A Ç I K K A L P C E R R A H İ S İ N D E K A R D İ Y O P U L M O N E R B Y P A S S ( C P B ) S I R A S I N D A K O M P L E M A N A K T İ V A S Y O N U V E
B U N U N A Z A L T I L M A S I N D A S T E R O İ D L E R İ N R O L Ü Kemalettin Uçanok*
ÖZET
Ekstrakorporeal dolaşım sonrası ortaya çılan koagülopati, kapiİler permeabilite artışı, sekestras-yon, lökositoz ve aceş, pulmoner, renal ve santral sinir sistemi disfonksiyonlarını içeren postoperatif klinik tablo post perfüzyon sendromu olarak ad-landırılır. Kompleman anaflatoksinleri olan C3a ve C5a'nın biyolojik aktiviteleri ile yukarıdaki kli-nik tablo karşılaştırıldığında, arada önemli ben-zerlikler olduğu dikkati çeker.
Bu çalışmada, kardiyopulmoner bypass (CPB) esnasında C3a ve C5a'nın plazma düzeyleri de-ğerlendirilirken, steroidlerin bu anaflatoksinlerin aktivasyonlarını engellemedeki rolü ve etkinliği araştırılmıştır.
Anahtar kelimeler: Kalp cerrahisi,
komple-man, kardiyopulmoner bypass.
SUMMARY
Complement A eti vat i on During Cardiopulmonary Bypass and The Role of Steroids
Coagulopathy, inereasing of capillary perme-ability, sequestration, leukocytosis and fever, dis-funetion of pulmonary, renal and central nervous systems following extracorporeal circulation are the common features of the syndrome called "post perfusion syndrome". When the biological activi-ties of complement anaphylatoxins named C3a and C5a and the clinical features mentioned above are compared, their similarities can easily be realized.
İn this study, we searehed the plasma levels of C3a and C5a during cardiopulmonary bypass (CPB) and the role and efficiency of steroids in inhibiting their aetivations.
Key words: Cardiac surgery, complement,
cardiopulmonary bypass.
Günümüzde CPB tekniğini kullanarak gerçek-leştirilen açık kalp ameliyatlarından çok olumlu so-nuçlar elde edilmektedir. Ancak, CPB'ye bağlı ola-rak gelişen mortalite ve morbidite riski bu sonuçları olumsuz yönde etkilemektedir.1
Yapılan çalışmalarda CPB nedeni ile ortaya çı-kan morbiditenin büyük oranda geniş inflamatuar cevaba bağlı olduğu gösterilmiştir1'23. Koagülasyon, kallikrein. fibrinolitik ve kompleman sistem aktivas-yonu bu inflamatuar cevabın birer komponenti-dir.,A5
Ekstrakorporeal dolaşıma bağlı olarak koagülo-pati, kapiller permeabilite artışı, sekestrasyon, löko-sitoz ve ateş, pulmoner, renal ve santral, sinir sistemi disfonksiyonlarını içeren postoperatif klinik tablo
postperfüzyon sendromu veya postpump sendromu olarak isimlendirilir.6
Bu klinik bulgularla kompleman anaflatoksinle-rinin (C3a,C5a) biyolojik aktiviteleri arasındaki ben-zerlik, postperfüzyon sendromundaki bulguların bü-yük bölümünün bu inflamatuar mediyatörlere bağlı olabileceği düşüncesini desteklemektedir4. C3a ve C5a mast hücrelerini stimule ederek histamin salını-mına, düz kas kontraksiyonuna ve vasküler perme-abilite artışına neden olmaktadırlar7. Ayrıca bu anaf-latoksinler nötrofil aktivasyonu veya kemotaksisine neden olup, aktive olmuş nötrofillerin serbest oksi-jen radikalleri, proteolitik enzimler ve arakidonik asit metabolitlerini salmasına neden olarak doku ha-sarına yol açmaktadırlar8. Yapılan çalışmalarda
* A.İJ. Tıp Fak. Kalp ve Damar Cerrahisi A.B.D.
kompleman aktivasyonunun inhibe edilmesinin nöt-rofil aktivasyonunu azalttığı, böylece doku hasarının büyük ölçüde engellendiği gösterilmiştir5-79.
Bu çalışmada amacımız, CPB sırasında C3a ve C5a mediyatörlerinin plazma değerlerini kantitatif olarak değerlendirirken, bu anaflatoksin mediyatör-lerinin aktivasyonunun azaltılmasında steroidlerin rolünü araştırmaktır.
HASTA VE METOD
Bu çalışmaya koroner arter hastalığı tanısı ile ACBG ameliyatı yapılan 25 hasta dahil edilmiştir. Hastaların preoperatif özellikleri Tablo l'de gösteril-miştir. 25 hastanın 10'una anestezi indüksiyonun-dan 30 dk. önce 20 mg/kg dozunda metilprednizo-lon parenteral yolla verilmiştir (grup 1). Geri kalan 15 hastayla ise kontrol grubu oluşturularak ameliyat öncesi steroid verilmemiştir (grup 2). Her iki grupta premedikasyon diazepam (10-15 mg.) ile sağlandık-tan sonra anestezi sufensağlandık-tanil sitrat (3-5 Mg/kg) ve kas gevşemesi pankuronyum bromid (100 Mg/kg) ile sağlanmıştır.
KARDİYOPULMONER BYPASS
Kardiyopulmoner bypass roller tip pompa ve membran tip oksijenatör kullanılarak hemodilüsyon tekniği ile sağlanmıştır. Hastaların operatif özellikle-ri Tablo ll'de gösteözellikle-rilmiştir.
CPB'ye girilerek gereken hipotermi ve kan akı-mı sağlandıktan sonra aortaya kros klemp konup aort köküne yerleştirilen4cani>l aracılığıyla 1 İt. 4C° St. Thomas Tip II kardiyoplejik solüsyonu verilmiştir. Tablo I: Grup 1 ve grup 2 hastalarının preoperatif özellikleri
Tablo II: Grup 1 ve grup 2 hastalarının operatif özellikleri Preoperatif
Özellik ( No 10) Grup 1 ( No 15 ) Grup 2
Preoperatif
Özellik ( No 10 ) Grup 1 ( No 15 ) Grup 2 P Yaş 62.5 ± 7.75 61.5 ± 7.8 P: NS Cins: Erkek
Kadın 8 (%80) 2 (%20) 10 (%66.6) 5 (%33.3)
DM 2 (%20) 1 (%6.6)
Akciğer hastalığı
(KOAH vb.) yok yok
Preoperatif
enfeksiyon bulgusu yok yok Steroid kullanımı
Salisilat kullanımı yok yok (Operasyondan 10 gün
öncesine dek)
Preoperatif EF %52 ± 6.4 yok %51 ± 6.8 P: NS yok
Oksijenatör tipi Membran Membran Pompa tipi Roller Roller Kardiyoplejik Kristaloid (+4 C°) Kristaloid (+4 C
solüsyon tipi (Plegisol) (Plegisol) Hipotermi Orta derece Orta derece Kros klemp süresi
( Dakika) 65 ± 8.4 63 ± 9.4 P: NS By pass süresi
(Dakika) 118 ±12.4 114 ±10.8 P: NS Distal anostomoz
sayısı 3 2.9 Kan ısısı 26-28 C°'de tutularak orta derecede hipo-termi sağlanmıştır.
Ortalama arter basıncı 50-60 mm/Hg, ortalama CVP 0-3 cm su arasında tutulmuştur. Tüm distal anostomozlar tamamlandıktan sonra kros klemp kaldırılıp kalp çalıştırılarak proksimal anostomozlar tamamlanmış, gereken ısı ve hemodinami sağlan-dıktan sonra by-passa son verilip heparin, protamin hidroklorid ile nötralize edilmiştir.
KAN ÖRNEKLERİ
Plazma C3a ve C5a değerlerini saptamak ama-cıyla kan örnekleri şu şekilde alınmıştır:
Hasta ameliyathanaye gelişinde anestezi veril-meden önce (preoperatif), sternotomi ve heparini-zasyondan sonra (pre bypass), CPB sırasında 10., 30. ve 60. dakikalarda, parsiyel bypass ve CPB son-rası 60. ve 120. dakikalarda kan örnekleri alınmıştır.
Tüm kan örnekleri arteryel kateterden alındıktan sonra EDTA'lı tüplerle 3 saat içinde laboratuvara ulaştırılmıştır.
Klinik Değerlendirme:
Ekstrakorporeal sirkülasyonuna bağlı olarak ge-lişen kompleman aktivasyonu ve bunun sonucu ola-rak da gelişen nötrofil kemotaksis ve aktivasyonu-nun neden olduğu organ disfonksiyonu pulmoner düzeyde değerlendirilmiştir. Bu amaçla pulmoner vasküler rezistans (PVR) ve postoperatif mekanik ventilasyona ihtiyaç süresi gözönünde bulundurul-muştur. PVR, preoperatif ve CBP'yi takip eden ilk 30 dakika içinde Swan-Ganz Kateteri kullanılarak ter-modilüsyon yöntemi ile hesaplanmıştır.
de-ğerlendirmeler % değişim oranı esas alınarak değer-lendirilmemiş,"Student's (t) testi" kullanılarak ger-çekleştirilmiştir.
SONUÇLAR: Grup I Hastaları:
Grup I hastalarının serum düzeyleri Şekil 1'de gösterilmiştir.
Preoperatif düzeyle pre bypass düzeyi arasında önemli bir fark tesbit edilmemiştir.(78±14.5 ng/ml, 74 ± 8.6 ng/ml).(P: NS).
Buna karşın CBP sırasında 10. dakikadan itiba-ren parsiyel bypass dönemine kadar C3a düzeyleri progressif olarak yükselmeye devam etmiştir. Parsi-yel bypass döneminde C3a düzeyinde peak tespit edilmiştir (p< 0.01). CPB sonrası C3a düzeylerinde düşüş tespit edilmekle birlikte preoperatif düzeylere göre daha yüksek kalmıştır (preop 78 ± 14.5, CPB sonrası 60.dk/da 154 ± 14.6, 120. dk.'da 98 ± 8.4 ng/ml).(p<0.01).
C5a düzeylerinde preoperatif düzeyle CPB sıra-sında ve CPB'den sonraki düzeyleri arasıra-sında anlam-lı bir fark tespit edilmemiştir.(Şekil 2).
Grup 2 hastaları:
Grup 2 hastalarının C3a serum düzeyleri Şekil 3'te gösterilmiştir. Grup 1 hastalarında olduğu gibi preoperatif düzeyle (ortalama 110 ± 18.4) pre bypass düzeyi arasında (11.2 ± 21.6) istatistiki ola-rak anlamlı bir fark tespit edilmemiştir.( P: NS). Bu-na karşın by- pass döneminin başından itibaren yük-selen C3a serum düzeyi parsiyel bypass döneminde peak oluşturmaktadır.(P < 0.001). CPB sonrası ise progresif olarak düşmekte ancak preoperatif taban
pre-op
Şekil 2:
pre CPB CPB CPB Pars Post Post
by 101 30' 60' by CPB CPB
60- 1201
Grup 1 hastalarının C5a plasma konsantrasyon dü-zeyleri.( ng/ml olarak)
düzeyine göre anlamlı olarak yüksek kalmakta-dır.(preoperatif taban düzeyi 110 ± 18.4, CPB son-rası 60. dk.'da 320 ± 18.4, 120. dk.'da 150 ± 16.8 ng/ml).(P< 0.001).
C5a preoperatif düzeyi ile post bypass düzeyi arasında istatistiki olarak anlamlı bir fark gösterme-miştir.(Şekil 4).
Öte yandan Grup 1 hastalarının C3a serum dü-zeyleri ile (tüm dönemlerde) Grup 2 hastalarının C3a serum düzeyleri arasında belirgin ve de anlam-lı bir fark tespit edilmiştir.(Şekil 5).
Klinik olarak Grup 1 hastalarının preoperatif or-talama PVR değeri 110 ± 8.4 mmHg iken post bypass 30. dk.'da 109 ± 10.6 mmHg olarak hesap-lanmıştır.^: NS).
Grup 2 hastalarının preoperatif ortalama PVR değeri 118 ± 12.4 mmHg iken, post bypass 30. dk.'da 120 ± 8.4 olarak hesaplanmıştır.(P: NS).
Grup 1 hastalarının post operatif ortalama entü-basyon süresi (mekanik ventilasyon süresi) 8 ± 2.4 300 2S0 200 150 100 S0
pre- prety CFB CPB CPB pas cp aass 10 30 07 ty post CPB
© P06t CFB
120
Pre Pre CPB CPB CPB Pars Post Post op by 1ff 3ff 6ff by CPB CPB
pass 6o" 120T
Şekil 1: Grup 1 hastalarının C3a plazma konsantrasyon
Pre op
Şekil 4:
Pre by
CPB CPB CPB Pars Post Post 10* 30" 60" by CPB CPB pass 6o" 120T Grup 2 hastalarının C5a plazma konsantrasyon dü-zeyleri.(ng/ml)
CPB:cardiopulmonary by-pass, pars:parsıyel
Pre Pre CPB CPB CPB Pars Post Post op tay 1CT 30" 60" by CPB CPB pass pass 60" 120r Şekil 5: Grup 1 ve grup 2 hastalarının C3a plazma
konsant-rasyon düzeylerinin karşılaştırılması(ng/ml olarak) (CPB: Cardiopulmonary by pass; Pars: Parsiyel) saat iken, Grup 2 hastalarında ortalama 9 ± 3.2 saat olarak tespit edilmiştir. Grup 2 hastalarından ikisin-de ekstübasyonu takip eikisin-den 1-4. günlerikisin-de atelekta-ziye bağlı olarak orta derecede solunum distresi tes-pit edilmiştir. Ancak bu hastalardan hiç birisinde re-entübasyona ihtiyaç duyulmamıştır.
Her iki hasta grubunda mortalite tesbit edilme-miştir. (hastane mortalitesi)
TARTIŞMA
CPB sırasında, kanın sentetik materyalle teması, inflamasyonun multiple humoral ve sellüler medya-törlerin aktivasyonunu içeren sistemik inflamatuar reaksiyonla sonuçlanmaktadır.
CPB kompleman, kinin, fibrinotik ve koagülas-yon sistemi ve değişik sitokinlerin aktivaskoagülas-yonuna ne-den olmaktadır.2'0'' Kompleman aktivasyonunun
vasküler permeabilite, vazokonstriksiyon ve nötrofil kemotaksis ve aktivasyonunu artırıcı etkisinden ötü-rü CPB dönemi sırasında patojenik olarak kabul edilmektedir.8'9-2-10 İnsanlar üzerine yapılan
çalışma-larda CPB sırasında ciddi kompleman aktivasyonu, postoperatif mekanik ventilasyona olan ihtiyacı ile birlikte, pulmoner, renal ve kardiyak disfonksiyon riskini artırdığı gösterilmiştir."
Kirklin ve arkadaşları'2 CPB'yi takip eden ilk 3 saat içinde kompleman düzeyi ile kardiyak, renal ve pulmoner disfonksiyonu arasında belirgin bir bağ-lantı bulunduğunu iddia etmişlerdir. CPB sırasında kompleman aktivasyonunun inhibisyonuna yönelik değişik çalışmalar yayınlanmıştır. A. Marc Gillinau ve ark. 'CPB sırasında kompleman aktivasyonunu inhibe etmek ve böylece kompleman aktivasyonu-nun akciğer hasarında önemli role sahip olduğunu göstermek amacıyla seri (soluble complement re-ceptor type 1) kullanmışlardır. A. Marc Gillinau kompleman aktivasyonunun pulmoner hasarın tek sebebi olmadığını, inflamatuar olayın kompleman dışında değişik nedenlere bağlı olarak geliştiğini vurgulamıştır.
CPB sırasında kompleman aktivasyonunu azalt-mak için membran oksijenatör, steroid ve heparin kaplı bypass dolaşım araçlarının kullanımı üzerinde durulmuştur.
Membran oksijenatörler bubble oksijenatörlere göre daha avantajlı olmalarına rağmen, CPB sırasın-da sırasın-daha az kompleman aktivasyonuna neden olduk-larına dair önemli kanıtlar tesbit edilmemiştir.
Son zamanlarda heparin kaplı dolaşım araçları-nın daha az kompleman aktivasyonuna neden ol-dukları, ancak tamamen elimine etmedikleri göste-rilmiştir.'3 Steroid kullanımının ise kompleman akti-vasyonunu büyük ölçüde azalttığı vurgulanırken,'4 başka araştırmacılarca anlamlı bir etkisi olmadığı id-dia edilmiştir.15
Bizim çalışmamızda Grup 1 hastalarında (stero-id alan grup) preoperatif ve pre bypass C3a serum düzeyleri arasında anlamlı bir fark tespit edilmemiş-ken, bypassın başlaması ile C3a düzeylerinde prog-resif yükseliş tespit edilmiştir. Öte yandan parsiyel bypass döneminde C3a düzeylerinin peak noktasına ulaştığı, bunu takip eden CPB sonrası dönemde ge-rileme tespit edilmekle birlikte preoperatif düzeyle-re gödüzeyle-re daha yüksek kaldığı görülmüştür.
Grup 2 hastalarında (steroid almayan) görülen C3a yükseliş profili, Grup 1 hastalarının profiline benzemekle birlikte bu grup hastalarında kaydedi-len kantitatif serum C3a düzeyi Grupl
hastalarının-kine göre istatistiki olarak çok belirgin şekilde fark-lıydı.(Şekil 5).
Gerek Grup 1, gerek Grup 2 hastalarında parsi-yel bypassta (kros klempin kaldırıdığı dönem) C3a düzeylerinde görülen peak, kanın sentetik materyal-le teması sonucu oluşan kompmateryal-leman aktivasyonun-dan çok, söz konusu dönemde (kros klempin kaldı-rıldığı dönem=reperfüzyon dönemi) kros klempin kaldırılması ve kontrolsüz reperfüzyonun başlaması ile birlikte LTB4 gibi kemotaktik mediyatörlerinin je-nerasyonuna bağlı olduğu kabul edilmektedir.14'1617
İnvivo çalışmalar, kompleman aktivasyonu, nöt-rofil aktivasyonu ile birlikte syrettiğini göstermekte-dir. 5 CPB sırasında nötrofiller, platelet aktive edici faktör, lökotrien B4 ve sentetik yüzeylerine direk te-ması gibi uyarıcı faktörlere bağlı olarak aktive olabi-leceği gösterilmiştir.2
Nötropeni, nötrofil cd11 b/cd18 oranı artışı, nöt-rofil sekestrasyonu ve serbest radikal oluşum artışı CPB sırasında nötrofiIlerin aktive olduğunu gösteren kanıtlardır.18-19
Deneysel çalışmalar, nötrofil aktivasyonu ve bu-nun sonucunda nötrofillerin endotele yapışmasıyla ortaya çıkan kadiyak ve pulmoner hasarın mekanik lökosit filtrasyonuyla büyük ölçüde azaldığını gös-termiştir." Ancak CPB sırasında inflamatuar cevabın oluşmasında nötrofil ve kompleman aktivasyonu-nun kesin etkisini gösteren çalışmalar oldukça yeter-sizdir.
Bu çalışmada, daha önce yapılan tüm çalışma-larda olduğu gibi CPB'nin kompleman aktivasyonu-nun oluşmasında son derece önemli bir faktör oldu-ğu gösterilmiştir. Ancak daha önce yapılan bazı ça-lışmalarda olduğu gibi kan plazma düzeyi ile organ ve doku hasarı ve/veyadisfonksiyonu arasında so-mut bir bağlantı tesğit edilmemiştir. Belki de CPB sı-rasında ve sonsı-rasında oluşan inflamatuar cevabın ve ona bağlı organ disfonksiyonunun yalnız komple-man aktivasyonuna bağlı olmayıp başka faktörlere de bağlı olduğunu düşünmekteyiz.
Kompleman C3a oluşumunun önlenmesinde steroidlerin rolünü daha önce Cavarochei ve ark.14
göstermiştir. CPB öncesi steroid verilen hastaları-mız diğer grup hastalarıyla (Grup 2) karşılaştırıldı-ğında C3a düzeylerinde belirgin bir düşüş olduğu görülmekle birlikte steroidlerin kompleman oluşu-munu tamamen elimine etmediği görülmektedir. Bunun yanı sıra Grup 1 hastalarının preoperatif ve postoperatif PVR değerlerinde tespit edilen sonuç değişikliği Grup 2 hastalarında da (steroid almayan) görülmektedir Grup 2 hastalarında postoperatif en-tübasyon süresi 9 ± 3.2 saat iken Grup 1 hastaların-da 8 ± 2.4 saat olarak tespit edilmiştir.
Her iki grup hastalarının PVR değerleri ile pos-toperatif entübasyon süreleri arasındaki fark ince-lendiğinde istatistiki olarak çok anlamlı olmadığı gö-rülmektedir. Dolayısıyla tüm bu gözlemlerden şu sonuçlara varmak mümkündür:
1) CPB tekniği kullanılarak gerçeklaştirilen açık kalp ameliyatlarında önemli kompleman aktivasyo-nu meydana geldiği;
2) Operatif ve/veya postoperatif dönemde tespit edilen organ veya doku hasarı ve disfonksiyonunun yalnız kompleman aktivasyonuna bağlı olmadığı, başka faktörlerle birlikte bu disfonksiyon ve hasarın meydana geldiği;
3) Steroid kullanımının kompleman oluşumunu önemli öiçüde düşürdüğü ancak elimine etmediği, dolayısıyla steroidlerin komplemana bağlı inflama-tuar cevabın önlenmesinde çok önemli bir katkısı-nın olmadığı anlaşılmaktadır.
Sonuç olarak; biyoaktif polipeptid yapısında olan C3a ve C5a anaflatoksinleri, CPB sonrası fizyo-patolojik değişikliklerin oluşmasında primer bir rol oynamaktadırlar. Ancak oluşan organ hasarı ve dis-fonksiyonunu daha da azaltmak amacıyla inflama-tuar cevabın oluşmasında diğer faktörlerin araştırıl-ması gerekmektedir.
Preoperatif steroid tedavisinin, kompleman olu-şumunu önemli ölçüde azaltmasına karşın bu oluşu-mu tamamen elimine etmediğini ve kompleman ak-tivasyonuna bağlı gelişen inflamatuar cevabın ön-lenmesinde önemli bir etkisinin olmadığını söyle-mek mümkündür.
KAYNAKLAR
1. Gillinov A. M., De Valeria P., et al: Complement inhibition vvith soluble complement receptor typel in cardiopul-monary bypass. Ann. Thorac Surg. 1993;55:619-24. 2. Kirklin JK. The postperfusion syndrome:inflamation and
da-magıng effects of cardiopulmonary bypass: current con-cepts and controversies. Philadelphia: Saunders,
1989:131.
3. VVestaby S. Organ dysfunction after cardiopulmonary bypass.A systemic inflamatory reaction initiated by ext-racorporeal circuit. Intensive Care Med. 1987;13:89-95. 4. Chenovveth DE, Cooper S, Hugli T, et al: Complement
ge-neration of C3a and C5a anaphylatoxins. New Eng Journ Med. 1981;304:497-503
5. Gillinov AM, Redmond JM, VVİnkelstein JA, et al: Comple-ment and neutrophil activation during cardiopulmonary bypass: A study in the complement-deficient dog. Ann Thorac Surg. 1994;57:345-52.
6. Kirklin JW. Open heart surgery at the Mayo Clinic: the 25th anniversary. Mayo Clin Proc. 1980;55:339-41. 7. Hugli TE. Complement anaphylotoxins as plasma mediators,
spasmogens and chemotaxins. İn: Reisfeld RA, Mandy WJ. eds. Current topics in molecular immunology. Nevv York. Plenum Press. 1979,255-79
8. Harlan JM. Neutrophyl-mediated vascular injury. Açta Med Scand 1987;715(suppl):123-9
9. O'Flaherty JT, Krewtzer DL, Ward PW. Neutrophyl aggrega-tion and swelling induced by chemotactic agents. J Im-munol 1977;199:232-9
10. Buttler J, Rocker CM, VVestaby S. Inflamatory response to cardiopulmonary bypass.Ann Thorac Surg 1993,55:552-9
11. Moore FD,Warner KG,Assousa S, et al. The effects of comp-lement activation during cardiopulmonary bypass. Ann Surg 1988;208:95-103.
12. Kirklin JK, VVestaby S, Blackstone EH et al:Complement and damaging effects of cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;66:845-57.
13. Nilsson L, Storm KE, Thelin S, et al: Heparin-coated
equip-ment reduces compleequip-ment activation during cardiopul-monary bypass in the pig. Artif Organs 1990;14:46-8. 14. Cavarocchi NC, Pluth JR, Schaff HV, et al: Complement
ac-tivation during cardiopulmonary bypass.Comparison of bubble and membrane oxygenators. C Thorac Cardi-ovasc Surg 1986;91:252-8
15. Miyamoto Y,Hirose H, Marsuda H, et al: Analysis of comp-lement activation profile during cardiopulmonary bypass and its inhibition by FUT-175 ASAIO J 1983;29:210-3.
16. Jansen NJG,van Oeveren W, van der broek L, et al. İnhibi-tion by dexamethasone of the reperfusion phenomena in cardiopulmonary by pass.J Thorac Cardiovasc Surg 1991;102:515-25.
17. Semb AG, Forsdahl K, Vaage J. Granulocyte and eicosano-id gradients accross the coronary circulation during myocardial reperfusion in cardiac surgery.Eur J Cardiot-horac Surg 1990;4:543-8.
18. Bando K, Pillai R, Cameron DE, et al. Lekocyte depletion ameliorates free radical-mediated lung injury after cardi-opulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1980;99:873-7.
19. Gu YJ, van Oeveren W, Boonstra PW, et al. Leukocyte acti-vation vvith increased expression of CR3 receptors du-ring cardiopulmonary bypass.Ann Thorac Surg 1992;53:839-43.
