Girifl
Bruselloz, Akdeniz ülkelerinde oldu¤u gibi ülkemizde de oldukça yayg›n görülen bir zoonotik hastal›kt›r. Özellik-le Güneydo¤u Anadolu'da kontrolsüz hayvan ürünÖzellik-lerinin tüketiminin yayg›nl›¤›ndan dolay› bazen hastal›¤›n epidemi boyutuna ulaflt›¤› görülmektedir. Bruselloz olgular›nda kli-nik olarak s›kl›kla osteoartiküler tutulumla karfl›laflmakta-y›z. Özellikle yetersiz tedavi edilen olgularda subakut ve kronik dönemde iskelet ve kas sistemi komplikasyonlar› da-ha s›k ortaya ç›kmaktad›r (1,2). ‹skelet sistemi tutulumlar›-n› daha kolay teflhis edebilmek gayesi ile Tc 99m metilen difosfonat (MDP) ile tüm vücut kemik sintigrafisi son y›l-larda kullan›ma girmifl bulunmaktad›r (3-7). Hastalar›n birço¤unun daha önce tedavi alm›fl olmalar›, akut bruselloz bulgular›n›n olmamas› ve baflka klinik tablolarla kolayca kar›flabilmelerinden dolay› eklem tutulumlar›n›n gösterile-bilmeleri oldukça önemlidir. Çal›flmam›z›n temel amac› konvansiyonel radyolojik yöntemle tan› konamayan kemik ve eklem tutulumlar›n›n sintigrafik yöntemle belirlenebile-ce¤ini göstermektir.
Yöntemler
Bu çal›flma 1992-1995 y›llar› aras›nda Dicle Üniversite-si T›p FakülteÜniversite-si Nükleer T›p Anabilim Dal› ile Klinik Bak-teriyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›'nda
ya-p›ld›. Gebelik gibi radyasyon almaya engel durumu olan hastalar çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Hastalar özellikle lokomotor sistem flikayetleri, yayg›n kemik ve vücut a¤r›lar› olan ol-gulard›.
Hastalara bruselloz tan›s›, uygun hikaye ve fizik mu-ayene bulgular› yan›nda etkenin kan kültüründen üretilme-siyle, bunun mümkün olmamas› durumunda ise rose Bengal testi pozitifli¤i ve Burcella tüp aglütinasyon testinin 1/160 ve daha yüksek de¤erlerde pozitif bulunmas›yla konuldu. Laboratuvar bulgular› flüpheli olan olgularda ise klinik uyum dikkate al›nd› ve tetkikler tekrarland›. Bakteriyolojik ve serolojik bulgular› negatif olan hastalar çal›flma d›fl› b›-rak›ld›. Laboratuvarda bunlara ek olarak tam kan say›m›, sedimantasyon h›z›, PA akci¤er grafisi ve flüpheli eklemle-rin grafileri yap›ld›. Hastalar›n yafl, cinsiyet, bafll›ca semp-tomlar›, fizik muayene bulgular›, laboratuvar tetkikleri, rad-yografi bulgular› kaydedildi.
Çal›flmada Amersham ‹nternational firmas›n›n haz›r ki-ti olan ve bir fosfat derivesi olan, Tc 99m perteknetat ile ifla-retlendi. Hastalara 20 mCi Tc 99m MDP intravenöz bolus fleklinde verilerek posteriordan sakroiliak bölgenin 64 x 64 matriksten 1'er sn'den 64 angiogram faz imaj›, 3-4 dk sonra 256x256 matriksten blood-pool faz imaj› ve 4 saat sonras›n-da 256x256 matriksten anterior ve posterior tüm vücut me-tabolik faz imajlar› al›nd›. Sakroiliit, hem vizüel hem de sakroiliyak indeks hesaplanarak kantitatif olarak belirlendi. Görüntüleme için Toshiba GCA 601E Digital Gamma Ca-mera ile düflük enerjili genel amaçl› paralel hol kolimatör kullan›ld›. Görüntüler vizuel olarak hasta hakk›nda
herhan-92 Klimik Dergisi●Cilt 11, Say›:3 ●1998, s:92-94
Brusellozda Kemik Sintigrafisinin Önemi
Salih Hoflo¤lu1,
Halil Kaya
2, Azem Çobaner
2, Celal Ayaz
1, Süleyman Y›lmaz
2, Nuri Özbek
2Özet: Bu çal›flmada, bruselloz teflhisi konan 33 hastada bruselloza ba¤l› lokomotor tutulumda konvansiyonel radyografi ile rad-yonüklid kemik sintigrafisinin tan› de¤erleri karfl›laflt›r›ld›. Tc 99mMDP intravenöz olarak verilerek hastalarda iskelet sistemi tutulu-mu araflt›r›ld›. Hastalar›n 12'sinde (%36) iki tarafl› sakroiliit, beflinde (% 15) iki tarafl› sakroiliit ve ek bir patoloji, ikisinde (%6) di-¤er eklem tutulumlar› olmak üzere toplam 28'inde (%85) patolojik tutulum, beflinde (%15) normal iskelet sistemi sintigrafisi izlendi. Radyolojik olarak ise toplam befl hastada artritle uyumlu de¤ifliklikler vard› (%15). Konvansiyonel radyografi ile radyonüklid kemik sintigrafisi aras›nda tan› yönünden anlaml› fark oldu¤u görüldü (p<0.001). Hastal›¤›n tan›s›nda, takibinde ve tedavinin yararl›l›¤›-n›n izlenmesinde sintigrafinin yard›mc› olaca¤› kan›s›na var›ld›.
Anahtar Sözcükler: Bruselloz, kemik sintigrafisi.
Summary: The value of bone scintigraphy in brucellosis. In this study, conventional radiography and radionuclide bone scans we-re compawe-red for diagnosis of osteoarticular involvement in 33 patients with brucellosis. Tc 99mMDP was administered intravenously for demonstrating the involvement of skeletal system in the patients. Most of the patients had skeletal system complaints. Of 12 patients (36%) bilateral sacroiliitis, five patients (15%) bilateral sacroiliitis and another involvement, two patients (6%) other arthral involvement; and five patients (15%) normal skeletal imaging were demonstrated with Tc99mMDP scintigraphy. Arthritis was demonstrated with radiolo-gical method in five of 33 patients (15%). There was significant difference between conventional radiography and radionuclide bone scans for diagnosis (p<0.001). We concluded that the scintigraphic method is useful for diagnosis, follow-up and monitoring of response to tre-atment in brucellosis.
Key Words: Brucellosis, bone scintigraphy.
(1) Dicle Üniversitesi, T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, Diyarbak›r
(2) Dicle Üniversitesi, T›p Fakültesi, Nükleer T›p Anabilim Dal›, Diyarbak›r
gi bir bilgisi olmayan iki gözlemci taraf›ndan de¤erlendi-rildi. Sintigrafik ve radyolojik bulgular aras›nda istatistiksel olarak iki oran› karfl›laflt›ran Student testi kullan›ld›.
Sonuçlar
Çal›flmaya dahil edilen 33 hastan›n 13'ü erkek 20'si ka-d›nd›. Yafllar› 14 ile 60 yafl aras›nda de¤iflmekteydi ve has-tal›¤›n süresi ortalama 5.8 ± 1.2 hafta idi. Çal›flmaya dahil edilen tüm olgularda klinik bulgular brusellozla uyumlu idi. Hastalar›n 26's›nda (%79) artrit semptomlar›, 25'inde (%76) ise artritin fizik bulgular› mevcuttu (Tablo 1). Radyolojik olarak toplam befl hastada artritle uyumlu de¤ifliklikler var-d›.
Laboratuvar incelemelerinde 9 hastada (%27) lökopeni, 3 hastada ise (%9) lökositoz bulundu. Serolojik incelemede hastalar›n 28'inde (%85) rose Bengal testi pozitifti ve bun-lar›n tamam›nda tüp aglütinasyon testi 1/160 veya daha yüksek titrede pozitifti. Di¤er befl olguda ise rivanollü ve Coombs serumlu Brucella aglütinasyon testleri yap›larak 1/160 ve daha yüksek de¤erlerde pozitif sonuç bulunmas› tan›y› destekledi. Sedimantasyon h›z› 22 hastada (%67) 30 mm/saat'ten daha yüksekti. Olgular›n sadece ikisinde (%6) kan kültüründen Brucella melitensis izole edildi.
Tc 99mMDP ile yap›lan sintigrafik incelemede befl has-tada bulgular normaldi. Bunlar›n ikisinde artrit semptom ve fizik bulgular› yoktu. Sintigrafik bulgular Tablo 2'de veril-mifltir. Radyolojik incelemede 5 hastada (%15) artritle uyumlu bulgular saptan›rken sintigrafi ile 28 hastada (%85) patolojik tutulum belirlendi. ‹ki grup aras›ndaki fark Stu-dent t testiyle istatistiksel olarak anlaml› bulundu (t=5.654; p<0.001).
‹rdeleme
‹skelet sistemi tutulumu brusellozun en yayg›n kompli-kasyonudur. Bruselloz hastalar›n›n yaklafl›k dörtte birinde osteoartriküler komplikasyonlar geliflmektedir (3). Kronik brusellozda bel a¤r›lar› ve kalça ekleminde hareket k›s›tl›l›-¤›na s›k rastlan›r. Lumbosakral alan iskelet sistemi içinde en s›k etkilenen bölgedir (3,8,9). Bütün bruselloz olgular›-n›n yaklafl›k % 10'unda ve bruselloza ba¤l› osteoartiküler a¤r› tarif edenlerin yaklafl›k yar›s›nda sintigrafik olarak sak-roiliit saptanmaktad›r (2,3,10).
Bruselloz olgular›nda geliflen osteoartiküler komplikas-yonlar› araflt›rmak amac›yla Tc 99mMDP kemik sintigrafisi
ve konvansiyonel radyografi ile karfl›laflt›rmal› olarak çeflit-li çal›flmalar yap›lm›flt›r. Bu çal›flmalarda sintigrafinin du-yarl›l›¤›n›n radyografiye göre üstün oldu¤u rapor edilmifltir (2-4,11-13). Cordero-Sanchez ve arkadafllar› (4) sintigrafi ile sakroiliit teflhisinde, yöntemin geçerlili¤ini araflt›rd›¤› çal›flmas›nda, fizik muayene bulgular› ile sintigrafi bulgula-r› aras›nda büyük oranda korelasyon oldu¤unu gösterdi. Baflka bir çal›flmada ise sintigrafik yöntemle akut olgularda %42, kronik olgularda ise %76 kemik ve eklem tutulumu oldu¤u saptand› (2). Benzer bir çal›flmada radyolojik ince-lemede negatif olan dokuz olguda sintigrafi ile kemik ve eklem tutulumu gösterildi (13). Bizim bulgular›m›zda da sintigrafi ile radyolojik yöntem aras›nda anlaml› fark vard›. Çal›flmam›zda buldu¤umuz sonuçlar bu bulgularla paralel-lik göstermektedir.
Konvansiyonel radyolojik inceleme akut brusellozda oluflan eklem patolojisini göstermede çok duyarl› de¤ildir (10). Bruselloza ba¤l› eklem a¤r›s› olanlarda sintigrafi er-ken dönemde pozitif olurer-ken, radyografi ancak geç dönem-de pozitif bulgu vermektedir (4). Radyolojik bulgular›n po-zitif olabilmesi için kemik yap›da demineralizasyonun %40-50 oran›nda olmas› gerekir ki bu da ancak ileri dö-nemde oluflabilmektedir. Oysa sintigrafide bu oran %5-10 seviyesindeyken bile bulgu vermektedir (14,15). Bu neden-le bruselloz d›fl› etyoneden-lejineden-lere ba¤l› iskeneden-let patolojineden-lerinde de ayn› durum geçerlidir (16). Kemik sintigrafisindeki bu yük-sek duyarl›l›k, kemikte anlaml› strüktürel de¤ifliklikler ol-madan önce metabolik yani fonksiyonel de¤iflimlerin olma-s› esaolma-s›na dayan›r. Ayr›ca brusellozda antibiyotiklerin uy-gun kullan›m› infeksiyon süresini s›n›rland›raca¤›ndan rad-yolojik bulgular›n hiçbir zaman oluflmayabilece¤i unutul-mamal›d›r (17,18).
Bizim çal›flmam›zda normal sintigrafik bulgulara sahip olgu say›s› oldukça azd›r (%15). Yine çal›flmam›zda dikka-ti çeken bir di¤er özellik bilateral sakroiliit oran›n›n çok yüksek olmas›d›r. Bunun nedeni olgular›m›z›n ço¤unlukla gecikmifl olarak hekime baflvurmalar› ve lokomotor sistem flikayetleri olan hastalar›n seçilmifl olmas›d›r.
Sonuç olarak Tc 99mMDP kemik sintigrafisi tüm oste-oartiküler hastal›klarda oldu¤u gibi bruselloza ba¤l› sakro-iliit ve di¤er osteoartiküler komplikasyonlar›n teflhisinde oldukça kullan›fll›d›r. Bu yöntemin duyarl›l›¤›n›n yüksek oluflu, strüktürel de¤ifliklikler oluflmadan metabolik de¤i-fliklikler seviyesinde dahi erken bulgu vermesi, vizüel de-¤erlendirme yan›nda kantitatif analize imkan vermesi, tendi¤inde ek radyofarmasötik vermeye gerek olmadan
is-Klimik Dergisi●Cilt 11, Say›:3 93
Tablo 1. Brusellozlu Hastalar›n Bafll›ca Semptom ve Bulgular›
Semptom ve Bulgular Hasta Say›s› (%)
Eklem/kemik a¤r›s› 28 (85)
Atefl ve terleme 26 (79)
Bafl a¤r›s› 17 (52)
Yüksek atefl 11 (33)
Kar›n a¤r›s› 8 (24)
Yayg›n vücut/kemik a¤r›s› 7 (21)
Hepatomegali ve/veya splenomegali 5 (15)
Testis tutulumu 1 (3)
Lenfadenopati 1 (3)
Döküntü 1 (3)
Tablo 2. Brusellozlu Hastalar›n Eklem Tutulumlar›na Göre Da¤›l›mlar›
Sintigrafik Bulgular Hasta Say›s› (%)
Normal kemik sintigrafisi 5 (15)
Bilateral sakroiliit (tek bafl›na) 12 (36) Bilateral sakroiliit + ek patoloji 5 (15) Ünilateral sakroiliit (tek bafl›na) 6 (18) Ünilateral sakroiliit + ek patoloji 3 (9)
kelet sisteminin di¤er k›s›mlar›na ait imajlar›n al›nabilmesi, bafll›ca avantajlar› olarak görülmektedir. Bu avantajlar›ndan dolay› öncelikle baflvurulabilecek yöntemdir.
Kaynaklar
1. Abeles M, Mond CB. Sacroiliitis and brucellosis. J Rheuma-tol 1989; 1: 136-7
2. Bahar RH, Suhaili AR, Mousa AM, et al. Brucellosis appe-arance an skeletal imaging. Clin Nucl Med 1988; 13: 102-6 3. Colmonero JD, Reguera JM, Fernandez-Nebro A,
Cabera-Franquel F. Osteoarticular complications of brucellosis. Ann Rheum Dis 1991; 50: 23-6
4. Cordero-Sanchez M, Alverez-Ruiz S, Lopez-Ochoa J, Gar-cia-Talavera R. Scintigraphic evaluation of lumbosacral pa-in pa-in brucellosis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1052-5 5. Elgazzar AH, Abdel-Dayem HM, Shible O. Brucellosis
si-mulating metastases on Tc 99m MDP bone scan. Clin Nucl Med 1991; 16: 189-91
6. Khated MI, Araj GF, Majeed SA, Lulu AR. Brucella arthri-tis: a study of 96 cases in Kuwait. Ann Rheum Dis 1990; 49: 994-8
7. Salata RI, Radvin JI. Brucellae species (brucellosis). In: Mandell GL, Douglas RC, Bennett JE, ed. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York: Wiley, 1985: 1283-90
8. Assiri FA. Brucellosis in Kuwait. Thesis. Liverpool: Liver-pool School of Tropical Medicine, 1986
9. Spink WW. The Nature of Brucellosis. Minneapolis, Minne-sota: University Press, 1965: 175-80, 315-6
10. Lifeso RM, Harder E, McCorkell SJ. Spinal brucellosis. J Bone Joint Surg 1985; 67: 345
11. Madkour MM, Sharif HS, Abed MY. Osteoarticular brucello-sis: results of bone scintigraphy in 140 patients. AJR 1988; 150: 1101-5
12. Al-Eissa YA, Kambal AM, Alrabeeah AA, et al. Osteoarti-cular brucellosis in children. Ann Rheum Dis 1990; 49: 896-900
13. Colmenero JD, Cisneros JM, Orjuela DL, et al. Clinical co-urse and prognosis of brucella spondilitis. Infection 1992; 20: 42-6
14. Creamer TD, Ficara AJ. The value of the nuclear medical scan in the diagnosis of temporomandibular joint disease. Oral Surg 1984; 58: 382-5
15. Katzberg RW, Omara RE, Tallents RH, Weber DA. Radi-onuclide skeletal imaging and single-photon emmision com-puted temography in suspected internal derangement's of the temporomandibular joint. J Oral Maxillafac Surg 1984; 41:782-7
16. Kirchner PT, Simon MA. Current concepts review: Radioiso-topic evaluation of skeletal disease. J Bone Joint Surg 1981; 63: 673-81
17. Ariza J. Brucellosis. Med Clin (Barc) 1986; 88: 60-2 18. Mousa ARM, Muhtaseb SA, Almudallal DS. Osteoarticular
complications of brucellosis: a study of 169 cases. Rev Infect Dis 1987; 9: 531-43
