SaþlÖk ÇalÖĹanlarÖnda Enfeksiyon Riskleri ve Korunma:
I. Kan ve Vücut SÖvÖlarÖ Yoluyla BulaĹan Enfeksiyonlar
Infection Risks for Healthcare Workers and Protection I: Infections Transmitted By Blood and Body Fluids
Emrah Salman, Zeynep Ceren Karahan
1 Ankara Üniversitesi TÖp Fakültesi TÖbbi Mikrobiyoloji Anabilim DalÖ
SaþlÖk çalÖĹanlarÖnÖn çalÖĹtÖklarÖ ortamda maruz kaldÖklarÖ en önemli mesleki hastalÖk ve ölüm nedeni enfeksiyonlardÖr. Enfeksiyon etkenlerinin saþlÖk personeline bulaĹÖ en sÖk kan ve diþer vücut sÖvÖlarÖyla temas yolu ile olmaktadÖr. ĝkinci sÖrada solunum yolu bulaĹÖ yer alÖr. Kan ve diþer vücut sÖvÖlarÖ ile bulaĹan etkenler arasÖnda saþlÖk çalÖĹanlarÖ açÖsÖndan en önemli olanlarÖ hepatit B virüsü (HBV), hepatit C virüsü (HCV), insan immünyetmezlik virüsü (HIV) ve viral hemorajik ateĹ etkenleridir. Bunlar ve Mycobacterium tuberculosis gibi diþer bazÖ etkenler ile enfekte kadavralar, bu kadavralarla çalÖĹan Anatomi departmanÖ çalÖĹanlarÖ ve öþrenciler için de risk oluĹturmaktadÖr. Bu derlemede saþlÖk çalÖĹanlarÖna kan ve diþer vücut sÖvÖlarÖ ile bulaĹan enfeksiyon riskleri ile kadavra kaynaklÖ enfeksiyon etkenleri ele alÖnmÖĹ ve bu risklerden korunma yollarÖna deþinilmiĹtir.
Anahtar Sözcükler: SaþlÖk personeli, Enfeksiyon, Etyoloji, Eorunma.
The most important cause of occupational disease and mortality among healthcare workers is infections. Transmission of infectious agents to healthcare workers most frequently occurs via contact with blood and other body fluids. This is followed by respiratory transmission. The most important agents transmitted by blood and other body fluids to healthcare workers are hepatitis B virus (HBV), hepatitis C virus (HCV), human immunodeficiency virüs (HIV) and viral haemorrhagic fever agents. Cadavers infected by these and some other agents such as Mycobacterium tuberculosis also possess a risk for Anatomy department staff and students. In this review, infection risks transmitted with blood and the other body fluids to healthcare workers and cadaver-related infectious agents are covered and ways of protection are briefly discussed.
Key Words: Healthcare worker, Infection, Ethiology, Protection.
SaølÖk çalÖûanlarÖ, hasta bireyler veya bu bireylerin doku/organ/çÖkartÖlarÖ vb. ile temas zorunluluklarÖ nedeniyle olduøu kadar içinde çalÖûtÖklarÖ ortamÖn özellikleri nedeniyle de diøer meslek mensuplarÖndan farklÖ olarak bazÖ ek meslek risklerine sahiptir. Enfeksiyon etkenlerine, toksik-kanserojen kimyasallara ve radyasyon, ÖsÖ, gürültü, toz gibi fiziksel ajanlara maruziyet; kas-iskelet sistemini zorlayÖcÖ çalÖûma ûartlarÖ ve stres bu ek risklerden sadece birkaçÖdÖr. SaølÖk çalÖûanlarÖnÖn çalÖûtÖklarÖ ortamda maruz kaldÖklarÖ en önemli mesleki hastalÖk ve ölüm nedeni enfeksiyonlardÖr. SaølÖk çalÖûanÖnda enfeksiyon riski; hastalÖøÖn toplumdaki yaygÖnlÖøÖna, toplumun baøÖûÖklÖk durumuna, yeni bir suû yada etkenin ortaya çÖkmasÖ gibi
epidemiyolojik özelliklere, enfeksiyonun inkübasyon dönemi
varlÖøÖ ve süresine, etkenin bulaûÖcÖlÖøÖ ve virülansÖ gibi etken özelliklerine ve koruyucu önlemlerin uygulanmasÖ, aûÖlanma öyküsü, altta yatan baûka hastalÖk varlÖøÖ gibi bireysel faktörlere baølÖdÖr (1).
Enfeksiyon etkenlerinin saølÖk personeline bulaûÖ en sÖk kan ve diøer vücut sÖvÖlarÖyla temas yolu ile olmakta, bunu solunum yolu bulaûÖ izlemektedir. SaølÖk çalÖûanlarÖ karûÖlaûÖlan enfeksiyon etmenleri açÖsÖndan kendi içerisinde çeûitli risk gruplarÖna ayrÖlmakta, en riskli grubu laboratuvar çalÖûanlarÖ oluûturmaktadÖr. SaølÖk çalÖûanlarÖnÖn en sÖk karûÖlaûtÖøÖ enfeksiyon etkenleri tablo 1’de verilmiûtir (2).
DOI: 10.1501/TÖpfak_000000865
Davetli Derleme / Invited Paper
GeliĹ tarihi : 24.08.2014 x Kabul tarihi: 19.12.2014 ĝletiĹim
Prof. Dr. Zeynep Ceren Karahan Tel: 595 81 77
E-posta: cerenkarahan@hotmail.com
Ankara Üniversitesi TÖp Fakültesi TÖbbi Mikrobiyoloji Anabilim DalÖ
Tablo 1: Sa÷lÕk personelinde mesleki maruziyete ba÷lÕ önde gelen enfeksiyon riskleri
Meslek Enfeksiyon Etkenleri
Hekimler Mycobacterium tuberculosis kompleks, HBV, HCV, HIV, SARS Coronavirus
DiĹ hekimleri HBV, HCV, HIV
HemĹireler Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), Streptococcus pyogenes, Vankomisine dirençli enterokoklar (VRE), Bordetella pertussis, Helicobacter pylori, Mycobacterium tuberculosis kompleks, Salmonella spp., CMV, HAV, HBV, HCV, HEV, HIV, HSV, Human Parvovirus, Influenza virus, SARS coronavirus, KÖzamÖk virüsü, Kabakulak virusü, Rubellavirus, Varicella Zoster Virus
Laboratuvar çalÖĹanlarÖ
MRSA, Brucella spp., Salmonella spp., Shigella spp., Clostridium difficile, Bartonella hanselae, Coxiella burnettii,
Neisseria meningitidis, Pasteurella multocida, Mycobacterium tuberculosis kompleks, HIV, Influenza virus,
Rhinovirus, Giardia lamblia Laboratuvar ile iliûkili enfeksiyonlar
(LùE), laboratuvar çalÖûanÖnÖn semptomatik veya asemptomatik olduøuna bakÖlmaksÖzÖn laboratuvar veya laboratuvar ile iliûkili iûlernedeniyle kazanÖlan enfeksiyonlardÖr. LùE, saølÖk çalÖûanlarÖ arasÖnda en az dikkat çeken, en nadir tartÖûÖlan, eksik rapor edilen hatta hiç rapor edilmeyen enfeksiyonlardÖr. Bunun en önemli nedeni, laboratuvar kazalarÖnÖn sÖklÖkla atlanmasÖ, önemsenmemesi veya alÖûÖlagelmiû olarak nitelendirilmesidir. KazalarÖn ve enfeksiyonlarÖn bildirimi ve laboratuvar çalÖûanÖnÖn rutin saølÖk kontrolleri yapÖlmadÖøÖ sürece LùE’nin gerçek insidansÖnÖn belirlenmesi olanaksÖzdÖr (3). Yine de son 50 yÖlda aûaøÖdaki faktörlere baølÖ olarak LùE sÖklÖøÖnda önemli azalma olduøu tahmin edilmektedir:
1. Laboratuvar kurulumundaki geliûmeler (mikrobiyolojik güvenlik kabinlerinin kullanÖmÖ, negatif basÖnçlÖ L-3 laboratuvarlarÖn yapÖlandÖrÖlmasÖ vb),
2. LùE hakkÖnda farkÖndalÖøÖn artmasÖ ve biyogüvenlik kurallarÖna uyulmaya baûlanmasÖ,
3. Profesyonel biyogüvenlik organizasyonlarÖnÖn >Amerikan Biyogüvenlik Birliøi (ABSA, 1984); Avrupa Biyogüvenlik Birliøi (EBSA, 1996); Asya-Pasifik Biyogüvenlik Birliøi (A-PBA, 2005) vb@ kurulmasÖ ve biyogüvenlik konusunda profesyonel destek alÖnmasÖ.
Teorik olarak uygun ûartlar saølandÖøÖnda ve gerekli önlemler alÖnmadÖøÖnda, hastada enfeksiyona yol açan hemen her etken saølÖk çalÖûanÖna da bulaûma
potansiyeline sahiptir. Bu enfeksiyon risklerinden korunmada kiûisel önlemler kadar kurumsal ve yasal düzenlemeler de önemli rol oynar. Ülkemizde saølÖk çalÖûanlarÖnda enfeksiyon riskini belirlemek, gerekli önlemleri almak ve tedavisini saølamak üzere yasal düzenlemeler yapÖlmaktadÖr. YataklÖ tedavi kurumlarÖnda saølÖk hizmetleri ile iliûkili olarak geliûen enfeksiyon hastalÖklarÖnÖ önlemek ve kontrol altÖna almak, konu ile ilgili sorunlarÖ tespit etmek, çözümüne yönelik faaliyetleri düzenleyip yürütmek ve yataklÖ tedavi kurumlarÖ düzeyinde alÖnmasÖ gereken kararlarÖ gerekli mercilere iletmek üzere, enfeksiyon kontrol komitesi oluûturulmasÖnÖ tanÖmlayan ve bu komitenin çalÖûma ûekli, görev, yetki ve sorumluluklarÖna iliûkin usul ve esaslarÖ düzenleyen “YataklÖ Tedavi KurumlarÖ Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliøi”, 11.8.2005 tarih ve 25903 sayÖlÖ Resmi Gazetede yayÖnlanarak yürürlüøe girmiûtir. SaølÖk kuruluûlarÖnda risk deøerlendirmesi, 29.12.2012 tarih/ ve 28512 sayÖlÖ Resmi Gazete’de yayÖmlanan “ùû SaølÖøÖ ve Güvenliøi Risk Deøerlendirmesi Yönetmeliøi”nde yer alan hükümler doørultusunda yapÖlmaktadÖr. ÇalÖûma ve Sosyal Güvenlik BakanlÖøÖ tarafÖndan hazÖrlanan ve 15.06.2013 tarih ve 28678 sayÖlÖ Resmi Gazetede yayÖmlanan, “Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin Önlenmesi HakkÖndaki Yönetmelik”, çalÖûanlarÖn iûyerindeki biyolojik etkenlere maruziyetinden kaynaklanan veya kaynaklanabilecek saølÖk ve güvenlik risklerinin önlenmesi ve bu risklerden korunulmasÖna dair asgari hükümleri düzenlemektir. Tüm bu düzenlemelere raømen, ulusal meslek
hastalÖklarÖ istatistisklerine saølÖk çalÖûanlarÖna ait yaralanma ve hastalÖk bilgileri genellikle yansÖmamakta ya da sadece iû saølÖøÖ birimi olan ve düzenli kayÖt tutan oldukça az sayÖdaki hastaneden bildirimler yapÖlmaktadÖr. Yediyüzbini aûkÖn saølÖk çalÖûanÖnÖn olduøu Türkiye’de en iyi koûullarda yÖlda 20 bin iû kazasÖ bildirimi ve üç bin meslek hastalÖøÖ tanÖsÖ konulmasÖ beklenirken Sosyal Güvenlik Kurumunun 2012 verilerine göre iû kazasÖ bildirimlerinin sayÖsÖ 131, meslek hastalÖøÖ tanÖsÖ ile kayÖt altÖna alÖnan saølÖk çalÖûanÖ sayÖsÖ ise sadece beûtir (4).
Bu derlemede, saølÖk çalÖûanlarÖna kan ve diøer vücut sÖvÖlarÖ yoluyla en sÖk bulaûan enfeksiyon etkenleri ile kadavra kaynaklÖ enfeksiyonlar ele alÖnacak ve bulaûtan korunmak için alÖnmasÖ gereken önlemler üzerinde durulacaktÖr.
I. SaþlÖk ÇalÖĹanlarÖna Kan ve
Diþer Vücut SÖvÖlarÖ Yoluyla
BulaĹan Enfeksiyon Erkenleri
Kan ve diøer vücut sÖvÖlarÖ ile bulaûanetkenler arasÖnda saølÖk çalÖûanlarÖ açÖsÖndan en önemli olanlarÖ hepatit B virüsü (HBV), hepatit C virüsü (HCV), insan immün yetmezlik virüsü (HIV) ve viral hemorajik ateû etkenleridir. Bu etkenler saølÖk çalÖûanlarÖnda önemli morbidite ve mortalite nedenidir. SaølÖk çalÖûanÖna enfeksiyon bulaûÖ en sÖk kesici veya delici aletler ile perkütan yaralanma sonucu gerçekleûmektedir. Perkütan yaralanma özellikle enjeksiyon, kan alma, iøne baûlÖøÖnÖn kapatÖlmasÖ, iønelerin atÖm iûlemleri, kirlilerin ve atÖk malzemelerinin taûÖnmasÖ, kan ve vücut sÖvÖlarÖnÖn enjektörden tüplere
aktarÖmÖ gibi iûlemler sÖrasÖnda gerçekleûmektedir. En sÖk bildirilen yaralanma nedeni, iøne baûlÖøÖnÖn yeniden kapatÖlmasÖdÖr (5).
YaralanmalarÖn %90’Ö geliûmekte olan ülkelerden bildirilmektedir. Avrupa’da her yÖl yaklaûÖk 304.000 saølÖk çalÖûanÖnda HBV, 149.000 saølÖk çalÖûanÖnda HCV, 22.000 saølÖk çalÖûanÖnda HIV ile kontamine materyalle perkütan yaralanma meydana gelmektedir (6). Türkiye’de yapÖlan çalÖûmalarda saølÖk çalÖûanlarÖnÖn yaklaûÖk üçte ikisinin meslek yaûamlarÖ boyunca en az bir kere kaza sonucu hastalarÖn kan veya vücut sÖvÖlarÖna temas ettikleri bildirilmiûtir (5). Tüm dünyada tahmini 35 milyon saølÖk çalÖûanÖ mevcuttur ve kesici-delici alet ile yÖlda yaklaûÖk üç milyon yaralanma olayÖ olmaktadÖr. Dünya genelindeki saølÖk çalÖûanlarÖnda, perkütan mesleki maruziyet için atfedilen risk oranlarÖ HBV, HCV ve HIV için sÖrasÖyla %37, %39 ve %4,4’tür.Dünya SaølÖk Örgütü (DSÖ) 2002 raporuna göre tüm dünyadaki saølÖk çalÖûanlarÖ, yÖlda en az bir kere enfekte kan ve vücut sÖvÖlarÖ ile perkütan temas etmektedir. Bu materyallerin yaklaûÖk iki milyonunun HBV, 900 bininin HCV, 120 bininin ise HIV ile kontamine olduøu belirtilmiûtir. TanÖmlanan yaralanmalarÖn neticesinde yÖlda yaklaûÖk 66.000 saølÖk çalÖûanÖnda HBV, 16.000 saølÖk çalÖûanÖnda HCV ve 200-5000 saølÖk çalÖûanÖnda HIV enfeksiyonu oluûmaktadÖr. Kontamine iøneden perkütan yaralanma sonucu enfeksiyon geliûme riski HBV için %2-40, HCV için %3-10, HIV için %0-3’dür (7).
Hepatit B Virüsü(HBV)
HBV, saølÖk çalÖûanÖna bulaû riski en yüksek olan enfeksiyon etkenidir. Endemik bölgede saølÖk çalÖûanlarÖnÖn ortalama %1’i bir yÖl içinde HBV enfeksiyonu geçirmektedir. Bir cerrah için tüm çalÖûma hayatÖ boyunca (40 yÖl) HBV ile enfekte olma riski %50, semptomatik HBV enfeksiyonu geçirme riski %20, HBV’ye baølÖ kronik karaciøer hastalÖøÖ geliûme riski ise %5 olarak tahmin edilmektedir (8). HBV bulaûÖ için 0,0001 ml enfekte
plazma bulaûÖ yeterlidir. Kan ve kan ürünleri, tükürük, beyin omurilik sÖvÖsÖ (BOS); periton, perikard, sinovya ve amniyon sÖvÖlarÖ, semen ve vajinal sekresyonlar, dokular, organlar ve kan içeren herhangi bir vücut sÖvÖsÖ HBV bulaûÖna sebep olabilir. Kan,
serum, yara eksüdasÖ, BOS, plevra ve periton sÖvÖlarÖnÖn enfeksiyözitesi yüksektir. Semen, vajinal sekresyon, tükürüøün enfeksiyozitesi orta düzeyde; idrar, feçes, ter, gözyaûÖ gibi vücut salgÖlarÖnÖn enfeksiyözitesi ise çok düûüktür. Perkütan temas HBV geçiûi açÖsÖndan en etkili yol olsa da saølÖk çalÖûanlarÖ arasÖnda HBV bulaûÖ açÖsÖndan küçük bir bölümü oluûturur. SaølÖk çalÖûanlarÖ açÖsÖndan çok daha önemli olan bulaû yolu çevresel kontaminasyondur (8). HBV kuru kanda, oda sÖcaklÖøÖnda bir hafta enfeksiyöz kalabilmektedir. Bu durum özellikle hemodiyaliz ünitelerinde çalÖûan saølÖk ekibine HBV bulaûma riskini artÖran önemli bir faktördür. Perkütan yaralanma öyküsü olmayan saølÖk çalÖûanlarÖnda bütünlüøü bozulmuû deri ya da mukozadaki lezyonlardan kontamine yüzeylere temas sonucu HBV bulaûÖnÖn gerçekleûebileceøi unutul-mamalÖdÖr (9).
Riskli maruziyet sonrasÖnda klinik hepatit B enfeksiyonu geliûme riski, yaralanma ciddiyetine, temas edilen kan miktarÖ ve kandaki viral yük düzeyine, kaynak kiûin HBs Ag ve HBe Ag seropozitifliøine ve saølÖk personelinin aûÖlÖ olup olmamasÖna göre deøiûmektedir. Hasta kanÖnda HBs Ag (+), HBe Ag (+) ise enfekte iøne ile perkütan yaralanma sonrasÖ saølÖk çalÖûanÖnda klinik hepatit görülme oranÖ %22-31, serokon versiyon oranÖ %37-62 iken hastada HBs Ag (+), HBe Ag (-) ise klinik hepatit görülme oranÖ %1-6, serokon versiyon oranÖ %23-37’dir (8). AûÖlanmamÖû bireylerde herhangi bir kesici delici yaralanma sonrasÖ HBV bulaûma riski %6-30 arasÖndadÖr(10). Ülkemizde yapÖlan çeûitli çalÖûmalarda,
toplumda HBs Ag prevalansÖ ortalama %5 (%3,9-%12,5); saølÖk çalÖûanlarÖnda HBs Ag pozitifliøi %2,4Ǧ5,4, doøal baøÖûÖklÖk oranlarÖ %15Ǧ35, aûÖlÖ baøÖûÖklÖk oranlarÖ %41-75,7 arasÖnda bildiril-miûtir (10-12). YÖllara göre deøerlen-dirildiøinde, 1989-1999 yÖllarÖ arasÖnda saølÖk personelinde HBV taûÖyÖcÖlÖk oranÖ %4,8 iken 2000-2005 yÖllarÖ arasÖnda %2,19 bulunmuûtur (13). Bu azalmada aûÖlama programlarÖnÖn önemli etkisi olmuûtur. Hepatit B aûÖsÖ 1982 yÖlÖndan beri uygulanmakta olup, 1987 yÖlÖndan itibaren saølÖk personelinin aûÖlanmasÖna
baûlan-mÖûtÖr. SaølÖk çalÖûanlarÖ yanÖnda saølÖk eøitimi veren tÖp, diû hekimliøi vb. fakültelerin öørencilerini de aûÖlama kapsamÖna alan geniûletilmiû aûÖlama programÖna 2009 tarihinde geçilmiûtir (10).
HBV bulaûÖnÖn önlenmesinde en etkili yol aûÖlamadÖr. AûÖ uygulamasÖnÖn, HBV bulaûÖnÖ %90-%95 oranÖnda önlediøi bildirilmektedir (14). AûÖnÖn zorunlu, ücretsiz ve kolay ulaûÖlabilir olmasÖ aûÖlanma oranlarÖnÖn artmasÖnda etkilidir. Hepatit B bulaûÖnÖn engellenmesinde aûÖlama yanÖnda maske, eldiven, gözlük gibi kiûisel koruyucu donanÖm kullanÖmÖ, invaziv iûlemlerde mümkün olduøunca tek kullanÖmlÖk malzeme-lerin kullanÖlmasÖ, atÖklarÖn uygun kaplarda ve koûullarda uzaklaûtÖ-rÖlmasÖ ve personeli bilgilen-dirmeye yönelik düzenli ve sürekli hizmet-içi eøitim programlarÖnÖn organizasyonu da önemlidir (16).
Hepatit B enfeksiyonu prevalansÖnÖn %30 ve üzerinde olduøu toplumlarda saølÖk çalÖûanlarÖna aûÖlama öncesi HBV ile karûÖlaûma durumunu gösteren serolojik testler yapÖlabilirse de rutinde böyle bir uygulama gerekli deøildir. AûÖlanan saølÖk personeli üç doz aûÖnÖn tamamlanmasÖndan 1-2 ay sonra anti-HBs antikoru oluûumu yönünden test edilmelidir. Üç doz aûÖ sonrasÖ 10 mIU/mL düzeyinde anti-HBs antikor düzeyi saølandÖøÖ takdirderapel dozlara ya da antikor titrelerinin izlenmesine gerek yoktur. AûÖlama ile saølanan antikor düzeyi sekiz yÖlda baûlangÖç titresinin %40’Öna, 12 yÖlda ise aûÖlananlarÖn %60’Önda ölçülebilir düzeyin altÖna inmektedir. Ancak bu durumda da aûÖnÖn koruyuculuøunun devam ettiøi kabul edilmektedir. Üç doz aûÖ ile yeterli antikor yanÖtÖ oluûturama-yanlara ikinci üç dozluk uygulama yapÖlÖr, bunda da yeterli antikor yanÖtÖ saølanamazsa kiûi aûÖya yanÖtsÖz kabul edilir. Bu durumda eøer daha önce bakÖlmamÖû ise bu kiûilerin HBV taûÖyÖcÖsÖ olup olmadÖøÖ araûtÖrÖl-malÖdÖr. AûÖya yanÖtsÖz bireylere riskli temas sonrasÖnda bir ay ara ile iki kez Hepatit B hiperimmun globulin (HBIG) uygulanmasÖ tavsiye edilmek-tedir (16).
ùøne batmasÖ, mukoza ya da göze enfekte materyal sÖçramasÖ gibi yüksek riskli bir temas sonrasÖnda profilaksiye
karar verirken kaynak kiûinin HBV enfeksiyonu durumu ve temas eden saølÖk personelinin aûÖlanma durumu dikkate alÖnmalÖdÖr. Daha önceden aûÖlÖ ve baøÖûÖk yanÖtÖ olan saølÖk personelinde kaynaøÖn durumu ne olursa olsun hiçbir tedaviye gerek yoktur. Ancak kaynak kiûi HBsAg pozitif ve temas eden saølÖk personeli aûÖsÖz ise temas sonrasÖ ilk yedi gün, tercihen ilk 24 saat içinde, HBIG uygulanmalÖ ve Hepatit B aûÖsÖnÖn ilk dozu ile birlikte aûÖ takvimi baûlatÖlmalÖdÖr. Temastan yedi günden sonra yapÖlan baûvurularda saølÖk personeline HBIG uygulanmamalÖdÖr. Temas sonrasÖ profilaksi ûemasÖ tablo 2’de görülmektedir (17)
Hepatit C Virüsü (HCV)
Hepatit C virüsü için en önemli bulaû yolu iøne batmasÖ veya keskin aletlerle yaralanmadÖr. Mukozal membranlara ve konjunktivaya enfekte kanÖn sÖçramasÖ ile de bulaû gerçekleûebilir. Bütünlüøü bozulmamÖû deri ile kan temasÖ sonucunda HCV’nin bulaûtÖøÖna dair rapor yoktur (15). YapÖlan bir çalÖûmada; serumda HCV RNA saptanan hastalarÖn %32’sinin tükürüøünde, %57’sinin semeninde, %22’sinin vajinal sekresyonunda HCV RNA tespit edilmiûtir(18). Perkütan yaralanma sonucu HCV pozitif bir kaynaktan virüs bulaûÖna baølÖ serokonversiyon oranÖ ortalama olarak %1,8’dir (%0-7) (19). Arter veya ven içerisindeki geniû lümenli aletlerle derin yaralanmalar gibi
yüksek riskli yaralanmalarda bu oran %6,7 iken yüzeyel yaralanmalar gibi düûük riskli yaralanmalarda %0,009’dur (20). Hepatit C virüsü oda sÖcaklÖøÖnda çevresel, yüzeylerde, dört güne kadar enfektivitesini koruyabilmektedir (21). Hepatit B’nin aksine, hemodiyaliz ortamlarÖ hariç, HCV’li kan ile çevresel kontaminasyon anlamlÖ bir enfeksiyon kaynaøÖ deøildir (22).
SaølÖk çalÖûanlarÖ arasÖnda yapÖlan araûtÖrmalarÖn çoøunda anti-HCV pozitiflik oranlarÖ normal popülasyonla benzerlik göster-mektedir. Türkiye’de yapÖlan çalÖûmalarda anti-HCV pozitiflik oranlarÖ genel popülasyonda %0-3; saølÖk çalÖûanlarÖnda %0-2,9 (ortalama %0,83) arasÖnda bulunmuûtur (23). SaølÖk çalÖûanlarÖnda rutin olarak anti-HCV bakÖlmasÖ önerilmemektedir(24). Mesleki maruziyet sonucu HCV geçiûi
için en önemli risk faktörleri büyük damar giriûimleri sÖrasÖnda yaralanma, derin yaralanma, erkek cinsiyet ve kaynak hastadaki viral yüktür. Viral yük>106 kopya/mL olan hastalardan HCV bulaû riski, viral yükü<104 kopya/mL olanlara kÖyasla 11 kat daha fazladÖr (20).
HCV ûüpheli temas sonrasÖnda saølÖk çalÖûanlarÖnda profilaksi önerilme-mektedir (25). Temas sonrasÖ öncelikle temas eden kiûinin ve mümkünse kaynaøÖn anti-HCV antikoruna bakÖlmalÖdÖr. Temas eden kiûide ayrÖca bazal ALT düzeyi
bakÖlmalÖdÖr. Kaynak anti-HCV pozitif ise saølÖk çalÖûanÖ HCV yönünden takip edilmeli, 4-6 ay sonra anti-HCV ve ALT testleri tekrarlanmalÖdÖr. ùmkân varsa erken tanÖ için temastan 4-6 hafta sonra HCV RNA bakÖlmasÖ önerilmektedir. Kaynak ve temas eden kiûide tespit edilen Anti-HCV pozitiflikleri mutlaka RIBA veya kalitatif HCV-RNA tayini ile doørulanmalÖdÖr. (26). HCV için tanÖsal testlerin ortalama yükselme zamanlarÖve testlerin zamana göre duyarlÖlÖklarÖ tablo 3’te belirtilmiûtir (27). Avrupa ülkelerinde riskli temas sonrasÖnda saølÖk çalÖûanÖnda dört ay süresince aylÖk ALT takibi ve altÖncÖ ayda anti-HCV bakÖlmasÖ; izlem esnasÖnda ALT yükselir veya anti-HCV pozitifleûirse HCV-RNA bakÖlmasÖ önerilmektedir. Amerika Birleûik Devletleri’nde temas sonrasÖnda periyodik izlemde dört ve altÖncÖ aylarda ALT ve anti-HCV takibi yapÖlmakta, anti-HCV
pozitileûirse HCV-RNA bakÖlmaktadÖr (28). Enfeksiyonun
erken tanÖsÖ ve tedaviye erken baûlanmasÖ kronikleûmenin önüne geçilmesi açÖsÖndan önemlidir. ùnterferon ile antiviral tedavi temas sonrasÖ 8-12. haftalarda baûlatÖlÖrsa kronikleûmeyi önlemektedir (29). Bu nedenle temastan sonra 4-6.haftada HCV-RNA testi ile takip, erken tanÖ ve zamanÖnda tedaviye olanak vermesi ve maliyet-etkin bir yöntem olmasÖ nedeniyle tercih edilebilir.
Tablo 2: Sa÷lÕk personelinde Hepatit B virüsü için temas sonrasÕ profilaksi úemasÕ
Temas eden personel
Kaynak
HBsAg negatif HBsAg pozitif Bilinmiyor AĹÖlanmamÖĹ HBV aĹÖ ĹemasÖ baĹla 1 doz HBIG + HBV aĹÖ ĹemasÖ baĹla HBV aĹÖ ĹemasÖ baĹla AĹÖlÖ-YanÖt var Tedaviye gerek yok Tedaviye gerek yok Tedaviye gerek yok
AĹÖlÖ-YanÖtsÖz Tedaviye gerek yok 2 doz HBIG 1 doz HBIG + HBV aĹÖ ĹemasÖ baĹla VEYA Yüksek riskli kaynak ise HBsAg pozitif kaynak gibi davran
Antikor yanÖtÖ
bilinmiyor Tedaviye gerek yok
Temas eden kiĹide Anti-HBs antikor titresine bak: 10 mIU/mLo tedaviye gerek yok
<10 mIU/mLo 1 doz HBIG + HBV aĹÖ ĹemasÖ baĹla
Temas eden kiĹide Anti-HBs antikor titresine bak: 10 mIU/mLo tedaviye gerek yok
<10 mIU/mLo tekrar HBV aĹÖ ĹemasÖ baĹla, yüksek riskli kaynak ise 1 doz HBIG ekle
Tablo 3: HCV RNA,Anti-HCV pozitifleúmeve ALT düzeylerinde yükselme zamanlarÕ ve zamana dayalÕ test duyarlÕlÕklarÕ
Gösterge Ortalama süre 1.ay duyarlÖlÖþÖ % 6.ay duyarlÖlÖþÖ % HCV RNA pozitifliþi 10.gün (2-3 hafta) 100 100
Anti-HCV pozitifliþi 66. gün (4-10 hafta) 10,2 (3,3-18,8) 100
ĝnsan ĝmmün Yetmezlik Virüsü
(HIV)
Tüm dünyada her yÖl saølÖk çalÖûanlarÖnÖn % 0,5’inin mesleksel maruziyet sonucu HIV ile karûÖlaûtÖøÖ ve her yÖl 1000 yeni HIV enfeksiyonu geliûtiøi tahmin edilmektedir (30).
HIV bulaûÖ açÖsÖndan enfeksiyöz kabul edilen örnekler kan, doku örnekleri, semen, vajinal sekresyonlar ve steril vücut sÖvÖlardÖr (BOS, plevra, periton, perikart, sinoviya ve amniyon sÖvÖsÖ vb). Gözle görünür düzeyde kan içermedikçe dÖûkÖ, burun salgÖlarÖ, tükürük, balgam, ter, idrar ve kusmuøun enfeksiyöz olmadÖøÖ kabul edilmektedir (31).
Kan ve diøer enfeksiyöz vücut sÖvÖlarÖna maruziyet sonrasÖ saølÖk çalÖûanÖnda HIV enfeksiyonu geliûme riski temasÖn niteliøi ve hastalÖøÖn evresine baølÖdÖr. Temas edilen örneøin ne olduøu, örneøin kan içerip içermediøi, örneøin miktarÖ, temasta aracÖlÖk eden
gereçler (lümenli-lümensiz olmasÖ, kanla bulaûÖk olup olmamasÖ vb) ve temasÖn düzeyi (derin-yüzeysel), temasÖn niteliøini tanÖmlayan faktörlerdir. HIV ile enfekte kiûinin kanÖyla perkütan ve mukozal temas sonrasÖ bulaû riskleri sÖrasÖyla %0,3 ve %0,09’dur. Bütünlüøü bozulmuû deri ile enfekte örneøin temasÖ sonrasÖnda bulaû riskinin <%1 olduøu tahmin edilmektedir. Kaynak hastada viremi baûlangÖcÖ ile anti-HIV antikorlarÖnÖn saptanabilir düzeye ulaûmasÖ arasÖndaki pencere döneminin atlanmasÖ teorik olarak sorun oluûturabilirse de, kaynak hastada güvenilir bir HIV ELISA testinin sonucu negatif ise, hasta HIV enfeksiyonu açÖsÖndan risk faktörlerine sahip deøilse ve hastanÖn klinik bulgularÖ akut HIV enfeksiyonunu düûündürmüyorsa bulaû riski olmadÖøÖ kabul edilir (32). Bununla birlikte, düûük plazma HIV RNA titresi bulaû olasÖlÖøÖnÖ dÖûlamamakta, saptanamayacak kadar düûük titrede HIV RNA taûÖyan
kaynak hastalardan bile bulaû olabilmektedir. Kaynak hastanÖn temastan sonraki 60 gün içinde HIV enfeksiyonu nedeniyle ölmesi bulaû riskini arttÖran önemli bir faktör olarak kabul edilmektedir (32, 33). SaølÖk personelinin HIV ile karûÖlaûmasÖ
durumunda, deri su ve sabun ile, göz steril serum fizyolojik ile, aøÖz ve burun ise suyla iyice yÖkanmalÖdÖr. HIV bulaû riski taûÖyan bir yaralanmadan sonra saølÖk çalÖûanÖna temas sonrasÖ profilaksi mümkün olan en kÖsa sürede (ideal olarak temastan sonraki ilk bir saat içinde) tablo 4 ve tablo 5’te özetlenen kriterler göz önüne alÖnarak uygu-lanmalÖdÖr. Temastan sonra dördüncü hafta, üçüncü ve altÖncÖ aylarda saølÖk personelinin HIV antikor testleri tekrarlanmalÖdÖr. Serokonversiyon genellikle ilk üç ayda gözlenir, altÖncÖ aydan sonra gecikmiû serokon-versiyonson derece nadirdir (34).
Tablo 4: Perkütan yaralanma sonrasÕnda HIV profilaksisi
Temas Niteliþi Kaynak
HIV (+) / 1. SÖnÖf3 HIV (+) / 2. SÖnÖf4 HIV durumu bilinmiyor HIV (-)
Hafif1 2 ilaç ile TSP* 3 ilaç ileTSP TSPönerilmez† TSPgerekmez
Yoþun2 3 ilaç ileTSP 3 ilaç ileTSP TSPönerilmez† TSPgerekmez
* TSP: Temas sonrasÖ profilaksi
† Yüksek riskli kaynaktan maruziyetsözkonusuysa iki ilaç ile TSP verilebilir
1 Lümensiz iþne ile veya yüzeysel yaralanma
2 GeniĹlümenli iþne ile yaralanma, derin dokuya batma, kesici-delici aletin yüzeyinde görünür kan olmasÖ, iþnenin hastanÖn arter veya venine girmek için
kullanÖlmÖĹ olmasÖ.
3 Asemptomatik HIV enfeksiyonu veya düĹük viral yük düĹük(<1500 kopya/ml)
4 Semptomatik HIV enfeksiyonu, AIDS, akut serokonversiyon, yüksek viral yük (1500 kopya/ml)
Tablo 5: Mukoza ve zedelenmiú deri temasÕ sonrasÕnda HIV profilaksisi
Temas Niteliþi Kaynak
HIV (+) / 1. SÖnÖf3 HIV (+) / 2. SÖnÖf4 HIV durumu bilinmiyor HIV (-)
Hafif1 2 ilaç ile TSP* 2 ilaç ileTSP TSPönerilmez TSPgerekmez
Yoþun2 2 ilaç ileTSP 3 ilaç ileTSP TSPönerilmez† TSPgerekmez
* TSP: Temas sonrasÖ profilaksi
† Yüksek riskli kaynaktan maruziyet söz konusuysa iki ilaç ile TSP verilebilir
1 Birkaç damla kan vb. küçük miktar ile temas 2 KanÖn dökülmesi vb. büyük miktar ile temas
3 Asemptomatik HIV enfeksiyonu veya düĹük viral yük (<1500 kopya/ml)
4 Semptomatik HIV enfeksiyonu, AIDS, akut serokonversiyon, yüksek viral yük (1500 kopya/ml)
KÖrÖm Kongo KanamalÖ AteĹi
Virüsü
Endemik bölgelerde yaûayan, tarÖm ve hayvancÖlÖkla uøraûan kiûiler KÖrÖm Kongo KanamalÖ Ateûi (KKKA) açÖsÖndan majör risk grubunu oluûtururken, saølÖk çalÖûanlarÖ ikinci
sÖrada yer almaktadÖr. Bulgaristan’da 1953 ve 1965 yÖllarÖ arasÖndaki salgÖndan sonra %52 ölüm oranÖyla 42 nozokomiyal olgu saptanmÖûtÖr. Bugüne kadar Pakistan, Dubai, Irak, Güney Afrika, Arnavutluk, Moritanya, ùran ve Türkiye’den saølÖk çalÖûanlarÖ arasÖnda mesleksel KKKA
enfeksiyonu bildirilmiûtir. Türkiye’de son sekiz yÖl içinde yaklaûÖk 30 saølÖk çalÖûanÖ enfekte olmuû ve bunlarÖn beûi yaûamÖnÖ kaybetmiûtir (35). SaølÖk çalÖûanlarÖna KKKA bulaûÖ ve
buna baølÖ ölüm oranlarÖ popülasyondaki salgÖnlar ile paralellik
gösterir (36). Maruziyet sonrasÖ enfeksiyon geliûme riski, temasÖn ûekliyle de iliûkilidir. Bir hastane salgÖnÖnda enfekte kana temas eden saølÖk çalÖûanlarÖnÖn %8,7’sinde, kesici-delici alet ile yaralananlarÖn %33’ünde KKKA geliûtiøi bildirilmiûtir (37). KKKA virüsü yüksek mortaliteli nozokomiyal salgÖnlara neden olur ve en yüksek riskli bulaû yolu perkütan maruziyettir. Özellikle tanÖ almamÖû hastalarda gastrointestinal kanamaya müdahale ve acil cerrahi giriûimler gibi kanamalÖ hastalarÖn bakÖmlarÖnÖ yapmak yüksek risk oluûturmaktadÖr. KKKA olup da kanama ûikayeti ile gelen bu hastalar sÖklÖkla operasyondan sonra tanÖ almakta ve operasyon sÖrasÖnda iûlemi gerçekleûtiren ekibin yaralanmalarÖ gözden kaçabilmektedir. KanamalÖ hastayla temasta basit bariyer önlemlerinin alÖnmasÖ (eldiven, uzun önlük, maske ve gözlük) bulaûÖ azaltmada son derece etkilidir (38). Maruziyet sonrasÖ profilaksi, esas olarak
yüksek risk grubundaki kiûilerde düûünülmelidir. Enfekte hastalarÖn kan ve vücut sÖvÖlarÖ ile temas eden saølÖk çalÖûanlarÖnÖn, temastan sonra 14 gün boyunca günlük tam kan ve biyokimya testleriyle takip edilmeleri ve gerektiøinde oral ribavirin profilaksisine baûlanmasÖ önerilmektedir. Ribavirin özellikle hastalÖøÖn ilk evrelerinde etkilidir, klinik veriler kanama baûladÖktan sonra ilacÖn etkili olmadÖøÖnÖ göstermektedir (39).
YaklaûÖk 30 yÖl önce, KKKA enfeksiyonunun endemik olduøu bir bölgede saølÖk çalÖûanlarÖ ve ordu
personeli arasÖnda bir aûÖlama programÖ uygulanmÖû, bu uygulama sonucunda olgularÖn ve ölüm oranÖnÖn azaldÖøÖ bildirilmiû olmakla birlikte; deneyim belirli bir dönem ve bir ülke ile sÖnÖrlÖ kalmÖû, uluslararasÖ rutin kullanÖma yönelik bir aûÖ henüz piyasaya sunulmamÖûtÖr (39).
Fikse EdilmiĹ ĝnsan
KadavralarÖndaki Enfektif Ajanlar
Diøer saølÖk çalÖûanlarÖ gibi anatomidepartmanÖnda çalÖûan saølÖk personeli de kadavra kaynaklÖ enfeksiyon riskine sahiptir. Kadavra dokularÖnÖn transplantasyon materyali olarak kullanÖmÖ, içerebilecekleri patojenik organizmalar nedeniyle sÖklÖkla kÖsÖtlanmaktadÖr. Enfeksiyon riski oluûturan mikroorganizmalar arasÖnda Mycobacterium tuberculosis, hepatit B ve C virüsleri, HIV ve prionlar yer almaktadÖr (40).
Enfekte bir kadavra fikse edildikten en az 24-48 saat sonrasÖna kadar canlÖ tüberküloz basili taûÖyabilmektedir. Fiksatiflerin tüberküloz ile enfekte doku için dezenfeksiyon özellikleri belirsizliøini korumaktadÖr (40). Kadavra doku bankalarÖnda HBs Ag
pozitifliøi %18,1 ve anti-HCV pozitifliøi ise %14,3 olarak bildirilmiûtir. Ölümden sonra 2oC’de
saklanan kadavralarda 16 güne kadar plevra sÖvÖsÖ, perikardiyal sÖvÖ ve kanda; en az postmortem altÖncÖ güne kadar dalak, beyin, kemik iliøi ve lenf nodlarÖnda enfeksiyöz HIV varlÖøÖ bildirilmiûtir (43). HIV’e karûÖ %25
etanol ve %0,5 formaldehitin etkili olduøu bir çalÖûmada gösterilmiûse de, kadavralarda bu konsantrasyonlarÖn efektif olup olmadÖøÖ net deøildir (40). Kadavradan yapÖlan hipofiz kaynaklÖ
hormon enjeksiyonlarÖ, dural greftler veya kornea transplantasyonlarÖ prion hastalÖklarÖ açÖsÖndan risklidir. Prion hastalÖklarÖ formalinize dokularda canlÖlÖklarÖnÖ kaybetmemektedir; bu nedenlerle çalÖûÖlan tüm kadavralar enfeksiyöz olarak deøerlendirilmelidir (40).
Düzenli eøitim programlarÖnÖn uygulan-masÖ, kiûisel koruyucu ekipmanlarÖn kullanÖmÖ ve hijyenik uygulamalar ile kadavra çalÖûmalarÖnda güvenilir çalÖûma ûartlarÖ oluûturul-malÖdÖr. Kadavra ile çalÖûan tüm saølÖk personeli hepatit B ve tüberküloza karûÖ aûÖlanmalÖdÖr (40).
Sonuç ve Öneriler:
SaølÖk calÖûanlarÖnÖn meslek saølÖøÖnÖ korumak için düzenli ve sürekli çalÖûacak komiteler kurulmalÖdÖr. Bu komitelerce saølÖk çalÖûanlarÖnÖn ve hastalarÖn korunmasÖ için optimal tÖbbi bakÖmÖ verecek gerekli bilgi, ekipman ve aletler saølanmalÖdÖr. Mesleki olarak edinilen HIV, HBV ve HCV enfeksiyonlarÖnÖn daha sistematik sürveyanslarÖ yapÖlarak, kanla temasÖn epidemiyolojik tanÖmlanmalarÖ ortaya çÖkarÖlmalÖdÖr. AyrÖca, temas sonrasÖ profilaksinin erken ve etkin bir ûekilde yapÖlmasÖna özen gösterilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Sepkowitz KA, Eisenberg L. Occupational deaths among healthcare workers. Emerg Infect Dis 2005; 11:1003-8.
2. Haagsma JA, TariqL, Heederik DJ, Havelaar AH. Infectious disease risks associated with occupational exposure: a systematic review of the literature. Occup Environ Med 2012;69:140-146.
3. Wedum AG. History & epidemiology of laboratory-acquired infections (in relation to the cancer research program). J Am Biol Safety Assoc 1997;2:12-29.
4. SaølÖk ÇalÖûanlarÖnÖn SaølÖøÖ ÇalÖûma Grubu. http://www.saglikcalisanisagligi. org (Eriûim tarihi: 10.10.2014)
5. Azap A, Ergönül O, Memikoølu KO, Occupational exposure to blood and body fluids among healthcare workers in Ankara, Turkey. Am J Infect Control 2005;33:48-52.
6. Puro V, De Carli G, Cicalini S, European Occupational Post-Exposure Prophylaxis Study Group. European recommen-dations for the management of healthcare workers occupationally exposed to hepatitis B virus and hepatitis C virus. Euro Surveill 2005;10:260-4.
7. Prüss-Ustün A, Rapiti E, Hutin Y. Estimation of the global burden of disease attributable to contaminated sharps injuries among health-careworkers. Am J IndMed 2005;48: 482-490.
8. Hacettepe Üniversitesi ùû SaølÖøÖ ve Güvenliøi Meslek HastalÖklar Uygulama ve AraûtÖrma Merkezi (HùSAM). http://www.hisam.hacettepe.edu.tr (Eriûim tarihi: 22.04.2014)
9. Smith DR, Leggat PA. Issues and Innovations in Nursing Practice. Needlestick and sharps injuries among nursing students. J Adv Nurs 2005;51: 449–455.
10. Centers for Disease Control and Prevention. Updated U. S. PublicHealth Service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for post exposure prophylaxis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001;50:1-52.
11. TürkistanlÖ E, úenuzun FE, Karaca BS, San AT, Aydemir G. Ege Üniversitesi TÖp Fakültesi AraûtÖrma ve Uygulama Hastanesinde saølÖk çalÖûanlarÖnÖn baøÖûÖklanma durumu. Ege TÖp Derg 2000;39:29-32.
12. TekinǦKoruk S, Koruk ù, úahin M, Duygu F. úanlÖurfa’da aøÖz ve diû saølÖøÖ çalÖûanlarÖnda HBsAg, antiǦHBs ve antiǦ HCV pozitifliøi ve risk faktörlerinin deøerlendirilmesi. Klimik Derg 2009;22:55Ǧ61.
13. Tabak F, BalÖk ù, Tekeli E (ed). Viral Hepatit. 2007; 9-50.
14. T.C. SaølÖk BakanlÖøÖ Temel SaølÖk Hizmetleri Genel Müdürlüøü, Geniûletilmiû BaøÖûÖklama ProgramÖ Genelgesi. SayÖ: B100TSH0110005. Tarih: 13.03.2009/7941
15. Ergönül Ö. SaølÖk çalÖûanlarÖnÖn enfeksiyon riskleri ve korunma yollarÖ. Klinik Geliûim Dergisi 2007;20:86-98 16. Poland GA, Jacobson RM. Prevention of
hepatitis B with the hepatitis B vaccine. N Engl J Med 2004;351:2832-2838. 17. Baxter D. Specific immunization issues in
the occupational healthsetting. Occupational Med 2007;57:557-563.
18. Tang Z, Yang D, Hao L, Detection and significance of HCV RNA in saliva, seminal fluid and vaginal discharge in patients with hepatitis C. J Tongji Med Univ 1996;16:11-24.
19. Puro V, Petrosillo N, Ippolito G. Risk of hepatitis C seroconversion after
occupational exposures in healthcare workers. Italian Study Group on Occupational Risk of HIV and Other Bloodborne Infections. Am J Infect Control 1995;23:273-7.
20. Yazdanpanah Y, De Carli G, Migueres B, et al. Risk factors for hepatitis C virüs transmission to healthcare workers after occupational exposure: a European case-control study. Clin Infect Dis. 2005; 41(10): 1423-30
21. Kamili S, Krawczynski K, Mc Caustland K, Li X, Alter MJ. Infectivity ofhepatitis C virus in plasma after drying and storing at room temperature. Infect Cont Hosp Epidemiol 2007;28:519 24.
22. Polish LB, Tong MJ, Co RL, Coleman PJ, Alter MJ. Risk factors for hepatitis C virus infection among healthcare personnel in a community hospital. Am J Infect Control 1993;21:196-200.
23. Ozsoy MF, Oncul O, Cavuslu S, Seroprevalences of hepatitis B and C among healthcare workers in Turkey. J Viral Hepat 2003;10:150-6.
24. FitzSimons D, François G, De Carli G, et al. Hepatitis B virus, hepatitis C virus and other blood-borne infections in healthcare workers: guidelines for prevention and management in industrialised countries. Occup Environ Med. 2008;65:446-51. 25. Alter MJ. Occupational exposure to
hepatitis C virus: A dilemma. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:742-4. 26. Centers for Disease Control and
Prevention. Trends in Tuberculosis: MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008; 57;281-285
27. Deuffic-Burban S, Abiteboul D, Lot F, et al. Costs and cost-effectiveness of different follow-up schedules for detection of occupational hepatitis C virus infection. Gut 2006;58:105-110. 28. Charles PGP, GraysonML, AngusPW,
SasadeuszJJ. Management of healthcare workers after occupational exposure to hepatitis C virus. Med J Aust 2003;179:153-157.
29. Kamal SM, Fouly AE, Kamel RR, et al. Peginterferon alfa-2b therapy in acute hepatitis C: impact of onset of therapy on sustained virologic response. Gastroenterol. 2006;130:632-8.
30. Hamlyn E, Easterbrook P. Occupational exposure to HIV and the use of post-exposure prophylaxis. Occup Med (Lond) 2007;57:329-36
31. Albayrak F, BalÖk ù.Nozokomiyal viral enfeksiyonlar. Hastane ùnfeks Derg 2000; 4: 16-23.
32. Gerberding JL. Clinical practice. Occupational exposure to HIV in healthcare settings. N Engl J Med 2003;348:826-33.
33. Wnuk AM. Occupational exposure to HIV infection in healthcare workers. Med Sci Monit. 2003;9:197-200.
34. Centers for Disease Control and Prevention. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54(RR-9):1-17.
35. Tarantola A, Ergonul O, Tattevin P. Estimates and prevention of Crimean-Congo Hemorrhagic Fever risks for healthcare workers In. Ergonul O, Whitehouse CA, eds. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever:A Global Perspective. Dordrecht (NL): Springer, 2007: 281-294.
36. Pullukcu H. Hastane personelinin nozokomiyal enfeksiyonlardan korunmasÖ. SaølÖkta Birikim Derg 2007;1: 58-64 37. Ergonul O. Crimean-Congo haemorrhagic
fever review. Lancet Infect Dis 2006; 6:203–14
38. Ergönül O, Çelikbaû A, Dokuzoøuz B, et al. Characteristics of patients with Crimean-Congo hemorrhagic fever in a recent outbreak in Turkey and impact of oral ribavirin therapy. Clin Infect Dis 2004;39:284-7.
39. Ergonul O. Treatment of Crimean-Congo Hemorrhagic Fever. In: Ergonul O, Whitehouse CA, eds. Crimean Congo Hemorrhagic Fever: A Global Perspective. Dordrecht (NL): Springer; 2007:245-60. 40. Demiryurek D, Bayramoglu A, Ustacelebi
S. Infective agents in fixed human cadavers: A brief review and suggested guidelines. The Anatomical Record (New Anat)2002;269:194-197.
