T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI
KARARLI ANJİNA PEKTORİSTE KORONER ARTER
HASTALIĞININ YAYGINLIĞINI VE CİDDİYETİNİ
SAPTAMADA 3 BOYUTLU SPECKLE-TRACKİNG
EKOKARDİYOGRAFİ VE ARTERİYEL STİFFNESS’İN
ÖNGÖRDÜRÜCÜ ROLÜ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Mustafa DOĞDUŞ
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Cahide SOYDAŞ ÇINAR
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan başta anabilim dalı başkanımız Sayın Prof. Dr. Cemil GÜRGÜN olmak üzere tüm değerli hocalarıma;
Tez çalışmam ve uzmanlık eğitimim boyunca sahip olduğu bilgi birikim ve görüşleriyle beni yönlendiren tez danışmanım Sayın Prof. Dr. Cahide SOYDAŞ ÇINAR’a;
Tez süresince yardımlarını eksik etmeyen Uzm.Dr. Evrim ŞİMŞEK ve Dr.İnan MUTLU’ya;
Veri analizinde bilgi ve deneyimlerini paylaşan biyoistatistik uzmanı Sayın Hüseyin CANDAN’a;
Eğitim süresi boyunca birlikte olduğumuz ve zor günlerimde yanımda olan başta Dr. Onur AKHAN olmak üzere tüm asistan arkadaşlarıma;
Eğitimim süresince birlikte çalıştığımız ve tezim süresince yardımlarını eksik etmeyen tüm hemşire ve personel arkadaşlara;
Atatürk ilke ve inkılapları doğrultusunda beni yetiştiren,her zaman ülkemize ve tüm insanlığa faydalı bir insan olmamı öğütleyen,ilkokuldan asistanlığın sonuna kadar emeği geçen tüm öğretmenlerime ve hocalarıma;
Maddi manevi her zaman yanımda olan,bugünlere gelmemde çok emeği olan fedakar canım annem ve babama;
Bu zorlu tez ve asistanlık sürecinin tüm aşamalarında sadece varlığı ile dahi bana güç veren, her zorluğu birlikte aştığımız eşim Ayşenur DOĞDUŞ ve dünyalar tatlısı kızım Azra DOĞDUŞ’a;
Teşekkürü borç bilirim...
Dr. Mustafa DOĞDUŞ İzmir, 2016
iii
İÇİNDEKİLER
1. Giriş ve Amaç ...7
2. Genel Bilgiler ...10
2.1. Stabil (Kararlı) Angina...10
2.2. Üç Boyutlu Ekokardiyografi...39 2.3. Arteriyel Stiffness………...45 3. Gereç ve Yöntem ...55 4. Bulgular ...60 5. Tartışma ...73 6. Kısıtlılıklar ………... 76 7. Sonuç ………...77 8. Özet ... 77 9. Summary ...78 10. Kaynaklar ...79
iv
TABLO, ŞEKİL ve GRAFİK DİZİNİ
Tablo 1: Hastaların genel özellikleri
Tablo 2: Hastaların Transtorasik Ekokardiyografi Bulguları Tablo 3 :Hastaların Rutin Laboratuar Bulguları
Tablo 4: Gruplar arasında semptom,ek hastalık,aile öyküsü açısından kıyaslama
Tablo 5: Gruplar arasında yaşa ve cinsiyete göre düzeltilmiş Strain ve PWV’nin kıyaslanması Tablo 6: Longitudinal,Circumferansiyel,Radial ve Area Strain değerlerinin ve Nabız Dalga Hızı(PWV),Augmentasyon indeksi(Aix) değerlerinin Gensini Skoru ile ve kendi aralarında kıyaslanması
Tablo 7: SKB,DKB,CCS,Ekokardiyografi ve laboratuvar bulgularının PWV,Aix,L.Strain,C.Strain,R.Strain ve A.Strain ile korelasyonu
ŞEKİL 1: Gensini KAH risk skorlaması
ŞEKİL 2: KAH'ın varlığının teşhisinde yaygın olarak kullanılan testlerin özellikleri ŞEKİL 3: 3BE görüntüsü elde edilmesi
ŞEKİL 4: 3BE görüntü modları
ŞEKİL 5: 3BE ile sol ventrikülün değerlendirilmesi ŞEKIL 6: 3 boyutlu strain ekokardiyografi
ŞEKİL 7: 3B TEE ile normal mitral kapak görüntüsü
ŞEKİL 8: Mitral kapağın üç boyutlu rekonstrüksiyon görüntüsü
ŞEKİL 9: Sertliği artmış arterde kan basınçlarındaki değişimin şematik görünümü ŞEKİL 10: Arteriyel Stiffness’ ı değerlendirmek için kullanılan parametreler
(Şekil 3,4,5,6,7 ve 8 Medikal Network Kardiyoloji Haziran 2014 Cilt 21 Sayı 2’den alıntı yapılmıştır)
Grafik 1: Gruplara göre cinsiyet, DM öyküsü ve sigara kullanımı
Grafik 2: Yaşa göre düzeltilmiş strain değerleri olan hastaların grup dağılımı Grafik 3: Cinsiyete göre düzeltilmiş strain değerleri olan hastaların grup dağılımı Grafik 4: L,C,R ve A.Strain ile Gensini Skorunun korelasyonu
v
KISALTMALAR
ACE : Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim AF : Atriyal fibrilasyon
Aix : Augmentasyon indeksi AS : Area Strain
AP: Anjina pektoris
ARB : Anjiyotensin reseptör blokerleri BNP : B tipi natriüretik peptid
BT: Bilgisayarlı tomografi CCS: Kanada Kalp Derneği CS : Circumferansiyel Strain DM: Diabetes mellitus
EBCT: Electron beam computed tomography EECP: Artmış Eksternal Counter-pulsasyon EF : Ejeksiyon fraksiyonu
EKG : Elektrokardiyografi
FDA: Food and Drug Administiration FDG : Florin-18 işaretli deoksiglukoz FFR : Fraksiyone akım rezervi
HPL: Hiperlipidemi
HRT: Hormon Replasmanı Tedavisi HT : Hipertansiyon
ICD : İmplante-edilebilir kardiyoverter defibrilatör IVUS :İntravasküler ultrasonografi
KABG : Koroner arter by-pass greftleme KAG : Koroner anjiyografi
KAH : Koroner arter hastalığı
KMR : Kardiyak Manyetik Rezonans Görüntüleme KRT : Kardiyak resenkronizasyon tedavisi
vi
KY : Kalp yetersizliği LS : Longitudinal Strain LBBB : Sol dal bloğu
LİMA : Sol internal mamiller arter LV : Sol ventrikül
LVEF : Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu MDCT :Multidetector computed tomography MI : Miyokard enfarktüsü
MRA : Mineralokortikoid reseptör antagonisti MRG: Manyetik rezonans görüntüleme MY: Mitral yetmezlik
NYHA : New York Kalp Cemiyeti OCT : Optik koherans tomografisi OMT: Optimal medikal tedavi PAF: Paroksismal Atrial fibrilasyon PAH : Pulmoner arteriyel hipertansiyon PET : Pozitron emisyon tomografisi PKG : Perkütan koroner girişim PWV : Nabız dalga hızı
RS : Radial Strain
RİMA: Sağ internal mamiller arter SPAP : Sistolik pulmoner arter basıncı
SPECT : Tek foton emisyonlu bilgisayarlı tomografi STE : Speckle-tracking ekokardiyografi
TDI : Doku Doppler görüntüleme TÖO : Test Öncesi Olasılık
TEE : Transözefagel ekokardiyografi TTE : Transtorasik ekokardiyografi 3BE: Üç Boyutlu Ekokardiyografi
VEGF : Vasküler endotelyal büyüme faktörü VKİ : Vücut kitle indeksi
vii
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Kararlı anjina pektoris (kararlı göğüs ağrısı), tipik olarak efor veya duygusal stresle ortaya çıkan ve istirahat ya da nitrogliserinle geçen, göğüs, çene, omuz, sırt ya da kollarda ağrı hissedilen bir klinik sendromdur. Bu terimi, sendromun miyokard iskemisine atfedilebildiği vakalarla sınırlandırmak olağansa da, özefagus, akciğerler ve göğüs duvarındaki hastalıklar da tümüyle aynı semptomlara neden olabilmektedir.
Miyokard iskemisinin en sık görülen nedeni aterosklerotik koroner arter hastalığı (KAH) olmakla birlikte, tıkayıcı ateromatöz koroner hastalık olmadan da hipertrofik veya dilate kardiyomiyopati, aort darlığı veya diğer nadir kardiyak durumlar da miyokard iskemisine yol açabilmektedir.
Framingham Kalp Çalışması verileri, başlangıçta kararlı angina şeklinde bir klinik tablo ortaya çıkan erkekler ve kadınlarda ölümcül olmayan miyokard infarktüsü ve koroner kalp hastalığına (KAH) bağlı ölümün 2 yıllık insidansının, erkeklerde sırasıyla %14.3 ve %5.5, kadınlarda ise %6.2 ve %3.8 olduğunu göstermektedir. Antianjinal tedavi ve/veya revaskülarizasyon klinik çalışmalarından elde edilen daha güncel verilerde, yıllık mortalite hızının yılda %0.9 ile %1.4 arasında değiştiğini ve yıllık ölümcül olmayan miyokard infarktüsü insidansının da %0.5 ve %2.6 arasında değiştiğini göstermektedir. Bu hesaplar, gözleme dayalı kayıt verilerine uymaktadır. Ancak kararlı anjina olan hasta topluluğu içinde bir kişinin kardiyovaskuler olay riskinin, başlangıçtaki klinik, işlevsel ve anatomik risk faktörlerine bağlı olarak 10 kata kadar değişebilmesi, dikkatle risk katmanlandırması yapılmasının önemini vurgulamaktadır.
KAH, tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de ölüm ve morbidite sebeplerinin başında gelmektedir. KAH, büyük bir oranda ateroskleroz zemininde gelişir. Ateroskleroz, gelişimi uzun yıllar alan bir süreçtir. Klinik bulgular ortaya çıktığında, artık organ tutulumu gerçekleşmiştir. Bu aşamada uygulanacak olan tedavi, palyatif veya sekonder etkene yönelik olmaktadır. Halbuki, ateroskleroza yol açan etkenler azaltıldığında veya erken dönemde tanı konulduğunda, hasta primer tedaviyle sağlıklı yaşamını sürdürebilir. İşte bu nedenle, araştırıcılar aterosklerozun önlenmesi ve yeni erken tanı belirteçleri üzerinde calışmaktadır.
8
Sessiz aterom plaklarının ve belirgin risk altındaki hastaların erken saptanması; miyokard enfarktüsü ve anjinanın önlenmesi için gereklidir. Bilindiği gibi ciddi KAH herhangi bir belirti ya da yakınma olmaksızın bulunabilir. Gerçekte ilk miyokard enfarktüslerini geçiren hastaların önemli bir bölümünde geleneksel kardiyovaskuler risk faktörleri fazla değildir. Bu sebeple yeni kardiyovaskuler risk belirteçlerine, bunların erken tanımlanması ve risk sınıflamasına ihtiyac duyulmaktadır.
Son yıllarda strain ekokardiyografi miyokard fonksiyonlarının kapsamlı ve güvenilir değerlendirilmesini sağlayan değerli bir yöntem olarak ortaya çıkmıştır(1,2,3). Çalışmalar sol ventrikül sistolik disfonksiyonunu değerlendirmede 2-boyutlu speckle-tracking ekokardiyografinin (2B-STE) kullanılabileceğini önermektedir(4,5). Ancak 2B-STE’nin uzun muayene süreleri,sol ventrikül morfolojisinin geometrik olarak tahmini,tarama alanında yanlış işaretleme yapılabilmesi gibi sınırlılıkları mevcuttur(6,7). Üç boyutlu speckle-tracking ekokardiyografi(3B-STE)’de bu kısıtlılıklar yoktur(8,9) . 3B-STE,sol ventrikül fonksiyonlarının doğru bir şekilde değerlendirilmesini sağlar(10). Erken dönem kalp yetmezliği (11) ve hipertansiyon(12) hastalarında subklinik sol ventrikül disfonksiyonunun saptanmasında faydalı olduğu gösterilmiştir.KAH olan hastalarda sol ventrikül disfonksiyonunu saptamada istirahat 3B-STE’ nin artan değerinin olduğu ve koroner arter hastalığını saptamada duyarlı belirteç olduğu gösterilmiştir(13).
Arteriyel stiffness ( atardamar sertliği ) arter duvarının mekaniksel gerilimini ve elastikiyetini yansıtır. Yapılan calışmalarda, hipertansiyon, diabetes mellitus (DM), ateroskleroz, Marfan sendromu, sigara içme ve yaşlanma ile birlikte arter sertliğinin arttığı gösterilmiştir.Çalışmalarda arteriyel stiffness aort üzerinden değerlendirilmiştir.Aort elastisitesi kardiyovaskuler mortalite ile yakından ilişkilidir. KAH varlığında, aort sertliğinin arttığı ve aort sertliğinin KAH’ı öngördüğü bilinmektedir (14). KAH ile arteriyel stiffness arasındaki ilişki; asendan aortanın koroner arterlerden kaynaklanan vazo vazorumlarla beslenmesi ve genellikle yaygın tutulum gösteren aterosklerozun koroner arterlerin yanı sıra aortu da etkilemesi ile açıklanabilir. KAH ile aortun aterosklerozu arasında kuvvetli bir ilişki vardır ve aortun aterosklerozu arteriyel stiffness üzerinde direkt etkiye sahiptir. KAH varlığı ile aortun elastik özellikleri arasındaki ilişki daha önceki çalışmalarda araştırılmıştır (15,16,17,18). Ekokardiyografik olarak asendan aortanın elastik parametreleri olan Aortik Distensibilite (AD) ve Aortik Strain (AS)’e bakılmıştır.Arteriyel stiffness’i gösteren parametrelerden olan Nabız Dalga Hızı (PWV),Santral Kan Basıncı (cBP),Augmentasyon İndeksi (Güçlendirme
9
İndeksi) (Aix) ve Santral Nabız Basıncı (cPP) ile KAH ilişkisini gösteren sınırlı sayıda çalışma mevcuttur(19).
Kararlı anjina pektoriste KAH yaygınlığını ve ciddiyetini saptamada erken tanı belirteçleri olarak yukarıda belirttiğimiz 3B-STE kullanımının ve arteriyel stiffness’in kısıtlı sayıda çalışması mevcuttur ve henüz literatürde bu belirteçleri birlikte değerlendiren herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. Planladığımız bu çalışma, bu konuda literatürde ilk olacaktır. Anjina tanısı ve değerlendirilmesi, klinik değerlendirme, laboratuvar testleri ve özgül kardiyak incelemeleri içerir. Biz bu çalışmada kararlı anjinası olan hastaların, efor testi veya miyokardial perfüzyon sintigrafisi ile kardiyoloji polikliniğinde değerlendirilmesi sonrası koroner anjiografi yapılma kararı alınan hastalarda, işlem öncesi 3B-STE ile istirahatte bakılan strain değerlerinin ve 24 saatlik santral kan basıncını ölçen ambulatuar kan basıncı monitorizasyonu (tansiyon holter) ile belirlenen arteriyel stiffness’in KAH yaygınlığı ve ciddiyeti ile ilişkilerini değerlendireceğiz. Çalışmaya aldığımız hastalar, normal takiplerinde koroner girişim kararı alınan hastalar olacaktır. Hastalara koroner angiografi kararı verilmesi çalışmamızdan bağımsızdır.
Çalışmamızın hipotezleri ; 1.Kararlı anjina pektoriste , 3B-STE ile bakılan strain parametreleri, KAH yaygınlığı ve ciddiyeti arttıkça bozulmaktadır (mutlak değer olarak azalmaktadır ).
2. Kararlı anjina pektoriste, KAH yaygınlığı ve ciddiyeti arttıkça,arteriyel stiffness’te artış izlenmektedir.
10
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Stabil (Kararlı) Anjina 2.1.1. Tanım
Anjina pektoris (AP), Yunanca '' ankhon'' (boğucu) ve Latince ''pectus'' (göğüs) kelimelerinden gelen, miyokard iskemisi sonucu gelişen sendromu anlatan bir terimdir. Anjina semptom paternine göre kararlı veya kararsız olabilir.
Anjinal semptomlar eğer haftalar içerisinde önemli bir değişiklik göstermiyorsa kararlı olarak tanımlanır.Kararlı anjinada semptomlar zaman içinde miyokard oksijen tüketimi, emosyonel stres veya ısı değişikliklerine bağlı olarak değişkenlik gösterebilir.Genelde kararlı AP klinik tanımı, aterosklerotik plağın stabilitesi veya sessizliği ve klinik riskin azalması ile yakından ilişkilidir.
Miyokard oksijen tüketiminde belirgin artış olmadan anjina semptom paterni aniden kötüleşiyorsa (frekans ve süresinde artış) kararsız anjina kabul edilir.Benzer şekilde, daha önce bir miktar egzersizle anjina gelişen hastada istirahat anjinasının başlaması da kararsız sendrom için bir işaret olabilir.
Yeni başlangıçlı, birkaç haftadır anjinası olan bazı hastalar için kararlı-kararsız net ayrımı mümkün değildir.Bu hastalar, ara evrede kabul edilir.
2.1.2.Klinik Tablo
Hastalarda hipertansyon (HT), diabetes mellitus (DM), aile öyküsü, dislipidemi ve ileri yaş gibi KAH risk faktörleri varsa, göğüs ağrısının miyokard iskemisine bağlı olma olasılığı yüksektir.Hastalardan alınan iyi bir anamnez oldukça yol gösterici olabilir.
2.1.3.Belirti ve Bulgular
-Yerleşim:Ağrı sıklıkla boyun, omuzlar, kollar, çene, epigastriyum ve sırta yayılır. Genelde
retrosternal alanda birleşir.
-Tetikleyici bir olayla bağlantı: Fiziksel aktivite, emosyonel stres,soğuk maruziyeti,ağır
11
azalabilir, bu durum ''Walk Through'' fenomeni olarak isimlendirilir. Bazı hastalarda ise egzersiz başlangıcında ağrı gelişebilir, ancak benzer bir ikinci efor ağrıya sebep olmaz. Bu durum da ''Warm Up'' fenomeni olarak isimlendirilir. Her iki durumda iskemi sonrası kollateral oluşumu ile ilişkili düşünülmüştür. Hastaların pozisyon ve duruş şekline göre kan hacminde kayma sonucu oluşan anjinaya ''dekübit anjina'' denir, nadir bir tablodur. Geceleri görülen ''nokturnal anjina'' ise kabuslar ve taşiaritmilerle ilişkilidir.
-Karakter:Sıkıştırıcı, yanıcı, ezici, ağırlık gibi, boğucu ve nadiren sıcak veya soğuk hissi
şeklinde yakınmalar olabilir. Kimi hastalarda ise göğüs ağrısı olmadan dispne, artan yorgunluk, halsizlik, baş dönmesi, bulantı, aşırı terleme, mental durum değişikliği veya senkop görülebilir. Bu semptomlar anjina eşdeğeri kabul edilir.
-Süre:Göğüs ağısı iskemi sebepli ise 3-5 dakika sürer.İskemik ağrı miyokard infarktüsü
olmadıkça 30 dakikadan fazla sürmez.1 dakikadan az süren göğüs ağrısı ise eğer tipik bir başka özellik yoksa büyük olasılıkla kardiyak kökenli değildir.
Göğüs ağrısı karakteristik olarak substernal bölgedeyse, stresle provake olmaktaysa, dinlenmekle veya nitrat tedavisiyle geçiyorsa tipik ağrı şeklinde adlandırılır.
Anjinalı hastaların ciddiyetini belirlemek ve sonucu tahmin etmek için çeşitli sınıflamalar vardır. Spesifik aktivite skalası, Duke aktivite-durum indeksi, Braunwald sınıflaması bu sınıflamalara örneklerdir.Canadian Cardiovascular Society (Kanada Kardiyovasküler Derneği) sınıflaması ise en çok kullanılandır.
Kanada Kardiyovasküler Derneği (CCS) sınıflamasına göre angina aşağıdaki şekilde derecelendirilir.
Sınıf I: Yürüyüş merdiven çıkma gibi günlük fiziksel aktiviteler anginaya neden olmaz. Ağır
aktivitelerde angina ortaya çıkar.
Sınıf II: Günlük aktivitelerde hafif kısıtlanma vardır. Hızlı yürüyüş veya merdiven çıkma,
yokuş çıkma, yemek sonrası, rüzgar veya soğukta yürüme veya yokuş çıkma, emosyonel durumlarda veya sadece uykudan uyandıktan sonraki birkaç saat içindeki günlük etkinliklerde ağrı oluşmaktadır.Normal hızda veya normal koşullarda 200 metreden fazla yürüyüş veya bir kattan daha fazla merdiven semptomsuz çıkılabilmektedir.
12
Sınıf III: Günlük fiziksel etkinliklerde belirgin kısıtlanma vardır. Normal hızda ve normal
koşullarda 100-200 metre yürüyüş ve bir kat merdiven çıkmakla semptom oluşmaktadır.
Sınıf IV: En ufak fiziksel etkinlikte, bazen istirahatte de semptom ortaya çıkabilmektedir.
2.1.4. Fizik Bulgular
Hastalar ağrı sırasında endişeli, soluk görünümlü, terli olabilir.Ancak anjinaya ait bir fizik muayene bulgusu yoktur. Geçici mitral yetmezliği üfürümü, 3.veya 4. kalp sesi, aort darlığı, hipertrofik kardiyomiyopatinin anjina nedeni olduğu durumlarda bunlara has üfürümler duyulabilir.
2.1.5. Tanısal Testler 2.1.5.1 İstirahat EKG
Göğüs ağrısı tanımlayan her hastaya elektrokardiyografi (EKG) çekilmelidir. Çoğu kez EKG normaldir. Ağrı sırasında iskemiye ait ST değişiklikleri, eski MI varsa buna ait bulgular saptanabilir. İstirahat EKG değişiklikleri olan KAH'ta prognoz daha kötüdür.
2.1.5.2 İskemiyi tetikleyen yöntemler
2.1.5.2.1 Stres EKG: Bazal EKG' si normal olan KAH için orta riskli hastalarda efor EKG'si
yararlı bilgiler sağlar. KAH’ ın test öncesi ihtimali düşük ise daha az yarar sağlar. Stres EKG ayrıca kararlı anjinası olan hastalarda egzersiz önerisi oluşturmak için kullanılır (20) . Bu testin anormal bazal EKG’si, sol ventrikül hipertrofisi, ventriküler pace, sol dal bloğu olan, dijitaller gibi iletim ve depolarizasyonu etkileyen diğer ilaçları kullanan hastalarda duyarlılığı ve özgüllüğü düşüktür. En fizyolojik ve en yararlı iskemi indükleyici yöntem egzersiz testidir. Bu test yaşa göre maksimum kalp hızının (220-yaş) %85'i veya fazlasına ulaşıldığında yeterli kabul edilir. Egzersiz testi fonksiyonel kapasiteyi de objektif değerlendirebilir, bu önemli bir prognostik bilgi sağlar.Yeterli egzersiz yapamayan hastalarda dobutamin, adenozin ve dipiridamol ile farmakolojik stres testleri ile de yapılabilir.
Egzersiz testi sırasında bazı bulguların ortaya çıkışı kötü prognoz göstergesidir:
Düşük iş yükünde (<6 MET) veya düşük kalp hızında (<120/dk) semptom ve/veya ST çökmesi
13 2 mm'den fazla ST segment çökmesi
ST çökmelerinin 5' ten fazla derivasyonda görülmesi
ST çökmelerinin dinlenme döneminde 5 dk'dan fazla sürmesi Egzersiz sırasında iş yükü artarken kalp hızında yavaşlama Egzersiz sırasında arter basıncında 10 mm veya fazla düşüş
2.1.5.2.2.Stres Ekokardiyografik görüntüleme: Stres ekokardiyografisi iskemik bölgeleri
belirlemek için özgüllüğü iyi olan bir testtir.Stres ile bölgesel duvar hareket bozukluklarının indüklenmesi ya da stres ile sol ventrikül kavitesinin dilatasyonu (global iskemi lehine) ile değerlendirilmektedir.Hasta egzersiz yapamıyorsa dobutamin stres testi uygulanabilir.Dobutamin ile kontraktilitedeki bifazik cevabın düşük dozlarda artıp yüksek dozlarda azalması iskemi için tanısaldır. Hipokinetik segmentlerde kontraktilitenin artması belirli koroner arterin beslediği alanda hiberne miyokardın varlığına işaret eder. Önceden varolan duvar hareket kusuru görüntünün yorumlanmasını zorlaştırır.
2.1.5.2.3. Radyonüklid görüntüleme: Single positron emisyon computed tomography
(SPECT) Talyum 201 veya Teknesyum 99m işaretli radyofarmasötiklerin enjeksiyonu sonrası yapılabiir. Positron emisyon tomography(PET) Rubidyum-82 veya amonyak-13 enjeksiyonu sonrası yapılabilir. PET görüntüleri SPECT görüntülerine göre daha iyi uzaysal çözünürlük ve tanısal kesinlik sağlamaktadır. Florin-18 işaretli deoksiglukoz (FDG) enjeksiyonu istirahatte perfüzyon defekti olan hastalarda miyokard canlılığının değerlendirilmesine olanak sağlamaktadır. Obezite, üç damar hastalığı ve sol dal bloğunda nükleer testlerin sensitivitesi ve spesifitesi azalmaktadır.
2.1.5.3.Ekokardiyografi
İskemiye bağlı ekokardiyografide bölgesel duvar hareket kusuru izlenebilir ancak bu durum aktif istirahat iskemisine bağlı olabileceği gibi eski miyokard infarktüsüne de bağlı olabilir.Ekokardiyografide izlenebilecek duvar hareket kusuru,LVH ve ciddi mitral yetmezliği (MY) artmış klinik risk ve kötü sonlanım ile ilişkilidir.
14
MRG kontrast ajan olarak gadolinyum kullanarak bölgesel duvar hareket bozukluğu ve ejeksiyon fraksiyonunu değerlendirmek yanında adenozin kullanıldığında segmentel miyokard perfüzyonu hakkında bilgi sağlar. BT Anjiografi bu uygulama için daha iyi olmasına rağmen MRG koroner arterlerin doğrudan görüntülenmesini sağlar. Geç faz gadolinyum görüntüleme ayrıca miyokard skarının transmurallığı ve konumu hakkında bilgi sağlamaktadır.Yüksek maliyet, taşınabilir olmaması ve artan pacemaker ve defibrilatörlü hasta populasyonunda kullanılamaması MRG'nin zayıf tarafını oluşturur.
2.1.5.5.Electron beam computed tomography (EBCT)
EBCT kalbin kesitsel görüntüsünü elde eden invaziv olmayan bir yöntemdir ve koroner arter kalsifikasyonunun miktarının belirlenmesine olanak sağlar. Test hızlıdır ve kalsiyum skorunu gösterir. Bu test, aterosklerotik lezyona bağlı stenozun kesin olarak derecelendirilmesi için yeterli bilgi vermez. Kalsiyum skorundaki artış kardiyovasküler olay riskinde artma ile güçlü bir şekilde ilişkilidir ve anormal bulgular ileri risk faktörü modifikasyonuna ve kardiyovasküler risk değerlendirmesine yol açacaktır.
2.1.5.6. Multidetector computed tomography (MDCT)
Koroner CT anjiyografi epikardiyal koroner arterlerin girişimsel işlem olmadan değerlendirilmesine olanak tanır. 64-kesit makineler kullanıldığında, koroner BT aniiyografinin koroner stenozları değerlendirmedeki duyarlılığı %97’ye ve özgüllüğü %86’ya yaklaşmaktadır (21). Eş zamanlı olarak daha fazla sayıda kesit alınmasına olanak sağlayan teknolojik gelişmeler ile bu testin doğruluğunun artması beklenmektedir. Uygun hasta seçimi ve tetkikin optimal yapılması ile koroner BT anjiyografinin negatif öngördürücü değeri %99’dur. Ciddi koroner arter kalsifikasyonu ya da önceden koroner stent implantasyonu görüntü kalitesini anlamlı derecede azaltarak testi yorumlanamaz hale getirebilmektedir. Daha büyük stentler kabaca açıklık bakımından değerlendirilebilmektedir fakat sol ana koronerin distalindeki stentlerin restenozunun kesin derecelendirilmesi daima mümkün olamamaktadır.
2.1.5.7.Koroner anjiyografi
Koroner anjiyografi koroner arter darlığının anatomik belirlenmesi için standarttır ve önemli prognostik bilgi sağlar. En az bir koroner arteri tutan %75’ten fazla darlığı olan hastalar, %25-50 veya %25’ten az darlığı olan hastalardan daha düşük sağkalım oranlarına sahiptir.Hafif darlık saptanan hastalarda bile MI riski darlık olmayanlardan çok daha
15 yüksektir.
Anjiyografı ile gösterilen lezyonların ciddiyeti plak stabilitesinin göstergesi değildir; Akut MI geçiren hastaların üçte ikisinde, plak rüptürü olan bölgede MI öncesinde %50’den az darlık vardır. Ancak anjiyografik özelliklere veya lezyonun morfolojik özelliklerine bakılarak plak kararsızlığını belirlemek mümkün olabilir. Dar boyunlu, düzensiz kenarlı veya keskin sınırlı (tip II plak) ekzantrik lezyonlar düzgün sınırlı konsantrik lezyonlardan (tip I lezyondan) daha kararsızdır. Lezyonun düzensiz sınırlı olması gelecekteki infarktlar için öngördürücüdür. Plağın morfolojik karakterleri perkütan veya cerrahi girişim riski ve uygulanabilirliği için karar vermeye yardımcıdır.
ŞEKİL 1:GENSİNİ KAH RİSK SKORLAMASI
Selektif koroner anjiyografı sırasında yapılan ventrikülografi, sol ventrikül sistolik fonksiyon indeksi ve bölgesel duvar hareket karakteristiklerinin yanında mitral yetmezliği varlığı ve derecesini göstererek risk sınıflamasına önemli bir boyut kazandırır.
Stabil anjina tedavisinde anjiyografi kullanımı değişkendir. ACC/AHA (1999) koroner anjiografi endikasyonlarını üç kategoriye ayırmıştır:
SINIF 1(Kardiyologlar arasında genel görüş birliği)
-Optimal medikal tedavi ile ciddi anjinal semptomlar (CCS 3-4) -Yüksek riskli koroner arter hastalığını gösteren stres testi -Ani kardiyak arrest geçirip sağ kalanlar
16
-Anjina ile birlikte konjestif kalp yetmezliği semptomları -Ciddi KAH'ın klinik öngördürücüleri
SINIF 2 (Sıklıkla kullanılır ama tartışmalıdır)
-Anjina varlığı ve pozitif stres testi
-Noninvaziv testlerin yeterli bilgi vermemesi
-Ciddi anjinanın medikal tedavi ile hafif/orta derece anjinaya dönmesi -Anjinal semptomlar ve medikal tedavi intoleransı
-Pozitif stres testi olan asemptomatik hastalar -Noninvaziv olarak değerlendirilemeyen hastalar -Risk derecesi alışılmamış işlerde çalışan hastalar
-Aterosklerotik olmayan koroner hastalığına (vaskülit,radyasyon maruziyeti gibi) bağlı iskemik semptomlarının olduğu düşünülen hastalar
-Koroner vazospazmdan şüphelenilen ve provokasyon testinin gerekli olduğu hastalar -Sol ana koroner ya da üç damar hastalığı şüphesi
-Göğüs ağrısı nedeniyle tekrarlayan hastaneye yatışlar ve kesin koroner değerlendirme gereksinimi
-KAH olasılığı orta ya da yüksek olan ve kesin tanı isteyen hastalar
SINIF 3 (Anjiyografinin önerilmediği genel görüş birliği)
-Medikal tedavi ile kaybolan hafif semptomlar -Revaskülarizasyon yapılamayacak hastalar
-KAH olasılığı düşük olan ve kesin tanı isteyen hastalar
Koroner anjiyografide muhtemel vasküler yeniden yapılanma ve hastalığın yaygın doğası nedeniyle var olan plak yükü olduğundan daha az olarak değerlendirilmektedir. Koroner anjiografi lümen içi plak yükünü göstermez ve koroner akım rezervini göstermez.
17
Yardımcı olarak intravasküler ultrasonografi (IVUS) kalsiyum, trombüs, ciddi ekzantrik lezyon veya diseksiyon nedeniyle oluşabilen karmaşık alanların incelenmesini kolaylaştırır. IVUS stabil ve unstabil sendromlar ile bağlantılı olduğu gösterilmiş pozitif ve negatif yeniden yapılanmayı değerlendirebilir.
2.1.5.8. İntravasküler ultrasonografi (IVUS)
Koroner arterlerin kesitsel görüntülenmesine izin verir.Bu yöntem plak alanının, arter boyutunun ve lümen darlığının ölçülmesine yardımcı olur; koroner anjiyografideki bulanık alanların, şüpheli darlık alanlarının ve darlık yaygınlığının değerlendirilmesinde kullanılır. Bazen plağın kalsiyum içeriğini belirlemeye yarar. Plak içindeki hipodens alanlar yüksek lipid içeriği ile orantılıdır ve hızlı büyüyen veya potansiyel kararsız plağın göstergesi olabilir. Bu bilgi tedavi ihtiyacı ve seçeneği konusunda yardımcı olabilmektedir.Girişimsel olmasından dolayı, kararlı anjinalı hastaların rutin değerlendirilmesinde rolü yoktur.
2.1.5.9. Optik koherans tomografisi (OCT)
OCT göreceli olarak yeni intrakoroner görüntüleme yöntemidir ve bu yöntem IVUS’ tan daha iyi çözünürlüğe sahiptir fakat daha az derinlik sağlar. Şimdiye kadar sadece araştırma aracı olarak kullanılmıştır fakat klinik yararını vurgulamak için şu anda devam eden çalışmalar bulunmaktadır. OCT’nin potansiyel katkıları arasında plak karakterizasyonu, stent karakteristiklerinin (apozisyon derecesi ve stent endotelizasyonu) daha iyi anlaşılması ve arteriyel yeniden şekillenmenin değerlendirilmesi yer almaktadır.Bu teknik görüntüleme sırasında kontrast madde enjeksiyonu gerektirir ve bundan dolayı kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda kullanımı sınırlıdır.
2.1.5.10. Girişimsel fonksiyonel değerlendirme
2.1.5.10.1. Doppler Ultrasonografi ile koroner akım hızının ölçümü
Kılavuz teline bağlanmış küçük bir transducer (güç çevirici) yardımıyla koroner kan akımı, sabit örnek hacmi ve pulsed Doppler yardımıyla ölçülebilir. En çok koroner akım diyastol sırasında oluşur. Normal arterlerde proksimal/distal akım hızı oranı 1'e yakınsa
18
normal kabul edilir. Koroner darlık varlığında, koroner kan akımı başlıca sistolik hâle gelir çünkü ilk olarak akımın diyastolik komponenti etkilenir.
Fizyolojik önemli tıkanıklığı tanımlayan üç işaret vardır.
(1) Diyastolik-sistolik ortalama zirve koroner akım hızı oranı tıkanıklığın distalinde 1.8'den düşükse.
(2)Proksimal-distal ortalama zirve koroner akım hızı 1.7'den fazla ise.
(3)Koroner akım rezervi (intrakoroner nitrogliserinden sonra uygulanan adenozin ile artan koroner kan akımı gibi) zirve hızında iki kattan daha az artış.
2.1.5.10.2. Basınç Farkının doğrudan ölçümü
Katetere yerleştirilmiş bir transducer ile ölçülebilir. Maksimum vazodilatasyon sonrası [fraksiyone akım rezervi(FFR)] lezyonun distal ve proksimalindeki ortalama basınçların oranının 0,75-0,80’den az olması hemodinamik olarak anlamlı stenozu göstermektedir. Bu teknik, orta derece (%30-%70) anjiyografik stenozların fonksiyonel öneminin belirlenmesinde anjiyografiyi destekler. Anjiyografik olarak orta derece stenozu olan bir grup hastada, FAME (Çok damar değerlendirilmesinde anjiografiye karşı FFR) araştırmacıları FFR rehberliğinde (sadece anjiyografi rehberliğine göre) perkütan koroner girişim uygulandığında mortalite ve miyokard infarktüsü oranlarında (%8,4 vs %23,9, p=0,02) azalma olabileceğini göstermişlerdir.
2.1.5.11.Ambulatuar EKG monitorizasyonu
MI sonrası, artmış ventriküler ektopi artmış kardiyovasküler mortalite ve morbidite belirleyicisidir. Bu ilişki, önceki MI olmayan kararlı anjinalı hastalar için az önemlidir ve Holter EKG testi, risk belirlenmesi için endike değildir. Ayrıca ventriküler ektopiyi baskılayan tıbbi tedavinin sonucu iyileştirdiği gösterilememiştir.
2.1.5.12.Test öncesi olasılık
Girişimsel olmayan kardiyak testlerinin yorumlanması, tanı için Bayes yaklaşımını gerektirir. Bu yaklaşım, belirli bir hasta için bireyselleştirilmiş test sonrası hastalık olasılığını oluşturmak için tanısal testlerin sonuçları ile birlikte klinisyenlerin test öncesi hastalık
19
tahminlerini [test öncesi olasılık (TÖO) olarak adlandırılır] kullanmaktadır. TÖO hem çalışılan toplumdaki hastalığın yaygınlığından, hem de bireyin klinik özelliklerinden (kardiyovasküler risk faktörlerinin varlığı da dahil olmak üzere) etkilenir. TÖO’nun temel belirleyicileri yaş, cinsiyet ve belirtilerin şeklidir. Duyarlılık ve özgüllük genellikle belirli bir tanı yönteminin doğruluğunu tanımlamak için kullanılır, ancak klinik ortamda bir testin başarısını tanımlamada yeterli değillerdir.Bazı tanı yöntemleri bazı hastalarda diğerlerinden daha başarılı olur.Duyarlılık ve özgüllük matematiksel olarak TÖO’dan bağımsız olsa da, klinik uygulamada birçok test düşük riskli topluluklarda daha başarılı olur; düşük olasılıklı topluluklar-daha genç ve daha az koroner kalsiyumu vardır- incelemeye tabi tutulduğunda koroner BTA daha yüksek doğruluk değerlerine sahip olacaktır. TÖO (bir hastada KAH mevcudiyetinin klinik olasılığı) ile mevcut tanı yöntemlerinin performansının (bu hastada test pozitif ise hastalık olması, ya da test negatif ise hastalığı olmaması olasılığı) birbirleri ile ilişkili olması nedeniyle, tanı testleri için öneriler test sonrası olasılık (TSO)’ı da dikkate almalıdır. Yanlış test sonuçlarının sayısı doğru test sonuçlarının sayısından daha yüksek ise test zararlı olabilir. KAH için girişimsel olmayan, görüntüleme temelli tanı yöntemlerinin tipik olarak yaklaşık %85 civarında duyarlılık ve özgüllükleri vardır.Bu nedenle, tüm tanı sonuçların %15’i yanlış olacaktır ve sonuç olarak, TSO’su %15’in altında (tüm hastaların sağlıklı olduğu varsayılırsa) ya da %85’ten fazla (tüm hastaların hasta olduğu varsayılırsa) olan hastalarda hiç tetkik yapmamak daha az yanlış tanıya yol açacaktır. Bu durumlarda, sadece zorunlu nedenlerle test yapılmalıdır. Bu nedenle Çalışma Grubu şu hastalarda hiç test yapılmamasını önermiştir: Düşük TÖO <%15 ve yüksek TÖO >%85. Bu gibi hastalarda tıkayıcı KAH olmadığını veya tıkayıcı KAH olduğunu varsaymak güvenlidir (Şekil 2).
20
ŞEKİL 2:KAH'ın varlığının teşhisinde yaygın olarak kullanılan testlerin özellikleri (2013 ESC kararlı koroner arter hastalığı yönetim kılavuzu)
KAH tanısı
Duyarlılık (%) Özgüllük (%)
Egzersiz EKG 45-50 85-90
Egzersiz stres ekokardiyografi 80-85 80-88
Egzersiz stress SPECT 73-92 63-87
Dobutamin stres ekokardiyografi 79-83 82-86
Dobutamin stres MRG 79-88 81-91
Vazodilator stres ekokardiyografi 72-79 92-95
Vazodilator stres SPECT 90-91 75-84
Vazodilator stres MRG 67-94 61-85
Koroner BTA 95-99 64-83
21
2.1.6. Tedavi
Tedavinin hedefi kardiyovasküler morbidite ve mortaliteyi önlemek ve hayat kalitesini arttırmaktır.
2.1.6.1. Tedavi ile ilgili seçenekler
Medikal tedavinin, perkütan koroner girişim (PKG) ve koroner arter bypass greftlemesinin (KABG) semptomları kontrol ettiği ve iskemi için geçen egzersiz zamanını iyileştirdiği gösterilmiştir. Medikal tedavinin henüz gelişmediği dönemlerde KABG'nin spesifik hasta alt gruplarında kardiyovasküler mortaliteyi azalttığı kanıtlanmıştır. PKG'nin anjinal semptomları ve yaşam kalitesini iyileştirdiği gösterilmesine rağmen randomize kontrollü çalışmalarda mortaliteyi azalttığı gösterilememiştir.
2.1.6.2. FarmakolojikTedavi 2.1.6.2.1. Platelet inhibitörleri
Antiplatelet Trialists’ Collobaration, antiplatelet tedaviyi içeren 174 çalışmadaki yaklaşık 100.000 hastayı içeren bir meta analizdir. Bu çalışma aspirinin önceden miyokard infarktüsü geçirmemiş stabil anjinalı hastalar dahil yüksek riskli hastalarda inme, MI ve ölüm riskini azalttığını göstermiştir (22) . Yakın zamanda yayınlanan bir derlemede, optimal doz tartışmalı olduğu halde, literatürde aspirin için dozun günlük 75-81 mg ile sınırlanması için genel destek bulunmaktadır (23). KAH olan hastaların yaklaşık %5 ila %10’unda aspirin direnci vardır ve aspirin kullanımı ile beraber trombosit fonksiyonunda azalma olmaması olarak tanımlanır. Aspirin direncinin periferik vasküler hastalığı olan hastalarda daha yüksek trombotik olay ile sonuçlandığı gösterilmiştir.Aspirin tedavisine rağmen artmış platelet aktivitesi gösteren hastalarda inme, Mİ ve vasküler ölüm riskinin aspirine cevap verenlerle karşılaştırıldığında artmış olduğu bulunmuştur.
Aspirine gerçek alerjisi veya intoleransı olan hastalarda tiklopidin ve klopidogrelin, periferik, serebral ve koroner damar hastalıklarında ölümcül olmayan vasküler olayların sıklığını azalttığı gösterilmiştir. Klopidogrel, aspirini tolere edemeyen hastalarda ikinci seçenek tedavidir.Geçirilmiş kardiyak cerrahisi ya da iskemik olayları olan yüksek riskli
22
hastalarda klopidogrelin monoterapi olarak ya da aspirine ek olarak kullanımı yararlıdır. Stabil koroner hastalık için çıplak metal stent implante edilen hastalarda en az 1 ay ikili antiplatelet tedavi (DAPT; aspirin 81 mg artı klopidogrel 75 mg/gün) önerilmektedir. İlaç salınımlı stent implantasyonu durumunda, aspirin ve klopidogrelin ikili antiplatelet tedavi olarak kullanımı ve süresi hakkında çalışmalar devam etmekle birlikte, çok geç stent trombozu ile ilişkili kuşkular bir tarafta ve ikili antiplatelet tedavinin süresinin uzamasının yararlarını sorgulayan çalışmalar diğer tarafta durmaktadır. En son ACC/AHA PKG kılavuzu, yüksek riskli hasta/stent alt gruplarında daha uzun süreler (sınıf Ilb) düşünülebilmesine rağmen, ilaç salınımlı stent implante edilen hastalara 12 ay ikili antiplatelet tedavi önermektedir. Klopidogrel sıklıkla iyi tolere edilir ve çok az yan etkilere sahiptir.
CHARISMA çalışmasının başlangıç analizinde, kardiyovasküler olay geçirmiş ya da çoklu kardiyovasküler risk faktörü olan geniş bir hasta grubunda, ikili antiplatelet tedavinin aspirinin tek başına kullanımına göre miyokard infarktüsü ve inme gelişimini önleme açısından yararlı olmadığı görülmüştür (24). Sadece yüksek riskli hastaları içeren (miyokard infarktüsü hikayesi olan hastalar gibi) alt grup analizi, aspirine ek olarak klopidogrel alan grupta kardiyovasküler olaylarda azalma olduğunu göstermektedir. Bu bulgular, uygun bir hasta grubunun uzamış ikili antiplatelet tedaviden yarar görebileceğini öne sürmektedir (25).
2.1.6.2.2. Lipid-düşürücü ajanlar
KAH tanısı olan hastalar arasında, lipid düşürücü tedavi ile sekonder korumanın hastalık ilerlemesini ve kardiyovasküler olayları azalttığı gösterilmiştir. Statinler hidroksi 3-metilglutaril koenzim A redüktaz (HMG-KoA redüktaz)‘ın güçlü inhibitörleridir. Düşük dansiteli lipoprotein (LDL) düzeylerinin düşürülmesinde en etkili medikal tedavi statinlerdir. Ayrıca, nitrik oksit sentaz upregülasyonuna, endotelin mRNA salınımında azalmaya, platelet fonksiyonlarında iyileşmeye ve serbest radikal üretiminde azalmaya neden olarak endotel fonksiyonlarını iyileştirdiği gösterilmiştir.
The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), Cholesterol and Recurrent Events (CARE), Long Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID), ve Heart Protection Study (HPS) çalışmaları normal veya yükselmiş kolesterol seviyeleri olan, kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda statinlerin mortaliteyi, Mİ oranını ve KABG ihtiyacını azalttığını gösteren inandırıcı kanıtlar ortaya koymuştur (26,27,28,29).
23
Yakın zamanda yapılan çalışmalar stabil KAH olan (TNT) ya da akut koroner sendrom geçirmiş (PROVEIT-TIMI-22) hastalarda LDL hedefinin 70 mg/dl olacak şekilde agresif lipid düşürücü tedavinin LDL hedefinin 100 mg/dl olduğu hastalara göre kardiyovasküler ölüm, miyokard infarktüsü ve inme riskini azalttığı gösterilmiştir (30). Ayrıca, agresif statin kullanımının IVUS ile ölçülen bir miktar plak regresyonuna neden olduğu ileri sürülmektedir. Statinler koroner arter hastalarında ilk basamak tedavi seçeneği olmalıdır. Lipoprotein (a) [LP(a)], fıbrinojen, apolipoprotein A(apoA) ve apo B100 ölçümleri araştırma amaçlıdır.
Safra asidi bağlayıcıları LDL kolesterolü düşürür ve trigliserid seviyesi 300 mg/ dL’nin üzerinde olan hastalarda kullanılmamalıdır çünkü bu ajanlar hipertrigliseridemiyi artırabilir.
Nikotinik asid, LDL ve trigliserid seviyelerini azaltır ve yüksek dansiteli lipoproteini (HDL) artıran mevcut en etkili lipid düşürücü ilaçtır. Ayrıca tek Lp(a) düşüren ajandır.
Fibrik asit türevleri LDL üzerinde en az etkli olanlardır. Trigliserid seviyeleri 400 mg/dL’nin üzerinde olan hastalarda ilk seçenek tedavidir.
Omega-3-yağ asitleri, niasin ve fibrik asit tedavisine dirençli hipertrigliseridemi tedavisinde kullanılır. HDL kolesterolü arttıran ajanlar, kolesterol ester transfer protein inhibitörleri halen randomize kontrollü çalışmalarda yoğun klinik değerlendirmeye tutulmaktadır ve gelecekte statin tedavisine ilave yararlı bir tedavi gelişimine olanak sağlayabilir.
Şu andaki kanıtlar KAH ya da KAH eşdeğerleri olan hastalarda LDL kolesterol değerlerinin 70 mg/dle düşürülmesini desteklemektedir (sınıf 2a). HDL kolesterol değerlerinin 45 mg/dl üzerinde ve trigliseridlerin 150 mg/dl altında olması diyet, yaşam tarzı ve farmakolojik tedavinin sekonder hedeflerini oluşturmaktadır.
Statinlerin miyozit ve hepatit gibi yan etkileri hayli nadir görülmektedir. Prospektüs tedaviye başlamadan önce (veya doz artışında) ve 3 ay sonrasında karaciğer fonksiyon testlerinin değerlendirilmesini önermektedir. Bu ilaçları alan hastaların rutin takibi için kan testleri gerekli değildir ve sadece beklenmeyen bir etkiden şüphelenildiğinde ölçülmelidir.
24
Nitratlar kalp iş yükü ve oksijen ihtiyacında azalmayı, sol ventrikül preload ve afterloadını azaltarak yaparlar. Ayrıca kan akımını; sol ventrikül diyastol sonu basıncı azaltması, epikardiyal damarların vazodilatasyonu ve iskemik dokuya kollateral kan akımını iyileştirmesi yoluyla iskemik subendokarda yönlendirerek yeniden dağıtır. Ek olarak, nitratlar trombosit agregasyonunu zayıf şekilde inhibe edebilir.
Nitratlar efor-ilişkili miyokard iskemisini azaltabilir, semptomları hafifletebilir ve stabil anjinalı hastalarda egzersiz toleransını arttırabilirler. Nitratların optimal beta bloker tedavilerineeklenmesi anjinal atakların, gliserol trinitrat tüketiminin, egzersiz süresi ve sessiz iskemi süresinin iyileşmesine neden olmaz.Bazı küçük çalışmalarda, anjinal atakların azaltılmasında nitratların etkinliği anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörlerinin beraber kullanılmasıyla artmıştır.
Nitratların kronik stabil anjinalı hastaların tedavisinde kullanılmasının sağkalım yararı sağladığını gösteren çalışma yoktur. Kısa dönem profilaksi için (30 dk.) nitrogliserin tabletler var olan anjinayı hızlandıracağı bilinen aktiviteler yapıldığında nitrogliserin tabletle kullanılabilir. Dozun zamanlaması ve sıklığı anjinal epizodların günlük ritmine göre bireysel olarak ayarlanır. 8 saat kadar nitratsız dönem toleransı önlemek için yeterli olabilir.
Uzun etkili ajanlar ve transkutanöz salınım sistemlerinin kullanımı kompliyansı artırır ama yine de nitratsız bir dönem gerektirir.Oral nitratlar reflüyü önlemek için yemeklerle beraber alınmalıdır. Başağrısı sıktır ve ciddi olabilir.Ciddiyeti sürekli kullanım ile azalır ve genelde doz azaltılmasıyla kontrol edilebilir. Flushing, baş dönmesi, postural hipotansiyonun geçici atakları oluşabilir ama bu etkiler sıklıkla venöz dönüşü artıran pozisyon alma ve diğer önlemlerle ortadan kaldırılabilir.
ACE inhibitörleri, hidralazin veya kalsiyum kanal blokörleri gibi, diğer vazodilatörlerin kullanılması ile hipotansiyon gelişebilir. Sildenafil gibi fosfodiesteraz (PDE) inhibitörleri ve nitratların birlikte kullanılması ciddi hipotansiyona yol açabilir ve bu yüzden kesin kontrendikedir.
Tartışmalı durumlar
Tolerans: Sürekli tedavi nitratların vasküler ve antiplatelet etkilerini hafifletir. Nitrat toleransı
fenomeninin temelinde, tam anlaşılmamasma rağmen, sülfidril deplesyonu, nörohormonal aktivasyon ve artmış plazma hacminin yer aldığı düşünülür. N-asetilsistein, ACE inhibitörü
25
veya diüretiklerin uygulanması nitrat toleransını her zaman önlemez. Aralıklı nitrat tedavisi nitrat toleransından kaçınmanın tek yoludur.
Rebound:Nitratların aralıklı kullanımı beta blokerlerle idame tedavisi alan hastalarda ciddi
rebound anjina ile ilişkili değildir. Daha uzun nitratsız aralıklara izin veren doz da rebound ile ilişkili değildir.
2.1.6.2.4.Beta blokerler
Kalpte beta l, adrenerjik reseptör blokajı hız-basınç çarpımı ve oksijen ihtiyacını azaltır. Sol ventrikül duvarının geriliminde azalma kan akımının epikarddan endokarda yeniden dağılımına izin verir.
Koroner vazospazm, beta2 blokör etkiden dolayı nadirdir, ama beta bloker kullanımından; bilinen aktif vazospazmı olan hastalarda kaçınılmalıdır. Beta blokerler değişen derecelerde membran stabilize edici etkiye sahiptir.
Beta-blokerler Mİ sonrası mortaliteyi azaltır.Mortalite yararı eski Mİ olmayan stabil anjinali hastalarda kanıtlanmamış ama semptomatik düzelme iyi dökümante edilmiştir.
En önemli yan etkiler beta 2 reseptörlerinin blokajı ile ilişkilidir. Ancak, veriler bazı yan etkilerin daha önceden inanıldığından daha az sıklıkta görüldüğünü göstermiştir ve kötü olaylar için fazla risk altında bulunan kişilerde potansiyel hayat kurtarıcı tedavi önerilmelidir. Bronkokonstrüksiyon, diabetik hastalarda hipoglisemik reaksiyonları maskelemesi, periferik vaskuler hastalık semptomlarını artırması ve uykuya meyil, letarji, depresyon ve canlı rüya görme gibi santral sinir sistemi yan etkileri iyi dökümante edilmiştir.SSS yan etkilerinin bu bileşiklerin lipid çözünürlüğü ile ilişkili olduğu düşünülür.Semptomatik bradikardi ve kalp yetmezliğinin presipite olması sırasıyla bozuk ileti sistemi veya önceden kalp yetmezliği olan hastalarda bir sorundur. Libido azalması, impotans, geri dönebilen alopesi bazı hastalar için bir problem olabilir. Beta-blokerler lipid profilini, LDL kolesterolü artırıp HDL kolesterolü düşürerek kötü yönde etkiler. Kalsiyum kanal blokörleri ile beraber kullanıldığında ciddi bradikardi ve hipotansiyon oluşabilir.
Kardiyoselektivite, lipid çözünürlük, atılım şekli ve doz sıklığı özel bir ajan seçilirken göz önünde bulundurulan ana özelliklerdir. Major kardiyospesifik ajanlar (beta l blokajı) arasında metoprolol, atenolol, bisoprolol ve nebivolol yer almaktadır. Ayrıca, nebivolol endoteliyal NO yolağını indükler ve vazodilatasyona katkıda bulunur. İntrensek sempatomimetik aktivitesi olan ilaçlarla KAH olan hastalarda yararın azalmış olmasına
26
rağmen, intrensek sempatomimetik aktivite ilaç seçiminde önemli bir faktör değildir.
Lipid anormalliklerinin klinik öneminin beta blokerlerle ilişkisi açık değildir. Beta blokerler HDL seviyelerinde azalma ve trigliserid seviyelerinde artış ile ilişkidir.Beta Blokerler, New York Kalp Cemiyeti (NYHA) Sınıf I veya II kalp yetmezliği ve anjinası olan hastalarda sağkalımı iyileştirir. NYHA Sınıf III veya IV hastalığı olan bir hastanın durumu beta bloker tedavisine başlamadan önce stabilize edilmelidir.
2.1.6.2.5.Kalsiyum kanal blokerleri
Bu ajanlar vasküler düz kas ve kalp hücrelerine kalsiyum girişini kalsiyum kanallarını inhibe ederek bloke eder ama hücre içi kalsiyum salınım regülasyonunu etkilemez. Sonuç, kas hücreleri kasılmasının azalmasıdır. Dört tip kalsiyum kanalı L, T, N ve P’dir. T-tip kalsiyum kanalları atriyum ve sinoatriyal noda yerleşir ve depolarizasyonun faz I’ini etkiler. L-tip kanallar kalsiyumun aksiyon potansiyelinin III.fazında hücre içine girişinde rol oynar. N ve P tipi kanallar başlıca sinir sisteminde bulunur.
Kalsiyum kanal blokerleri ; dihidropiridinler (nifedipin gibi), benzothi- azepinler (diltiazem) ve fenilalkilaminler (verapamil) olmak üzere 3 gruba ayrılırlar.
Dihidropiridinler özel bölgelerde L-kanalın hücre dışı kısmına bağlanır. T kanallarına bağlanmaz ve negatif kronotropik etkisi yoktur. Hücre dışı etki bölgeleri nedeniyle dihidropiridinler reseptör-aracılı hücre içi kalsiyum salınımını etkilemez.
Verapamil L- kanalının hücre içi kısmına bağlanır ve T kanalını inhibe eder. Hücre içi kalsiyum salımmı verapamil ile inhibe olur çünkü hücre içi bağlanma bölgesi vardır ve refleks sempatik aktivasyonu daha az etkilidir. Kullanma bağlılığı verapamil ile oluşur çünkü ilacın hücre içi bağlanma bölgesine geçmesi için açık kanallar gereklidir.Stabil anjinada, verapamil, hız basınç çarpımını iyileştirerek ve koroner vazodilatasyondan oksijen dağılımını artırarak yardımcıdır.
Birçok plasebo kontrollü, çift kör çalışma kalsiyum kanal blokörlerinin anjinal atakların sayısını azalttığını ve efor ilişkili ST segment depresyonunu hafiflettiğini göstermiştir (31) .
Beta bloker ve kalsiyum kanal blokörlerinin kararlı anjina tedavisinde ölüm, infarktüs ve kararsız anjina sonlanım noktaları kullanılarak etkilerini karşılaştıran çalışmalarda, kalsiyum kanal blokörlerinin beta blokerler kadar etkili olduğu gösterilmiştir.
Kısa etkili nifedipinin neden olduğu artmış mortalite KAH hastalarında yapılan retrospektif bir çalışmada ve meta analizde gösterilmiştir (32). Eğer nifedipin kullanılması
27
tasarlandıysa, beta blokör tedavisi ile beraber uzun etkili bir ajan kullanılması daha güvenli olacaktır.Mortalite artışının nedeni net değildir ama refleks taşikardi ve koroner çalma fenomeni, olabilecekaçıklamalardır.
En sık yan etkiler hipotansiyon, flushing, baş dönmesi ve baş ağrısıdır.Negatif bir inotropik etki kalp yetmezliğini prensipite edebileceğinden kalsiyum kanal blokerlerinin bozuk sol ventrikül fonksiyonlu hastaların tedavisinde kullanılması rölatif kontrendikedir.
İletim bozuklukları ve semptomatik bradikardi sinoatriyal ve atriyoventriküler düğüm üzerinde belirgin inhibitor etkisi olan bileşiklerin kullanılması ile oluşur.
Bepridilin QTc’yi uzattığı bilinir ve QT takibi bu ilaç kullanıldığında gereklidir.Alt ekstremite ödemi sıklıkla dihidropiridin kalsiyum kanal blokerlerinin kullanımı sonucu görülür ve bu doz azaltılması veya tedavinin kesilmesine neden olur.
Non- dihidropiridin kalsiyum kanal blokerlerinin ayrıca konstipasyona yol açtığı bilinmektedir.
Dijital seviyeleri non-dihidropiridin kalsiyum kanal blokörleri verapamil ve diltiazem ile artar. Bu ilaçlar dijital toksisitesi varlığında kontrendikedir.Kalsiyum kanal blokörlerinin değişen negatif inotropik etkileri vardır.
Amlopidin, kompanse kalp yetmezliği olan hastalarda en iyi tolere edilir. Dekompanse kalp yetmezliği olanlarda, tüm kalsiyum kanal blokörlerinden kaçınılmalıdır. Amlopidin anjina için A.B.D Besin ve İlaç Uygulamaları (FDA; Food and Drug Administiration) tarafından tek onay almış kalsiyum kanal blokeridir.
İletim bozuklukları olan hastalar iletim sistemine minimal etki gösteren ajanlar almalıdır. Uzun etkili ajanlar refleks taşikardi nedeniyle anjina presipitasyon riskini en aza indirir.
2.1.6.2.6.ACE inhibitörleri
ACE inhibitörlerinin kronik stabil anjina tedavisindeki önemli rolü, ACE inhibitörü kullanılmasıyla iskemik olaylarda belirgin azalma gösteren post-MI ve kalp yetmezliği çalışmalarından çıkmaktadır. ACE inhibitörleri başlıca preloadu ve bir miktar afterloadu azaltarak miyokardın oksijen ihtiyacını azaltır ve kronik stabil anjina tedavisinde faydalıdır.
The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) çalışmasında, KAH, inme, diyabet ve periferik vasküler hastalık olan yüksek riskli hastalarda ramiprilin ölüm, MI ve inmeyi yüksek risk populasyonunda anlamlı olarak azalttığı gösterilmiştir (33). Yakın zamanda yayınlanan bir meta-analizde, sistolik disfonksiyon kanıtı olmayan aterosklerotik
28
hastalarda bile ACE inhibitörlerinin bu sonlanımların gelişme riskini azalttığı gösterilmiştir (34).
Sol ventrikül fonksiyonları korunmuş olan hastalarda trandolaprilin kullanımını değerlediren PEACE çalışmasında ölüm, MI, anjina, revaskülarizasyon veya inme açısından herhangi bir yarar saptanmaması dikkat çekicidir. Bu farklı sonuçları açıklamak için doz etkisi, ilaç etkilerindeki farklılık ve çalışmaya alman hastaların risk düzeyleri gibi çeşitli hipotezler öne sürülmüştür. Buna rağmen, ACE inhibitörlerinin kullanımı, sol ventrikül fonksiyonları anormal olan hastalarda (sınıf I) önerilmektedir ve sol ventrikül fonksiyonları normal hastalarda ise mantıklı (sınıf 2a) görünmektedir.
Farklı ACE inhibitörlerinin, iskeminin ortadan kaldırılmasında rölatif etkinliği çok iyi incelenmemiştir. ACE inhibitörlerinin ciddi yan etkileri öksürük, hiperkalemi ve azalmış glomeruler filtrasyon hızıdır. Herediter anjioödem veya bilateral renal arter darlığı olan hastaların tedavisinde kontraendikedir.
2.1.6.2.7. Hormon Replasmanı Tedavisi (HRT)
Kadınların lipid profilleri menapozdan sonra kötü yönde değişir. LDL, total kolesterol ve trigliseridler artar ve HDL azalır. Tüm bu değişiklikler kardiyovasküler morbidite ve mortalite üzerine kötü etkilere sahiptir.
Birçok geniş vaka-kontrollü ve prospektif kohort çalışmaları, sadece östrojenin postmenapozal kullanımının veya medroksiprogesteron asetat ile kombinasyonunun lipid profili ve kardiyovasküler olaylar üzerine olumlu etkileri olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, primer korunma çalışması olan Womens Health Initiative (WHI) ve sekonder korunma çalışması olan Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) çalışmalarında HRT kullanan postmenopozal kadınlarda kardiyovasküler ve serebrovasküler olay riskinde artış olduğunu göstermektedir (35,36). Koroner aterosklerozu anjiyografik olarak kantifıye eden ikinci bir randomize çalışma östrojen kullanımına ilişkin negatif sonuçlar göstermiştir. Daha önce gösterilen yararların sağlıklı kullanıcıların etkisinden kaynaklandığı öne sürülmektedir ve kardiyovasküler olayların primer profilaksisinde HRT kullanımı önerilmemektedir.
29
düşünülmese de bazı olumlu bulgularla ilişkilidir. Östrojen kullanımının pozitif etkileri arasında normal endotel fonksiyonun sürdürülmesi, okside LDL seviyelerinde azalma, vasküler tonun değişimi, normal hemostatik profilin idamesi, plazma glukoz seviyelerinde olumlu etki, osteoporotik fraktürlerin azalması ve menopozal semptomların azalması bulunmaktadır.
Yan etkileri kanama, bulantı, kusma ve su retansiyonudur. Östrojen dozları küçük olduğu için bu yan etkiler nadirdir. Uterusu olan hastalar için kanser taramasına yönelik rutin jinekolojik muayeneler yapılmalıdır. Ayrıca, HRT kullanımı ile meme kanseri riski artmaktadır ve rutin tarama yararlıdır.
2.1.6.2.8. Antioksidanlar
KAH olan hastalarda A, C ve E vitaminlerinin rolü net değildir. Günlük E vitamin desteğini içeren ilk gözlemsel çalışmaların kanıtlanmış aterosklerotik hastalarda kardiyovasküler olay riskini azalttığını göstermesi ümit verici görünmüştür. Ancak, randomize olarak vitamin E test edildiğinde kullanımına ait yarar kanıtlanmamıştır. Vitamin E'nin statinlerin etkilerini artırdığını gösteren veriler de vardır (37).
Vitamin A, C ve E kardiyovasküler olayların sekonder korumasında önerilmemektedir.Vitamin A ve C’ye ilişkin veriler yoktur.Eldeki bilgilerin çoğu bu vitamin desteklerinin alınmasının yararı olmadığını göstermiştir.
Vitamin A, LDL oksidasyonunu önlemez, LDL moleküllerine bağlanır. Suda çözünür olduğundan vitamin C, LDL molekülüne bağlanmaz.Bu iki vitamin ateroskleroz ilerlemesinin önlenmesi için önerilmez.
2.1.6.2.9. Ranolazin
Ranolazin, iskemi ve kalp yetmezliği gibi patolojik durumlarda açık kalan miyositlerdeki geç sodyum kanallarını inhibe ederek etki göstermektedir. Miyositlere geç sodyum girişini azaltarak sitozol içine sodyum bağımlı kalsiyum girişinin azalmasına neden olur. Bu intraselüler kalsiyum düzeylerindeki azalmanın, diyastolik sertliği azalttığı, böylece diyastolik kan akımını iyileştirdiği ve iskemi ve anjina sıklığını azalttığı düşünülmektedir. Önceki çalışmalar ranolazinin etkilerinin primer olarak yağ asidi metabolizması üzerinden olduğunu ileri sürmekteydi; ancak, şimdilerde geç sodyum kanal inhibisyonun primer etki mekanizması olduğu düşünülmektedir. Ranolazin ile yapılan çeşitli randomize
30
çalışmalarda, antianjinal tedavi ile birlikte veya antianjinal tedavi ile birlikte olmaksızın, ranolazinin stabil anjinası olan hastalarda anjinal atakların sıklığı, egzersiz süresi, treadmill testinde ST segment depresyonuna kadar olan süre ve sublingual nitrogliserin kullanımı bakımından yararlı etkilere sahip olduğu gösterilmiştir (38).
Dengesizlik, baş ağrısı ve gastrointestinal intolerans en sık görülen yan etkilerdir. Özellikle hepatik ya da karaciğer disfonksiyonu olan hastalarda metabolizmanın azalmasından dolayı, QT intervalinde uzama rapor edilmiştir.Bazalde veya tedavi sırasında QT intervalinde uzama ranolazin kullanımı için kontrendikasyon oluşturmaktadır.
Azol antifungaller, nondihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri, makrolid antibiyotikler, proteaz inhibitörleri ve greyfurt suyu gibi CYP3A4 inhibitörleri ranolazin metabolizmasını inhibe edeceği için birlikte kullanılmamalıdır.
Yeni bir bilgi olarak, ESC 2015 Ventriküler aritmisi olan hastaların yönetimi ve Ani Kardiyak Ölümün önlenmesi kılavuzunda ranolazin, long QT3 sendromunda, QTc mesafesi 500 msn'den büyükse sınıf 2b olarak tedavide önerilmektedir. Na kanal blokajı etkisinin QT'yi kısaltmasından faydalanmak için eskiden bilinenin aksine kılavuza girmiştir.
2.1.6.2.10. Yeni farmakolojik yaklaşımlar
Vasküler endotelyal büyüme faktörünün (VEGF) ve temel fibroblastik büyüme faktörü (bFGF) proteinlerinin direkt infüzyonu ile tedavinin hayvan modellerinde kollateral kan akımını artırdığı gösterilmiştir. Bu ajanların anjinalı hastalarda iskemik miyokarda kolleteral kan akımını iyileştirmedeki rolünü araştıran çalışmalar devam etmektedir. Erken sonuçlar cesaret verici olsa da, bu tür tedavilerin uzun dönem riskleri ve yararları geniş ölçüde bilinmemektedir (39) .
Kollateral kan akımının gelişimini kontrol edecek bu endojen büyüme faktörlerinin aşırı ekspresyonuna neden olacak gen tedavi kullanımını içeren yaklaşımlar ortaya atılmıştır. Bu yaklaşımlar araştırma aşamasındadır.
2.1.6.3. Artmış Eksternal Counter-pulsasyon (EECP)
Bu tedavi stabil anjinalı hastaların tedavisinde bir seçenek haline gelmiştir.EECP, egzersiz sırasında diyastolik basıncı ve koroner kan akımını artırmak için alt ekstremitelenin aralıklı kompresyonunu içerir. Balonların üç seti alt bacak, alt kalça ve üst kalça çevresine sarılır ve EKG ile koordineli tam balon şişmesi ve inmesi vardır.
31
Alt balonlar T dalgasının başlaması ile görülen diyastolün başlangıcında şişer ve eş zamanlı olarak tüm üç bölüm söner ve bu P dalgasının başlamasıyla sistolün hemen öncesine kadar taşınır.
Refrakter anjinası olan hastalarda, klinik çalışmalar egzersiz toleransında, anjinal semptomlarda, talyum sintigrafisi ile ölçülen iskeminin objektif göstergelerinde iyileşme göstermiştir. Bu yararlar 2 yıllık takiplerde devam etmektedir (40).
2.1.6.4. Perkutan Koroner Girişim (PKG)
PKG’nın etkinliği kronik stabil anjinada semptomları kontrol etmektir ve tıbbi tedavi ve CABG ile ölüm veya Ml’nü önleme karşılaştırılmıştır.
2.1.6.4.1.Tıbbi tedavi ile karşılaştırma
ACME (Tıbbi tedavi ile Anjioplastinin karşılaştırılması) çalışması tek damar ve çok
damar KAH olan yaklaşık 200 hastada PKG ve tıbbi tedaviyi karşılaştırmıştır.Tek damar KAH olan hastalar PKG ile 6 ay içinde daha iyi semptomatik düzelme göstermiştir ama mortalite veya Ml’da farklılık yoktur.İki damarlı KAH hastalarında semptom, mortalite veya Mİ açısından anlamlı farklılık yoktur.
The Medicine, Angioplasty or Surgery Study (MASS) proksimal LAD hastalığı olan yaklaşık 200 hastayı tıbbi tedavi, PKG veya KABG için randomize etmiştir. Bu çalışmada proksimal LAD darlığı olan hastalar arasında primer sonlanım noktalarında bir farklılık saptanmamıştır (ölüm, Mİ, revaskülarizasyon gerektiren dirençli anjina). KABG ye randomize edilen hastalarda diğer iki gruba kıyasla düşük olay insidansı vardır. Tekrarlayan revaskülarizasyon prosedürlerinde azalma saptanmıştır.
The Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA-2) çalışması stabil anjinalı 1000’den fazla hastayı tıbbi tedavi veya PKG için randomize etmiştir. 2,7 yıl izleme sonrasında, primer sonlanım noktası (ölüm veya Mİ) tıbbi tedavi edilen grupta daha düşük bulunmuştur.Anjina, egzersiz kapasitesi ve hayat kalitesi PKG yapılan hastalarda düzelme göstermiştir.Tıbbi tedavi edilen grupta da revaskülarizasyon insidansı oldukça yüksektir.
PKG ile birlikte veya PKG olmaksızın optimalmedikal tedavinin stabil koroner arter hastalığı (KAH) olanlarda karşılaştırıldığı çalışmada (COURAGE çalışması araştırma grubu)
32
bir ya da birden fazla damarda anjiyografik olarak ciddi stenozu olan ve klasik semptomları ya da provokasyon testlerinde dökümente iskemisi olan hastalar değerlendirilmiştir.Çıplak metal stent ile yapılan perkütan koroner girişimlerin agresif medikal tedavi grubuna göre ölüm ya da semptom gerilemesini de içeren major kardiyovasküler olay riskinde azalmaya neden olmadığı saptanmıştır. Bu çalışmanın yorumlanmasındaki dikkat çekici sınırlamalar arasında optimal medikal tedavi grubundaki hastaların yüksek oranda medikal uyumu sağlamak için sıkı takip edilmesi, medikal tedavi grubundaki hastaların üçte birinin PKG grubuna geçmesi ve hastaların yaklaşık %80’inin minimal ya da hiç anjinasının olmaması yer almaktadır. Optimal medikal tedavinin (OMT) ulaştığı aşama gerçek dünya pratiğinde başarılamayabilir. Ayrıca, hastaların tümü anjiyografi yapıldıktan sonra çalışmaya dahil edilmiştir.
COURAGE çalışmasındaki hastalardan pozitif stres görüntülemeye dayanarak dahil edilen kısmının oluşturduğu alt çalışmada, araştırmacılar iskeminin azaltılmasında OMT’ye ek olarak yapılan PKG’in yalnız OMT’ye göre daha üstün olduğunu saptamışlardır (41). Ayrıca, rezidüel iskeminin derecesi gelecekteki ölüm veya MI riski ile ilişkili bulunmuştur (42). Bu konuyu araştırmak için Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü tarafından yeterince destekli ISCHEMIA çalışmasına yatırım yapılmıştır.
Occluded Artery Trial (OAT) çalışması yüksek riskli fakat asemptomatik hastalarda miyokard infarktüsü sonrası 3-28 günlerde tam olarak tıkalı arterlere rutin PKG uygulamasının sonuçları iyileştireceği hipotezini test etmektedir. Çalışmadaki 2166 hastada, PKG grubunda anjinanın düzelmesi daha hızlı olmasına rağmen, uzun dönem kardiyak olaylar açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır.
İlaç salınımlı stentlerin (DES) kullanımı ile çıplak metal stentlere göre stent içi restenoz riski ve hedef damar revaskülarizasyon gereksinimi anlamlı derecede azalmıştır, böylece yaşam kalitesi, anjina sıklığı ve tekrarlayan işlem riskinde iyileşmeler saptanmıştır. Stent trombozu riskinin ilaç salmımlı stentle çıplak metal stente göre hafif fazla olduğu kabul edilmekle birlikte, ilaç salmımlı stent ile bile mutlak stent trombozu riski hayli düşüktür. Bu nedenle, kanama problemi, yakın zamanda olacak cerrahi veya uzun dönem antiplatelet tedavi ile ilgili finansal sıkıntıları olmayan hastalarda uygun durumlarda kullanımı halen büyük ölçüde düşünülmektedir.
33
2.1.6.4.2. KABG (Koroner Arter Bypass Greft ) ile karşılaştırma
The Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST) çalışması çok damar hastalıklı yaklaşık 400 hastayı PKG (Perkutan Koroner Girişim) veya KABG için randomize etmiştir. 8 yıllık takip sonrasında, mortalite, Q dalgalı MI ve geniş talyum perfüzyon defekti ortak sonlanım noktasında farklılık yoktur. Diyabet ve LAD darlığı olan KABG yapılan hastalarda sağkalım iyileşmesi olma eğilimi vardır.
‘The Bypass Angioplasty Revascularization Investigators (BARI) çoklu damar hastalığı tedavisinde PKG ve KABG karşılaştıran en büyük çalışmayı yürütmüştür. Bu çalışmada 7 yıllık takip süresince PKG veya KABG için randomize edilen hastalar arasında sağkalım yararı açısından fark yoktur, ama diyabet olanlarda KABG nin PKG’den daha iyi sağkalım oranları vardır (%76,4 ve %55,7) (43) .
The Arterial Revascularizaton therapies Study (ARTS),çok damar hastalıklı 1200 hasta, KABG veya stent implantasyonu için randomize edilmiştir. 1 ve 5 yıllık takip sonrasında, mortalite, MI ve inme farkı yoktur. Stabil ve unstabil hastalarda sonuçlar benzerdi.Diyabetik hastalar arasında, PKG yapılan grupta mortalitedaha fazladır. PKG grubunda tekrarlayan revaskülarizasyon sıklığı daha fazla olarak saptanmıştır, ilaç kaplı stentlerin kullanıldığı ARTS 2 çalışmasında PKG ve KABG grupları arasında 1 yıllık revaskülarizasyon oranları benzer olarak saptanmıştır.
SoS (surgery or stenting) çalışmasında, akut koroner sendrom ile ya da akut koroner sendrom olmadan başvuran ve çok damar hastalığı olan 1000 hasta karşılaştırılmıştır. PKG grubunda tekrarlayan revaskülarizasyon gereksinimi ve mortaliteriski artmaktadır ve bu artış diyabetik hasta popülasyonuna bağlanamamaktadır.
BARI 2 Diabetes (BARI 2D) çalışması yakın zamanda yayınlandı, araştırmacılar tip 2 diyabet ve KAH olan hastalarda revaskülarizasyon (PKG ya da KABG uygun varsayılarak) ve OMT’yi karşılaştırmışlardır. Primer sonuç olan ölüm iki grupta anlamlı farklılık göstermemiştir. Major kardiyovasküler olayların (major sekonder son noktalar ölüm, MI ve inme) oranları da farklı değildir. Revaskülarizasyon stratejisine göre değerlendirildiğinde, KABG grubu major kardiyovasküler olayların olmaması bakımından daha avantajlıdır (%77,6 vs %69,5, p=0,01); bu bulgu PKG uygulanan hastalarda anlamlı değildir. Buna rağmen, bu çalışma revaskülarizasyon stratejisi olarak PKG ve KABG’yi karşılaştırmak için tasarlanmamıştır.
