Kronik lomber radikülopati olgularında fizik muayene bulgalarının tanıda doğruluğu

(1)

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI

KRONİK LOMBER RADİKÜLOPATİ OLGULARINDA

FİZİK MUAYENE BULGULARININ

TANIDA DOĞRULUĞU

Uzmanlık Tezi

Dr. Burçak TANATTI ORHANER

Tez Danışmanı

Prof. Dr. Elvan ERHAN

(2)

ii

İ

ÇİNDEKİLER

I- GİRİŞ ... 1

II- GENEL BİLGİLER ... 3

III- GEREÇ YÖNTEM ... 28

IV- BULGULAR ... 31

V- TARTIŞMA ... 37

VI- SONUÇ ... 41

VII- ÖZET ... 42

(3)

1

GİRİŞ

Birçok çalışma bel ağrısının toplumda yüksek sıklıkta görüldüğünü ortaya koymaktadır. Kişilerin %70-85’i hayatlarının bir döneminde bel ağrısı yaşamaktadır. Bel ağrısının, ortalama %30’luk nokta prevelansıyla beraber, yıllık prevelansı %15-45 arasında değişmektedir. Ülkemizde yeterince veri bulunmamakla beraber ABD’de, bel ağrısı 45 yaşından genç kişilerde aktiviteyi kısıtlayan en yaygın neden olarak bildirilmekte, doktora başvuru nedenleri arasında ikinci en sık neden olmakta, hastaneye yatış nedenleri arasında beşinci ve cerrahi girişim nedenleri arasında üçüncü sırada bulunmaktadır. Batı ülkelerindeki veriler de benzer şekildedir. Birleşik Krallık’ta iş günü kaybının tek başına en büyük nedeninin bel ağrısı olduğu tahmin edilmektedir. İsveç’te de hastalık nedeniyle yaşanan iş günü kaybının, yıllık %11-19’unu benzer şekilde bel ağrısı oluşturmaktadır (1).

Lomber omurga bölgesinde ağrı üretme potansiyeli olan intrevertebral diskler, sinir kökleri, ligamanlar, faset eklemler, sakroiliyak eklemler ve destekleyen kas dokusu gibi birçok yapı mevcuttur (2). Bel ağrısının yaygın sebepleri arasında lomber kasların zorlanması, disk herniasyonu, disk dejenerasyonu, faset eklemlerdeki problemler, spondilolistezis, spinal stenoz yer almaktadır (3). Radiküler semptomların eşlik ettiği veya etmediği diskojenik ağrı, bel ağrısının yaygın sebeplerinden biridir. Anüler yırtıklar, end-plak ayrılmaları ve disk herniasyonları gibi yapısal nedenler ağrıya sebep olabilmektedir. Diskojenik ağrının tanısı olgunun öyküsü, fizik muayene ve tanısal testlerle başarılı bir şekilde konabilmektedir (2).

Yapılan çalışmalarda bel ağrısının nedenini ortaya koymada fizik muayene tanı testlerinin tanısal etkinliğinin, özellikle tek başlarına kullanıldıklarında, zayıf olduğu

(4)

2

görülmüştür (4). Diğer bir çalışmada ise tek başına tanı testlerinin sinir kökünde sıkışma olup olmadığını göstermedeki doğruluğu zayıf bulunurken, klinisyen tarafından olgunun öyküsünün ve tüm testlerin birlikte değerlendirilmesinin sonuçları daha başarılı bulunmuştur (5).

Bu çalışmada kronik lomber radikülopati olgularında tanıda klinik testlerin doğruluğunun değerlendirilmesi ve kronik radiküler ağrıda görüntüleme yöntemlerinin ağrının nedenini belirlemedeki yerinin araştırılması amaçlanmaktadır.

(5)

3

GENEL BİLGİLER

LOMBER BÖLGE ANATOMİSİ

Omurga birbirleriyle eklemleşen 24 omur, sakrum ve koksiksten oluşmaktadır. 7’si servikal, 12’si torakal bölgede bulunan omurların 5’i lomber omurgayı oluşturur. Sakrum birbiriyle kaynaşmış 5 segmentten, koksiks ise 4 segmentten oluşmuştur. Vertebral kolonun gerek yapı, gerekse fonksiyon birimi hareket segmenti adını alır. Bir hareket segmentini ise, nükleus pulpozus, anulus fibrozus ve kıkırdak end-plaklardan oluşan intervertebral disk, komşu vertebra cisimlerinin yarısı, anterior longitudinal ligaman (ALL), posterior longitudinal ligaman (PLL), ligamentum flavum, faset eklemler ile omurga kanalı ve intervertebral foramenler ile aynı seviyede bulunan spinoz ve transvers çıkıntılar arasında yer alan bütün yumuşak dokular oluşturmaktadır.

Lomber vertebraları diğer vertebralardan ayıran en önemli özellikleri, büyüklükleri, gövdelerinin yan taraflarında eklem yapacak yüzeylerinin bulunmayışı ve foramen transversariumlarının olmayışıdır (6,7,8).

Fonksiyonel Spinal Ünite

Birbirine komşu iki vertebra ile bunların arasında yer alan, önde fibrokartilajinoz disk ve arkada faset eklemlerin oluşturduğu üçlü eklem kompleksinin tümüne verilen addır. Ön (statik) segmentin görevi, ağırlık taşımak ve esneklik sağlamaktır. Arka (dinamik) segmentin görevi ise nöral yapıları korumak, hareketleri organize etmek ve rehberlik yapmaktır (6,7,8). Kronik olarak tekrarlayan travmatik hareketler intervertebral diskleri de içeren spinal yapıların hasarlanmasına neden olabilir (2).

(6)

4 İntervertebral Diskler

Tüm vertebral kolon yüksekliğinin %33’ü diskler tarafından meydana getirilmiştir. Üç kısımdan oluşurlar. Nükleus pulpozus, anulus fibrozus ve end-plak. Esas olarak kollajenden oluşan anulus fibrozus %65-70 oranında sudan oluşur. Kuru ağırlığının %50-55’ini kollajen lifler, kalanını keratan sülfat, kondroitin sülfat gibi proteoglikanlar ve glikoproteinler oluşturur. 2/3 dış bölümü üst ve alt vertebra cismine “Sharpey lifleri” ile tutunurken, 1/3 iç bölümü end-plak ile gevşek olarak bağlanır. Nükleus pulpozus visköz bir sıvı kıvamında olup ince kollajen liflerden meydana gelmiştir. End-plaklar, hyalin kıkırdaktan yapılmış olup, vertebra cisminin spongiası tarafından desteklenen, düz subkondral kemik tabakası üzerinde bulunurlar (6,7,8).

İntervertebral disklerin görevi basınç, çekme, kayma ve torsiyonel kuvvetleri yayarken spinal segmentler arasında harekete izin vermektir. Disk, basınca karşı koyarken en kuvvetli durumdayken, hareketli segmentlerin sagittal dönüşünü ve aksiyel rotasyonu kısıtlamak için faset eklemlere bağımlı olduğundan torsiyonda zayıftır. Disk üzerinde lomber fleksiyon sırasında vertebranın sagittal dönüşü ve rotasyonuna bağlı olarak stres oluşur. Lomber ekstansiyonda, ekstansiyon öncelikli olarak arka elemanların kemik yapıları tarafından sınırlandığı için disk göreceli olarak korunur. Lomber vertebranın aksiyel rotasyonuna, anulusun (tüm liflerin yaklaşık %50’si ) spesifik yönlenmiş lifleri kadar, arka elemanlar tarafından da direnç gösterilir (2).

Faset Eklemler

Üst lomber bölgedeki faset eklemler sagittal planda olup lumbosakral bölgedekiler diğer bölgedekilere göre daha koronal planda yer alırlar. İki ana hareketleri vardır; translasyon (kayma) ve distraksiyon (açılma). Lomber fleksiyonda faset eklem

(7)

5

yüzlerinin birbirinden ayrılması, lateral fleksiyon ve bir miktar rotasyon yapabilmesine imkan tanır. Bu eklemler hiperfleksiyon hareketleri üzerinde frenleyicidirler.

Lomber Bölge Ligamanları

Ana görevleri aşırı hareketi önleyerek stabiliteyi sağlamaktır. Ayrıca kapsüllerle birlikte postür ve hareketle ilgili proprioseptif duyu reseptörlerini de içerirler. İki grup ligaman vardır; uzunlamasına seyredenler (ALL, PLL), vertebra arkuslarını birleştirenler (lig. flavum, kapsüler, interspinoz, supraspinoz, intertransvers ve vertebropelvik ligamanlar).

Anterior longitudinal ligaman (ALL): Lomber bölge stabilizasyonunda rol oynayan en önemli ligamandır. Oksiput tabanından başlayıp vertebra korpus ön yüzünden sakruma kadar uzanır. Lomber ekstansiyonu kısıtlayıcı fonksiyonu sayesinde arka intervertebral disk aralığının daralmasını ve faset eklem yüzlerinin birbiri üzerine binerek zorlanmalarını önler.

Posterior longitudinal ligaman (PLL): Oksiput tabanından sakruma kadar uzanır. Vertebra korpus arka yüzlerine sıkı bir şekilde yapışır. İntervertebral disk seviyesinde her iki yana doğru açılanma gösterir ve yapışması daha gevşektir. L1 seviyesinden itibaren genişliği azalır ve L5-S1 seviyesinde genişlik yarıya iner. Bu iki özellik disk hernilerinin en önemli anatomik nedenlerindendir.

Ligamentum flavum: İki komşu vertebranın laminalarını birleştirir. Lomber hiperfleksiyon üzerine frenleyici etkisi mevcut olup, elastik yapısından dolayı (%80 elastin içerir) tekrar normal postüre dönmede yardımcı olur. Ancak bu fonksiyonundan daha çok spinal kanal arka yüzünde yumuşak bir ortam oluşturarak nöral yapıları koruduğu belirtilmiştir. Transvers çıkıntılar arasında yer alan intertransvers ligamanlar, spinöz çıkıntılar arasında uzanan interspinoz ligamanlar, spinoz çıkıntıları üstten örterek

(8)

6

ilerleyen supraspinöz ligamanlar beraberce çalışarak özellikle bu bölgede oluşan makaslama kuvvetine karşı bir direnç oluştururlar.

Vertebropelvik ligamanlar: Lomber ve sakral vertebral kolon ile pelvis arasındaki bağlardır: iliolomber, sakroiliak, sakrotüberöz, ve sakrospinöz ligamanlardır. L4 ve L5’in transvers çıkıntısını krista iliakaya birleştiren iliolomber ligaman sakrumu L5’e stabilize eden ana yapıdır (6,7,8).

Lomber Bölgenin İnnervasyonu

Lomber bölgenin duyusal innervasyonu sinuvertebral (Luschka’nın rekürren siniri) sinir tarafından sağlanmaktadır. Sinuvertebral sinir spinal sinir anterior ve posterior olarak ikiye ayrılmadan önce ondan ayrılır. İlgili segmentteki sempatik lifleri de içine alarak spinal kanala giren sinir, pedikül ve PLL civarında inen, çıkan ve transvers dallara ayrılır. PLL, anulus fibrozusun arka dış lifleri, anterior dura mater, posterior vertebral periost ve lateral resesuslar sinuvertebral sinir tarafından innerve olurlar. Spinal sinirin ikiye ayrılmasıyla meydana gelen posterior primer rami medial ve lateral olarak ikiye ayrılır. Medial dal sırt kaslarını ve alttaki faset eklemin üst kısmını innerve eder. Lateral dal ise cildi innerve eder. Anulus fibrozusun iç lifleri, duranın arka kısmı, ligamentum flavum ve interspinöz ligaman ağrısız yapılardır. Belde en fazla ağrıyı hisseden yapılar anulus fibrozusun dış lifleri, PLL, faset eklem kapsülü ve sinir kökleridir.

Lomber Bölgenin Kanlanması

Bu bölgenin beslenmesi direkt aortadan olmaktadır. Aortun arkasından çıkan 4 çift lomber arter ilk dört vertebrayı, orta sakral arterden gelen beşinci çift ise beşinci lomber vertebrayı besler. Sakrum ise süperior medial ve hipogastrik arter tarafından beslenir. Posterior sakral foramenden çıkan bu arterler aynı zamanda distal lomber bölge

(9)

7

kaslarının beslenmesinden de sorumludurlar. Erişkinlerde diskin beslenmesi end-plaklardaki lenf sisteminin difüzyonu ile olmaktadır (6,7,8).

Lomber Bölgenin Kasları

Ekstansörler: Lumbodorsal fasya altında multisegmental dizilim gösteren erektör spina kasları yer almaktadır. Bu kaslar sakrum, iliak kemik, lomber spinoz çıkıntı ve supraspinöz ligamana sıkıca bağlanmışlardır. Lomber bölgede başlıca üç kolon oluştururlar; en dışta iliokostalis (lateral band), ortada longissimus (orta band), en içte spinalis (medial band). Bu kasların görevi lomber bölgeyi ekstansiyona ve lateral fleksiyona getirmektir. Erektör spina kaslarının altında transvers spina kasları yer almaktadır. Başlıca üç kastan meydana gelmişlerdir; semispinalis, multifidus ve rotatorlar. Bu kasların görevi ise lomber bölgeyi ekstansiyona ve ters tarafa rotasyona getirmektir.

Fleksörler: Rektus abdominalis, transversus abdominalis, internal ve eksternal abdominal oblik kaslardır.

Lateral fleksörler: Kuadratus lumborum, internal ve eksternal abdominal oblik kaslardır.

Rotatorlar: İnternal ve eksternal abdominal oblik kaslardır.

Bu bölgenin kaslarını örten lumbodorsal fasya yukarıda kostalara, aşağıda sakruma, yanlarda latissimus dorsi ve transversus abdominis kaslarının fasyalarına, ortada ise spinöz çıkıntılara bağlanmıştır (6,7,8).

(10)

8

Paraspinal kaslar lomber vertebraya yakın uzanırlar, bu yüzden spinal hareket segmentlerinin hareketini sağlamak için, özellikle lomber vertebranın fleksiyonuna direnç gösterirken çok fazla güç sarf ederler (2).

Vertebral Kanal İçi Oluşumlar

Yetişkinde medulla spinalis C1 vertebra üstünden başlayıp L1 vertebra alt kenarına kadar uzanan bir yapıdır. Vertebral kanal içten dışa doğru pia, araknoid ve dura ile sarılıdır. Alt ucu conus medullaris ismini alır. Araknoid ve dura medulla ucunda sonlanmayıp bir kese oluşturacak şekilde 2. sakral vertebraya kadar uzanırlar. Bu boşlukta (cul de sac) alt medulla segmentlerinden çıkan ve cauda equina adı verilen sensitif ve motor kökler bulunur.

Medulla spinalis L1 seviyesinde sonlandığı için, lomber bölge spinal kökleri ilgili intervertebral foramenden vertebral kolonu terk etmeden önce spinal kanal içinde aşağıya doğru uzun bir yol izler. İlgili foramene girmeden önce kök bir üst seviyedeki diski çaprazlayarak ilerler. Böylece köklerin vertebral kolonu terk ettiği foramenin bir üst seviyesindeki disk tarafından sıkıştırılması, spinal kökün spinal kanalda izlediği bu yol ile ilgilidir (6,7,8).

BEL AĞRISI

Endüstrileşmiş batı ülkelerinde bel ağrısı disabilitenin yaygın bir sebebidir. Çoğu kişi hayatının en az bir döneminde bel ağrısı yaşamasına rağmen, olguların %85’ine yakın kısmında spesifik bir patoloji saptanmamaktadır. Bacağa yayılan (siyatik) semptomlar bildiren olgularda klinisyenler fizik muayene ve öykü doğrultusunda radikülopatinin olası nedenlerini (sinir kökü sıkışması) değerlendirmişlerdir. Nedenlerden biri sinir kökü üstünde baskı oluşturan herniye olmuş (protrüde, extrüde ya da sekestre) bir

(11)

9

intervertebral disk olabilir. Herniye olmuş diskler, asemptomatik kişilerde yapılmış manyetik rezonans görüntüleme (MRG) çalışmalarında ortaya konduğu gibi, sıklıkla semptom olmadan oluşurlar. Bunlar sadece bir sinir kökünü sıkıştırıp, radikülopati yarattıklarında klinik olarak anlamlıdırlar (4).

L2, L3 ya da L4 seviyelerinde sinir kökü sıkışması, yaşla sıklığı artan lumbosakral radiküler sendromun bir nedenidir. Daha önceki çalışmalarda sinir kökü sıkışmasının prevelansı %5-11 olarak tahmin edilmesine rağmen lomber disk hernisi üzerine son çalışmaların sonuçlarında sinir kökü sıkışması prevelansının oldukça yüksek olabileceği öne sürülmektedir (9).

Bel ağrısının ayırıcı tanısı geniştir, ancak klinik uygulamada genellikle mekanik ve mekanik olmayan tip olarak ayrılmaktadır. Tek taraflı alt ekstremiteye yayılan ağrıya ait yakınmalarda ayırıcı tanı daha sınırlı olmakla birlikte mutlak diskojenik ağrı demek değildir. Radiküler ağrının diğer sebepleri foraminal stenoz, kemik ya da ligament hipertrofisini, spinal stenoz, kas-iskelet hastalıkları, enfeksiyon ya da neoplaziyi içermektedir. Bu yüzden semptomların uzunluğu, doğası ve ağrının başlama şekli gibi faktörler bir tanı oluştururken önemlidir (2). Radiküler ağrının sinir kökü sıkışmasında yayılımı uyluk, baldır, ayak bileği veya ayakta yaygın olabilir. Sinir kökü sıkışmasının kalça osteoartriti ve yansıyan ağrının diğer sebeplerine benzeyen klinik görünümü nedeniyle tanısı oldukça zorlu olabilmektedir (9).

Bel ağrısının nedenleri aşağıda ki gibi özetlenebilir (10): 1-Mekanik bel ağrısı nedenleri (%97):

Lomber incinme (%70) Dejeneratif hastalıklar (%10)

(12)

10 Disk herniasyonu (%4)

Spinal stenoz (%3)

Osteoporotik kompresyon kırıkları (%4) Spondilolistezis (%2) Travmatik kırıklar (<%1) Konjenital hastalıklar (<%1) • Ciddi kifoz • Ciddi skolyoz • Transisyonel vertebra Spondilolizis

İnternal disk yarılması (IDD= internal disc disrupture) ya da diskojenik bel ağrısı

İnstabilite

2-Mekanik olmayan omurga hastalıkları (%1) : Neoplazi (%0,7)

• Multiple Myelom

• Metastatik karsinom

• Lenfoma ve lösemi

• Spinal kord tümörleri

• Retroperitoneal tümörler

• Primer vertebral tümörler Enfeksiyon (%0,01)

• Osteomyelit

(13)

11

• Paraspinöz abse

• Epidural abse

• Zona zoster

İnflamatuar artritler (sıklıkla HLA-B27 ilişkili) (%0,3)

• Ankilozan spondilit

• Psoriatik spondilit

• Reiter sendromu

• İnflamatuar barsak hastalığı Scheurmann hastalığı (Ostekondrozis) Paget hastalığı

3-Viseral hastalıklar (%2): Pelvik organlar

• Prostat enfeksiyonu

• Endometriozis

• Kronik pelvik inflamatuar hastalık Renal hastalıklar • Nefrolitiazis • Pyelonefrit • Perinefrik abse Aort anevrizması Gastrointestinal hastalıklar • Pankreatit • Kolesistit

(14)

12 LOMBER RADİKÜLOPATİ

Radikülopati bir spinal sinirde ya da onun kökünde iletimin bloke olduğu nörolojik bir durumdur. Duysal lifler bloke olduğunda semptom uyuşukluktur. Motor lifler bloke olduğunda güçsüzlükle sonuçlanır. Reflekslerde zayıflama duysal ya da motor blokajın sonucu olarak ortaya çıkabilir. Uyuşukluk dermatomal yayılırken, güçsüzlük myotomal yayılmaktadır. Radikülopati ağrı ile tanımlanmamaktadır. Objektif nörolojik işaretlerle tanımlanmaktadır. Sıklıkla radiküler ağrı ve radikülopati beraber ortaya çıkmakla birlikte, radikülopati ağrı yokluğunda, radiküler ağrı da radikülopati yokluğunda ortaya çıkabilir (11).

Radiküler semptomlar olsun veya olmasın diskojenik ağrı bel ağrısının sık bir nedenidir. Diskojenik ağrı akut, kronik ya da kronik süreçte akut olarak sonuçlanabilir. Ağrı oluşumuna neden olan yapısal anormallikler anüler yırtıkları, end-plak ayrışması ya da disk herniasyonunu içerebilir. Dermatomal yayılım gösteren radiküler ağrı sinir kökünün doğrudan mekanik kompresyonu ya da sinirin inflamatuar mediyatörlerce kimyasal tahrişi sonucu meydana gelebilir (2).

Travmatik olaylar kadar tekrarlayan kronik hareketler de intervertebral diskleri içeren spinal elementlerin hasarlanmasına neden olabilir. Disk, basınca karşı koyarken en kuvvetli durumdayken, hareketli segmentlerin sagittal dönüşünü ve aksiyel rotasyonu kısıtlamak için faset eklemlere bağımlı olduğundan torsiyonda zayıftır. Disk üzerinde lomber fleksiyon sırasında vertebranın sagittal dönüşü ve rotasyonuna bağlı olarak stres oluşur. Lomber ekstansiyonda, ekstansiyon öncelikli olarak arka elemanların kemik yapıları tarafından sınırlandığı için disk göreceli olarak korunur. Diskin tüm ana hareket planlarında hasarlanma riski olabilmekteyken, fleksiyonla kombine edilen dönme

(15)

13

hareketi sırasında özellikle hassastır. Bu kombine hareketlerle fleksiyon öncesi stres diskin rotasyona dayanma gücünü sınırlamakta ve faset eklemlerin göreceli olarak sublukse olduğu, böylece rotasyona direnecek daha küçük eklem yüzeyi kaldığı düşünülmektedir.

Biyomekaniksel çalışmalarda lomber omurganın izole fleksiyonuna bağlı disk hasarı gösterilmemiştir. Diske hasar eksternal güç veya yerçekimine karşı aksiyel yüklenmeye bağlı veya kaldırma, çekme gibi güç uygulamaları nedeniyle ortaya çıkabilmektedir. Kompresyon hasarı tipik olarak, internal disk yarılmasına (IDD= internal disc disruption) neden olabilen, end-plak kırığını içermektedir. Bu süreç nükleus pulpozus degradasyonu, su bağlama kapasitesinin kaybını, anulusun kompresyonunun zayıflaması ile sonuçlanabilen, anüler güçlere dayanma yeteneğinin azalmasını içerir. İleri sekel disk yüksekliği kaybını, izole disk rezorbsiyonunu, anulusun yıpranmasını, mekanik güçler ya da inflamatuar medyatörlerce hasarlanan spinal sinir kökleriyle sonuçta disk hernisine ve ağrı oluşumuna öncülük eden anulusun radyal fissürlerini içermektedir (2).

Herniasyon kabaca disk materyalinin intervertebral disk aralığının sınırları dışına lokalize ya da fokal yer değiştirmesi gibi tanımlanabilir. Disk materyalinde nükleus, kıkırdak, fragmente apofizyal kemik, anüler doku ya da bu yapıların kombinasyonu bulunur. Disk aralığı kranyal ve kaudalde vertebral cisim end-plaklarıyla, periferde ise vertebral apofizyal halkanın dış köşeleriyle belirlenir. ‘Lokalize’ ya da ‘fokal’ terimi aksiyel planda bakıldığında disk materyalinin %25’inden azının diskin periferine uzandığını ifade etmektedir (12).

(16)

14

Apofizyel halkanın, disk çevresi boyunca, sınırlarını aşan disk dokusu varlığı ‘bulging’ olarak tanımlanır ve herniasyonun bir formu olarak düşünülmez. Disk dokusunun disk çevresinin %25’ten fazlasında asimetrik bulging sıklıkla komşu deformiteye adaptasyon olarak görülür ve bu da bir herniasyon formu değildir. Herniasyon için diskin şeklini aksiyel planda değerlendirirken, iki komşu vertebranın şekli dikkate alınmalıdır (12, 13).

Herniye diskler yer değiştiren materyalin şekline göre, protrüzyon ya da extrüzyon olarak sınıflanabilir. Disk aralığı dışında kalan disk materyalinin uçları arasında kalan en geniş mesafe eğer disk aralığının dışına yayılan disk materyalinin tabanının sınırları arasındaki mesafeden daha az ise ‘Protrüzyon’ mevcuttur. Taban; yer değiştiren disk materyalinin disk aralığının ötesinde disk materyaliyle devam ettiği yerde, köken aldığı disk aralığının dış sınırındaki disk materyalinin genişliği olarak tanımlanır.

En az bir planda, disk aralığının ötesindeki disk materyalinin sınırları arasında ki herhangi bir mesafe disk aralığının ötesindeki disk materyalinin tabanının sınırları arasında ki mesafeden büyükse, ya da disk aralığının ötesinde ki disk materyalinin disk aralığının içinde ki disk materyaliyle devamlılığı yoksa ‘Ekstrüzyon’ mevcuttur. Ekstrüzyonun bir sonra ki formu ‘Sekestrasyon’ olarak sınıflandırılmıştır. Yer değiştiren disk materyali ana disk ile devamlılığını tamamen yitirmişse sekestrasyondan söz edilir.

‘Migrasyon’ terimi yer değiştiren disk materyalinin ekstrüzyon sahasından uzaklaşmasını tanımlamak için kullanılabilir. Kraniokaudal (vertikal) yönde vertebral cisim end-plağına bir boşlukla yerleşen herniye diskler, intravertebral herniasyonlar (Schmorl nodülü) olarak adlandırılır.

(17)

15

Daha ileri ve özgül olarak yer değiştiren kısım dış anulus ya da PLL lifleri tarafından örtülü ise ’sınırlı’ ya da bu tarz bir örtü mevcut değilse ‘sınırlı olmayan’ şeklinde sınıflandırılabilir. Eğer protrüde diskin aksiyel MRG ya da bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülerinde sınırı düzgünse, büyük ihtimalle o zaman yer değiştiren disk materyali PLL ve muhtemel birkaç yüzeyel posterior anulus lifiyle sınırlanmıştır. Eğer protrüde diskin posterior sınırı düzensiz ise herniasyon büyük ihtimalle sınırlı değildir (12).

Klinik Belirtiler

Disk herniasyonu olan olguların sıklıkla radiküler semptomların da eşlik ettiği tekrarlayan bel ağrısı tarifledikleri uzun bir öyküleri mevcuttur. Olgular genellikle bel ağrısının eşlik ettiği ya da etmediği, bacak ağrısından yakınmaktadırlar. Radiküler ağrı genellikle fleksiyon ve rotasyonu içeren hareketlerle başlar. Diskojenik ağrısı olan olgular da sıklıkla ağrının fleksiyonla arttığından yakınırlar ve bu yüzden oturur pozisyondan kalkarken ani ağrı tariflerler. Ağrı öksürmekle, gülmekle, Valsalva manevrası ya da disk içi basıncı arttıran herhangi bir aktivite ile distale yayılır ya da yoğunlaşır. Fleksiyonu tercih eden spinal stenoz olgularının aksine yokuş aşağı yürürken lomber omurga ekstansiyonda olduğundan ve disklere yük azaldığından sıklıkla ağrının azaldığı görülür. Sabah tutukluğunun süresi herniasyonu olan olgularda yaklaşık 20-30 dakika iken lomber artrit olgularında bu süre klasik olarak 2-3 saattir.

Disk herniasyonunun en sık tipi paramedian herniasyondur ve olgular daha tipik semptomlar verirler. Lateral herniasyonlar daha nadirdir ve olgular daha farklı semptomlar vermektedir. Lateral herniasyonu olan olgular genellikle tek taraflı alt ekstremite ağrısından yakınırlar, yakınmalarına sıklıkla bel ağrısı eşlik etmemektedir. Ayrıca, lateral ya da çok geniş paramedian disk herniasyonu olan olgular ayakta

(18)

16

dururken ya da yürürken ekstansiyondan daha fazla rahatsız olurlar. İntervertebral diskin anulus fibrozusunda yırtık olan olgular genellikle benzer bir öyküye sahiptir, fakat tipik olarak ağrı sakroiliak bölgenin altına inmez ya da alt ekstremiteye yayılmaz. Anuler yırtığı olan olgular daha sıklıkla akut ataklarda katlanmış bir pozisyonda ‘kilitlenirler’.

Olgunun öyküsü tıbbi geçmişini, kullandığı ilaçları, allerjilerini, aile öyküsünü, sosyal öyküsünü ve sistemlerin gözden geçirilmesini içermelidir. Tıbbi geçmişini değerlendirirken önceki benzer semptomları ya da geçirilmiş girişimleri not etmek önemlidir. Sosyal öyküsünde özellikle sigara, alkol, madde kullanımı ve sistemlerin gözden geçirilmesinde özellikle ateşlenmeler, titremeler, gece terlemeleri, kilo kaybı, idrar değişikliklerine dikkat etmek daha ciddi potansiyel hastalıkları dışlamak için önemlidir (2).

Öyküde ciddi bir patoloji için ‘kırmızı bayrak’ların tanımlanmasına odaklanılmalıdır (3). Bayraklar basit sorular sorularak tanımlanabilen risk faktörleridir. Kırmızı bayraklar altta yatan spesifik bir hastalığı (tümör, enfeksiyon ya da inflamatuar hastalık) işaret eden semptom ve bulgulardır ve akut bel ağrısı ile gelen her olguda aranmalıdır (14).

Sarı bayraklar uygunsuz korku veya inanışları tanımlar. Sarı bayrakların hem bel ağrısı gelişimiyle hem kronikleşmesiyle bağlantılı olduğu kanıtlanmıştır. Bel ağrısının kronikleşmesinde prognostik risk faktörlerinin en önemlileri psikososyal risk faktörleridir. Deprese, yakınmalarına odaklanmış, ağrısıyla başa çıkamayan, patolojinin kötüleşmesi, ağrının artması korkularıyla aktiviteden kaçınan kişilerde kronikleşme riski fazladır (14).

(19)

17 Kırmızı bayraklar

Fraktür

o Majör travma

o Minör travma yaş > 50 Osteoporoz

Kortikosteroid kullanımı

Kanser

o Kanser öyküsü (akciğer, prostat, meme ) o Yaş > 50 o Uzamış hastalık o Tedaviyle iyileşememe o Kilo kaybı Enfeksiyon o Ateş

o İnvaziv girişim (iğne, kateter, enstrüman) o Yeni geçirilmiş bakteriyel enfeksiyon o İmmunsupresyon

Cauda equina

o Saddle anestezi

o Mesane, barsak disfonksiyonu

(20)

18 Sarı bayraklar

İş

o İşe, normal aktiviteye dönmeden ağrı tümüyle geçmeli o Aktivite – iş ağrıyı arttırır beklentisi ve korkusu o İş zararlıdır inancı

İnançlar

o Ağrı zararlıdır o Kontrol edilemez o Egzersizle uyumsuzdur o Uzun yatak istirahati

o Normal günlük aktiviteden kaçış Affektivite

o Deprese, irritabl, anksiyöz o Sosyal aktivitelere ilgisiz (14)

Fizik Muayene

Anamnez ile elde edilen bilgiler fizik muayenenin yönlendirilmesinde son derece önemlidir. Fizik muayene inspeksiyon, palpasyon, duyu, motor fonksiyon ve refleks değerlendirmesi, hareket genişliği ve provakatif testleri içerecek şekilde kapsamlı olmalıdır (2).

İnspeksiyon: Klinisyen olguyu ilk gördüğünde değerlendirmesine başlamalıdır. İdeal olarak, klinisyen olgunun odaya yürüyerek girişini gözlemleme fırsatı bulacaktır. Bu klinisyene genellikle olgunun, doktorun uyarılarıyla bilinçlenmeden, tipik olarak

(21)

19

hareketini gözlemleme fırsatı verir. Böylece klinisyen, olgunun postürünü, duygu durumunu, yürüyüş paternini ve yardımcı cihazlara ihtiyacını not edebilir.

Klinisyen ayrıca ayakta duran olguyu ön, arka ve lateral açılardan boyunda, omuzlarda, sırtta, kalçada ve bacaklarda asimetri varlığı açısından incelemelidir. Herniye lomber diski olan olgular genelde normal yürüyüşe sahiptir ama yavaş, planlı bir yürüyüşleri olabilir ve lomber lordozun kaybı fark edilir. Lomber bölgede laterale kayma gösteren olgular çoğunlukla herniye diske sahiptir ve kayma genellikle ağrının karşı tarafınadır (2). Palpasyon: Lumbosakral omurga bölgesi palpe edilerek olgunun tipik yakınmalarının oluşup oluşmayacağı görülmelidir. Omurga üzerindeki kemik yapılar (spinöz prosesler, sakrum, posterior süperior iliak spinalar) palpe edilmelidir. Bel ağrılı tüm olgularda, klinisyen komşu lomber seviyelerin spinöz proseslerini basamak atlama ya da segmental hareket deformitesi açısından değerlendirmelidir. Klinisyen aynı zamanda kas spazmını ya da lomber paraspinal kaslardaki hassas noktaları palpe etmelidir (2,15). Duyu ve refleks muayenesi: Radikülopatisi olan olgular genelde dermatomal yayılan ağrı, uyuşukluk ya da karıncalanmadan yakınırlar. Herniasyonların çoğu, bipolar bir nöron olan, dorsal kök gangliyonunun medialinde olsa da distal duyu lifleri sağlam kalır. Bu yüzden fizik muayenede ya da elektrodiagnostik testlerde duyu kusuru olmasa da olgunun gerçek duyusal semptomları olabilir (16).

Disk hernilerinin çoğu L4-5 ya da L5-S1’de oluştuğu için ilgili sinirler (L5-S1) tarafından desteklenen kutanöz alanlar en sık duyusal değişiklik gösteren alanlardır (2). Aşil refleksi supin pozisyonda da test edilebilmekle beraber pron pozisyonda daha kolay değerlendirilmektedir (15). Aşil refleksi yokluğuna yaş ve diğer medikal durumlar

(22)

20

neden olabilir; bu nedenle refleks kaybının iki taraflı veya yalnızca semptomatik tarafta olup olmadığı kaydedilmelidir (2).

Plantar uyarı (Babinski) ve klonus muayenesi değerlendirmenin içinde yer alır, pozitif olduğunda üst motor nöron tutulumunu işaret eder (2).

Kas gücü muayenesi: Kas gücü muayenesi nöromüsküler patolojinin değerlendirilmesinin temel unsurudur. Kas gücü sıklıkla Oxford Skalası’na göre, 0 hiç hareket yok ve 5 normal olarak derecelendirilir (2).

• 0- Kasılma yok

• 1- Kasta kasılma var, fakat hareket sağlamayacak kadar azalmış güç • 2- Ancak yerçekimi elimine edildiğinde hareket yaptırabilen kas gücü • 3- Sadece yerçekimini yenebilen kas gücü

• 4- Yer çekimine ve engellemeye direnebilecek kadar güç • 5- Tam güç

Genellikle bir ekstremitenin belirli bir yöndeki hareketine birden fazla kas grubu dahil olduğu için, kasların birbirinden ayrı olarak fizik muayene ile değerlendirilmesi zordur. Tüm alt ekstremite myotomlarının kas gücü değerlendirilmeli ve karşı tarafla karşılaştırılmalıdır. Değerlendirilen kas grupları sıklıkla kalça fleksörleri (L2-L3), diz ekstensörleri (L3-4), diz fleksörleri (L5-S1), ayak bileği dorsifleksörleri (L4-L5), plantar fleksörler (S1-S2) ve ayak başparmak ekstensörlerini (L5) içerir. Bir myotomdaki tek taraflı bir güçsüzlük radikülopatinin klinik tanısında destek olabilir. En sık L4-5 ve L5-S1 disk herniasyonlarının görülmesi nedeniyle, radikülopatiyi düşündüren bir güçsüzlük yüksek olasılıkla ayak bileği dorsifleksiyonunda, ayak başparmağı ekstansiyonunda, diz fleksiyonunda ya da ayak bileği plantar fleksiyonunda saptanacaktır (2).

(23)

21

Hareket açıklığı: Lomber omurganın hareket açıklığı bir kısıtlılık varlığı ve belirli bir pozisyonda olgunun tipik semptomlarının tetiklenip tetiklenmediği açısından değerlendirilmelidir. Ayakta dururken, öne lomber fleksiyon, lomber ekstansiyon, bilateral lateral fleksiyon, rotasyon ve sıklıkla iki tarafa lateral rotasyonla ekstansiyonun gözlemlenerek değerlendirilmesini içerir (15).

Kalça ve pelvis patolojileri sıklıkla ön uyluk ve kasık bölgesine yansır. Bu yüzden kalça ve pelvis disfonksiyonuna bağlı semptomlar yanlış bir şekilde (L1-L3) lomber sinir kökü sıkışması ile karıştırılabilir. Kalçanın hareket açıklığının, özellikle internal rotasyonda test edilmesi kalça patolojilerinde semptomların kaynağının saptanmasında yardımcı olabilir (2).

Sinir germe testleri: Radiküler ağrının kaynağı olarak düşünülen siniri germek için geliştirilen birçok fiziksel değerlendirme manevrası mevcuttur. Bu testler düz bacak kaldırma, ters düz bacak kaldırma, aktif oturma ve femoral sinir germe testlerini içerir. Bu testlerin ana amacı olgunun tipik semptomlarını ortaya çıkarmaktır. Testi hassaslaştırmak için dorsifleksiyon gibi manevralar eklenebilir (2,17).

Düz bacak kaldırma testi (DBK testi): Düz bacak kaldırma testi alt lomber ve üst sakral (L5-S1) sinir köklerini germektedir (15,17). Olgu muayene masasında supin pozisyonda uzanır, klinisyen test edilecek bacağı topuktan taşıyarak tek eliyle kaldırır ve aynı taraftaki dizin tam ekstansiyonunu korur. Ayak, ağrı olana kadar yavaşça masadan kaldırılır. Tipik bir DBK testi olgunun radiküler semptomlarını horizontal düzlemden 30-60 derece kaldırıldığında ortaya çıkarır. Test, boyun fleksiyonu, fleksiyon, internal rotasyon, addüksiyon ya da dorsifleksiyon eklenerek hassaslaştırılabilir (2).

(24)

22

Laseque testi’nde olgunun dizi fleksiyonda iken hızla ekstansiyona getirildiği sırada belden bacağa yayılan ağrının ortaya çıkıp çıkmadığına bakılır. Bu test alt lomber ve üst sakral (L5-S1) sinir köklerini değerlendirir (15,17).

Braggard bulgusunda, DBK testi (+) olan olgularda bacak hafifçe aşağıya indirilerek ağrının olmadığı en üst germe düzeyi bulunur, ayak bileği dorsifleksiyona getirilerek siyatik sinir hızla gerilir, ağrının artması sinirin medüller kanalda sıkıştığını düşündürür (15,18).

Femoral sinir germe testi; Femoral sinirin etkilendiği durumlarda pozitiftir. Femoral sinir germe testi üst lomber seviyelerden (L1-3) kaynaklanan radikülopatilerin değerlendirilmesinde kullanılır (15, 18). Bu durumda DBK testi negatiftir. Olgu yüzüstü yatırılarak dizi fleksiyona getirilir, bu arada kalçanın kalkmaması sağlanır. Uyluk ön yüzüne yayılan ağrı femoral sinirin irritasyonunu gösterir (19).

Ters Düz Bacak Kaldırma testi (TDBK testi): Ağrı olmayan bacağa DBK testi uygulanırken belin ağrı olan tarafında veya bacakta ağrının artmasıdır. Test radikülopatiye DBK testinden daha spesifik (%90) fakat onun kadar sensitif (%25) değildir. Bu bulgu genellikle geniş herniasyonu düşündürür (2,18).

Tanı Yöntemleri

Aslında radikülopati tanısı genellikle anamnez ve fizik muayene ile konulmaktadır. Semptomların süresi, düşük ayak varlığı ya da ilerleyen güçsüzlük, mesane ve barsak işlevlerinde değişiklik varlığına göre ileri tanı testi gerekebilir. Önemli olan herhangi bir görüntüleme yönteminin olgunun klinik bulguları doğrultusunda yorumlanmasıdır.

Teknolojik gelişmelerle beraber ilerlemekte olan görüntüleme teknikleri dinamik omurga biyomekaniğiyle oluşan patoloji ve değişikliklerin yorumlanmasını

(25)

23

sağlayamayabilir (20). Ayrıca yapılan çalışmalarda birçok görüntüleme yöntemi asemptomatik ve anamnezinde semptom öyküsü bulunmayan olgularda anormallik göstermiştir (2, 21,22).

Direkt grafiler herhangi bir görüntüleme değerlendirmesi için genellikle başlangıç noktasıdır. BT de kullanışlı olabileceği gibi herniye olduğundan şüphelenilen bir diskin değerlendirilmesinde en uygun görüntüleme tekniğinin genellikle MRG olduğu düşünülür. Bu nedenle, görüntüleme önceliği klinisyenin olanakları, olgunun kontrendikasyonları ya da cerrahi konsultan hekiminin tercihleri ile tanımlanabilir (20).

Amerikan Omurga Radyolojisi Cemiyeti, Amerikan Nöroradyoloji Cemiyeti ve Kuzey Amerika Omurga Cemiyeti 2001 yılında lomber disk patolojilerinin sınıflaması ve terminolojisi ile ilgili konsensus yayınlamıştır ve 2014’te revize etmiştir (12).

Herniasyon kabaca disk materyalinin intervertebral disk aralığının sınırları dışına lokalize ya da fokal yer değiştirmesi gibi tanımlanabilir. Disk materyali nükleus, kıkırdak, fragmente apofizyal kemik, anüler doku ya da bazılarının kombinasyonu olabilir. Disk aralığı kranial ve kaudalde vertebral cisim end-plaklarıyla, periferde ise vertebral apofizyal halkanın dış köşeleriyle, osteofitler dışlanarak belirlenir. ‘Lokalize’ ya da ‘fokal’ terimi aksiyel planda bakıldığında disk materyalinin 90˚’de %25’inden azının diskin periferine uzandığını ifade etmektedir (12).

Apofizyel halkanın disk çevresi boyunca sınırlarını aşan disk dokusu varlığı ‘bulging’ olarak tanımlanır ve herniasyonun bir formu olarak düşünülmez. Disk dokusunun disk çevresinin %25’den fazlasında asimetrik bulging sıklıkla komşu deformiteye adaptasyon olarak görülür ve bu da bir herniasyon formu değildir. Herniasyon için

(26)

24

diskin şeklini aksiyel planda değerlendirirken, iki komşu vertebranın şekli dikkate alınmalıdır (12, 13).

Herniye diskler yer değiştiren materyalin şekline göre, protrüzyon ya da extrüzyon olarak sınıflanabilir. Disk aralığı dışında kalan disk materyalinin uçları arasında kalan en geniş mesafe eğer disk aralığının dışına yayılan disk materyalinin tabanının sınırları arasındaki mesafeden daha az ise ‘Protrüzyon’ mevcuttur. Taban; yer değiştiren disk materyalinin disk aralığının ötesinde disk aralığındaki disk materyaliyle devam ettiği yerde, köken aldığı disk aralığının dış sınırındaki disk materyalinin genişliği olarak tanımlanır.

En az bir planda, disk aralığının ötesindeki disk materyalinin sınırları arasındaki herhangi bir mesafe disk aralığının ötesindeki disk materyalinin tabanının sınırları arasındaki mesafeden büyükse, ya da disk aralığının ötesindeki disk materyalinin disk aralığının içindeki disk materyaliyle devamlılığı yoksa ‘Ekstrüzyon’ mevcuttur. Ekstrüzyonun bir sonraki formu ‘sekestrasyon’ olarak sınıflandırılmıştır, yer değiştiren disk materyali ana disk ile devamlılığını tamamen yitirmişse sekestrasyondan söz edilir.

‘Migrasyon’ terimi yer değiştiren disk materyalinin ekstrüzyon sahasından uzaklaşmasını tanımlamak için kullanılabilir. Kraniokaudal (vertikal) yönde vertebral cisim end-plağına bir boşlukla yerleşen herniye diskler, intravertebral herniasyonlar (Schmorl nodülü) olarak adlandırılır.

Daha ileri ve özgül olarak, yer değiştiren kısım dış anulus lifleri ya da PLL tarafından örtülü ise ‘sınırlı’ ya da bu tarz bir örtü mevcut değilse ‘sınırlı olmayan’ şeklinde sınıflandırılabilir. Eğer protrüde diskin aksiyel MR ya da BT görüntülerinde sınırı düzgünse, büyük ihtimalle o zaman yer değiştiren disk materyali PLL ve muhtemel

(27)

25

birkaç yüzeyel posterior anulus lifiyle sınırlanmıştır. Eğer protrüde diskin posterior sınırı düzensiz ise herniasyon büyük ihtimalle sınırlı değildir (12).

Direkt grafi: Direkt grafiler, özellikle ağrının başlangıcı travmatik bir olayla uyuşuyorsa, bel ağrısı olan olgunun radyolojik değerlendirilmesinde istenen ilk görüntüleme tetkikidir. Direkt grafiler sklerozis ya da spondilozis gibi kemik değişiklikleri, spondilolistezis gibi anormallikler ve disk yüksekliklerindeki değişiklikler hakkında bilgi sağlarken, disk herniasyonunu doğrudan değerlendirmez (23). Bel ağrılı birçok olgunun iyileşmesinin doğal seyri nedeniyle semptomların ilk 4-6 haftasında genellikle direkt grafi gerekli değildir. Yine de, eğer anamnezinde, altta yatan daha ciddi bir patolojiyi düşündüren ateş, açıklanamayan kilo kaybı, gece ağrısı ya da idrar değişiklikleri gibi ‘kırmız bayrak’ belirtileri fark edilirse tanısal görüntüleme yöntemlerinden acilen yararlanılmalıdır. Eğer hiç ‘kırmızı bayrak’ belirtisi olmadan olgunun semptomları başlangıcından sonra 6 hafta içinde kötüleşirse ya da devam ederse daha ileri görüntüleme yöntemi önerilmektedir (20,23).

Manyetik rezonans görüntüleme: MRG, özellikle disk ya da radiküler patolojiden şüphelenildiğinde, omurga görüntülemesinin temel unsuru haline gelmiştir. Omurganın radyolojik değerlendirmesinde BT ve BT myelografi çeşitli nedenlerden dolayı ikinci plana itilmiştir (20,24). MRG patoanatomiyi daha net tanımlayabilmek için yüzeyel yumuşak doku kontrastı, spasyal çözünürlük ve multiplanar imkanlar sunmaktadır. Ayrıca MRG, genellikle kontrast gerektirmez, noninvazivdir ve iyonizan radyasyona maruziyet yoktur (20,24).

(28)

26

Teknolojik gelişmeler, MRG’nin yeni modlarını mümkün kılabilmek için devam etmektedir. Yine de lomber omurganın olağan bir MRG T1ve T2 ağırlıklı sagittal ve aksiyel görüntüleri içermektedir. T2 ağırlıklı görüntüler, anulus fibrozusun koyuluğu (düşük sinyal yoğunluğu) tekal saktaki beyin omur ilik sıvısının parlaklığıyla (yüksek sinyal yoğunluğu) kontrast oluşturduğunda disk kontürünün deformitesinin değerlendirilmesine olanak sağlar. T1 ağırlıklı görüntüler orta düzeyde sinyal yoğunluğu gösterirler, fakat epidural yağla silinmesi şüpheli bir disk hernisinin tanınmasına olanak sağlar (2, 20).

Bilgisayarlı tomografi: MRG ile karşılaştırıldığında, BT kortikal ve trabeküler kemiğin daha iyi değerlendirilmesine olanak tanır ayrıca; santral spinal kanal, lateral resesler ve foramenler için daha iyi bir değerlendirme sağlar. Thornbury ve arkadaşlarının (20) yaptıkları çalışmada disk hernisine bağlı sinir basısıyla ilişkili klinik olarak şüpheli bel ve bacak ağrısı olan olguların MR, BT, BT myelografi’yle değerlendirilmesinin etkinliği bildirilmiş. Çalışmanın sonucunda sinir basısına neden olan disk herniasyonunun saptanmasında üç modalitenin tanısal doğruluğu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır (2, 21).

BT Myelografi: Myelografiye kesit anatomisi avantajını eklemektedir (21). Ayrıca sinir kökü kılıfını değerlendirme yeteneği ve MR’da görülmeyen anormalliklerin değerlendirilebilmesi diğer avantajlarıdır. Dezavantajı invaziv oluşu, iyonizan radyasyona maruziyet olması ve nöral foramen ve ekstraforaminal alanı değerlendirmedeki sınırlılığıdır (20,25,26).

Diskografi: Nukleus pulpozus içine radyografik kontrast madde enjeksiyonudur. Diskografik görüntüler basit direkt grafilerden ve/veya BT’den ibarettir. Tüm

(29)

27

görüntüleme yöntemleri arasında radyografik görüntüyle olgunun ağrısı arasındaki ilişkiyi gösteren tek yöntemdir. Bu yöntem ağrı provokasyonu özelliği ile BT ve MRG’nin verdiği morfolojik bilgilerde eksik olan spesifiteyi sağlamaktadır (21). Diskografiyi pozitif olarak tanımlamak için kesin bir görüş birliği yoktur. Ancak diskogramın yorumlanması için kullanılan kriterler diskin kabul ettiği kontrast madde volümünü, enjeksiyona direnci, elde edilen radyolojik görüntüyü ve en önemlisi olgunun ağrı cevabını içerir (23,24). Diskografi birden fazla seviyede disk bozukluğunda semptomatik düzeyin saptanması bel cerrahisi sonrası nüks disk hernisi ile epidural skar dokusu ayırımı; spinal füzyon öncesi füzyon aralığının üst ve alt sınırındaki disklerin durumunun değerlendirilmesi gibi durumlarda yararlı bilgiler vermektedir. Deneyimli ellerde bile olgu için zahmetli ve invaziv bir girişim olduğu için tarama testi olarak kullanılması sakıncalıdır (21). BT, diskin iç yapısını ve anuler fissür ya da protrüzyon varlığını daha iyi değerlendirmek için genelde diskogramdan sonra uygulanabilir (24).

(30)

28

GEREÇ VE YÖNTEM

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Polikliniği’ne Ekim 2013 ve Şubat 2014 tarihleri arasında başvuran olgular içinde kronik lomber radikülopati şüphesi olan 20-60 yaş arası olgular çalışmaya uygunluk açısından değerlendirildi. Bu olgular içinde 12 haftadan uzun süreli, tek taraflı bel ve bacak ağrısı olan, bacak ağrısı şiddetinin bel ağrısı kadar veya daha şiddetli olduğu toplam 55 olgu, Fakülte Etik Kurul onayı ve olgu onam formu alınarak çalışmaya dahil edildi. Önceden nörolojik hastalık tanısı almış ve/ veya bu nedenle ilaç kullanan olgular çalışmaya dahil edilmedi.

Olguların demografik özellikleri, ağrı süre ve özellikleri kaydedildi. Olgular poliklinik başvuruları sırasında bir uzman klinisyen (Nöroloji veya Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon uzmanı) tarafından değerlendirildi ve fizik muayeneleri yapıldı. Olguların tüm klinik bilgilerine kör olan bir diğer uzman klinisyen (Nöroloji veya Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon uzmanı) ise radyolojik tetkiklerini değerlendirdi.

Çalışmaya alınan olgularda klinik değerlendirmede şu parametreler kullanıldı:

- Ağrı: Görsel Analog Ölçüt (Visual Analog Scale=VAS) ile değerlendirildi. Olgulardan ağrılarına 0-100 arasında, rakamların ne anlama geldiği anlatılarak, bir değer vermesi istendi. 0: ağrı yok, 100: hayatta karşılaşılan en şiddetli ağrı olarak belirtildi (27,28,29).

-Oswestry Bel Ağrı Sorgulama İndeksi: Ciddi sakatlıkla beraber görülen kronik ağrıya duyarlı olan bu test ağrı ile ilgili bir soru ve günlük yaşamla ilgili 9 soru içermektedir (30,31). Yanıtlanan her soru için A=0, B=1, C=2, D=3, E=4, F=5 puan verilerek değerlendirilme yapıldı, olguların yanıtlamadığı sorular değerlendirmeye alınmadı. Değerlendirme, yanıtlanan sorular dikkate alınarak tamamlandı.

(31)

29

-Fizik muayene: Fizik muayenede düz bacak kaldırma ve ters düz bacak kaldırma, femoral sinir germe, laseque ve contr-laseque, Braggard, çift bacak kaldırma (10sn), aktif oturma (5sn) testleri yapıldı. Tüm testler pozitif ve negatif olarak sınıflandırıldı. DBK testi pasif elevasyonda 60˚’nin altında ağrı belirtildiğinde ve femoral sinir germe testi yayılan ağrı belirtildiğinde pozitif kabul edildi. Ayrıca lomber fleksiyon, ekstansiyon ve lateral fleksiyon değerlendirildi.

-Nörolojik muayene: Olgunun duyu kusuru, kas gücü ve refleks kaybı olup olmadığına bakıldı, ayrıca patolojik refleksi olup olmadığı kaydedildi. Kas gücü yedi kas grubunda beş aşamalı bir skala ile değerlendirildi. Sensoriyel bakıda L3,L4,L5,S1 dermatomları, refleks bakıda aşil ve patella refleksleri değerlendirildi. Klinik değerlendirmeyi yapan klinisyen tarafından olguların öyküsü ve fizik muayene sonuçlarından elde edilen veriler doğrultusunda her olgu için klinik bir karara varıldı. Bu aşamada radiküler ağrı öyküsüne eşlik eden bir veya daha fazla pozitif test dikkate alındı. L4 radikülopati tanısı için klinisyen femoral sinir germe testi, DBK testi, patella refleksi, L4 dermatomunda duyu kaybı ve ayak bileği dorsifleksiyonunda güç kaybı değerlendirildi. L5 radikülopati tanısı için DBK testi, L5 dermatomunda duyu kaybı, kalça abdüksiyonu, ayak bileği dorsifleksiyonunda, eversiyonu ve ayak baş parmağı ekstansiyonunda güç kaybı değerlendirildi. S1 radikülopati tanısı için DBK testi, aşil refleksi, S1 dermatomunda duyu kaybı, kalça ekstansiyonu, diz fleksiyonu, ayak bileği plantar fleksiyonu ve eversiyonunda güç kaybı değerlendirildi.

-Görüntüleme yöntemi

:

55 olgunun MRG’si olguların öyküsüne ve klinik muayenesine kör bir klinisyen (Nöroloji veya Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon uzmanı) tarafından değerlendirildi. Sinir kökü basısı saptanan olgular belirlendi ve lokalizasyonları kaydedildi.

(32)

30

-İstatistiksel yöntem: Verilerin istatistiksel değerlendirilmesi Biyoistatsitik ve Bilişim Anabilimdalı’nda gerçekleştirildi. Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, medyan en düşük, en yüksek değerleri kullanıldı. Değişkenlerin dağılımı kolmogorov simirnov testi ile kontrol edildi. Nicel verilerin analizinde bağımsız örneklem t test ve mann-whitney u test kullanıldı. Uyum analizinde kappa uyum testi kullanıldı. Analizlerde SPSS 22.0 programı kullanıldı.

(33)

31

BULGULAR

Tek taraflı kronik lomber radikülopati düşünülen 55 olgu çalışmaya dahil edildi. Olguların demografik ve klinik özellikleri Tablo 1’de görülmektedir. 55 olgunun (38 kadın/17 erkek) ortalama yaşları 45,6 ± 10,2 idi. Olguların %69’u kadın, %31’i erkek idi. Olguların ortalama boyu 165,5 ± 9,7 cm, ortalama kilosu 74,0 ± 15,5 kg, body mass indeks (BMI) ortalaması ise 26,8 ± 4,2 kg /m² idi. Olguların ortalama ağrı skoru VAS=74,3 ± 16,8, Oswestry Bel Ağrı Sorgulama İndeksi puanı 51,5 ± 12,1 bulundu. Görüntüleme yöntemlerine göre sinir kökü basısı pozitif ve negatif olan olgular karşılaştırıldığında ağrı skorları ve Oswestry Bel Ağrı Sorgulama İndeksi puanları yönünden olgular arasında anlamlı bir farklılık saptanmadı. Genel olarak radyolojik görüntüleme yöntemlerinde diske yönelik patoloji görülme oranı %80 idi. Sinir kökü basısı varlığı oranı ise % 29 idi.

Tablo-1: Kronik lomber radikülopati tanısıyla çalışmaya dahil edilen 55 olgunun demografik ve klinik özellikleri.

Ort. ± S.S

Yaş (yıl) 45,6 ± 10,2

Vücut Kitle İndeksi (kg / m²) 26,8 ± 4,2

VAS (0-100) 74,3 ± 16,8

Oswestry Bel Ağrı Sorgulama

İndeksi (%0-%100) 51,5 ± 12,1

Kronik lomber radikülopati tanısıyla değerlendirilen 55 olguda radikülopati olan tarafta fizik muayene bulguları, tanısal testler ve radyolojik görüntüleme verileri Tablo 2’de görülmektedir.

(34)

32

Tablo-2: Radikülopati bulgusu olan tarafta fizik muayene bulguları ve diagnostik testlerin insidansı.*

Pozitif %

Sinir germe testleri

Düz bacak kaldırma 20 36,4

Ters düz bacak kaldırma 8 14,5

Femoral sinir germe 17 30,9

Öne fleksiyon 27 49,1

Lateral fleksiyon 32 58,2

Ekstansiyon 33 60

Laseque 14 25,5

Refleks testlerinde kayıp

Patella refleksi 3 5,5

Aşil refleksi 7 12,7

Duyu muayenesinde kayıp

L4 8 14,5

L5 11 20

S1 10 18,2

Motor güç muayenesinde kayıp

Kalça fleksiyonu (L1/2/3) 0 0

Kalça ekstansiyonu (L5/S1/S2) 0 0

Kalça abdüksiyonu (L4/5/S1) 0 0

Diz fleksiyonu (L5/S1/S2) 0 0

Diz ekstansiyonu (L2/3/4) 1 1,8

Ayak bileği dorsifleksiyonu (L4/5) 1 1,8

Ayak bileği plantar fleksiyonu (S1/2) 1 1,8

Ayak bileği eversiyonu (L5/S1) 0 0

Ayak baş parmak ekstansiyonu (L5/S1) 5 9,1

Sinir kökü basısı ( Klinisyen yorumuna göre )

L4 20 36,4

L5 30 54,5

S1 30 54,5

Sinir kökü basısı ( MRG bulgularına göre )

L4 3 5,5

L5 9 16,4

S1 5 9,1

(35)

33

Fizik muayenede uygulanan testlerin sinir kökü basısını belirlemede tanısal doğruluğuna ilişkin veriler sırasıyla Tablo 3,4 ve 5’te verilmiştir. Sinir kökü basısının yerini belirlemede uygulanan testlerin hiçbirinin doğruluğunun yüksek olmadığı bulundu.

Tablo-3: Sinir kökü basısını (L4) göstermede uygulanan testlerin tanısal doğruluğu

L4 Sinir Basısı Duyarlılık (%) PKD (%) Özgüllük (%) NKD (%) LR (+) LR (-) T.Uyum (%) P (-) (+)

Fizik Muayene Bulguları

Düz Bacak Kaldırma (-) 33 2 33,3% 5,0% 63,5% 94,3% 0,91 1,05 61,8% 0,911 (+) 19 1 Ters Düz Bacak Kaldırma (-) 45 2 33,3% 12,5% 86,5% 95,7% 2,48 0,77 83,6% 0,342 (+) 7 1 Femoral Sinir Germe (-) 36 2 33,3% 5,9% 69,2% 94,7% 1,08 0,96 67,3% 0,926 (+) 16 1 Laseque (-) 40 1 66,7% 14,3% 76,9% 97,6% 2,89 0,43 76,4% 0,092 (+) 12 2

PKD: Pozitif kestirim değeri, NKD: Negatif kestirim değeri, LR: Likelihood ratio, T.Uyum: Toplam uyum

Tablo-4: Sinir kökü basısını (L5) göstermede uygulanan testlerin tanısal doğruluğu

L5 Sinir Basısı Duyarlılık (%) PKD (%) Özgüllük (%) NKD (%) LR (+) LR (-) T.Uyum (%) P (-) (+)

(36)

34

Tablo-5: Sinir kökü basısını (S1) göstermede uygulanan testlerin tanısal doğruluğu

S1 Sinir Basısı Duyarlılık (%) PKD (%) Özgüllük (%) NKD (%) LR (+) LR (-) T.Uyum (%) P (-) (+)

Sensoriyel bakıda L4,L5,S1 dermatomlarında duyusal kayıp ile radyolojik görüntüleme yöntemleriyle L4,L5,S1 sinir kökü basısının karşılaştırılmasına ilişkin veriler Tablo 6’da görülmektedir. L4 ve S1 sinir köklerine basıya ait radyolojik görüntüleme yöntemleriyle fizik muayenede belirlenen duyusal kayıp bulguları arasında anlamlı bir uyum olmadığı gözlendi, ancak L5 sinir kökü basısına ait radyolojik ve sensoriyel bakı bulguları arasında anlamlı uyum belirlendi (p < 0,05). Duyarlılık %56, pozitif kestirim değeri %46, özgüllük %87, negatif kestirim değeri %91, toplam uyum %82, LR (+) 4,26, LR (-) 0,51 bulundu.

(37)

35

Tablo-6: Klinisyenin fizik muayenede belirlediği duyusal kayıp bulgularının sinir kökü basısını ortaya koymada tanısal doğruluğu

Sinir Basısı Duyarlılık (%) PKD (%) Özgüllük (%) NKD (%) LR (+) LR (-) T.Uyum (%) P (-) (+) Duyu Muayenesi L4 (-) 45 2 33,3% 12,5% 86,5% 95,7% 2,48 0,77 83,6% 0,342 (+) 7 1 L5 (-) 40 4 55,6% 45,5% 87,0% 90,9% 4,26 0,51 81,8% 0,004 (+) 6 5 S1 (-) 41 4 20,0% 10,0% 82,0% 91,1% 1,11 0,98 76,4% 0,912 (+) 9 1

Klinisyenin fizik muayenede uyguladığı testlerden elde ettiği bilgiler sonucu sinir basısının yerine ilişkin klinik yorumunun radyolojik görüntüleme yöntemleriyle (L4,L5,S1 sinir kökü basısı) karşılaştırılmasına ilişkin veriler sırasıyla Tablo 7,8 ve 9’de görülmektedir. L4,L5 ve S1 sinir kökleri basısına ilişkin görüntüleme yöntemleri verileri ile klinisyenin fizik muayene verilerine göre sinir kökü basısına ilişkin yorumu arasında anlamlı bir uyum olmadığı belirlendi.

Tablo-7: Klinisyenin fizik muayene yorumunun L4 sinir kökü basısını ortaya koymada tanısal doğruluğu

L4 Sinir Basısı Duyarlılık (%) PKD (%) Özgüllük (%) NKD (%) LR (+) LR (-) T.Uyum (%) P (-) (+) Klinisyenin yorumu L4 (-) 33 2 33,3% 5,0% 63,5% 94,3% 0,91 1,05 61,8% 0,911 (+) 19 1 L5 (-) 24 1 66,7% 6,7% 46,2% 96,0% 1,24 0,72 47,3% 0,665 (+) 28 2 S1 (-) 24 1 66,7% 6,7% 46,2% 96,0% 1,24 0,72 47,3% 0,655 (+) 28 2

(38)

36

Tablo-8: Klinisyenin fizik muayene yorumunun L5 sinir kökü basısını ortaya koymada tanısal doğruluğu

L5 Sinir Basısı Duyarlılık (%) PKD (%) Özgüllük (%) NKD (%) LR (+) LR (-) T.Uyum (%) P (-) (+) Klinisyenin yorumu L4 (-) 29 6 33,3% 15,0% 63,0% 82,9% 0,90 1,06 58,2% 0,836 (+) 17 3 L5 (-) 22 3 66,7% 20,0% 47,8% 88,0% 1,28 0,70 50,9% 0,425 (+) 24 6 S1 (-) 23 2 77,8% 23,3% 50,0% 92,0% 1,56 0,44 54,5% 0,126 (+) 23 7

PKD: Pozitif kestirim değeri, NKD: Negatif kestirim değeri, LR: Likelihood ratio, T.Uyum: Toplam uyum Tablo-9: Klinisyenin fizik muayene yorumunun S1 sinir kökü basısını ortaya koymada tanısal doğruluğu

S1 Sinir Basısı Duyarlılık (%) PKD (%) Özgüllük (%) NKD (%) LR (+) LR (-) T.Uyum (%) P (-) (+) Klinisyenin yorumu L4 (-) 30 5 0,0% 0,0% 60,0% 85,7% 0,00 1,67 54,5% 0,076 (+) 20 0 L5 (-) 23 2 60,0% 10,0% 46,0% 92,0% 1,11 0,87 47,3% 0,797 (+) 27 3 S1 (-) 24 1 80,0% 13,3% 48,0% 96,0% 1,54 0,42 50,9% 0,231 (+) 26 4

(39)

37

TARTIŞMA

Lomber radikülopati olguların hekime başvurması ve görüntüleme tetkiklerinin istenmesinde önemli bir nedeni oluşturmaktadır (5). Lomber radikülopatide en önemli semptom ağrıdır, bu yakınmaya uyuşukluk, parestezi, kas güçsüzlüğü eklenebilmektedir. Klinik muayenenin amacı sinir kökünün mekanik bir sıkışmaya uğrayıp uğramadığını ortaya koymaktır. Yanlış tanı gereksiz görüntüleme tekniklerinin istenmesine, sağlıklı bakım giderlerine ve ayrıca olguların kaygı duymasına neden olabilmektedir. Bu nedenlerden dolayı fizik muayenede tanıyı ortaya koymaya yardımcı uygun testlerin kullanımı büyük önem taşımaktadır (5). Radikülopati olgularında görüntüleme tekniklerinin amacı klinik görüşü desteklemek veya dışlamak, ayrıca endikasyonu olduğunda cerrahi veya girişimsel ağrı tedavi yöntemlerini planlamada bir yol haritası sağlamaktır. MRG ve BT ile gösterilen mekanik sinir basısı referans standardı olarak kabul edilen yöntemlerdir (4).

Bel ağrılı olgularda klinisyen öykü ve fizik muayeneden elde ettiği bulgularla bir tedavi planı oluşturmaktadır. Bu amaçla en çok uygulanan testler DBK testi, Laseque testi, TDBK testi, tendon refleksleri; güçsüzlük, atrofi veya duyusal kaybı ortaya koyan bulgulardır (32,33,34,35). Radikülopati tanısında fizik muayenede uygulanan testlerin doğruluğunu birçok faktör etkileyebilmektedir (4). Bu faktörler içinde çalışılan grubun özellikleri, olguların bakıldığı birim (primer ve sekonder bakım gibi), tekrarlanabilirlik (testlerin yapılışında gözlemciler arası değişkenlik) ve testlerin karşılaştırıldığı referans standardlar en önemli faktörler içinde sayılabilir. Özellikle önceden bir tanıyla gelen olgular ile ilk muayene için gelen olgular arasında doğruluk sonuçları farklı çıkabilir. Yine referans standardlar bazı çalışmalarda cerrahi bulgular bazı çalışmalarda ise

(40)

38

görüntüleme yöntemleri şeklinde seçilmiştir. Bu nedenle çalışmalar arasında karşılaştırma yapmayı zorlaştırmaktadır.

Lomber radikülopati için klinik tanısal testlerin diagnostik özelliklerini araştıran birçok çalışmada farklı doğruluk oranları bildirilmiştir. Sensoriyel defisit ve tendon reflekslerinde kayıpla ilgili sensitivite düzeyleri 0,14 ve 0,61 arasında değişmektedir (36,37). Motor güç kaybına ilişkin sensitivite düzeyleri ise 0,27 ile 0,62 arasında değişmektedir (36,38). Önemli bir klinik fizik muayene yöntemi olan DBK testi için ise bildirilen sensitivite düzeyi 0,35 ile 0,81 arasındadır (39). Birçok çalışma klinik düzeyde karar verme aşamasında bu testlerin değerinin sınırlı olduğunu ortaya koymaktadır (5).

Çalışmamızda fizik muayenede uygulanan testlerin tanısal doğruluğu farklı seviyeler için ayrı ayrı değerlendirilmiştir. DBKT için L4 sinir basısına ilişkin sensitivite %33, spesifisite %66, L5 sinir basısına ilişkin sensitivite %56, spesifisite %67, S1 sinir basısına ilişkin sensitivite %60, spesifisite %66 bulunmuştur. Çalışmalarda en çok değerlendirilen bu testin sensitivite ve spesifisiteleri sırasıyla Haldeman ve ark.’nın (40) çalışmasında %37 ve %78, Majlesi ve ark.’nın (41) çalışmasında %53ve %89 ve Meylemans ark.’nın (42) çalışmasında %35 ve %100 bildirilmiştir. Sonuçlarımız DBK testi için sensitivitenin spesifisiteden daha düşük olması yönünde yukarıda belirtilen çalışmaların sonuçları ile uyumludur. Dolayısı ile bulgularımız DBK testi için sinir basısını göstermeden çok sinir basısını dışlama yönünde daha doğru sonuç verdiği şeklindedir. Bulgularımıza ilişkin benzer değerlendirmeler TDBK testi, Femoral sinir germe testi ve Laseque testi için de geçerlidir.

(41)

39

Lomber radikülopatinin belirlenmesinde fizik muayenede uygulanan testlerin tanısal gücünü araştıran önceki derlemeler 1992 ile 2000 yılları arasında basılmıştır (32,33,35,43). Bu derlemelerde çoğu testin yeterli sensitiviteye sahip olduğu, ancak spesifitelerinin düşük olduğu yönünde görüşler bildirilmiş, bazı testler için ise yüksek spesifiteve düşük sensitivite oranları verilmiştir. Dolayısıyla bu derlemelerde değerlendirilen çalışmaların tanısal doğruluğunun değişken olduğu görülmektedir (4).

Özellikle önceki verilerin sentezinde güncel kalite yöntemlerinin kullanılmamış olması nedeniyle van der Windt ve arkadaşları (4) bu konuda en güncel kanıtları yeniden değerlendirerek geniş bir derleme hazırlamıştır. Araştırmacılar çoğu çalışmalarda DBK testinin kullanıldığını belirtmiş, referans standardı cerrahi bulgular olan olgular ile görüntüleme yöntemleri olan olguları ayrı değerlendirmiştir. Cerrahi popülasyonda DBK testinin sensitivitesi yüksek, spesifitesi değişken bulunmuştur. Görüntüleme yöntemlerine göre değerlendirilen olgularda ise sonuçların daha heterojen olduğu ve sensitivitenin daha düşük olduğu bildirilmiştir. Bu derleme görüntüleme teknikleri referans standard alındığında belirtilen testlerin hiçbirinin sinir kökü basısı ile yalnızca disk herniasyonunun ayrımını yapamadığını ortaya koymuştur (4). Ayrıca disk herniasyonuna bağlı lomber radikülopatide fizik muayenede uygulanan tanısal testlerin diagnostik rolünün zayıf olduğu sonucuna varılmıştır (4). Çalışmamızda sinir kökü basısı ile klinik değerlendirmenin ilişkisini araştırmayı, klinik testlerin doğruluğunu ortaya koymayı ve görüntüleme yöntemlerinin radiküler ağrıya neden olan sinir kökü basısını göstermede değerini belirlemeye çalıştık. Bu amaçla değerlendirdiğimiz 55 olguda bulgularımız uygulanan klinik testlerin belirli bir düzeyde lomber sinir kökü basısını belirlemede diagnostik doğruluğunun düşük olduğunu ortaya koymuştur. Bulgularımız Iversen ve ark.(5)’nın kronik lomber radikülopati tanısı olan 116 olguyu

(42)

40

araştırdıkları çalışmalarıyla uyumludur. Araştırmada çalışmamızdaki benzer fizik muayene yöntemleri ve diagnostik testleri kullanmış ve bu testlerin diagnostik doğruluğunun düşük olduğunu bildirmiştir.

(43)

41

SONUÇ

Lomber radikülopati olgularında klinik değerlendirme sinir kökü basısının olup olmadığını ortaya koymak için uygulanmaktadır. Bu çalışmada klinik muayenede diagnostik testlerin sinir kökü basısını ortaya koymadaki doğruluğunu değerlendirmeyi ve görüntüleme yöntemlerinin radiküler ağrının nedenini göstermedeki doğruluğunu belirlemeyi amaçladık. Radikülopati ön tanısıyla değerlendirdiğimiz 55 olguda bu testlerin radyolojik incelemelerde sinir kökü basısını öngörmede doğruluk derecesinin düşük olduğunu belirledik. Sonuç olarak fizik muayenede uygulanan bu testlerin tek başına radiküler ağrının nedenini göstermede yardımcı olmadığı ve olguların tanıya yönelik planlamalarında doğru yönlendirmede kullanılamayacağı kanısına vardık.

(44)

42

ÖZET

Lomber radikülopati doktor başvurularının ve görüntüleme yöntemlerinin kullanılmasının sık bir sebebidir. Lomber radikülopati olgularının değerlendirilmesinde uygulanan klinik testlerin tanısal özelliklerinin doğruluğu, sensitivitesi ve spesifitesi değişik çalışmalarda farklı oranlarda bildirilmiştir.

Bu çalışmada kronik radiküler ağrılı olgularda tanıda klinik testlerin doğruluğunu değerlendirilmesi ve kronik radiküler ağrıda görüntüleme yöntemlerinin ağrının nedenini belirlemede ki yerinin araştırılması amaçlandı.

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Polikliniği’ne Ekim 2013 ve Şubat 2014 tarihleri arasında başvuran olgular içinde kronik lomber radikülopati şüphesi olan 20-60 yaş arası olgular çalışmaya uygunluk açısından değerlendirildi. Bu olgular içinde 12 haftadan uzun süreli, tek taraflı bel ve bacak ağrısı olan, bacak ağrısı şiddetinin bel ağrısı kadar veya daha şiddetli olduğu toplam 55 olgu, Fakülte Etik Kurul onayı ve olgu onam formu alınarak çalışmaya dahil edildi. Önceden nörolojik hastalık tanısı almış ve/veya bu nedenle ilaç kullanan olgular çalışmaya dahil edilmedi. Çalışmaya alınan olgular klinik değerlendirmede VAS, Oswestry Bel Ağrı Sorgulama İndeksi ile değerlendirildi. Fizik muayenede düz bacak kaldırma ve ters düz bacak kaldırma, femoral sinir germe, laseque ve contr-laseque, Braggard, çift bacak kaldırma (10sn), aktif oturma (5sn) testi yapıldı. Tüm testler pozitif ve negatif olarak sınıflandırıldı. Ayrıca lomber fleksiyon, ekstansiyon ve lateral fleksiyon değerlendirildi. Olgunun duyu kusuru, kas gücü ve refleks kaybı olup olmadığına bakıldı. Kas gücü yedi kas grubunda beş aşamalı bir skala ile değerlendirildi. Sensoriyel bakıda L3,L4,L5,S1 dermatomları, refleks bakıda aşil ve patella refleksleri değerlendirildi.