Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
47
İnverted Papilloma Klinik Yaklaşım
*Clinical Approach For Inverted Papilloma
Şemsettin OKUYUCU **, Halit UZUN***, Sinan KOCATÜRK ****
* İnverted papilloma klinik yaklaşım” isimli araştırma yazısı 17-19 mayıs 2004 tarihlerinde gerçekleşen “Kulak Burun Boğaz’da
Harvard Uygulamaları 2. Sempozyumu”nda bildiri (poster) olarak Sunulmuştur.
** Op. Dr., SSK Diyarbakır Bölge Hastanesi 1. KBB Kliniği, Diyarbakır.
*** Doç. Dr., SSK Ankara Eğitim Hastanesi 2. KBB Kliniği, Diyarbakır
**** Yrd. Doç. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, Sivas
ÖZET
İnverted papillom (İP) neoplastik epitelin dışa doğru çoğalmak yerine içe dönüp altındaki stromaya doğru çoğalma-sıyla karakterize bir sinonazal tümördür. Bu retrospektif çalış-manın amacı SSK Ankara Eğitim Hastanesi 2.KBB Kliniğinde geçtiğimiz 10 yılda İP tanısıyla opere edilmiş, takip süresi 1 yıldan uzun olan 25 olgunun klinik, radyolojik ve histopatolojik bulgularının sunumudur.
Hastaların kayıtlarında anamnez, anterior rinoskopi, vi-deo-endoskopik nazal muayene, fotoğrafik dokümantasyon, koronal planda paranazal sinüs bilgisayarlı tomografisi (BT) ve papillom biopsilerinin histopatolojik tanıları yer almaktadır.
IP çalışmamızda 40-60 yaş grubu erkeklerde daha sık tespit edilmiştir. En sık görülen semptom tek taraflı burun tıkanıklığı olup tümörün yön üstünlüğü sol tarafadır. İP en sık orta meatus bölgesi ve anterior etmoid hücrelerden köken almış, bazı hastalarda 2 veya 3 bölge tutulumu bir arada gö-rülmüştür. Histopatolojik incelemelerde bir hastanın rekürren tümöründe metakron yassı hücreli karsinom odağına rastlan-mıştır. Tümörün klinik bulgularına hakimiyet cerrahın başarı şansını artıracaktır.
Anahtar kelimeler: İnverted papillom, yassı hücreli
karsinom
SUMMARY
The inverted papilloma (IP) is a benign sinonasal tumor in which there is inversion of the neoplastic epithelium into the underlying stroma rather than proliferation outwards. The aim of this retrospective study is to present the clinical, radiological and histopathological findings of the 25 patients with inverted papilloma who have underwent surgery at the Ankara Social
Security Hospital 2nd ENT Clinic and had longer than one year
follow-up period. The patients data includes the patients’ history, anterior rhinoscopy, video-endoscopic nasal examination, photographic documentation, coronal paranasal sinus computed tomography and histopathological evaluation of the papilloma biopsies.
Most of the patients were male and between 40-60 years old. Most common presenting symptom was unilateral nasal obstruction and there was a preferential laterality to the left side. IP arises most commonly from the middle meatus and anterior ethmoid complex, in some cases 2 or 3 different parts were involved together. A methacron squamous cell carcinoma was found at the histopathological evaluation of the recurrence of one patient. The surgeons domination to the clinical findings of the tumor would increase the success of the treatment.
Key words: Inverted papilloma, squamous cell
carcinoma.
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 27 (2):47 – 50, 2005 GİRİŞ
İnverted papillom griden kırmızıya kadar değişen renklerde, poliplere göre daha vasküler, daha sert, ışık geçirgenliği düşük, polipoid ve büyük hacimli lezyonlar-dır (1,2).Tüm sinonazal tümörlerin % 0,5-4’ünü
oluştu-Okuyucu ve ark.
48
rur (2-6). Çok sık rastlanmayan bu tümör nazal poliplere göre 1/25 sıklıkta görülür (1,6). Nadir görülse de, sık rekürense eğilimi ve maligniteyle ilişkisi, bu benign tümöre olan ilgiyi artırmaktadır.
Kemer 1874’de karnabahar görünümlü mukozal tümörü tariflemek için “papilleri olan tümör” kullanmıştır (7). İlk olarak Ward tarafından 1854 ve Bilroth tarafın-dan 1855 yılında nazal kavitenin gerçek papillomu tarif-lenmiştir (8). 1935’de Kramer ve Som bunların enflamatuar poliplerden patolojik farkını ortaya koymuş-tur (9). 1938’de Ringertz çevre dokulara lokal invaziv ve rekürens potansiyeli olan lezyonun içe doğru büyüyen (invert) tabiatını tariflemiştir (10). 1963’de Lampertico “inverted” kelimesini isimlendirmeye ilave etmiştir (11).
İnverted papillom etyolojisi hala belirsiz olmakla birlikte, kronik enflamasyon, alerji, kronik sinüzit, çevre-sel faktörler ve virüsler ön plana çıkmaktadır (1,4,12)
Bu çalışmada SSK Ankara Eğitim Hastanesi 2. KBB Kliniğinde opere edilmiş inverted papillom tanılı hastalar yaş, cinsiyet, semptom, tümörün köken aldığı bölge ve tümörün tuttuğu taraf yönünden değerlendi-rilmiş ve sonuçlar literatür bilgileriyle karşılaştırılmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışmanın hasta grubunu Nisan 1992 ve Ağustos 2002 tarihleri arasında inverted papillom tanısı ile ameliyat olan, takip süresi 1 yıldan fazla olan, açık ya da endoskopik cerrahi uygulanmış toplam 25 olgu oluş-turmuştur.Takip süresi 1 yıldan kısa olan, operasyon sonrası takipten çıkan hastalar çalışmaya dahil edilme-miştir.
İnverted papillomlu hastaların değerlendirilme-sindeki basamaklar aşağıdaki şekildedir;
1- Detaylı anamnez: şikayetleri, başlangıç zama-nı, süresi, alınan medikal tedaviler, geçirilmiş cerrahiler
2- Anterior rinoskopi, video endoskopik nazal muayene, fotoğrafik dökümentasyon
3- Koronal planda alınmış paranazal sinüs BT 4- Papillomlardan alınan biyopsilerle histopatolojik tanı
Video endoskopik muayene Karl Storz’un 4mm rijid 00 ve 300 derecelik teleskopları kullanılarak
yapıl-mıştır. İnverted papillomun köken aldığı bölge araştırıla-rak tespit edilmeye çalışılmıştır. Endoskopik muayenede aktif enfeksiyonu olan hastalar medikal tedaviye alın-mıştır. Tedavi öncesi ve sonrası kontrol dönemlerinde
nazal kavitenin görünümü video endoskopik ve endos-kopik fotoğrafik yöntemlerle kaydedilmiştir. Bu kayıtlar için Sony televizyon monitörü, Storz Xenon ışık kaynağı, Storz telecam pal-kamera, Panasonic AG 7350 S-video kayıt cihazı, Sony color videoprinter, Ricoh kamera gövdesi, Storz zoom lens ve flaş jeneratörü ışık kaynağı kullanılmıştır
BULGULAR
Çalışmaya dahil edilen hastalardan 6‘sı (%24) kadın, 19’u (%76) erkektir. Kadın / Erkek oranı yaklaşık 1/3’tür.
Hastalarımızın yaş ortalaması 51+/- 9.43 olup en genç hasta 35, en yaşlı hastaysa 73 yaşındadır.
Hastalarımızın semptomları başlıca burun tıkanık-lığı olmak üzere burun akıntısı, baş ağrısı, geniz akıntısı, koku alma problemleri, burun dışına çıkan kitle, yüzde basınç ve ağrı hissi, epistaksis, horlama ve ağız kurulu-ğudur. Tüm hastalar (25/25) burun tıkanıklığından şika-yet ederken diğer şikaşika-yetler tabloda sıklıklarına göre sıralanmıştır (Tablo 1).
Tümörün tuttuğu taraf incelenmiş, 10 hastada sağ, 15 hastada sol taraf etkilenmiş bulunmuştur.
Tablo 1. İnverted papillom hastalarında semptomların dağılımı
Semptom Hasta sayısı
Burun tıkanıklığı (tek taraflı) 25
Burun akıntısı 8 Baş ağrısı 8 Geniz akıntısı 6
Koku alma problemleri 4
Burun dışına çıkan kitle 3
Yüzde basınç, ağrı hissi 3
Epistaksis 2 Horlama 1
Ağızda kuruluk 1
Yirmibeş hastada toplam 41 farklı anatomik bölge tutulmuş, bazı hastalarda tümör 2 veya 3 bölgeden köken almıştır. İnverted papillom en sık orta metustan kaynaklanmış olup tümörün köken aldığı bölgeye göre dağılımı tabloda görüldüğü şekildedir (Tablo 2).
İnverted Papilloma Klinik Yaklaşım
49
Tablo 2. İnverted papillomun köken aldığı anatomik bölgeler
Köken aldığı anatomik bölge Hasta sayısı
Lateral nazal duvar 9
Orta meatus bölgesi - Anterior etmoid hücreler - Bulla ön yüzü - Orta konka - Unsinat 8 6 4 1 Maksiller sinüs - Genel
- Maksiller sinüs medial duvarı - Maksiller sinüs üst duvarı
3 6 1
Posterior etmoid hücreler 1
Sfenoid sinüs 1
Septum 1
Hastaların 4’ünde (%16) BT incelemesinde kemik erozyonu bulunmuş aynı bulgular operasyon esnasında kontrol edilerek doğrulanmıştır. Kemik erozyonu göste-ren bölgeler lamina paprisea, maksiller sinüs medial duvarı ve maksiller sinüs anterior duvarıdır. Dört hasta-da hasta-da kemikteki erozyon tümöral kitlenin basısıyla oluş-muştur, kemiğe invazyon yoktur. Bu hastalarda inverted papillomla ilişikli maligniteye rastlanmamıştır.
Yirmibeş olgunun incelemesinde inverted papillom histopatolojik olarak kanıtlanmış, rekürens görülen 35 yaşında bir kadın hastanın patoloji raporun-da inverted papillom ve vasküler invazyonlu skuamöz hücreli karsinom bir arada görüldüğü belirtilmiştir. Bu durum metakron tümör gelişimiyle uyumlu bulunmuştur. Hasta 9 yıldır hastalıksız olarak takiptedir. Bu hasta tüm serideki tek inverted papillomla ilişikli karsinom (%4) vakasıdır
TARTIŞMA
İnverted papillom burun ve paranazal sinüslerin mukozasından gelişen benign karakterli bir tümördür. Özellikle tek taraflı burun tıkanıklığıyla başvuran erişkin hastaların önemli bir kısmı inverted papillom hastaları-dır.
Son yıllarda endoskopi ve BT’nin tanıda sağladığı gelişmelerle paranazal sinüslerin anatomisi, fizyolojisi, hastalıkları ve tedavileri konusundaki bilinmeyenler aydınlatılmaya başlanmıştır. Böylece nazal hastalıklarda tedavi seçenekleri artmıştır. İnverted papillom için
etyolojiye, prognostik faktörlere yönelik birçok çalışma olmasına rağmen kesin veriler az, tartışmalı alanlarsa çoktur. Histolojik özellikleri oldukça iyi tariflenmiş olan bu benign tümörün rekürense yatkınlığı ve maligniteyle ilişkisi de iyi bilinmektedir. Hastalarımızda erkek/ kadın oranı 3/1 olup, bu oran çeşitli çalışmalarda 4/3’den 12/1’e kadar değişmektedir. Büyük serilerin ortalamasını alan Bielamowicz’in vardığı sonuç da erkek/kadın oranı-nın 3/1 olduğudur (9). Çoğunluğu erkek hastaların oluş-turduğu çalışmamızda hastaların tamamı erişkindir. İnverted papillom özellikle 6. ve 7. dekatların hastalığı olarak bilinmektedir. Hastalarımızın ortalama yaşı 51+/-9.43 olup, Bialemowicz’in büyük serileri değerlendirerek aldığı ortalama yaş olan 53 yaşla uyumludur(9). Siyah ırkta beyaz ırka göre daha nadir rastlanır(1,3).
Bizim olgularımızda tümör daha çok sol tarafta görülmüş olup, oransal olarak sol/sağ taraf tutulumu 3/2’dir, bilateral tutulumlu inverted papillom hastamız yoktur. Stankiewicz ve Girgis’in serisinde sol/sağ taraf tutulum oranları 7/6’dır (13). Literatürde bilateral tutu-lum nadir olarak yer almıştır (3). Bilateral tutututu-lum özel-likle inverted papillomun multisentrik teorisini destekle-yen araştırmacılar tarafından vurgulanmıştır (3). Bilateral tutulumda bir diğer nokta inverted papillomun genişleyerek büyüyen yapısının kemik ve kıkırdak doku-larında yaptığı basınca bağlı oluşan erozyon bölgelerin-den karşı tarafa geçiştir. Bu yolla nazal septum perforasyonu ya da sfenoid sinüs septum erozyonu sonucu bilateral inverted papillom vakaları görülebilir (3).
Hastalarımızın tamamında en belirgin şikayet tek taraflı burun tıkanıklığıdır. Bu şikayet tüm yayınlanmış serilerde birinci sıradadır. Diğer önemli semptomlar burun akıntısı, baş ağrısı ve geniz akıntısıdır. Hastalığın semptomları tanısal ya da prognostik açıdan diagnostik değildir. Aynı şekilde birçok araştırmacının ortak görüşü hiçbir semptomun inverted papillomla ilişikli malignite varlığı açısından da diagnostik olmadığıdır (4).
İnverted papillom hastalarında tanı konulana ka-dar belirgin bir süre geçmektedir. Bu süre, hastaların şikayetleriyle ilgili başvuruyu yapmalarındaki gecikme-den kaynaklanabildiği gibi, gerekli başvuru yapılmasına rağmen, görülen polipoid yapılardan biyopsi alınmaksı-zın görüntüyle karar verilen ya da biyopsi alınarak konu-lan yanlış enflamatuar polip tanılarına yönelik, inverted papillom için uygun olmayan tedavilerden de olabilir. Gecikme ve yetersiz tedavinin sonuçları yıkıcı olabilir. Fark edilmeyen ya da uygun şekilde tedavi edilmeyen
Okuyucu ve ark.
50
lezyon atipiye veya maligniteye gidebilir (3). Doğru tanının konması için farklı yerlerden alınan multiple biyopsilerin önemi büyüktür, özellikle inverted papillom dokularını çevreleyen enflamatuar poliplerin varlığında bunun önemi daha da artar(12). Serimizde hastaların inverted papillom tanısı alana kadar geçen süre ortala-ma 3 yıldır. İki hastada bu süre 20 yılı bulmuştur. Cer-rahiyle çıkartılan dokuların dikkatli patolojik incelemesi böyle tanısı gecikmiş hastaların sayısını azaltır (12).
İnverted papillomun köken aldığı bölgelerin ba-şında osteomeatal kompleks gelmektedir. Serimizde inverted papillom 23 hastada tek başına ya da başka bölgelerle birlikte osteomeatal kompleksi oluşturan yapılardan kaynaklanmıştır (tablo 2). İzole septal lezyon 1 hastamızda görülmüştür. Waitz’in serisinde tümörün kaynaklandığı bölge %90 lateral nazal duvar ve orta konkadır (14).
Bu verilerin ışığında invelted papillon hastasına cerrahi yaklaşım için en uygun yöntemi belirlerken osteomeatal komplekse ulaşmak için ideal çözümler bulmak gerekmektedir. Ayrıca invelted papillon’un bir-den fazla noktadan köken alabildiği akılda tutulmalı ve preoperatif değerlendirmede tüm sinonasal bölge ayrın-tılı değerlendirilmelidir.
KAYNAKLAR
1- Dolgin SR, Zaveri VD, Casiano RR, Maniglia AJ. Different options for treatment of inverting papilloma of the nose and paranasal sinuses. Laryngoscope 1992; 102: 231-236 2- Outzen KE, Grontveld A, Jorgensen K, Clausen PP,
Ladefoged C. İnverted papilloma: incidence and late results of surgical Treatment. Rhinology 1996; 34: 114-118
3- Vrabec DP. The inverted papilloma: a 25 year study. Laryngoscope 1994; 104: 582-605
4- Lawson W, Ho BT, Shaari CM, Biller HF. İnverted papilloma: a report of 112 cases. Laryngoscope 1995; 105: 282-288
5- Lampertico P, Russel WO, MacComb WS. Squamaus papilloma of the upper respiratory epithelium. Arch pathol lab med 1963; 7: 293-302
6- Skolnick EM, Loewry A, Freidman JE. İnverted papilloma of the nasal cavity. Arch otolaryngol 1966; 84: 61-89 7- Kramer R, Som ML. True papillomas of the nasal cavity.
Arch otolaryngol 1935; 22: 22-43
8- Ward N. Follicular tumor involving nasal bones, nasal process of süperior maxillary bone and septum of nose. Lancet 1855; 460
9- Bielamowicz S, Calcaterra TC, Watson D. İnverting papilloma of the head and neck: the UCLA update. Otolaryngology-head and neck surgery 1993; 109,1: 71-76
10- Ringertz N. Pathology of malignant tumors arising in the nasal and paranasal cavities and maxilla. Acta otolaryngol 1938; 27: 31-42
11- Lampertico P, Russel WO, MacComb WS. Squamous papilloma of upper respiratory epithelium. Acta pathol 1963; 75: 293-302
12- Lawson W, Biller HF, Jacobson A, Som P. The role of conservative surgery in the management of inverted papilloma. Laryngoscope 1983; 93: 148-155
13- Stankiewicz JA, Girgis SJ. Endoscopic surgical treatment of nasal and paranasal sinus inverted papilloma. Otolaryngology-head and neck surgery 1993; 109,6: 988-995
14- Waitz G, Wigand ME. Results of endoscopic sinus surgery for the treatment of İnverted papillomas. Laryngoscope 1992; 102: 917-922
Yazışma Adresi :
Dr. Şemsettin Okuyucu
Adres: Elazığ cd. Diyargaleria apt. B-Blok D:20 Yenişehir/Diyarbakır Tlf: 0555 2841711, 0412 2295976
