Güncel Gastroenteroloji
Kronik Böbrek
Yetmezlikli ve Renal
Transplantasyonlu
Hastalarda Viral
Hepatitler
Mehmet ARHAN, Sedef ÖZDAL KURAN, Ayd›n fieref KÖKSAL, Dilek O⁄UZ
Yüksek ‹htisas Hastanesi Gastroenteroloji Bölümü, S›hhiye, Ankara
V
iral hepatitler kronik böbrek yetmezlikli (KBY) hastalarda önemli problemlerden bi-ridir. Bu grup hastalarda özellikle parente-ral geçiüli hepatitlerin sıklıùı belirgin olarak artmıü-tır. Hemodiyaliz ünitelerinde bulaüın sıklıùı, sık kan transfüzyonları ve KBY’de immün sistemin baskı-lanmıü oluüu bu oranın artmasında önemli etken-lerdir. Hepatit virüslerinin KBY’de seyirleri, tedavi prensipleri, transplantasyon sonrası takipleri pek çok merkezce araütırılmaktadır. Bu derlemede ko-nu ile ilgili yapılmıü çalıümalar ve genel prensipler sunulmaya çalıüılmıütır.1. KRON‹K BÖBREK YETMEZL‹KL‹
HASTALARDA KRON‹K HEPAT‹T B
‹NFEKS‹YONU
A.únfeksiyonun sıklıùı: 965’de Blumberg ve arka-daülarının Avustralya antijenini tanımlamalarının ardından hemodiyaliz ünitelerinde hepatit B virusü (HBV) ile ilgili çalıümalar baülamıütır. 974’de he-modiyaliz (HD) hastalarında akut HBV enfeksiyo-nunun sıklıùı %6.2 iken seçilmiü bazı bölgelerde bu oran %30’a kadar çıkmaktaydı. 980’de bu oran %, 997’de ise %0, 05’e kadar düümüütür (). Avru-pa diyaliz ve transplantasyon topluluùu 967-97
yılları arasında HD ünitelerinde HBV’nin yıllık insi-dansını %5-0 olarak rapor etmiütir (2).
Amerika Birleüik Devletleri’nde HD ünitelerindeki hastalar arasında HBsAg prevalansı 976 yılında %7,8’ken980’de %3,8’e, 997’de %0,9’a kadar düü-müütür (3). Batı Avrupa ülkelerindeki HD ünitelerin-de 970-980 arasında takip edilen hastalarda HBsAg pozitifliùi %0,4 oranında bulunmuütur (). Ancak dünyanın farklı yerlerinde hatta aynı ülke içerisinde deùiüik HD ünitelerinde HBV enfeksiyonu farklı sıklıklarda bildirilmiütir. Türkiye’de 986-998 yılları arasında çeüitli HD ünitelerinde yapılmıü ça-lıümaların derlemesinde HBV insidansı %0, ola-rak bulunmuütur (4).
Hemodiyaliz ünitelerindeki sıklıùın belirgin olarak azalmasının nedeni öncelikle hastalık önleme ve kontrol merkezinin evrensel koruyucu önlemleri belirlemesi, ardından da HBV aüısının gündeme gelmesine baùlıdır. Koruyucu önlemler arasında HD ünitesindeki tüm hastaların aylık HBsAg açısın-dan taranması, hastaya ait tıbbi aletlerin ve ilaçla-rın ortak kullanılmaması, temiz alanlar ile kan ve kan ürünlerinin, kullanılmıü tıbbi malzemenin bu-lunduùu alanların ayrılması sayılabilir. Bütün bu önlemlere ek olarak HbsAg pozitif diyaliz
hastaları-nın ayrı ekipman ve personel ile ayrı bir ünitede diyalize alınmaları da önerilmektedir.
B. Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda Hepatit B’ye karüı aktif profilaksi: Normal popülasyonda üç doz intramusküler hepatit B aüısına karüı yanıt %95-99 düzeyinde iken, hemodiyaliz hastalarında %50 civarındadır. Buna ek olarak çalıümalarda hastalardaki anti-HBs titresi genelde normal popü-lasyondan daha düüük ve titrenin koruyucu düzey altına iniüi daha kısa sürede olmaktadır. Hastalara hemodiyaliz veya periton diyalizi uygulanmadan önceki kompanse dönemlerinde aüı yapmanın da-ha yüz güldürücü sonuçlar verdiùi gösterilmiütir. Aüıya düüük düzeyde antikor yanıtının nedeni ola-rak KBY’lilerde, T hücre reseptör yoùunluùunun düüük olması sorumlu tutulmuütur (5). Buna ek ola-rak ileri yaü, obesite, HLA B8, DR3 varlıùı da aüıya verilen yanıtı azaltmaktadır.
Aüılamaya yanıtın yüksek olması için aüılama sa-yısını ve aüılama dozunu arttırmak, aüıyı çeüitli im-münomodülatörlerle (interferon, timopentin, inter-lökin 2) birlikte vermek gibi çeüitli yöntemler de-nenmiütir. Ancak çalıümaların çoùunda antikor yanıt oranında belirgin farklılık saptanmamıütır. En baüarılı sonuçlar aüılama dozu ve sayısının arttırıl-dıùı çalıümalarda gözlenmiütir. 80 HD hastasının iki yıllık izleminde 0, , 2, 6. aylarda 40 mg’lık dozlar-da yapılan aüılamadozlar-da %77,5 oranındozlar-da antikor ya-nıtı gözlenmiütir (6).
Son yıllarda yanıtı arttırmak amaçlı intradermal aüılamanın, intramusküler aüılamaya kombine edilerek kullanılması yönünde bazı çalıümalar var-dır. úntradermal aüının immüniteyi daha çok uyar-dıùı ve yanıtsız hastalarda denenebileceùi ileri sü-rülmektedir (7). Üzerinde durulan bir diùer ajan da granülosit-monosit koloni stimüle edici faktör (GM-CSF)’dür. Primer yanıtsız hastalarda tedaviye ekle-nebileceùine dair çeüitli çalıümalar vardır (8). Oral levamizolun immünomodülatuvar etkisi ile HBV aüılamasına yanıtta etkin olabileceùini savunan-lar da vardır (9).
Bu konu ile ilgili günümüzde ABD’deki hastalık kontrol ve önleme merkezinin önerileri pratikte uy-gulanacak en uygun yöntem gibi görünmektedir. Burada önerilen normal aüılamayı takiben (0, , 6. aylarda 20 μg) anti-HBs titresinin ölçülmesi ve nor-mal deùerlerin altındaki vakalarda ek doz yapıl-masıdır (0).
C. Hepatit B infeksiyonunun kronik böbrek yet-mezlikli hastalarda seyri: KBY’li hastalarda HBV % 80 oranında kronikleüir. Bu oran normal popülas-yondaki eriükinler için %0- %5 arasındadır. Kro-nikleüme sıklıùının artıüında daha çok hücresel im-münitedeki zayıflık sorumlu tutulmaktadır. Lee ve arkadaüları HBV pozitif HD hastaları ve HBV pozitif böbrek patolojisi olmayan hastaları karüılaütırdık-ları çalıümalarında HD hastalarında lenfoprolifera-tif yanıtın çok düüük olduùunu göstermiülerdir (). Hastalar genelde semptomsuz, biyokimyasal rak normal transaminaz düzeyleri ve serolojik ola-rak HBeAg-pozitif, HBV DNA-pozitif olaola-rak seyreder (). Transaminaz düzeylerinin normal seyretmesi nedeni olarak birkaç mekanizma ileri sürülmüütür (2).
. Üremiye baùlı immünsupresyon iltihabi yanıtı, dolayısı ile nekrozu baskılayabilir.
2. ALT kofaktör olarak pridoksal 5 fosfatı kullanır, üremik hastalarda pridoksin eksikliùi bu etkiden sorumlu olabilir.
3. Hepatositte ALT ve AST sentez supresyonu veya serumda artmıü klirens olabilir.
Yasuda ve arkadaüları KBY’lilerde ALT deùerinin üst sınırının 20 IU/L olarak kabul edilmesini öner-miülerdir (3).
HBV pozitif hastalarda herhangi bir yakınma olma-ması ve normal transaminaz düzeyi, karaciùer hastalıùı düzeyini yansıtmaz. Transaminaz düzeyi normal, yakınması olmayan hastalara yapılan ka-raciùer biyopsilerinde %78 oranında çeüitli seviye-lerde karaciùer hasarı tespit edilmiütir (4). Bu ne-denle histopalojik deùerlendirme HD hastalarında (hem HCV, hem de HBV enfeksiyonunda) karaci-ùer için karar verdirecek en doùru tetkiktir. Hasta-larda yüksek kronikleüme, daha sık karaciùer ha-sarı görülmesine raùmen HBV varlıùı devamlı HD’e giren hastalarda en azından ilk on yıl içinde saù kalımı veya morbiditeyi olumsuz yönde etkilemez. Hemodiyaliz hastalarında HBV’ye baùlı ölüm sık deùildir (5).
D. Böbrek transplantasyonu ve HBV infeksiyonu: Hemodiyaliz tedavisinde olan hasta ile transplan-tasyona verilmiü hasta arasında mortalite ve mor-bidite arasında fark var mıdır? Hangi hastalar transplantasyona uygundur? Transplantasyon sonrası HBV seyri nasıldır? Bunlar KBY’li ve viral he-patiti olan hastalarda akla en sık gelen sorulardır. Parfey ve arkadaüları 20 HbsAg pozitif böbrek
çalıümasında izlemde pozitif veya negatif olgular-da saù kalımlar arasında fark olmaması bu çalıü-mada ileri dönem karaciùer hastalarının, sirozlula-rın transplantasyona alınmaması ile açıklanabilir. Halbuki Mathurin’in çalıümasında kompanse ise si-rozlu olguların transplantasyona alındıùı görül-müütür.
Çalıümalar sonunda kabul edilen görüü teröpatik immünosupresyonun viral replikasyonu arttırdıùı, karaciùer histopatolojisini olumsuz etkilediùi yö-nündedir. HBV genomunun glukokortikoid yanıtlı bir bölge içermesi ve aktive edildiùinde HBV transkripsiyonunun artması bu görüüü destekle-mektedir. Prednizolon ile intrasellüler DNA ve RNA düzeylerinin yaklaüık iki kat, azatiyoprin ile dört kat arttıùı gösterilmiütir.
E. Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda HBV infeksiyonunun tedavisi:
. Hemodiyaliz hastalarında tedavi: HBV-pozitif HD hastalarında tedavi eùer transplantasyon dü-üünülüyorsa ve hastanın replikatif belirleyicileri pozitif, viral yükü yüksek ise önerilir. Transplantas-yon düüünülmeyen hastalarda ise replikatif belir-leyicileri pozitif viral yükü yüksek ve histopatolojik olarak fibrozisi yüksek aktif saptanan olgulara te-davi önerilir.
HD hastalarında çalıümalarda en sık kullanılan ajan interferondur (IFN). Son zamanlarda nukle-osid analoùu Lamuvidin de kullanılmaya baülan-mıütır. Fakat bazı görüülere göre ise; Lamuvidin böbrek yoluyla atılıp, HD ile temizlenemediùi için önerilmemektedir ().
Yapılan çalıümalar HD hastalarında IFN’a yanıtın normal populasyondan farklı olmadıùı yönünde-dir. Ancak HD hastalarında IFN’a baùlı komplikas-yonlar daha sık ve daha uzun sürelidir (8). úFN 9-0 milyon ünite /hafta HD sonrası önerilir. Te-davi süresi konusunda deùiüik görüüler vardır. Ge-nelde tedavinin 2 aya tamamlanması önerilir. Te-davi öncesi serum AST, ALT düzeyleri yüksek, HBV-DNA düzeyleri 200 pg/ml altında olan hastalarda yanıt daha yüksektir. Viremisi yüksek hastalarda úFN ile kombine Lamuvidin verilebilir. Lamuvidine verilen yanıt ve Lamuvidin dozu ile ilgili netleümiü veriler yoktur. Guanosin analoùu olan antiviraller (asiklovir, gansiklovir, famsiklovir, pensiklovir) içe-risinde oral yolla alınabilen HBV’ye etkin olan fam-siklovirdir. Ancak famsiklovir kreatinin klerensi 2ml/dk altındaki hastalara önerilmez. Diùer nükle-osid analogları ise deneme aüamasındadır. transplantasyonlu hasta (grup ) ile 0
HBsAg-po-zitif hemodiyaliz hastasını (grup 2) 83 ay izledikleri çalıümalarında; grup ’de 2 (% 60) hastada siroz geliütiùini ve bunların ’ inde (% 55) karaciùer hastalıùı nedenli ölüm olduùunu; grup 2’ de ise ka-raciùer hastalıùına baùlı ölüm görülmediùini tespit etmiülerdir (2).
Hisse ve arkadaüları 07 HbsAg pozitif hasta (grup) ile 508 HbsAg negatif böbrek transplantas-yonlu hastayı (grup 2) 0 yıl boyunca izlemiüler ve grup’de saù kalımı % 64, karaciùer hastalıùına baùlı ölüm oranını % 30; grup 2’de bu deùerleri sı-rası ile % 80, % 4.2 bulmuülardır (2).
Fornairon ve arkadaüları, 996 yılında 5 HbsAg pozitif böbrek transplantasyonlu hastayı transp-lantasyon sonrası ortalama 25 ay süreyle izlemiü-ler ve üu sonuçlara ulaümıülardır: Böbrek transp-lantasyonlu hastalarda HBsAg, HBeAg, HBV-DNA’nın yıllık spontan kaybolma oranları % 0, , % 3, % 3 iken bu oranlar normal popülasyonda sırası ile % 0.5, % 5-0, % 7’dir. HBV reaktivasyonu, böb-rek transplantasyonlu hastalarda % 30 bulunurken genel popülasyonda bu oran %5’dir. Transplantas-yon baüında yapılan karaciùer biyopsileri 66 ay sonra yapılan karaciùer biyopsileri ile karüılaütırıl-dıùında normal, kronik persistan hepatit, kronik aktif hepatit ve siroz oranları baülangıçta % 39, % 27, %25, %0 iken 66 ay sonra sırasıyla %6, %8, %42 ve %28 olarak bulunmuütur. Çalıümadaki HBsAg-pozitif transplantasyonlu hastalar ile transplantas-yon yapılmıü ancak HBsAg-negatif hastaların 25 aylık izleminde hasta saù kalım oranları arasında anlamlı fark olmadıùı ancak HCV varlıùının siner-jistik etki ile karaciùer histopatolojisini kötüleütir-mekte olduùu (sirozlu hastaların %62.5’i HBV+HCV pozitif olgular), karaciùer hastalıùına baùlı ölümün HBV-pozitif hastalarda ana ölüm nedeni olduùu (4 ölümden 5’i (%36.6) karaciùer hastalıùına baùlı) tespit edilmiütir (6).
Mathurin ve arkadaüları retrospektif olarak 834 böbrek transplantasyonu yapılmıü hastayı viral belirleyicilerine göre gruplara ayırıp 0 yıllık izlem sonuçlarını deùerlendirmiülerdir (7). Hasta ve greft saù kalım sıklıùı 28 HBsAg-pozitif hastada (grup ) % 55±6 ve % 36±5, 26 anti-HCV-pozitif hastada (grup 2) % 65±5 ve % 49±5, 490 viral belir-leyiciler negatif olarak bulunanlarda (grup 3) % 80±3 ve % 63±3 (p< 0.0) bulunmuütur. On yıllık saù kalım pretransplant siroz tanısı alanlarda belir-gin olarak düüük bulunmuütur (sirozu olan ve ol-mayan vakalarda % 26±6, % 69±7). Fornairon’un
2.Transplantasyonlu olgularda tedavi: Transplan-tasyon yapılmıü hasta grubunda transplantasyon sonrası viral yükü belirgin artmıü ve histopatoloji-sinde fibrozisi yüksek hastaya verilebilecek tek te-davi seçeneùi Lamuvidindir. Lamuvidin ile yapıl-mıü az sayıda az vakalı çalıümalar vardır. Lamuvidine verilen grupta biyokimyasal yanıt normal popülasyondan farklı bulunmamıütır. An-cak Lamuvidin kesilmesinden sonra yüksek oran-da relaps tespit edilmiütir (9). Altı HBV-DNA ve HBs Ag pozitif böbrek transplantasyonlu hastada yap ı-lan bir çalıümada; ortalama 8 ay (4-4 ay) Lamuvidin00-50 mg/gün verilmiü, tedavi sonun-da tüm olguların transaminaz düzeyleri normale dönmüü, HBV-DNA’ları negatifleümiü ve dört hasta-da HBs Ag kaybolmuütur.
IFN, transplantasyonlu hastalarda immünmodüla-tuvar (MHC klas antjen sunumunu, T lenfositlere baùlı sitotoksisiteyi ve NK fonksiyonlarını arttırır) et-kisi nedeni ile rejeksiyona neden olacaùı için öne-rilmez.
Çalıümaların ıüıùında HBV-pozitif diyaliz hastaların-da, böbrek transplantasyon öncesi histopatolojik inceleme yapılması gereklidir. Bunun yanı sıra vi-ral yük ve replikasyon hem hastanın hem de gref-tin saù kalımını belirlemede önemlidir. Hastayı ola-bilecek en düüük viral replikasyon düzeyi ve yükü ile transplantasyona vermeyi planlamalı ve bu nedenle tedavi uygulanmalıdır. Sirozlu, ileri kara-ciùer hastalıùı, üiddetli aktif hepatiti olan hastalara nakil önerilmemeli veya böbrek ve karaciùer nak-li birnak-likte yapılmalıdır.
F. HBV Pozitif böbrek vericisi: HBsAg-pozitif donör kullanılmaz. Anti-HBc-pozitif olguların böbrek transplantasyonunda kullanılmasında bir sakınca yoktur. Ancak bu olgularda alıcının aüılanması önerilir.
2. KRON‹K BÖBREK YETMEZL‹KL‹
HASTALARDA KRON‹K HCV
‹NFEKS‹YONU
A. únfeksiyonun sıklıùı: NonA-nonB olarak adlan-dırılan hepatitlerde en önemli nedenin HCV oldu-ùunun 989 yılında tespitinden sonra HCV varlıùı-nın HD ünitelerinde önemi anlaüılmıütır. Koruyucu önlemlerin varlıùı ve aüılamanın gündeme gelme-si ile HBV’nin HD ünitelerindeki sıklıùı belirgin aza-lırken, HCV viral hepatitler içinde en önemli prob-lem olmuütur.
HCV enfeksiyonu prevalansı merkezlere göre çok deùiükenlik göstermektedir. Avrupa ülkelerinde or-talama prevalansı %7 iken bu oran kuzeyde %0’dan az, güneyde % 40’lara kadar çıkmaktadır (20).
Hollanda’da,998 yılında 2653 diyaliz hastasında prevalans % 2.6 olarak bulunmuütur. Hastaların % 84’ünde anti- pozitif iken, % 87.3’ünde HCV-RNA-pozitifliùi izlenmiütir. Genotip çalıümasında %23 tip a, % 46 tip b, %3 tip 2, %7 tip 3a, %4 tip 4a ve %6 vakada multipl genotip ile enfeksiyon et-keni olmuütur. Almanya’da, 998’de 2780 HD has-tasının %3.7’sinde HCV tespit edilmiütir. ABD’de HCV prevalansı ortalama % 0-20 arasında deùiü-mektedir. Bu oran periton ve ev diyalizi olanlarda çok daha düüüktür (2). Türkiye’de 990-998 yılla-rı arasında deùiüik araütırmacıların yaptıùı çalıü-maların derlemesinde 360 hastada %4.5 oranın-da anti-HCV-pozitifliùi tespit edilmiütir (4).
Renal transplantasyonlu hastalarda da HCV önemli bir problemdir. Bu hastalarda anti-HCV-po-zitifliùi prevalansı %0 ile %49 arasında deùiümek-tedir (22).
990’dan önce HCV’nin en önemli bulaü yolu kan transfüzyonları iken, son yıllarda hem eritropoetin kullanımı, hem de kan ürünlerinin HCV varlıùı için duyarlı yöntemlerle tetkik edilmesi HCV’nin bu yolla bulaüını belirgin oranda azaltmıütır. Ancak HD üniteleri bulaüın hala yüksek olduùu riskli yer-lerdir.
B. Diyaliz ünitelerinde HCV infeksiyonunun bula ü-masının azaltılmasına yönelik uygulamalar: Hemodiyaliz ünitelerinde anti-HCV taraması, pozi-tif tespit edilen hastaların izolasyonu ve kullanılan makinelerin ayrılması, diyalizörlerin yeniden kul-lanılmaması günümüzde HCV enfeksiyonunun sık-lıùını ve bulaü oranını azaltmak için kullanılan yöntemlerdendir. Ancak anti-HCV pozitif hastanın ve kullandıùı makinanın izolasyonu konusunda çeüitli görüüler ileri sürülmüütür. Özellikle aktif en-feksiyonun HCV-RNA testi yaptırılarak anlaüılması; ancak bu testin maliyetinin çok yüksek oluüu; her hastaya her zaman uygulanamaması; izolasyo-nun baüka genotiplerle bulaüı önleyememesi ne-deniyle makine izolasyonunun HCV bulaüındaki rolünün önemsiz olduùunu savunan görüüler de vardır. Günümüzde önerilen anti-HCV pozitif olgu-ların makinalarının ve kendilerinin ayrılması yö-nündedir. Ancak HBV infeksiyonunda olduùu gibi HCV enfeksiyonunda da uyulması gereken genel korunma önlemleri vardır ve bunlara sıkı
uyulma-dir (23). New England bölgesi organ bankası çalıü-malarına göre böbrek transplantasyonu yapılmıü veya HD tedavisinde olan anti-HCV pozitif hastalar arasında hasta saù kalımı açısından fark olmadıùı gösterilmiütir.
Hanafusa ve arkadaüları 280 böbrek transplantas-yonlu hastanın 20 yıllık retrospektif izlemlerini de-ùerlendirdikleri çalıümalarında hastaların % 34’ün-de anti-HCV’yi pozitif bulmuülar ve bu olgulardaki karaciùer disfonksiyonunu % 55 olarak tespit etmiü-lerdir. Karaciùer disfonksiyonu anti-HCV negatif ol-gularda % 9 olarak bulunmuütur. Anti-HCV pozitif olgularda saù kalım ilk 0 yılda anti-HCV negatif grupla anlamlı fark göstermezken 20 yılın sonun-da pozitif olgularsonun-da saù kalım %64, negatiflerde ise %88 bulunmuütur (29). Mathurin ve arkadaülarının HBV’de sözü geçen çalıümalarında 0 yıllık izlem sonunda anti-HCV pozitif hasta ve greft saù kalımı açısından HbsAg pozitif olgulara oranla daha iyi ancak negatif olgulardan daha kötü seyrettiùini bildirmiülerdir (7).
Bugüne dek yapılan çalıümaların ıüıùında HCV in-feksiyonu bulunan olguların transplantasyon son-rası seyirlerinin hemodiyalize oranla daha iyi oldu-ùunu (aynı üey HBV için geçerli deùil) ancak transplantasyon sonrası dönemde negatif olgulara göre (özellikle geç dönemde) daha kötü seyrettik-lerini söylemek mümkündür.
E. Böbrek transplantasyon adayı antú-HCV pozútúf hastaya yaklaüım: Hastaların HCV RNA varlıkları deùerlendirilir. HCV RNA’sı pozitif olgularda ve HCV RNA’sı negatif olup da ALT düzeyleri yüksek hastalarda karaciùer biyopsisi yapılır. ûiddetli akti-vasyon ve/ veya fibrozis veya sirozu olan olgular transplantasyona verilmez.
F. Kronúk böbrek yetmezlúklú hastada HCV únfeksú-yonunun tedavúsú:
. Hemodiyaliz hastalarında tedavi: Son veriler akut hepatitli hastalarda erken interferon tedavisi-nin kronikleümeyi önleme bakımından etkili oldu-ùunu göstermiütir. Bu nedenle akut olguların mut-laka tedavisi önerilmektedir. Kronik HCV infeksiyo-nunda ise karar vermek daha zordur. Genel olarak HCV pozitif her diyaliz hastasına eùer genel duru-mu iyi ve yaüam beklentisi yüksek ise úFN tedavisi düüünülmelidir. úFN alan hastaların hepsinde HCV-RNA ve karaciùer histolojisi belirlenmelidir, siroz olan hastalara tedavi verilmemelidir, deùiüik dere-celerde kronik hepatiti olan olgulara tedavi öneri-lir. Böbrek transplantasyon adaylarını mümkün olan en az viral yükle transplantasyona vermek Tablo. Bütün hemodiyaliz hastaları için geçerli,
enfek-siyondan korunmaya yönelik evrensel önlemler . Hastaların kendilerine ait diyaliz merkezleri olmalıdır.
Seanslar sonrasında hastaların kullandıùı çarüaflar deùiütirilmelidir
2. Tepsiler, tansiyon aletleri manüonları, klempler, makaslar ve benzeri dispozabl olmayan alet ve eüyaların ortak kullanımı önlenmelidir. 3. úlaçlar ortak kullanılmamalıdır. úlaç arabaları
kullanılmamalıdır.
4. úlaçlar merkezi bir alanda hazırlanıp buradan daùıtılmalıdır.
5. Temiz ve kontamine alanlar ayrılmalıdır.
sı önerilmektedir (Tablo ).
C. Kronúk C hepatútúnún kronúk böbrek yetmezlúklú hastalarda seyrú: HCV ile infekte HD hastalarının çoùu semptomsuz ve normal ALT ve AST düzeyine sahiptir. HCV RNA hastaların tespitinde altın stan-darttır. Hemodiyaliz hastalarında HCV"ye karüı an-tikor oluüturamama neticesinde yalancı anti-HCV negatifliùi olup, selektif yöntemlerle (HCV RNA po-zitifliùi ile seyreden olgulara sık rastlanmaktadır) taranmalıdır (20). Hepatit B virus infeksiyonunda da söz edildiùi gibi transaminaz düzeylerinin nor-mal olması veya HCV RNA titresi karaciùerdeki histopatolojik deùiüiklik ile paralellik göstermez. Bu nedenle gerek HBV infeksiyonu gerekse HCV infek-siyonu tespitinde karaciùer histopatolojisi en güve-nilir göstergedir. Histopatoloji deùiüik oranlarda he-patit göstermekle birlikte siroza sık rastlanmaz. HCV infeksiyonunun mortalite ve morbiditeye olan etkisi henüz net deùildir. Ancak HCV’ye baùlı ka-raciùer hastalıùından ölüm HD hastalarındaki mortalite nedenleri arasında öncelikli olmayıp sık gözlenmez.
D. Böbrek transplantasyonu ve HCV únfeksúyonu: Böbrek transplantasyonundan sonra serum HCV RNA titrelerinde belirgin artıü olur. Bu da karaciùer hastalıùının seyrinin hızlanmasına neden olabilir. Anti-HCV pozitif hastaların saù kalımlarının diyaliz tedavisi ile mi yoksa transplantasyonla mı iyi oldu-ùu net olarak bilinmemektedir. Bu konu ile ilgili bir-kaç çalıüma üu üekilde özetlenebilir:
Knoll ve arkadaüları 33 anti-HCV pozitif böbrek transplantasyonlu hastayı (grup), 25 anti-HCV pozitif hemodiyaliz hastası ile (grup 2) birlikte 2 yıl izlemiüler ve sonuçta grup ’deki hasta saù kalımı-nın, grup 2’den daha iyi olduùunu tespit
etmiüler-için tedavi uygulanmalıdır (22).
Tedavi için bugün elimizde bulunan ilaç úFN’dur. Haftada üç gün HD seansı sonrası 3 milyon ünite tedavi standarttır. Tedaviye en az 6 ay devam edilmesi önerilir. Tedaviye yanıt normal popülas-yon ile benzerdir. Ancak KBY’li hastalarda kompli-kasyonlar daha üiddetli ve uzun süreli olmaktadır. Tablo 2’de deùiüik çalıümalardaki HCV pozitif HD olgularının tedaviye yanıtları gösterilmiütir (24, 25). Ribavirin, hemodiyaliz hastalarında doza baùlı olarak eritrositlerde birikip hemolize neden olduùu için önerilmemekle birlikte, úNF ve ribavirin kombi-nasyonunun etkinliùi, toleransı ve güvenirliùi ko-nusunda prospektif randomize çalıümalara gerek-sinim olduùu özellikle vurgulanmaktadır (26, 27). 2. Böbrek transplantasyonlu olgularda tedavi: HCV ile infekte böbrek transplantasyonlu hasta hangi durumda tedavi edilmelidir? Genelde post transplant dönemde HCV infeksiyonu HBV gibi hız-lı ve kötü seyretmez. Her ne kadar infekte olma-yan hastalara oranla HCV infeksiyonunda uzun dönemde greft ve hasta saù kalımı düüük olsa da, transplantlı olguların saù kalımı hemodiyalizdeki olgularından daha iyidir. Serum transaminaz dü-zeyleri devamlı yüksek seyreden, viremisi yüksek olan ve en önemlisi histopatolojik olarak yüksek fibrozisi olan vakalara tedavi önerilebilir. Ancak, elimizde etkinliùi kanıtlanmıü ajan yoktur.
úFN, böbrek transplantasyonu sonrası akut rejeksi-yona neden olduùu için önerilmez. Literatürde böbrek transplantasyonu sonrası úFN’nin kullanıldı-ùı çoùu çalıümada akut rejeksiyon görülmüütür (28, 29).
Ribavirin ile yapılmıü çok az sayıda çalıüma vardır.
Bu çalıümalarda da HCV RNA titresini genelde % 57 vakada azalttıùı ancak HCV RNA’yı temizleme-diùi görülmüütür.
G. Böbrek transplantasyonu sonrası HCV’ye baùlı böbrek hasarı: HCV pek çok immunolojik olayla iliükilidir. Proteinüri, tip membranoproliferatif glo-merulonefrit (kriyoglobulinemi ile olan veya olma-yan), membranöz glomerülonefrit, renal trombotik mikroanjiopati görülen patolojilerdendir. Genelde yüksek viremi ile seyreden olgularda gözlenir. Bu tür hastalarda tedaviye yönelik elimizdeki ajanlar çok sınırlıdır. Böbrek patolojisi olmayan bu tür va-kalardaúFN ve immünosupresiflerle olumlu yanıt-lar alınmıütır. Ancak transplantasyonlu bir olguda tedavi için çok fazla seçenek yoktur. úFN rejeksi-yon riski nedeni ile kullanılmaz. Ribavirinin kulla-nıldıùı çok az sayıda yayın vardır (30).
H. HCV POZ‹T‹F VER‹C‹ KULLANIMI
Tüm böbrek vericilerinin % 4-8’i HCV ile infektedir. Bu hastaların böbreklerini kullanmak konusunda çeüitli görüüler vardır. Organ israfından kaçınan ki-mi yerlerde anti-HCV pozitif böbrek kullanılırken, kimi bölgeler bunu tamamı ile kontrendike kabul etmektedirler. Teoride en uygun görüü alıcı ve ve-ricinin HCV RNA’ları örtüütüùü zaman nakli ger-çekleütirmektir. Ancak ekonomik ve pratik olarak her zaman HCV- RNA ile deùerlendirme yapmak mümkün olmayacaùından anti-HCV pozitif verici-den, anti-HCV pozitif alıcıya transplantasyon en uygun yöntemdir. Bu durumda yeni infeksiyon ris-ki % 0, 5’dir.Çalıümacı Toplam Tedaviyi Tedavi ALT HCV-RNA Relaps Kalıcı úzlem Hasta Bırakan Süresi (ay) Normalleümesi Negatifleümesi (%) Virolojik Süresi Sayısı Hasta sayısı (%) (%) Yanıt (%) (ay)
Koenig 23 4 5 50 65 33 43 5 Pol 9 6 85 53 62 20 9 Ratapulo-Gigi 9 6 2 00 77 0 92 4 Casanovas 0 - 2 90 0 0 20 9 Izopet 23 3 6 85 92 54 42 9 Ellis - 6 77 ? ? ? ? ûimüek 7 - 6 88 ? ? ? ? Fernandez 0 4 6 83 50 ? ? ? Campistol 9 0 6 00 78 2 78 2
16. Fornairon S, Pol S, Legendre C. et al. The long term virolo-gic and patholovirolo-gic impact of renal transplantation on chronic hepatitis B virus infection. Transplantation 1996; 62: 297-9.
17. Mathurin P, Mouquet C, Poynard T. et al. Impact of hepa-titis B and C on kidney transplantation outcome. Hepato-logy 1999; 29: 257-63.
18. Rodrigez A, Morgado T, Areias J, Silvestre F, Pinho L, Alves H, Castro-Henriques A, Sarmento A, Guimaraes S. Limited benefits of IFN-α theraphy in renal graft candidates with chronic viral hepatitis B or C. Tranplant Proc 1997; 29: 777-80.
19. Rostaing L, Henry S, Cisterne JM. et al. Efficacy and safety of lamuvidine on replication of recurrent hepatitis B after cadaveric renal transplantation. Transplantation 1997; 64: 1624-7.
20. Zolium F. Hepatitis C infection in special groups. J Hepatol 1999; 31 (suppl 1): 130-5.
21. Carithers RL. Hepatitis C and renal failure. Am J Med 1999; 107: 90S-93S.
22. Morales JM. Hepatitis C virus infection and renal transp-lantation. Transplant Proc. 1999; 31: 2221-4.
23. Knoll G A, Tankersley M, Lee J Y. et al. The impact of renal transplantation on survival in hepatitis C-positive end sta-ge renal disease patients. Am J Kidney Dis 1997; 29: 608-14.
24. Campistol J M, Esforzado N, Martinez J. et al. Efficacy and tolerance of interferon-α2b in the treatment of chronic he-patitis C virus infection in haemodialysis patients. Pre and post-renal transplantation assessment. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 2704-2709.
25. Pol S, Zylberberg H, Fontaine H. et al. Treatment of chro-nic hepatitis C in special grups. J Hepatol 1999; 31(suppl 1): 205-9.
26. Chow WC. Hepatits C; Retreatment and treatment of pati-ents with renal faulire. J Gastroenterol Hepatol. 2000 May; 15(Suppl): e152-155.
27. Fabizi F, Poordad FF, Martin P. Hepatits C infection and the patient with end-stage renal disease. Hepatology 2002 Jul; 36(1): 3-10.
28. Black M, Peters M. Alpha-interferon treatment of chronic hepatitis C. Need for accurate diagnosis in selecting pati-ents. Ann Intern Med 1992; 116: 86-8.
29. Kramer P, TenKate FJW, Bijnen AB. The pathology of inter-feron induced renal allograft lesions. Transplant Proc 1985; 17: 58.
30. Garnier JL, Chevallier P, Dubernand JM. et al. Treatment of hepatitis C infection with ribavirin in kidney transplant patients. Transplant Proc 1997; 29: 783.
KAYNAKLAR
1. Martin P, Friedman L. Chronic viral hepatitis and mana-gement of chronic renal failure. Kidney Int 1995; 47: 1231-41.
2. Szmuness W, Prince AM, Grandy GF. et al. Hepatitis B in-fection: A prevalence study in 15 US hemodialysis centers. JAMA 1974; 227: 901-6.
3. Alter MJ, Favero MS, Peterson NJ. National surveillance of dialysis associated-hepatitis and other diseases, 1976 and 1980. Dial Transplant 1983; 12: 860-5.
4. Mıstık R, Balık I. Türkiye’de viral hepatitlerin epidemiyo-lojik analizi. Viral Hepatit 2001, Kılıçturgay K, Badur S (ed.), 1.baskı, Viral Hepatitle Savaşım Derneği 2001, s.10-55.
5. Judit K, Józef S, Claudia B.et al. Genetik regulation of the impaired immune response to hepatitis-B vaccine associ-ated with low TCR density in end stage renal disease pati-ents: Contribution of complement C4 and factor B alleles. Immunol letter 1997; 59: 13-9.
6. Peces R, Dela Torre M, Alcazar R. et al. Prospective analy-sis of the factors influencing the antibody response to He-patitis B vaccine in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1997; 29: 239-45.
7. Charest AF, Mc Dougall J, Goldstein MB. Arandomized comparison of intradermil and intramuscular vaccination against hapatitis B virus in incident chronic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2000; 36: 976-82.
8. Evans TG, Schiff M, Graves B. et al. The safety and efficacy GM-CSF as an adjuvant in hepatitis B vaccination of chro-nic hemodialysis patients who have failed primary vacci-nation. Clin Nephrol 2000; 54: 38-42.
9. Urbanowicz W, Syczewska M, Kaczmarska A. HBV and HCV infections in relation to the chosen genetic features in hemodialysed patients. Nephron. 2000; 84: 291-3. 10. Rangel MC, Coronado WG, Euler GL. et al. Vaccine
recom-madations for patients on chronic dialysis. Semin Dial 2000; 13: 1001-7.
11. Lee BW, Yap HK, Tan M, Guan R. et al. Cell mediated im-munity in patients on hemodialysis: Relationship with he-patitis B carrier status. Am J Nephrol 1991; 11: 98-101. 12. Beşışık F: İmmünsupresif hastalarda kronik viral hepatit
sorunu. Viral Hepatit 2001, Kılıçturgay K, Badur S (ed.), 1.baskı, Viral Hepatitle Savaşım Derneği 2001, s. 376-391 13. Yasuda K, Okuda K, Endo N. et al. Hypoaminotransferase-mia in patients undergoing long-term hemodialysis. Clini-cal and biochemiClini-cal appraisal. Gastroenterology 1995; 109: 1295-1300.
14. Pol S, Debure A, Degott C. et al. Chronic hepatitis in kid-ney allograft recipients. Lancet 1990; 335: 878-80. 15. Goffin E, Pirson Y, vanYpersele de Strihou C. Nephrol Dial
