ÖZET
Amaç: Son y›llarda pnömoni tedavisinde erken ve etkili antibiyotiklerin kullan›m› ile akci¤er apselerin insidans› azalsa da, hala nadir olarak görülmekte-dir. Bu çal›flmada, klini¤imizde nekrotizan akci¤er enfeksiyonlar›na ba¤l›, piyojenik bakterilerle olu-flan, akci¤er apsesi tan›s› alan olgular›n etyolojik ve klinik özelliklerini de¤erlendirmeyi amaçlad›k. Gereç ve Yöntem: 2002–2008 y›llar› aras›nda Sü-reyyapafla Hastanesi 3. klini¤inde, 11 akci¤er ap-seli ( K/E = 2/9, yafl ortalamas›: 44( 23-65 y›l )) ol-gu geriye dönük olarak incelendi.
Bulgular: En yayg›n risk faktörü pnömoni tedavisi-nin gecikmesi, diyabet ve yaflt› (s›ras›yla: n= 4, 3, 3). En s›k semptom öksürük-balgam ve halsizlikti (s›ras›yla: n=9, 6). Apselerin radyolojik yerleflimin-de fark yoktu. Bakteriyolojik çal›flmalar etkeni belir-lemede yard›mc› olmad›. Ay›r›c› tan› ve bakteriyo-lojik örnekleme amac›yla bronkoskopi kullan›ld› ( n=9 ). Tedavide, genellikle 4 haftadan 4 aya kadar uzayan sürelerde, amoksisilin-sulbaktam ve/veya clindamisin kullan›ld›. Tüm olgular klinik ve labora-tuar olarak düzelirken; radyolojik olarak 5 olguda tam düzelme, 5 olguda sekelli düzelme görüldü. 1 olguda radyoloji ayn› kald›, cerrahi gerektiren vaka olmad›.
Sonuç: Sonuç olarak; klini¤imizde takip edilen
ak-ci¤er apseli olgularda etkeni saptamada yetersiz kal›nsa da ampirik tedavi ile baflar›l› sonuçlar al›n-m›flt›r.
Anahtar sözcükler: Apse, bakteri, tedavi
FEATURES OF THE PATIENTS WITH LUNG ABSCESS IN OUR CLINIC
SUMMARY
Aim: Although the incidence of abscess has dec-reased recently because of using effective antibio-tic therapy, it has still observed rarely. Our aim in this study was to assessment clinical and etiologic features of lung abscess that was arouse from necrotizing lung infection due to pyogenic bacteri-a, in our clinic
Method: 11 in patients with lung abscess [F/M=2/9, mean age: 44 (23–65) years] were re-viewed at Süreyyapasa Hospital in the 3rd Clinic from 2004 to 2008, retrospectively.
Results: The most common predisposing factors included; delayed of pneumonia treatment, diabe-tes mellitus and age (respectively n=4,3,3). The most frequent symptoms were cough-sputum and weakness (respectively n =9,6). There were no dif-ferences in radiologic zones of lung abscess. Bac-teriological examination was not confirm to etio-logy. Fiberoptic bronchoscopy was extremely used
AKC‹⁄ER APSEL‹ OLGULARIMIZIN ÖZELL‹KLER‹
Murat YALÇINSOY1, Sevinç B‹LG‹N1, Sinem GÜNGÖR1, Bilgen Begüm AFfiAR1,
Belma AKBABA BA⁄CI1, Esen AKKAYA1
1.T.C.S.B. ‹stanbul Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Y
to differentiate diagnosis and bacteriological samp-ling (n=9). Antibiotics such as amoxicillin-sulbacta-me and/ or clindamisine have been used to treat-ment for a long period, usually four weeks to four months. While all cases were complete clinical and laboratory improvement; in five patients complete radiological improvements and other five of them recovered with radiologic sequel, one case was stable radiological feature and no patient had to be operated.
Conclusion: As a conclusion; in patients with lung abscess which were follow up in our clinic were im-proved by empiric antibiotic treapy, although insuf-ficient of detected of bacteriologic agents.
Key words: abscess, bacterial, treatment
G‹R‹fi
Akci¤er apsesi; 2 cm’den büyük, düzgün kenarl›, var olan pnömoni alan›ndan veya var olan bir en-feksiyon alan›ndan hematojen yolla yay›larak olu-flan lezyon olarak tan›mlan›r. ‹çerisinde pürülan materyal içeren ve pulmoner enfeksiyon ile sonuç-lanan ince duvarl› kaviter lezyonlard›r. Enfeksiyon süpüratif nekroza ilerler ve parankim harabiyeti oluflturur1,2. Etyoloji de s›kl›kla orofarinks floras›n-da bulunan anaerob bakteriler sorumlu tutulmakta-d›r3. Ancak anaerob bakteri izolasyonu için uygun materyal elde etmek her zaman mümkün olmaz.4
Apse tedavisinde, genifl spektrumlu antibiyotiklerin bulunmas› ile önemli geliflme sa¤lanm›flt›r. Uzun süreli antibiyotik tedavisi sonras› 2 cm’den büyük kavitesi kalan ve masif hemoptizisi olan olgular da cerrahi rezeksiyon uygulanabilir. Apse tedavisinde uygun bir antibiyotik kombinasyonunun bafllan›p, etyolojik ajan saptamak için örnekleme yap›larak, yeterli süre ve dozda kullan›lmas› herhangi bir in-vaziv giriflime gerek kalmadan tam flifa elde edil-mesini sa¤layarak hastalar›n hastanede kal›fl sü-resi ve tedavi harcamalar›n› en aza indirecektir. Bu çal›flma ile akci¤er apselerinin klinik davran›fl-lar›, yönetimi ve tedavi sonuçlar›n› daha iyi irdele-mek için klini¤imiz de takip edilen akci¤er apseli ol-gular›m›z›n sunulmas› amaçlanm›flt›r.
MATERYAL ve METOD
Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤i-tim ve Araflt›rma Hastanesi 3. Gö¤üs hastal›klar› klini¤inde 2002–2008 y›llar› aras›nda yatarak
akci-¤er apsesi tan›s› alan 11 olgu klinik, radyolojik, mik-robiyolojik özellikler, predispozan faktörler ile teda-vi sonuçlar› aç›s›ndan retrospektif olarak incelen-mifltir. Akci¤er apsesi, radyolojik olarak saptanan, 2 cm’den büyük içerisinde nekroz alan› ve hava-s›-v› seviyesi bulunan lezyon olarak tan›mlanm›flt›r. Ampiyem çal›flma d›fl› b›rak›lm›flt›r. Olgular›n bafl-vuru flikâyetleri, laboratuvar verileri, risk faktörleri, radyolojik özellikleri, tedavileri ve tedavi süresi kay-dedilmifltir. Her hastaya çekilmifl bulunan postero-anterior ve lateral akci¤er grafilerinde lezyonlar›n lokalizasyonu de¤erlendirilmifltir. Endobronfliyal bir patolojiden (tümör, yabanc› cisim) flüphelenilen ya da bakteriyolojik tan› için materyal elde etmek iste-nen olgulara bronkoskopik inceleme yap›ld›¤› sap-tanm›flt›r. Hastalara bafllanan antibiyotik tedavisi kaydedilmifl ve tedaviye verdikleri yan›tlar incelen-mifltir.
BULGULAR
Toplam 11 akci¤er apsesi olan olgu tespit edildi. Hastalar›n demografik verilerine göre incelendi¤in-de; 2?si (%18) kad›n ve 9?u (%82) erkek hasta olup yafl ortalamalar› 44±14.4 idi.Hastaneye bafl-vuruda en s›k semptomlar öksürük, halsizlik idi. Dört (%36.3) hastan›n baflvuru flikayetleri aras›nda atefl yüksekli¤i bulunmaktayd›. Dört (%36.3) has-tada lezyon taraf›nda gö¤üs a¤r›s› vard› (Tablo 1). Laboratuvar olarak hastalar›n ortalama lökosit sa-y›s› 12.400/mm3 (4400-187000/mm3) olarak bu-lunmufltur. Hastalar›n ortalama sedimentasyon de-¤eri 111 mm/saat (20-127 mm/saat) idi. Hastalar›n 3’ünde (%27,2) efllik eden hastal›k mevcuttu. ‹ki (%18,1) hastada diabetes mellutus ve 1 (%9.1) hastada epilepsi bulunmaktayd›.
Hastalar›n tümünden balgam kültürleri al›nm›fl, an-cak etken saptanamam›flt›r. Dokuz olguda bron-koskopik materyaller (bronkoalveoler lavaj veya
korumal› f›rça kullan›larak) kültür çal›fl›lm›fl, bunun-la da etken üretilememifltir.
Lokalizasyon aç›s›ndan de¤erlendirildi¤inde 6 has-tada apse sa¤ akci¤erde, 5 hashas-tada sol akci¤erde lokalize idi. Üç hastada bilateral veya multiple da-¤›l›m göstermifltir.
Olgular›n kaviter özellikleri grafik 1’ de verilmifltir. En yayg›n risk faktörü; pnömoni tedavisinin gecik-mesi, diabetes mellitus ve ileri yafl idi.
Olgular›n 10 (%91)’unda 4 haftadan 4 aya dek uzayan sürelerde,kombine antibiyotik tedavisi uy-gulanm›flt›. En s›k (%55) kullan›lan kombinasyon amoksisilin-kalvulanik asit ve klindamisin olmufltu. Bunun d›fl›nda 3. kuflak sefalosporinler, clindami-sinve ornidazol kullan›lm›flt›. Bir olguda tedaviye imipenem ve klaritromisin eklendi. Tüm olgularda anaerob etkili antibiyotik tedaviye eklenmifltir (Gra-fik 2–3).
Hastanede yat›fl süresi ortalama 23,6 ± 13,6 (10–49) gündü. Cerrahi tedavi ve tüp drenaj hiçbir olgumuza uygulanmam›flt›r.
Eksitus ile sonuçlanan olgu saptanmad›. Befl olgu da tam düzelme, 5 olgu da sekel ile düzelme, 1 ol-gu da ise radyoloji stabil kald›. Tam düzelme görü-len olgular›m›zdan birinin apsesi plevraya yak›nd›. Ama herhangi bir komplikasyon olmadan tam re-zolusyon ile düzeldi (Resim 1).
RES‹M 1: (A) Posteroanteriyor akci¤er grafisinde sol alt lopta içinde hava s›v› seviyesi olan 10 cm boyutunda akci¤er apsesi (B) Bilgisayarl› tomog-rafide düzgün s›n›rl› hava s›v› seviyesi içeren akci-¤er apsesi (C) Tedavi sonu akciakci-¤er grafisinde dü-zelme
TARTIfiMA
Çal›flmam›z da, hasta say›m›z az olmakla birlikte, akci¤er apselerinin uygun ve erken tedavi ile inva-ziv iflleme gerek kalmadan flifa ile tedavi oldu¤u saptanm›flt›r. Akci¤er apselerinde semptomlar pnömoni belirtileri fleklinde bafllar. Atefl, üflüme,
tit-A
B
reme, öksürük ve balgam ç›kartma s›k görülen semptomlard›r. Anaerob mikroorganizmalara ba¤l› apselerde kötü kokulu balgam görülür1,2,4. Bizim
hastalar›m›zda da benzer s›kl›kta yak›nmalar sap-tanm›flt›r.
Hastalar›m›z predispozan faktörler aç›s›ndan ince-lendi¤inde; 4 olgu da tedavi gecikmesi, 3 olgu da DM, 3 olguda ileri yafl saptanm›flt›r. Olgular›m›zda alkol kullan›m› ve bilinç kayb› oluflturabilecek du-rum veya bronfl karsinomu birlikteli¤i görülmezken, Brezilyada yap›lan 252 hastal›k bir seride % 82.5 olguda difl hastal›¤›, % 78.6 hastada bilinç kayb› bulunmufltur5. 27 çocuk olguyu kapsayan bir
bafl-ka çal›flmada, üst solunum yolu enfeksiyonlar› ve immün sistemin bask›lanmas› en s›k rastlan›lan
predispoze faktör olarak bildirilmifltir6.
Akci¤er apsesi, akci¤er filminde 2 cm ‘den büyük içerinde nekroz ve hava-s›v› seviyesi veren düz-gün kenarl› kaviter lezyon görülmesi ile tan›nmak-tad›r. Akci¤er apseleri akci¤erin herhangi bir yerin-de geliflebilir. Yerleflim yeri aç›s›ndan olgular›m›za bak›ld›¤›nda; sa¤ hemitoraks›n a¤›rl›kta oldu¤u gö-rülmüfltür. Apselerin sa¤da ve alt loblarda yerleflimi beklenen bir bulgudur7. ‹ki büyük seride, akci¤er
apselerinin anatomik yerlefliminin da¤›l›m› flu flekil-de özetlenmifltir; sa¤ üst lob % 27, sa¤ orta lob % 10, sa¤ alt lob % 30, sol üst lob % 13, sol alt lob% 20’dir8,9. Akci¤er apseleri genellikle tek bir lobu
tu-tarken aspirasyon pnömonileri ve nekrotizan pnö-moniler daha fazla oranda birçok lobu tutar. Bizim olgular›m›zda da 6 (%55) hastada apse sa¤ akci-¤erde, 5 (%45) hastada sol akci¤erde lokalize idi. Üç hastada bilateral veya multiple da¤›l›m göster-mifltir.
Akci¤er apselerine yol açan bakteriler aras›nda en s›k anaerob basiller sorumlu tutulmaktad›r. Pnö-moni odaklar›n›n apseleflmesinde özellikle Staph-ylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Strepto-coccus milleri ve Pseudomonas aeruginosa’n›n neden oldu¤u nekrotizan pnömoniler di¤er pnömo-nilere göre daha s›kl›kla görülür7,10,11. Gram-nega-tif ve Staphylococcus aureus infeksiyonlar› daha çok hastanede yatan cerrahi giriflim sonras› ya da baflka sebepten direnci düflük olgularda görülür. Koagülaz negatif stafilokoklar, hastane infeksiyon-lar›nda s›kl›¤› artmaktad›r. Özgünefl ve arkadaflla-r›n›n yapt›¤› bir çal›flmada hastanede yatan ve et-ken olarak saptanan 50 koagülaz negatif stafilokok suflunun, %84’ü S. epidermidis olarak bulunmufl-tur12. Biz hiçbir olgu da etken izole edemedik. Bu da akci¤er apsesinde anaerob kültür için materyal elde etme güçlü¤ünden kaynaklanmaktad›r. Anae-rob kültürler; bronkoskopik materyaller ya da per-kutan aspirasyon materyallerinden elde edilebi-lir13,14. Yap›lan bir çal›flmada 34 hastan›n perkutan akci¤er aspirasyonu ve bronkoskopi ile al›nan ko-rumal› f›rça yöntemi ile elde edilen materyallerin anaerobik incelemesi sonucunda, %74’ünde anae-rob bakteri izolasyonu yap›lm›flt›r15. Bizim çal›flma-m›zda ise 9 hastaya FOB yap›lm›fl olmas›na ra¤-men etken izolasyonu sa¤lanamam›flt›r. Etken izo-lasyonu yap›lamasa da anaerob bakteriyel infeksi-yondan flüphelenildi¤inde buna yönelik antibiyotik bafllanmas›n›n do¤ru olaca¤›na inanmaktay›z. Ba-z› araflt›rmac›lar da bunu desteklemektedirler16,17.
Olgular›m›zda tan› radyoloji ile konulmufltur. Uygun çekilmifl posterior anterior akci¤er grafisi tan› için yeterlidir. Ay›r›c› tan› için toraks bilgisayarl› tomog-rafi çekilebilir1,2,4,7. Bizim olgular›m›zda da daha iyi anatomik tan›m yapmak ve gö¤üs hastal›klar› dal merkezi olmam›z nedeni ile özellikle tüberküloz, bronkojenik kist ve tümör gibi patolojilerin ay›r›c› ta-n›s› için toraks bilgisayarl› tomografisi çekilmifltir. Tedavisiye yan›t al›namayan, atipik klinik gösteren, obstrüksiyon olan, malignite flüphesi olan ve ya-banc› cisim aspirasyonu olan apseli olgularda rutin olarak bronkoskopi uygulan›r18. Böylece
endobron-flial kitle görülürse biyopsi al›n›r, yabanc› cisim ç›-kar›l›r, aspirasyonla drenaj sa¤lan›r, apsenin lokali-zasyonu hakk›nda fikir edinilir, bakteriyolojik ve si-tolojik inceleme için materyal al›n›r7. Biz de 9 olgu-muza fiberoptik bronkoskopi yapt›k. Herhangi bir kitlesel lezyon saptamad›k. Ald›¤›m›z materyaller de ise etken izolasyonu sa¤layamad›k.
Apse tedavisinde uzun süreli antibiotik tedavisi kul-lan›l›r. Medikal tedavinin 1-3 ay kullan›lmas› öneri-lir1,2,4,7. Kötü prognoza sahip hastalar (> 6 cm
kavi-te, immunsupresyon, malignikavi-te, ileri yafl, bilinç bu-lan›kl›¤›) veya baz› aerobik patojenlerin (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staph-ylococcus aureus) etken oldu¤u akci¤er apselerin-de medikal tedavi baflar›s›z olabilir19. Kültür ve
an-tibiyogram testlerinin yap›lamad›¤›, etken izolasyo-nu yap›lamad›¤› ve ilk tedaviye yan›t›n yetersiz kal-d›¤› durumlarda tetrasiklin, klindamisin veya penisi-line dirençli semi-sentetik penisilinler tedavide kul-lan›labilir. Metisiline dirençli stafilokoklar için vanko-misin kullan›labilir. Toplumda edinilmifl akut akci¤er apselerinde multipl anaeroblar ve aerobik gram po-zitif mikroorganizmalar› kapsayacak ampirik teda-vinin amoksisilin klavulanat, kloromfenikol veya pe-nisilin-metronidozol kombinasyonu fleklinde yap›l-mas› önerilmektedir15. Bizim de olgular›m›z›n
%91’inda kombine tedavi uygulanm›flt›r. Tüm olgu-lar›m›z›n tedavisinde anaerob etkili antibiyotik teda-viye eklenmifl, tedavinin süresi hastan›n klinik ve radyolojik yan›t›na göre belirlenmifl ve 4 hafta ile 4 ay aras›nda de¤iflmifltir. Chan ve arkadafllar›n›n 27 çocuk olguyu kapsayan serilerinde, ortalama anti-biotik tedavi süresi primer akci¤er apselerinde 28 gün, sekonder olanlarda 45 gün olarak bulunmufl-tur6. Akci¤er apselerinde atefl ve balgamda
düzel-me sa¤lanana ve/veya apsedeki s›v› seviyesi kay-bolana kadar tedavi devam ettirilmelidir. Tedavi en az iki-üç hafta sürdürülmekle birlikte, daha uzun
süreli tedavi gerekebilir. Bafllang›çta verilen ilaç kombinasyonlar›na dirençli olgularda apsenin tek-rarlamas› s›k görülebilir20. Kavite tedaviden sonra
devam eden kistik (pnömotoseller) veya bronflek-tazik de¤iflikliklerle sebat edebilir. Bu de¤ifliklikler BT taramalar› ile saptanabilmektedir. Bu de¤ifliklik-ler tedavi devam› veya rezeksiyon için endikasyon de¤ildir. Bizim de 5 olgumuz sekel ile iyileflirken bir olgumuz da kavite boyutu stabil olarak tedavi son-land›r›lm›flt›. Komplikasyon görülen ve medikal te-daviye cevap al›namayan olgularda cerrahi tedavi düflünülmelidir7-9.
Olgular›m›zn hastanede yat›fl süresi ortalama 23.6 ± 13.6 (10–49) gündü. 45 olguluk benzer bir çal›fl-mada da bu süre 27.5 ± 16.3 olarak saptanm›flt›r21. Akci¤er apsesinin prognozu antibakteriyel tedavi, postüral drenaj ve gerekirse cerrahi tedavi ile ol-dukça yüz güldürücüdür. Asher ve arkadafllar›, pri-mer akci¤er apseli 11 olgular›n› 8 y›l takip etmifller ve ast›ml› bir olgu d›fl›nda hepsinin solunum fonk-siyon testlerini normal olarak bulmufllard›r22.
Pri-mer akci¤er apselerinde antibiyotiklerin kullan›lma-d›¤› y›llarda mortalite %25–30 iken günümüzde %5’in alt›na düflmüfltür23. Günümüzde baflka bir
hastal›¤›n komplikasyonu olarak ortaya ç›kan f›r-satç› apselerde halen mortalite yüksektir24. Apse
boyutunun büyüklü¤ü (5–6 cm’in üzeri), progressif pulmoner nekroz, obstrüktif lezyonlar, aerobik bak-teri, ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanmas›, yafll›l›k, siste-mik debilite, t›bbi tedavinin gecikmesi apse morta-litesini art›ran faktörlerdir. Hastada mortaliteyi etki-leyen di¤er faktörler aras›nda anemi, düflük serum albuminemi, di¤er hastal›klar, apsenin çap›, lokali-zasyonu (özellikle alt lob lokalizasyondaki apseler daha büyük olabilmektedir) ve sa¤ alt lobda yerlefl-mifl olmas› say›lmaktad›r25. Etken aç›s›ndan
mor-talite de¤erlendirildi¤inde, P.aeruginosa, S.aureus, K.pneumoniae’nin neden oldu¤u apselerde prog-nozun daha kötü oldu¤u saptanm›flt›r. Bu nedenle de bu tür kötü prognostik faktörlere sahip apse ol-gular›nda antibiyoterapinin yan›s›ra, h›zl› agresif bir yaklafl›mla tedavi de önerilmektedir9. Bilgisayarl› tomogrofi eflli¤inde apsenin kateterlerle perkutan olarak drenaj› tedaviye dirençli durumlarda düflü-nülmesi gereken bir yöntemdir23.26. Hastan›n ya-flam kalitesini bozabilecek komplikasyonlar›n›n ön-lenmesi ve mortalitenin azalt›labilmesi için tedaviye erken dönemde bafllanmal› ve t›bbi tedaviye yan›t al›namad›¤› durumlarda, zaman kaybedilmeden cerrahi tedavi uygulanmal›d›r. Özellikle
immünsüp-resif olgularda artm›fl mortaliteye ba¤l› olarak kom-bine genifl spektrumlu antibiyotikler kullan›lmal›d›r. Bu flekilde hospitalizasyon süresi k›salt›labilir, ifl gücü kayb› ve maliyet minumuma indirilebilir. Sonuç olarak; klini¤imizde takip edilen akci¤er ap-seli olgularda etkeni saptamada yetersiz kal›nsa da ampirik tedavi ile baflar›l› sonuçlar al›nm›flt›r. KAYNAKLAR
Emanuel B. Shulman ST. Lung abscess in infants and children. Clin Pediatr (Phila) 1995; 34: 2-6.
Pennza PT. Aspiration pneumonia, necrotizing pneumonia and lung abscess. Emerg Mec Clin North Am 1989; 7: 279-307. Hammond JMJ, Potgirter PD, Hanslo D. The etiolojgy and antimic-robial succeptibility patterns of microorganisms in acute commu-nity acquired lung abscess. Chest 1995; 108: 937-41.
Finegold SM. Aspiration pneumonia, lung abscess and empyema. In: Pennigton JE (ed). Respiratory Infections: Diagnosis and Ma-nagement. New York: Raven Press 1983: 191-9.
Moreira JS, Camorgo JJP, Felicetti JC, Goldenfun PR, Moreira ALS, Porto NS. Lung abscess: analysis of 252 consecutive cases diagnosed between 1968 and 2004. J. Bras. Pnemol. 2006; 32: 1806.
Chan PC, Huang LM, Wu PS, Chang Y, Yang TT, Lu CY, Lee PI, et al. Clinical management and outcome of childhood lung abc-sess: a 16 year experience. J Microbiol Immunol Infect 2005; 38: 183-188.
Fishman JA. Aspiration, empyema, Lung abscesses and anaero-bic infections. In: Fishman AP, Elias JA, Grippi AM, eds. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, vol2. 4 rd ed. New York: Mc Graw Hill; 2008: 2141-60.
Chidi CC, Mendelsohn HJ. Lung abscess. A study of the results of treatment based on 90 consecutive cases. J. Thor Cardiovasc surg 1974; 68: 168-172.
Pohlson EC, McNamara JJ, Char C, Kurata L. Lung abscess: a changing pattern of the disease. Am J Surg 1985; 150: 97-101. Moore-Gillon J, Eykyn J. Lung abcess In: Brewis RAL, Corrin B, Geddes DM, Gibson GJ. Respiratory medicine, 2 nd ed. WB
Sa-unders Comp. London 1995: 79-99.
Moon WK, Im JG, Yeon KM, Han MC. Complications of Klebsiella Pneumonia: CT evalution. J Compu Assist Tomogr 1995; 19: 176-181.
Özgünefl ‹, Y›ld›r›m D, Çolak H, Durmaz G. Koagülaz negatif stafi-lokoklar›n patojenitesi ve antibiyotik duyarl›l›¤› ile slime pozitifli¤i aras›ndaki iliflki. Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2000; 4: 106-11. Henriquez AH, Mendoz J, Gonzalez PC. Quantitative culture of bronchoalveoler lavage from patients with anaerobic lung absces-ses. J Infect Dis 1991; 164: 414-7.
Sasenko A, Glossmonth J. Fiberopt›c broncoskopic in the evaluti-on of lung abscess. Chest 1985; 87: 489-94.
Hammond JM, Patgieter PD, Hanslo D. The etiology and antimic-robial susceptibility patterns of microorganisms in acute commu-nity-acquired lung abscess. Chest 1995; 108: 937-41.
Say›ner A, Çolpan N. Solunum 1994: 17.
Barlett JG, Finegold SM. Anaerobic infections of the lung and pleu-ral space. Am Rev Respir Dis 1974; 110: 56-77.
Balc› K. Akci¤er apsesi. Gö¤üs Hastal›klar›. 3. Bask› Atlas Kitabe-vi, Konya 169-180, 1993.
Mwandumba HC, Beeching NJ. Pyogenic lung infections: factors for predicting clinical outcome of lung abscess and thoracic emp-yema. Curr Opin Pulm Med 2000; 6(3): 234–239.
Erasmus JJ, Mc Adams HP, Rossi J, Kelley MJ. Percutaneous ma-nagement of intrapulmonary air and fluid collections. Radiol. Clin North America 2000; 38: 385-393.
Magalhaes L, Valadares D, Oliveira JR, Reis E. Lung abscess: re-view of 60 cases. Rev Port Pneumol 2009; 15: 165-78.
Asher MI,Spier S, Beland M, Coates AL, Beaudry PH. Primary lung abscess in childhood: the long-term outcome of conservative ma-nagement. Am J dis Child 1982; 136: 491-4.
Yu H. Management of pleural effusion, empyema, and lung abs-cess. Semin Intervent Radiol 2011 Mar; 28(1): 75-86.
Gopalukrishna Ky, Lerner PI. Primary lung abscess: Analysis of 66 cases. Clevalend Clin Q 1975; 43: 3-9.
Hirshberg B, Sklair-Levi M, Nir-Paz R, et al. Factors predicting mortality of patients with lung abscess. Chest 1999; 115: 746-750. Kelogrigoris M, Tsagouli P, Stathopoulos K, et al. CT-guided percu-taneous drainage of lung abscesses: review of 40 cases. JBR-BTR 2011 Jul-Aug; 94(4): 191-5.
