Kardiyopulmoner Rehabilitasyonda Egzersizin Önemi ve Fizyolojik Etkileri

(1)

Yaz›ﬂma Adresi Corresponding Author Dr. Koray Aydemir Gülhane Askeri T›p Akademisi Komutanl›¤› Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal› Baﬂkanl›¤›,

06018, Etlik, Keçiören, Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 304 46 02 Gsm: +90 533 565 21 01 E-posta: koraydemir@yahoo.com Geliﬂ Tarihi/Received: 02.11.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 04.12.2010

Koray Aydemir

GATA Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye

Kardiyopulmoner Rehabilitasyonda Egzersizin

Önemi ve Fizyolojik Etkileri

The Importance and Physiological Effects of Exercise in

Cardiopulmonary Rehabilitation

ÖZET

Egzersiz, rehabilitasyon t›bb›n›n terapötik yaklafl›m›n›n temelini oluflturur. Kardiyopulmoner ve kardiyovasküler sistemlerin etkin olarak fonksiyon göstermesi oksijenin atmosferden vücut dokular›na tafl›nmas› ve karbon-dioksitin at›l›m› için gereklidir. Genifl kas kitleleri ile yap›lan egzersizler kardiyopulmoner sisteme ait organlar-da önemli de¤iflikliklere neden olur. Aerobik egzersiz programlar› vücudun oksijen tafl›ma ve kullanma yetene¤ini art›r›r. Bu makalede özellikle aerobik egzersizlerin sa¤lad›¤› olumlu fizyolojik de¤ifliklikler ve bu de¤iflikliklerin morbiditeye etkisinin anlat›lmas› amaçlanm›flt›r. (FTR Bil Der 2010;13 Özel Say›:27-32)

Anahtar kelimeler: Kardiyovasküler sistem, aerobik egzersiz, rehabilitasyon, morbidite

ABSTRACT

Exercise is a cornerstone of therapeutic armamentarium in rehabilitation medicine. Efficient functioning of the cardiopulmonary and cardiovascular systems is essential for the transport of oxygen from the atmosphere to the body tissues and removing carbondioxide. Exercise with large muscle groups results in significant changes in cardiopulmonary system besides other body systems as well. Aerobic exercise programs increase the ability of the body to transport and use oxygen. In this article it is aimed to define the favorable physio-logical changes due to aerobic exercises and the effect of these changes on morbidity. (J PMR Sci 2010;13 Suppl:27-32)

Keywords: Cardiovascular system, aerobic exercise, rehabilitation, morbidity

Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Bilimleri Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›ﬂt›r. Journal of Physical Medicine and Rehabilitation Sciences, Published by Galenos Publishing.

27 Giriﬂ

Kardiyopulmoner sistemin etkin ve uyumlu fonksiyon göstermesi vücut dokular›na oksijenin sa¤lanmas› ve kar-bondioksitin uzaklaﬂt›r›lmas› için gereklidir. Kalp, akci¤erler ve kan damarlar› vücut organlar›n›n de¤iﬂen metabolik ge-reksinimlerine h›zla cevap vermek zorundad›r.

Kardiyopulmoner rehabilitasyon (KR), çeﬂitli kalp ve akci¤er hastal›klar› olan hastalarda mümkün olan en iyi fiziksel fonksi-yonu elde etmeyi amaçlayan bir t›bbi programd›r. Rehabilitas-yon t›bb›n›n di¤er branﬂlar›nda oldu¤u gibi, KR da esas olarak

egzersiz programlar›ndan oluflur. A¤›rl›kl› olarak aerobik egzer-sizlerden oluflan KR egzersizleri kardiyovasküler sistemi güç-lendirmeyi ve fonksiyonunu art›rmay› amaçlar (1). Etkin bir KR egzersiz program› birçok klinik parametrede iyileflme, yaflam kalitesinde artma ve mortalitede azalma sa¤lanmaktad›r (2).

Egzersiz Fizyolojisi

‹skelet kaslar› yavafl (Tip 1) ve h›zl› (Tip 2) kas›lan lifler-den oluflur. Tip 2 lifler h›zl› bir flekilde enerji sa¤layabilirler fa-kat çabuk yorulurlar. Motor nöronlar› büyüktür, sarkoplazmik

(2)

retikulum geliflmifltir, bu sayede daha çok kas lifini uyarma ve daha büyük güç oluflturma yetene¤ine sahiptirler. Tip 1 lifler ise yavafl kas›lmalar›na ve düflük güç üretebilmelerine karfl›n aerobik özelliklerinden dolay› dayan›kl›l›k yetene¤ine sahiptirler. Endurans egzersizleri yapanlarda Tip 1 lifler yo-¤unlukta iken, k›sa süreli ve büyük kuvvetin harcand›¤› akti-viteleri yapanlarda Tip 2 lifleri yo¤unluktad›r (3,4).

Vücutta enerji olarak kullan›lan ATP üretimi 3 yolla sa¤la-n›r: ATP-fosfokreatinin sistemi, glikolitik sistem ve oksidatif (aerobik) sistem. Egzersizin baﬂlang›c›nda kas hücresine ok-sijen temini ve aerobik yolla enerji üretimi için yeterli zaman yoktur. Bu nedenle enerji ATP-fosfokreatinin ve glikolitik sis-temler ile elde edilir (3,4).

Ani ve ﬂiddetli aktivitelerde kaslar enerji kayna¤› olarak 3-15 saniye süre boyunca ATP ve fosfokreatinin depolar›n› kullan›rlar, bu süreçte laktik asit oluﬂmaz. Egzersizin deva-m›nda glikolitik ve aerobik sistemler devreye girer. Birkaç dakika süren yo¤un egzersizde devreye giren glikolitik sis-tem nedeniyle kan laktik asit düzeyi istirahat düzeyinin 20-25 kat›na ç›kar. Laktik asiti tamponlamak için sodyum bikar-bonat kullan›l›r (3-5).

Enerji kaynaklar›n›n azalmas›, metabolik y›k›m ürünleri-nin birikmesi ve pH’n›n düﬂmesi sonucu yorgunluk ortaya ç›-karak, fosfofruktokinaz enzim aktivasyonunun azalmas› so-nucu glikolitik yol ile enerji üretimi azal›r (4,5).

Egzersiz süresinin uzamas› ile enerji kayna¤›n› sa¤lamak için devreye aerobik sistemler girer. Aerobik, "oksijen ile" an-lam›na gelmekte ve vücudun metabolik ve enerji üretim sü-recinde oksijenin kullan›m›n› ifade etmektedir. Maksimum enerji üretimi için oksijen gereklidir. Mitokondri içine pirüvat transportu oksijene ba¤›ml›d›r. Anaerobik metabolizmada pi-rüvat üretimi oksijen gerektirmez. Pipi-rüvat, laktat dehidroje-naz ile laktik asiti oluflturur. Laktik asit birikimi ile yorgunluk, kas a¤r›lar› ve solunum stimulasyonu ortaya ç›kar. Laktik asi-tin y›k›m› iki yolla gerçekleflir. Birisi sodyum bikarbonat ile tampone edilerek su ve karbondioksite indirgenmesi, di¤eri ise karaci¤ere tafl›nmas› ile glikoza dönüfltürülmesidir (4-6).

Glikojen Krebs siklusunda oksijen ile reaksiyona girerek glukoza y›k›l›r, bu ifllemin sonucunda serbest enerji, karbon-dioksit ve su aç›¤a ç›kar. Bu karbonhidratlar›n ortamda bu-lunmad›¤› durumlarda daha yavafl ve daha verimsiz iflleyen ya¤ metabolizmas› süreci bafllat›l›r. Metabolik enerji kayna-¤›n› esasen karbonhidratlar ve ya¤lar oluflturmakta iken, afl›-r› egzersiz ve açl›k diyetinde kaynak olarak protein ve amino asitler kullan›lmaktad›r (4,6).

Egzersize karfl› kardiyak yan›t de¤erlendirilirken öncelik-le egzersiz yo¤unlu¤unun ifade edildi¤i, oksijen tüketimi (VO₂) ve maksimum oksijen tüketimi (VO_2max) tan›mlamala-r›n› anlamak önemlidir. VO₂egzersizin herhangi bir an›nda tüketilen oksijen hacmidir. Sa¤l›kl› bir eriflkin (70 kg, erkek) dinlenme esnas›nda, yani metabolizma bazal seviyede çal›-fl›rken vücut a¤›rl›¤›n›n her kilogram› için dakikada yaklafl›k 3,5 ml oksijen tüketmektedir. Bu tüketim düzeyinin birimi 1 metabolik eflde¤er (1 MET) olarak adland›r›l›r. Fiziksel aktivi-teler yo¤unluklar›na göre farkl› MET de¤erlerine sahiptir.

Eg-zersiz esnas›nda oksijen sa¤layan fizyolojik sistemlerin oksi-jen tüketimini karfl›layamad›¤› nokta anaerobik eflik olarak adland›r›l›r. Egzersiz sürecinde ilerleyici bir art›fl gösteren VO₂de¤erleri, ilerleyen dönemlerde sabit bir düzeye ulafl›r. VO₂’de daha fazla art›fl görülmezken, karbondioksit üreti-minde (VCO₂) art›fl meydana gelir (fiekil 1) (6-8).

Kardiyovasküler sistemde kalp at›m say›s›, at›m hacmi, kardiyak debi, kan bas›nc›nda art›fl ve kan kompozisyonunda de¤ifliklikler meydana gelir. ‹fl yükündeki art›fla paralel olarak kalp at›m say›s› artar. ‹fl yükündeki art›fla ra¤men kalp at›m say›s› art›k de¤iflmiyorsa, maksimum kalp at›m say›s› olarak isimlendirilir ve tahmini de¤eri "220-hasta yafl›" formülü ile hesaplanabilir (5,7).

Kardiyak debiyi, kalp h›z› ve at›m hacmi belirler. Egzersiz esnas›nda kardiyak debideki art›fl erken dönemde artm›fl at›m hacmi, geç dönemde ise kalp h›z›ndaki art›fl sayesinde-dir. Kardiyak debi ile oksijen tüketimi aras›nda lineer bir ilifl-ki vard›r (fieilifl-kil 2) (5,7,9).

At›m hacmi de egzersizin ﬂiddetine paralel olarak artar. Maksimum egzersiz kapasitesinin %40-60’› civar›na ulaﬂ›l-d›¤›nda da daha fazla artmay›p bir plato çizer (5).

fiekil 1. Metabolik gaz analizinde egzersiz esnas›nda oksijen tüketimi ve karbondioksit üretimi çizelgesi. ‹fl yükündeki art›fl›n fizyolojik oksijen gereksinim seviyesini geçti¤i nokta anaerobik efli¤i gösterir

VCO₂

‹ﬂ yükü

Anaerobik eﬂik

VO₂

ﬁekil 2. Egzersiz e¤itimi öncesi ve sonras›nda oksijen tüketimi ve kardiyak debi iliﬂkisi

VO₂

Egzersiz sonras› Kardiyak debi

(3)

Oksijen tüketimi Fick denklemi ile hesaplanabilir: V

VOO₂₂==KKaarrddiiyyaakk oouuttppuutt ((nnaabb››zz ssaayy››ss››xxaatt››mm hhaaccmmii))xx A

Arrtteerriioo--vveennöözz ookkssiijjeenn ffaarrkk››

Arterio-venöz oksijen fark›, kas›n kullan›lacak oksijeni kan dolaﬂ›m›ndan çekme kabiliyetini gösterir ve pulmoner, hematopoetik, vasküler ve kas sistemlerinin fonksiyonelli-¤inden etkilenir (10).

Antrene bireylerde periferik kan ak›m›n›n da¤›l›m› farkl›l›k arz eder. Çal›flan kaslarda oksijen etkin flekilde kullan›ld›¤› için daha az kan göllenir. Total periferik dirençte daha az ar-t›fla, kalp için sonyükte (afterload) ve sistolik kan bas›nc›nda azalmaya neden olur. Sporcularda kalbin iç hacminde ve kas kitlesinde art›fl görülür bu sayede kalbin pompalama gücü artar, istirahat kan bas›nc› de¤erlerinde 10 mmHg civar›nda bir düflüfl gözlemlenir (5,11).

Egzersizin endokrin sistem üzerine de etkileri mevcut-tur. Egzersize yan›t olarak; katekolaminler (adrenalin ve no-radrenalin), growth hormon, adrenokortikotropik hormon, kortizol, tiroid stimülan hormon, tiroksin, testosteron, östro-jen, glukagon, renin-anjiotensin-aldosteron ve prostaglandin hormon düzeylerinde art›ﬂ olur (12).

Egzersiz esnas›nda sempatik aktivitedeki art›ﬂ ve meta-bolik y›k›m ürünlerinin birikimi kaslarda vazodilatasyona ne-den olur. Egzersiz esnas›nda artan katekolaminler vücut ge-nelinde vazokonstriksiyona neden olurken, kalp ve iskelet kaslar›nda vazodilatasyona neden olarak kan dolaﬂ›m›n›, do-lay›s›yla sistolik kan bas›nc›n› art›r›r. Kan›n periferde göllen-mesi sonucu egzersizde diyastolik kan bas›nc›nda yükselme beklenmez (13).

Egzersiz-solunum iliflkisi 3 fazdan oluflur. Birinci fazda serebral korteks ve aktive olan kaslardan kaynaklanan uyar›-lar›n solunum merkezine iletilmesi sonucu solunum say›s› artar. ‹kinci faz egzersizden 20 saniye sonra bafllar, 1. fazda-ki uyar›lara medulla oblongata kaynakl› solunum uyar›s› ekle-nir. Üçüncü fazda ise kemoreseptörler ve termal de¤ifliklik-ler solunuma etki eder (14).

Egzersizle minimum düzeyde vital kapasite art›ﬂ›, rezidü-el hacim azalmas› gözlemlenir. Pulmoner dakika ventilasyon hacmindeki art›ﬂ oksijen al›m›n›, hemoglobin satürasyonunu ve karbondioksit eliminasyonunu art›r›r. Ayn› zamanda peri-ferik vasküler direnç azal›r ve aktif kaslarda lokal vazodilatas-yonun sonucu olarak kan ak›m› artar. Kan splenik ve renal yataklardan aktif kaslara yönlenir. Kas içerisindeki kapillerler aç›larak kas›n oksijenizasyonunu ve beslenmesini art›r›r (5).

Aerobik Egzersizler

Aerobik egzersiz programlar› vücudun maksimum oksije-ni tafl›ma ve kullanma potansiyelioksije-ni (VO_2max) gelifltirmeyi amaçlar (15). Aerobik egzersiz, kuvvet e¤itimi veya k›sa me-safe koflunun en belirgin örnekleri oldu¤u anaerobik egzersiz ile z›tl›k göstermektedir. Her iki tip egzersiz tipi kas kontraksi-yonlar›n›n süresi ve yo¤unlu¤unun yan› s›ra enerji oluflumu bak›m›ndan farkl›d›r (16). Aerobik egzersizler ile kas içi mito-kondri, miyoglobin, oksidatif enzim miktarlar› ve Tip 1 lif alan› artar, dolay›s›yla vücudun VO2max kapasitesi artar (5,17).

Böylesi programlar sa¤l›kl› bireyler için haftada en az üç defa 30-60 dakika süreyle, maksimum kalp h›z›n›n %60-70’ini sa¤layacak flekilde koflma, yüzme, bisiklet sürme, kürek çek-me gibi genifl kas gruplar›n›n kullan›ld›¤› aktivitelerle gerçek-lefltirilir. Egzersizin yo¤unlu¤u VO_2max’›n %50-80’ini geçme-melidir. Aerobik egzersizler genellikle uzun bir zaman sürecin-de orta yo¤unlukta yap›l›r. Örne¤in, orta h›zda uzun mesafe koflular› bir aerobik egzersiz iken, k›sa mesafe sprint koflusu de¤ildir. Sürekli hareket ile, tekli tenis oynamak aerobik aktivi-te olarak kabul edilmekaktivi-te iken, k›sa aktiviaktivi-te patlamalar› ile iki kiflilik tenis oynamak aerobik olmayabilir (16,18).

Düzenli aerobik egzersiz yapman›n bilinen yararlar› Tablo 1’de özetlenmiﬂtir (18).

Koroner arter hastal›¤› fizyopatolojisinde dislipideminin rolü kan›tlanm›flt›r. Aerobik egzersizler beden kitle indeksin-de, kas gücünindeksin-de, lipid ve apolipoprotein seviyelerinde düzel-meler sa¤lamaktad›r (19). Kan lipidlerinden; trigliserid, total kolesterol, LDL ve VLDL seviyelerinde azalma, HDL seviye-sinde art›fla neden olur. Ayr›ca arter duvarlar›n› koruyucu et-kisi olan apolipoprotein-A1 seviyesinde art›fl, ateroskleroz oluflumunu kolaylaflt›r›c› etkisi olan apolipoprotein-B seviye-sinde azalma sa¤lamaktad›r (20). Obez bireylerde ya¤ oksi-dasyonunu art›rmak için en verimli egzersiz tipi aerobik eg-zersizlerdir (21).

Tip 2 diyabetin ortak fizyopatolojik özelli¤i, hücrelerde in-süline karfl› direnç geliflimidir. Aerobik egzersizler ile kas kit-lesi artar, kaslara kan ak›m› artar, ya¤ dokusunda insülin re-septör yo¤unlu¤unu artar ve karaci¤erde insülin duyarl›l›¤›-n›n artmas› sonucu kan flekeri düfler. ‹nsüline karfl› duyarl›l›-¤› hücre membran›nda glukoz tafl›y›c› moleküllerin yer de-¤ifltirmesini uyararak art›r›r, bu sayede metabolik sendrom, diyabet, obezite ve koroner arter hastal›¤› gibi hastal›klar› ön-leyici etkisi ortaya ç›kar (22).

Aerobik egzersizler psikolojik ve mental bozukluklara kar-fl› minimal yan etki ile ucuz, eriflilebilir ve etkili bir tedavi po-tansiyeline sahiptir. ‹yilik duygu durumunda, öz-sayg›da art›fl, depresyon, anksiyete, mental stres semptomlar›nda azalma-n›n yan›s›ra tütün ve uyuflturucu madde ba¤›ml›l›¤›n› azalt›c› etkileri bildirilmifltir (23-25). Santral dopamin konsantrasyonu-nu art›rarak dopamin ba¤lay›c› proteinlerde yap›sal de¤ifliklik-ler oluflturarak, dopaminerjik sistem üzerine etki eden ba¤›m-l›l›k yap›c› maddelere karfl› duyarl›l›¤› azalt›rlar (26).

• Solunum kaslar›n›n güçlendirilmesi, inspiryum ve ekspiryumu kolaylaﬂt›rmak,

• Kalp kas› hacminin büyütülmesi güçlendirilmesi, pompalama etkinli¤ini art›rmak ve aerobik kondisyon olarak da bilinen isti rahat kalp h›z›n› azaltmak,

• Vücut kaslar›n›n güçlendirilmesi,

• Kan dolafl›m›n›n iyilefltirilmesi ve kan bas›nc›n›n azalt›lmas›, • Eritrosit ve hemoglobin say›s›n› art›rarak oksijen tafl›nmas›n›

kolaylaﬂt›rmak,

• Stresin azalt›lmas›, depresyon insidans›n›n azalt›lmas› ve ruh sa¤l›¤›n›n iyileﬂtirilmesi,

• Diyabet ve osteoporoz riskini azaltmak.

(4)

Beyinin daha çok yönetim fonksiyonlar› ile ilgili olan pref-rontal ve parietal bölümlerinin aerobik egzersizden daha çok etkilendi¤i, bu bölgelerde gri madde hacminde art›fl oldu¤u gösterilmifltir (27). Aerobik egzersizler depresyonun multidisip-liner tedavi k›lavuzlar›nda etkin bir tedavi yöntemi olarak yer al-maktad›r. Depresyon semptomlar›n› azaltman›n yan› s›ra efllik edebilecek somatik hastal›klar› da önledi¤i bildirilmifltir (28).

Aerobik egzersizlerin uyku kalitesi ve hijyenini art›rd›¤› bildirilmifltir (29). Bir derleme çal›flmas›nda aerobik egzersiz-lerin fibromyalji sendromunda fiziksel fonksiyon ve fibrom-yalji semptomlar› üzerinde etkili oldu¤u, kuvvetlendirme eg-zersizlerinin ise fibromyaljinin baz› semptomlarda k›smen iyileflme sa¤layabildi¤i bildirilmifltir (30).

“Aerobik kapasite” terimi, kalp, akci¤erler ve kaslar›n kullanmas› için maksimum oksijen sa¤lama ve kullanma ye-tene¤ini ifade eder. Özellikle yo¤un egzersiz s›ras›nda belir-li bir süre boyunca vücudun kullanabilece¤i maksimum oksi-jen miktar› olarak tan›mlan›r (8). Maksimum aerobik kapasi-teyi ölçmek için örne¤in bir koflu band› üzerinde yavafl bir yürüyüflten tükenmiflli¤e kadar kademeli olarak art›r›lan eg-zersiz düzeylerinde gerçeklefltirilen “VO_2maxtesti” uygula-nabilir. Oksijen tüketimini ölçmek için birey bir respiromet-reye ba¤lan›r ve sabit bir süre boyunca h›z aflamal› olarak ar-t›r›l›r. Kardiyorespiratuvar dayan›kl›l›k düzeyi ne kadar yüksek ölçülürse, çal›flan kaslara o kadar fazla oksijenin tafl›nd›¤› ve kullan›ld›¤›, bireyin egzersiz yapabilme seviyesinin o kadar yüksek oldu¤u anlam›na gelir. Fonksiyonel kapasite kabaca egzersiz düzeyine ait MET de¤eri ile de hesaplanabilir (8). Kardiyopulmoner ve nöromusküler sistemler aerobik sizler için yeterli fonksiyona sahipse, iskelet kaslar› da egzer-size adapte olabilir (31).

Aerobik egzersiz esnas›nda iskelet kaslar›n›n artan meta-bolizmas› nedeniyle VO₂artmaktad›r. Verilen sabit submak-simum ifl yükü alt›nda VO₂artarak sabit bir seviyeye ulafl›r, daha fazla ifl yap›lmas› seviyeyi yükseltmez. ‹fl yüklerine kar-fl› çizilen sonuç tepede k›sa horizontal bir platodur ki, VO_2maxolarak tan›mlan›r (fiekil 3) (7).

Aerobik e¤itimle VO_2maxartar fakat istirahat ve submak-simum iﬂ esnas›ndaki VO₂de¤iﬂmez (32). Özellikle

rehabili-tasyon hastalar› hiçbir zaman VO_2maxdüzeylerine kadar eg-zersiz yapamazlar, yap›lan her submaksimum aktivite kalp h›z›, sistolik kan bas›nc› ve miyokardiyal oksijen tüketiminde de küçük bir art›ﬂ oluﬂturur.

Aerobik egzersiz programlar› egzersize karfl› kardiyak ya-n›t› da modifiye ederler. Egzersize yan›t olarak kardiyak de-¤ifliklikler; istirahat, submaksimum egzersiz ve maksimum egzersiz esnas›nda farkl› olabilir. Rehabilitasyonla elde edi-len en bariz de¤ifliklikler submaksimum ifl yükü esnas›nda oluflanlard›r (33).

Egzersiz e¤itimi istirahat ve submaksimum ifllerde bradi-kardiye, kalp h›z› de¤iflkenli¤inde art›fla neden olmakta, fa-kat maksimum kalp h›z› de¤iflmemektedir (fiekil 4) (34). Ae-robik kondisyon ile ile ortaya ç›kan bu bradikardi, vagal to-nusdaki art›fl sonucu sempatik tonusda azalmaya ve miyo-kardiyal VO2’de azalmaya neden olur (35). Ayr›ca aerobik egzersizler ile vasküler endotelden nitrik oksit sal›n›m› artar, koroner vazodilatasyona yol açar, bu da miyokard perfüzyo-nunu art›rarak mortalitenin azalmas›n› sa¤lar (36).

Aerobik egzersiz e¤itimi sonras›nda kalp at›m hacmi eg-zersizin tüm safhalar›nda ve istirahatte yükselir (ﬁekil 5) (5).

Kardiyopulmoner Rehabilitasyon için Egzersiz

Aerobik egzersiz programlar›nda egzersize ba¤l› olarak oluflan kardiyopulmoner yan›t de¤ifliklikleri kardiyak ve pul-moner hastal›¤› olan hastalar›n rehabilitasyon programlar›n› planlamak etmek için kullan›labilir. Bu tür programlar koro-ner dolafl›m, akci¤er hacmi veya gaz al›flveriflinde belirgin de¤ifliklik yapmasa da hastalar›n ifl kapasitesini art›rabilir (7,37). Hasta için bir egzersiz program› oluflturmadan önce, klinisyen hasta için uygun egzersiz yo¤unlu¤unu ve miktar› ve belirlemek için egzersiz stres testi yapmal›d›r (38).

Miyokard enfarktüsü sonras› kardiyak rehabilitasyon kar-diyak bak›m ünitesinde baﬂlamal›d›r. Komplike olmayan va-kalarda amaç takip eden günler içinde hastay› yatak istiraha-ti konumundan merdiven ç›kabilir hale geistiraha-tirmekistiraha-tir (39). Ta-burculuk sonras› 6-8 hafta sürecek olan egzersiz yo¤unlu¤u-nun ayn› fakat sürenin giderek art›r›ld›¤› konvalesan dönem

fiekil 3. Aerobik egzersiz e¤itimi öncesi ve sonras›nda ifl yükü ile oksijen tüketimi aras›ndaki iliflki

VO₂

VO_2maxegzersiz sonras› VO_2maxegzersiz öncesi

‹ﬂ yükü

VO₂ Egzersiz sonras› Egzersiz öncesi Maksimum kalp h›z› Kalp h›z›

(5)

takip eder. Bir sonraki faz ise aerobik egzersizleri içerir. Kar-diyak hasta için egzersizin önemi miyokardiyal oksijen tüke-timi ve periferik adaptasyonlardaki de¤ifliklikler üzerine ku-rulmufltur (11). Kardiyak aritmiler anaerobik koflullarda olufl-maya e¤ilimlidir, bu nedenle kardiyak hastalarda egzersiz se-viyesi anaerobik eflik alt›nda tutulmal›d›r (6).

Pulmoner kökenli hastal›klar›n rehabilitasyonu da benzer bir mant›¤a dayanmaktad›r. Ventilasyondaki iyileflmeye ilave olarak, hasta mobilizasyonundaki iyileflmelere ba¤l› olarak submaksimum aktivitelerde oksijen tüketiminde azalma fark edilecektir (40). Özet olarak aerobik e¤itim, akci¤erin hacmi, ak›m oran› veya arteryel kan gazlar›nda belirgin bir de¤ifliklik olmaks›z›n egzersiz kapasitesinde art›fla neden olur (6).

Kronik akci¤er hastal›¤› olan hastalar›n egzersiz toleran-s›nda bir düflme vard›r. Egzersiz e¤itimi pulmoner rehabili-tasyonun ana bileflenidir. Randomize kontrollü çal›flmalarda kronik obstruktif akci¤er hastalar›nca tamamlanan pulmoner rehabilitasyon program› sonras› egzersiz tolerans›nda art›fl oldu¤u gösterilmifltir (41).

Kardiyopulmoner egzersiz reçetesinin; yo¤unluk, süre, fre-kans, tip (aral›kl› veya sürekli), yöntem (yürüme, pedal çevir-me, vb.) ve progresyon bileﬂenleri olmal›d›r. Pulmoner rehabi-litasyon program›; endurans, esneklik, denge, ekstremite kuv-vetlendirme-germe egzersizleri, inspiratuvar kas e¤itimi ile ev egzersiz program›n› içermelidir. Programlar 6-8 hafta süreyle, haftada 3-5 gün, günde en az 30 dakika sürdürülmelidir (31). Ankilozan spondilit, pektus ekskavatum, obezite, torakoplasti sekeli ve Parkinson gibi gö¤üs duvar›n› ve solunum fonksiyo-nunu olumsuz etkileyen, pek çok hastal›kta solunum egzersiz-leri solunum fonksiyonunu iyileﬂtirmeye yard›mc›d›r (42).

Egzersize yan›t olarak biyokimyasal de¤ifliklikler 10. gün civar›nda gözlenirken kardiyovasküler ve musküloskeletal de¤ifliklikler egzersizin yo¤unlu¤una ba¤l› olarak 6-10. hafta-larda ortaya ç›kar. Bir egzersiz program› tamamland›¤›nda egzersizin olumlu etkilerinin kaybolmamas› için hastalar ev veya grupla egzersiz programlar› ile desteklenmelidir (43). Aerobik egzersizlerle kazan›lan bu olumlu de¤ifliklikler, eg-zersizlere verilen 2-3 haftal›k ara ile kaybedilebilir (6).

Sonuç

KR uygulamalar›n› etkin flekilde yapabilmek için egzersiz fizyolojisi kadar kardiyovasküler ve solunum sistemlerinin anatomi ve fizyopatolojileri hakk›nda da temel bilgilere sahip olmak gerekmektedir (31). KR’nun en önemli bileflenini eg-zersiz e¤itimi oluflturmaktad›r. Aerobik egeg-zersizler kardiyo-vasküler sorunlar nedeniyle mortaliteyi azaltmakta, yaflam kalitesini art›rmaktad›r.

Kaynaklar

1. Pashkow P. Outcomes in cardiopulmonary rehabilitation. Phys Ther 1996;76:643-56.

2. Ades PA, Green NM, Coello CE. Effects of exercise and cardiac rehabilitation on cardiovascular outcomes. Cardiol Clin 2003;21:435-48.

3. Pitman MI, Peterson L. Biomechanics of skeletal muscle. In: Nordin M, Frankel VH, editors. Basic Biomechanics of Musculoskeletal System. Philadelphia: Lippincott Company 2001:148-71.

4. Lieberman JS, Pugliese GN, Strauss NE. Skeletal muscle:struc-ture, chemistry, and function. In: Gonzales EG, Myers SJ, edi-tors. Downey and Darling’s Physiological Basis of Rehabilitation Medicine. USA: Butterworth-Heinemann, 2001:67-80.

5. Gledhill A, Mulligan C, Saffery G et al. Sport and exercise phys-iology. In: Adams M. editor. BTEC National Sport and Exercise Sciences. Oxford: Harcourt Education Limited 2007:44-67. 6. Whiteson JH. Cardiac rehabilitation. In: Braddom RL. editor.

Physical Medicine and Rehabilitation. 3rd ed. China: Saunders Elsevier 2007:709-39.

7. Moldover JR, Stein J, Krug PG. Cardiopulmonary physiology. In: Gonzales EG, Myers SJ, editors. Downey and Darling’s Physiological Basis of Rehabilitation Medicine. USA: Butterworth-Heinemann, 2001:169-89.

8. Balady GJ, Arena R, Sietsema K et al. Clinician's guide to car-diopulmonary exercise testing in adults: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010;122:191-225.

9. Flamm SD, Taki J, Moore R et al. Redistribution of regional and organ blood volume and effect on cardiac function in relation to upright exercise intensity in healthy human subjects. Circulation 1990;18:1550-9.

10. Levine BD. VO2max: what do we know, and what do we still need to know? J Physiol 2008;586:25-34.

11. Frontera WR, Moldover JR, Borg-Stein J et al. Exercise. In: Gonzales EG, Myers SJ, editors. Downey and Darling’s Physiological Basis of Rehabilitation Medicine. USA: Butterworth-Heinemann 2001:379-96.

12. Kraemer WJ. Endocrine responses to resistance exercise. Med Sci Sports Exerc 1988;20:152-7.

13. Shepherd JT. Circulation to skeletal muscle. In: Shepherd JT, Abboud FM, editors. Handbook of Physiology, section 2, The Cardiovascular System, vol. III, Peripheral Circulation and Organ Blood Flow. USA: American Physiological Society, 1983:319-70.

14. Braman SS. The regulation of normal lung function. Allergy Proc 1995;16:223-6.

15. Saltin B, Blomqvist G, Mitchell JH, Johnson RL Jr, Wildenthal K, Chapman CB. Response to exercise after bed rest and after training. Circulation 1968;38:1-78.

16. Knuttgen HG. Strength training and aerobic exercise: compari-son and contrast. J Strength Cond Res 2007;21:973-8. 17. Henriksson J. Effects of physical training on the metabolism of

skeletal muscle. Diabetes Care 1992;15:1701-11.

VO₂

Egzersiz öncesi Egzersiz sonras›

(6)

18. Siddiqui NI, Nessa A, Hossain MA. Regular physical exercise: way to healthy life. Mymensingh Med J 2010;19:154-8. 19. Niebauer J, Hambrecht R, Velich T et al. Attenuated

progres-sion of coronary artery disease after 6 years of multifactorial risk intervention: role of physical exercise. Circulation 1997;21:2534-41.

20. Tokmakidis SP, Volaklis KA. Training and detraining effects of a combined-strength and aerobic exercise program on blood lipids in patients with coronary artery disease. J Cardiopulm Rehabil 2003;23:193-200.

21. Torrance GM, Hooper MD, Reeder BA. Trends in overweight and obesity among adults in Canada (1970-1992): evidence from national surveys using measured height and weight. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26:797-804.

22. Kraus WE, Slentz CA. Exercise training, lipid regulation, and insulin action: a tangled web of cause and effect. Obesity 2009;17:21-6.

23. Waade NR. Exercise improves self-esteem in children and young people. Aust J Physiother 2004;50:117.

24. Norris R, Carroll D, Cochrane R. The effects of aerobic and anaerobic training on fitness, blood pressure, and psychological stress and well-being. J Psychosom Res 1990;34:367-75. 25. Veale D, Le Fevre K, Pantelis C, de Souza V, Mann A, Sargeant

A. Aerobic exercise in the adjunctive treatment of depression: a randomized controlled trial. J R Soc Med 1992;85:541-4. 26. Smith MA, Schmidt KT, Iordanou JC, Mustroph ML. Aerobic

exercise decreases the positive-reinforcing effects of cocaine. Drug Alcohol Depend 2008;98:129-35.

27. Colcombe SJ, Erickson KI, Raz N et al. Aerobic fitness reduces brain tissue loss in aging humans. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003;58:176-80.

28. Stammes R, Spijker J. Physical training to treat depression. Tijdschr Psychiatr 2009;51:821-30.

29. Reid KJ, Baron KG, Lu B, Naylor E, Wolfe L, Zee PC. Aerobic exercise improves self-reported sleep and quality of life in older adults with insomnia. Sleep Med 2010;11:934-40.

30. Busch AJ, Schachter CL, Overend TJ, Peloso PM, Barber KA. Exercise for fibromyalgia: a systematic review. J Rheumatol 2008;35:1130-44.

31. Alba A, Chan L. Pulmonary rehabilitation. In: Braddom RL. edi-tor. Physical Medicine and Rehabilitation. China: Saunders Elsevier 2007:739-51.

32. Duey WJ, O’Brien WL, Crutchfield AB, Brown LA, Williford HN, Sharff-Olson M. Effects of exercise training on aerobic fitness in African-American females. Ethn Dis 1998;8:306-11. 33. Laughlin MH. Cardiovascular response to exercise. Adv Physiol

Educ 1999;22:244-59.

34. Schuit AJ, vanAmelsvoort LG, Verheij TC et al. Exercise train-ing and heart rate variability in older people. Med Sci Sports Exerc 1999;31:816-21.

35. Winder WW, Hagberg JM, Hickson RC, Ehsani AA, McLane JA. Time course of sympathoadrenal adaptation to endurance exercise training in man. J Appl Physiol 1978;45:370-4. 36. Bolli R. Cardioprotective function of inducible nitric oxide

syn-thase and role of nitric oxide in myocardial ischemia and pre-conditioning: an overview of a decade of research. J Mol Cell Cardiol 2001;33:1897-918.

37. Bartels MN, Whiteson JH, Alba AS, Kim H. Cardiopulmonary rehabilitation and cancer rehabilitation. I. Cardiac rehabilitation review. Arch Phys Med Rehabil 2006;87:46-56.

38. Mezzani A, Agostoni P, Cohen-Solal A et al. Standards for the use of cardiopulmonary exercise testing for the functional eval-uation of cardiac patients: a report from the Exercise Physiology Section of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:249-67.

39. Wenger NK. The physiologic basis for early ambulation after myocardial infarction. Cardiovasc Clin 1978;9:107-15.

40. Paez PN, Phillipson EA, Masangkay M, Sproule BJ. The physi-ologic basis of training patients with emphysema. Am Rev Respir Dis 1967;95:944-53.

41. Kortianou EA, Nasis IG, Spetsioti ST , Daskalakis AM, Vogiatzis I. Effectiveness of interval exercise training in patients with COPD. Cardiopulm Phys Ther J 2010;21:12-9.

42. Casaburi R. Principles of exercise training. Chest 1992;101:263-7.

43. Spruit MA, Troosters T, Trappenburg JC, Decramer M, Gosselink R. Exercise training during rehabilitation of patients with COPD: current perspective. Patient Educ Couns 2004;52:243-8.