‹letiflim / Correspondence:
Doç. Dr. Necdet Süt. Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi, Biyoistatistik ve T›bbi Biliflim Anabilim Dal›, 22030, Edirne. Tel: 0284 235 76 41 • e-posta: necdetsut@yahoo.com
Ç›kar çak›flmas› / Conflicts of interest:Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir. / No conflicts declared.
www.raeddergisi.org doi:10.2399/raed.13.43531
Karekod / QR code:
Maliyet etkinlik ve maliyet fayda analizlerinin temel amac›, tedavi yöntemlerinin maliyetlerinin ve elde edilen sa¤l›k sonuçlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›d›r. Maliyetler, söz ko-nusu tedavi yöntemlerinin girdi kaynaklar›, sonuçlar ise tedavi yöntemlerinin sonucunda elde edilen klinik ve in-sanc›l sa¤l›k durumlar›d›r.[1-3]
Bu ekonomik analizler, ince-lenen sa¤l›k sorununa iliflkin ‘do¤rudan’, ‘dolayl›’ ve ‘ölçü-lemeyen’ maliyetleri kapsarlar.[1,2]
Maliyet etkinlik ve maliyet fayda analizlerinin temel özelliklerine de¤inmeden önce bu analiz yöntemlerinde kullan›lan etki, etkinlik ve verimlilik kavramlar›na k›saca de¤inmede yarar vard›r. Etki (efficacy) ideal koflullarda, et-kinlik (effectiveness) normal klinik uygulamalarda bir ilac›n
ne kadar iyi oldu¤unu gösterir. Verimlilik (efficiency) ise normal klinik uygulamalarda bir ilac›n klinik etkinli¤i ka-dar maliyet etkinli¤inin de olmas›d›r.[1-4]
Temel amac›n tedavi yöntemlerinin maliyetlerinin ve sonuçlar›n›n karfl›laflt›r›lmas› olan ekonomik analizler afla-¤›daki gibi s›n›fland›r›l›rlar:[1,2,5,6]
• Maliyet etkinlik analizi (cost effectiveness analysis), • Maliyet fayda analizi (cost utility analysis),
• Maliyeti en aza indirgeme analizi (cost minimization
analysis)
• Maliyet kar analizi (cost benefit analysis)
Maliyet kar analizi herhangi bir program›n/tedavinin girdilerinin (maliyetlerin) ve ç›kt›lar›n›n (sonuçlar›n)
para-Maliyet etkinlik ve maliyet fayda analizleri
Cost effectiveness and cost utility analyses
Necdet Süt
Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Biyoistatistik ve T›bbi Biliflim Anabilim Dal›, Edirne
Derleme/ Review
Gelifl tarihi / Received: Kas›m / November 29, 2012 Kabul tarihi / Accepted: Ocak / January 25, 2013 Çevrimiçi yay›n tarihi / Published online: May›s / May 8, 2013 RAED Dergisi 2013;5(1):20-24 © 2013 RAED
doi:10.2399/raed.13.43531
Özet
Çal›flman›n amac› maliyet etkinlik ve maliyet fayda analizlerinin te-mel özelliklerini aç›klamak, romatoloji alan›ndaki uygulamalar›na de¤inerek ülkemiz araflt›rmac›lar› için temel oluflturmakt›r. Bu analiz yöntemleriyle tedavi yöntemlerinin maliyetleri ve elde edilen sa¤l›k sonuçlar› karfl›laflt›r›lmaktad›r. Literatür incelendi¤inde maliyet etkin-lik ve maliyet fayda analizi çal›flmalar›nda son y›llarda art›fl gözlen-mesine karfl›n ülkemizde bu tür çal›flmalar yok denecek kadar azd›r. Bu tür çal›flmalar›n yap›lmas› sa¤l›k sisteminde k›s›tl› kaynaklar›n et-kin kullan›m› konusunda karar vericilere yol gösterici olacakt›r.
Anahtar sözcükler: Maliyet, etkinlik, fayda, maliyet etkinlik
ana-lizi, maliyet fayda analizi
Summary
The aim of this study is to explain basic principles of cost effective-ness and cost utility analysis and to prepare background for researchers touching on applications in rheumatology. These meth-ods compare costs and health outcomes of treatments. Cost effec-tiveness and cost utility studies in the literature increase recently, however, they rarely in Turkey. These studies can guide decision makers in the rationale use of scarce health care sources.
Key words: Cost, effectiveness, utility, cost effectiveness
sal de¤er olarak ifade edildi¤i analiz yöntemidir.[1-3,7]
Hasta-lar›n hayatHasta-lar›na ve elde edilecek sa¤l›k sonuçHasta-lar›na parasal de¤er yüklemenin getirdi¤i etik nedenlerden dolay› eleflti-rilen bu yöntem ilaç ve tedavi yöntemlerinin karfl›laflt›r›l-mas›nda genellikle kullan›lmamaktad›r.[7]
Maliyeti en aza indirgeme analizi, karfl›laflt›r›lan tedavi yöntemlerinin kli-nik sonuçlar›n›n eflit (etki/etkinlik/güvenirlik) oldu¤u du-rumlarda maliyet etkinlik analizinin özel bir biçimidir.[1-3]
Maliyet etkinlik ve maliyet fayda analizleri tedavi yön-temlerini etkinlik ve fayda aç›s›ndan karfl›laflt›rarak en uy-gun tedavi seçene¤ini belirlemede sa¤l›k alan›nda karar ve-ricilere yol gösteren yöntemlerdir.[1-4,7,8]Çal›flmada, ilaç ve
tedavi yöntemlerinin karfl›laflt›r›lmas›nda en yayg›n kulla-n›lan ekonomik analizler olan bu yöntemlerin temel özel-likleri üzerinde durulacakt›r.
Maliyet Etkinlik Analizi (Cost Effectiveness Analysis)
Farkl› etkinli¤e sahip tedavi yöntemlerinin maliyetleri-nin ve sa¤lad›klar› klinik sonuçlar›n birlikte de¤erlendiril-di¤i kapsaml› bir ekonomik analiz yöntemidir.[1-3]Bu
çal›fl-malarda karfl›laflt›r›lan yöntemlerin etkinliklerinin göster-gesi olan sonuç sa¤l›k ç›kt›lar›n›n ayn› ölçüm biriminde ol-malar› gerekmektedir.[1,3]
Maliyet etkinlik analizi çal›flmala-r›nda karfl›laflt›r›lan tedavi yöntemlerinin sonuçlar› eflit (et-ki/etkinlik/güvenirlik) oldu¤unda yöntem maliyeti en aza indirgeme (cost minimization) analizine dönüflür.[1-3]
Maliyetlerin parasal de¤er olarak belirlendi¤i maliyet etkinlik analizinde sonuçlar klinik göstergelerle (örne¤in, DAS-28, HAQ skorunda iyileflme vb.) belirlenir. Analiz sonuçlar›, örne¤in DAS-28 skorunda 1 birimlik düflüflün maliyeti 750 TL, romatoid artritte A semptomunun göz-lenmedi¤i her bir günün kazanc› 25 TL gibi maliyet-etkin-lik olarak ifade edilir. Bu analiz türünde etkinmaliyet-etkin-lik ölçüsü olarak seçilen klinik parametre her zaman sonuç sa¤l›k ç›k-t›lar›yla iliflkili olmal›d›r.[1,3,7]
Maliyet Etkinlik Analizinde Ölçütler
Üç bafll›k at›nda toplan›r:
• Artan maliyet etkinlik oran› (Incremental
cost-effective-ness ratio, ICER)
• Artan net sa¤l›k kazanc› (Incremental net health benefits, INHB)
• Maliyet etkinlik kabul edilebilirlik e¤risi
(Cost-effective-ness acceptability curve)
Artan maliyet etkinlik oran› (Incremental
cost-effectiveness ratio, ICER)
Standart tedavi yöntemi ile karfl›laflt›r›lan yeni tedavi yönteminin getirdi¤i ilave maliyetin sa¤lad›¤› fazladan
et-kinli¤e oran›d›r.[1,3,5,8]Hastan›n sa¤l›k durumunu iyilefltiren,
ayn› zamanda maliyeti de artt›ran bir tedavi yönteminin hastalar üzerinde uygulan›p uygulanmayaca¤›na karar ver-mede belirleyici ölçüttür. ICER oran›n›n hesaplanmas›nda kullan›lacak verilerin incelenen hasta popülasyonunun ras-gele bir örnekleminden elde edilmifl olmalar› gerekmekte-dir. E¤er veriler bu yolla elde edilmiflse ICER örneklem ortalamalar›n› temel al›r ve afla¤›daki gibi hesaplan›r:[2,6]
Formüldeki, μMA; A tedavi yönteminin gerçek toplum
maliyetinin ortalamas›, μEA; A tedavi yönteminin gerçek
toplum etkinli¤inin ortalamas›, μMB; B tedavi yönteminin
gerçek toplum maliyetinin ortalamas›, μEB; B tedavi
yönte-minin gerçek toplum etkinli¤inin ortalamas›d›r.[2,6] fiekil 1’de yeni tedavi yöntemi ile standart tedavi
yön-teminin karfl›laflt›r›lmas›na iliflkin maliyet etkinlik plan› ve karar mekanizmalar› gösterilmektedir. ICER oran›n›n eflik de¤eri dikkate al›nd›¤›nda, I-III alanlar› yeni tedavi minin kabul edildi¤i, IV-VI alanlar› ise yeni tedavi yönte-minin red edildi¤i bölgeleri göstermektedir.
Artan net sa¤l›k kazanc› (Incremental net
health benefits, INHB)
Tedavi yöntemlerinin etkinliklerini karfl›laflt›rmada ICER oran›na alternatif bir göstergedir. INHB oran›n› he-saplamak için öncelikle net sa¤l›k kazanc› (NHB) bulunur.[7]
NHB = ΔE – ΔM/K
formüldeki ΔE etkinlik fark›n›, ΔM maliyet fark›n› terirken K sa¤l›¤a karfl›l›k gelen parasal de¤er oran›n› gös-termektedir. Daha sonra INHB afla¤›daki formül yard›-m›yla hesaplan›r.
INHB(K) = NHBA(K) - NHBB(K)
Maliyet etkinlik analizi çal›flmalar›nda sonuç ölçütü olarak ICER kullan›m›, INHB kullan›m›na göre daha yay-g›nd›r. Fakat ICER oran› için güven aral›¤›n›n hesaplan-mas› ve yorumlanhesaplan-mas› karmafl›kt›r. Bu özellik ICER için dezavantajd›r. [1,7]
Maliyet etkinlik kabul edilebilirlik e¤risi (Cost-effectiveness acceptability curve)
Tedavi yöntemlerinin maliyet-etkinlik aç›s›ndan karfl›-laflt›r›lmas›na iliflkin grafiksel gösterimdir.[7]
Tedavi yön-temlerinin maliyet-etkinlikleri ve eldeki mali olanaklar göz önünde bulundurularak en do¤ru karar›n verilmesine yar-d›mc› olur. Bu e¤ri yard›m›yla “Hastan›n sa¤l›k durumunu bir basamak iyilefltirmek için ne kadar para ödemeye haz›-r›m?” gibi sorulara cevap bulunabilir.[5]
ICER (μMA – μMB) (μEA – μEB)
Maliyet Fayda Analizi (Cost Utility Analysis)
Tedavi yöntemlerinin maliyetleri ve bu yöntemlerle el-de edilen sa¤l›k sonuçlar›n›n kalitesi temel al›narak analiz yap›lmaktad›r.[1,3]
Bu analiz yönteminde fayda ölçüsü olarak yaflama iliflkin niceliksel ve niteliksel de¤erleri içeren öl-çütler olan QALY ve DALY gibi ölöl-çütler kullan›lmakta-d›r.[1,3,5,7,9]
Kalite düzeltmeli yaflam y›l› (Quality adjusted life year, QALY)
Tedavi yöntemlerinin sa¤lad›klar› “yaflam kalitesi” ve “yaflam süresine” karfl›l›k gelen ölçüte verilen add›r.[2,5]
Farkl› çal›flma-lardan elde edilen maliyet fayda oranlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›na olanak sa¤lar.
Engellilik düzeltmeli yaflam y›l› (Disability adjusted life year, DALY)
Belli bir hastal›k nedeniyle oluflan “morbidite süresi” ve bu has-tal›k nedeniyle gerçekleflen “erken ölüm nedeniyle kaybedilen yaflam süresi” her ikisinin birlikte de¤erlendirildi¤i hastal›¤›n etki ölçü birimidir.[5]
QALY, farkl› sa¤l›k durumlar›n›n say›sal bir de¤er ola-rak gösterilmesini sa¤lar. Örne¤in, 1 QALY kiflinin mü-kemmel sa¤l›k ile 1 y›l yaflamas›n›, %25 sa¤l›k ile 4 y›l yafla-mas›n›, %20 sa¤l›k ile 5 y›l yaflamas›n› ya da %10 sa¤l›k ile 10 y›l yaflamas›n› gösterir. Ayr›ca QALY kullan›m›, farkl› ekonomik analizlerden elde edilen maliyet-fayda oranlar› için do¤rudan karfl›laflt›rma yapma olana¤› da sa¤lar.[1,3]
QALY katsay›lar›n›n hesaplanmas›nda çeflitli yaflam ka-litesi ölçekleri (örne¤in EQ-5D ölçe¤i), zaman ödünlefl-mesi (time trade-off) yaklafl›m›, standart risk (standart gamble) yaklafl›m›, görsel analog ölçek (VAS) gibi sa¤l›k durum s›n›fland›rma sistemleri kullan›labilir.[1,7]
Zaman ödünleflmesi (Time trade off) yaklafl›m›
Bu yaklafl›mda sa¤l›k durumunu iyilefltirmek için birey-lerin yaflamlar›ndan gönüllü olarak vazgeçebilecekleri süre miktar›n›n cevab› aran›r. Örne¤in yeni tedavi yöntemini seçen hastalar tam sa¤l›kl› olarak 10 y›l yaflarken, standart tedavi yöntemini seçen hastalar›n kronik sa¤l›k durumuyla 12 y›l yaflad›¤›n› varsayal›m. Zaman ödünleflmesi yaklafl›-m›yla “Kronik sa¤l›k durumunda 10 y›l yaflamak tam sa¤-l›kla kaç y›l yaflamaya eflittir?” sorusunun cevab› aran›r.[1]
Standart risk (Standard gamble) yaklafl›m›
Daha iyi bir sa¤l›k durumuna eriflebilmek için bireyin alabilece¤i risk düzeyinin belirlenmesinde kullan›lan bir yaklafl›md›r. Kronik sa¤l›k durumunda olan bir hasta standart tedavi yöntemini seçerse kronik durumunun de-vam edece¤i, fakat yeni tedavi yöntemini seçerse belirli bir olas›l›kla (p) tam sa¤l›¤›na kavuflaca¤›, 1-p kadar bir olas›l›kla da ölüm gibi kronik durumdan daha kötü bir sa¤l›k sonucuyla karfl› karfl›ya kalma riski tafl›d›¤› durum-larda bireyin tam sa¤l›¤›na kavuflmak için alabilece¤i risk miktar› belirlenir.[1]
Romatoloji Literatüründe Ekonomik Analizler
Ülkemizde romatoloji alan›nda hastal›klar›n maliyetle-riyle ilgili son y›llarda baz› çal›flmalar[10-12]
yap›lmaktad›r. Bu çal›flmalar incelendi¤inde Yücel ve ark.[10]
juvenil idi-opatik artrit ve ailevi Akdeniz atefli için y›ll›k toplam orta-lama maliyeti, Süt ve ark.[11]
ise Behçet hastal›¤›n›n y›ll›k ortalama do¤rudan ve dolayl› maliyetini hesaplad›klar› gö-rülmektedir.
Literatürde maliyet-etkinlik ve maliyet-fayda analizi çal›flmalar›nda son y›llarda art›fl gözlenmesine karfl›n ülke-mizde bu tür çal›flmalar yok denecek kadar azd›r. Parasal
kaynaklar›n rasyonel kullan›labilmesi için ilaç/tedavi yön-temlerinin maliyet-etkinliklerinin araflt›r›lmas› gereklidir. Romatoid artrit ile ilgili literatür incelendi¤inde son y›llarda maliyet-etkinlik analizleriyle ilgili önemli çal›flma-lar›n yap›ld›¤› görülmektedir (Tablo 1). Çal›flmalarda ro-matoid artrit için uygulanan farkl› tedavi yöntemleri, ma-liyet-etkinlik ya da maliyet-fayda aç›s›ndan karfl›laflt›r›larak etkin tedavi yöntemlerinin saptanmaya çal›fl›ld›¤› görül-mektedir. Bansback ve ark.[15]
adalimumab›n orta ve flid-detli romatoid artrit hastalar›n›n tedavisinde etkinli¤ini araflt›rd›klar› çal›flmalar›nda adalimumab›n en az di¤er TNF anatagonistleri kadar maliyet-etkin oldu¤unu sapta-m›fllard›r. Çal›flmada 44.000 Euro eflik de¤erinde “adali-mumab+metotreksat” rastgele örneklemin %83’ünde ma-liyet-etkin iken ayn› eflik de¤erinde “etanersept monotera-pi”nin rastgele örneklemin %72’sinde maliyet-etkin oldu-¤u bulunmufltur.[13]
Van den Hout ve ark.[17] romatoid artrit bafllayan
has-talarda tedavi yöntemlerinin maliyet-fayda analizini yap-t›klar› çal›flmalar›nda ard›fl›k monoterapi (sequential
monot-herapy), basamak tedavi (step-up combination tmonot-herapy),
pred-nisonlu bafllangݍ kombinasyon tedavisi (initial combination
therapy with prednisone) ve infliximabl› bafllang›ç
kombinas-yon tedavisini (initial combination therapy with infliximab)
Tablo 1. Romatoid artrit hastal›¤›yla ilgili örnek maliyet etkinlik analizli çal›flmalar›*.[13-17]
Yazar Ülke Çal›flma Karfl›laflt›r›lan Süre Maliyet ICER / QALY Sonuç
Türü yöntemler (y›l) (€€) (€€)
Lekander ve ark.,[13]2012 ‹sveç Markov Non-biyolojik tedavi 20 200.421 - TNF-α inhibitörlerinin kohort TNF-α ile kombinasyon tedavisi 249.837 54.066 maliyeti daha yüksek
modeli TNF-α monoterapi 242.408 83.474
Etanersept kombinasyon tedavisi 271.050 49.879
Etanersept monoterapi 247.929 64.902
Schipper ve ark.,[14]2011 Hollanda Markov MTX 5 17.580 - MTX maliyet etkin
model MTX+LEF 19.269 436.965
Anti-TNF 21.412 114.982
Bansback ve ark.,[15]2011 ‹sveç - Adalimumab - 90.058 44.000 Adalimumab
DMARD 102.421 maliyet etkin
Etanercsept 70.387
Benucci ve ark.,[16]2011 ‹talya Literatür Konvansiyonel DMARD’›n - - - RA bafllang›c›nda
derlemesi maliyet-etkinli¤inin konvansiyonel DMARD
di¤er yöntemlerle maliyet etkin
karfl›laflt›r›lmas›
Van den Hout ve ark.,[17]2009 Hollanda - Ard›fl›k monotedavi 2 22540 - Prednizonlu bafllang›ç
Basamak tedavisi 19797 74000 kombinasyon tedavisi
Prednizonlu bafllangݍ 21098 130000 maliyet-etkin
kombinasyon tedavisi
‹nfliksimabl› bafllang›ç 32403
-kombinasyon tedavisi
*Markov model: Zamanla de¤iflim gösteren, rastgele süreçler olan döngüsel (stochastic) süreçlerin modellenmesidir. T›p alan›nda kronik hastal›klar›n seyrini modelleme-de kullan›l›r. Momodelleme-delmodelleme-de, Markov durumlar›na ve geçifllere tahmini maliyet ve sa¤l›k sonuçlar›n›n eklenmesiyle belirli bir hastal›k ya da tedavi yöntemiyle iliflkili uzun dönem maliyet ve sonuçlar› tahmin etmek mümkündür. MTX: Metotreksat, LEF: Leflunamid
maliyet-fayda aç›s›ndan karfl›laflt›rm›fllard›r. Çal›flman›n sonucunda infliksimabl› bafllang›ç kombinasyon tedavisinin di¤er yöntemlerden anlaml› olarak daha yüksek yaflam ka-litesi sa¤lad›¤›n› fakat maliyeti çok yüksek oldu¤undan prednizonlu bafllang›ç kombinasyon tedavisinin tercih edil-mesi gerekti¤ini söylemektedirler.[17]
Benucci ve ark.[16]
konvansiyonel DMARD’lar›n mali-yet-etkinli¤ini biyolojik DMARD’larla karfl›laflt›rd›¤› siste-matik literatür derlemesinde, çok daha ucuz bir yöntem olan konvansiyonel DMARD’lar›n romatoid artrit bafllan-g›c›nda hastal›k aktivitesini biyolojik DMARD’lara benzer flekilde kontrol etti¤ini ve maliyet-etkin oldu¤unu bildir-mektedirler.[16]
Maliyet Etkinlik Analizi Çal›flmalar›nda Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar
Yap›lacak maliyet etkinlik analizi çal›flmalar›nda afla¤›-daki hususlara dikkat edilmelidir:[1,3,18]
• Maliyetlerin hangi bak›fl aç›s›na (toplumsal, hasta, sa¤-l›k uzmanlar›, kurum, sigortac›lar, ilaç endüstrisi, iflve-renler vb.) göre belirlenece¤ine karar verilmelidir. • Çal›flma konusuyla ilgili olan do¤rudan ve dolayl› tüm
maliyetler saptanarak maliyetlerin belirlenmesinde hangi yöntemin (Friction, Human capital) kullan›laca¤›-na karar verilmelidir.
• 1 y›l› aflk›n sürenin söz konusu oldu¤u çal›flmalarda ma-liyet ve sa¤l›k sonuçlar›n›n uyarlanmas› gerekti¤inden indirgeme (discounting) oran› belirlenmelidir. Maliyet etkinlik analizlerinde önerilen indirgeme oran› %3’tür. • Duyarl›l›k (sensitivity) analiziyle ICER oran›n›n baz›
kritik parametreleri de¤ifltirilerek ICER oran›ndaki de-¤iflim incelenmelidir.
Sonuç
Ülkemizde ve dünyada sa¤l›k alan›nda h›zl› bir geliflme ve de¤iflim yaflan›rken, sa¤l›k sistemine ayr›lan ekonomik kaynaklar yetersiz kalmaktad›r. Bu durumda tedavi yön-temlerinin maliyet etkinlik ve maliyet fayda analizlerinin yap›lmas› sa¤l›k sisteminde kaynaklar›n etkin kullan›m› ko-nusunda yol gösterici olacakt›r. Ülkemizde sa¤l›k bilimle-rinde maliyet-etkinlik analizi çal›flmalar› istenilen düzeyde de¤ildir. Sa¤l›¤a ayr›lan k›s›tl› kaynaklar›n rasyonel yöne-timi aç›s›ndan bu tür çal›flmalara a¤›rl›k verilmesi gerekti-¤i düflünülmektedir.
Kaynaklar
1. Drummond MF, O’Brien BJ, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. New York: Oxford University Pres; 1997. 2. Süt N. Tedavi Yöntemlerinde Ekonomik De¤erlendirme
Yaklafl›mlar›: Farmakoekonomi ve Araflt›rma Ç›kt›lar›n›n De¤erlendirilmesi. Doktora Tezi, ‹stanbul Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü, 2005.
3. Drummond MF, McGuire A. Economic Evaluation in Health Care. New York: Oxford University Pres; 2001.
4. Rychlik R. Strategies in Pharmacoeconomics and Outcomes Research. New York: Pharmaceutical Products Press - an Imprint of The Haworth Press, Inc.; 2002.
5. Hunink M. Glasziou P. Decision Making in Health and Medicine. Cambridge : Cambridge University Press; 2001. 6. Palmer S, Byford S, Raftery J. Types of economic evaluation.
BMJ 1999;318:1349.
7. Berger ML, Bingefors K, Hedblom EC, Pashos CL, Torrance GW. Health Care Cost, Quality and Outcomes. Lawrenceville, NJ: International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research Press; 2003.
8. Sutton M. How to get the best health outcome for a given amount of money. BMJ 1997;315:47-49.
9. Goeree R, O’Brien BJ, Blackhouse G, Marshall J, Briggs A, Lad R. Cost-effectiveness and cost-utility of long-term management strategies for heartburn. Value Health 2002;5:312-28.
10. Yucel IK, Seyahi E, Kasapcopur O, Arisoy N. Economic impact of juvenile idiopathic arthritis and familial Mediterranean fever. Rheumatol Int 2012;32:1955-62.
11. Süt N, Seyahi E, Yurdakul S, fienocak M, Yaz›c› H. A cost analy-sis of Behçet syndrome in Turkey. Rheumatology 2006;46:678-82.
12. Süt N. Hastal›k maliyet analizleri, RAED Dergisi 2012;4:24-8. 13. Lekander I, Borgström F, Lysholm J, et al. The
cost-effective-ness of TNF-inhibitors for the treatment of rheumatoid arthri-tis in Swedish clinical practice. Eur J Health Econ 2012; [Epub ahead of print]. doi:10.1007/s10198-012-0431-6
14. Schipper LG, Kievit W, den Broeder AA, et al. Treatment strategies aiming at remission in early rheumatoid arthritis patients: starting with methotrexate monotherapy is cost-effec-tive. Rheumatology 2011;50:1320-30.
15. Bansback NJ, Brennan A, Ghatnekar O. Cost effectiveness of adalimumab in the treatment of patients with moderate to severe rheumatoid arthritis in Sweden. Ann Rheum Dis 2005;64:995-1002.
16. Benucci M, Saviola G, Manfredi M, Sarzi-Puttini P, Atzeni F. Cost effectiveness analysis of disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. A systematic review literature. Int J Rheumatol 2011;2011:845496.
17. van den Hout WB, Goekoop-Ruiterman YP, Allaart CF, et al. Cost-utility analysis of treatment strategies in patients with recent-onset rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2009;61:291-9. 18. Venturini F, Johnson KA. Introduction to pharmacoeconomic
principles and application in pharmacy practice. CJHP (California Journal of Health-System Pharmacy) 2002;14:6-15.
