168
Perioperatif Atrial Fibrilasyon Atağı Gösteren ve Etiyolojisi
Bilinmeyen Dev Sol Ventrikül Anevrizması
Giant Left Ventricular Aneurysm of Uncertain Etiology Presenting as a Perioperative Atrial Fibrillation Attack
Burçin ÇELİK *, Sabri DEMİRCAN **, Mustafa YAZICI**, Sedat DEMİRCAN***
ÖZET
Sol ventrikül anevrizması ile klinik uygulamalarda sık karşılaşılır. Genellikle sol ventrikülün apeks, ön ve arka duvarlarında yerleşir ve genellikle miyokard infaktüsünün sonucu olarak ortaya çıkar. Koroner arter hastalığı olmaksızın veya miyokard infarktüsünde saptanan inferiorda yerleşmiş anevrizmalar rapor edilmiştir. Burada perioperatif atrial fibrilasyon atağı ile refere edilen ve ekokardiyografik olarak inferior yerleşimli bir sol ventrikül anevrizma olgusunu sunmak istedik.
Anahtar Kelimeler: Sol ventrikül anevrizması,
inferior, atrial fibrilasyon
C.Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 29 (4): 168-171, 2007
SUMMARY
Left ventricle aneurysms are commonly encountered in clinical practise. They are generally localized in the apical, anterior or posterior walls of the left ventricle, and generally emerge as a consequence of myocardial infarction. Inferiorly localized aneurysms without coronary artery disease or established myocardial infarction have also been reported. Here, we sought to present a left ventricle aneursym case of uncertain etiology that was referred for perioperative atrial fibrillation attack and localized inferiorly in echocardiographic examination.
Key Words: Left ventricular aneurysm, inferior,
atrial fibrillation
GİRİŞ
Sol ventrikül anevrizması doğal miyokard yapısının yerine fibröz dokunun yer aldığı sol ventrikül duvarının sınırlı bir bölgesinde sistolik diskineziye yol açan oluşumlar olarak tanımlanır.
* Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Sivas ** Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Samsun *** Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Ankara
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
169
Perioperatif Atrial Fibrilasyon Atağı Gösteren ve Etiyolojisi Bilinmeyen Dev Sol Ventrikül Anevrizması Kardiyak anevrizmaların çoğu miyokard
infarktüsü sonrası gelişmekle birlikte miyokardit, dilate kardiyomiyopati ve göğüs travması altta yatan neden olabilir (1). Tüm bunların yanında oldukça seyrek olmakla birlikte konjenital veya idiopatik sol ventrikül anevrizma olguları da gözlenmiştir (1-3).
Bu yazımızda akciğer malignitesi
şüphesi ile yapılan mediastinotomi sırasında gelişen atrial fibrilasyon atağı nedeniyle kardiyoloji kliniğine refere edilen bir olguda, ekokardiyografik incelemede inferior duvarda saptanan, nedeni bilinmeyen büyük bir anevrizma olgusunu sunmak istedik.
OLGU SUNUMU
Yetmiş iki yaşındaki erkek hasta, nefes darlığı, plöritik tip göğüs ağrısı, öksürük ve balgam yakınmaları hastanemize başvurdu. 40 paket/yıl sigara içme hikayesi olan hastadan son 4 yıldır sigara kullanmadığı öğrenildi. Akciğer grafisinde sağ hiler kitle tespit edilen hastanın toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT) sağ akciğer üst lob anteriorunda hipodens düzensiz sınırlı 8x6 cm ebadında solid kitle, mediastinal ve hiler lenfadenopatiler, aort elongasyonu ve kardiyomegali tespit edildi (Resim1A, 1B). Başvuru sırasında yapılan elektrokardiyografik (EKG) tetkiki normaldi (Resim 2A).
Resim 1: A: Direkt PA akciğer grafisinde sağ
hiler dolgunluk ve sağ sinüs küntlüğü, kardiyotorasik oranda artma izlenmekte.
B: Toraks BT’nde sağ akciğer üst lob anteriorunda hipodens, düzensiz konturlu, plevral tabanlı solid kitle izlenmekte.
Resim 2: Elektrokardiyografi; A: Başvuru sırasında sinus ritmi,
B: Operasyondan hemen önce atrial fibrilasyon
Fleksibl bronkoskopide endobronşial lezyon saptanmadı. BT eşliğinde uygulanan ince iğne aspirasyon biyopsisiyle (İİAB) tanıya ulaşılamaması üzerine mediastinotomi planlandı. Preoperatif akciğer grafisinde kitle dışında patoloji izlenmeyen ve oksijenasyonu normal olan hasta cerrahi girişim için ameliyathaneye alındığında kontrol edilemeyen taşikardi gelişti. Kardiyoloji kliniği tarafından değerlendirilen hastada yeni gelişen atrial fibrilasyon
(Resim 2B) tanısı konularak intravenöz
propafenone ve diltiazemle hız kontrolü ve medikal kardiyoversiyon sağlandı. Hastaya genel anestezi altında sağ mediastinotomi uygulandı ve kitleden insizyonel biyopsi alınarak ameliyata son verildi.
Postoperatif dönemde atrial fibrilasyon kökenini araştırmak amacıyla yapılan ekokardiyografide sol ventrikül internal çapları ve ejeksiyon fraksiyonu normal, sağ kalp boşlukları dilate olarak saptandı. Hastanın apikal iki boşluk
170
Çelik ve ark.
Resim 3: Ekokardiyografi (Apikal iki boşluk görüntüsü; ant wall; anterior duvar, inf wall; inferior duvar, LA; sol atrium, LV; sol ventrikül,
anevr; anevrizma)
ve parasternal kısa eksen görüntülerinde inferior duvarda görülen, çapı en geniş yerinde (modifiye edilmiş apikal dört boşluk penceresinde) 7,83x6,60 cm olan büyük bir anevrizma saptandı. Doppler incelemede önemli mitral ve triküspit yetersizliği ve önemli pulmoner hipertansiyon (PAB: 100 mm Hg) saptandı
(Resim 3).
Dev anevrizma ve önemli mitral yetersizliği nedeniyle hastaya koroner anjiyografi ve ventrikülografi planlandı. Ancak hasta koroner anjiografi ve sonrasında gerekebilecek işlemleri kabul etmediğinden invazif girişim yapılamadı. Açık biyopsi sonucu kronik aktif iltihabi olay olarak rapor edildi ve medikal tedavi uygulanan hastanın genel durumu düzelmesi üzerine taburcu edildi.
TARTIŞMA
Sol ventrikül anevrizması olgularında altta yatan neden genellikle miyokard infarktüsü (MI) olup anevrizmatik segmentte normal miyokardın yerini alan nekrotik veya fibrotik doku sistol sırasında paradoksal şekilde dışa
genişleyerek ventrikülün performansını kötü etkiler. MI sonrası oluşan apeks, ön duvar ve seyrek olarak arka duvarda görülen ventriküler anevrizma olguları sıktır. Bunların dışında MI geçirmiş olmasına rağmen anjiyografik olarak koroner arterleri normal olan olgular da bildirilmiştir (3). Sol ventrikül anevrizmasının oldukça seyrek görülen alt gruplarından biri geçirilmiş bir MI’e bağlı olmayıp koroner arterleri normal olan ve etiyolojik olarak kardiyomiyopati, miyokardit ve göğüs travmasıyla açıklanamayan konjenital veya idiopatik sol ventrikül anevrizması olgularıdır (1).
Koroner arter hastalığına bağlı olmayan anevrizmalı olguların klinik prezentasyonu değişkendir. Asemptomatik olabileceği gibi angina, aritmi,kalp yetersizliği, embolik sonuçlar ortaya çıkabilir (4). Olgumuzun özelliği ventriküler taşikardi ile ortaya çıkan literatürdeki diğer olgulardan farklı olarak atrial fibrilasyonla belirti vermesidir.
Anevrizmalı olguların tanısı transtorasik veya transözefageal ekokardiyografi ile kolaylıkla konabilmektedir. Ekokardiyografi bu olgularda anevrizmanın lokalizasyonu ve etiyolojik olarak primer bir miyokard hastalığının varlığını saptamada önemlidir (2,3). Olgumuzda ekokardiyografik olarak sol ventrikül fonksiyonlarının normal olmasıyla muhtemel miyokardit ve kardiyomiyopati olasılığını ekarte ettik. Yine ekokardiyografik olarak saptadığımız olgumuzun diğer bir özelliği inferior lokalizasyonda oldukça büyük boyutta anevrizma olması ve mitral kapak komşuluğu nedeniyle önemli mitral yetersizliğine yol açmasıdır. Mitral kapağın dejeneratif yapıda olmaması nedeniyle ağır mitral yetersizliğinde bağlı anevrizma düşünmedik. Ek olarak, olgumuzda komşu duvardan net bir şekilde ayrılan sınırlı bir bölgede (inferior duvar) genişleme olması ağır mitral yetersizliğine bağlı
171
Perioperatif Atrial Fibrilasyon Atağı Gösteren ve Etiyolojisi Bilinmeyen Dev Sol Ventrikül Anevrizması
olabilecek anevrizmatik dilatasyonu ekarte ettirmektedir.
Sol ventrikül anevrizmalı hastalarda ekokardiyografik incelemeden sonra koroner anjiyografiyle koroner anatominin gösterilmesi etiyolojik nedenin ortaya konması açısından önemlidir. Ayrıca ventrikülografi ile anevrizma lokalizasyonu, boyutu, sol ventrikül fonksiyonları ve varsa eşlik eden mitral yetersizliği ortaya konabilir. Yine miyokardiyal talyum sintigrafisi hem anevrizmatik segmentin gösterilmesi hem de koroner perfüzyonu göstermede yardımcı olabilir (3).
Olgumuzdaki en önemli eksiklik anevrizma nedeni olarak öncelikle ortaya konması gereken koroner anatominin veya perfüzyon defektinin hasta tarafından kabul edilmediği için koroner anjiyografi veya miyokard
perfüzyon sintigrafisiyle ortaya
konulamamasıdır. Hastanın preoperatif çekilen grafileri retrospektif olarak tekrar değerlendirildiğinde ventriküler anevrizmanın BT’de gösterilemediği görüldü. Bununla birlikte biz hastada daha önce geçirilmiş bir miyokard infarktüsü veya angina hikayesi ve EKG’de geçirilmiş bir infarktüse ait bulguların olmaması nedeniyle anevrizmanın idiopatik veya konjenital olabileceği kanaatine vardık.
Sonuç olarak, anevrizma saptanan hastalarda yaş, klinik prezentasyon, ekokardiyografi bulguları dikkatle değerlendirilmeli, gerekli hastalarda koroner anjiyografi yapılmalıdır. Koroner arter hastalığı, miyokardit veya konjenital etiyoloji ortaya konduktan sonra hastaya özgü tedavi seçeneği planlanmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Morishita M, Oda A, Okayama A, et al. Acute myocarditis with localized left ventricular aneurysm: a report of three cases. J Cardiol 1988;18:553–64.
2. Ohlow MA, Secknus MA, Geller JC, et al. Congenital left ventricular aneurysms and diverticula. Pathophysiology, clinical relevance, and treatment. Med Klin 2007;102:358-65.
3. Ciaroni S, Rudhart AM, Fournet PC. Unusual presentation of a left ventricular aneurysm. Echocardiography 2001;18: 603-7.
4. Inoue D, Terashima S, Shirayama T, et al. A case of left ventricular aneurysm of uncertain etiology presenting as ventricular tachycardia. Int J Cardiol 1988;21:135-41.
Yazışma Adresi:
Yrd. Doç. Dr. Burçin Çelik
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı 58141 SİVAS Tel: 0 (346) 258 02 13 Fax: 0 (346) 219 12 84 E-posta: cburcin@hotmail.com
