Kienböck Hastal›¤›: Olgu Sunumu
Kienböck’s Disease: Case Report
Osteonekroz, kemi¤e olan kan ak›m›n›n kesilmesinden dolay› kemi¤in ölümü olarak tan›mlan›r. Kienböck hastal›¤›, el bile¤inin hipe-rekstansiyon zorlamas› sonucu geliflen lunat kemi¤in osteonekrozudur. Sa¤ el bile¤inde a¤r›, flifllik ve hareket k›s›tl›l›¤› flikayetleriyle klini¤imize baflvuran 39 yafl›ndaki erkek olguyu, bu yak›nmalarla gelen hastalarda ay›r›c› tan›da Kienböck hastal›¤› da düflünülmesi gerekti¤inden dolay› sunmay› planlad›k. Hastan›n, sa¤ el bile¤i radyografik incelemesinde; lunat kemikte skleroz, kistik lezyonlar ve düzensizlik saptand›. Manyetik rezonans görüntülemede (MRG), lunat kemikte kontür düzensizli¤i ve volüm kayb›, T1 a¤›rl›kl› seri-lerde hipointens, T2 a¤›rl›kl› seriseri-lerde diffüz kemik ili¤i ödemi ile uyumlu hiperintens görünüm izlendi. Bu bulgular lunat kemikte os-teonekrozla uyumlu de¤ifliklikler olarak belirlendi. Hastaya, istirahat splinti verilerek antiinflamatuar tedavi baflland› ve hasta Orto-pedi-Travmatoloji bölümüne konsülte edildi. Ameliyat önerisini kabul etmeyen hastan›n üç hafta sonraki kontrolünde; a¤r›, flifllik ve hareket k›s›tl›l›¤› yak›nmalar›nda azalma oldu¤u belirlendi. Sonuç olarak; el bile¤inde a¤r›, flifllik ve hareket k›s›tl›l›¤› yak›nmalar› ile gelen hastalarda, ay›r›c› tan›da osteonekroz göz önünde bulundurulmal›d›r. (Osteoporoz Dünyas›ndan 2009;15:26-8)
Anahtar kelimeler: Osteonekroz, Kienböck hastal›¤›
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Hayal Güler, Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Hatay, Türkiye Tel.: +90 326 214 86 61 Gsm: +90 533 467 51 80 E-posta: [email protected] GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 27.11.2008 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 02.03.2009
Hayal Güler, Ayfle Dicle Turhano¤lu, Ifl›l Yazgan, Ali Balc›*
Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon ve *Radyoloji Anabilim Dal›, Hatay, Türkiye
Summary
Özet
Olgu Sunumu /
Case Report
26
Osteonecrosis is defined as the death of bone due to interruption of the blood supply to the bone. Kienböck’s disease is osteonecrosis of lunate bone as a result of heavy repetitive loading on wrist. We planned to present a 39-year-old patient having pain, swelling and limitation of range of motion (ROM) in right wrist, because Kienböck’s disease should be into account in differential diagnosis of such patients. X-ray of the right wrist of patient demonstrated sclerosis, cystic appearance and irregularity in lunate bone. Irregularities, loss of volume and diffuse low-intensity appearance were observed in lunate bone on T1-weighted MR images. T2-weighted fat-saturated MR images demonstrated diffuse hyperintensity in the same areas which is suggested bone-marrow edema. These findings were determined as the changes with related osteonecrosis of the lunate bone. Resting splint and antiinflammatory treatment were given to the patient. The patient was consulted to the department of orthopedics and traumatology. Patient refused operation. Pain, swelling and limitation of ROM of the patients improved after 3 weeks. In conclusion, Kienböck’s disease should be into account in the differential diagnosis of patients having pain, swelling and limitation of ROM in wrist. (From the World of Osteoporosis 2009;15:26-8)
Key words: Osteonecrosis, Kienböck’s disease
Osteoporoz Dünyas›ndan Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. / World of Osteoporosis, published by Galenos Publishing. All rights reserved.
Girifl
Osteonekroz, kemi¤e olan kan ak›m›n›n kesilmesinden dolay› kemi¤in ölümü olarak tan›mlan›r. Travma, alko-lizm, gebelik, obesite, hemoglobinopati ve kortikostero-id kullan›m› osteonekroz sebepleri aras›nda yer almakta-d›r. Genellikle karpal, tarsal kemiklerde ve büyük
kemik-lerin apofiz ve epifizkemik-lerinde olmak üzere vücutta 50’den fazla bölgede görülebilir (1). Olas› osteonekroz kompli-kasyonlar› sekonder dejeneratif eklem hastal›¤› ve kistik yada sarkomatöz transformasyondur (2).
Kienböck hastal›¤›, el bile¤inin hiperekstansiyon zorla-mas› sonucu geliflen lunat kemi¤in osteonekrozudur (3). Kronik travma sonucu sa¤ el bile¤inde lunat kemikte
os-teonekroz geliflen erkek hastay›, el ve elbile¤inde a¤r›, flifllik ve hareket k›s›tl›l›¤›na neden olan hastal›klar›n ay›-r›c› tan›s›nda düflünülmesi gerekti¤inden dolay› sunmay› planlad›k.
Olgu Sunumu
Otuz dokuz yafl›nda erkek hasta, sa¤ el bile¤inde a¤r›, flifl-lik ve hareket k›s›tl›l›¤› flikayetleriyle klini¤imize baflvurdu. Hastan›n semptomlar› iki y›l önce bafllam›fl. Öyküsünde al-kol-sigara kullan›m›, ilaç suistimali, radyasyona maruziyet veya herhangi bir sistemik hastal›k yoktu. Ancak; hastan›n mesle¤i ayakkab› imalat› ve tamiri olmas› nedeniyle el ve el bile¤i tekrarlayan travmaya maruz kal›yordu.
Klinik incelemede; hasta 183 cm boyunda ve 81 kg a¤›rl›-¤›ndayd›. (Vücut kitle indeksi: 24,18) Vital bulgular› nor-maldi. Kardiyovasküler sistem ve solunum sistemi muaye-nesi do¤ald›. Sa¤ el bile¤inde flifllik mevcuttu. El bile¤i ek-lem hareket aç›kl›¤› a¤r›l› ve k›s›tl›yd› (El bile¤i fleksiyo-nu: 30, ekstansiyofleksiyo-nu: 30, unlar deviasyofleksiyo-nu: 25, radyal de-viasyonu: 0 derece). Lunat kemik lokalizasyonunda pal-pasyonla hassasiyet oldu¤u görüldü. Kas gücü ve duyu kayb› saptanmad›. Laboratuvar incelemede; Hemogram ve kan biyokimyas› normaldi. Eritrosit sedimentasyon h›-z› (ESH): 4 mm/h, C-reaktif protein (CRP): 0,1 mg/dl (N:0-0,800), Romatoid faktör (RF)<20 IU/ml (Normal) idi. Sa¤ el bile¤inin radyografik incelemesinde (Resim 1); lu-nat kemikte skleroz, kistik lezyonlar ve düzensizlik sap-tand›. Manyetik rezonans görüntülemede (MRG), lunat kemikte kontür düzensizli¤i ve volüm kayb›, T1 a¤›rl›kl› serilerde hipointens (Resim 2), T2 a¤›rl›kl› ya¤ bask›l› seri-lerde lunat kemikte kemik ili¤i ödemi ile uyumlu diffüz sinyal art›fl›, hiperintens görünüm (Resim 3) izlendi. Bu bulgular lunat kemikte osteonekrozla uyumlu de¤ifliklik-ler olarak belirlendi.
Hastaya, istirahat splinti verilerek, non-steroid antiinfla-matuvar ilaç tedavisi baflalnd› ve hasta Ortopedi-Trav-matoloji bölümüne konsülte edildi. Ameliyat önerisini kabul etmeyen hasta, üç hafta sonra kontrol için polik-lini¤imize baflvurdu. A¤r› fliddetinde yaklafl›k olarak %40-50 oran›nda bir azalma oldu¤unu belirtti. Fizik muayenesinde, eklem fliflli¤inde ve lunat kemik lokali-zasyonunda palpasyonla hassasiyette, azalma oldu¤u gözlendi. Ayr›ca, EHA ölçümleri; El bile¤i fleksiyonu: 50, ekstansiyonu: 45, unlar deviasyonu: 30, radyal deviasyo-nu: 10 derece olarak belirlendi.
R
Reessiimm 11.. SSaa¤¤ eell bbiillee¤¤ii AAPP ddiirreekk ggrraaffii:: lluunnaatt kkeemmiikkttee kkoonnttuurr d
düüzzeennssiizzllii¤¤ii,, sskklleerroozz vvee kkiissttiikk ggöörrüünnüümm
R
Reessiimm 33.. SSaa¤¤ eell bbiillee¤¤ii TT22 aa¤¤››ll››kkll›› yyaa¤¤ bbaasskk››ll›› MMRRGG:: LLuunnaatt k
keemmiikkttee kkeemmiikk iillii¤¤ii ööddeemmii iillee uuyyuummlluu ddiiffffüüzz ssiinnyyaall aarrtt››flfl›› R
Reessiimm 22.. SSaa¤¤ eell bbiillee¤¤ii TT11 aa¤¤››rrll››kkll›› MMRRGG:: LLuunnaatt kkeemmiikkttee kkoonnttuurr d
düüzzeennssiizzllii¤¤ii,, vvoollüümm kkaayybb›› vvee hhiippooiinntteennss ggöörrüünnüümm
Güler ve ark. Kienböck Hastal›¤› Osteoporoz Dünyas›ndan
Tart›flma
Osteonekroz, kanlanman›n tekrarlayan aral›klarla veya büyük ölçüde kesilmesi ile kemik ili¤inin ve kemik ele-mentlerinin ölümü olarak tan›mlanmaktad›r. Osteonek-roz herhangibir kemikte meydana gelebilmekle birlikte ço¤unlukla elin küçük kemiklerinde (örn. Lunatum, ska-foid), femur bafl›, femur kondili ve humerus bafl›nda gö-rülür (1,2). Osteonekrozun etyolojisinde; travma, korti-kosteroidler, immünosupresyon, sistemik lupus eritema-tozus, romatoid artrit, alkol al›flkanl›¤›, hemoglobinopa-tiler, koagülopahemoglobinopa-tiler, miyeloproliferatif hastal›klar, rad-yasyon, disbarizm, gebelik, gut, kronik pankreatit, gauc-her hastal›¤› ve ast›m yer almaktad›r (1). Kienböck hasta-l›¤›, artiküler osteokondrozlar grubunda s›n›fland›r›lan, lunat kemikte nekroz, ilerleyici parçalanma ve kemi¤in iç mimarisinde kollaps ile karakterize, nihayetinde proksi-mal karpal s›ran›n bozulmas› ve el bile¤i osteoartriti ile sonuçlanan bir lunat kemik patolojisidir (2,3). Kienböck hastal›¤› olanlarda s›kl›kla eski travma veya a¤›r tekrarla-y›c› yüklenme öyküsü bulunur. Hastalar›n %80’den fazla-s›nda lunat kemikte transvers fraktür oldu¤u tespit edil-mifltir (4,5). Lunat kemi¤in osteonekrozu en s›k ikinci ve beflinci dekad aras›ndaki erkekleri etkiler ve dominant eli tutar. Elle yap›lan ifllerle iliflkisi vard›r. Klinik olarak hasta-lar radiolunat ekleme lokalize sinsi bir a¤r›, güçsüzlük ve azalm›fl el bile¤i eklem hareket aç›kl›¤› flikayetleri ile bafl-vururlar. A¤r› aktivite ile artarken istirahat ile azal›r (5). Kienböck hastal›¤›n›n erken evresinde tan› koymada et-kili yöntemler kemik sintigrafisi ve MRG’dir. Fakat ileri evrede, kemikte fraktürü ve kollaps› göstermede düz grafiler, bilgisayarl› tomografi (BT), artroskopi ve bunla-r›n baz› kombinasyonlabunla-r›n›n kullan›lmas› önerilmektedir. Kienböck hastal›¤›n›n evrelemesinde AP radyografik bul-gulara dayanarak oluflturulan Stahl-Lichtman s›n›flamas› kullan›lmaktad›r. Prekollaps dönemindeki hastal›k evre I ve II, kollabe olmufl lunatum osteonekrozu ise evre IIIa, II-Ib ve IV olarak s›n›fland›r›lm›flt›r (1,5). Bizim hastam›z›n bulgular› evre III a’ya uymaktayd›.
Kienböck hastal›¤› tedavi seçenekleri aras›nda immobili-zasyon, eklem seviyeleme yöntemleri, radial osteotomi, vaskülarize ve nonvaskülarize kemik greftleme, k›smi kar-pal artrodez, kapitatum k›saltmas› ve artritik el bile¤i için kurtarma giriflimleri vard›r. Erken dönemde immobilizas-yon ve antiinflamatuvar ilaç tedavisi önerilmektedir (3). Grenier ve arkadafllar›, 23 yafl›nda motorsiklet yar›flç›s› olan bir erkek hastada bilateral lunat kemikte osteonek-roz oldu¤unu bildirmifllerdir. Bizim hastam›zda oldu¤u gi-bi kronik tekrarlayan travmaya maruz kalan hastan›n, el bile¤inde a¤r›, flifllik ve eklem hareketlerinde k›s›tl›l›k
ya-k›nmalar› mevcuttu. Genç hastalarda özellikle erken evre-lerde, splintleme ve antiinflamatuar tedavi gibi noninva-ziv yöntemler tercih edilmektedir (6). Birkaç çal›flmada, skafotrapeziotrapezoidal (STT) artrodez, lateral kapal› kama osteotomi uygulanm›flt›r. A¤r›, kavrama gücü ve eklem hareket aç›kl›¤› üzerine etkili oldu¤u gösterilmifl-tir (7, 8). Bununla birlikte, Van Dungen ve arkadafllar›, STT artrodez uygulamas›n›n konservatif tedaviye üstünlü¤ü olmad›¤›n› ileri sürmüfller. Ayr›ca, STT artrodez uygulama-s›n›n mobilite kayb›nda art›fla, barometrik a¤r›da art›fla, rehabilitasyon süresinde uzamaya ve lunatumda daha fazla fraktüre neden oldu¤unu bildirmifllerdir (9). Bizim olgumuza, istirahat splinti verilerek antiinflamatuar teda-vi baflland› ve hasta ortopedi-travmatoloji bölümüne kon-sülte edildi. Ameliyat önerisini kabul etmeyen hastan›n üç hafta sonraki kontrolünde; a¤r›, flifllik ve hareket k›s›tl›l›¤› yak›nmalar›nda azalma oldu¤u belirlendi.
Sonuç olarak, el ve el bile¤inde a¤r›, flifllik ve hareket k›-s›tl›l›¤› yak›nmalar› ile gelen hastalarda, ay›r›c› tan›da lu-nat kemik osteonekrozu göz önünde bulundurulmal›d›r.
Kaynaklar
1. Rizzo M, Urbaniak JR. Osteonecrosis In: Harris ED, Budd RC, Firestein GS, Genovese MC, Sergent JS, Ruddy S, Sledge CB editors. Kelley’s Textbook of Rheumatology Volume II. seventh Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005. p. 1812-28.
2. Lafforgue P. Pathophysiology and natural history of avascular necrosis of bone. Joint Bone Spine 2005;73:500-7.
3. Garcia-Elias M, Vidal AM. Kienböck’s disease. Current Orthopaedics 1997;11:28-35.
4. Schmitt R, Heinze A, Fellner F, Obletter N, Strühn R, Ba-utz W. Imaging and staging of avascular osteonecroses at the wrist and hand. European Journal of Radiology 1997;25:92-103.
5. Breitenseher JM, Gaebler C. Trauma of the wrist. Euro-pean Journal of Radiology 199725:129-39.
6. Grenier JM, Scordilis PJ, Wessely MA. A 23 year old man with wrist pain: Case discussion. Clin. Chiropractic 2005;8:107-10.
7. Rodop O, K›ral A, Akmaz ‹, Arpac›o¤lu Ö. ‹leri evrelerde-ki Kienböck hastal›¤›n›n skafotrapeziotrapezoidal artro-dez yöntemiyle tedavisi. Acta Orthop Traumatol Turc 2001;35:329-35.
8. Garcia-Elias M, An KN, Cooney WP, Linscheid RL. Lateral closing wedge osteotomy for treatment of Kienböck’s disease. Ann Hand Surg 1998;17:283-90.
9. Van den Dungen S, Dury M, Foucher G, Marin Braun F, Lorea P. Conservative treatment versus scapho trapezi-otrapezoid arthrodesis for Kienbock’s disease. A retros-pective study. Chirurgie de la main 2006;25:141-5. Güler ve ark.
Kienböck Hastal›¤›
Osteoporoz Dünyas›ndan 2009;15:26-8
