11
Serebral Palsili Çocuk Hastalarda Fonksiyonel Düzeyin
Enerji Metabolizmasına Etkisi
Effect of Functional Level on Energy Metabolism of Children with Cerebral Palsy
Ö Özzeett
A
Ammaaçç:: Biz bu çal›flmada serebral palsili çocuk hastalarda bazal metabo-lik h›z ile mobilite aras›ndaki olas› iliflkiyi araflt›rd›k.
G
Geerreeçç vvee YYöönntteemm:: Bu çal›flmaya 18 serebral palsili çocuk hasta (12 erkek, 6 k›z; ortalama yafl 8,9±3,4) dahil edildi. Hastalar›n 5'i kuadriplejik, 5'i diplejik ve 8'i de hemiplejik tip serebral palsi idi. Hastalar›n bazal meta-bolizma h›z ölçümleri bilgisayar destekli aç›k devre spirometri tekni¤i kullan›larak, Vmax 29c Sensormedics (USA) indirekt kalorimetri cihaz› ile yap›ld›. Ayn› gün içinde çocuklar, Kaba Motor Fonksiyonel Ölçüm ve Kaba Motor Fonksiyonel Klasifikasyon Sistemi kullan›larak de¤erlendirildi. B
Buullgguullaarr:: Kaba Motor Fonksiyonel Ölçüm ile kilogram bafl›na düflen bazal metabolizma h›z› de¤erleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› pozitif ko-relasyon vard› (r=0,49, p=0,03). Buna karfl›n, Kaba Motor Fonksiyonel Klasifikasyon Sistemi ile kilogram bafl›na düflen bazal metabolizma h›z› de¤erleri aras›nda anlaml› korelasyon yoktu (p>0,05).
S
Soonnuuçç:: Serebral palsili çocuklar›n metabolik enerji ihtiyaçlar› mobilite dü-zeylerine ba¤l› olarak de¤ifliklik göstermektedir. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52(1):11-14
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Serebral Palsi, bazal metabolizma h›z›, fonksiyonel düzey
G
Giir
riifl
fl
Serebral palsi (SP), geliflimini tamamlamam›fl beyin dokusun-da ilerleyici olmayan bir hasar sonucu ortaya ç›kan kal›c› hareket ve postür bozuklu¤udur (1). Anormal nöromotor kontrol, mobili-te ve ba¤›ms›z hareketlerde azalmaya neden olur (2). Bu çocuk-lar›n tedavisinde amaç, fonksiyonel kapasitelerini mümkün oldu-¤unca art›rmakt›r. Çocuklar›n fonksiyonel ba¤›ms›zl›klar›n› kont-rollü olarak art›rmak için, ihtiyaç duyduklar› enerji miktar›na
uy-gun olarak beslenmeleri gerekir. Özellikle kuadriplejik tip SP'de s›kl›kla birlikte olan beslenme problemlerinin yol açt›¤› negatif enerji dengesi, düflkünlü¤e neden olarak çocuklar›n yaflam kali-tesini etkileyebilir, ayr›ca pozitif enerji dengesi obeziteye ba¤l› sorunlara yol açabilir (3).
SP'li çocuklar›n enerji gereksinimlerinin fonksiyonel kapasi-telerine, mobilite derecelerine ve hastal›k ciddiyetlerine ba¤l› olarak normal çocuklardan ayr›ld›¤› düflünülmektedir. Biz bu ça-l›flmada SP'li çocuk hastalarda bazal metabolik h›z ile mobilite
S
Suummmmaarryy
O
Obbjjeeccttiivvee: The purpose of this study was to determine whether basal metabolic rate was correlated with mobility level.
M
Maatteerriiaallss aanndd MMeetthhooddss:: Eighteen children with cerebral palsy (12 male, 6 female; mean age 8.9±3.4 years) were included in this study. Five were spastic quadriplegic, 5 were spastic diplegic, and 2 were spastic hemip-legic. Basal metabolic rates (BMR) of the participants were determined with Vmax 29c Sensormedics (USA) indirect calorimetry. In the same day, all were assessed using Gross Motor Functional Measurement and Gross Motor Functional Classification System.
R
Reessuullttss:: Gross Motor Functional Measurement scores was correlated with BMR/kg (r=0.49, p=0.03). However, there was no statistically signi-ficant correlation between BMR/kg and Gross Motor Functional Classifi-cation System levels (p>0.05).
C
Coonncclluussiioonn:: Metabolic energy needs of children with cerebral palsy are correlated with their mobility levels. Turk J Phys Med Rehab 2006;52(1):11-14
K
Keeyy WWoorrddss:: Cerebral Palsy, basal metabolic rate, functional level
Orijinal Makale / Original Article
Birol BALABAN*, Evren YAfiAR*, U¤ur DAL**, Kamil YAZICIO⁄LU*, **, Arif Kenan TAN*, Tunç Alp KALYON*
*Gülhane Askeri T›p T›p Akademisi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Ankara **Gülhane Askeri T›p T›p Akademisi, Rehabilitasyon ve Bak›m Merkezi, Ankara
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Birol Balaban-Gülhane Askeri T›p Akademisi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal› Baflkanl›¤› 06018 Etlik-Ankara Tel: 0312-3044638 Faks: 0312-3044608 e-posta: bbalaban@gata.edu.tr KKaabbuull TTaarriihhii:: fiubat 2006
aç›s›ndan fonksiyonel bir ölçüm olarak kullan›lan Kaba Motor Fonksiyonel Ölçüm ve Kaba Motor Fonksiyonel Klasifikasyon Sis-temi skorlar› aras›ndaki iliflkiyi araflt›rd›k.
Y
Yö
ön
ntte
em
m v
ve
e G
Ge
er
re
eç
çlle
er
r
Bu çal›flmaya herhangi bir tiroid, gastrointestinal ve solunum sistem problemi bulunmayan 18 SP'li çocuk hasta (12 erkek, 6 k›z; ortalama yafl 8,9±3,4) dahil edildi. Hastalar›n 5'i kuadriplejik, 5'i diplejik ve 8'i de hemiplejik tip SP idi. Hastalar›n hiçbirisinde, ko-operasyonlar›n› engeleyecek düzeyde mental retardasyon mev-cut de¤ildi. Hastalar›n bazal metabolizma h›z ölçümleri aç›k dev-re spirometri tekni¤i kullan›larak Vmax 29c Sensormedics (USA) indirekt kalorimetri cihaz› ile yap›ld›. Kalorimetrik ölçüm prensi-bi, vücuttaki tüm enerji metabolizmas›n›n oksijen kullan›m› üze-rinden oldu¤u gerçe¤ine dayanmaktad›r. Bu sebeple, aç›k devre spirometri tekni¤i kullan›larak istirahat veya egzersiz s›ras›ndaki oksijen al›m miktar›n›n ölçümü ile enerji tüketiminin dolayl› yol-dan hesaplanmas› mümkündür. ‹stirahat enerji tüketimini (Bazal metabolizma h›z›) ölçmek için; 12 saat açl›ktan sonra, hastan›n s›rt üstü yatar pozisyonda, çevresel uyaranlardan uzak, hareket-siz ve uyan›k halde iken, maske ile spirometri cihaz›na ba¤lan-mas› yeterlidir. Ölçüm protokolüne uygun olarak, laboratuvar or-tam›n›n çevresel uyaranlara karfl› izolasyonu sa¤land›. Her sabah (07-08:00) sadece bir hasta teste al›nd› ve her testten önce ci-haz›n standart gazlarla kalibrasyonu yap›ld›. Test lofl bir ortamda yap›ld› ve zaman zaman sözle uyar›larak hastalar›n uyumamala-r› sa¤land›. Testten en az 1 gün öncesine kadar a¤›r aktiviteleri ve egzersiz programlar› k›s›tland›. Hasta 12 saatlik açl›k ve ilaçs›z iyi bir uyku sonras› yataktan kalkar kalkmaz laboratuvara al›nd›. 15 dakikal›k ortama ve maskeye al›flma periyodundan sonra teste baflland›. ‹lk 15 dakika al›flma ve kararl› duruma geçifl aflamas› ol-mas› nedeniyle ölçüm d›fl› b›rak›ld›. Elde edilen VO2ve VCO2
de-¤erleri ile cihaz, otomatik olarak Weir denklemine göre bazal me-tabolizma h›z›n› hesaplad›. Bu de¤erler çocuklar›n a¤›rl›klar›na bölünerek kilogram bafl›na bazal metabolizma h›zlar› elde edildi. Tüm ölçümler tek bir araflt›rmac› taraf›ndan yap›ld›. Test son-ras› ayn› gün içinde vakalar›n her biri Kaba Motor Fonksiyonel Öl-çüm ve Kaba Motor Fonksiyonel Klasifikasyon Sistemi ile de¤er-lendirdi. Her bir SP'li çocu¤un fonksiyonel düzeyi, normal
fizyo-lojik geliflimsel s›rada birbirini takip eden yatma-yuvarlanma, oturma, emekleme-diz çökme, ayakta durma, yürüme-s›çrama fleklindeki 5 ana bölüm ve toplam 88 maddeden oluflan Kaba Motor Fonksiyonel Ölçüm ile skorland› (4).
Her bir maddenin skorlamas› Likert skalas›na göre yap›ld›. Aktiviteyi bafllatam›yorsa 0, ba¤›ms›z bafllat›yorsa 1, k›smen ta-maml›yorsa 2, ba¤›ms›z tata-maml›yorsa 3 puan verildi. Her bir bö-lümde al›nan toplam puan, o bölümün tam puan›na bölündü (yat-ma-yuvarlanma 51, oturma 60, emekleme-diz çökme 42, ayakta durma 39, yürüme-s›çrama 72) ve bu 100 ile çarp›larak o bölüm için toplam skor (%) hesapland›. Toplam skor hesab›, bu befl bö-lümün toplam›n›n befle bölünmesi ile elde edildi.
Tüm vakalar Kaba Motor Fonksiyonel Klasifikasyon Siste-mi'ne göre; kendili¤inden bafllat›lan hareketler, oturma, yürüme gibi kaba motor fonksiyonlara dayan›larak befl fonksiyonel gruba ayr›ld› (1,5) (Tablo 1).
‹statistikler, Spearman korelasyon analizi ile SPSS 10.0 kulla-n›larak yap›ld›.
B
Bu
ullg
gu
ulla
ar
r
Hastalar›n hiçbirisi spastisiteye yönelik herhangi bir cerrahi operasyon geçirmemiflti. Çal›flma grubumuzun ortalama vücut kütle indeksi (VK‹) 18,0±5,3 kg/m2idi. Kaba Motor Fonksiyonel
Klasifikasyon Sistemi'ne göre klas I'de 3, II'de 7, III'te 3, IV'te 3 ve V'te 2 vaka yer ald›. Kaba Motor Fonksiyonel Ölçüm ile kilogram bafl›na düflen bazal metabolizma h›z› de¤erleri aras›nda istatis-tiksel olarak anlaml› pozitif korelasyon saptand› (r=0,49, p=0,03). Kaba Motor Fonksiyonel Klasifikasyon Sistemi ile kilog-ram bafl›na düflen bazal metabolizma h›z› de¤erleri aras›nda an-laml› korelasyon yoktu (p>0,05). Bu çocuklar›n bazal metaboliz-ma h›zlar› ile VK‹ aras›nda istatistiksel olarak anlaml› korelasyon saptanmad› (p>0,05). Kaba Motor Fonksiyonel Klasifikasyon Sis-temi'ne göre ortalama vücut kütle indeksleri ve kilogram bafl›na düflen bazal metabolizma h›z› de¤erleri Tablo 2'de verilmifltir.
T
Ta
ar
rtt››fl
flm
ma
a
Santral sinir sistemi hasar›na ba¤l› sakatl›¤› olan çocuklar›n enerji ihtiyaçlar› ve beslenme düzeyleri, çocu¤un geliflim
süreci-1 K›s›tlama olmaks›z›n yürür, ileri düzey kaba motor hareketlerde sorunlar olabilir. 2 Yard›mc› cihazlar olmadan yürür, ev d›fl› ambulasyonunda k›s›tl›l›klar olabilir. 3 Yard›mc› cihazlarla yürüyebilir.
4 Ba¤›ms›z mobilizasyon s›n›rl›d›r, ev d›fl›nda tafl›n›r veya motorlu sandalye kullan›r.
5 Ba¤›ms›z hareketi ileri derecede k›s›tlanm›flt›r, asistif teknoloji deste¤iyle bile mobilizasyonu ciddi düzeyde k›s›tl›d›r. TTaabblloo 11:: KKaabbaa MMoottoorr FFoonnkkssiiyyoonneell KKllaassiiffiikkaassyyoonn SSiisstteemmii
K
Kaabbaa MMoottoorr FFoonnkkssiiyyoonneell KKllaassiiffiikkaassyyoonn HHaassttaa SSaayy››ss›› nn ((%%)) BBMMHH//kkgg VVüüccuutt KKüüttllee ‹‹nnddeekkssii ((kkgg//mm22))
1 3 (16,7) 39,5±10,6 16,3±1,8
2 7 (38,9) 39,8±9,7 15,1±2,0
3 3 (16,7) 31,1±11,7 18,8±1,3
4 3 (16,7) 22,3±14,4 25,9±9,5
5 2 (11,7) 28,2±17 17,7±2,5
TTaabblloo 22:: KKaabbaa MMoottoorr FFoonnkkssiiyyoonneell KKllaassiiffiikkaassyyoonn SSiisstteemmii''nnee ggöörree ddeemmooggrraaffiikk oollaarraakk hhaassttaa ssaayy››llaarr›› iillee bbaazzaall mmeettaabboolliizzmmaa hh››zz›› ((BBMMHH))//kkgg vvee VVüüccuutt KKüüttllee ‹‹nnddeekkssii oorrttaallaammaa vvee ssttaannddaarrtt ssaappmmaa ddee¤¤eerrlleerrii
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52(1):11-14 Turk J Phys Med Rehab 2006;52(1):11-14 Balaban ve ark.
Serebral Palside Enerji Metabolizmas›
ni direkt etkiledi¤i için rehabilitasyon çal›flmalar›n› yak›ndan ilgi-lendiren konulard›r. 120 SP'li çocuk üzerinde yapt›klar› bir çal›fl-mada Erkin ve ark. (6), çocuklar›n %38,3'ünde ifltahs›zl›k ve %19,2'sinde yutma güçlü¤ü gözlemifller, beslenme ve gastroin-testinal sistem problemlerinin SP'li çocuklar›n rehabilitasyonun-da göz ard› edilmemesi gerekti¤ini bildirmifllerdir. Ülkemizde Is-parta bölgesinde yap›lan bir vaka-kontrol çal›flmas›nda ise SP'li çocuklar›n günlük beslenme düzeylerinin yetersiz oldu¤u sonu-cuna var›lm›flt›r (7). Stallings ve ark. (8), diplejik ve hemiplejik tip SP'li çocuklar›n geliflimlerinin beslenme düzeyleri ile direkt iliflki-li oldu¤unu ve SP'iliflki-li çocuklar›n bu konuda periyodik olarak takip edilmeleri gerekti¤ini savunmufllard›r. Kuadriplejik tip SP'li ço-cuklarda yapt›klar› bir baflka çal›flmada da do¤rusal geliflim öl-çütlerinin, beslenme düzeyleri ile önemli düzeyde korele oldu¤u-nu bildirmifllerdir (9).
Normal ve hasta çocuklar›n bazal enerji ihtiyaçlar›n› ve ge-rekli beslenme miktar›n› belirlemek için Harris-Benedict ile Tal-bot metodlar› gibi çeflitli formüller ve eflitlikler ortaya at›lm›flt›r. Ancak özellikle sa¤l›kl› populasyonun bazal metabolizma h›z›n› ve istirahat enerji tüketimini tahminde kullan›lan bu formüller, serebral palsililerde do¤ru sonuç vermeyebilir. Bu populasyonda optimal enerji gereksinimlerini belirlemek için, istirahat enerji tü-ketimlerinin indirekt kalorimetrik yöntemle ölçülmesi daha uy-gun olacakt›r (10,11).
‹stirahat enerji tüketimi, bazal metabolik aktiviteyi yans›t›r (12). Uyan›k durumda hayati fonksiyonlar› devam ettirmek için gerekli minimum enerji miktar›na ise bazal metabolizma h›z› (BMH) ad› verilir. Vücutta oksijen depo edilmedi¤inden ve daima o andaki gereksinim için tüketildi¤inden birim zamanda tüketilen miktar, üretilen enerji miktar› ile orant›l›d›r (13). Baflka bir deyifl-le vücuttaki enerji tüketiminin %95'i besindeyifl-lerdeyifl-le oksijen aras›nda-ki reaksiyonlardan kaynakland›¤›ndan, vücudun metabolizma h›-z›n› oksijen kullan›m h›z›ndan hesaplamak mümkündür. Bazal metabolizma h›z›n›n insanlar aras›ndaki farkl›l›¤› esas olarak is-kelet kas› miktar› ve vücut büyüklü¤üne ba¤l›d›r (14). Ayr›ca can-l›larda vücut a¤›rl›¤› artt›kça bazal metabolizma h›z›n›n artt›¤› bi-linmektedir (13). Bir kiflinin tüketti¤i maksimal O2(VO2max)
de-¤eri lt/dk cinsinden total miktar olarak ifade edildi¤i gibi daha fiz-yolojik ve karfl›laflt›rabilir bir ifadede bulunmak için kiflinin vücut a¤›rl›¤›n›n kilogram bafl›na düflen VO2max miktar› da
hesaplana-bilir. Zira VO2max vücut a¤›rl›¤› ile direkt olarak iliflkilidir. Farkl›
a¤›rl›klardaki iki kiflinin VO2max de¤erinin ayn› olmas› durumu,
her ikisinin de benzer bir aerobik güce sahip oldu¤unu gösterir. Fakat total miktar vücut a¤›rl›¤›na bölündü¤ünde, kiflilerden a¤›r-l›¤› az olan›n kilogram bafl›na düflen VO2max miktar›n›n
di¤erin-den fazla oldu¤u ve bu kiflinin daha büyük bir aerobik güce sahip oldu¤u ortaya ç›kmaktad›r (15). Bu bilgiler ›fl›¤›nda özellikle ço-cuklar›n de¤erlendirilmesinde kilogram bafl›na düflen enerji mik-tar›n›n kullan›lmas› daha do¤rudur.
Santral sinir sisteminin bazal metabolizma h›z› üzerindeki et-kisi tam aç›klanamam›flt›r. BMH'n›n %40'› merkezi sinir sistemi %20-30'u iskelet kas kitlesi taraf›ndan kullan›l›r (16). Tiroid hor-monlar›, bazal metabolizma h›z› üzerinde önemli etkiye sahiptir. Bizim çal›flma grubumuzdaki çocuklar tiroid fonksiyonlar› aç›s›n-dan normal bulunmufltur.
Taylor ve ark. (17), yafl›na göre tavsiye edilen bazal metabo-lik enerji ihtiyac›n›n yar›s›ndan az kalori ald›¤› halde obezite so-runu olan immobil spastik kuadriplejik 11 yafl›nda bir çocuk bildi-rilmifl ve bu tip çocuklar›n tahmin edilenden daha farkl› düzeyler-de enerji ihtiyaçlar› olabilece¤i ve bu ihtiyaçlar› belirlenirken
in-direkt kalorimetrik ölçümlerin daha yararl› olaca¤›n› rapor etmifl-lerdir. Littlewood ve ark. (18) da meningomiyoloselli çocuklar üzerinde yapt›klar› çal›flmada benzer sonuçlar bildirmifl, obezite-yi engellemek için bazal enerji tüketiminin ve fiziksel aktivite dü-zeyinin belirlenmesini önermifllerdir. Sa¤l›kl› populasyonda VK‹ ile BMH aras›nda pozitif bir korelasyon vard›r. Ancak bizim çal›fl-ma grubumuzda böyle bir korelasyon tespit edemedik. Bu bulgu, SP'li çocuklar›n aktif kas grubunun azalmas›na ve vücut ya¤ ora-n›n›n artmas›na ba¤lanabilece¤i gibi, bazal metabolizma h›z› üzerinde vücut kompozisyonundan baflka faktörlerin de etkili olabilece¤ini desteklemektedir.
Fiziksel aktivite bazal metabolik h›z› etkileyen en majör fak-tördür. Çal›flma popülasyonumuzun azl›¤› bir dezavantaj olarak görülse de, bildi¤imiz kadar› ile bu çal›flma SP'li çocuklarda mobi-lite düzeyi ve indirekt kalorimetrik ölçülen bazal metabolik h›z aras›ndaki iliflkiyi inceleyen ilk çal›flmad›r. Sonuçlar›m›z mobilite düzeyi ile bazal metabolizma h›z› aras›nda pozitif korelasyon ol-du¤unu kan›tlar niteliktedir. Düflük seviyeli metabolizma h›z›, has-talarda serebral hasar ve motor fonksiyon düzeyi ile iliflkilidir. Ça-l›flmam›zdaki di¤er bir bulgumuz ise beklentimizin aksine Kaba Motor Fonksiyonel Klasifikasyon Sistemine göre V. düzeyde olan çocuklar›n (ortalama BMH/kg; 28,16±17), IV. düzeyde olan çocuk-lara (ortalama BMH/kg; 22,34±14,4) göre daha yüksek bazal me-tabolizma h›z›na sahip olmalar› idi. IV. ve V. düzeyde olan çocuk-lar aras›nda yafl ve vücut kütle indeksleri aç›s›ndan fark yoktu. Kaba motor skorlar› aç›s›ndan daha düflük fiziksel aktivite düze-yine ra¤men V. düzeyde daha yüksek BMH/kg de¤erlerinin göz-lenmesini izah edebilecek bir bulgumuz yoktur. Bununla birlikte, bu çocuklardaki spastisite düzeylerinin farkl›l›¤› böyle bir sonucu ortaya ç›karm›fl olabilir. Ancak elimizdeki veriler, bu varsay›m›n do¤rulanmas› için yetersizdir. ‹leride bu konuda yap›labilecek da-ha genifl vaka say›l› çal›flmalar bu konuya ›fl›k tutacakt›r. SP'li ço-cuklar›n metabolik enerji ihtiyaçlar› konusunda araflt›r›lmas› ge-reken pek çok faktör olmas›na ra¤men, fonksiyonel kapasite ve mobilite düzeyleri bunlar›n en bafl›nda gelmektedir. Tedavideki amaç ba¤›ms›zl›¤› art›rmak iken, düzensiz beslenme ile rehabili-tasyon çal›flmalar› sonuçsuz ve yetersiz kalabilir. Beslenme prob-lemlerinin yo¤un oldu¤u SP vakalar› bir kenara konulursa, di¤er spastik SP'li çocuklar›n büyüme sürecinde geliflebilecek obezite sorununu önlemek, mevcut hareket kazanc›n› korumak ve artt›r-mak için mobilite düzeyine göre beslenmeleri gerekir. Bununla birlikte, spastisite gibi santral sinir sistemi hasar›na ba¤l› baflka faktörlerin de enerji ihtiyac›n› artt›rabilece¤i unutulmamal›d›r.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. Matthews DJ, Wilson P. Cerebral Palsy. In: Molnar G and Alexander MA, editors. Pediatric Rehabilitation. 3rd ed. Philadelphia: Hanley & Belfus Inc; 1999. p. 193-218.
2. Stempien LM, Gaebler-Spira D. Rehabilitation of children and adults with cerebral palsy. In: Braddom RL, editor. Physical Medicine & Re-habilitation. 2nd edition. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 2000. p. 1191-212.
3. Hayes M, Chustek M, Wang Z, Gallagher D, Heshka S, Spungen A. DXA: Potential for creating a metabolic map of organ-tissue resting energy expenditure components. Obesity Res 2002;10(10):969-77. 4. Russell D.J, Rosenbaum PL, Cadman DT, Gowland C, Hardy S, Jarvis
S. The Gross Motor Function Measure: A means to evaluate the ef-fects of physical therapy. Dev Med Child Neurol 1989;31(3):341-52. 5. Palisano RJ, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B.
Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1997;39(4):214-23.
6. Erkin G, K›rb›y›k Gülflen ED, Aybay C, Özel S. Serebral palsili çocuk-Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52(1):11-14
Turk J Phys Med Rehab 2006;52(1):11-14
Balaban ve ark. Serebral Palside Enerji Metabolizmas›
13
larda beslenme ve gastrointestinal sistem problemleri. Poster Sunumu. 20. Ulusal Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Kongresi, 2005, 22-26 Haziran; Bodrum, Türkiye; p. 104.
7. Öztürk M, Kutluhan S, Demirci S, Akhan G, K›s›o¤lu NA, Akgün S, et al. Dietary assesment of children with cerebral palsy: Case control study in Isparta. East J Med. 2004;9(1): 22-5.
8. Stallings VA, Charney EB, Davies JC, Cronk CE. Nutritional status and growth of children with diplegic or hemiplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1993;35(11):997-1006.
9. Stallings VA, Charney EB, Davies JC, Cronk CE. Nutrition-related growth failure of children with quadriplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1993;35(2):126-38.
10. Hogan SE. Energy requirements of children with cerebral palsy. Can J Diet Pract Res. 2004;65(3):124-30.
11. Sridhar SN, Dollahite JS, Moody KE. Comparison of energy expen-diture of cerebral palsy children with predicted energy expenexpen-diture. J Am Diet Assoc 1995;95(9): p.A61.
12. Elia M. Energy Expenditure in the Whole Body. In: Kinney JM and Tucker HN, editors. Energy metabolism: Tissue determinants and cellular corollaries. New York: Raven Press; 1992. p. 19-60. 13. Ganong FW. T›bbi Fizyoloji.19. bask›. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevi;
2002. p. 302-7.
14. Guyton CA, Hall EJ. T›bbi Fizyoloji. 10. bask›. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevi; 2001. p. 818-21.
15. Akgün N. Egzersiz ve spor fizyolojisi. 2. bask›. ‹zmir: Ege Üniversitesi Bas›mevi; 1994. p. 57-67.
16. Berne MR, Levy NM. Phsiology. 3rd ed. Philadelphia: Mosby Inc; 1998. p. 225-7.
17. Taylor BS, Shelton JE. Caloric requirements of a spastic immobile cerebral palsy patient: A case report. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:281-3.
18. Littlewood R, Wotton M, Trocki O, Shepherd R, Shepherd K. Measured resting energy expenditure in children with myelomenin-gocele. J Am Diet Assoc 1998;99(9):p.A97.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52(1):11-14 Turk J Phys Med Rehab 2006;52(1):11-14 Balaban ve ark.
Serebral Palside Enerji Metabolizmas›
