Multipl miyelomlu türk hastalarda EORTC QLQ kullanılarak hayat kalitesi değerlendirilmesi

1 

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

İÇ HASTALIKLARI

ANABİLİM DALI

Doç. Dr. Gülsüm Emel PAMUK

MULTİPL MİYELOMLU TÜRK HASTALARDA

EORTC QLQ KULLANILARAK HAYAT KALİTESİ

DEĞERLENDİRİLMESİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Beril KARAHAN

TEŞEKKÜR

Tez konusu seçiminde ve oluşturulmasında emeği geçen değerli hocam Sayın Doç. Dr. Gülsüm Emel PAMUK’a, uzmanlık eğitimime katkılarından dolayı İç Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Sayın Prof. Dr. Gülbin ÜNSAL’a ve tüm İç Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyeleri’ne, tüm İç Hastalıkları uzman, asistan, hemşire ve personeline, uzmanlık eğitimim süresince desteğini esirgemeyen Uzm. Dr. Elif Ümit’e ve aileme teşekkürü borç bilirim.

1 

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ ... 1

GENEL BİLGİLER ... 3

DEPRESYON, ANKSİYETE VE HAYAT KALİTESİ ... 17

GEREÇ VE YÖNTEMLER ... 20

BULGULAR ... 25

TARTIŞMA ... 45

SONUÇLAR ... 50

ÖZET ... 52

SUMMARY ... 54

KAYNAKLAR ... 56

EKLER

SİMGELER VE KISALTMALAR

BT : Bilgisayarlı tomografi

CRP : C-reaktif protein

DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü

ECOG : Eastern Cooperative Oncology Group

EORTC : European Organization for Research and Treatment of Cancer

GSA : Genel Sağlık Anketi

GVHH : Graft Versus Host Hastalığı

HADS : Hastane Anksiyete ve Depresyon Skalası

HADS-A : Hastane Anksiyete ve Depresyon Skalası – Anksiyete alt ölçeği HADS-D : Hastane Anksiyete ve Depresyon Skalası – Depresyon alt ölçeği

HP : Ham puan

Ig : İmmünglobulin

IGF-1 : Insulin-like Growth Factor – 1

IL : Interlökin

ISS : International Staging System

LDH : Laktat dehidrogenaz

MGUS : Monoclonal Gammopathies of Undetermined Significance MIP-1α : Makrofaj İnflamatuvar Protein-1α

MM : Multipl Miyelom

MP : Melfalan – Prednizon

MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme

2 

OR : Odds Ratio

PET : Pozitron Emüsyon Tomografi

QLQ : Quality of Life Questionnaire

QLQ-C30 : Quality of Life Questionnaire (çekirdek formu)

QLQ-MY20 : Quality of Life Questionnaire – Myeloma (miyelom modülü)

SMM : Smoldering Multiple Myeloma

TNF-α : Tümör Nekroz Faktör – α

VAD : Vinkristin – Adriamisin – Deksametazon

VCD : Velcade (Bortezomib) – Cyclophosphamide - Deksametazon VEGF : Vasculer Endothelial Growth Factor

Vel-Dex : Velcade (Bortezomib) – Dexametason

VLA : Very Late Antigen

VMP : Velcade (Bortezomib) - Melfalan – Prednizon

GİRİŞ VE AMAÇ

Multipl miyelom (MM), monoklonal immünglobulin (Ig) üreten bir plazma hücre klonunun neoplastik proliferasyonu ile karakterize bir hastalıktır (1). Miyelom, sıklıkla yaşlı hastalarda görülür ve 40 yaş altında görülmesi nadirdir. Hematolojik malignitelerin mutlak tedavisinin genellikle mümkün olmaması nedeni ile tedavide öncelikle semptomların palyasyonu ve hayat süresinin uzatılması hedeflenmektedir. 5 yıllık sağkalım oranı %40’tır (2,3). MM’li hastalarda ortalama sağkalım, 65 yaş üzerinde 2-3 yıl iken daha genç hastalarda 5-6 yıldır (1). Miyelomun klinik özellikleri arasında kemik yıkımı ve buna bağlı kemik ağrısı, kırıklar ve hiperkalsemi, bağışıklık sisteminin yetersizliğinden dolayı tekrarlayan infeksiyonlar, anemi ve daha az sıklıkla trombositopeniye yol açan kemik iliği yetersizliği, böbrek yetmezliği ve amiloidoz yer alır. Bu semptomlar yarattıkları stres ve gündelik hayat üzerindeki olumsuz etkileri nedeni ile hastaların hayat kalitelerini belirgin ölçüde bozmaktadır. Bunun yanında hastaların aldığı tedavilerin yan etkileri de mevcut tabloyu kötü yönde etkilemektedir. Hayat kalitesi son yıllarda tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kullanılan en önemli kriterlerden biri olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle bu hastalarda hayat kalitesinin değerlendirilmesi oldukça önemlidir (4,5).

Hematolojik malignitelerin tedavisi süresince hastalarda anksiyete ve depresyon geliştiği bildirilmiştir. Tedavi sırasında yaklaşık %35 hastada yüksek düzeylerde anksiyete ve depresyon geliştiği gösterilmiştir (6). Buna ek olarak, bazı çalışmalarda depresyon ile bozulmuş bağışıklık sistemi ve sonuç olarak sağkalım oranları arasında ilişki olduğu bildirilmiştir (7). Bu hasta gruplarında depresyonun göreceli olarak sık görülmesi ve klinik

2 

olarak eşlik eden bir hastalık olmasına karşın bu hastalardaki anksiyete ve depresyona gösterilen tıbbi ilgi oldukça yetersizdir.

Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Organizasyonu Hayat Kalitesi Anketi (EORTC QLQ-C30), psikometrik olarak değişik kültürler tarafından kabul görmüş birçok kanser hasta grubunun değerlendirilmesinde kullanılan bir ankettir. Miyelom hastalarında da geçerliliği kanıtlanmıştır (8,9). EORTC miyelom modülü (EORTC QLQ-MY20), bu ankete ek olarak tasarlanmış bir anket olup hastalığa ilişkin daha detaylı bir değerlendirme sağlamaktadır (10).

Bu çalışmada, MM hastalarında hastalığın kendisinden ve uygulanan çeşitli tedavilerden dolayı gözlenen depresyon, anksiyete ve hayat kalitesindeki değişikliklerin değerlendirilmesi, bu değişikliklerin hastaların kişisel ve demografik özellikleri, hastalığın tipi ve evresi gibi özellikler ile ilişkisini değerlendirmeyi amaçladık.

GENEL BİLGİLER

Multipl miyelom, plazma hücre diskrazileri olarak adlandırılan bozukluklar grubundandır. Aşırı miktarda Ig ya da Ig parçaları sentezleyen neoplastik plazma hücrelerinin bir hastalığıdır. Klinik belirtiler heterojendir ve bunlar tümör oluşumu, monoklonal Ig üretimi, normal plazma hücrelerinin Ig sentezinde azalma ile ortaya çıkan hipogamaglobulinemi, anemi ve diğer sitopeniler gibi hematopoez bozuklukları, litik kemik lezyonları, hiperkalsemi ve renal fonksiyon bozukluğudur. Semptomlara, tümörün oluşturduğu kitle etkisi, miyelom hücresi veya tümör hücrelerinin adezyonuna cevap olarak ilik stroması ve kemik hücreleri tarafından salınan sitokinler ve depozit hastalıklarına yol açan miyelom proteini neden olur (11).

EPİDEMİYOLOJİ

Multipl miyelom, yaklaşık olarak tüm malignitelerin %1’ini ve hematolojik malignitelerin %10’unu oluşturur (12,13). Toplam insidansı yılda yüz binde 4,5’tir (12). MM, tüm ırklarda ve tüm coğrafik bölgelerde görülür. İnsidans, etnik kökene göre değişiklik gösterir; Afrika kökenli Amerikalılar’da ve Afrikalı siyahlarda beyazlardaki insidansın 2-3 katıdır (14,15). Karşıt olarak, miyelom insidansı Asya kökenlilerde ve Meksikalılar’da daha düşüktür (16-18). Erkek:kadın oranı 1,3:1’dir (19). Mortalite hızları da erkeklerde kadınlardan ve siyahlarda beyazlardan daha yüksektir (12). MM yaşlıların hastalığıdır. Ortalama tanı yaşı 66’dır. Hastaların yalnızca %10’u 50 yaşından ve %2’si 40 yaşından daha gençtir (20,21). MM’de mortalite hızları da yaşla beraber artar. Olguların küçük fakat bilinmeyen bir bölümü

4 

aileseldir (20,22). MM gelişme riski, miyelomlu birinci derece bir akrabası olanlarda yaklaşık olarak 3,7 kat daha yüksektir (23).

ETYOLOJİ

Multipl miyelomun nedeni bilinmemektedir. Hem genetik hem de çevresel faktörler suçlanmaktadır (24).

Radyasyon Etkileri

Atom bombası patlamasından kurtulan Japon kazazedelere ait kanser insidans ve mortalite değerlendirmeleri, artan radyasyon dozu ile multipl miyelom riskinde artış olduğunu göstermiştir (25). Bununla beraber, önceki bildirilerden sonraki 12 yıllık izlemde atom bombası ışınlaması ile artmış miyelom riskine ait bulgular elde edilmemiştir (26).

Düşük doz radyasyona maruz kalan radyologlarda miyelom riskinin radyasyona maruz kalmayan klinisyenlerdekinden iki kat daha fazla olduğu düşünülmektedir (27). Bununla beraber, 27000 Çinli tanısal radyografi çalışanında, 30 yıllık dönemde miyelom insidansında ek artış gözlenmemiştir (27).

Pek çok epidemiyolojik çalışmada, tanısal X-ışını maruziyeti MM gelişimi ile ilişkilendirilmemiştir (27,28). Bir çalışmada, MM için toplam risk yüksek olmamakla beraber (rölatif risk 1,14), radyografik işlemlere maruziyet sayısının artması ile miyelom riskinde artışa dair kanıt olduğu bildirilmiştir (29).

İş Yeri Etkileri

Tarım işçilerindeki miyelom riskini değerlendiren değişik epidemiyolojik çalışmaların çoğu, pozitif ilişki bildirirken (30-33) bazı çalışmalar bunu göstermemektedir (34-36). Khuder ve Mutgi (37), değişik çalışmaların meta-analizinde 1,23’lük bir rölatif risk bulmuştur.

Değişik metal işlerinde ve endüstrisinde çalışan işçilerde artmış miyelom riski olduğu bildirilmiştir (38).

Benzen, MM için olası etyolojik ajan olarak ileri sürülmektedir (27). Yayınlanmış literatürün kapsamlı gözden geçirilmesinde benzen maruziyeti ile miyelom arasındaki bağlantıya dair kanıt bulunmamıştır (39).

Hayat Tarzı Faktörleri

Günümüze kadar yapılan pek çok çalışma, MM gelişiminde sigara içimi ve alkol tüketiminin etyolojik bir rolü olmadığını göstermiştir (27,40).

Tavani ve ark. (41), fazla miktarda karaciğer ve tereyağı tüketen kişilerde daha yüksek miyelom riski (sırasıyla odds oranları [OR], 2 ve 2,8) ve fazla miktarda sebze tüketen kişilerde daha düşük miyelom riski olduğunu göstermiştir. Kırmızı et tüketimi ile MM arasında ilişki yoktur (41). Brown ve ark. (42), yaptıkları çalışmada MM riskinin obezlerde artmış, sık sebze, balık ve C vitamini kaynağı tüketenlerde azalmış olduğunu göstermiştir. Bazı araştırmacılar, MM riski ile sosyoekonomik durum arasında ters orantı olduğunu bildirmiştir (43).

Kişisel saç boyası kullanımı, miyelom için bir risk faktörü olarak değerlendirilmektedir (27). Ancak Correa ve ark. (44) tarafından yapılan bir meta-analiz artmış riski göstermemektedir.

Öncü Tıbbi Koşullar

Önemi belirsiz monoklonal gamopati (MGUS), MM için potansiyel bir öncü koşul olarak kabul edilmektedir. MGUS’nin MM ilişkili bozukluklara ilerleme riski yılda yaklaşık %1’dir (45). Afrika kökenli Amerikalılar’daki daha yüksek MGUS oranı, bu toplumdaki artmış miyelom insidansını açıklamaktadır (46).

Bağışıklık sisteminin tekrarlayan ya da kronik antijenik uyarısı miyeloma yol açabilir. Değişik olgu kontrol çalışmaları, geçirilmiş infeksiyon öyküsü, inflamatuvar koşullar, bağ dokusu bozuklukları, otoimmün hastalıklar ve alerji ile ilişkili bozuklukların miyelom riski ile ilişkili olduğunu ileri sürmektedir (27,47,48). Bu koşulları taşıyan bireylerdeki diğer çalışmalar, artmış MM riskini göstermemektedir (27,49).

İnsan immün yetmezlik virüsü olan hastalarda, artmış miyelom gelişme olasılığı vardır (50,51). Ayrıca hepatit C de miyelomla ilişkili olabilir (52-54). İnsan herpes virüsü 8 varlığı, olası bir etyolojik ajan olarak ileri sürülmektedir (55) fakat bu doğrulanmamıştır (56,57).

PATOGENEZ

Multipl miyelomun patogenezinde birçok sistemde ortaya çıkan bozukluklar rol oynamaktadır ve bunlar arasında sinyal ileti sistemi, apopitoz, kemik iliği mikroçevresi ve hücre siklusu yer alır. Malign plazma hücreleri oluşumuna hücre siklusunda yer alan gen ekspresyon bozuklukları neden olmaktadır. İnterlökin (IL)-6, miyelom hücreleri için çok

6 

önemli bir büyüme faktörüdür ve bu hücreler için yaşamsaldır (58). IL-6, aynı zamanda normal plazma hücreleri için de en önemli büyüme faktörü ve anti-apopitotik faktördür. IL-6, başlıca kemik iliği mikroçevresindeki stromal hücrelerinden salgılanır; bununla beraber miyelom hücrelerince otokrin olarak da salgılanır (27). IL-6 serum düzeylerinin hastalığın erken evresinde düşük, ileri evresinde yüksek olarak saptanması, IL-6’nın hastalığın aktivasyonu ile yakın ilişkili olduğunu göstermektedir (59). Miyelom hücreleri, bir taraftan birbirlerine, diğer taraftan stromal hücrelere tutunmalarını sağlayan ve stromal hücrelerden IL-6 salınımına yol açan CD56, “very late” antijen (VLA)-4, VLA-5 ve β1 integrin gibi adezyon moleküllerini eksprese eder (27).

Miyelom hücreleri, vasküler endoteliyal büyüme faktörü (VEGF), insülin benzeri büyüme faktörü-1 (IGF-1), tümör nekroz faktör-α (TNF-α) ve az miktarda IL-6 salgılarlar. IGF-1, miyelom hücrelerinin yaşamında, proliferasyonunda ve ilaç direncinde rol oynar. VEGF, tümör hücrelerinin büyüme, migrasyon ve anjiyogenezinde rol alır. TNF-α ise nükleer

faktör κβ (NF-κβ)’yı aktive ederek miyelom hücrelerinin yaşam sürelerini arttırır (60). MM’de gerek sitokinler aracılığı ile gerekse genetik faktörlerin rol oynaması

sonucunda apopitozun kontrolü bozulabilir; bu da MM patogenezinde ve tedaviye dirençte kritik öneme sahiptir.

Kemik iliği mikroçevresi ile miyelom hücreleri arasında sinerjistik etkileşim MM patogenezinde önemli rol oynar. Bu etkileşim sonucunda stromal hücrelerden salınan IL-6, miyelom hücrelerinden IL-1β, VEGF ve makrofaj inflamatuvar protein-1α (MIP-1α) salınımına neden olarak osteoklastları aktive eder (27). Böylelikle kemik rezorbsiyonu gelişir (61).

Multipl miyelom etyolojisinde rol oynadığı ve prognostik faktör olduğu düşünülen genetik bozukluklardan en önemlileri kromozom 1 anomalileri, kromozom 13 anomalileri ve 14q32 Ig lokusundaki anormalliklerdir (62). İleri evre ve hızlı ilerleyen miyelom hastalarında P53 tümör süpresyon geninde mutasyon tespit edilmiştir (63).

Genel olarak miyelom hücreleri CD45 negatif, CD38 ve CD138 pozitiftir. Normal plazma hücrelerinde CD13, CD16 ve CD33 gibi belirli myeloid antijenler tespit edilebilmektedir. Miyelom hücrelerinde CD19, CD20 ve CD22 gibi çeşitli B hücre işaretleyicilerinin ekspresyonunda önemli derecede heterojenite bulunmaktadır. MM’de plazmasitoid hücrelerde CD10 ekspresyonunun kötü prognoz ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. CD56 olguların %55-78’inde belirgin olarak pozitiftir ve negatif olan olgularda kötü prognoz göstergesidir (27).

KLİNİK ÖZELLİKLER

Multipl miyelomlu çoğu hastanın semptomları ve bulguları, kemiğe veya diğer organlara plazma hücre infiltrasyonu ya da hafif zincirlerin fazlalığının neden olduğu böbrek hasarı ile ilişkilidir (20). MM semptomları, nonspesifik olabilir ve bunlar halsizlik, kilo kaybı, kemik ağrısı, kanama, tekrarlayan infeksiyonlar, anemi, hiperkalsemi, litik kemik lezyonları, hiperviskozite, trombositopeni ve hipogamaglobulinemidir (27).

Anemi

Multipl miyelomun en sık klinik bulgusu anemidir (27). Normositik normokrom bir anemi (hemoglobin ≤12 g/dl) hastaların %40-73’ünde tanıda vardır ve hastalık süresince %97 oranında ortaya çıkar (15,20). Hastaların %82’sinde gözlenen güçsüzlük ve halsizliğe katkıda bulunur (15). Makrositoz da görülebilir (20).

Anemi, kısmen direkt kemik iliği infiltrasyonu ile ilişkilidir. Ayrıca hemoglobin konsantrasyonu doğrudan S fazındaki miyelom hücrelerinin yüzdesi ile ilintilidir (64). TNF-α ve IL-1 gibi sitokinler eritropoezi inhibe edebilir (65). Aynı zamanda Fas ligand aracılı eritroid apopitoz, miyelomlu hastalarda artmıştır (66). Ayrıca miyelomun yol açtığı renal yetersizlikten kaynaklanan göreceli eritropoietin eksikliği de aneminin ortaya çıkmasına katkıda bulunur (27).

Yüksek serum Ig konsantrasyonu varlığında rulo formasyonu görülebilir. Anemi ve hiperproteinemi kombinasyonu, olguların >%90’ında eritrosit sedimentasyon hızında belirgin artışa yol açar (27).

Monoklonal Proteinler

M protein (M komponent, miyelom proteini ya da M “spike”), hastalığın ayırıcı özelliğidir; miyelom hastalarının %97’sinde salim bir Ig ya da serbest hafif zincir, serum veya idrarın protein elektroforezi, immünelektroforez ya da immünfiksasyon çalışmalarında saptanabilir (15,27). Saptanabilen monoklonal protein olmayan olgular nonsekretuvar miyelom olarak adlandırılır ve miyelom olgularının %1-3’ünü oluşturur (67).

M protein, homojen bir Ig ya da Ig parçasının aşırı üretimi ile ortaya çıkar. 1027 yeni tanı miyelom olgusundan oluşan bir seride olguların %52’sinde Ig G, %20’sinde Ig A, %2’sinde Ig D ve %16’sında sadece serbest hafif zincir (Bence Jones miyelom) saptanmıştır (15). Miyelomların %1’inden azı Ig M’dir; Ig M monoklonal proteini daha çok MGUS,

8 

lenfoma, Waldenström makroglobulinemisi ya da primer sistemik amiloidoz tanıları ile ilişkilidir (27).

Kemik Hastalığı

Yaklaşık olarak hastaların 1/3-2/3’ünün ilk başvuru yakınması kemik ağrısıdır (15,27). Kemik ağrısı, özellikle sırt, göğüs kafesi, bel ve pelviste; daha az sıklıkla ekstremitelerdedir (20,27). Miyelom morbiditesinin ana kaynağı kemik hastalığıdır. Ağrının tipi, yeri ve süresi karakteristik değildir. Ağrı, genellikle hareket ile uyarılır ve eğer pozisyon değişikliği olmazsa geceleri ortaya çıkmaz. Patolojik kemik fraktürü ile ilişkili olarak ağrı aniden ortaya çıkabilir. Hastaların boyu vertebral çökmeler nedeniyle kısalabilir. Kotlarda plazmasitomlar ortaya çıkabilir ve genişlemiş kaburga lezyonları ya da yumuşak doku kitleleri oluşturabilir (27).

Hiperkalsemi

Hiperkalsemi, MM’li hastaların %18-30’unda tanı anında mevcuttur; yaklaşık %13’ünde kalsiyum konsantrasyonu >11 mg/dl’dir ve acil tedavi gerektirir (20,27). Gelişte saptanan hiperkalsemi sıklığında son yıllarda azalma görülmektedir ve bu, hastalara daha erken tanı konulması nedeniyle olabilir (15,27). Eğer hastanın yüksek kalsiyum düzeyi olmasına rağmen hiperkalsemi semptomları yoksa iyonize kalsiyum düzeyi ölçülmelidir çünkü serum kalsiyum düzeyindeki yükseklik kalsiyumun monoklonal proteinlere bağlanması nedeniyle olabilir (68).

Hiperkalsemik hastalarda halsizlik, kabızlık, bulantı ya da konfüzyon görülebilir. Kalsiyum, böbreklere çökebilir ve renal yetersizliği alevlendirir. İnorganik fosfat, edinilmiş Fanconi sendromu olguları dışında nadiren düşer (27).

Renal Yetersizlik

Tanı anında hastaların hemen hemen yarısında serum kreatinin konsantrasyonu artmıştır ve yaklaşık %20’sinde 2 mg/dl’nin üzerindedir. Renal yetmezlik MM’nin ilk başvuru şekli olabilir (69-72). Bence Jones ya da Ig D miyelomlu hastalar en yüksek renal yetersizlik oranlarına sahiptir (71,72). Serbest hafif zincir proteinürisi, renal yetmezlik için bir risk faktörüdür. Miyelom böbreği ile ilişkili renal yetersizlikte payı olan faktörler hiperkalsemi, dehidratasyon, hiperürisemi ve nefrotoksik ilaç kullanımıdır (27).

Miyelom böbreğinin patolojik lezyonu, tübüllerde yoğun formda, sıklıkla katmanlar halinde tübüler silendirler şeklinde monoklonal hafif zincirlerden oluşur. Bu silendirler

albumin ve Tamm-Horsfall proteinini içerir. Normal olarak hafif zincirler, glomerüller tarafından filtre edilir; nefronun proksimal tübülünde geri emilir ve katabolize edilir. Bu sistemlerin taşma düzeyine geldiği ve silendirlerle sonuçlandığı kabul edilir. Renal yetersizliğe yol açan diğer nedenler dışlandığında, miyelom silendiri oluşumunun fazlalığı ile renal yetersizliğin ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon vardır (27,73). Otopsilerdeki en sık bulgular, tübüler atrofi ve fibroz (%77), tübüler hyalen silendirler (%62), tübüler epitelyal dev hücre reaksiyonu (%48) ve nefrokalsinoz (%42)’dur. Akut ve kronik pyelonefrite ait kanıtlar, sırasıyla olguların %20 ve %23’ünde görülmektedir. Olguların %10’unda plazma hücre infiltratları ve %5’inde amiloid görülebilir (27).

Nörolojik Bulgular

Genellikle torasik ve lumbosakral bölgelerdeki radikülopati MM’nin en sık görülen nörolojik komplikasyonudur. Paravertebral plazmasitoma ya da daha nadir olarak kemiğin kendisinin çökmesine bağlı sinir basısı nedeniyle ortaya çıkabilir (27).

Ekstramedüller plazmasitom ya da vertebral kolondaki fraktürden kaynaklanan spinal kord kompresyonu yaklaşık olarak hastaların %10’unda ortaya çıkar; alt ekstremitelerde güçsüzlük veya parestezi, mesane veya bağırsak disfonksiyonu ya da inkontinansı ile beraber ciddi sırt ağrısı ile başvuran hastalarda şüphelenilmelidir. Bu semptomların varlığı tıbbi acildir ve manyetik rezonans görüntüleme ya da bilgisayarlı tomografik myelografi ile bütün omurga hemen incelenmelidir. Kalıcı parapleji gelişiminden kaçınmak için hızlı bir şekilde kemoterapi, radyoterapi ya da nöroşirurji tedavi seçeneklerinden uygun olanı seçilmelidir (27).

İlk tanıda MM’de periferal nöropati sık değildir; genellikle amiloidoz gelişimine bağlı olarak ortaya çıkar. Bu genel kuralın istisnası, hastaların hepsinde nöropatinin görüldüğü, polinöropati – organomegali – endokrinopati - monoklonal protein – deri değişiklikleri (POEMS) sendromu (osteosklerotik miyelom)’dur. Nöropatinin patogenezi belirsizdir fakat paraneoplastik mekanizma önemli olabilir (27).

İntrakranial plazmasitomlar nadirdir. Anormal serebrospinal sıvı bulguları olan leptomeningeal miyelomatoz sık değildir ancak hastalığın ilerlemiş evrelerinde hatırlanmalıdır (74,75) ve saptandığında kötü prognoz göstergesidir (76). Nadir ensefalopati olguları bildirilmektedir ve karaciğer tutulumu yokluğunda bu hiperviskozite nedeniyledir.

10 

İnfeksiyon

Multipl miyelomlu hastalarda, kombine immün disfonksiyona ve fiziksel faktörlere bağlı olarak infeksiyon riski artmıştır. İmmün disfonksiyon, bozulmuş lenfosit fonksiyonu, normal plazma hücre fonksiyonunun baskılanması ve hipogamaglobulinemi sonucunda ortaya çıkar. Streptococcus pneumoniae ve gram negatif mikroorganizmalar en sık patojenlerdir (27).

Hemostaz

Multipl miyelom, hemostatik anormallikler ile ilişkili olabilir ve kanama trombozdan daha sıktır. Kanama, miyelomlu hastaların üçte birinde ilk başvuruda varolan bir komplikasyondur; trombositopeni, üremi, hiperviskozite ile ilişkilidir ve koagülasyon faktörlerinin fonksiyonundan etkilenir (27).

Multipl miyelomlu hastalarda, venöz ve arteryal tromboz riski artmıştır. Patogenezde prokoagülan faktörlerin aktivasyonu, edinilmiş protein C direnci ve inflamasyon gibi çeşitli faktörler yer alır. İleri yaş, immobilite, cerrahi ve kalıtımsal trombofili gibi venöz tromboembolizmin genel risk faktörlerine ek olarak, risk artışına katkıda bulunan MM’ye özgü ve tedavi ilişkili bazı faktörler de vardır. Deksametazon ya da çoklu ajan kemoterapileri ile kombine olarak talidomid ve lenalidomid tedavisi alan hastalarda venöz tromboembolizm riski yüksektir (77).

Miyelom hastalarının %7’sinden daha azında hiperviskozite vardır (15). Hiperviskozite semptomları, özellikle oronazal alandan kanama, purpura, görme keskinliğinde azalma, retinopati, nörolojik semptomlar, dispne ve konjestif kalp yetmezliğidir (27).

LABORATUVAR VE GÖRÜNTÜLEME

Ortalama %80 hastada anemi tanı anında ya da hastalığın seyrinde gözlenir. Anemi genellikle normokrom normositik özelliktedir. Trombosit ve lökosit sayısı sıklıkla normal olmakla birlikte hastalığın seyrinde ve ileri evrelerde lökopeni ve trombositopeni görülebilir (15).

Çevresel kan yayması yapıldığında karakteristik kabul edilen “rulo formasyonu” gözlenir. Rulo formasyonu M proteinlerinin eritrosit yüzeylerini kaplaması sonucu eritrositlerin üstüste yığılması ile oluşur (27).

Eritrosit sedimantasyon hızı, serumda M protein olan hastalarda yüksektir ve tipik olarak >100 mm/saattir (27).

Hızlanmış hücre döngüsüne bağlı olarak hiperürisemi ya da laktat dehidrogenaz (LDH) yüksekliği gözlenebilir. Yeni tanı MM hastalarının %7-11’inde artmış LDH düzeyi vardır (15,27). Yüksek LDH düzeyi, kötü prognoz ve agresif hastalık göstergesidir (27).

Fransız araştırmacılar tarafından, C-reaktif protein (CRP)’in MM’de yararlı bir prognostik gösterge olduğu gösterilmiştir (27). Aynı zamanda CRP düzeyi, yüksek doz kemoterapi sonuçlarını ön gördürebilir (78). Bununla beraber, CRP düzeyi hastalık durumu göstergesi olarak yararlı bulunmamaktadır (79).

Beta-2-mikroglobulin konsantrasyonu, MM için rutinde ulaşılabilen en güçlü ve en güvenilir prognostik faktördür. Sadece tümör yüküne değil aynı zamanda renal fonksiyona da bağlıdır. Yükselmiş beta-2-mikroglobulin düzeyi erken ölümü (27) ve aynı zamanda olaysız sağkalım ve toplam sağkalım gibi yüksek doz kemoterapi sonuçlarını da ön gördürebilir (27,80,81).

Multipl miyelomlu hastaların elektroforetik incelemelerinde kan ve/veya idrarda artmış Ig hafif zincirleri (Bence Jones proteinleri) tespit edilir. Serum veya idrar elektroforezi yapıldığında monoklonal Ig sivri bir çıkış gösterir. Monoklonal Ig'nin tabiatını belirlemek için immünelektroforez veya immünfiksasyon uygulanır. Hastaların %97’inde protein elektroforezi ile serum veya idrarda intakt Ig veya serbest hafif zincir varlığı tespit edilebilmektedir (27).

Miyelomdaki plazma hücreleri matür, immatür veya plazmablastik olarak üç tiptir. Matür tipteki plazma hücreleri eksantrik çekirdekli, yoğun nükleer kromatinli, nükleolusu belirgin olmayan veya bulunmayan küçük hücrelerdir. İmmatur tipteki plazma hücreleri daha büyük, eksantrik çekirdeğe, daha az yoğun bir kromatin yapısına, belirgin nükleoluslara ve geniş sitoplazmaya sahip olurlar. Plazmablastların nükleositoplazmik oranları nispeten yüksektir, nükleusları merkezi yerleşimli, nükleer kromatinleri dağınık, nükleolusları belirgin olur. Sıklıkla birden fazla hücre tipi bulunur. Genellikle hakim olan hücre tipi prognozu belirler; plazmablastik tip genellikle saldırgan bir seyrin göstergesidir (27).

Kemik iliği biyopsisinde miyelomatöz infiltrasyon diffuz, fokal, interstisiyel veya bu şekillerin kombinasyonu halinde görülebilir. Kemik iliği tutulumu yama tarzında olabilir ve değişen derecelerde fibrozis bulunabilir (27).

Plazma hücre lezyonları sıklıkla patolojik kırıklara yol açarlar; bu kırıklar en çok vertebral kolonda görülür ama kortikal kısmında erozyon ve tahribat olan herhangi bir kemikte de olabilirler. Konvansiyonel radyografide, hastaların yaklaşık %75’inde zımba deliği şeklinde litik lezyonlar, osteoporoz ya da fraktürler görülür. En sık olarak, vertebralar,

12 

kafatası, kaburgalar, sternum, proksimal humerus ve femur tutulur (15,27). Miyelomatöz kemik lezyonlarının litik karaktere sahip olması nedeni ile konvansiyonel grafiler, teknesyum-99m kemik sintigrafisine üstündür (27). Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG), konvansiyonel radyografiden çok daha duyarlıdır ve her ikisi de evre I miyelomlu hastaların %40’ında spesifik lezyonları ortaya koymaktadır (82). BT’de trabeküler bozulma ile beraber >5 mm’lik lakünlerin varlığının saptanması miyeloma duyarlı ve özgüldür (83). Normal radyografisi olan asemptomatik MM’li hastaların %50’sinde alt omurga MRG’de tümör ilişkili anormallikler saptanmaktadır (84). Nanni ve ark. (85) tarafından yapılan ve MRG ile pozitron emüsyon tomografi (PET) /BT’yi karşılaştıran bir çalışmada, hastaların %25’inde PET/BT, MRG’den daha fazla litik lezyon saptarken, yine hastaların %25’inde MRG, PET/BT’de gösterilemeyen omurgadaki infiltratif paternleri saptamıştır.

TANI

Monoklonal gamopatilerin ayırıcı tanısı Uluslararası Miyelom Çalışma Grubu tarafından oluşturulmuştur (Tablo 1) (86).

Önemi bilinmeyen monoklonal gamopati, monoklonal gamopatiye bağlanabilen organ veya doku hasarı ya da semptom olmaksızın 3 g/dl’nin altında serum M proteini varlığı ve kemik iliğinde %10’un altında plazma hücresi bulunması ile karakterizedir. Hem M protein düzeyi hem de kemik iliğindeki plazma hücre oranı MGUS ile uyumlu olmakla beraber hastada nefrotik sendrom, konjestif kalp yetersizliği, periferal nöropati, ortostatik hipotansiyon ya da massif hepatomegali olduğunda, en olası tanı amiloidojenik hafif zincirlerinin birikimi sonucu ortaya çıkan primer sistemik amiloidozdur (86).

“Smoldering” (asemptomatik) MM (SMM), monoklonal gamopatiye bağlı organ veya doku hasarı ya da semptom olmaksızın ≥3 g/dl M proteini varlığı ve/veya kemik iliğinde ≥%10 plazma hücresi bulunması şeklinde tanımlanır (87).

Semptomatik MM tanısı için serum ve/veya idrarda M proteini varlığı, kemik iliğinde artmış plazma hücresi sayısı ya da plazmasitom ve kemik lezyonlarını da içeren ilişkili organ veya doku hasarı olması gerekir (86). Şu mutlaka belirtilmelidir ki ne serum ne de idrar M proteini düzeyleri tanı kriterlerine dahil edilmemiştir çünkü semptomatik MM’li hastaların %40’ında serum M proteini 3 g/dl’nin altındadır ve %5’inde nonsekretuar ya da oligosekretuar MM vardır (86).

Tablo 1. Önemi bilinmeyen monoklonal gamopati, “smoldering” multipl miyelom ve multipl miyelom için Uluslararası Miyelom Çalışma Grubu kriterleri (86) MGUS

•Serum M protein <3 g/dl

•Kemik iliğinde plazma hücresi <%10

•Diğer B hücre proliferatif hastalıkları kanıtı* ya da miyelom ile ilişkili organ veya doku hasarı kanıtı** olmaması

SMM (Asemptomatik)

•Serum M protein ≥3 g/dl ve/veya •Kemik iliğinde plazma hücresi≥ %10

•Miyelom ile ilişkili organ veya doku hasarı olmaması**

MM (Aktif ya da semptomatik)

•İdrar ve/veya serumda M protein varlığı

•Kemik iliğinde klonal plazma hücresi varlığı ya da plazmasitom •Miyelom ile ilişkili organ veya doku hasarı varlığı (kemik dahil)**

MGUS: Önemi bilinmeyen monoklonal gamopati, SMM:”Smoldering” multipl miyelom, MM: Multipl miyelom. *İmmünglobulin hafif zincir amiloidoz ya da monoklonal gamopatiye bağlanabilir başka bir paraneoplastik bozukluk varlığı.

**CRAB’ın yokluğu [kalsiyum yüksekliği (normal üst sınırın >1 mg/dl üzeri), renal disfonksiyon (kreatinin >2 mg/dl), anemi (hemoglobin normal alt sınırının 2 g/dl altı), plazma hücre bozukluğuna bağlanabilir kemik lezyonları (litik lezyonlar ya da kompresyon fraktürü ile beraber osteoporoz)].

EVRELEME

Multipl miyelom evrelemesinde “International Staging System” (ISS) (Tablo 2) (88) ve Durie-Salmon evreleme sistemi (Tablo 3) (27) olmak üzere iki farklı evreleme sistemi kullanılmaktadır.

Tablo 2. Uluslararası evreleme sistemi (ISS) (88)

EVRE I Beta-2-mikroglobulin < 3.5 mg/l Albümin ≥ 3.5 g/dl EVRE II Beta-2-mikroglobulin < 3.5 mg/l Albümin < 3.5 g/dl veya Beta-2-mikroglobulin 3.5-5.5 mg/l

14 

Tablo 3. Durie-Salmon evreleme sistemi (27) EVRE I

Düşük tümör kitlesi

(plazma hücre sayısı <0.6 x 1012/m2)

(Kriterlerin hepsi olmalı)

1.Hemoglobin >10 g/dl

2.Serum kalsiyumu <12 mg/dl

3.İskelet grafilerinde normal kemik yapısı veya sadece soliter plazmasitom

4.Düşük M komponent üretim oranları Ig G değeri <5 g/dl

Ig A değeri <3 g/dl

Elektroforezde idrar hafif zincir M komponenti <4 g/24 saat

EVRE II

Orta tümör kitlesi

(plazma hücre sayısı 0.6-1.2 x 1012/m2)

Evre I’e de evre III’e de uymayanlar

EVREIII

Yüksek tümör kitlesi

(plazma hücre sayısı >1.2 x 1012/m2)

(Kriterlerin herhangi biri olmalı)

1.Hemoglobin <8,5 g/dl 2.Serum kalsiyumu >12 mg/dl 3.Yaygın litik kemik lezyonları

4.Yüksek M komponent üretim oranları Ig G değeri >7 g/dl

Ig A değeri >5 g/dl

Elektroforezde idrar hafif zincir M komponenti >12 g/24 saat

Serum kreatinine göre alt sınıflama A: Serum kreatinin < 2 mg/dl, B: Serum kreatinin ≥ 2 mg/dl

PROGNOSTİK FAKTÖRLER

Konvansiyonel kemoterapinin kullanılması ile birlikte MM’li hastalarda ortalama sağkalım 65 yaş üstü hastalar için 2-3 yıl ve daha genç hastalar için 5-6 yıl arasında değişmektedir (1). Bununla beraber hem konak hem de tümörün özelliklerinden dolayı sağkalımda değişkenlik görülmektedir. İyi performans durumu ve genç yaşın iyi prognostik özellikler olduğu bilinmektedir. Serum beta-2-mikroglobulin düzeyi hem tümör kitlesini hem

de renal fonksiyonları göstermesi itibari ile son yıllarda en önemli prognostik faktör olarak kabul edilmektedir. Bildirilmiş diğer prognostik faktörler arasında hemoglobin düzeyi, hiperkalsemi, renal fonksiyon bozukluğu, düşük serum albumini, dolaşımda plazma hücre varlığı, plazma hücre işaretleme indeksi ya da akım sitometrisi ile değerlendirilen proliferatif durum ve plazmablastik morfoloji yer alır (1).

Geçtiğimiz 35 yıl içerisinde MM için birçok prognostik evreleme sistemi geliştirilmiştir. Bununla beraber öne sürülen bu sistemlerin hiçbiri tam olarak tatmin edici bulunmamıştır. Güncel olarak Uluslararası Miyelom Çalışma Grubu, ISS adı altında iki kolayca ulaşılabilen parametre olan serum beta-2-mikroglobulin ve albumin düzeylerine dayanan bir evreleme sistemi geliştirmiştir. Bu prognostik sınıflama tüm yaş grupları ve hem konvansiyonel kemoterapi hem de yüksek doz terapi/otolog kök hücre transplantasyonu uygulanan hastalar için kullanılabilmektedir (1).

Multipl miyelomlu hastalarda en önemli prognostik faktör sitogenetik durumdur. Hiperdiploidi ya da ağır zincir Ig (Ig H) translokasyonu t(11;14) saptanan hastalar iyi ya da ortalama bir sağkalım gösterirler. Kötü sitogenetik özellikler arasında retinoblastom geni mutasyonu, 17p delesyonu ve Ig H translokasyonları t(4;14) ve t(14;16) yer alır (89-91). Tedaviye yanıt da MM’li hastalarda önemli bir prognostik faktördür. Otolog kök hücre transplantasyonu yapılan ve sonrasında immünfiksasyon elektroforezi negatif tam yanıt görülen hastalarda olaysız sağkalım ve genel sağkalım, kısmi yanıt gösterenlere göre belirgin olarak daha fazla bulunmuştur (92,93). Ek olarak, güncel bir meta-analizde tam remisyonun progresyonsuz sağkalım ve uzun dönem sağkalım ile oldukça ilişkili olduğu gösterilmiştir (94).

Yeni ilaçların gündeme gelmesi ve kullanılması ile birincil tedavi sonrası tam remisyon sağlanan hasta sayısı giderek artmaktadır. Transplant yapılmayan hasta gruplarındaki tam remisyon, olaysız sağkalım ve genel sağkalımın daha uzun süreler takibine ilişkin verilere ihtiyaç vardır (1).

TEDAVİ

Multipl miyelom tedavisi temelde yüksek doz terapi/hematopoietik kök hücre transplantasyonu ve diğer tedaviler olarak ikiye ayrılır.

Otolog kök hücre transplantasyonu 65-70 yaşından daha genç MM’li hastalar için öncül tedavilerin en önemli kısmını oluşturur (95-97). Hastalarda gözlenen iyileşmenin bu tedaviye mi yoksa hastaların özelliklerine mi bağlı olduğu halen araştırılmaktadır. Uzun

16 

dönem yanıt ve daha uzun sağkalım için tam remisyonun sağlanması en önemli adımdır. Diğer yandan, transplantasyon döneminde M protein düzeyi ile ölçülen başlangıç kemoterapisine duyarlılık, transplantasyon sonrası tam remisyonunun en önemli ön gördürücüsüdür. Konvansiyonel kemoterapi rejimleri ile indüksiyon yapılması sonrası sağlanan transplantasyon öncesi tam remisyon oranı %5-10 iken transplantasyon sonrası bu oran %35’tir ve ortalama sağkalım yaklaşık 6 yıldır (95). Talidomid ve deksametazon, vinkristin, adriamisin ve deksametazon (VAD)’un yerini almakta ve transplant öncesi indüksiyon rejimi olarak kulanılmaktadır. Bununla birlikte, transplant öncesi tam remisyon oranı <%10’dur ve bu rejimlerin yüksek riskli sitogenetiği ya da ekstramedüller plazmasitomları olan hastalarda suboptimal olduğu düşünülmektedir (98). Bortezomib/deksametazon ile yapılan indüksiyon tedavisine ilişkin transplant öncesi tam remisyon oranı %12 iken transplant sonrası bu oran %33’tür (1).

Transplantasyon sonrası konsolidasyon ya da idame tedavilerde yeni ajanlar ön plana çıkmaktadır. Bunun yanında, transplantasyon sonrası talidomid, lenalidomid ya da bortezomib ile konsolidasyon yapılmasının tam remisyon oranlarını arttırdığı gösterilmiştir. İki transplantasyon serisinde talidomid ile idame tedavi yapılmasının genel sağkalımı uzattığı gösterilmiştir. Lenalidomid ve bortezomibin transplantasyon sonrası idame tedavideki yeri araştırılmaktadır (1).

Multipl miyelomlu genç hastalarda en iyi küratif yaklaşım allojenik transplantasyondur. Ancak allojenik transplantasyonun %30 ile %50 arasında değişen transplantasyon ilişkili mortalite riski olduğu bildirilmektedir. Bu mortalitenin azaltılması için düşük yoğunluklu hazırlama rejimleri önerilmiş ve mortalite %10-20 oranlarına çekilmiştir. Akut ve kronik “graft-versus-host” hastalığı (GVHH) sıklığı sırasıyla %30 ve %60’tır. Transplantasyon sırasındaki düşük tümör yükü ve kronik GVHH gelişimi, sonucun en önemli ön gördürücüleridir (1).

Altmış beş yaş üzeri hastalar ya da komorbiditesi olan genç hastalar için standart tedavi uzun yıllardır melfalan ve prednizon, deksametazon temelli VAD benzeri rejimler ya da tek başına deksametazon idi. Son yıllarda talidomid, lenalidomid ve bortezomib bu tedavilerin yerini almıştır. Yaşlı hastalarda melfalan-prednizona kıyasla melfalan-prednizon-talidomid ile daha yüksek yanıt oranları, daha uzun olaysız sağkalım ve genel sağkalım gözlenmektedir (99).

Relaps ya da refrakter MM hastalarında tek ajan talidomide yanıt oranları %30-40 arasındadır. Talidomid, deksametazon ve/veya sitotoksik ajanlarla kombine edildiğinde yanıt

oranları %50’den %65’e yükselmektedir (100). İlerlemiş refrakter miyelomlu hastalarda bortezomib ile yaklaşık %35’lik bir yanıt oranı elde edilmektedir. Bortezomibin genel yanıt oranı ve genel sağkalım üzerinde deksametazona üstün olduğu gösterilmiştir (101).

Kurtarma tedavisi seçimini belirleyen faktörler arasında başlangıçtaki tedavinin bileşenleri, birincil tedaviye yanıtın düzeyi ve süresi, performans durumu ve yaş, relapsın tipi ve önceden gözlenen toksisiteler yer alır (102).

Güncel olarak yeni kuşak ilaçlar araştırılmaktadır. Bunlar arasında umut veren IMiD pomalidomid, bir proteazom inhibitörü olan “carfilzomib” ve histon deasetilaz inhibitörleri yer almaktadır (103-105).

Yüksek doz glukokortikoidler ve/veya sitotoksik ajanlar ile birlikte talidomid ya da lenalidomid alan hastalara tromboproflaksi verilmelidir (106). Talidomid ve bortezomib içeren rejimlerin en önemli yan etkisi periferik nöropatidir ve dikkatli doz azaltımını veya ilacın kesilmesini gerektirir (107). Bortezomib alan hastalara mutlak suratle asiklovir ile

herpes zoster proflaksisi verilmelidir. İntravenöz bifosfonatlar (pamidronat, zolandronik asit

veya klodronat) iskelet komplikasyonlarını önleyebilir ya da düzeltebilir. Bifosfonatların birincil tedavinin başlangıcından itibaren iki yıl süreyle uygulanması ve hastalığın aktif fazları sırasında da devamı önerilmektedir (108). Uzun dönem kullanımları çenede osteonekroza yol açabilmektedir. Serum hemoglobini 10 g/dl’nin altındaki hastalara hedef hemoglobin düzeyi <12 g/dl olacak şekilde eritropoietin tedavisi verilmesi Amerikan Hematoloji Cemiyeti ve Amerikan Klinik Onkoloji Cemiyeti tarafından önerilmektedir (109) ancak tromboz açısından dikkatli olunmalıdır.

Multipl miyelomlu hastalarda tedaviye yanıt kriterleri Tablo 4’te belirtilmiştir (110).

DEPRESYON, ANKSİYETE VE HAYAT KALİTESİ

Depresyon, üzüntü, çaresizlik, enerji kaybı ve normal günlük hayatla başa çıkmakta güçlük gibi duyguların süregitmesi ile kendini gösteren mental bir durumdur. Depresyonun diğer semptomları, değersizlik ve umutsuzluk duyguları, aktivitelerden zevk almada kayıp, yeme ya da uyku alışkanlıklarında değişiklikler ve ölüm ya da intihar düşünceleridir (111).

Anksiyete, strese cevap olarak korku, dehşet ve endişe duygularının ortaya çıkmasıdır. Anksiyetesi olan kişi terler, huzursuz ve gergin hisseder ve kalp ritmi hızlanır (112).

18 

Tablo 4. Uluslararası Miyelom Çalışma Grubu’nun tedaviye yanıt kriterleri (110)

Yanıt kategorileri Yanıt kriterleri*

kTY Aşağıda tanımlanan TY’ye ek olarak; ●Normal serbest hafif zincir oranı ve

●İmmünflorasan ya da immünohistokimya ile kemik iliğinde klonal hücre olmaması

TY ●Serum ve idrarda negatif immünfiksasyon ve ●Yumuşak doku plazmasitomlarının kaybolması ve ●Kemik iliğinde plazma hücrelerinin ≤%5 olması

ÇİKY ●Serum ve idrarda immünfiksasyon ile saptanabilen ancak

elektroforez ile saptanamayan M proteini varlığı ya da

●Serum M proteininde %90 ve üzerinde azalmaya ek olarak idrar M proteini düzeyinin <100 mg/24 saat olması

KY ●Serum M proteininde ≥%50 azalma ve 24 saatlik idrar M proteininde ≥%90 azalma ya da <200 mg/24saat olması

●Eğer serum ve idrar M proteini ölçülemiyorsa serum serbest hafif zincir düzeyleri arasındaki farkta ≥%50 azalma

●Eğer hem serum ve idrar M proteini hem de serum serbest hafif zinciri ölçülemiyorsa plazma hücrelerinde ≥%50 azalma (başlangıç kemik iliği plazma hücresi oranı ≥%30 olmalı)

●Başlangıçta yumuşak doku plazmasitomları varsa boyutlarında ≥%50 azalma

kTY:Katı tam yanıt; TY:Tam yanıt; ÇİKY:Çok iyi kısmi yanıt; KY:Kısmi yanıt.

*Bütün yanıt kategorileri, herhangi yeni bir tedavinin uygulanmasından önce herhangi bir zamanda yapılan iki ardışık değerlendirme gerektirir; aynı zamanda tüm kategoriler, eğer radyografik incelemeler yapılmışsa, progresif ya da yeni kemik lezyonunun bilinen kanıtının olmamasını da gerektirir. Radyografik incelemeler, bu yanıt şartlarını yerine getirmek için zorunlu değildir.

Depresyon kanser hastalarında %15-25 sıklıkla görülür ve engel oluşturan bir komorbid hastalık olarak kabul edilir (113). Kanserli hastalarda depresyon sıklığı kadın ve erkek cinsiyette eşit olarak gözlenmekle birlikte cinsiyet ile ilişkili sıklık yeterince incelenmiş değildir. Kanser tanısı konulması ile birlikte hastalarda değişik düzeylerde stres ve emosyonel değişiklikler izlenmektedir. Kanser hastalarında ölüm korkusu, hayat planlarının yarıda kalması, vücut algısı ve özgüvendeki değişiklikler, sosyal rol ve hayat tarzındaki değişiklikler, maddi ve yasal endişeler hastaların maruz kaldığı sorunlar arasında yer almaktadır (113).

Palyatif tedavi, tanı anında başlamalı ve hastanın kanser tedavisi süresince sürdürülmelidir. Depresyon ve anksiyete bozuklukları, palyatif bakım alan hastalarda sık görülür ve bu hastaların hayat kaliteleri belirgin derecede düşüktür (112). Normalde, hastanın kanser tanısına başlangıçtaki emosyonel yanıtı günlere ve haftalara yayılır; inanmama, reddetme ve keder duygularını içerir. Bu normal yanıt, normal üzüntüden major depresyona kadar uzanan bir yelpazede gözlenen depresif semptomların bir parçasıdır (111). Tanımlanan diğer sendromlar arasında distimi ve subsendromal depresyon (minör depresyon ya da subklinik depresyon) yer alır.

Kanser tanısına emosyonel yanıt disforik bir süreç ile de başlayabilir. Uyku ve iştah bozukluğu, anksiyete ve gelecek korkusu sıklıkla gözlenen semptomlardır. Epidemiyolojik çalışmalarda, kanser tanısı alan hastaların %50’sinin sürece başarı ile uyum sağladığı bildirilmektedir. Başarılı uyum sürecinin göstergeleri arasında gündelik hayata aktif katılım, hastanın hayattaki rolüne (eş, ebeveyn, çalışan) devamı, umutsuzluk, çaresizlik, değersizlik ya da suçluluk gibi düşüncelerle baş etme yer alır (111).

Kanser tanısı ve tedavisi, sıklıkla önemli düzeyde psikolojik ve sosyal sorunları beraberinde getirmektedir. Hayat kalitesi değerlendirmesi, günümüzde sağkalımdaki önemi nedeniyle iyi tanımlanmış ve sıklıkla kullanılan bir ölçüttür. Hayat kalitesi, tanımı ve ölçülmesi zor bir kavram olmakla birlikte son 10 yılda geliştirilen hayat kalite ölçekleri ile bu alanda önemli yol kat edilmiştir. Onkolojide en sık kullanılan hayat kalite ölçeği EORTC QLQ-C30’dur (114). Bu, çekirdek düzeyde kanser spesifik hayat kalite anketidir ve tek başına ya da başka saha ya da tedaviye özgün anketlerle birlikte kullanılır. 1987’de EORTC QLQ-C30’un geliştirilmesinden bu yana anketin birçok farklı versiyonu yayınlanmıştır (115). 55 farklı dile çevrilmiş ve psikometrik özellikleri farklı kültürlerde çalışılmıştır.

20 

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Çalışma, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı’nda Ağustos 2010 – Şubat 2011tarihleri arasında gerçekleştirildi.

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı Polikliniği’nde takip edilen ve Uluslararası Miyelom Çalışma Grubu tarafından 2003 yılında ortaya konulan MM tanı kriterlerini karşılayan 50 hasta çalışmaya alındı.

Çalışma protokolünün amacı, gereç ve yöntemleri, gönüllü bilgilendirme metninin gözden geçirilmesi sonucunda, Helsinki Deklarasyonu Kararları’na, Hasta Hakları Yönetmeliği’ne ve etik kurallarına uygun olarak tasarlandığına ilişkin Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından 23.08.2010 tarihinde etik kurul onay belgesi alındı (Ek 1).

Çalışmaya alınan MM’li hastalardan çalışmaya katıldıklarına dair bilgilendirilmiş gönüllü onam formu kullanılarak yazılı onay alındı (Ek 2). Değerlendirmeye alınan MM’li hastaların yaş, cins, hastalık süreleri, hastalık tipi ve evreleri, ilaç kullanımları, hastalıkları ile ilgili diğer bilgiler ve primer hastalık dışındaki bilgiler hastalardan direkt sözel bilgiyle ve dosyalarından hasta takip formuna kayıt edildi.

Multipl miyelomlu hastaların hastalık evrelendirilmesi için Salmon-Durie ve ISS evreleme sistemleri kullanıldı.

Çalışmaya alanın hastaların performans durumu “Eastern Cooperative Oncology Group” (ECOG) tarafından 1982’de yapılan performans skalası (Tablo 5) ve Karnofsky performans skalası (Tablo 6) olmak üzere iki farklı skala ile değerlendirildi (116).

Hastalara EORTC QLQ-C30 (Ek 3), EORTC QLQ-MY20 (Ek 4), genel sağlık anketi (GSA) (Ek 5) ve hastane anksiyete ve depresyon ölçeği (HADS) (Ek 6) uygulandı.

Tablo 5. “Eastern Cooperative Oncology Group”performans skalası (116)

ECOG 0 Asemptomatik (Tam aktif, tüm hastalık öncesi aktivitelerini kısıtlama

olmaksızın yapabilir)

ECOG 1 Semptomatik fakat tamamen ayakta (Zorlu fizik aktivitede kısıtlama var, ancak

ayakta ve hafif işleri yapabilir. Örneğin hafif ev ve ofis işleri)

ECOG 2 Semptomatik, %50'den daha az yatakta (Ayakta ve kendi bakımını yapabilir,

ancak herhangi bir işte çalışamaz ve gündüz saatlerinin %50'sinden fazlasını ayakta geçirebilir)

ECOG 3 Semptomatik, %50'den daha fazla yatakta (Kendi bakımını yapmakta

zorlanıyor, gündüz saatlerinin %50'sinden fazlasında yatakta)

ECOG 4 Yatalak (Kendi bakımını yapamıyor, tam olarak sandalye veya yatağa bağımlı) ECOG 5 Ölüm

ECOG:”Eastern Cooperative Oncology Group”.

Tablo 6. Karnofsky performans skalası (116) 100 Normal, hastalık yakınmaları ve kanıtları yok.

90 Normal aktivitesini yapabiliyor, hastalığın önemsiz belirti ve bulguları var.

80 Ancak normal eforla normal aktivite sürdürülüyor. Belirti ve bulgular daha belirgin.

70 Kendi kendine bakabiliyor, buna karşın diğer normal aktivitelerini yürütemiyor.

60 Kendi kendine bakabiliyor ancak ara sıra yardıma ihtiyacı olabiliyor.

50 Hatırı sayılır derecede yardıma ve sık sık tıbbi bakıma ihtiyacı var. Bazı hallerde kendi kendine bakabiliyor.

40 Güçsüz ve özel bakıma ihtiyacı var.

30 Ciddi derecede güçsüz, hastaneye yatmaya ihtiyacı var. Hastalık nedeniyle acil ölüm tehlikesi yok.

20 Çok hasta, destek tedavisine ve hastane bakımına ihtiyacı var.

10 Ölümü yakın.

22 

KULLANILAN HAYAT KALİTESİ ÖLÇÜTLERİ

Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Organizasyonu Hayat Kalitesi Anketi

Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Organizasyonu’nun hayat kalitesi anketi, uluslararası klinik çalışmalarda yer alan kanser hastalarının sağlık ilişkili hayat kalitesini belirlemek için kullanılan entegre bir sistemdir. Çekirdek anket olan QLQ-C30, ondan fazla işbirlikçi araştırmanın ürünüdür. 1993’de genel yayın izninin verilmesinden sonra QLQ-C30, çok sayıda araştırma grubu tarafından geniş yelpazede klinik kanser çalışmalarında kullanılmaktadır. Versiyon 3.0, QLQ-C30’un şu andaki standart versiyonudur. QLQ-C30 ve onun modüllerinin gelişimine ilişkin en son bilgilere EORTC hayat kalitesi “web” sayfasından (http://www.eortc.be/home/qol/) ulaşılabilmektedir. EORTC QLQ-C30’un 3.0 versiyonunda fonksiyonel skalalar, semptom skalaları ve genel hayat kalitesi olmak üzere üç bölüm ve 30 soru vardır. Fonksiyonel skalalar, fiziksel fonksiyon, rol fonksiyonu, emosyonel fonksiyon, bilişsel fonksiyon ve sosyal fonksiyondur. Semptom skalaları ise nefes darlığı, uykusuzluk, iştahsızlık, bulantı ve kusma, kabızlık, diyare, halsizlik, ağrı ve finansal durumdur (117). EORTC QLQ-C30’un Türk versiyonunun güvenilirliği ve geçerliliği kanıtlanmıştır (118).

Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Organizasyonu Hayat Kalitesi Anketi Miyelom Modülü

Multipl miyelomlu hastalar için miyelom modülü, semptomları, tedavi yan etkilerini ve bunların günlük hayattaki etkisini değerlendirmek amacıyla oluşturulmuştur (119). EORTC QLQ-MY 20, MM ilişkili hastalık semptomları, tedavi yan etkileri, beden algısı ve geleceğe bakış olmak üzere 4 bölüm ve 20 soru içermektedir (117). EORTC QLQ-MY24’te yer alan ve 4 sorudan oluşan sosyal destek skalası, hastaların büyük çoğunluğunun en yüksek puanı vermesi nedeniyle alt gruplar arasında ayırım yapamadığı düşünüldüğünden anketten çıkarılmıştır ve EORTC QLQ-MY20 elde edilmiştir (120).

Genel Sağlık Anketi

Orijinal 60 maddelik GSA versiyonu çok uzun olduğundan daha kısa versiyonları kullanılmaktadır. Bu çalışmada, en sık tercih edilen versiyon olan 12 maddelik halini kullandık. GSA-12 için Likert tipi puanlama (0, 1, 2, 3) yapıldı. GSA’nın Türkçe

verisyonunun 12 maddelik halinin güvenirlik ve geçerliliği onaylanmıştır. Bu anket için kesme noktası 10/11’dir (118).

Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği

Hastane anksiyete ve depresyon ölçeği, fiziksel hastalığı olan hastalarda anksiyete ve depresyonu değerlendirmek için geliştirilmiştir ve biri anksiyeteyi diğeri depresyonu değerlendiren 7’şer soruluk iki alt skalası vardır (121). Bu anketin Türkçe versiyonunun güvenirlik ve geçerliliği Türk hastalarda kanıtlanmıştır. Anksiyete alt skalası için kesme noktası 10 ve depresyon alt skalası için kesme noktası 7 olarak bildirilmiştir (121). Puanlama yapılırken 1., 3., 5., 6., 8., 10., 11. ve 13. sorular giderek azalan şiddet gösterdiklerinden 3, 2, 1, 0 şeklinde ve 2., 4., 7., 12. ve 14. sorular ise giderek artan şiddet gösterdiklerinden 0, 1, 2, 3 şeklinde puanlandırıldı. Tek numaralı sorular anksiyete alt skalasına ve çift numaralı sorular ise depresyon alt skalasına aittir.

İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

Verilerin istatistiksel değerlendirilmesi, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilgi İşlem Merkezi’ndeki S0064 Minitab Release 13 (Lisans No: wcp1331.00197) programları kullanılarak yapıldı.

Hem EORTC QLQ-C30 hem de EORTC QLQ-MY20’nin maddelerini değerlendirmek için ‘hiç olmadı’, ‘biraz’, ‘oldukça’ ya da ‘çok fazla’ cevap skalası kullanıldı. Bütün puanlar lineer olarak 0-100 skalasına dönüştürüldü. EORTC QLQ-C30’da fonksiyonel alt skaladaki ve genel hayat kalitesindeki yüksek puanlar daha iyi fonksiyonu ve daha iyi genel hayat kalitesini gösterir; semptom alt skalasındaki yüksek puanlar ise daha fazla semptom varlığını belirtir. EORTC QLQ-MY20’de ise MM’li ilişkili hastalık semptomları ve tedavi yan etkilerinden oluşan semptom alt skalasında daha yüksek puanlar yine daha fazla semptom varlığını belirtirken beden algısı ve geleceğe bakış alt skalalasındaki yüksek puanlar daha iyi fonksiyonu gösterir. EORTC QLQ-C30’un 3.0 versiyonunun alt skalaları ve puanlaması Tablo 7’de verilmiştir (122).

Bütün skalalar için ham puan (HP) içerdiği maddelerin ortalamasıdır: Ham puan=HP=(M1+M2+...+Mn)/n

Fonksiyonel skalalar için: Puan={1−[(HP-1)/madde genişliği}x100

24 

Tablo 7. EORTC QLQ 3.0 versiyonunun alt skalaları ve puanlaması

Skala Madde sayısı Madde genişliği* 3.0 versiyonu madde numarası Fonksiyon skalası

Genel hayat kalitesi

Genel hayat kalitesi QL2 2 6 29,30

Fonksiyonel skalalar Fiziksel fonksiyon PF2 5 3 1-5 F Rol fonksiyonu RF2 2 3 6,7 F Emosyonel fonksiyon EF 4 3 21-24 F Bilişsel fonksiyon CF 2 3 20,25 F Sosyal fonksiyon SF 2 3 26,27 F Semptom skalaları Halsizlik FA 3 3 10,12,18 Bulantı, kusma NV 2 3 14,15 Ağrı PA 2 3 9,19 Nefes darlığı DY 1 3 8 Uykusuzluk SL 1 3 11 İştahsızlık AP 1 3 13 Kabızlık CO 1 3 16 Diyare DI 1 3 17 Finansal durum FI 1 3 28

*Madde genişliği, her bir madde için mümkün olan en yüksek ve en düşük cevaplar arasındaki farktır.

Kategorik verileri karşılaştırmak için Ki-kare testi ve sürekli verileri karşılaştırmak için eşlendirilmemiş t test kullanıldı. Korelasyon analizi için Pearson korelasyon testinden yararlanıldı. EORTC-C30’un genel hayat kalitesine etki eden bağımsız faktörleri saptamak için çok değişkenli aşamalı lineer regresyon analizi yapıldı.

BULGULAR

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı’nda Ağustos 2010 – Şubat 2011 tarihleri arasında gerçekleştirilen çalışmaya Anabilim Dalı’mızca takip edilen 15’i kadın, 35’i erkek olmak üzere MM tanılı toplam 50 hasta alındı.

Genel Demografik Özellikler

Çalışmaya alınan MM’li hastaların yaş ortalaması 61,8±9,1 yıl ve hastaların ortalama hastalık süreleri 20,7 ay idi. Çalışmaya dahil olan hastaların 43’ü (%86) evli, 41’nin (%82) aile yapısı yalnızca ebeveyn ve çocuklardan oluşan çekirdek aile idi. Sekiz yıl ve üstü eğitim alan hastaların sayısı 12 (%24) idi ve hastaların 35’i (%70) kırsal alanda yaşıyordu. Alışkanlıklarına dair yapılan sorgulamada 32’sinin (%64) sigara ve 17’sinin (%34) alkol kullanımı öyküsü olduğu gözlendi. Hastaların 12’si (%24) yatan hasta idi ve yine 12’si (%24) son 3 ayda tanı almıştı. Hastaların genel demografik özellikleri Tablo 8’de özetlenmiştir.

Eşlik Eden Hastalıklar

Çalışmaya alınan hastalar eşlik eden hastalıklar açısından değerlendirildiğinde hipertansiyon tanısı olan hasta sayısı 24 (%48), diyabet tanısı olan hasta sayısı 5 (%10), kronik obstrüktif akciğer hastalığı tanısı olan hasta sayısı 2 (%4), kardiyovasküler hastalık tanısı olan hasta sayısı 3 (%6), inme öyküsü olan hasta sayısı 1 (%2) ve yaygın ağrı yakınması olan hasta sayısı 15 (%30) idi. Hastaların eşlik eden kronik hastalıklarına ilişkin veriler Tablo 9’da özetlenmiştir.

26 

Tablo 8. Hastaların genel demografik özellikleri

Kadın Erkek Toplam

N 15 35 50

Yaş (yıl) 59,9±7,7 62,6±9,6 61,8±9,1

Hastalık süresi (ay) 18,9±14,4 21,5±24,4 20,7±21,8

Evli, n (%) 13 (86,6) 30 (85,7) 43 (86)

8 yıl ve üstü eğitim, n (%) 2 (13,3) 10 (28,6) 12 (24)

Çekirdek aile, n (%) 10 (66,7) 31 (88,6) 41 (82)

Sigara kullanımı, n (%) 3 (20) 29 (82,9) 32 (64)

Alkol kullanımı, n (%) 1 (6,7) 16 (45,7) 17 (34)

Kırsal alanda yaşayan, n (%) 11 (73,3) 24 (68,6) 35 (70)

Yeni tanılı yatan, n (%) 2 (13,3) 10 (28,6) 12 (24)

Yatan hasta, n (%) 2 (13,3) 10 (28,6) 12 (24)

n:Hasta sayısı.

Tablo 9. Eşlik eden hastalıkların sıklığı

Hastalık n (%)

Hipertansiyon 24 (48)

Diyabet 5 (10)

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı 2 (4)

Kardiyovasküler hastalık 3 (6)

İnme 1 (2)

Yaygın ağrı 15 (30)

n:Hasta sayısı.

M Proteini Cinsine Göre Multipl Miyelom Tipleri

Hastaların tanı anında saptanan M proteini cinsine göre yapılan değerlendirmede Ig A tipi MM’li hasta sayısı 17 (%34), Ig G tipi MM’li hasta sayısı 22 (%44), hafif zincir lambda tipi MM’li hasta sayısı 4 (%8) ve hafif zincir kappa tipi MM’li hasta sayısı 6 (%12) idi. Yalnızca 1 (%2) hastada multipl plazmasitom tanısı mevcuttu. Hastaların M proteini cinsine göre MM tipi sıklıkları Tablo 10’da verilmiştir.

Tablo 10. M proteini cinsine göre multipl miyelom tiplerinin sıklığı

MM Tipleri n (%)

Ig A 17 (34)

Ig G 22 (44)

Hafif zincir lambda 4 (8)

Hafif zincir kappa 6 (12)

Multipl plazmasitom 1 (2)

MM: Multipl miyelom; n:Hasta sayısı; Ig:İmmünglobulin.

Birinci Basamak Tedavi

Hastaların birinci basamakta almış olduğu tedavi protokolleri değerlendirildiğinde 18 hastanın (%36) ilk tedavi olarak deksametazon, 16 hastanın (%32) vinkristin-adriamisin-deksametazon (VAD), 4 hastanın (%8) melfalan-prednizon (MP), 3 hastanın (%6) bortezomib-melfalan-prednizon (VMP), 1 hastanın (%2) bortezomib-siklofosfamid-deksametazon (VCD) ve yine 1 hastanın (%2) bortezomib-bortezomib-siklofosfamid-deksametazon (Vel-Dex) almış olduğu gözlendi. Ayrıca hastaların 19’una (%38) radyoterapi ve 7’sine (%14) cerrahi uygulanmıştı. Çalışma dahilinde sorgulandıkları dönemde hastaların 7’si (%14) tedavi almıyordu. Hastaların birinci basamakta almış oldukları tedavilere ilişkin veriler Tablo 11’de özetlenmiştir.

Tablo 11. Hastaların birinci basamakta almış olduğu tedavilere ilişkin veriler

Tedaviler n (%) Tedavi almayan 7 (14) Deksametazon 18 (36) VAD 16 (32) MP 4 (8) VMP 3 (6) VCD 1 (2) Vel-Dex 1 (2) Radyoterapi 19 (38) Cerrahi 7 (14)

n:Hasta sayısı; VAD:Vinkristin-Adriamisin-Deksametazon; MP:Melfalan-Prednizon; VMP:Bortezomib-Melfalan-Prednizon; VCD:Bortezomib-Siklofosfamid-Deksametazon; Vel-Dex:Bortezomib-Deksametazon.

Hastalık Evresinin Yaşam Kalitesine Etkisi

Multipl miyelom için tanımlanan iki farklı evreleme sistemi olan Salmon-Durie evreleme sistemi ve ISS’ye göre çalışmaya alınan hastalar evrelendirildi. Her iki evreleme sistemi için de evre I ve II olarak değerlendirilen hastalar erken evre ve evre III olarak

28 

değerlendirilen hastalar ise ileri evre olarak kabul edildi. Hastaların her iki evreleme sistemine göre evrelendirilmelerine ilişkin veriler Tablo 12’de verilmiştir.

Tablo 12. Uluslararası evreleme sistemine ve Salmon-Durie evreleme sistemine göre hastaların evreleri

n (%)

Erken evre (ISS) 38 (76)

İleri evre (ISS) 12 (24)

Erken evre (Salmon-Durie) 10 (20)

İleri evre (Salmon-Durie) 40 (80)

n:Hasta sayısı; ISS:”Internatinonal staging system” (Uluslararası evreleme sistemi).

Uluslararası evreleme sistemine göre yapılan evrelemede erken evre olarak kabul edilen hastalar ile ileri evre olarak kabul edilen hastalar arasında sorgulama sırasındaki yaş ortalaması, hastalık süresi ve EORTC QLQ-C30’un fonksiyonel skalaları açısından karşılaştırma yapıldı. ISS’ye göre erken evrede olan hastaların yaş ortalaması 62,8±9,7 yıl ve ileri evrede olan hastaların yaş ortalaması 58,8±6,3 yıl idi. Hem erken hem de ileri evredeki hastaların ortalama hastalık süreleri yaklaşık 20 aydı. EORTC QLQ-C30’un fonksiyonel skalalarını oluşturan fiziksel (p=0,85), rol (p=0,58), emosyonel (p=0,58), bilişsel (p=0,11) ve sosyal (p=0,55) fonksiyon alanlarında yapılan değerlendirmede erken evre ile ileri evre arasında anlamlı fark saptanmadı. ISS’deki evrelere göre yaş, hastalık süresi ve EORTC QLQ-C30’un fonksiyonel skalalarının değerlendirilmesine ait veriler Tablo 13’te verilmiştir.

Tablo 13. Uluslararası evreleme sistemindeki evrelere göre yaş, hastalık süresi ve EORTC QLQ-C30’un fonksiyonel skalalarının değerlendirilmesi

Erken evre İleri evre p değeri

Yaş (yıl) 62,8±9,7 58,8±6,3 0,11

Hastalık süresi (ay) 20,9±21,7 20±23 0,90

Fiziksel fonksiyon 59,1±30,6 61,1±32,6 0,85

Rol fonksiyonu 67,5±33,3 73,6±29,7 0,58

Emosyonel fonksiyon 74,8±27,7 79,9±27,6 0,58

Bilişsel fonksiyon 77,6±22,4 88,9±14,8 0,11

Sosyal fonksiyon 75,4±29,7 69,4±31,6 0,55

Uluslararası evreleme sistemine göre yapılan evrelemede erken evrede olan hastalarla ileri evrede olan hastalar EORTC QLQ-C30’un semptom skalaları ve genel hayat kalitesi açısından karşılaştırıldığında dispne (p=0,86), uykusuzluk (p=0,76), iştahsızlık (p=0,98), bulantı ve kusma (p=0,1), kabızlık (p=0,64), diyare (p=0,46), halsizlik (p=0,99), ağrı (p=0,74), finansal durum (p=0,89) skalalarında ve genel hayat kalitesinde (p=0,43) erken evre ile ileri evre arasında anlamlı fark saptanmadı. ISS’deki evrelere göre EORTC QLQ-C30’un semptom skalalarının ve genel hayat kalitesinin değerlendirilmesine ilişkin veriler Tablo 14’te verilmiştir.

Tablo 14. Uluslararası evreleme sistemindeki evrelere göre Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Organizasyonu hayat kalitesi anketi-C30’un semptom skalalarının ve genel hayat kalitesinin değerlendirilmesi

Erken evre İleri evre p değeri

Nefes darlığı 18,4±27,6 16,7±33,3 0,86 Uykusuzluk 27,2±29,9 30,6±41,3 0,76 İştahsızlık 28,1±35,9 27,8±34,3 0,98 Bulantı, kusma 4,4±10,7 18,1±26,1 0,10 Kabızlık 20,2±31,5 25±28,9 0,64 Diyare 11,4±19,4 16,7±7,7 0,46 Halsizlik 44,4±27,2 44,3±27,6 0,99 Ağrı 39,5±28,3 36,1±36,1 0,74 Finansal durum 76,3±31,9 77,8±32,8 0,89

Genel hayat kalitesi 55,9±29,1 63,9±32,8 0,43

EORTC QLQ-C30:Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Organizasyonu hayat kalitesi anketi-C30.

Uluslararası evreleme sistemine göre erken evre ve ileri evre olarak kabul edilen hastaların EORTC QLQ-MY20’nin alt skalalarına göre karşılaştırılmalarında MM ilişkili hastalık semptomları (p=0,79), tedavi yan etkileri (p=0,69), beden algısı (p=0,59) ve geleceğe bakış (p=0,75) skalaları arasında anlamlı fark saptanmadı. ISS’deki evrelere göre EORTC QLQ-MY20’nin alt skalalarının değerlendirilmesine ilişkin veriler Tablo 15’te verilmiştir.

30 

Tablo 15. Uluslararası evreleme sistemindeki evrelere göre Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Organizasyonu hayat kalitesi anketi-miyelom modülü 20’nin alt skalalarının değerlendirilmesi

Erken evre İleri evre p değeri

MM ilişkili hastalık semptomları 24,1±28,9 21,8±31,9 0,79

MM ilişkili tedavi yan etkileri 23,5±19,1 26,2±25,1 0,69

MM ilişkili beden algısı 78,1±29,3 83,3±30,2 0,59

MM ilişkili geleceğe bakış 73,7±29,5 76,9±29,8 0,75

EORTC QLQ-MY20:Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Organizasyonu hayat kalitesi anketi-miyelom modülü 20; MM: Multipl miyelom.

Genel sağlık anketi ve HADS açısından ISS’de erken evre ve ileri evre olarak kabul edilen hastalar arasında yapılan karşılaştırmada GSA ve HADS’ın depresyon alt skalasında (HADS-D) iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (sırasıyla p=0,71 ve p=0,47). HADS’ın anksiyete alt skalasında (HADS-A) ise erken evre ile ileri evre arasında anlamlı fark saptanmamakla birlikte ileri evrede anksiyete skorunda artış olduğu gözlendi (p=0,08). ISS’deki evrelere göre GSA ve HADS’ın değerlendirilmesine ilişkin veriler Tablo 16’da verilmiştir.

Tablo 16. Uluslararası evreleme sistemindeki evrelere göre genel sağlık anketi ve hastane anksiyete ve depresyon ölçeğinin değerlendirilmesi

Erken evre İleri evre p değeri

GSA 12,0±5,9 8,5±5,0 0,71

HADS-A 6,1±5,1 3,3±3,9 0,08

HADS-D 5,7±5,4 4,3±5,9 0,47

GSA:Genel sağlık anketi; HADS-A:Hastane anksiyete ve depresyon ölçeği anksiyete alt skalası; HADS-D:Hastane anksiyete ve depresyon ölçeği depresyon alt skalası.

Performans Durumunun Yaşam Kalitesine Etkisi

Çalışmaya alanın hastaların performans durumu ECOG performans skalası (Tablo 5) ve Karnofsky performans skalası (Tablo 6) olmak üzere iki farklı skala ile değerlendirildi. Performans derecesi ECOG 0 olan hasta sayısı 4 (%8), ECOG 1 olan hasta sayısı 22 (%44), ECOG 2 olan hasta sayısı 9 (%18), ECOG 3 olan hasta sayısı 14 (%28) ve ECOG 4 olan hasta sayısı 1 (%2) idi. Karnofsky değeri ≥90 olan hasta sayısı 21 (%42), 80-70 arası olan hasta

sayısı 13 (%26) ve ≤60 olan hasta sayısı 16 (%32) idi. Her iki skalaya ilişkin hasta sayıları Tablo 17’de verilmiştir.

Çalışmaya alınan hastaların performans durumları ECOG performans skalası ile değerlendirildiğinde ECOG 0 ve 1 olan hastaların performansı iyi, ECOG ≥2 olan hastaların performansı kötü olarak kabul edildi. İyi ve kötü performansı olan hastalar arasında sorgulama sırasındaki yaş ortalaması, hastalık süresi ve EORTC QLQ-C30’un fonksiyonel skalaları açısından karşılaştırma yapıldı. İyi performansı olan hastaların yaş ortalaması 61,5±8,7 yıl ve ortalama hastalık süresi yaklaşık 25 ay idi. Kötü performansı olan hastaların yaş ortalaması 62,1±9,8 yıl ve ortalama hastalık süresi yaklaşık 16 ay idi. EORTC QLQ-C30’un fonksiyonel skalaları açısından iyi ve kötü performansı olan hastaların karşılaştırılmasında fiziksel (81,8±18,5’e karşın 35,6±21,9), rol (92,9±10,7’ye karşın 43,1±27,3), emosyonel (88,5±20’ye karşın 62,5±24,4), bilişsel (89,1±13,3’e karşın 70,8±24,2) ve sosyal (91±13,5’e karşın 55,6±32,1) fonksiyon skalalarının hepsinde iki grup arasında anlamlı fark saptandı (sırasıyla p<0,001, p<0,001, p=0,001, p=0,002 ve p<0,001). ECOG performans durumuna göre yaş, hastalık süresi ve EORTC QLQ-C30’un fonksiyonel skalalarının değerlendirilmesine ilişkin veriler Tablo 18’de verilmiştir.

Tablo 17. Hastaların genel performans değerlendirmeleri

Performans derecesi n (%) ECOG-0 4 (8) ECOG-1 22 (44) ECOG-2 9 (18) ECOG-3 14 (28) ECOG-4 1 (2) Karnofsky skoru ≥90 21 (42) Karnofsky skoru 80-70 13 (26) Karnofsky skoru ≤60 16 (32)

ECOG:”Eastern Cooperative Oncology Group”.

Performans durumları ECOG’a göre iyi ve kötü olarak ayrılan hastaların EORTC QLQ-C30’un semptom skalalarına ve genel hayat kalitesi açısından karşılaştırılmasında nefes darlığı (6,4±16,4’e karşın 30,6±33,9), uykusuzluk (15,4±25,4’e karşın 41,7±43,4), iştahsızlık (11,5±22,9’a karşın 45,8±37,8), kabızlık (10,3±18,3’e karşın 33,3±36,8), halsizlik (26±16,9’a karşın 64,2±21,2), ağrı (19,2±20,9’a karşın 59,7±23,5), finansal durum (85,9±28,6’ya karşın