Özet
El enfeksiyonlar› el cerrahisi klini¤ine baflvuran hastalar›n önemli bir bölümünü oluflturur. Uygun zamanda tan› konulup tedavi edilmezse k›sa sü-rede yay›l›p kal›c› hasarla sonuçlanabilir. Efllik eden hastal›klar enfeksiyonun daha yayg›n hale gelmesine ve komplikasyon oran›n›n artmas›na sebep olurlar. Yara iyileflmesinin her evresini bo-zan Diabetes Mellitus varl›¤› bu enfeksiyonlar›n seyrini h›zland›r›r, tedaviyi k›s›tlar ve iyileflme sü-recini uzat›r. Klini¤imizde tedavi edilen 3 diyabe-tik, yayg›n el enfeksiyonu olgusu literatür gözden geçirilerek tart›fl›lm›flt›r.
Extensive Hand Infections in Patients with Diabetes Mellitus
Abstract
A substantial number of patients admitted to hand surgery clinics suffer from hand infections. These infections can spread and may end up with permenant damage if they are not diagno-sed and treated properly. The existence of co-morbidities allow them to spread and increase the risk of complications. Diabetes Mellitus im-pairing every stage of wound healing, increases clinical symptoms, restrains appropriate mana-gement and impede normal healing process of hand infections. Three cases with diabetic, ex-tensive hand infection have been discussed with
the literature review.
Anahtar kelimeler : El enfeksyonlar›, yayg›n, Diabetes mellitus
Girifl
El ve üst ekstremite enfeksiyonlar› el cerrahisi klini¤ine baflvuran hastalar›n % 35’ini oluflturur1. Genelde elde oluflan minör travmalar sonras›nda geliflir (%60). ‹nsan ›s›r›¤›, ba¤›ml›l›k yap›c› ilaç-lar›n kullan›m›, hayvan ›s›r›¤› el enfeksiyonilaç-lar›n›n di¤er nedenleridir. El enfeksiyonlar› %35 oran›n-da sellülit, %35 oran›noran›n-da paronifli ve eponifli, %15 oran›nda felon %10 oran›nda ise tenosino-vit olarak görülürler. Derin doku absesi ve septik artrit %2, osteomyelit ise %1 oran›nda görülür. Uygun zamanda tan› konulup tedavi edilmezse k›sa sürede yay›l›p kal›c› hasarla sonuçlanabilir. ‹skemi ve yabanc› cisim (k›r›k sonras› tesbit için kullan›lan materyaller) varl›¤› gibi lokal sorunlar ve diyabet, uzun süreli steroid kullan›m› ve im-munyetmezlik gibi sistemik sorunlar hastalar›n el enfeksiyonlar›na daha aç›k hale gelmelerine ne-den olur.
Diyabet varl›¤› enfeksiyonun daha komplike hale gelmesine sebep olur. Diyabetiklerde el enfeksi-yonlar›, diyabetik olmayanlara göre daha s›k ola-rak derin el abselerine, osteomiyelite, tenosinovi-te ve sonuçta amputasyona neden olur. Antibiyo-tiklerin keflfinden önce el enfeksiyonlar› s›kl›kla
D‹ABETES MELL‹TUS VARLI⁄INDA GEL‹fiEN YAYGIN EL
ENFEKS‹YONLARI: OLGU SUNUMLARI
N. Sinem Çilo¤lu1, Güray Yefliladal›1, Mustafa Tercan1
1- Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Klini¤i - ‹stanbul Y
amputasyon ile sonuçlan›rd›. Genifl spektrumlu antibiyotiklerin kullan›ma girmesi ve cerrahi teda-vi prensiplerinin yerleflmesiyle tedateda-vide daha yüz güldürücü sonuçlar al›nmaya baflland›. Günü-müzde, komplikasyon oranlar›n›n artmas›na ne-den olan en önemli faktörlerin bafl›nda hastalar›n geç baflvurmas› ya da hastalar›n tedaviye uyum-suzlu¤u gelmektedir.
Derin doku enfeksiyonlar› genel olarak el enfek-siyonlar›n›n %2’sini oluflturur2. Diyabetik hasta-larda daha s›k görülür. Tedavide agresif debrid-man ve cerrahi drenaj , uygun glisemik kontrol, antibiyoterapi, immobilizasyon ve elevasyon esast›r. Agresif debridman ve antibiyoterapiye ra¤men geç kal›nm›fl vakalarda dolafl›m prob-lemleri engellenemez ve daha agresif debrid-manlar hatta parmak amputasyonlar› kaç›n›lmaz hale gelir.
Klini¤imize baflvuran 3 diyabetik, yayg›n el en-feksiyonu olgusu ve tedavisi literatür ›fl›¤›nda tar-t›fl›lm›flt›r.
Olgu 1
48 yafl›nda kad›n hasta sol elde flifllik, k›zar›kl›k ve a¤r› flikayetleri ile klini¤imize baflvurdu. Hasta anamnezinden, hastaya 3 y›l önce tip 2 diabetes mellitus tan›s› kondu¤u, insülin tedavisi ald›¤› ve flikayetlerinin yaklafl›k 1 hafta önce bafllad›¤› ö¤-renildi. Hastan›n de¤erlendirilmesinde parmak dolafl›mlar›n›n bozulmufl oldu¤u, bütün eli ve parmaklar› kaplayan el bile¤ine uzanan yayg›n enfeksiyon oldu¤u görüldü (Resim 1). Hastaya fasyotomi ve drenaj uyguland› (Resim 2). Antibi-yoterapi verilen hastan›n eli atele al›narak takip edildi. Ameliyat sonras› takibinde di¤er parmak dolafl›mlar›n›n düzelmesine ra¤men 4. parmak dolafl›m› düzelmeyen hastaya drenajdan bir haf-ta sonra dishaf-tal interfalengeal eklem seviyesinden amputasyon uyguland› (Resim 3).
Olgu 2
55 yafl›nda, flizofreni tan›s› alm›fl olan, sa¤l›k ekipleri taraf›ndan hastaneye getirilmifl ve genel cerrahi klini¤i taraf›ndan diyabetik ayak nedeniy-le dizalt› amputasyon uygulanm›fl olan erkek hasta sa¤ elde yayg›n enfeksyon nedeniyle kon-R
Reessiimm 11:: Bütün parmaklar› içeren ve el bile¤ine kadar uzanan yayg›n el enfeksiyonu.
R
Reessiimm 22:: Resim 1’deki olgunun fasyotomi ve drenaj sonras› görünümü.
R
Reessiimm 33:: 4. parmakta dolafl›m bozuklu¤u nedeniyele uygulanan amputasyon sonras› görünüm
sülte edildi. Sa¤ elde palmar bölgede, tenar böl-gede ve dorsal bölgelerde k›zar›kl›k, ödem ve s›-cakl›k art›fl› mevcuttu. Özellikle 3. parmak olmak üzere bütün parmaklar›nda dolafl›m yetersizli¤i geliflmiflti (Resim 4). Hasta acil operasyona al›n-d› ve fasyotomi ve drenaj uygulanal›n-d›. Antibiyote-rapi, elevasyon ve immobilizasyon uyguland›. Ameliyat sonras› takibinde 3. parmak d›fl›ndaki parmaklar›n dolafl›m› ve elin genel durumu dü-zeldi fakat 3. parmakta nekrotik alanlar geliflti (Resim 5). Hastaya 3. parmak metakarpofalen-geal eklem seviyesinden amputasyon uyguland›. Hastaya ray amputasyon planlanmaktad›r.
Olgu 3
70 yafl›nda erkek hasta ‹ç hastal›klar› klini¤inde yatarken elde geliflen enfeksyonu nedeniyle de-¤erlendirildi. 10 y›ll›k tip 2 diabetes mellitus hika-yesi olan hastada 3. parmakta dolafl›m›n bozuk oldu¤u ve palmar bölgede a¤r›, yayg›n k›zar›kl›k ve flifllik oldu¤u görüldü. Hasta operasyona al›n-d› drenaj uygulanal›n-d›. Antibiyoterapi, immobilizas-yon ve elevasimmobilizas-yon uygulan hastada eldeki en-feksyon gerilemesine ra¤men 3. parmaktaki do-lafl›m bozuklu¤unun devam etmesi üzerine me-takarpofalengeal seviyeden amputasyon uygu-land›.
Tart›flma
Diyabet varl›¤› el enfeksiyonlar›n›n komplike ha-le gelmesindeki en önemli sistemik nedenha-lerden birisidir. Genellikle tip 2 diyabeti olan 5 ila 6. de-kattaki bayan hastalarda görülme olas›l›¤› daha yüksek bulunmufltur3. El enfeksiyonlar›n›n teda-visinde temel basamaklar antibiyoterapi, elevas-yon ve immobilizaselevas-yondur4. Diyabetik hastalarda kan flekeri regülasyonu da oldukça önemlidir. Di-yabetik durum enfeksiyona zemin haz›rlarken, enfeksiyon varl›¤› da kan flekeri düzenlenmesini güçlefltirecektir5. Abse geliflmiflse bu basamakla-ra drenaj da eklenmelidir. Derin doku abselerinin yar›ya yak›n› ise diyabetik hastalarda görülür. El-deki kas fasyalar›nin aras›nda bulunan derin boflluklar bu abselerin yerleflim yeridir. Elde 4 adet potansiyel boflluk bulunur. Bunlar; web, midpalmar, tenar ve hipotenar boflluklard›r6. Bu
R
Reessiimm 44:: ‹kinci olgu; 3. parmakta dolafl›m›n bozulmas›na sebep olan yayg›n el enfeksiyonu.
R
Reessiimm 55:: 3. parmak dolafl›m› bozuklu¤u ve tip bölgesinde nekroz
R
Reessiimm 66:: 3. Parma¤a metakarpofalengeal eklem seviyesinden uygulanan amputasyon sonras› görünüm
boflluklarda geliflen abselerde tedavi dorsal ve volar yüzlerden yap›lan insizyonlar ve uygulanan drenaj ile sa¤lan›r. Hastalarda drenaj için yap›lan insizyonlar eritamatöz alan›n tümünü drene ede-bilecek flekilde yap›lmal›d›r. Derin el enfeksiyonu bulunan diyabetik hastalarda birden çok kez deb-ridmana ihtiyaç duyulabilece¤i ve tedavinin am-putasyon ile sonuçlanma olas›l›¤›n›n fazla oldu-¤u ak›ldan ç›kar›lmamal›d›r7. Literaturde derin el enfeksiyonlarindaki amputasyon orani %2 ile %63 arasinda degiflmektedir8,9. Bu genifl aral›¤›n sebebi hastalarda efllik eden di¤er hastal›klar›n olmas›d›r. Diyabet, hipertansiyon ve intravenöz
madde kullan›m› komplikasyon ve amputasyon riskini artt›r›r. Özellikle geç kal›nm›fl vakalarda amputasyon kaç›n›lmaz hale gelir.
Diyabetik hiperglisemi lökosit yap›m ve fonksiyon-lar›n› bozar, sonuç olarak enfeksiyona e¤ilim artar ve yara iyileflmesinin bütün fazlar› gecikir10. Bu nedenle diyabet hem derin el enfeksiyonu geliflme riskini hem de enfeksiyona sekonder geliflebilecek komplikasyon riskini önemli ölçüde artt›r›r. Diyabetik el enfeksiyonlar› diyabetik ayak enfek-siyonlar› gibi tekrar edici de¤ildir. Uygun ve ye-terli tedavi yap›ld›¤›nda genellikle tamamen iyile-flirler5.
El enfeksiyonlar›nda en s›k izole edilen ajan Sta-filokokkus aureustur. Streptococcus, Klebsiella, Enterobakter, Proteus, E.coli ve anaeroblar da görülebilen di¤er ajanlard›r11. Son y›llarda yap›-lan çal›flmalarda toplumdan kazan›lm›fl metisilin dirençli stafilokokkuslar›n giderek ön plana ç›kt›-g› görülmektedir12. Diyabetik hastalarda ise gram negatif mikroorganizmalar etken olarak daha s›k görülür13. Gram negatif ve polimikrobiyal enfeksi-yonlar daha a¤›r seyrederler5. Ampirik antibiyote-rapi verilirken bu ajanlara etkili antibiyotiklerin se-çilmesi önemlidir. Debridman s›ras›nda al›nan derin doku kültürlerinin sonucuna göre, ajana spesifik antibiyotik tedavisi bafllanmal›d›r. Elde enfeksiyon bulgular›yla baflvuran hastalar-da muhtemel bir yabanc› cisim varl›¤›n› de¤er-lendirmek amac›yla direkt grafiler çekilmelidir. Di-rekt grafiler ile anaerop enfeksiyonlar ve osteom-yelit de de¤erlendirilebilir. Osteomosteom-yelit araflt›r›l-mas› için kullan›labilecek bir di¤er yöntem Tc99m- sintigrafidir14. Yüzeyel doku ultrasonog-rafisi abse formasyonu geliflmiflse, bunun lokali-zasyonu aç›s›ndan yararl› olabilir. Manyetik rezo-nans inceleme ise hem muhtemel abse lokali-zasyonlar›n›n tespitinde hem de osteomyelit var-l›¤›n›n de¤erlendirilmesinde kullanilabilecek bir göüntüleme metodudur15,16.
Derin el enfeksiyonlar› erken teshifl ve uygun müdahale ile tedavi edilebilen enfeksiyonlard›r. Diyabet, hipertansiyon ve intravenoz madde ba-¤›ml›l›¤› komplikasyon riskini artt›rsa da tedavi-nin gecikmesi ve yetersiz tedavi morbiditeyi art›-ran en önemli nedenlerdir.
R
Reessiimm 77:: 3. Parmak dolafl›m›n› bozan yayg›n el enfeksiyonu.
R
Reessiimm 88:: 3. Parmakta proksimal interfalengeal eklem seviyesinin distalinde geliflen nekroz.
KAYNAKLAR
1. Thorne CH ed. Grabb and Smith’s Plastic Surgery 6th ed. Philedelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2007
2. Ong YS, Levin LS. Hand infections. Plast Reconst Surg, 2009 Oct;124(4):225-233.
3. Abbas ZG, Lutale J, Gill GV, Archibald LK. Tropical diabe-tic hand syndrome: risk factors in an adult diabetes popula-tion.Int J Infect Dis. 2001;5(1):19-23
4. Kaplan EB. Functional and Surgical Anatomy of the Hand. 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1965
5. Kour AK, Loo-i KP, Phone MH, Pho RW. Hand Loo-infectLoo-ions Loo-in patLoo-ients wLoo-ith dLoo-i- di-abetes. Clin Orthop Relat Res. 1996 Oct;(331):238-44 6. Spann M, Talmor M, Nolan WB. Hand infections: basic principles and management. Surg Infect (Larchmt). 2004 Summer;5(2):210-20.
7. Gunther SF, Gunther SB. Diabetic hand infections. Hand Clin. 1998 Nov;14(4):647-56.
8. Pinzur MS, Bednar M, Weaver F, Williams A. Hand infec-tions in the diabetic patient. J Hand Surg Br. 1997 Feb;22(1):133-4.
9. Francel TJ, Marshall KA, Savage RC. Hand infections in the diabetic and the diabetic renal transplant recipient. Ann Plast Surg. 1990 Apr;24(4):304-9.
10. Posthauer ME. Diet, diabetes, and wound management: how important is glycemic control? Adv Skin Wound Care. 2004 May;17(4 Pt 1):171-2.
11. Papanas N, Maltezos E. The diabetic hand: a forgotten complication? J Diabetes Complications. 2010 May-Jun;24(3):154-62
12. Wilson PC, Rinker B. The incidence of methicillresis-tant staphylococcus aureus in community-acquired hand in-fections. Ann Plast Surg. 2009 May;62(5):513-6.
13. Houshian S, Seyedipour S, Wedderkopp N. Epidemio-logy of bacterial hand infections. Int J Infect Dis. 2006 Jul;10(4):315-9.
14. Remedios D, Valabhji J, Oelbaum R, Sharp P, Mitchell R. 99mTc-nanocolloid scintigraphy for assessing osteomyelitis in diabetic neuropathic feet. Clin Radiol. 1998 Feb;53(2):120-5.
15. Rozzanigo U, Tagliani A, Vittorini E, Pacchioni R, Brivio LR, Caudana R. Role of magnetic resonance imaging in the evaluation of diabetic foot with suspected osteomyelitis. Ra-diol Med. 2009 Feb;114(1):121-32.
16. Russell JM, Peterson JJ, Bancroft LW. MR imaging of the diabetic foot. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2008 Feb;16(1):59-70.
