ABSTRACT
Objective: Hemodialysis patients are at higher risk for Hepatitis B virus (HBV) infection when compared with the rest of the population. Adequate antibody response (approximately 90%) is achieved when healthy individuals are immunized with HBV vaccine; however, the response is about 50% and 70% in chronic renal failure (CRF) pati-ents. In this study, it is aimed to assess the influence of different factors and the type of renal replacement, for anti-body response to double dose of recombinant HBV-vaccine in dialysis patients.
Materials and methods: In this retrospective study, we included 37 patients (19 males, 18 females) who were in the schedule of hemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) at the Dialysis Center of Düz-ce University Hospital between 2004 and 2005. The patients were administered double doses of recombinant DNA derived HBV vaccine IM for four times at 0, 1, 2, and 6 months. The patients’ antibody responses were determined ÖZET
Amaç: Hemodiyaliz hastalar›, Hepatit B virüs (HBV) infeksiyonu yönünden toplumun di¤er kesimlerine göre da-ha yüksek risk alt›ndad›r. Hepatit B afl›s› ile sa¤l›kl› insanlarda afl›ya karfl› yeterli antikor yan›t› (yaklafl›k %90) al›-n›rken, kronik böbrek yetmezli¤i (KBY) hastalar›nda bu oran %50–70 düzeylerinde kalmaktad›r. Bu çal›flmada, di-yaliz hastalar›nda çift doz rekombinant hepatit B afl›s›na karfl› yan›t oranlar›n›n ve antikor oluflmas›nda rol olabile-cek çeflitli faktörlerle renal replasman türünün etkisinin araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.
Gereç ve yöntem: Bu retrospektif çal›flmaya, 2004-2005 y›llar› aras›nda Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi Hasta-nesi Diyaliz Merkezi’nde hemodiyaliz ve sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) program›nda olan 37 (19 erkek, 18 kad›n) hasta dahil edilmifltir. Hastalara 0, 1, 2, ve 6. aylarda çift doz (40µg) olmak üzere toplam dört kez rekom-binant DNA kökenli HBV afl›s› intramusküler olarak yap›lm›flt›r. Hastalar›n antikor yan›tlar› son doz afl›lamadan bir ay sonra ELISA testi ile saptanan Anti-HBs titrasyon düzeylerine göre belirlenmifltir.
Bulgular: Otuz yedi hastan›n 6 (%16,2)’s›nda afl› yan›t› al›nmazken; 15 (%40,5) hastada düflük yan›t, 16 (%43,2) hastada tam yan›t saptand›. Hemodiyaliz hastalar› ile periton diyalizi hastalar› aras›nda antikor yan›t› aç›s›ndan fark saptanmad› (p>0,05). Hemoglobin, total kolesterol, trigliserit, albumin düzeyleri, diyaliz türü, diyaliz süresi ve cin-siyet ile antikor yan›tlar› aras›nda korelasyon izlenmedi (p>0,05).
Sonuç: Hepatit B afl›s›na yan›t oran› normal popülasyona göre düflük olup yan›ts›zl›k nedeni multifaktöriyel gibi gözükmektedir.
Anahtar kelimeler: Hepatit B, kronik böbrek yetmezli¤i, afl›lanma
HEMOD‹YAL‹Z VE AYAKTAN PER‹TON D‹YAL‹Z‹ HASTALARININ
HEPAT‹T B AfiISINA KARfiI ‹MMÜN YANITLARININ
DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
Aytekin ALÇEL‹K*, Zerrin B‹C‹K**, Talat BAHÇEBAfiI***, Elif AÇIKGÖZ****, Mustafa YILDIRIM*, Elif ÖNDER*
EVALUATION OF ANTI-BODY RESPONSE OF HEMODIALYSIS AND PERITONEAL
DIALYSIS PATIENTS TO HEPATITIS-B VACCINE
Date received/Dergiye geldi¤i tarih: 12.03.2007
* Düzce Üniversitesi, Düzce T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Düzce, Türkiye (‹letiflim kurulacak yazar: aytekinalcelik@yahoo.com)
** Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Dahiliye Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye *** Düzce Üniversitesi, Düzce T›p Fakültesi, Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›, Düzce, Türkiye **** Gazi Üniversitesi, Gazi T›p Fakültesi, Hemodiyaliz Ünitesi, Ankara, Türkiye
G‹R‹fi
Hepatit B virus (HBV) infeksiyonu tüm dünyada önemli sa¤l›k sorunlar›ndan bir tanesidir. Sa¤l›kl› kiflilere göre kronik hemodiyaliz hastalar›nda hepatit B, hepatit C, Sito-megalovirus (CMV) ve Epstein Barr Virus (EBV) baflta olmak üzere viral enfeksiyonlara s›k rastlanmaktad›r. Bu-nun sebebi hastalar›n uzun süre diyalize girmesi, intrave-nöz ilaç kullanmalar›, s›k olarak kan ve kan ürünleri alma-lar› ve immun sistemlerinin üremi nedeniyle bask›lanm›fl olmas›d›r (9).
Kronik infeksiyonlar›n varl›¤›, bu hasta popülasyonunda morbidite ve mortaliteyi art›ran faktörlerden birisidir. Bu nedenle kronik böbrek yetmezli¤i (KBY) hastalar›n›n he-patit B’ye karfl› afl›lanmalar› büyük önem tafl›maktad›r. Hepatit B afl›s› hemodiyaliz hastalar›nda, HBV infeksiyo-nuna karfl› korumada etkili olmakla beraber, bu grup has-talarda antikor yan›tlar› çeflitlidir (16). Son dönem böbrek yetmezli¤i hastalar›, üremi sebebiyle immun sistemlerinin bask›lanmas› sonucu düflük afl›lanma yan›tlar›na sahiptir-ler. Normal sa¤l›kl› bireylerle karfl›laflt›r›ld›klar›nda diya-liz hastalar›nda daha düflük antikor titreleri oluflmakta ve yeterli antikor titrelerini sürdürmeleri de daha k›sa süreli olmaktad›r (14). Afl›lanmaya rölatif antikor yan›t› renal yetmezli¤in derecesiyle iliflkili olmakla beraber, diyaliz türü ile alakal› de¤ildir (11).
Hemodiyaliz hastalar›, HBV infeksiyonu yönünden toplu-mun di¤er kesimlerine göre daha yüksek risk alt›ndad›r. HBV infeksiyonu sonras› kronik karaci¤er hastal›¤› gelifl-me riskinin %3–10 oran›nda oldu¤u bildirilgelifl-mektedir (2). Ülkemizde, Türk Nefroloji Derne¤inin 1999 y›l› verileri-ne göre HBs Ag pozitif hemodiyaliz hastas› oran› % 7,5 iken, 2003 y›l›nda bu oran %4’e gerilemifltir (7). Bu so-nuçlar her geçen gün artan diyaliz kalitesi ve titiz afl›lama çal›flmalar› ile iliflkili olabilir. Hepatit B afl›s› ile sa¤l›kl› insanlarda afl›ya karfl› yeterli antikor yan›t› (yaklafl›k %90) al›n›rken, KBY hastalar›nda bu oran %50–70 düzeylerin-de kalmaktad›r. Çift doz afl›lama uygulamas›yla birlikte bu oran %70’lerin üzerine ç›kar›labilmifltir (16).
Bu çal›flmada, hemodiyaliz ve sürekli ayaktan periton di-yalizi uygulanmakta olan KBY hastalar›nda çift doz re-kombinant hepatit B afl›s›na karfl› yan›t oranlar›n›n araflt›-r›lmas› ve antikor oluflmas›nda rol olabilecek çeflitli fak-törlerle renal replasman türünün etkisinin araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.
GEREÇ ve YÖNTEM
Bu retrospektif çal›flmaya, 2004–2005 y›llar› aras›nda Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi Diyaliz Mer-kezi’nde hemodiyaliz ve sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) program›nda olan, en az alt› ayd›r merkezimizde takip edilen ve kay›tlar› yeterli olan 37 hasta al›nd›. Afl›la-ma bilgileri yetersiz olan, takipten ç›kan veya baflka bir merkezde diyaliz deste¤i alan hastalar çal›flmadan ç›kart›l-d›. ‹mmunosüpresif tedavi alan hastalar da araflt›rmaya da-hil edilmedi. Bu gibi hasta seçimini s›n›rlay›c› faktörler nedeniyle, çal›flmam›z› az say›da bir grup üzerinde yap-mak zorunda kald›k. Hastalar›n sosyodemografik özellik-leri, diyaliz tedavi özellikleri ve afl›lanma durumlar›na ait veriler hasta kay›tlar›ndan sa¤land›. Hemodiyaliz hastala-r›na haftada 2 ya da 3 kez bikarbonatl› diyaliz uygulan›-yordu. SAPD hastalar› standart SAPD (8000cc/gün) yap-makta idi.
Hastalara 0, 1, 2, 6. aylarda çift doz (40µg) olmak üzere toplam dört kez rekombinant DNA kökenli HBV afl›s› del-toid kas içine intramusküler olarak yap›lm›flt›r. Afl›lar öne-rilen ticari koflullara göre sakland›. Çal›flmam›zdaki sonuç antikor de¤erleri, dört doz afl›lama sonras›nda her bir ol-gunun serumunda, ELISA ile saptanan anti-HBs titrasyon düzeylerine göre belirlendi. Antikor yan›tlar›; tam yan›t (>100 IU/mL), düflük yan›t (10-100 IU/mL) ve yan›ts›z (<10 IU/mL) olmak üzere 3 gruba ayr›ld›. Bu hastalarda cinsiyet, diyaliz süresi, diyaliz tipi, hemoglobin, trigliserit, total kolesterol, albumin ve CRP düzeyleriyle antikor ya-n›t› iliflkileri incelendi.
‹statiksel analizler SPSS 10.0 (SPSS inc., Chicago, Illino-is, ABD) program›nda yap›ld›. Veriler ortalama ± SE ola-rak verildi. Gruplar aras›ndaki farklar›n karfl›laflt›r›lmas›n-da “ki-kare” testi kullan›ld› ve p< 0,05 anlaml› kabul edil-di. Antikor yan›t› ile çeflitli risk faktörleri aras›nda kore-lasyon lojistik regresyon analizi ile araflt›r›ld›.
BULGULAR
Bu çal›flmaya ortalama 32 (7-85) ayd›r diyalize giren, yafl ortalamalar›: 54 ± 2,8 olan toplam 37 (19 erkek, 18 kad›n) hasta dahil edilmifltir. Hastalar›n demografik özellikleri ve laboratuar bulgular› Tablo 1' de karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Hastalar›n antikor yan›tlar› son doz afl›lamadan bir ay son-ra ölçülen anti-HBs titson-rasyon de¤erleri ile belirlendi. 37 hastan›n 6 (%16,2)’s›nda afl›ya yan›t sa¤lanamazken; 15 Diyaliz hastalar›nda Hepatit B afl›s›na yan›t
one month after the last dose of HBV-vaccine administration, according to the Anti-HBS titrations that are evalu-ated by ELISA test.
Results: Six of the 37 patients (16.2%) had no response to the vaccine, while 15 patients (40.5%) had low respon-se and 16 patients (43.2%) had complete responrespon-se. There was no difference between hemodialysis patients and pe-ritoneal dialysis patients in terms of the antibody response (p>0.05). Levels of hemoglobin, total cholesterol, trigly-ceride and albumin, type and duration of dialysis, and gender were not correlated with the antibody response (p>0.05).
Conclusion: As a result, for dialysis patients, antibody response to the HBV-vaccine is lower than that in the he-althy population and this decline in response seems to be multifactorial.
(%40,5) hastada düflük yan›t, 16 (%43,2) hastada tam ya-n›t saptand›. Üç hastada ilk aylarda elde edilen yüksek tit-reli yan›t 6 ay içinde düflerek düflük tittit-reli yan›ta geriledi. Hemodiyaliz hastalar› ile periton diyalizi hastalar› aras›n-da antikor yan›t› aç›s›naras›n-dan fark saptanmad› (p>0,05). An-tikor yan›t›n›n hasta gruplar›na göre da¤›l›m› Tablo 2’de gösterilmifltir.
Yap›lan korelasyon analizinde; total kolesterol, trigliserit, albumin düzeyleri, diyaliz süresi ve cinsiyet ile antikor ya-n›t› aras›nda korelasyon izlenmedi (p>0,05). CRP de¤eri yüksek olan 20 hastada saptanan yan›t oran› (%95,0) CRP de¤eri normal olan 17 hastada saptanan yan›t oran›ndan (%70,6) daha yüksek bulundu. Ancak CRP yüksekli¤i ile antikor yan›t› aras›ndaki iliflki istatistiksel olarak anlaml› bulunmad› (p=0,073). Çal›flmaya dahil edilen hasta say›s› az oldu¤u için alt grup analizleri yap›lamad›.
TARTIfiMA
Çal›flmam›zda otuz yedi hastan›n 6 (%16,2)’s›nda afl› ya-n›t› al›nmazken; 15 (%40,5) hastada düflük yan›t, 16 (%43,2) hastada tam yan›t saptand›. Hemodiyaliz hastala-r› ile periton diyalizi hastalahastala-r› aras›nda antikor yan›t› aç›-s›ndan fark saptanmad› (p>0,05).
Diyaliz replasman tedavisi almakta olan hastalar tipik ola-rak, üremik olmayan popülasyonla karfl›laflt›r›ld›klar›nda
hepatit B afl›s›na karfl› suboptimal bir yan›t verirler (8). KBY hastalar›nda hem humoral hem de hücresel yan›tlar azalm›flt›r. Sa¤l›kl› bireylerde %90'›n üzerinde ba¤›fl›kl›k yan›t› al›n›rken, KBY hastalar›nda daha düflük oranda (%50–60) bir yan›t al›nmaktad›r (1, 16). Afl› yan›t›n› etki-leyen birçok faktör mevcuttur. Dumann ve arkadafllar› ye-tersiz antikor yan›t› al›nan hastalarda IL–2 üretiminin azalm›fl oldu¤unu saptad›lar (5). Egea ve arkadafllar› ise antikor yan›t›ndaki yetersizli¤i, HbsAg' nin antijen sunan hücreler taraf›ndan yeterince al›namamas›na ve T lenfosit-lere sunulamamas›na ba¤lam›fllard›r (6). Çal›flmam›zda IL–2 düzeyleri bak›lamam›flt›r.
Ülkemizde hemodiyaliz hastalar›nda yap›lan çal›flmalarda an-ti-Hbs pozitifli¤ini Leblebicio¤lu ve arkadafllar› (13) %32,5, Sümer ve arkadafllar› (19) %68,4, fiencan ve arkadafllar› (20) %62,5 olarak saptam›fllard›r. Bizim hemodiyaliz hastalar›m›-z›n afl›ya yan›t oran› %83,8, bu grubun içinden düflük yan›t ve-renleri ç›karacak olursak %43,2’dir. Afl› yan›t oranlar›m›z uluslararas› literatürle benzer nitelikte kabul edilebilir. Ülke-mizdeki verileri tarih s›ras›na göre inceleyecek olursak, çal›fl-ma tarihleri günümüze yaklaflt›kça afl› yan›t oranlar›nda art›fl göze çarpmaktad›r. Buradaki etkili olan faktörler; çift doz afl›-lanmaya geçifl, HBV yönünden hastalar›n daha s›k› taranma-s›, diyaliz makinelerinin ayr›lmataranma-s›, kan transfüzyonu s›kl›¤›n-daki azalma olabilir.
Tablo 1. Diyaliz hastalar›n›n demografik özellikleri ve laboratuar bulgular›
Demografik özellikler Hemodiyaliz Periton diyalizi
ve laboratuar (n=21) (n=16) P de¤eri
Cinsiyet (E/K) 11/10 8/8
-Yafl (y›l) 56,24 ± 3,7 52,31 ± 4,4 0,500
Diyaliz süresi (ay) 41,14 ± 5,6 20,56 ± 2,2 0,005
Total Kolesterol (mg/dL) 174,8 ± 9,1 174,5 ± 11,3 0,984
Trigliserit (mg/dL) 222,9 ± 16,7 131 ± 17,6 0,001
CRP (mg/L) 11,6 ± 5,1 50,1 ± 9,3 0,001
iPTH (pg/mL) 355,9 ± 77,2 252 ± 36 0,262
Albumin (g/dL) 3,8 ± 0,1 3,6 ± 0,1 0,327
Son anti-HBs titresi( mIU/mL) 167,5 ± 63,3 372,3 ± 103,3 0,085
ALT (U/mL) 24,3 ± 3,9 18,6 ± 2,8 0,292
Hemoglobin (g/dL) 10,2 ± 0,2 10,3 ± 0,3 0,794
(CRP: C reaktif protein, iPTH: intakt parathormon)
Tablo 2. Antikor yan›t›n›n hasta gruplar›na göre da¤›l›m›
Antikor yan›t› (anti-HBs düzeyi)
Hastalar (n) Yan›ts›z Düflük yan›t Tam yan›t
(<10 IU/ml) (10–100 IU/ml) (>100 IU/ml)
Hemodiyaliz (21) 3 (14,3) 11 (52,4) 7 (33,3)
Periton diyalizi (16) 3 (18,8) 4 (25,0) 9 (56,3)
Toplam (37) 6 (16,2) 15 (40,5) 16 (43,2)
Afl› yan›t› üzerine yafl, diyaliz süresi, Anti-HCV pozitifli-¤i, nutrisyon, kronik inflamasyon, CRP, albumin düzeyle-ri gibi faktörledüzeyle-rin etkisinin oldu¤u veya olmad›¤›nda dair çeflitli yay›nlar mevcuttur (4, 10, 14). Çal›flmam›zda bu faktörlerden hiçbiri ile afl› yan›t› aras›nda anlaml› bir ilifl-ki saptanmam›flt›r.
Afl›ya yan›tta cinsiyet de önemli bir faktör gibi görünmek-tedir. Kad›nlarda serokonversiyonun daha yüksek oldu¤u-nu bildiren yay›nlar mevcuttur (15). Hastalar›m›zda cinsi-yetler aras›nda afl›ya yan›tta ise farkl›l›k gözlenmedi. Baz› yazarlar CAPD replasman tedavisi gören hastalar›n, hemodiyaliz hastalar›n›na göre daha fazla antikor yan›t› gösterdiklerini bildirmektedirler (17,21). Ancak, Fabrizi ve arkadafllar›n›n yak›n bir zamanda yapt›klar› meta-ana-lizde diyaliz türünün afl› yan›t› üzerine etkisinin olmad›¤›-n› bildirilmifltir (8). Ülkemizde yap›lm›fl olan bir çal›flma-da çal›flma-da CAPD ile hemodiyaliz hastalar› aras›nçal›flma-da, afl›ya ya-n›t aç›s›ndan bir fark saptanmam›flt›r (4). Bizim çal›flma-m›zda da diyaliz replasman türü ile afl› yan›t› aras›nda bir iliflki saptanmam›flt›r.
Afl› flemas› ve afl› dozu konusunda çeflitli görüfller vard›r. En s›k kullan›lan protokol 0,1 ve 6. aylarda çift doz re-kombinant afl› yap›lmas›d›r. Çift doz afl› ile yan›t oran›nda % 20-40 oran›nda art›fl sa¤lanmaktad›r. Hemodiyaliz has-talar›nda üç y›l›n sonunda koruyucu titrenin devam etti¤i hasta oran› %65-70 kadard›r (18). Çok s›k olarak uygulan-mamakla birlikte, KBY hastalar›nda 80µg afl› ile yan›t oranlar›nda artma oldu¤unu bildiren yay›nlar da mevcut-tur. Geçen y›l yap›lan bir çal›flmada KBY hastalar›nda, ar-tan afl› dozu ile afl› yan›t› aras›nda anlaml› bir iliflki sapar-tan- saptan-m›flt›r (3). Bizim diyaliz ünitemizde 0, 1, 2, 6. aylarda çift doz (40µg) olmak üzere toplam dört kez rekombinant DNA kökenli HBV afl›s› deltoid kas içine intramusküler olarak uygulanmaktad›r.
HD hastalar›nda inflamatuar sitokinlerden baz›lar›n›n üretiminin artmas› veya di¤er bir k›sm›n›n klirensinin azalmas› sonucu immunitenin zay›flamas›na ba¤l› ola-rak mortalite riskinin artaca¤› bildirilmektedir (12). Bu nedenle, KBY hastalar›n›n HBV’ne karfl› afl›lanmalar› ve immun yan›t›n geliflmesinin yak›ndan takibi çok önemlidir.
Çal›flmam›zda hasta say›s›n›n azl›¤› yan›nda, düflük titreli antikor yan›t›na sahip hastalar›n daha ileriki dönemlerde antikor yan›t›n› kaybedip kaybetmeyeceklerine dair taki-bin olmamas› gibi bir tak›m s›n›rlay›c› faktörler mevcut-tur. Ancak yinede çal›flma sonuçlar›m›z güncel literatür bilgileriyle uyumlu olarak izlenmektedir.
Sonuç olarak, hepatit B afl›s›na yan›t oran› normal popü-lasyona göre düflük olup yan›ts›zl›k nedeni multifaktöri-yel gibi gözükmektedir. Literatürde bu konu hakk›nda yap›lm›fl çal›flmalarda afl› yan›tlar›n› etkileyen faktörler-le ifaktörler-le ilgili de¤iflik sonuçlar mevcut olmakla birlikte, he-men hepsindeki ortak faktör afl›n›n çift doz yap›lmas›yla antikor yan›tlar›n›n artmas›d›r. Ülkemizde daha yeni di-yaliz-afl› yan›t› çal›flmalar› yap›ld›kça, afl› yan›t oranlar›-n›n güncel literatüre benzer nitelikte ç›kaca¤› düflünül-mektedir.
KAYNAKLAR
1. Buti M, Viladamin L, Jardi R. Long term immunogenecity and efficacy of hepatitis B vaccine in hemodialysis patients. Am J Nephrol 1992; 12:144-147.
2. Cendoroglo Neto M, Draibe SA, Silva AE, Ferraz ML, Gra-nato C, Pereira CA, Sesso RC, Gaspar AM, Ajzen H. Inci-dence of and risk factors for hepatitis B virus and hepatitis C virus infection among haemodialysis and CAPD patients: evidence for environmental transmission. Nephrol Dial Transplant 1995; 10:240-246.
3. Chow KM, Law MC, Leung CB, Szeto CC, Li PK. Antibody response to hepatitis B vaccine in end-stage renal disease pa-tients. Nephron Clin Pract 2006; 103:87-88.
4. Do¤ukan A, Taflkapan H, Güven M, Tokgöz B, Oymak O, Utafl C. Prediyaliz, hemodiyaliz ve sürekli ayaktan periton diyalizi hastalar›nda çift doz hepatit B afl›s›na yan›t. Türk Nefroloji Di-yaliz ve Transplantasyon Dergisi 1999; 4:192-194.
5. Dumann H, Meuer S, Meyer KH, Kohler H. Hepatit B vac-cination and interleukin 2 receptor expression in chronic re-nal failure. Kidney Int 1990; 38:1164-1168.
6. Egea E, Iglesias A, Salazar M, Morimoto C, Kruskall MS, Awdeh Z, Schlossman SF, Alper CA, Yunis EJ. The cellular basis for lack of antibody response to hepatitis B vaccine in humans. J Exp Med 1991; 173:531-538.
7. Ekrem E, Serdengeçti K, Süleymanlar G. Türkiye 2003 y›l› Ulusal Hemodiyaliz, Transplantasyon ve Nefroloji Kay›t Sistemi Raporu. 2004; PP 26-27.
8. Fabrizi F, Dixit V, Bunnapradist S, Martin P. Meta-analysis: the dialysis mode and immunological response to hepatitis B virus vaccine in dialysis population. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23:1105-1112.
9. Hollinger BF. Factors influencing the immune response he-patitis B vaccine, booster dose guidelines and vaccine proto-col recommendations. Am J Med 1989; 87:36-40.
10. Ibrahim S, el-Din S, Bazzal I. Antibody level after hepatitis-B vaccination in hemodialysis patients: impact of dialysis adequacy, chronic inflammation, local endemicity and nutri-tional status. J Natl Med Assoc 2006; 98:1953-1957. 11. Kausz A, Pahari D. The value of vaccination in chronic
kid-ney disease. Semin Dial 2004; 7:9-11.
12. Kimmel PL, Phillips TM, Simmens SJ, Peterson RA, Weihs KL, Alleyne S, Cruz I, Yanovski JA, Veis JH. Immunologic function and survival in hemodialysis patients. Kidney Int 1998; 54:236-244.
13. Leblebicio¤lu H, Günayd›n M, Cengiz K, ‹fllek ‹. Hemodi-yaliz hastalar›nda hepatit belirleyicilerinin araflt›r›lmas›. Mikrobiyol Bült 1993; 27:321-326.
14. Liu YL, Kao MT, Huang CC. A comparison of responsive-ness to hepatitis B vaccination in patients on hemodialysis and peritoneal dialysis. Vaccine 2005; 23:3957-3960. 15. Mitwalli A. Responsiveness to hepatitis B vaccine in
immu-nocompromised patients by doubling the dose scheduling. Nephron 1996; 73:417-420.
16. Peces R, de la Torre M, Alcazar R, Urra JM. Prospective analysis of the factors influencing the antibody response to hepatitis B vaccine in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1997; 29:239-245.
17. Popovich RP, Moncrief JW, Nolph KD, Ghods AJ, Twardos-ki ZJ, Pyle WK. Continuous ambulatory peritoneal dialysis. Ann Intern Med 1978; 88:448-52.
18. Propst T, Propst A, Lhotta K, Vogcl W, König P. Reinforced intradermal hepatitis B vaccination in hemodialysis patients is superior in antibody response to intramuscular or subcuta-neous vaccination. Am J Kidney Dis 1998; 32:1041-1045. 19. Sümer H, fianl›da¤ T, Sümer Z, Poyraz Ö. Hemodiyaliz
has-talar›nda hepatit B ve hepatit D'nin serolojik göstergeleri.
Vi-ral Hepatit Dergisi 1997;2:109-110.
20. fiencan ‹, fiahin ‹, Çatako¤lu N, Üsküdar O, Bahtiyar Z, Y›l-d›r›m M. Kronik hemodiyaliz hastalar›nda Hepatit B ve C belirleyicilerinin de¤erlendirilmesi. Viral Hepatit Dergisi 2002; 8:463-466.
21. Touraine JL, Touraine F, Revillard JP, Brochier J, Traeger J. T lymphocytes and serum inhibitors of cell-mediated immu-nity in renal insufficiency. Nephron 1975; 14:195-298.
