Osteoporoz
D ü n y a s ı n d a n
Serebral Palsili Çocuklarda Osteoporoz
Osteoporosis in Children with Cerebral PalsyBerrin Gündüz*, Belgin Erhan*, Hürriyet Y›lmaz**
(*) 70. Y›l ‹stanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. FTR Klini¤i (**) Serbest Fiziyatrist
ÖZET
Serebral palsili çocuklarda immobilizasyon, kötü beslen-me ve yetersiz kalsiyum al›m›, yetersiz günefle ç›kma ve antikonvülzan ilaç kullan›m› bu çocuklar› osteoporoz için risk alt›na sokmaktad›r. Bu çal›flman›n amac› takip etti¤i-miz serebral palsili çocuklarda kemik mineral yo¤unlu¤u-nu saptamak, kontrol grubu ile k›yaslamak ve osteoporo-za yönelik olas› risk faktörleri ile iliflkisini araflt›rmakt›. Çal›flmaya 5-17 yafl aral›¤›nda 23 serebral palsili (CP) çocuk ( yafl ortalamas› 9,15 ± 4,13 y›l) ve 15 sa¤l›kl› kont-rol ( yafl ortalamas› 8,13 ± 2,82 y›l) al›nd›. Çocuklar özel-likle antikonvülzan ilaç kullan›m›, beslenme al›flkanl›¤›, gü-nefle ç›kma, günlük ambulasyon süresi yönünden sorgu-land›. Fizik muayenede CP klinik özellikleri, kas tonusu, ambulasyon flekli incelendi. Çocuklar›n kemik mineral yo-¤unlu¤u (KMY) çift enerji x ›fl›n› absorbsiyometri (DEXA-Lunar) yöntemi ile tüm vücut ve lomber bölge olarak de-¤erlendirildi.
Kontrol ve hasta grubu KMY’lar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda ba-caklar, lomber ve toplam KMY de¤erleri hasta grubunda daha düflük bulundu, fakat bu fark istatistiksel olarak an-laml› de¤ildi. Kollarda ise KMY CP’li grupta daha yüksek saptand› (p<0,05). Yetersiz kalsiyum alanlarda lomber ve toplam KMY daha düflük saptand› (p<0,05). Çocuklar ambulasyonlar›na göre grupland›r›ld›¤›nda KMY de¤erleri fonksiyonel ambulatuar grupta biraz daha yüksekti, fakat bu fark istatistiksel olarak anlaml› de¤ildi. Antiepileptik ilaç kullan›m› ile KMY aras›nda bir iliflki saptanmad›.
Sonuç olarak serebral palsili çocuklar›n takibinde osteo-poroz ve buna ba¤l› oluflabilecek k›r›k riski göz önünde bulundurulmal› ve daha büyük say›l› gruplarla çal›flmalara devam edilmelidir.
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Serebral palsi, osteoporoz, risk faktörler
SUMMARY
Immobilization, poor feeding skills and inadequate calci-um intake, limited sun light exposure and anticonvulsant medication in children with cerebral palsy (CP) predis-poses these children to osteoporosis. The aim of this study was to determine the bone mimeral density (BMD) in our group of children with CP, compare it with the control group and investigate the relationship of BMD with probable risk factors of osteoporosis.
Twenty-three children with CP (mean age 9,15 ± 4,13 years, range 5-17 years) and 15 healthy children ( mean age 8,13 ± 2,82) were included in the study. The pati-ent group was especially investigated for anticonvulsant medication, dietary habits, sunlight exposure and daily duration of ambulation. In physical examination clinical type of CP, muscle tonus and type of ambulation were recorded. The BMD of the children was measured with dual x- ray absorptiometry (DEXA Lunar) in lumbar regi-on and total body.
Lomber and total BMD in children with CP were lower than that of controls, but this result was not statistically significant. In the patient group BMD in the arms was higher (p< 0.05). Lomber and total BMD were lower in children with inadequate dietary calcium intake (p< 0.05).
We concluded that osteoporosis and related risk of frac-tures should be taken into consideration when dealing with CP and more studies with larger groups of children should be planned.
K
Keeyy wwoorrddss:: Cerebral palsy, osteoporosis, risk factors
Osteoporoz Dünyas›ndan (2003) 9 (1): 9-11
G‹R‹fi
Serebral palsi (CP) geliflimini sürdüren beyinde olu-flan bir hasara ba¤l› kal›c› hareket ve postür bozuklu-¤u olarak tan›mlanmaktad›r. Genellikle konuflma, gör-me, entellektüel sorunlar ve epilepsi ile birliktedir (1). Serebral palsili çocuklarda hareket bozuklu¤u ve ge-çirilen ortopedik operasyonlara ba¤l› immobilizasyon, kötü beslenme ve yetersiz kalsiyum al›m›, yetersiz gü-nefle ç›kma ve antikonvülzan ilaç kullan›m› bu çocuk-lar› osteoporoz için risk alt›na sokmaktad›r (2,3). CP'li çocuklarda minor travmalarla oluflabilen fraktürler, radyolojik tetkiklerde saptanan osteopeni ve boy k›-sal›¤› bozulmufl iskelet büyüme ve gelifliminin göster-geleri olarak düflünülmüfltür (2). Serebral palsili ço-cuklarda kemik mineral yo¤unlu¤unu (KMY) araflt›ran az say›da çal›flma mevcuttur. Bu çal›flmalarda KMY'da düflüklük saptanm›fl ve bu düflüklük s›kl›kla ambulatuar durum ve beslenme ile iliflkili bulunmufl-tur (4,5).
Bu çal›flman›n amac› takip etti¤imiz serebral palsili çocuklarda kemik mineral yo¤unlu¤unu belirlemek kontrol grubu ile k›yaslamak ve osteoporoza yönelik olas› risk faktörleri ile iliflkisini gözden geçirmekti. GEREÇ VE YÖNTEM
Befl- 17 yafl aral›¤›nda 23 serebral palsili çocuk ça-l›flmaya al›nd›; yafl ortalamas› 9,5 ± 4,13 y›l idi. Ço-cuklar anamnez ve fizik muayene ile de¤erlendirildi. Anamnezde özellikle antikonvülzan ilaç kullan›m›, beslenme al›flkanl›¤›, günefle ç›kma, günlük ambulas-yon süresi sorguland›. Beslenme al›flkanl›¤› sorgula-mas›nda günlük ortalama kalsiyum al›m› de¤erlendiril-di; yafl grubuna göre 800- 1200 mg kalsiyum al›m› yeterli kabul edildi. Günefle ç›kma süresi olarak gün-lük ortalama yar›m saat günefl ›fl›¤›na ç›kma yeterli ka-bul edildi. Fizik muayenede ise CP klinik özellikleri, kas tonusu, ambulasyon flekli incelendi. Hastalar am-bulasyon flekillerine göre terapötik amam-bulasyon ve fonksiyonel ambulasyon olarak 2 grupta s›n›fland›r›l-d›lar. Rutin biokimya tetkikleri aras›nda serum kalsi-yum, fosfor, alkalen fosfataz düzeyleri de¤erlendirildi. Serebral palsili çocuklar›n KMY çift enerji x- ›fl›n› ab-sorbsiyometri (DEXA-Lunar) yöntemi ile tüm vücut (kafa, kollar, bacaklar, gövde kaburgalar, pelvis, omurga) ve lomber bölge olarak de¤erlendirildi. Ben-zer yafl grubunda 15 sa¤l›kl› çocu¤un kemik yo¤un-luk ölçümleri kontrol grubu olarak al›nd›.
‹statistiksel yöntem olarak t-testi ve Mann Whitney U testi kullan›ld›.
BULGULAR
Hasta ve kontrol grubu yafl ortalamalar› benzerdi (p> 0,05). Serebral palsili hastalar›n 11’i spastik diplejik, 6’s› spastik kuadriplejik, 3’ü spastik hemiplejik, 3’ü de ataksik idi. Ambulasyona göre 14’ü sadece terapötik ambulasyon, 9’u ise fonksiyonel ve toplumsal ambu-lasyon yapabilir durumda idi. Alt› çocuk antikonvülzan ilaç kullan›yordu. Beslenme al›flkanl›¤› sorguland›¤›n-da 12’si yetersiz kalsiyum al›yordu; çocuklar›n 2'si d›-fl›nda hepsi yeterli günefl ›fl›¤›na ç›k›yordu. Hasta gru-bu biyokimyasal tetkikleri normal s›n›rlarda idi. Kontrol ve CP grubu KMY’lar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda ba-caklar, lomber ve toplam KMY de¤erleri hasta gru-bunda daha düflük bulundu, fakat bu fark istatistiksel olarak anlaml› de¤ildi (p>0.05). Kollarda ise KMY CP’li grupta istatistiksel olarak daha yüksek saptand› (p<0.05) (Tablo 1).
Yetersiz kalsiyum alanlarda lomber ve toplam KMY daha düflük saptand› (p<0,05). Çocuklar ambulas-yonlar›na göre grupland›r›ld›¤›nda KMY de¤erleri fonksiyonel ambulatuar grupta biraz daha yüksekti, fakat bu fark istatistiksel olarak anlaml› de¤ildi (p>0.05). Antiepileptik ilaç kullananlarda KMY'da dü-flüklük saptanmad›. Çocuklar›n hemen hepsi yeterli miktarda günefle ç›kt›klar›ndan bunun KMY'na etkisi de¤erlendirilemedi.
TARTIfiMA
Yap›lan çal›flmalarda serebral palsili çocuklarda oste-oporoza s›kl›kla rastlanm›flt›r (2-6). CP'li çocuklarda patolojik fraktürlere özellikle femur flaft› ve suprakon-diler bölgede görülmüfltür (7). Osteoporoz ve sonu-cunda oluflabilen fraktürler çocuklar›n sakatl›¤›n› art-t›r›p yaflam kalitesini daha da bozabilece¤inden ke-mik mineral yo¤unlu¤unu koruyacak önlemlerin al›n-mas› gerekmektedir.
Çift enerji x-›fl›n› absorbsiyometri invaziv olmamas›, düflük radyasyon ve vücudun çeflitli bölgelerinden de
10
K
KMMYY ((gg//ccmm22
)) CCPP’’llii ggrruupp KKoonnttrrooll ggrruubbuu N N==2233 NN==1155 Bacaklar 0.72 ± 0.18 0.75 ± 0.14 Gövde 0.68 ± 0.11 0.66 ± 0.12 Kollar 0.62 ± 0.12 0.56 ± 0.14* Lomber 0.63 ± 0.22 0.69 ± 0.13 Toplam 0.83 ± 0.10 0.86 ± 0.12
* istatistiksel olarak anlaml›
T
ölçüm imkan› sa¤lamas› nedeni ile tercih edilmekte-dir. CP'li çocuklarda da yayg›n olarak kullan›lmaktad›r (3,8,9).
Altm›fl dokuz CP'li çocu¤u nörolojik lezyonlar›na gö-re de¤erlendigö-ren bir çal›flmada KMY ve kemik mine-ral içeri¤i (KM‹) DEXA ile de¤erlendirilmifl, sadece diplejik k›z çocuklar›n ve erkek kuadriplejiklerin alt ekstremite kemik mineralizasyonunda kontrol grupla-r› ile farkl› bulunmufl, di¤er gruplar kontrol grubu ile farkl›l›k göstermemifltir. Hastalar ambulasyonlar›na göre de¤erlendirildi¤inde non-ambulatuar grupta ke-mik yo¤unlu¤u ve içeri¤i daha düflük saptanm›flt›r (4). Çal›flmam›zda hasta grubu KMY'da istatistiksel an-laml› düflüklük saptamad›k, fakat hasta grubu bacak, lomber ve toplam KMY'lar› kontrol grubundan düflük-tü (Tablo 1).
CP'li grubumuzda kol KMY'nu anlaml› derecede yük-sek saptad›k. Literatürde CP'de üst ekstremitelerde KMY'da art›fla yönelik bir de¤erlendirmeye rastlama-d›k; birçok çal›flmada sadece lomber bölge veya kal-ça de¤erlendirilmiflti (3,6,8,9) . Kol KMY de¤erlerde-ki art›fl›n CP'li çocuklarda ambulasyon ve transfer ak-tiviteleri esnas›nda üst ekstremitelere daha fazla yük binmesine ba¤l› olabilece¤ini düflündük.
Lin ve ark.lar›n›n 19 spastik hemiplejik çocukta nöro-lojik tutulumun kemik mineralizasyonu üzerindeki etki-sini araflt›rm›fl, lezyonlu tarafta KMY ve kemik mineral içeri¤ini daha düflük bulmufllard›r. Artan nörolojik lez-yon ile kemik boyut ve yo¤unlu¤unun azald›¤›n› ve a¤›rl›k tafl›man›n bu etkiyi azaltt›¤› kan›s›na varm›fllar-d›r (2).
Chad ve ark.lar›n›n çal›flmas›nda da yeterli beslenen CP'li bir grup çocukta ba¤›ms›z ambulasyon yapan-larda KMY ve KM‹ ambulasyon yapamayan gruptan daha yüksek bulunmufl ve beslenme d›fl›nda ambu-lasyon gibi di¤er faktörlerinde etkili oldu¤u sonucuna var›lm›flt›r (8). Yine Chad ve ark.lar›n›n bir di¤er çal›fl-mas›nda 8 ayl›k fiziksel aktivite program› ile 9 kiflilik hasta grubunda femur boynu ve proksimal femur KMY ve KM‹’de kontrol grubuna göre anlaml› art›fl saptanm›flt›r (9). Biz de çal›flmam›zda hasta grubu-muzu kendi içinde terapötik ve fonksiyonel ambulas-yon yapanlar olarak 2 gruba ay›rd›¤›m›zda fonksiambulas-yonel ambulasyon yapanlar›n KMY’nu biraz daha yüksek saptad›k.
Antiepileptik ilaç kullan›m› KMY'nu olumsuz yönde et-kileyebilir. Biz çal›flmam›zda 6 aydan uzun süreli
anti-epileptik kullan›m› ile KMY iliflkisini araflt›rd›¤›m›zda anlaml› iliflki saptayamad›k. Il›kkan ve ark.lar›n›n çal›fl-mas›nda da benzer sonuçlar bildirilmifltir (4).
Hasta grubumuzda 11 hasta yeterli, 12 hasta yeter-siz kalsiyum al›yordu. Bu iki grubun KMY'lar› karfl›lafl-t›r›ld›¤›nda yetersiz kalsiyum alanlarda lomber bölge ve toplam KMY'nu daha düflük bulduk. Jekovec-Vrhovsek'in çal›flmas›nda antiepileptik tedavi alan 23 spastik kuadriplejik çocuktan 13 tanesine D vitamini ve kalsiyum tedavisi verilmifl, 9 ay sonunda tedavi al-mayan grubun KMY'da düflüfl saptan›rken tedavi alan grup KMY'da art›fl saptanm›flt›r (3).
Sonuç olarak serebral palsili çocuklar›n takibinde oste-oporoz ve buna ba¤l› oluflabilecek k›r›k riski göz önün-de bulundurulmal› ve daha büyük say›l› gruplarla çal›fl-malara devam edilmelidir. Osteoporoz aç›s›ndan risk alt›ndaki bu çocuklarda koruyucu önlemlere, özellikle yeterli kalsiyum ve günefl ›fl›¤› al›m›na dikkat edilmelidir. KAYNAKLAR
1. Özaras N, Genel Kavramlar. In: Yalç›n S, Özaras N, Dor-mans J, Sussman M,ed. Serebral Palsi Tedavi ve Reha-bilitasyon. ‹stanbul, Mas Matbaac›l›k, 2000:13-20. 2. Lin PP, Henderson RC. Bone mineralization in the
af-fected extremities of children with spastic hemiplegia. Dev Med Child Neurol 1996:38(9):782-6.
3. Jekovec-Vrhovsek M, Kocijancic A, Prezelj J. Effect of vi-tamin D and calcium on bone mineral density in child-ren with CP and epilepsy in full-time care. Dev Med Child Neurol 2000:42(6):403-5.
4. Il›kkan DY, Yalç›n E. Changes in skeletal maturation and mineralization in children with cerebral palsy and evaluati-on of related factors. J Child Neurol 2001:16(6):425-30. 5. Anselme S, Noel B, Limosino D et al. Comparative study of the in vitro characteristics of osteoblasts from paralytic and non-paralytic children. Spinal Cord 2000:38:622-9.
6. Henderson RC, Lin PP, Greene WB. Bone-mineral den-sity in children and adolescents who have spastic cereb-ral palsy. J Bone Joint Surg Am 1995: 77(11):1671-81. 7. Brunner R, Doderlein L. Pathological fractures in pati-ents with cerebral palsy. J Pediatr Orthop B 1996:5(4):232-8.
8. Chad KE, McKay HA, Zello GA, et al. Body compositi-on in nutrioticompositi-onally adequate ambulatory and ncompositi-on-ambu- non-ambu-latory children with cerebral palsy and a healthy referen-ce group. Dev Med Child Neurol 2000:42(5):334-9. 9. Chad KE, Bailey DA, McKay HA, et al. The effect of a
we-ight-bearing physical activity program on bone mineral content and estimated volumetric density in children with spastic cerebral palsy. J Pediatr 1999:135(1):115-7.
