Klimik Dergisi • Cilt 18, Say›:2 • 2005, s:80-82 80
Girifl
Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) her y›l 400 milyon s›tma ol-gusu oldu¤unu ve 1-2 milyon olgunun da ciddi s›tmadan öldü-¤ünü bildirmektedir. Ço¤u ölümler Plasmodium falciparum infeksiyonuna ba¤l›d›r (1). P. falciparum infeksiyonu birkaç saat içinde yaflam› tehdit edebilen bir durum olabilece¤inden, acil bir hastal›k olarak düflünülmelidir (2).
Ciddi s›tma hafif s›tman›n bir komplikasyonu olabilir. Ba-¤›fl›kl›¤› yetersiz ya da zaman›nda s›tma ilac› almayanlarda, ta-n›s› geciken olgularda görülür (2) P. falciparum tüm plazmo-diyumlar içinde en ciddi seyirli ve mortalitesi en yüksek s›tma etkenidir. Serebral s›tma, akut pulmoner ödem, ARDS, böbrek yetmezli¤i, ciddi anemi, koagülasyon bozukluklar›, kalp yet-mezli¤i, flok, hipoglisemi, metabolik asidoz önemli komplikas-yonlar›d›r (3-5). Bu bildiride serebral tutulum, akut böbrek yetmezli¤i, ARDS, DIC, hiperbilirübinemi ve trombositopeni tablosu geliflen birden çok organ tutulumunun oldu¤u bir cid-di P. falciparum s›tmas› olgusu sunulmufl, literatür gözden ge-çirilmifltir.
Olgu
48 yafl›nda erkek hasta atefl, titreme, terleme, bafla¤r›s›, ka-r›n a¤r›s› ve ishal yak›nmalar› ile hastanemize baflvurdu. Bir hafta önce Gana’ya seyahat öyküsü vard›. Fizik incelemesinde genel durum orta, bilinç aç›k, skleralar subikterik, sa¤ akci¤er bazalinde krepitan ralleri vard›, karaci¤er kot alt›nda ele geli-yordu. Atefl 38oC, nab›z 80/dakika idi. Laboratuvar incelemele-rinde beyaz küre 7 200/mm3(%88 PNL), Hb 12.3 gr/dl, trom-bosit 11 000/mm3, eritrosit sedimantasyon h›z› 32 mm/ saat, AST 177 IU/lt, ALT 176 IU/lt, LDH 910 IU/lt, kreatinin 4.7 mg/dl, total bilirübin 14.3 mg/dl, direkt bilirübin 12.3 mg/dl idi.
Birden Fazla Organ Tutulumu Olan
Bir Ciddi Plasmodium falciparum S›tmas› Olgusu
‹lknur Erdem, Derya Öztürk-Engin, fienol Çomo¤lu, Necla Çiçekler, Behiye Yücesoy-Dede,
Emin Karagül, Pafla Göktafl
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, Haydarpafla-‹stanbul
Periferik yaymas›nda tafll› yüzük fleklinde P. falciparum trofo-zoitleri görülen hastaya s›tma tan›s› konuldu, P. falciparum tro-fozoit oran› yaklafl›k %20 idi (fiekil 1). Seyahat öyküsü göz ö-nüne al›narak meflokin 250 mg 1x5 baflland›. Fizik inceleme-sinde sa¤ akci¤er bazalinde daha belirgin olan krepitan seslerin al›nmas› nedeni ile tedaviye seftriakson 2x1 gr eklendi. Kreati-nin de¤eriKreati-nin yüksek olmas› ve idrar ç›k›fl› olmamas› nedeniy-le isteninedeniy-len nefroloji konsültasyonu sonucu hasta hemodiyalize al›nd›. Hemodiyaliz sonras› solunum zorlu¤u ve genel durum bozuklu¤u nedeni ile yo¤un bak›m ünitesi (YBÜ)’ne nakledil-di. Hasta klini¤imiz taraf›ndan da günlük olarak izlennakledil-di. Hasta-n›n hastaneye yat›fl›Hasta-n›n 3. günü çekilen kraniyal tomografisin-de sa¤ temporal bölgetomografisin-de 2x3 cm boyutlar›nda infarkt ile uyum-lu hipodens lezyon saptand›. YBÜ’de yat›fl›n›n 4. gününde ARDS tablosu geliflti. 10 gün sonra ARDS tablosundan ç›kt›. Hastan›n parazitemi oran› yat›fl›n›n beflinci günü % 1’e düfltü (fiekil 2). YBÜ’de yat›fl›n›n 14. gününde hastada DIC tablosu geliflti. Hastan›n kanamalar› oldu, bu durum 9 gün sürdü. Has-taya kan transfüzyonlar› yap›ld›. YBÜ’de destek tedavisi de sürdürülen hastan›n hemodiyaliz uygulamas› bu klinikteki yat›-fl›n›n 34. gününe kadar devam edildi. Ayr›ca hastaneye yat›fl›n-da trombosit say›s› 11 000/ mm3olan hastada, hastanede yat›-fl›n›n 10. gününde trombosit say›s› normal de¤erlere ulaflt›. Ka-raci¤er fonksiyon testleri de YBÜ’de yat›fl›n›n 21. gününde normal düzeylere döndü. Bu arada geliflen hastane infeksiyon-lar› için de antibiyotik tedavileri düzenlendi. Hasta YBÜ’de 43 gün yatt›ktan sonra (hastaneye yat›fl›n›n 45. günü) yeniden kli-ni¤imize al›nd›. Klini¤imizde tedavisi tamamlanan ve genel durumu düzelen hasta hastanemize yat›fl›n›n 57. günü flifa ile taburcu edildi.
‹rdeleme
Plasmodum vivax, Plasmodum ovale, Plasmodum malari-ae nadiren ölümcül olmas›na karfl›n, P. falciparum s›tmas› bir-den fazla organ tutulumu ile h›zla yaflam› tehdit edebilen bir Özet: Plasmodium falciparum tüm plazmodyumlar içinde en ciddi seyirli ve mortalitesi en yüksek s›tma etkenidir. Se-rebral s›tma, akut pulmoner ödem, ARDS (eriflkin solunum yetmezli¤i sendromu), böbrek yetmezli¤i, ciddi anemi, DIC (yay-g›n damariçi koagülasyon), kalp yetmezli¤i, flok, hipoglisemi, metabolik asidoz önemli komplikasyonlar›d›r. Bu bildiride birden fazla organ tutulumu olan bir ciddi P. falciparum s›tmas› olgusu sunulmufltur.
Anahtar Sözcükler: S›tma, ciddi s›tma, P. falciparum.
Summary: A case of severe Plasmodium falciparum malaria with multiple organ involvement. P. falciparum infection has highest mortality and cause more severe complications than other malaria infections. Cerebral malaria, pulmonary oedema or ARDS, acute renal failure, severe anaemia, DIC, cardiac failure, shock, hypoglycemia, metabolic acidosis are important comp-lications of P. falciparum malaria. In this article, we report a severe P. falciparum case with multiple organ involvement.
hastal›k olabilir. Olgular›n yaklafl›k % 1’inde infekte eritrosit-lerin kapiler ve venüler endoteliyuma ba¤lanmas› sonucu se-rebral, böbrek, karaci¤er ve hematolojik fonksiyon bozuklu¤u gibi ölümcül olabilen komplikasyonlar görülür (1). S›tmada inflamatuar mekanizmalar bakteriyel sepsise benzer (1,6).
Ciddi ve komplike s›tma tan›m› 1990 y›l›nda DSÖ ölçütle-rine göre yap›lm›flt›r. Bu tan›mlamaya göre kanda P. falcipa-rum’un efleysiz formlar›n›n varl›¤›, afla¤›daki ölçütlerden bir ya da birkaç›n›n birlikteli¤i gerekir: [A] Derin koma ile birlikte se-rebral s›tma, [B] Ciddi anemi (Hb < 5 gr/dl), [C] Oligüri, böb-rek yetmezli¤i (serum kreatinini > 3 mg/dl), [D] Hipoglisemi (kan flekeri < 40 mg/dl ), [E] Asidoz, [F] Kollaps, flok, sistolik kan bas›nc›n›n < 70 mm Hg olmas›, [G] Spontan kanamalar, DIC varl›¤›, [H] Sar›l›k (serum bilirübini > 3 mg/dl), [I] Aside-mi (pH < 7.25 ya da serum bikarbonat› < 15 mmol/lt, [J] Mak-roskopik hemoglobinüri, [K] Hiperparazitemi (parazit indeksi > %5). Uluslararas› kriterlere göre akut akci¤er hasar› tan›m›, PE-EP (pozitif bas›nçl› mekanik ventilasyon) göz önüne al›nmaks›-z›n bir hastada PaO2/FiO2< 300 olmas› ve akut bilateral infilt-rat birlikteli¤i; ARDS için ise PaO2/FiO2< 150 olmas› fleklinde-dir (2). Olgumuzda serebral s›tma, böbrek yetmezli¤i, DIC, sa-r›l›k ve hiperparazitemi vard›. Bu nedenle olgu, birden fazla or-gan tutulumu olan bir ciddi s›tma olgusu olarak de¤erlendiril-mifltir.
Ciddi s›tma klini¤inde olan hastalar›n YBÜ’de izlenmesi ile ilgili bir uzlafl› yoktur, ancak yay›nlarda YBÜ izlemi ve prognostik faktörler belirtilmifltir (2). Ciddi s›tmada bakteriyel infeksiyonlar›n olmas› tabloyu daha da a¤›rlaflt›r›r. Aspirasyon pnömonisi ve olas›l›kla bozulmufl organ perfüzyonuna ba¤l› olarak geliflen Gram-negatif bakteriyemi erken dönemde görü-len infeksiyonlard›r. Herhangi bir odak tespit edilmeyen Gram-negatif ya da enterokok bakteriyemili hastalar bildiril-mifltir. P. falciparum s›tmas›n›n kendisi de septik flok nedeni olabilir (2,7). Olgumuzda da hastaneye yat›flta pnömoni tablo-su oldu¤undan empirik olarak seftriakson bafllanm›flt›.
Ciddi s›tmada ölüme en s›k neden olan üç durum akci¤er ödemi veya ARDS, akut böbrek yetmezli¤i ve sepsistir (2).
Solunum sistemi tutulumunun %3-30 oran›nda oldu¤u bil-dirilmifltir. Akci¤er ödemi ve ARDS s›kl›kla ölümcül bir komplikasyondur. Hiperparazitemili, serebral s›tmal› ya da
yafll› hastalarda daha s›k görülür. S›tmada ARDS’nin patolojisi iyi anlafl›lmam›flt›r. Akci¤er ödeminin akci¤er kapiler geçirgen-li¤inin bozulmas› sonucu oldu¤u belirtilmifltir. Afl›r› volüm ve hipoalbüminemi de akci¤erde vasküler s›z›nt›y› art›rabilir (2). Tedavide pozitif bas›nçl› ventilatör (PEEP) ile solunum deste¤i sa¤lanmal›d›r (8). ARDS’de ölüm oran› % 80 olarak bildiril-mifltir (2). S›tman›n di¤er komplikasyonlar› olan koma, flok, böbrek yetmezli¤i akci¤er hasar› olan hastalarda daha s›k bu-lunmufltur. Gachot ve arkadafllar› (7) akut akci¤er hasar›n› P. falciparum s›tmas›nda ço¤ul organ yetmezli¤i sendromunun bir parças› olarak de¤erlendirmifller, plazmodyuma ba¤l› sepsis so-nucu oldu¤unu belirtmifllerdir. Olgumuzda bafllang›çta lökosi-toz, sa¤da belirgin olmak üzere akci¤er seslerinde yafl raller ile ortaya konulan bir akci¤er infeksiyonu geliflti. YBÜ’deki yat›-fl›n›n 4. günü ARDS tablosu olufltu, mekanik ventilasyon uygu-land›.
Ciddi s›tmal› hastalar›n yaklafl›k %50’sinde böbrek ifllevle-rinde bozukluk vard›r. Böbrek tutulumu genellikle hafif azote-mi fleklindedir ve geridönüflümlüdür (1,3,4). Akut tübüler nek-roz geliflimi ve dehidratasyon sonucu böbrek yetmezli¤i gelifle-bilir. Böbrek yetmezli¤i gelifliminde akci¤er ödemi ve sepsis geliflmesi de etken olabilir. Böbrek yetmezli¤i geliflen olgular-da erken dönemde uygulan›rsa hemodiyaliz yararl› olabilir. Ciddi olgularda birkaç hafta hemodiyaliz gerekirken, ço¤u has-tada hemodiyaliz ya da hemofiltrasyon gerekmeyebilir (2-4,6). Hastam›zda akut böbrek yetmezli¤in geliflmesi üzerine hastane-ye yat›fl›n›n ertesi günü hemodiyalize al›nd›. YBÜ’deki yat›fl›-n›n 34. gününe kadar hemodiyalize al›nd›. Daha önce yine kli-ni¤imiz taraf›ndan bildirilen 3 P. falciparum s›tmas› olgu-sundan birinde ciddi anemi ve böbrek yetmezli¤i geliflmiflti (9). Serebral s›tma P. falciparum infeksiyonlar›n›n ciddi komplikasyonlar›ndand›r. Ancak hastalar›n az bir k›sm› sereb-ral s›tmaya yakalanmaktad›r. Olgular›n %20-50’si ölümle so-nuçlan›r. Glasgow koma skoru düflük hastalarda ölüm daha yüksektir. Koma genellikle geridönüflümlüdür, uzun süreli nö-rolojik hasar gözlenmez. Serebral s›tman›n fizyopatolojisinde birkaç mekanizma önerilmifltir. Bunlar serebral kapiler geçir-genlik art›fl› ve hipoksidir. Kapiler geçirgeçir-genlik art›fl› ve vazodi-latasyona ba¤l› olarak intrakraniyal bas›nç artar. Serebral kan damarlar›ndaki infekte eritrositlerin yap›flmas› ve harabiyeti
Klimik Dergisi • Cilt 18, Say›:2 81
as›l rol oynay›c›d›r. Bu ciddi komplikasyonun oluflumunda be-lirgin parazit fenotipi olup olmad›¤› ve spesifik virülans fak-törleri araflt›r›lmaktad›r (1,4,5,10). Klinik belirtiler konvülzi-yon ve bilinç de¤iflikli¤idir. Hipoglisemi ile ay›r›c› tan› gerekir (3). Olgumuzda hastaneye yat›fl›n›n 3. günü çekilen BT’sinde temporal lobda serebral infarkt izlenmiflti. Klini¤imize yat›fl›n-da bilinci aç›k olan hastan›n, yat›fl›n›n ertesi günü bilinç de¤i-fliklikleri olmufltur. YBÜ’de izlenen 11 gün boyunca da bilin-ci kapal› idi.
S›tmada sar›l›k ve karaci¤er fonksiyon bozuklu¤u olabilir, bu ciddi s›tmal› olgularda s›kt›r. Eritrosit parçalanmas› sonucu indirekt hiperbilirübinemi oluflumu en s›k sar›l›k nedenidir. Ba-z› hastalarda direkt bilirübin ve karaci¤er enzimleri yüksekli¤i (s›tma hepatiti) görülür. Otopsi sonuçlar›na göre tüm hastalarda intrahepatik kolestaz geliflir. Trombositopeni s›k rastlanan bir komplikasyondur. Bazen derin trombositopeni olabilir (50 000/mm3), nadiren ciddi kanama görülebilir. Parazitli
eritrositle-re trombositlerin ba¤lanmas›, endotel hasar›, immün bozukluk olmas›, DIC nedenleri ile trombositopeni oluflur. Olgun flizontun konak eritrosit hücrelerini bozmas› ya da eritrosit rüptürü sonu-cu anemi olabilir. Protrombin zaman›, parsiyel tromboplastin zaman› s›tmada s›kl›kla uzar. Baz› olgularda Faktör V, Vll, X ve fibrinojen azal›r. Bu olgularda kanamalar›n bir k›sm›ndan DIC sorumludur. Hastalar›n %10’unda DIC geliflti¤i bildiril-mifltir. P. falciparum’a ba¤l› DIC’te heparinin yarar› gösteril-memifltir (1,4). Olgumuzda hastaneye yat›flta karaci¤er fonksi-yon testleri bozuklu¤u, hiperbilirübinemi, trombositopeni var-d›. YBÜ’deki yat›fl›n›n 14. gününde DIC tablosu geliflti. 9 gün kanamas› oldu, kan transfüzyonu ve destek tedavisi ile düzeldi. Hipoglisemi parazit taraf›ndan glikoz harcanmas›n›n art›fl›, hepatik glikoneogenezin bozulmas› ve kininin indükledi¤i hi-perinsülinemi sonucu oluflur. Gebelerde ve serebral s›tmal› ço-cuklarda s›kt›r. Kinin ve kinidin de pankreas ada hücrelerinden insülin sal›n›m›n› art›rarak hipoglisemi nedeni olabilir. Teda-vide kullan›lan kinin veya kinidin terapötik dozlarda güvenilir-dir (6). Hipotansiyon ile birlikte kalp yetmezli¤i görülebilir. Organ yetmezli¤i yan›nda metabolik asidoz ve hipoglisemi gi-bi metabolik bozukluklar da olur (1,3,4).
S›tmada tedavi gecikmeksizin bafllanmal›d›r. Tedavi seçi-mi parazit türüne ve bölgenin olas› direnç durumuna göre de-¤iflebilir. Klorokine duyarl› komplike olmayan P. falciparum infeksiyonlar›nda klorokin kullan›labilir. Komplike olmayan klorokine dirençli P. falciparum infeksiyonlar›nda meflokin bafllanabilir. Komplike s›tmal› hastalarda parenteral kinin veya kinidin kullan›lmal›d›r, ancak kardiyotoksisitesi nedeni ile ya-k›ndan izlenmelidirler. Komplike olgularda uygun tedavi bafl-lansa bile mortalite %10-20’dir. Parazit oran› %10’un üzerin-de olan hastalarda, özellikle di¤er komplikasyonlar da varsa en az 4 ünite kan ile “exchange” transfüzyon gerekir. Uluslarara-s› seyahatin artmaUluslarara-s› ve Uluslarara-s›tma ilaçlar›na direnç geliflmesi nede-ni ile yenede-ni ve alternatif tedaviler de gündeme gelmifltir. Ço¤ul dirençli P. falciparum s›tmas›n›n tedavisinde, artemisinin tü-revlerinin meflokin ile kombinasyonu ya da atovakuon ile pro-guanil kombinasyonu en etkili ilaç rejimleri olarak bildirilmifl-tir (4,5,11,12). Ülkemizde görülen P. falciparum olgular› ço-¤unlukla yurtd›fl› kaynakl›d›r. Mert ve arkadafllar› (13)’n›n ye-disi P. falciparum s›tmas› olan olgular›nda üç olguda klorokin, 3 olguda meflokin tedavisi uygulam›fllar, Öngürü ve arkadafl-lar› (14) klorokine dirençli P. falciparum olgusunda kinin ve
doksisiklin tedavisi uygulad›klar›n› ve olgular›n›n iyilefltikleri-ni bildirmifllerdir. Yine kliiyilefltikleri-ni¤imizin daha önce bildirdi¤i üç P. falciparum s›tmas›nda da meflokin kullan›lm›flt›r (9). Olgu-muzda da hastam›z›n hastaneye yat›fl›nda periferik yayma ve kal›n damla yayma sonuçlar› ile seyahat öyküsü göz önüne al›-narak meflokin tedavisi bafllanm›flt›r.
Özetle ciddi P. falciparum s›tmas›nda ölüm yüksektir. Te-davide baflar› erken tan›, etkin s›tma tedavisi ve mekanik ven-tilasyon, hemodinamik izlem ve hemodiyaliz gibi destekleyici önlemlerin al›nmas›na ba¤l›d›r (2). Olgumuzda merkezi sinir sistemi tutulumu, ARDS, böbrek yetmezli¤i, DIC, trombosito-peni, hiperbilirübinemi geliflmifl olup, hasta s›tma tedavisi ve destekleyici tedaviye olumlu yan›t vermifltir. Sonuç olarak, bu olgu, s›tman›n endemik oldu¤u bölgelere seyahat edeceklere seyahat öncesi profilaksi uygulamas›n›n ciddi komplikasyon-lar ve ölüm geliflimini önleme yönünden ne kadar önemli oldu-¤unu vurgulamak amac› ile sunulmufltur.
Kaynaklar
1. Krishnan A, Karnad DR. Severe falciparum malaria: an important cause of multiple organ failure in Indian intensive care unit pati-ents. Crit Care Med 2003; 31(9): 2278-84
2. Losert H, Schmid K, Wilfing A, Winkler S, Staudinger T, Kletz-mayr J, Burgmann H. Experiences with severe P.falciparum ma-laria in the intensive care unit. Intensive Care Med 2000; 26(2): 195-201
3. Krogstad DJ. Plasmodium species (malaria). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Prin-ciples and Practice of Infectious Disease. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: 2817-31
4. Dündar ‹H. S›tma. In: Willke Topçu A, Söyletir G, Do¤anay M, eds. ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevleri, 2002: 659-76
5. Rabadan PM, Bouza E. Blood and tissue protozoa. In: Cohen J, Powderly WG, eds. Infectious Diseases. 2nd ed. St. Louis: Mosby, 2004: 2443-6
6. Gregorakos L, Sakayianni K, Hroni D, Harizopoulou V, Georgi-adou F, Adamidou M. Management of severe and complicated malaria in the intensive care unit. Intensive Care Med 1999; 25(7): 744-7
7. Gachot B, Wolff M, Nissack G, Veber B, Vachon F. Acute lung injury complicating imported Plasmodium falciparum malaria. Chest 1995;108(3): 746-9
8. Asiedu D, Sherman CB. Adult respiratory distress syndrome complicating Plasmodium falciparum malaria. Heart Lung 2000; 29: 294-7
9. Hitit G, Metin F, Yüksel S, Ertem SA, Özyürek S, Karagül E, Göktafl P. Plasmodium falciparum s›tmas›: üç olgu sunumu. ‹nfeks Derg 2003; 17(2): 227-31
10. Lindenthal C, Kremsner PG, Klinkert MQ. Commonly recognised Plasmodium falciparum parasites cause cerebral malaria. Parasi-tol Res 2003; 91(5): 363-8
11. Çolak H. S›tmada tan› ve tedavide yenilikler. In: Tekeli E, Willke A, eds. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (6-10 Ekim 1997, Antalya) Kongre Program› ve Özet Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1997: 296-9
12. Labbe AC, Loutfy MR, Koin KC. Recent advances in the prophyla-xis and treatment of malaria. Curr Infect Dis Rep 2001; 3(1):68-76 13. Mert A, Tabak F, Özaras R, Öztürk Ö, Aktu¤lu Y. S›tma: otuzüç
olgunun de¤erlendirilmesi. Flora 2001; 6(2): 118-25
14. Öngürü P, Erbay A, Çolpan A, Ak›nc› E, Bodur H. Klorokine di-rençli Plasmodium falciparum s›tmas›: olgu sunumu. Klimik Derg 2003; 16(3): 134-5
Klimik Dergisi • Cilt 18, Say›:2 82
