D
Drr..S
Siin
naan
n K
KO
OC
CA
AT
TÜ
ÜR
RK
K*
* D
Drr..A
Arrm
maað
ðaan
n ÝÝN
NC
CE
ES
SU
UL
LU
U*
* D
Drr..Ü
Ün
nssaall E
ER
RK
KA
AM
M*
* D
Drr..A
Ay
yk
ku
utt B
BA
AB
BÝÝL
LA
A*
*
D
Drr..H
Haalliitt U
UZ
ZU
UN
N*
* D
Drr..N
Nu
urreettttiin
n Ö
ÖZ
ZD
DE
EM
MÝÝR
R*
*
OUR SURGICAL APPROACH TO THE EARLY STAGE (T1) GLOTTIC CARCINOMA
INVADING ANTERIOR COMMISSURE
Functional results
Ö
ÖN
N K
KO
OM
MÝÝS
SS
SÜ
ÜR
RÜ
Ü T
TU
UT
TA
AN
N E
ER
RK
KE
EN
N E
EV
VR
RE
E ((T
T11)) G
GL
LO
OT
TT
TÝÝK
K T
TÜ
ÜM
MÖ
ÖR
RL
LE
ER
RD
DE
E C
CE
ER
RR
RA
AH
HÝÝ
Y
YA
AK
KL
LA
AÞ
ÞIIM
MIIM
MIIZ
Z
F
Foonnkkssiiyyoonneell ssoonnuuççllaarr
ÖZET
Bu çalýþþmada, ön komissürrü tutan T1 Glottik kanserrlerrde tümörre uyygun cerrrrahi teknik seçim krriterrlerri ve fonksiyyonel sonuçlarrýmýz deðerr-lendirrilmiþþtirr. Çalýþþmayya 1995-22001 yyýllarrý arrasýnda operre edilen ve orrtalama yyaþþlarrý 53 olan 24 hasta alýnmýþþtýrr. TNM ve ön komissürr sý-nýflamasýna görre 12 hastanýn T1aÖÖK1, 7 hastanýn T1bÖÖK2, 4 hastanýn T1bÖÖK3, 1 hastanýn T1bÖÖK3 evrresinde olduðu belirrlenmiþþtirr. Oni-ki hastayya Frrontolaterral Larrenjjektomi (FL), 7 hastayya Horrizontal Glottektomi (HG), 4 hastayya Frrontal Anterriorr Larrenjjektomi ve Epiglot-toplasti (FALE), 1hastayya SSuprrakrrikoid Larrenjjektomi (SSL-KKHEP) operrasyyonu yyapýlmýþþtýrr. Operre edilen hastalarr yyutmayya baðlý kompli-kasyyonlarr (aspirrasyyon) ve operrasyyonun fonksiyyonel sonuçlarrý bakýmýndan ( dekanülasyyon sürresi, beslenme sondasýnýn çýkarrýlýþþý, hospitali-zasyyon sürresi) deðerrlendirrilmiþþtirr. En kýsa hospitalizasyyon sürresi 7 gün ile FL operrasyyonunda olmuþþturr. Dekanülasyyon sürresi ve beslen-me sondasýnýn çýkarrýlýþþ zamanlarrý HG ve FL’de birrbirrine çok yyakýndýrr ve 7-88 gündürr. FALE fonksiyyonel sonuçlarrý (dekanülasyyon 19.gün, beslenme sondasý çýkarrýlýþþý 18. gün) bakýmýndan SSL-KKHEP’den(dekanülasyyon 26.gün, beslenme sondasý çýkarrýlýþþý 25. gün) daha iyyidirr. FL, HG, FALE, SSL-KKHEP operrasyyonlarrý fonksiyyonel açýdan tatmin edici tekniklerrdirr. ÖÖn komissürr sýnýflamasý hem tümörrün doðrru ve an-laþþýlabilirr tanýmlanmasý hem de uyygun cerrrrahi tekniðin seçilmesinde fayydalý olmaktadýrr.
Anahtarr SSözcüklerr: Ön komissür, ön komissür sýnýflamasý, konservatif cerrahi
SUMMARY
In this study, surgical technique selection criteria appropriate for the tumour in T1 Glottic cancers involving the anterior commissure and our functional results have been evaluated. 24 patients who were operated on between 1995 and 2001 and whose average age was 53 have been included in the study. According to TNM and anterior commissure classification, 12 patients have been detected as in phase T1aAC1, 7 patients as in phase T1bAC2, 4 patients as in phase T1bAC3 and 1 patient as in phase T1bAC3. 12 patients underwent Frontolateral Laryngectomy (FL), 7 patients Horizontal Glottectomy (HG), 4 patients Frontal Anterior Laryngectomy and Epiglottoplasty (FALE) and 1 patient Supracricoid Laryngectomy (SL-CHEP) operations. The patients operated on have been evaluated with respect to complications due to swallowing (aspiration) and the functional results of the operation (decannulation period, removal of the feeding tube, hospitalization period). The shortest hospitalization period has been observed in the FL operation with 7 days. The decannulation period and removal times of the feeding tube are very similar in the FL and HG operation ; are found to be 7-8 days. With respect to functional results FALE (decannulation day 19, removal of feeding tube day 18) is better than SL-CHEP (decannulation day 26, removal of feeding tube day 25). The FL, HG, FALE and SL-CHEP operations are functionally satisfying techniques. The anterior commissure classification is beneficial with respect to both the accurate and comprehensible description of the tumour and the selection of the appropriate surgical technique.
Keyy Worrds: Anterior commissure, anterior commissure classification, conservative surgery
*SSK Ankara Eðitim Hastanesi 2. Kulak Burun Boðaz Kliniði - ANKARA Çalýþmanýn Yapýldýðý Klinik(ler) : SSK Dýþkapý Hastanesi KBB Kliniði Çalýþmanýn Dergiye Ulaþtýðý Tarih : 21.09.2001
Çalýþmanýn Basýma Kabul Edildiði Tarih : 24.11.2001
Yazýþma Adresi : Dr. Sinan KOCATÜRK, Ilgaz Sokak 3/5 06700 GOP/ANKARA e-posta : [email protected]
GÝRÝÞ
Ön komissürü tutan erken evre glottik kanserlerde rad-yoterapiden (RT) konservatif cerrahiye ve son yýllarda endos-kopik yaklaþýma uzanan çok çeþitli tedavi yaklaþýmlarý bu-lunmaktadýr (18). Tedavi ne þekilde yapýlýrsa yapýlsýn, amaç maksimal kür oranýný yakalarken, larengeal fonksiyonlarý da mümkün olduðunca korumaktýr (solunum, yutma , fonas-yon).
Ön komissür (ÖK), glottisin spesifik bir bölgesi olarak kabul edilmekte ve sýklýkla glottik tümörler tarafýndan tutul-maktadýr. Deðiþik serilerde primer ÖK tümörlerinin oraný %1 olarak verilirken, kord vokalleri tutan ve ayný zamanda ÖK’e uzaným gösteren tümörlerin oraný %20-38 ‘lere kadar yüksel-mektedir (6,10,17).
TNM sýnýflamalarýnda (AJC,UICC), ÖK bölgesi için herkesin kabul ettiði anatomik ve klinik tarifin olmamasý ve T evresi ile baðlantýlý olarak ön komissür tutulum þeklinin ta-yin edilememesi sebebiyle ayrýntýlý evreleme yapýlamamak-tadýr (16). Daha doðru prognoz tayini ve uygun cerrahi tek-niði seçebilmek için TNM sýnýflamasýyla birlikte kullanýlabi-len ayrý bir sýnýflama önerilmektedir (15,16). Gerçekten de, bu tümörlerde komissural tutulumun tipine baðlý olarak prog-noz deðiþmekte ve tedavi yaklaþýmlarý farklý olmaktadýr (2,12,15,16).
ÖK’ü, embriyolojik geliþim özelliklerine ve burayý tu-tan tümörlerin klinik ve histopatolojik davranýþlarýna baðlý olarak, larenksin ayrý bir alt bölgesi olarak deðerlendiren ba-zý yazarlarca, ÖK’ü tutan glottik tümörlerde TNM sýnýflama-sýyla birlikte kullanýlan ön komissür sýnýflamasýnýn daha iyi yaþam süresinin elde edilmesi ve uygun cerrahi tekniðin se-çilmesi bakýmýndan faydalý olduðu bildirilmektedir (2,12,16).
Yapýlan çalýþmalarda ÖK ligamenti ile tiroid kýkýrdak arasýnda 2-3 mm’lik mesafenin bulunduðu, erken evrelerde bile kýkýrdak invazyonunun olabildiði , bu yüzden ÖK’ü çev-releyen kýkýrdaðýnda tümörle birlikte en-blok olarak çýkarýl-masýnýn gerekliliði konusunda görüþ birliði vardýr (6,14). Uy-gun cerrahi yöntemin seçiminde onkolojik prensipler ve tü-mör evresinin yanýnda rekonstrükte edilecek alanýn geniþliði de önemlidir.
ÖK’ü tutan tümörlerde günümüzde en iyi tedavi proto-kolunun ne olduðu konusunda fikir birliði yoktur. Primer te-davi yöntemi olarak; açýk cerrahi, RT , endoskopik rezeksi-yon veya kombine eksternal giriþimle birlikte endoskopik yaklaþým önerilmektedir (3,13,18).
Bu çalýþmada, ÖK’ü tutan T1 glottik kanserlerde uygu-ladýðýmýz açýk cerrahi teknikler; tümörün büyüklüðü ve yay-gýnlýðýna uygun cerrahi tekniðin seçim kriterleri ve
fonksi-yonel sonuçlarý bakýmýndan güncel literatür bilgileri eþliðin-de eþliðin-deðerlendirilmiþtir.
YÖNTEM ve GEREÇLER
Kliniðimizde Ocak 1995 ve Eylül 2001 yýllarý arasýnda ön komissür ve kord vokali tutan T1 Glottik tümörlere yaptý-ðýmýz operasyonlardaki cerrahi teknik seçim kriterleri ve fonksiyonel sonuçlarý (dekanülasyon zamaný , aspirasyona baðlý komplikasyonlar, beslenme sondasý çýkarýlýþ zamaný ve hospitalizasyon süresi) incelenmiþtir. Aspirasyona baðlý komplikasyonlarda Leipsig’in skalasý kullanýlmýþtýr (Tab-lo1)(9).
Çalýþmaya ön komissürü tutan erken evre glottik kanse-ri olan (yassý hücreli kanser) 24 hasta alýnmýþtýr. Hastalarýn tamamý erkek hasta olup 36-73 yaþlarý arasýnda idi ve ortala-ma yaþlarý 53’dir. Hastalar en az 2 ay, en çok 4 yýl takip edil-miþtir.
TABLO 2 : Ön Komissür Sýnýflamasý (16) ÖK : Ön Komisür
ÖK0 : Ön komissür tutulumu yok,
ÖK1 Ön komissür orta hattýn tek tarafýnda tutulmuþ ÖK2 : Ön komissür tutulumu var ancak orta hattýn ötesine
sadece longitudinal planda geçmiþ
ÖK3 : Orta hattýn her iki tarafýnda tüm ön komissür bölgesi tutulmuþ
Hastalarýmýz TNM ve ÖK sýnýflamasýna (16) göre ev-relenmiþtir (Tablo 2). Hastalarýmýzýn 12 tanesi T1aÖK1 tü-mör, 7 tanesi T1bÖK2 tütü-mör, 5 tanesi T1bÖK3 tümör olarak evrelenmiþtir. Hastalarýmýza yaptýðýmýz operasyonlar ve ev-relerine iliþkin bilgiler Tablo 3’de verilmiþtir.
TABLO 3 : Hastalarýn Evreleri ve Uygulanan Cerrahi Teknikler
TNM ÖK Uygulanan Cerrahi Vaka Sayýsý Teknik T1aN0M0 ÖK1 FL 12 T1bN0M0 ÖK2 HG 7 T1bN0M0 ÖK3 FALE 4 T1bN0M0 ÖK3 SL-KHEP 1 TOPLAM 24
Hastalarýmýzda rutin KBB muayeneleri dýþýnda videola-rengoskopik muayene , preoperatif direkt lavideola-rengoskopik mu-ayene yapýlmýþtýr. Klinik incelemeler sýrasýnda, subglottik yayýlýma ve ventriküler taban tutulumuna özellikle dikkat edilmiþtir.
Larenks tomografisi (CT); özellikle paraglottik, preepig-lottik bölge ve 5 mm’ den daha fazla subgpreepig-lottik tutulumu
oldu-ðu þüphe edilen 6 vakada istenmiþtir.
Hastalarýn tamamýnda cerrahi müdahale primer tedavi olarak yapýlmýþtýr. Hiç bir hastamýzda boyunda lenf nodu tes-pit edilmemiþ ve boyun diseksiyonu yapýlmamýþtýr. Tüm has-talarda intraoperatif frozen ile cerrahi sýnýrlarda tümör varlý-ðý araþtýrýlmýþtýr. Hastalarda uzak metastaza rastlanýlmamýþ-týr. Postoperatif histopatolojik incelemede cerrahi sýnýrda tü-mör tespit edilen 1 hastada tedaviye radyoterapi de eklen-miþtir.
Aþaðýdaki durumlarda klasik parsiyel cerrahi teknikle-ri kontraendike kabul edilmiþ ve uygulanmamýþtýr:
1-Vokal kord fiksasyonu ve/veya hareket kýsýtlýlýðý, 2-Supraglottise yayýlým,
3-Subglottal yayýlým (önde ve/veya ön dýþta subglottik yayýlýmý 5 mm.den fazla olan tümörler),
4-Vokal prosesin daha ilerisine (aritenoid gövdesi ve krikoaritenoid eklem) uzaným gösteren aritenoid kýkýrdak tu-tulumu,
5-Tiroid kýkýrdak tutulumu, 6-Radyoterapi uygulanmýþ hastalar.
Ciddi diyabetes mellitus, yaþýn 70’in üzerinde olmasý, kalp hastalýðý ve akciðer fonksiyonlarýnýn yetersiz olmasý ise rölatif kontrendikasyonlarý oluþturmaktadýr.
BULGULAR
Hastalarýmýzýn tamamýnda Leipzig sýnýflamasýna göre 1. ve 2. evrelere uyan derecede geçici aspirasyon görülmüþ-tür. Ancak tehlikeli komplikasyonlara yol açabilecek tarzda 3. ve 4. evre komplikasyonlara rastlanýlmamýþtýr ( Tablo 1). Yutma, aspirasyon bakýmýndan tolere edilebilir düzeye gel-meden dekanülasyon yapýlmamýþtýr.
FL uyguladýðýmýz 12 hastada ortalama hospitalizasyon süresi 9 gün, ortalama dekanülasyon süresi 8 gün, ortalama beslenme sondasýnýn çýkarýlýþ süresi 7 gün olmuþtur.
HG uyguladýðýmýz 7 hastada ortalama hospitalizasyon süresi 11 gün, ortalama dekanülasyon süresi 10 gün, ortala-ma beslenme sondasýnýn çýkarýlýþ süresi 8 günde olmuþtur.
FALE (Tucker operasyonu) yapýlan 4 hastada hospitali-zasyon süresi 22 gün, ortalama dekanülasyon süresi 19 gün, ortalama beslenme sondasýnýn çýkarýlýþ süresi 18 gündür.
SL-KHEP yapýlan 1 hastada hospitalizasyon süresi 25 gün, dekanülasyon süresi 21 gün, beslenme sondasýnýn çýka-rýlýþ süresi 20 gündür.
Yaptýðýmýz operasyonlarla ilgili karþýlaþtýrmalý fonksi-yonel sonuçlar Tablo 4’de verilmiþtir.
TARTIÞMA
Glottik kanserler normalde orta hattýn karþý tarafýna geçme eðilimi göstermezler. Ancak ÖK’e yayýlým gerçekle-þirse, tümörün sadece karþý vokal korda deðil ayný zamanda Broyles ligamaný aracýlýðý ile tiroid kýkýrdak ve larenks dýþý-na yayýlým riski bulunmaktadýr (5 ). Bu durumlarda klinik olarak T1 evrede deðerlendirilen ÖK’ü tutan tümörlerin pa-tolojik olarak T4 olma ihtimali yüksektir (6). Klinik muaye-ne ile gözden kaçabilen bu durum sebebiyle ön komissür tu-tulumu lokal nüksün en önemli sebebi olarak karþýmýza çýk-maktadýr (1,8).
Ön komissürü tutan tümörlerde, mukoza ile kýkýrdak
sýnýrýnýn çok yakýn olmasý ve mikroskopik de olsa tiroid ký-kýrdak tutulumunun görülebilmesi sebebiyle ön komissürü çevreleyen kýkýrdak dokunun da en blok olarak çýkarýlmasý tavsiye edilmektedir (14). Fiorella ve ark. lokal nüks tespit et-tikleri frontolateral larenjektomi yapýlmýþ vakalarýnýn %25.5 inde ÖK’e mikroskopik yayýlým tespit etmiþtir (4). Laccour-reye ve ark.; vertikal parsiyel larenjektomi uyguladýklarý ve daha sonra nüks tespit ettikleri vakalarýnýn tamamýnda tümö-rün ön komissürü tuttuðunu bildirmiþlerdir (7).
Sessions ve ark.’larý ise, ÖK’ü tutan vakalarýn üçte bi-rinde tümörün subglottik yayýlýmý olduðunu gözlemlemiþler-dir (17). Bu da lokal nüksü artýran bir faktördür (1). Tümörün subglottik bölgeye 5-10 mm.’den daha fazla yayýlýmý parsiyel cerrahiye kontrendikasyon kabul edilmektedir (19,20). Dola-yýsýyla, ÖK tümörlerinde cerrahi teknik seçimi özellik gös-termektedir.
ÖK’ü tutmayan T1 glottik tümörlerin aksine, bu tümör-lerde kýkýrdak tutulumunun sýk görülmesi RT’nin etkinliðini azaltan en önemli faktör olarak görülmektedir (11). Steven-son ve ark., RT ile tedavi edilen vakalarda lokal kontrol oran-larýný düþüren en önemli faktörün ÖK tümörlerinde de sýk görülen subglottik yayýlým ve uygun olmayan RT tekniði ol-duðunu belirtmektedir (18). Primer ÖK tümörlerinde RT ile nüks oranlarý %21.7 gibi yüksek oranlara çýkmaktadýr (10). Nüks görülen vakalarda da sýklýkla total larenjektomi yapýl-maktadýr (1).
Rucci ve ark.; ön komissürü tutan tümörlerde lokal kontrol oranlarýn beklenilenin aksine T3,T2 veT1b evresin-deki vakalarda sýrasýyla daha kötü bulmuþlardýr (16). Bunu, TNM evrelendirmesinde T evresine baðlý olarak evre büyü-dükçe yapýlan daha agresif cerrahiye baðlamaktadýrlar. Bu bilgi bize ön komissür tutulumlu tümörlerde konservasyon cerrahisindeki baþarýnýn ön komissür tutulum tipine uygun cerrahi ile arttýrýlabileceðini düþündürmektedir. Keza tümör T1 olsa bile, ön komissür tutulum oraný arttýkça, daha eks-tensif müdahalelerin uygulanmasýnýn daha yerinde olacaðýna inanmaktayýz. Ön komissürü tutan T1 glottik tümörlerin on-kolojik sonuçlarýnýn deðerlendirilmesinde ÖK tutulum þekli-nin verilmemesinden dolayý tekniklerin onkolojik olarak kar-þýlaþtýrýlmasýnda sorunlar yaþanmaktadýr.
Onkolojik açýdan deðerlendirildiðinde; T1 glottik mörlerde, ÖK evrelendirmesine baðlý olarak, ÖK1-ÖK2 tü-mörlerde vertikal planda daha konservatif yöntemler tercih edilebilir. ÖK3 gibi ileri evredeki tümörlerde ise vertikal planda daha radikal giriþimler tercih edilmesi (FALE, SL-KHEP, FL) ve tümörlü bölgeye denk gelen bölümde daha fazla kýkýrdak çýkarýlmasý uygundur.
Tümörün horizontal planda yayýlým miktarý da, fonksi-yonel sonuçlarý bakýmýndan cerrahi teknik seçimini etkiler.
Klinik gözlemlerimize göre; HG vakalarýnda horizontal plan-da çok geniþ rezeksiyona raðmen, fonksiyonel sonuçlar alter-natif tekniklerden (FALE, SL-KHEP) daha iyidir. Yine HG vakalarýnda rekonstrüksiyonun krikotiropeksi tarzýnda yapýl-masý, FALE ve SL-KHEP operasyonuna göre teknik olarak daha kolaydýr.
FALE ve SL-KHEP operasyonlarýnda vertikal planda yapýlan rezeksiyonda çýkarýlan ve sfinkter görevi gören la-renks dokularýnýn miktarý (kord vokal, band ventrikül) ve re-konstrüksiyonda kullanýlan teknikler ( normal anatomik yapý-larýn yeri itibariyle deðiþikliðe uðramasý) fonksiyonel sonuç-larýn daha kötü olmasýna yol açmaktadýr. Özellikle epiglotun rekonstrüksiyon amacýyla aþaðýya doðru indirilmesi amacýy-la preepiglottik bölgenin diseksiyonu ve bu iþlem sýrasýnda süperior larengeal sinir liflerinin zedelenmesi de fonksiyonel sonuçlarý etkilemektedir. FALE ve SL-KHEP operasyonlarý karþýlaþtýrýldýðýnda, FALE operasyonunda sinüs piriformisin serbestleþtirilmemesi ve inferiör konstrüktör adale yapýþma yerlerinin korunmuþ olmasý sebebiyle fonksiyonel sonuçlarýn biraz daha iyidir (Tablo 4).
T1b tümörlerde endikasyonlar iç içe geçmiþ gözükse de hekim, beklenilen fonksiyonel kazançlara, primer nüks riskine, yakýn takip olanaklarýna ve hastaya baðlý bazý faktör-leri göz önüne alarak (yaþ, meslek, RT sonrasý nüks , hasta-nýn psikososyal düzeyi ) uygun cerrahi tekniði seçebilir.
Biz kendi klinik yaklaþýmýmýzda, 70 yaþýn üzerindeki hastalardan ÖK1-ÖK2 tutulumlu olanlarda , fonksiyonel so-nuçlarý bakýmýndan HG / FL operasyonlarýný tercih ediyoruz. Ya da hasta tercih ettiði taktirde RT uyguluyoruz. Genç has-talarda fonksiyonel iyileþmenin daha iyi olmasýndan dolayý ÖK3 tutulumlu olanlarda daha ekstensif SL-KHEP/FALE (subtotal larenjektomiler) operasyonunu tercih ediyoruz.
Sonuç olarak; ön komissürü tutan glottik tümörlerde TNM sýnýflamasýnýn yanýnda ön komissür sýnýflama’sýnýn da faydalý olduðuna inanmaktayýz. T1b ÖK1 ve T1b ÖK2 tü-mörlerde vertikal planda daha konservatif olan HG uygun se-çim olurken, T1a ÖK1 tümörlerde FL ve T1a-b ÖK3 tümör-lerde FALE ve SL-KHEP operasyonunun iyi birer seçim ol-duðunu düþünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1- CRAMPETTE L, GARREL R, GARDINER Q, MAURICE N, MONDAIN M, MAKEIEFF M, GUERRIER B. Modified Subtotal Laryngectomy with Cricohyoidoepiglottopexy – Long Term Results in 81 Patients. Head Neck, 21(2):95-103, 1999
2- DE CAMPORA E, RADICI M. Anterior commissure in the spreading of the glottic cancer: classification, prognosis and therapy Acta Otorhinolaryngol Ital, 14(2):143-55, 1994 3- DESLOGE RB, ZEITELS SM. Endolaryngeal microsurgery at
the anterior glottal commissure: controversies and observati-ons. Ann Otol Rhinol Laryngol, 109(4):385-92, 2000 4- FIORELLA R, DI NICOLA V, MANGIATORDI F,
FIOREL-LA ML. Indications for frontolateral laryngectomy and prog-nostic factors of failure. Eur Arch Otorhinolaryngol, 256(8):423-5, 1999
5- KIRCHNER JA. Pathways and Pitfalls in Partial Laryngec-tomy. Ann Otol Rhinol Laryngol, 93: 302-305, 1984 6- KRESPI YP, MALTZER CJ. Laser surgery for vocal cord
car-cinoma involving the anterior commissure. Ann Otol Rhinol Laryngol, 98(2):105-9, 1989
7- LACCOUREYE O, WEINSTEIN G, BRASNU D, TROTO-UX J, LACCOUREYE H. Vertikal partial laryngectomy: a cri-tical analysis of local recurrence. Ann Otol Rhinol Laryngol, 100:68-71, 1991
8- LE QT, TAKAMIYA R, SHU HK, SMITT M, SINGER M, TERRIS DJ, FEE WE, GOFFINET DR, FU KK. Treatment re-sults of carcinoma in situ of the glottis: an analysis of 82 ca-ses. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 126(11):1305-12, 2000
9- LEIPZIG B : Neoglottic reconstruction following total laryn-gectomy. A reappraisal. Ann Otol Rhinol Laryngol, 89(6 Pt 1):534-7, 1980.
10- MAGNANO M, CAVALOT AL, GERVASIO CF, LERDA W, GABRIELE P, ORECCHIA R, RUO-EDDA MG, BELTRA-MO G, RAGONA R, CORTESINA G: Surgery or radiothe-rapy for early stages carcinomas of the glottic larynx. Tumori, 85(3):188-93, 1999
11- PERSKY MS, LAGMAY VM, COOPER J, CONSTANTÝNÝ-DES M, O’LEARY R. Curative radiotherapy for anterior
com-missure laryngeal carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol, 109(2):156-9, 2000
12- PUXEDDU R, ARGÝOLAS F, BÝELAMOWÝCZ S, SATTA M, LEDDA GP, PUXEDDU P. Surgical therapy of T1 and se-lected cases of T2 glottic carcinoma: cordectomy, horizontal glottectomy and CO2 laser endoscopic resection. Tumori, 86(4):277-82, 2000
13- REBEIZ EE, WANG Z, ANNÝNO DJ, McGILLIGAN JA, SHAPSHAY SM. Preliminary clinical results of window par-tial laryngectomy: a combined endoscopic and open techni-que. Ann Otol Rhinol Laryngol , 109(2):123-7, 2000 14- RIFAI M, KHATTAB H. Anterior commissure carcinoma:
I-histopathologic study. Am J Otolaryngol ,21(5):294-7, 2000 15- RUCCI L, GALLO O, FINI-STORCHI O. Glottic cancer
inva-ding anterior commissure:surgery vs radiotherapy. Head Neck, 13(5):403-10, 1991
16- RUCCI L, GAMMAROTA L, GALLO O. Carcinoma of the anterior commissure of the larynx: II. Proposal of a new sta-ging system. Ann Otol Rhinol Laryngol, 105(5):391-6, 1996 17- SESSIONS DG, OGURA JH, FRIED MP. The anterior
com-missure in glottic carcinoma. Laryngoscope ,85 (10): 1624-32, 1975
18- STEVENSON JM, JUILLARD GJ, SELCH MT. Stages 1 and 2 epidermoid carcinoma of the glottic larynx: involvement of the anterior commissure. Radiology, 182(3):797-9, 1992 19- TUCKER HM, BENINGER MS, ROBERTS JK, WOOD BK,
LEVINE H. Near total laryngectomy with epiglottic reconst-ruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 115:1341-1344, 1989
20- ZANARET M, GIOVANNI A, GRAS R, CANNONI M. Near total laryngectomy with epiglottic reconstruction: long term results in 57 patients. Am J Otolaryngol, 14:419-425, 1993
