DİŞSİZ HASTALARDA FRAKTÜR TEDAVİSİNDE MAKSİLLER PROTEZ FİKSASYONU
İÇİN ALTERNATİF BİR TEKNİK (2 VAKA RAPORU)
Dr.İlker ÖZEÇ* Dt.Erdem KILIÇ* Yrd.Doç.Dr.Hasan Yeler*
ÖZET
Yaşlı hastalarda dişsizlikle birlikte genellikle fraktür tedavisini etkileyen ve zorlaştıran sistemik hastalıklar bulunmaktadır ve buna bağlı olarak mandibula fraktür tedavisinde sıklıkla kapalı redüksiyon yöntemi tercih edilmektedir. Hastanın var olan protezleri veya yapılacak olan gunning splint fiksasyon için kullanılabilir. Dişsiz hastalar genellikle normal çiğneme kuvveti oluşturamazlar ve buna bağlı olarak redüksiyon sonrası fraktür fragmanlarının yer değiştirme ihtimali daha azdır. Bu makalede maksillomandibuler fiksasyon için maksiller protez titanyum vidalar kullanılarak fikse edilmiştir. Bu yöntemin kolay uygulanabilen ve güvenilir bir yöntem olduğu görülmüştür.
Anahtar Kelimeler: Dişsiz mandibula fraktürü, maksiller protez fiksasyonu.
SUMMARY
Edentulism is more commonly found in the aging patient, who may suffer from a variety of systemic diseases and compromised healing that affect fracture repair. Managing edentulous mandibular fractures by closed reduction is the preferred treatment in elderly patients. Fracture victim’s dentures or gunning splints can be used to repair edentulous mandibular fractures. The edentulous patients are less able to generate normal masticatory forces and may, therefore, be less likely to displace fractures after reduction. In this paper maxillary denture stabilization is performed with titanium screws. This fixation system seems to be reliable and easy method of achieving maksiller denture fixation.
Key Words: Edentulous mandible fracture, maksiller denture fixation
GİRİŞ
Hasta dişli veya dişsiz olsun fraktür tedavisinde
temel prensip form ve fonksiyonun restorasyonu için redüksiyon ve immobilizasyon yapılmasıdır. İmmobilizasyon için açık veya kapalı redüksiyon ile birlikte çeşitli immobilizasyon yöntemleri kullanılmaktadır.4
Dişsiz ve yaşlı hastalarda fraktür tedavisinde, hastada var olan sistemik sorunlardan dolayı genel anestezi uygulanmasının sakıncaları, mandibulanın
transalveoler telleme kullanılan fiksasyon yöntemleri
arasındadır. Genel olarak yaşlı hastalarda kraniomaksiller süspansiyon kullanımının uygun olmadığı düşünülmektedir. 3,7,8,10,11,13
Rigid internal fiksasyon sistemlerinin uygulanması sırasında genellikle dişlerin normal oklüzal ilişkisinin sağlanarak fragmanların redüksiyonunun yapılabilmesi için geçici olarak maksillomandibuler fiksasyon uygulaması yapılmaktadır. Bu işlem için de günümüzde baş kısmı tel veya elastiklerin yerleştirilebilmesi için özel olarak imal edilmiş vidalar kullanılmaktadır.
Hastanın intraoral muayenesinde sol alt kanin ve premolar dişler dışında dişlerinin olmadığı, mandibulanın aşırı hareketli olduğu ve hareket esnasında ağrı oluştuğu tespit edilmiştir. Panoramik radyografi ile yapılan değerlendirme ile sol angulus mandibula ve sağ mandibula gövdesinde anteroposterior yönde oblig fraktürler olduğu tespit edilmiştir (Resim 1).
Resim 1: Fraktürün radyolojik görüntüsü.
Hastanın var olan sistemik hastalıklarının genel
anestezi uygulanmasına izin vermemesi ve yaşı göz önüne alınarak lokal anestezi altında, monitörize edilerek konservatif tedavi uygulanmasına karar verilmiştir. Hastanın var olan protezi üzerine arch barlar yerleştirilmiştir. Alt protez mandibulaya sağ ve sol premolar dişler bölgesinden sirkumferansiyel olarak bağlanarak fikse edilmiştir. Maksiller protez, hastanın alveol kret yüksekliğinin yeterli olduğu ve maksiller sinüs ile alveoler kret tepesi arasında yeterli mesafe olduğu görülerek kanin ve molar dişler bölgesine yerleştirilen 4 adet 13 mm uzunluğunda 2 mm çapında titanyum vida kullanılarak sabitlenmiştir (Resim 2).
Resim 2: Titanyum vidalar kullanılarak yapılan maksiller protez fiksasyonunun radyolojik görüntüsü.
Maksiller protez hasta ağzına yerleştirilerek ideal
şekilde uyumlandığı belirlendikten sonra, vida yerleştirilecek olan bölgeler rond frez aracılığı ile protez üzerinde belirlenmiştir. Sonra protez ağızdan çıkarılarak vidaların yerleştirileceği yerler hazırlanmıştır. Protez tekrar maksillaya yerleştirilerek drill yardımı ile vidalar için açılan yerlerin mukoza üzerindeki yerleri tespit edilmiştir. Protez ağızdan çıkarılarak, mukoza üzerinde belirlenen yerlerde mukozaya kesi yapılmadan, serum fizyolojik irrigasyonu ile birlikte drill kullanılarak alveoler kemik üzerinde vidaların yerleri hazırlanmıştır. Bukkal kortikal tabakanın geçilip spongiyöz tabakaya ulaşıldığı hissedilene kadar drill kullanılmıştır. Son işlem olarak vidalar hazırlanan yerlere yerleştirilerek protezin fiksasyonu sağlanmıştır.
Hastaya operasyon öncesinde antibiyotik kullanılmaya başlanmıştır. Postoperatif birinci gün yapılan kontrolde hastanın herhangi bir sorunu olmadığı görülerek elastikler ile maksillomandibuler fiksasyon yapılarak hasta taburcu edilmiştir (Resim 3).
Resim 3: Vidaların ve maksillomandibuler fiksasyonun görüntüsü.
Hasta 10 günde bir olmak üzere kontrollere çağrılmış ve yapılan kontrollerinde elastikler açılarak bir süre maksillomandibuler fiksasyona ara verilmiştir. Kontroller sırasında maksillaya yerleştirilen vidaların stabilitesi ve maksiller protezin fiksasyonu da değerlendirilmiştir. Kırkbeşinci gün sonunda klinik ve radyolojik olarak fraktürün iyileştiği görülmüş ve tedavi sona erdirilmiştir.
VAKA RAPORU 2
Altmışyedi yaşında bayan hasta trafik kazası sonucu
travmaya uğramış ve 7.11.2002 tarihinde Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesine başvurmuştur.
Hastanın yapılan intraoral muayenesi sonucunda
hastanın total olarak dişsiz ve mandibulada aşırı hareketlilik olduğu tespit edilmiştir. Yapılan radyolojik inceleme ile sağ angulus mandibulada ramusa yakın olarak oblig fraktür ile birlikte sağ zigomada da fraktür olduğu tespit edilmiştir (Resim 4).
çeneye sirkumferansiyel bağlama, üst çeneye ise kanin ve 2. premolar bölgelerine toplam 4 adet 11 mm uzunluğunda 2 mm çapında titanyum vida kullanılarak sabitlenmiştir (Resim 5).
Resim 5: Titanyum vidalar kullanılarak yapılan maksiller protez fiksasyonunun radyolojik görüntüsü.
Zigomada mevcut olan fraktüre hastanın şikayetinin
ve yaşına bağlı olarak estetik kaygısının olmamasına bağlı olarak herhangi bir tedavi yapılmamıştır.
Ellibeşinci günde klinik ve radyolojik olarak fraktürün iyileştiği görülmüş ve tedavi sona erdirilmiştir.
TARTIŞMA
Yaşlı hastaların genellikle genel anesteziye ve uzun prosedürlere izin vermeyecek önemli sağlık problemleri bulunmaktadır. Dişsiz hastalarda mandibula fraktürlerinin konservatif tedavisi açık redüksiyon ve fiksasyon prosedürlerinin uygulanmasından daha az zaman almakta ve genellikle konservatif tedavi genel anestezi kullanılmasını gerektirmemektedir. Konservatif tedavi açık olarak yapılacak prosedürden postoperatif olarak daha az infeksiyon ve nonunion oluşma riskine sahiptir.2,8,10,13
Hastanın kullanmakta olduğu protezler
maksillomandibuler fiksasyonda kullanılabilmektedir. Postoperatif oklüzal ilişkinin sağlanması dışında bu işlem mandibulanın anterioposterior olarak doğru konumlandırılmasını da sağlamaktadır. Alt protezin sirkummandibuler tellerle mandibulaya bağlanmasıyla gerçekleştirilen fiksasyonun, fraktür iyileşmesi için yeterli immobilizasyonu sağladığı bilinmektedir. Maksiller protez fiksasyonu çeşitli süspansiyonlar kullanılarak yapılmaktadır.8,13,15
Busch5 18-20 mm uzunluğunda 2 mm çapında
titanyum vidalar kullanarak maksillomandibuler fiksasyon ile fraktür tedavisi gerçekleştirmiştir. Dişsiz hastalarda görülen fraktürlerde de eğer protez veya splint mevcutsa bu yöntemin uygulanabileceğini söylemiştir. Günümüzde maksillomandibuler fiksasyon için kullanılan vidalar rigid internal fiksasyon uygulanacak hastalarda operasyon esnasında geçici
olarak fiksasyon yapılması için kullanılmaktadır. Bu
tekniğin geçici olarak yapılan intraoperatif fiksasyon ve postoperatif elastik traksiyonu için yeterli olduğu düşünülürken, postoperatif uzun süreli maksillomandibuler fiksasyon için yeterli güçte olmadığı
söylenmiştir. Maksillomandibuler fiksasyon vidaları
kullanımının avantajları olarak; kısa zamanda kolay ve güvenli olarak yerleştirilebilmesi, hastaya rahatsızlık vermemesi, tel ile meydana gelebilecek yaralanmaların olmaması, arch bar kullanımına göre periodontal sağlığın daha iyi korunması, vidaların anestezi kullanılmadan klinikte kolay ve ağrısızca çıkarılabilmesi sayılmaktadır. Dişsiz hastalar normal çiğneme kuvvetlerinden daha az kuvvet oluşturmakta ve buna
bağlı olarak redüksiyon sonrasında fragmanların yer değiştirmesi ihtimali daha az olmaktadır. Bu nedenden dolayı maksiller protez fiksasyonunda titanyum vida kullanılmasının uygun olacağı düşünülmüştür. Vakalarda maksiller protez uygun boyutta ve çaptaki titanyum vidalar kullanılarak fikse edilmiştir. 1,6,9,12,14,15
Maksiller protez fiksasyonunda uygulamış olduğumuz stabilizasyon yöntemi yeterli fiksasyonu sağlamıştır. Fraktür iyileşmesi için beklenen süre boyunca ciddi bir komplikasyonla karşılaşılmamış ve vidaların yerleştirildiği bölgelerde infeksiyon oluşmamıştır. Operasyonun lokal anestezi ile yapılması ve operasyonun kısa bir sürede tamamlanmasından dolayı hastalar prosedürü çok iyi bir şekilde tolere etmişlerdir. Vidalar transmukozal olarak yerleştirildikleri için mukoza kesisi yapılmamıştır. Alveol krette daha fazla miktarda rezorbsiyon gördüğümüz ikinci hastada yapılan üçüncü kontrolde posterior bölgelere yerleştirilen vidalarda az miktarda lüksasyon olduğu görülmüş fakat yeterli fiksasyonun sağlandığı düşünülerek tedavi bu şekilde sürdürülerek tamamlanmıştır. Fiksasyon için yerleştirilen vidalar tedavinin tamamlandığına karar verildikten sonra hastaya rahatsızlık vermeden çok kısa bir sürede lokal anestezi uygulanarak çıkarılmıştır. Fiksasyon esnasında hastaların fiksasyon vidalarına bağlı olarak hiçbir şekilde ağrı hissetmediği görülmüştür. Vidaların çıkarılmasından bir hafta sonra yapılan kontrolde mukozanın tamamen iyileştiği tespit edilmiştir (Resim 6). Yapılan radyolojik incelemeler ile fiksasyon vidalarının alveloer krete yerleştirildiği bölgelerde defekt veya rezorbsiyon oluşturmadığı belirlenmiştir (Resim 7).
Resim 6: Maksiller protez çıkarıldıktan bir hafta sonra ki radyolojik görüntü.
Re sim 7: Maksiller protez çıkarıldıktan bir hafta sonra ki alvelor mukoza görüntüsü.
Sonuç olarak maksiller protezin uygun boyutta dört
adet titanyum vida kullanılarak fikse edilmesinin dişsiz ve yaşlı hastalarda, lokal anestezi kullanılarak ciddi komplikasyon oluşturmadan etkin olarak kullanılabilecek bir yöntem olduğu görülmüştür.
KAYNAKLAR
1. Arthur G, Bernando N. A simplified method of maxillomandibular fixation. J Oral Maxillofac Surg 1989; 47: 1234.
2. Barber HD. Conservative management of the fractured atrophic edentulous mandible. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 789-791.
3. Bradley JC. Age changes in the vascular supply of the mandible. Br Dent J 1972; 132: 142-144.
4. Buchbinder D. Treatment of fractures of the edentulous mandible, 1943 to 1993: a review of the literature. J Oral Maxillofac Surg 1993; 51: 1174-1180.
5. Busch RF. Maxillomandibular fixation with intraoral cortical
fractured mandibles. Br J Oral Maxillofac Surg 2002; 40: 241-243.
7. Fonseca RJ. Oral and Maxillofacial Surgery. WB Saunders Company, Philadelphia, 2000.
8. Fonseca RJ, Walker RV. Oral and Maxillofacial Trauma Second Edition. WB Saunders Company, Philadelphia, 1997. 9. Jones DC. The intermaxillary screw: a dedicated bicortical bone screw for temporary intermaxillary fixation. Br J Oral Maxillofac Surg 1999; 37: 115-116.
10. Peterson LJ. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery Third Edition. Mosby-Year Book, Inc. Missouri, 1998.
11. Pogrel MA, Dodson T, Tom W. Arteriographic assessment of patency of the inferior alveolar artery and its relevance to alveolar atrophy. J Oral Maxillofac Surg 1987; 45: 767-770. 12. Schneider AM, David LR, DeFranzo AJ, Marks MW, Molnar JA, Argenta LC. Use of specialized bone screws for intermaxillary fixation. Ann Plast Surg 2000; 44: 154-157. 13. Türker M, Yücetaş Ş. Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi 2. baskı. Atlas Kitapçılık, Ankara, 1999.
14. Vartanian AJ, Alvi A. Bone-screw mandible fixation: an intraoperative alternative to arch bars. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123: 718-721.
15. Zacharides N, Papavassililou d, Triantafyllou D, et al. Fractures of the facial skeleton in the edentolous patient. J Maxillofacial Surg 1984; 12; 262-266.
Yazışma Adresi:
Dr.İlker ÖZEÇ
Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi
Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi AD 58140 Sivas
