KUDUZ HASTALIÚINA BAÚLI BÜR ADLÜ OTOPSÜ
lA medicolegal autopsy for a rabies infection case
Harun TUÚCU
*, Mustafa DALGI‚
**, …nder …NG†R†
***, Birol DEMÜREL
****,
BŸlent CELASUN
*****TuÛcu H, DalgÝ• M, …ngšrŸ …, Demirel B, Celasun B. Kuduz hastalÝÛÝna baÛlÝ bir adli dtopsi. Adli TÝp BŸlteni, 2003; 8 (2): 48-52. …ZET
Kuduz hastalÝÛÝ, Rhabdoviridea ailesinden LyssavirusÕun neden olduÛu, akut seyreden ve profilaksi yapÝlmadÝÛÝnda šlŸmle sonu•lanan viral bir enfeksiyondur. SaÛlÝk BakanlÝÛÝ ve-rilerine gšre TŸrkiyeÕde 1973-2001 yÝllarÝ arasÝnda 529 kuduz hastalÝÛÝna baÛlÝ šlŸm olgusu bildirilmißtir. DŸnyadaki insan kuduz vakalarÝnÝn yÝllÝk insidansÝnÝn 25.000Õin Ÿzerinde oldu-Ûu belirtilmektedir.
Olgumuz, 21 yaßÝnda erkek olup bir kšpek tarafÝndan fron-tal bšlgesinden ÝsÝrÝldÝÛÝ, temas sonrasÝ profilaksinin yapÝldÝÛÝ, 25 gŸn sonra šldŸÛŸ bildirilmißtir.
Kuduz hastalÝÛÝna baÛlÝ šlŸm olgularÝnda, kesin šlŸm ne-deninin saptanabilmesi i•in genel otopsi uygulamalarÝ yanÝnda laboratuvar araßtÝrmalarÝn da yapÝlmasÝ gerekmektedir. Otopsi ekibinin, etkenin bulaßma riskine karßÝ šnlem almasÝ, otopsi sa-lonunun ve otopsi aletlerinin dezenfeksiyonu ile postmortem inceleme i•in uygun dokular alÝnmasÝnda, ayrÝca uygun koßul-larda muhafaza edilerek laboratuvara gšnderilmesinde standart protokollerin uygulanmasÝ šnem taßÝmaktadÝr.
Olgumuz, profilaksiye raÛmen šlŸme neden olabilecek fak-tšrlerin tartÝßÝlmasÝ ve kuduz hastalÝÛÝ ßŸpheli olgularÝn otopsi-lerinde dikkat edilmesi gereken šnlemlerin vurgulanmasÝ ama-cÝyla sunulmaktadÝr.
Anahtar Kelimeler: Kuduz, otopsi, biyolojik korunma.
SUMMARY
Rabies is an acute viral infectious disease with the highest mortality rate The causative agent is a neurotropic RNA virus in the family of Rhabdoviridae genus Lyssa virus. According to the records of Ministry of Health in Turkey; 529 people died from rabies between 1973-2001. It is estimated that human cases asso-ciated with rabies occur with an incidence of 25000 per year.
Our case was a 21 years old male. He had a history of dog bite at the frontal site of his head and death occured within 25 days despite the prophylaxis.
If a case is suspected to be dead because of infectious dise-ases, an autopsy can be performed without permission of rela-tives, by demand of officers, only.
Spesific laboratory tests should also be done as a compo-nent of autopsy procedures in cases of human deaths associated with rabies. Autopsy team must be aware of the risk of trans-mission of virus and standard protocoles must be followed in disenfection of autopsy room, and instruments, and also in handling tissue samples.
In this case, our purpose was to investigate and discuss the factors that may cause death in cases of rabies in spite of prophylaxis and highlight the biosafety considerations during autopsy in cases with suspicion of rabies.
Key words: Rabies, autopsy, biosafety. l 10. Ulusal Adli TÝp GŸnleriÕnde Poster olarak sunulmußtur. 8-12 Ekim 2003, Antalya.
* Uzm. Dr. GŸlhane Askeri TÝp Akademisi Adli TÝp AD. ** Uzm. Dr. Adli TÝp Kurumu Üzmir Grup BaßkanlÝÛÝ *** Yrd. Do•. Dr. GŸlhane Askeri TÝp Akademisi Patoloji AD. **** Uzm. Dr. Gazi †niversitesi TÝp FakŸltesi Adli TÝp AD. ***** Prof. Dr. GŸlhane Askeri TÝp Akademisi Patoloji AD.
GÜRÜÞ
Kuduz hastalÝÛÝ, Rhabdoviridea ailesinden Lyssavi-rusÕun neden olduÛu, akut seyreden ve profilaksi yapÝl-madÝÛÝnda šlŸmle sonu•lanan viral bir enfeksiyondur (1-5). SaÛlÝk BakanlÝÛÝ verilerine gšre, TŸrkiyeÕde 1973-2001 yÝllarÝ arasÝnda kuduz hastalÝÛÝna baÛlÝ 529 šlŸm olgusu bildirilmißtir (6). DŸnyadaki insan kuduz vakala-rÝnÝn yÝllÝk insidansÝnÝn 25.000Õin Ÿzerinde olduÛu belir-tilmektedir (3,7).
Kuduz hastalÝÛÝ dŸnyada olduÛu gibi, Ÿlkemizde de bildirimi zorunlu hastalÝklar grubuna girmektedir (3). 1593 sayÝlÝ Umumi HÝfzÝssÝhha Kanununun 70. maddesi-ne gšre bulaßÝcÝ hastalÝk olduÛundan ߟphelenilen durum-larda otopsi yapÝlabileceÛi gibi adli makamlarÝn yazÝlÝ ve-ya sšzlŸ istekleri Ÿzerine Ceza Muhakemeleri UsulŸ Ka-nununun 79. maddesindeki esaslar •er•evesinde, yakÝnla-rÝnÝn rÝzasÝ olmadan da otopsi yapÝlabilmektedir (8).
Avrupa ve Kuzey AmerikaÕda kuduz hastalÝÛÝ kont-rol altÝna alÝnmÝßtÝr. Ancak Asya, Afrika ve L‰tin Ame-rika gibi az gelißmiß Ÿlkelerde insan ve hayvan kayÝplarÝ-na neden olmaya devam etmektedir (1,3,4,9). ABDÕde 1960-1987 yÝllarÝ arasÝnda 50 kuduz olgusu kaydedilmiß-tir (3). AvrupaÕda kuduz hastalÝÛÝnÝn kaynaÛÝ % 28 ora-nÝnda evcil hayvanlar iken, TŸrkiyeÕde bu oranÝn % 98 olduÛu bildirilmißtir (2). †lkemizde kuduz kaynaÛÝ bŸ-yŸk oranda kšpek ve kedilerdir (2, 9, 10,11).
VirŸs, insanlara genellikle ÝsÝrma ile bulaßÝr (1,2,4). Konjunktiva, kornea (transplantasyon), mukoza ve deri-deki •atlaklardan, a•Ýk yaralardan da virŸs bulaßabilir. AyrÝca inhalasyon yoluyla da bulaßabileceÛi belirtilmek-tedir (3,11-14).
VirŸs enfekte canlÝnÝn tŸkŸrŸk salgÝsÝnda, beyin omurilik sÝvÝsÝnda, idrar sedimentinde, korneada, gšzya-ßÝnda ve anne sŸtŸnde bulunabilir. Ünsanda viremi ve dÝß-kÝ ile atÝlÝm olmadÝÛÝndan kan ve dÝßdÝß-kÝ enfeksiyšz deÛil-dir (11).
ÜnkŸbasyon sŸresi ortalama 20-90 gŸndŸr, 4 gŸn ka-dar kÝsa veya 19 yÝl kaka-dar uzun olabilmektedir. Üskelet kasÝndaki nikotinik asetilkolin reseptšrlerinin konsant-rasyonu, inokŸlum miktarÝ, ÝsÝrÝk yerinin innervasyon derecesi ve merkezi sinir sistemine yakÝnlÝÛÝ inkŸbasyon sŸresine etki etmektedir. …zellikle, baß ve boyun ÝsÝrÝk-larÝnÝn inkŸbasyon sŸresi olduk•a kÝsadÝr (1-3,15).
HastalÝktan korunma Ÿ• aßamalÝdÝr: Enfekte hayvan-larla temasÝn šnlenmesi, temas šncesi ve temas sonrasÝ profilaksi (2). IsÝrma sonrasÝ, zamanÝnda immunglobulin
ve aßÝ uygulanmasÝ ile hastalÝÛÝn gelißmesi šnlenebilir (4). Temas sonrasÝ profilaksi olarak, ÔHuman Rabies Immu-ne GlobulinÕ (HRIG) ve ÔHuman Diploid Cell VacciImmu-neÕ (HDCV) uygulananlarda kuduz hastalÝÛÝnÝn gelißmediÛi belirtilmektedir (2).
Kuduz hastalÝÛÝnÝn tanÝsÝnda, histopatolojik incele-me, virŸs izolasyonu ve serolojik testler kullanÝlmakta-dÝr (3,4). DŸnya SaÛlÝk …rgŸtŸ; Seller BoyamasÝ, Flore-san Antikor Testi (FAT), Fare ÜnokŸlasyon Testi (FÜT) yšntemlerini šnermektedir (7). Histopatolojik tanÝya ek olarak, FAT tekniÛi ile ߟpheli materyalden kuduz virŸ-sŸ antijenlerinin aranmasÝ ile tŸkŸrŸk salgÝsÝ veya enfek-te dokunun fareye intraserebral olarak inokŸlasyonu sonrasÝnda fare beyninde, Negri cisimcikleri araßtÝrÝlma-sÝnÝn ideal tanÝ yšntemi olduÛu bildirilmektedir (11,15). Rabies Tissue Culture Inoculation Test (RTCIT) kulla-nÝlan diÛer bir yšntemdir (7,16). Rapid Fluorescent Fo-cus Inhibition Test (RFFIT) Amerika Birleßik Devletle-riÕnde standart test olarak kullanÝlmaktadÝr (17). Son yÝl-larda Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) yšntemi, tanÝyÝ doÛrulamak i•in kullanÝlma-ya baßlanmÝß olup, šzellikle beyin dokusunun •ŸrŸmeye baßladÝÛÝ durumlarda kullanÝlabileceÛi gšsterilmißtir (5,18). †lkemizde de histopatolojik inceleme, FAT, RT-PCR ve FÜT yšntemleri kullanÝlmaktadÝr.
VirŸs, šzellikle merkezi sinir sisteminde •oÛaldÝÛÝ i•in histopatolojik inceleme temel olarak beyin doku-sunda yapÝlmaktadÝr. …zellikle, beyin sapÝ ve medulla-nÝn incelenmesi tanÝ koyma ßansÝnÝ artÝrmaktadÝr. Hipo-kampus bšlgesinin incelenmesinin tarihi anlamÝ olmakla birlikte, beyin sapÝ ve beyinciÛin incelenmesine sÝnÝrlÝ katkÝ yapmaktadÝr (5). Taze, fikse edilmemiß beyin šr-nekleri tanÝ i•in yeterlidir. Formalin gibi kimyasal fiksas-yonlar kullanÝlmÝß šrnekler FAT i•in uygun deÛildir (19). Fikse dokuda immunohistokimya yšntemleri ile ta-nÝ konulabilmekte, virŸs antijen mRNA ve genom araß-tÝrmalarÝ da yapÝlabilmektedir (5,20).
Histopatolojik olarak tanÝ, merkezi sinir sisteminin nšronlarÝnda sitoplazmik inklŸzyon cisimlerinin (Negri cisimleri) gšsterilmesiyle konulabilmektedir (3,4,11). Negri cisimciÛi; kuduz virŸsŸnŸn enfekte ettiÛi nšron-larda bulunan eozinofilik, sÝnÝrlarÝ keskin, kÝsmen sferik, oval 2-10 nm bŸyŸklŸÛŸnde, ÝßÝk mikroskobu ile gšrŸle-bilen sitoplazmik bir inklŸzyon cisimciÛidir (3). Negri cisimcikleri, beyin dokusundan hazÝrlanan sŸrme prepa-ratlarda fuksin-metilen mavisi (Seller boyasÝ) veya
dinit-roflorobenzen ile boyanarak gšsterilebilir. Negri cisim-cikleri fŸksini tuttuklarÝndan Seller yšntemi ile boyan-mÝß preparatlarda konak hŸcrenin maviye boyanan si-toplazmasÝ ile nukleusu arasÝnda pembe-kÝrmÝzÝ renkte gšrŸlŸr (4,15,21). Negri cisimcikleri, ayrÝca Reye send-romu ensefalopatisi olan kißilerin beyninde de gšsteril-mißtir (21). Beyin dokusundan hazÝrlanan parafin kesit-lerin Zenker fiksatifi ile tespitinden sonra kesit eozin, metilen mavisi ve Giemsa gibi boyalarla veya Van Gi-eson yšntemiyle incelenebilir (4).
Enfekte canlÝlarda kuduz virŸsŸ, santral sinir siste-minde, tŸkŸrŸk bezlerinde, adrenal medullada, pankreas epitelinde, renal tŸbŸllerde ve myokard dokusunda tespit edilebilir. TŸkŸrŸk bezlerinde asini hŸcrelerinde, nekroz ve interstisyel hŸcre infiltrasyonu, bšbrek tŸbŸllerinde akut dejenerasyonlara neden olabilmektedir (3,22,23).
Postmortem incelemede; beyin, spinal kord, tŸkŸ-rŸk bezi, lakrimal bez, kas dokusu, bšbrek, pankreas, myokard ve adrenal bezlerden šrnek alÝnmalÝdÝr (11).
Beyin ve spinal kordda šdem ve peteßiyal kanamalar makroskopik olarak saptanabilir. Mikroskobik olarak beyin parankimi i•inde lenfositik perivaskŸler birikim-ler saptanabilir. Nšronal deÛißiklikbirikim-lerle karakterize en-sefalit gšrŸlebilir (14). Histopatolojik olarak % 20-30 ol-guda Negri cisimciÛi gšrŸlmeyebilir; ancak, bu durum olgunun kuduz olmadÝÛÝ anlamÝna gelmemektedir (1,11). Negri cisimcikleri, sÝklÝkla serebellum Purkinje hŸcrelerinde ve hipokampusdaki geniß hŸcrelerin sitop-lazmasÝnda gšrŸlmektedir (24,25).
VirŸs olduk•a dayanÝklÝ olup, gliserin i•inde oda sÝ-caklÝÛÝnda haftalarca, liyofilize edilirse yÝllarca buz dolabÝnda canlÝ kalabilir. 04¡C derecede birka• gŸn, -70¡C derecede birka• yÝl yaßayabilir. VirŸs enfekte be-yin dokusunda pŸtrefaksiyona da dayanÝklÝdÝr. Fenol ve thiomersale diren•lidir. GŸneß ÝßÝnÝ, ultraviyole, eter, al-kol, formalin, % 20 sabun •šzeltisi, iyotlu solŸsyon ile lipit solventler virŸsŸ inaktive eder. AyrÝca, kuvvetli asit ve bazlar (pH 3-11 arasÝ) kuduz virŸsŸnŸ inaktive etmek-tedir (3,4,11,15).
OLGU SUNUMU
Olgumuzun 21 yaßÝnda erkek olup, bir kšpek tara-fÝndan frontal bšlgesinden ÝsÝrÝldÝÛÝ, aynÝ gŸn 1 adet ku-duz aßÝsÝ (HDCV) ve 1 doz tetanoz aßÝsÝ yapÝldÝÛÝ, sevk edildiÛi hastanede 1 doz daha kuduz aßÝsÝ yapÝldÝÛÝ, 25 gŸn sonra šldŸÛŸ bildirilmißtir.
Otopsisinde dÝß muayenede, šlŸm nedenini a•Ýklaya-cak harici travmatik lezyon tespit edilmedi. Beyin-be-yincik 1500 gr. tartÝldÝ. Beyin, beBeyin-be-yincik yŸzey ve kesit yŸzeylerinde makroskopik olarak hiperemi dÝßÝnda pa-toloji saptanmadÝ. Her iki akciÛer, kalp, batÝn i•i ve pel-vis organlarÝnda makroskopik patoloji saptanmadÝ.
Toksikolojik analiz sonucunda aranan etken madde-lerin bulunamadÝÛÝ, kan ve idrarda alkol (etanol-meta-nol) bulunmadÝÛÝ, kanda ve idrarda yapÝlan sistematik uyutucu-uyußturucu analizinde kanda benzodiazepin tŸrevleri (228ng/ml), idrarda benzodiazepin tŸrevleri (617ng/ml) bulunduÛu belirtilmektedir.
Histopatolojik incelemede, akciÛer šrneklerinin ke-sitlerinde yaygÝn olarak konjesyon ve intraalveoler šdem gšrŸldŸÛŸ, bšbrek, kalp, karaciÛer, sŸrrenal ve tŸ-kŸrŸk bezinin normal histopatolojik gšrŸnŸmde oldu-Ûu, pons ve bulbusun kesitlerinde; yer yer šdem ve yo-Ûun perivaskŸler mononŸkleer inflamatuar hŸcre infilt-rasyonu gšrŸldŸÛŸ, temporal lob Ÿzerinden alÝnan šr-neklerde de leptomeningeyal bšlgelerde fokal perivaskŸ-ler mononŸkleer inflamatuar hŸcre infiltrasyonu ve yer yer az sayÝda polimorf lškosit olduÛu, serebellum, pons ve bulbusda bazÝ nšronlarÝn sitoplazmalarÝnda eozinofi-lik globŸller halinde Negri cisimciÛi benzeri inklŸzyon-lar izlendiÛi (Resim 1), aÛÝrlÝklÝ oinklŸzyon-larak pons ve bulbusun tutulduÛu meningoensefalit tanÝsÝnÝn konulduÛu, histo-patolojik bulgularÝn kuduzda gšrŸlenlere uyduÛu, akci-Ûerlerde konjesyon ve šdem saptandÝÛÝ, šrneklenen di-Ûer organlarda kayda dedi-Ûer mikroskobik bulgu olmadÝ-ÛÝnÝn saptandÝÛÝ belirtilmektedir.
Beyincikte yapÝlan Seller ve FAT testlerinde negatif
Resim 1. Beyin dokusunda intrastoplazmik Negri cisim-ciÛi gšrŸlmektedir.
sonu• alÝndÝÛÝ ve deneme inokŸlasyonu (5 adet beyaz Üs-vi•re faresi) yapÝldÝÛÝ, test sŸresi i•inde (18.gŸn) farelerin šldŸÛŸ, farelerin beyinlerinden yapÝlan muayenelerde FAT ve RT-PCR teknikleri sonucunda vakanÝn kuduz olduÛunun tespit edildiÛi belirtilmektedir.
TARTIÞMA VE SONU‚
†lkemizde kuduz hastalÝÛÝ šnemli bir saÛlÝk sorunu olarak karßÝmÝza •ÝkmaktadÝr (1). BulaßÝcÝ hastalÝk riski taßÝyan olgularÝn otopsi ißlemlerinin belirli standartlara uygun yapÝlmasÝ gerekmektedir (26).
Otopsi koßullarÝnÝn belirlenmesinde, cesedin biyolo-jik kontaminasyon riski šnem taßÝmaktadÝr. Bu nedenle, dšrt kademeli gŸvenlik prosedŸrŸ uygulanmasÝ gerektiÛi bildirilmektedir (13). Birinci derece gŸvenlik koßullarÝ; tŸm patojenlerin ge•ißini azaltmaya yšnelik standart šn-lemleri kapsamaktadÝr. Ükinci derece gŸvenlik koßullarÝ; kanla bulaßan patojenlerden, Ÿ•ŸncŸ derecede gŸvenlik koßullarÝ ise; hava yolu ile bulaßan ajanlarlardan korun-mayÝ kapsamaktadÝr. Viral hemorajik hastalÝklara neden olan ajanlar i•in ikinci ve Ÿ•ŸncŸ derecede korunma yšn-temlerinin kombine edildiÛi, dšrdŸncŸ derecede gŸvenlik koßullarÝnÝn saÛlanmasÝ gerektiÛi bildirilmektedir (13).
Kuduz virŸsŸnŸn hava yolu ile de bulaßma riskinin bulunmasÝ nedeniyle Ÿ•ŸncŸ derecede otopsi gŸvenlik šnlemleri alÝnmasÝ gerektiÛi bildirilmektedir (13).
Otopsiye katÝlacak personel, •alÝßma yšntemleri ko-nularÝnda eÛitilmelidir. Deneyimli personel yol gšsterici olmalÝ, aßÝlanma yapÝlmalÝdÝr (13). HDCV, Ÿ• enjeksiyon olarak; 0, 7, 21 veya 28. gŸnlerde 1 ml. IM veya 0.1 ml. intradermal olarak uygulanÝr. Risk devam edenlere iki yÝlda bir rapel yapÝlmasÝ gerektiÛi bildirilmektedir (11).
Otopside, standart cerrahi maskelerin kullanÝlmasÝ-nÝn damlacÝklarÝn sÝ•ramasÝndan koruduÛu ancak kenar-larÝndan hava akÝmÝna a•Ýk olmasÝ nedeniyle hava yolu ile bulaßan hastalÝklara engel olamadÝÛÝ unutulmamalÝ-dÝr. Kuduz virŸsŸ gibi hava yolu ile bulaßabilecek ajan-lara karßÝ en azÝndan 1 µm •apÝndaki partikŸlleri filtrele-yebilen N-95 tipi maske kullanÝlmalÝdÝr (Resim 2).
…zellikle baß bšlgesinden ÝsÝrÝklarda mutlaka Ig (HRIG) yapÝlmasÝ gerektiÛi bildirilmektedir (1).
Olgumuzda otopsi sÝrasÝnda alÝnan doku šrnekleri,
Seller yšntemi ve FAT i•in fikse edilmeden bir saat i•in-de gšni•in-derilmißtir.
Histopatolojik olarak % 20-30 olguda Negri cisimciÛi gšrŸlmeyebileceÛi (1,11) i•in •ok sayÝda šrnek alÝnarak dikkatli bir inceleme yapÝlmalÝdÝr. FAT kuduz tanÝsÝn-da histopatolojik incelemeden tanÝsÝn-daha duyarlÝ bir testtir (15). Bu nedenle histopatolojik tanÝ FAT ve FÜT ile des-teklenmelidir.
Olgumuzda, histopatolojik incelemede saptanan bul-gularÝn kuduz hastalÝÛÝ ile uyumlu olmasÝna raÛmen, be-yin dokusundan yapÝlan Seller ve FAT yšntemlerinden negatif sonu• alÝnmasÝ Ÿzerine FÜT yapÝlmÝßtÝr. 18. gŸn šlen farelerin beyinlerinde yapÝlan FAT ve RT-PCR so-nu•larÝ ile kuduz hastalÝÛÝnÝn tanÝsÝ kesinleßtirilmißtir. Histopatolojik incelemede Negri cisimciÛinin saptana-mamasÝ gibi sadece beyin dokusundan yapÝlan testlerin negatif olmasÝ da kuduz hastalÝÛÝnÝ dÝßlamak i•in yeterli olmamaktadÝr. Kesin tanÝ i•in FÜT ve virŸs antijen araß-tÝrmalarÝ yapÝlmalÝdÝr.
Kuduz hastalÝÛÝna baÛlÝ šlŸm olgularÝnda kesin šlŸm nedeninin saptanabilmesi i•in genel otopsi uygulamalarÝ yanÝnda, laboratuvar araßtÝrmalarÝn da yapÝlmasÝ gerek-mektedir. Otopsi ekibinin, etkenin bulaßma riskine kar-ßÝ šnlem almasÝ, otopsi salonunun ve otopsi malzemele-rinin dezenfeksiyonu ile postmortem inceleme i•in uy-gun dokular alÝnmasÝnda ve uyuy-gun koßullarda laboratu-vara gšnderilmesinde standart protokollerin uygulanma-sÝ šnem taßÝmaktadÝr.
KAYNAKLAR
1. El S, Kaptan F, Baran N, Ural S. 1986-1990 yÝllarÝ arasÝn-da AtatŸrk SaÛlÝk Sitesi Üzmir Devlet Hastanesi Üntaniye KliniÛinde izlenen 12 kuduz šn tanÝlÝ olgunun deÛerlen-dirilmesi. AtatŸrk SaÛlÝk Sitesi Üzmir Devlet Hastanesi TÝp Dergisi, 1992; 30: 64-66.
2. Gšktaß P, …zyŸrek S, KaragŸl E, SarÝ A. KliniÛimizde iz-lenen yedi insan kuduzu olgusu. Klimik Dergisi, 1995; 8:120-121.
3. Me•o O.: Kuduz. http://www.infeksiyon.org/Deta-il.asp?ctg=12&Article=202 Son Erißim Tarihi; 20.08.2003.
4. Serter F, Serter D.: Klinik Viroloji. Bornova, Ege †niver-sitesi BasÝmevi, 1980: 215-233.
5. Rupprecht CE, Hanlon CA, Hemachudha T.: Rabies re-examined. The Lancet Infectious Disease, 2002; 2: 327-343.
6. Temel SaÛlÝk Hizmetleri Genel MŸdŸrlŸÛŸ ‚alÝßma YÝl-lÝÛÝ.: 2001. http://www.saglik.gov.tr/sb/default.asp?say-fa=istatistik&id=108&kelime=&page Son Erißim Tari-hi; 20.08.2003.
7. GŸzel T, Aylan O. Kuduz hastalÝÛÝnÝn laboratuvar teßhi-sinde floresan antikor, fare inokŸlasyon testi ve kuduz doku kŸltŸrŸ enfeksiyon testlerinin karßÝlaßtÝrÝlmasÝ. Et-lik Veteriner Mikrobiyoloji Dergisi, 1995; 8: 45-55. 8. Soysal Z, Eke SM, ‚aÛdÝr AS.: Adli Otopsi Cilt 1.
Üstan-bul: Üstanbul †niversitesi Cerrahpaßa TÝp FakŸltesi Ya-yÝnlarÝ, 1999: 55-57.
9. Bodur S.: Ankara'da hayvan ÝsÝrÝklarÝ (1989). TŸrk Hij-yen ve Deneysel Biyoloji Dergisi, 1990; 47: 225-233. 10. TŸmerdem Y, Ayhan B, Kosku N, AslantŸrk F, Sur H,
Erbaydar T. Kuduzda baÛÝßÝklama (Üstanbul'da Epidemi-yolojik Bir ‚alÝßma). Ankem Dergisi, 1992; 6: 233. 11. Þenol E.: Kuduz (Rabies). SŸrekli TÝp EÛitimi Dergisi,
1993; 2: 370-372.
12. Winkler WG, Fashinell TR, Leffingwell L, Howard P, Conomy P.: Airborne rabies transmission in a laboratory worker. JAMA, 1973; (226): 1219-1221.
13. Nolte KB,Taylor DG, Richmond JY.: Biosafety conside-rations for autopsy. Am J Forensic Med Pathol, 2002; 23: 107-122.
14. Braude AI, Davis CE, Fierer J.: Infectious Dieases and Medical Microbiology. Second edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1986: 1109-1114.
15. Usta•elebi Þ.: Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. Ankara: GŸneß Kitapevi Ltd. Þti, 1999: 981-5.
16. Smith J, McElhinney L, Parsons G, Brink N, Doherty T, Agranoff D, Miranda ME, Fooks AR.: Case report: Rapid ante-mortem diagnosis of a human case of rabies impor-ted into the UK from the Philippines. Journal of Medical Virology, 2003; 59: 150-155.
17. Mandell GL, Douglas Jr. RG, Bennet JE.: Principles and Practise of Infectious Disease. Third edition. New York: Churchill Livingstone, 1990: 1296-1297.
18. David D, Yakobson B, Rotenberg D, Dveres N, David-son I, Stram Y.: Rabies virus detection by RT-PCR in de-composed naturaly indected brains. Veterinary Microbi-ology, 2002; 87: 111-118.
19. Leech RW.: Electron-microscopic study of the inclusion body in human rabies. Neurology, 1971; 21: 91-94. 20. Warner CK, Whitfield SG, Fekadu M, Ho H.:
Procedu-res for reproducible detection of rabies virus antigen mRNA and genome in situ in formalin-fixed tissues. J, of Virological Methods, 1997; 67: 5-12.
21. Top•u AW, Sšyletir G, DoÛanay M.: Ünfeksiyon Hasta-lÝklarÝ. Üstanbul: Nobel TÝp Kitapevleri, 1996: 891-892. 22. Duenas A, Belsey MA, Escobar J, Medina P, Sanmartin
C.: Isolation of rabies virus outside the human central nervous system. The Journal of Infectious Disease, 1973; 127: 702-704.
23. Cheetham HD, Hart J, Coghill NF, Fox B.: Rabies with myocarditis two cases in England. The Lancet, 1970;2: 921-922.
24. Anderson WAD, Kissane JM.: AndersonÕs Pathology Vo-lume One. Eighth edition. ST. Louis: The C.V. Mosby Company, 1985: 352.
25. Dolman CL, Charlton KM.: Massive necrosis of the bra-in bra-in rabies. The Canadian Journal of Neurological Scien-ce, 1987; 14: 162-165.
26. IßÝk AF, Tekin Ü…, Demirel B, IßÝk M.: Seroprevelance of HIV, HBV and HCV in Forensic Autopsies in Ankara. Current Topics in Forensic Science Proceedings of the 14th Meeting of the International Association of Forensic Sciences. Canada: Shunderson Communications, 1997: 272-275.
Ületißim Adresi:
Uzm.Dr. Harun TUÚCU
GŸlhane Askeri TÝp Akademisi Adli TÝp AD. 06018 Etlik-ANKARA
Tel/Fax :0312 304 48 62 e-mail: htugcu@gata.edu.tr
