Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
47
Endonazal Cerrahide Burun İçi Tamponlama Mutlak Gerekli midir?
Is Nasal Packing After Endonasal Surgery an Absolute Need?
Altan YILDIRIM *
* Uz. Dr., Asker Hastane KBB Hastalıkları, Sivas
ÖZET
Burun içi tamponlanması, burun ve sinüs cerrahisini takiben postoperatif kanamayı, adezyonları ve kıkırdak kaymalarını önlemek için pek çok cerrah tarafından rutin olarak uygulanan bir yöntemdir. Postoperatif burun tamponlanması gerekliliğinin sorgulanabilmesi için burun ve endoskopik sinüs cerrahisi sonrasında burun tamponlanması uygulanmayan 100 hastanın takip sonuçları incelendi. Burun tamponlanmasına bağlı komplikasyonlar hakkında literatür bilgileri gözden geçirildi. Postoperatif burun tamponlanması ihtiyacını ortadan kaldıracak yöntemler sunuldu. Bu çalışmada nazal septal cerrahi, rinoplasti ve endoskopik sinüs cerrahisi sonrasında burun tamponlanmasının, aşırı kanaması izlenen az sayıdaki hasta dışında, gerekli olmadığı sonucuna ulaşıldı.
Anahtar Kelimeler: Burun İçi Tamponlanması, Burun
ve Endoskopik Sinüs Cerrahisi
SUMMARY
Nasal packing is a method which is applied by many surgeons after nasal and sinus surgery to rule out the postoperative bleeding, adhesions, and cartilage dislocations. The results of 100 patients who had nasal or sinus surgery without nasal packing were studied to evaluate the need of nasal packing. Litherature was reviewed for the complications of nasal packing. The methods which defeat postoperative nasal packing were examined. This study has concluded that postoperative nasal packing after septal surgery, rhinoplasty and endoscopic surgery is not a need unless for a few patient who might have aboundant bleeding.
Keywords: Nasal packing, endonasal surgery
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25 (2): 47 – 50, 2003 GİRİŞ
Burun içi tamponlama esas olarak burundaki septoplasti, konka ve paranazal sinüs cerrahisi sonrasında kanamanın kontrolü amacıyla ve ayrıca cerrahi sonrasında kıkırdak ve kemik iskeletin sabitlenmesi amacıyla yapılır. Bunların dışında burun içi tamponlama cerrahi sonrası yapışıklıkları da önler(1). Ancak burun içi tamponlamanın endikasyonları, tamponlamanın süresi ve kullanılan malzemenin cinsi konusunda genel bir standart yoktur (2). Telfa (Dokuya yapışmayan yara pansumanı, Kendall ürünü), merocel (Emici, doğal sellülöz maddesi), eldiven parmağı ve ekstraforlu gazlı bez burun içi tamponlamada kullanılan malzemelerdir. Tamponu bazı cerrahlar aynı gün çıkartırken, bazıları 5 güne kadar tutabilmektedirler(2). Lubianca ve ark(3) endonasal cerrahilerde 1-24 saat ve 24-48 saat arası burun içi tamponlama yapılan hastalarda istatistiki olarak kanama komplikasyonu bakımından bir fark izlemediklerini bildirdiler.
Burun içi tamponlama birtakım komplikasyonlara yol açabilmektedir. Fairbanks(4) (1986) burun
Endonazal Cerrahide Burun İçi Tamponlama Mutlak Gerekli midir?
48
tamponlaması komplikasyonlarını şöyle sıralamıştır. A)Tampon Yerleştirmesine Bağlı Olanlar:1-Ağrı 2-Vasovagal atak 3-Kardiyovasküler kollaps (hipovolemik şok, tampon içindeki ilaçlara bağlı reaksiyonlar sonucu) B)Tamponun Varlığına Bağlı Olanlar: 1-Hipoksemi ve hipoksemi sonucu oluşabilen miyokardiyal infarktüs 2-Obstrüktif uyku apnesi 3-Enfeksiyon (Vestibülit, rinit, sinüzit, bakteriyemi) 4-Toksik şok 5-Östaki tüpü obstrüksiyonunun neden olduğu orta kulak effüzyonları 6-Myosferilosis( postoperatif tamponlar içerisindeki ianonin katkılı pomatların neden olduğu eritrosit değişikliklerine bağlı olarak ortaya çıkan kronik inflamasyon) 7-Boğaz kuruluğu ve boğaz ağrısı C)Tamponun çıkarılmasına bağlı olanlar (Ağrı, kanama)
Ağrı burun içi tamponlanmasının en sık komplikasyonudur. Thomas ve ark 2 saat ile 24 saat burun içi tamponlama yapılan 72 endonazal cerrahi yapılmış hastanın ağrı skorlamasında, 2 saatlik grupta ağrı skorunu 24 saatlik gruba göre belirgin olarak düşük bulmuşlar(5). Bu komplikasyonlar farklı tip tamponlarda değişik oranlarda ortaya çıkabilmektedir. Garth ve Brightwell(6) (1994) telfa tipi tamponun en az ağrıya neden olduğunu gösterdi. Von Schoenberg(7) (1993) telfa tipi tamponların en az komplikasyona neden olduğunu, eldiven parmağı tamponların ise yerleştirilmesinin ve çıkarılmasının en kolay olduğunu bildirdi. Guyoron(8) septorinoplasti olgularında burun içi tamponlanan hastalarda rekürren septal deviasyon ve sineşinin daha oranda görüldüğünü ve burundaki hava akımının daha iyi olduğunu bildirdirdiyse de, bazı yazarlar septoplasti ve rinoplasti sonrasında burun içi tamponlamının gerekli olmadığını öne sürdüler(9 - 12).
Bu çalışma burun içi tamponlanması yapılmayan endonazal cerrahi olgularındaki sonuçları inceleyerek burun içi tamponlanmasının komplikasyonlarından kaçınmanın mümkün olup olmadığını araştırmak amacı ile yapılmıştır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Elli septoplasti , 20 rinoplasti ve 30 endoskopik sinüs cerrahisi olmak üzere toplam 100 hasta çalışmaya dahil edildi. Bunlar arasında 56 kadın ve 44 erkek vardı ve yaş ortalamaları 33±15 idi.
Septoplasti bitiminde kanama kontrolünü sağlamak için, septal mukozal flepler 10 mm düz iğneli 4/0 vikril ile kırbaçlama veya yorgan dikişi şeklinde sütüre edilmiştir Adezyonu engellemek için alt konka ile septum arasına bivalve internal nazal splint yerleştirilerek kolumellaya sütüre edilmiştir. Bu splint kavite içerisinde 5 gün tutulmuş ve bu sürede hastaya serum fizyolojik ile burun banyosu yaptırılmıştır.
Rinoplasti hastalarında burun yumuşak doku elevasyonu vasküler ağın altından ve sadece raspın girebilecegi kadar minimum düzeyde yapılmıştır. Kıkırdak hump 15 numara bistürü ile kemik hump ise raspla rezeke edilmiştir. Osteotomiler küçük ve keskin bir osteotom ile yapılmış ve öncesinde mukoza ve cilt elevasyonu yapılmamıştır. Osteotomi sırasında lateralden mediale doğru rotasyon yaparak yaş ağaç kırığı oluşturulmuştur. Parçalı yumurta kırığı tarzı bir osteotomiden özenle kaçınılmıştır. Burun içi tüm insizyonlar sütür ile kapatılmıştır. Septal mukozal flepler septoplastide tanımlandığı gibi yorgan dikişi şeklinde sütüre edilmiş ve kavite içerisine bivalve internal nazal spintler yerleştirilmiştir. İnternal nazal splintler septoplastide olduğu gibi 5 gün sonra çıkarılmıştır.
Endoskopik sinüs cerrahisi yapılan 30 hastadan 8 hastada nazal polip mevcut idi. Bu hastaların hepsi 6 hafta antibiyotik, lokal steroidli burun spreyi ile birlikte, tedavinin başlangıcında 5 gün süreli 0.25 mg/kg/gün dozunda metilprednisolone tedavisi aldılar. Tedavi bitimindeki nazal paranazal bölgenin kemik pencere bilgisayarlı tomografi incelemesinde radyolojik olarak sinüzit izlenen hastalar çalışmaya dahil edildi. Nasal polipozisi olan hastalarda polipektomi mikrodebrider ile yapıldı. Endoskopik sinüs cerrahisi yapılan 10 hastada kısmi orta konka rezeksiyonu nazal makas ile yapıldı. Konka rezeksiyonu yapılan hastalardaki sfenoplatin arter dallarının kanaması monopolar aspiratör koter yardımı ile kontrol edildi. Endoskopik sinüs cerrahisi sırasında kemik ve mukoza rezeksiyonları throuhg-cut forsepsler ile yapılarak kanama kontrol edildi. Weil-Blakesley forcepsler ise mümkün olabilecek en küçük boylarda ve sadece patolojik mukozaları temizlerken kullanıldı. Septoplasti gereken sinüzitli hastalarda hastalarda bu cerrahi en az 2 hafta önce yapıldı. Ancak 6 vakada septoplasti sadece lateral nazal duvara görüş sağlamak amacı taşıyordu ve bunlarda septoplasti endoskopik olarak yapıldı. Septal mukozal flepler bu 6 vakada da yerine sütüre edildi.
BULGULAR
Septoplasti yapılan 50 hastanın sadece ikisinde, rinoplasti yapılan hastaların ise sadece birinde kanama kontrolü amacıyla burun içi tamponlama yapılmak zorunda kalındı. Hiçbir hastamızda adezyon ve kıkırdak dislokasyonu izlenmedi. Endoskopik sinüs cerrahisi yapılan bir hastada orta konka rezeksiyonuna bağlı olarak gelişen postoperatif sfenopalatin arter dalı kanaması yeniden koterizasyon yapılarak kontrol edilebildi. (Tablo-1)
Yıldırım
49
Tablo-1: Burun İçi Tamponlaması Yapılmayan Endonazal
Cerrahi Olgularımızda Postoperatif Komplikasyon Oranları
Olgu sayı Postoperatif Komplikasyon
Oran (%)
Septoplasti 50 2 4
Rinoplasti 20 1 5
Endoskopik Sinüs Cerrahisi 30 1 3.33
Toplam 100 4 4
TARTIŞMA
Burun içi tamponlama esas olarak burundaki septoplasti, konka ve paranazal sinüs cerrahisi sonrasında kanamanın kontrolü amacıyla ve ayrıca cerrahi sonrasında kıkırdak ve kemik iskeletin sabitlenmesi amacıyla yapılır. Bunların dışında burun içi tamponlama cerrahi sonrası yapışıklıkları da önler(1).
Ancak burun içi tamponlama işlemi hiç de masum değildir. Shaw ve ark.(13) (2000) koyunlarda yapılan çalışmada burun içi tamponlaması ile mukozadaki silia yüzeyinin %50-68 oranında kaybolduğunu göstermişlerdir. Buna bağlı olarak burun içi enfeksiyonları gelişebilmektedir. Lee ve ark(14) (2002) nasal kavite içerisinde burun içi tamponlamaya bağlı olarak gelişen piyojenik granüloma vakası bildirmişlerdir. Enfeksiyona bağlı olarak gelişen komplikasyonların en ciddisi ise toksik şok sendromudur(15,16). Burun içi tamponlama östaki disfonksiyonuna ve orta kulak effüzyonlarına neden olabilmektedir(E15). Jensen ve ark (17) (1991), Johannessen ve ark(18) (1992) burun içi tamponlanan hastalarda epizodik nokturnal hipoksi geliştiğini bildirmiştir. Öğretmenoğlu ve ark(19) bilateral burun tamponlanması yapılan endonazal cerrahi yapılmış hastaların preoperatif ve postoperatif kan gazı incelemelerinde PO2 oranında belirgin bir düşüş ile
ortalama kalp hızında belirgin bir artış olduğunu ve bu değişikliklerin kardiyopulmoner hastalığı olan kişilerde ciddi sonuçlar doğurabilecek düzeyde olduğunu bildirdiler. Kristensen ve ark (21) (1996), Yiğit ve ark (22) (2002) hava tüplü tamponların postoperatif nokturnal hipoksiyi azalttığını bildirdiler. Von Shonberg (7) (1993) postoperatif ağrının tampon uygulanan grupta, uygulanmayan gruba göre belirgin olarak yüksek olduğunu, ayrıca en şiddetli ağrının tamponun çıkarılmasında yaşandığını bildirdi. Garth ve Brightwell (6) (1994) telfa tipi tamponun en az ağrıya neden olduğunu gösterdi. Lui Ve Kridel (23) rinoplasti sonrası
oluşabilen nazal kistlerin petrol ürünü katkılı merhemli tamponlardan kaynaklandığını bildirdiler. Dowley ve Strachan (24) burun içine tamponlanan merocele bağlı allejik reaksiyon sonucu oluşan septal perforasyon ve alt konka nekrozu olgusu bildirdiler.
Camirand ve ark(9) (1998) 812 hasta içeren ve burun içi tamponlamanın uygulanmadığı bir rinoplasti serisinde hiçbir komplikasyon gelişmediğini bildirdiler. Lemmens ve Lemkens (10) (2001) burun içi tamponlama yapmadıkları ve septal sütürizasyon uyguladıkları 226 septoplasti serisinde kanama, septal hematom, septal perforasyon, sineşi gibi hiçbir komplikasyon görmediklerini bildirdiler. Bizim çalışmamızda ise 50 septoplasti vakasının ikisinde, 20 rinoplasti vakasının birinde kanama kontrolü için burun içi tamponlama yapılmak zorunda kalındı. Bunların dışında hiçbir vakamızda başka bir komplikasyon görülmedi.
McIntosh ve ark(25) (2002) koyunlarda burun içerisinde yara oluşturarak yaptıkları bir çalışmada, hyaluronik asitle tamponlanan mukozanın 84 gün sonra tamponlanmayan mukozaya göre daha iyi bir silier yapı gösterdiğini bildirdiler. Miller ve ark(26) (2003) fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi yaptıkları hastalarda eriyebilir hyaluronik asitli nazal tampon (MeroGel) ile erimeyen tampon (Merocel) arasında sineşi oluşumunda istatistiksel olarak bir fark olmadığını bildirdi. Viaman ve ark. (27) (2002) endonazal cerrahilerde fibrin glue kullanımının kanamaları durdurduğu ve burun içi tamponlamaya bağlı komplikasyonlara neden olmadığını gösterdiler. Gall ve ark(28) ve Chandra ve ark(29) endoskopik sinüs cerrahisi sonrasında FloSeal (Emilebilir, jelatin yapıda hemostatik madde) ile kanama kontrolünün sağlanabildiğini ve burun içi tamponlaması yapılan hastalara göre konforun ve mukoza iyileşmesinin daha iyi olduğunu göstermişlerdir. Endoskopik sinüs cerrahisi olgularımızda kanama burun içi tamponlamaya gerek kalmayacak miktarda az olmuştur. Ancak bir vakada sfenopalatin arter dalı postoperatif koterizasyonu gerektirmiştir ve bu vakada da burun içi tamponlama yapılmamıştır.
Endonazal cerrahi sonrasında burun içi tamponlaması yapılmayan 100 olgumuzdan sadece dördünde kanama komplikasyonu izlenmiştir. Bunların üçünde kanama kontrolü için burun içi tamponlama yapılmak zorunda kalınmıştır ve bir endoskopik sinüs cerrahisi olgusunda postoperatif gecikmiş kanama koterizasyon yapılarak kontrol edilmiştir. Sonuç olarak, endonazal cerrahide burun içi tamponlama rutin olarak uygulanmamalı, sadece kanamanın kontrol edilemediği durumlara saklanmalıdır.
Endonazal Cerrahide Burun İçi Tamponlama Mutlak Gerekli midir?
50
KAYNAKLAR
1- Weber R, Hochapfel F, Draf W. Packing and stents in endonasal surgery. Rhinology 2000; 38: 49-62
2- Weber R, Keerl R, Hochapfel F, Draf W, Toffel PH. Packing in endonasal surgery. Am J Otolaryngol 2001; 22: 306-20
3- Lubianca-Neto JF, Sant’anna GD, Mauri M, Arrarte JL, Brinckman Ca. Evaluation of time of nasal packing after nasal surgery: a randomized trail. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122: 899-901
4- Fairbanks DN. Complications of nasal packing. Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 94: 412-5
5- Thomas DM, Tierney PA, Samuel D, Patel KS. Audit of pain after nasal surgery. Ann R Coll Surg Engl !996; 78: 380-2
6- Garth RJ, Brightwell AP. A comparison of packing materials used in nasal surgery. J Laryngol Otol. 1994; 108: 564-6
7- von Schonberg, Robinson P, Ryan R Nasal packing after routine nasal surgery-Is it justified? J Laryngol Otol 1993; 107: 902-5
8- Guyuron B. Is packing after septorhinoplasty necessary? A randomizedstudy. Plast Reconstr Surg 1989; 84: 41-4 9- Camirand A, Doucet J, Harris J: Nose surgery
(rhinoplasty) without external immobilization and without internal packing: a review of 812 cases. Aesthetic Plast Surg 1998; 22: 245-52
10- Lemmens W, Lemkens P: Septal sturing following nasal septoplasty, a valid alternative nasal packing? Acta Otorhinolaryngol Belg. 2001; 55: 215-21
11- Nunez DA, Martin FW. An evaluation of postoperative packing in nasal septal surgery. Clin Otolaryngol 1991; 16: 549-50
12- Rieter D, Alford E, Jaburian Z. Alternatives to packing in septorhinoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 115: 1203-5
13- Shaw CL, Dymoc RB, Cowin A, Warmold PJ. Effect of nasal packing on nasal mucosa of sheep. J Laryngol Otol 2000; 7: 566-9
14- Lee HM, Lee SH, Hwang SJ. A giant pyogenic granuloma in the nasal cavity caused by nasal packing. Eur Arch Otorhinolaryngol 2002 ; 5: 231-3
15- Abram AL, Bellian KT, Giles WJ, Gross CW. Toxic shock syndrome after FESS and all or none phenomene. Laryngoscope 1994; 104: 927-31
16- Manstied CJ, Peterson MB. Toxic shock syndrome associated with nasal packing. Clin Pediatr (Phile) 1989 oct 28(10) 443-5 PMID:2791432
17- Jensen PF, Kristensen S, Jull A, Johannessen N. Episodic nocturnal hypoxia and nasal packs. Clin Otolaryngol 1991; 16: 433-5
18- Johannessen N, Jensen PF, Kristensen S, Jull A. Nasal packing and nocturnal oxygene saturation. Acta Otolaryngol suppl. 1992; 492: 6-8
19- Öğretmenoğlu O, Yılmaz T, Rahimi K, Aksoyek S. The effect of arterial blood gases and heart rate of bilateral nasal packing. Eur Arch Otorhinolaryngol 2002; 259: 63-6
20- Thompson AC. Effect of nasal packing on eustachion tube dysfuction. J Laryngol Otol 1991; 105: 539-40 21- Kristensen S, Bjerregaard P, Jensen PF;Juul A.
Post-operative nocturnal hypoxia in septoplasty: the value of packing with airway tubes. Clin Otolaryngol 1996; 21: 331-4
22- Yiğit O, Çınar U, Uslu B, Akgul G, Topuz E, Dadas B. The effect of nasal packing with or without an airway on arterial blood gases during sleep. Kulak Burun Boğaz Ihtisas Dergisi 2002; 9: 347-50
23- Lui ES, Kridel RW. Postehinplasty nasal cysts and the use of petroleum-based ointment and nasal packing. Plast Reconstr Surgery 2003; 112: 282-7
24- Dowley AC, Strachan DR. Allergy to Merocel nasal packs causing septal perforation and inferior turbinate necrosis. J Laryngol Otol 2001; 115: 735
25- McIntosh D, Cowin A, Adams D, Rayner T, Wormald PJ. The effect of dissolvable hyaluronic acid-based pack on the nasal mucosa of sheep. Am J Rhinol 2002; 16: 85-90 26- Miller RS, Steward DL, Tami TA, Sillars MJ, Seiden AM.
The clinical effects of hyaluronic acid ester nasal dressing(merogel) on intranasal wound healing after functional endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg.2003; 128: 862-9
27- Vaiman M,Eviatar E, Seagal S: Effectiveness of second-generation fibrin glue in endonasal operations. Otolaryngol Head Neck Surgery 2002; 126: 388-91 28- Gall RM, Witterick IJ, Shargill NS, Hawke M. Control of
bleeding in endoscopic sinus surgery: use of a novel gelatin-based hemostatic agent. J Otolarynfol 2002; 31: 271-4
29- Chandra RK, Conley DB, Kern RC. The effect of FloSeal on mucosal healing after endoscopic sinus surgery: a comparison with thrombin-soaked gelatin foam. Am J Rhinol 2003; 17: 51-5
Yazışma Adresi
Uz. Dr. Altan YILDIRIM
