Hastane ve Toplum Kaynaklı Metisiline Dirençli
Staphylococcus
a
ureus
Suşlarının
Çeşitli Antibiyotiklere Duyarlılığı *
Antibiotic Susceptibility of Methicillin – resistant Staphylococcus
aureus Strains in Hospital and
Community - acquired.
Sumru ÇITAK **, Ercan KARAÇOCUK ***
* Bu çalışma Gazi Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projesi (05/2002/60) tarafından desteklenmiştir.
** G.Ü. Fen- Edebiyat Fakültesi, Biyoloji Bölümü, Mikrobiyoloji Bilimdalı, ANKARA.
*** S:S.K:Ok Meydanı Hastanesi, İSTANBUL
ÖZET
Hastane ve toplum kaynaklı S.aureus suşlarında
görülen metisilin direnci ülkemizde giderek artmakta olup, bu suşların çoklu direnç göstermesi, tedavide problemlere neden olmaktadır. Bu araştırmada, hastane kaynaklı 218 Staphylococcus suşunun 85(% 40)’i, toplum kaynaklı 161
Staphylococcus suşunun 50(%31)’si metisiline dirençli S.aureus
(MRSA) olarak tespit edilmiştir. Hastane kaynaklı ve toplum kaynaklı MRSA’larda vankomisin’den sonra netilmisin, fusidik asit, levofloksasin, kloramfenikol, siprofloksasin, tetrasiklin ve eritromisin en etkili antibiyotikler olarak tespit edilmiştir. Toplum ve hastane kaynaklı MRSA’larda vankomisine dirençli suş saptanmamıştır. Kirby-Bauer disk difuzyon yöntemi ile belirlenen sonuçlara göre hastane kaynaklı MRSA’ların fusidik asit hariç, diğer antibiyotiklere karşı toplum kaynaklı MRSA’lardan daha dirençli oldukları saptanmıştır. Tüm bu sonuçlar, hastane kaynaklı MRSA suşlarında metisilin direncinin daha önemli olduğunu ve tedavide vankomisin’in kullanılması gerektiğini göstermiştir.
Anahtar Kelimeler: Metisilin dirençli Staphylococcus
aureus, hastane ve toplum kaynaklı
SUMMARY
Methicillin resistance of S.aureus strains sourced from
hospitals and community-acquired has been increasing .Because of multi- resistant of these strains, there are some problems with treatment. In this study, 85( 40%) of 218
Staphylococcus strains sourced from hospitals and 50 ( 31%)
of 161 Staphylococcus strains sourced from community were
determined as methicillin resistant S.aureus (MRSA). It was
found that netilmycin, fusidic acid, levofloxacin, chloramphenicol, ciprofloxacin, tetracycline, gentamicin and erthromycin were the most effective antibiotics after vancomycin for MRSA sourced from hospitals and community.
Methicillin resistance of S.aureus strains sourced from hospitals
and community-acquired have not been found resistant to vancomycin. According to the results determined by Kirby-Bauer disc diffusion method, MRSA strains sourced from hospitals were more resistant than MRSA strains sourced from community except for fusidic acid. All these results showed that, methicillin-resistance was more important for MRSA sourced from hospitals than MRSA sourced from community and vancomycin should be used for treatment.
Key Words: Methicillin-resistant Staphylococcus
aureus, hospital and community acquired sources.
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 26 (1): 13 – 17, 2004 GİRİŞ
Hem toplum hem de hastane kaynaklı
Staphylococcus’lar, sistemik ve lokal birçok enfeksiyona
neden olmaları yanında son yıllarda antimikrobiyal ajanların çoğuna dirençli hale gelmeleri nedeni ile de önemi artan bakterilerdir (1-2). Staphylococcus’larda genellikle plazmid aracılığı ve diğer Staphylococcus
suşlarına aktarılabilen direnç genleri, birçok antibiyotiğe dirençli suşların ortaya çıkmasına neden olmakta ve bu bakterilerde metisilin direnci, çoklu direncin bir göstergesi olarak kabul edilmektedir(3-4). Metisiline
dirençli S.aureus’larda (MRSA) ortaya çıkan çoklu direnç bu mikroorganizmaların neden olduğu enfeksiyonların tedavisini zorlaştırmıştır. Metisiline direnci kodlayan kromozal bölgenin metisilin ile birlikte çok sayıda antibiyotiğe karşı da direnç kodlaması ve bu suşların hastane ortamında daha yaygın görülmesi özellikle MRSA suşlarının öneminin artmasına neden olmaktadır (5-6). Bu patojen bakteri önceleri hastane ortamından izole edilirken günümüzde hastane enfeksiyonları dışında herhangi sebeplerle polikliniklere başvuran hasta materyallerinde de %40 oranında izole edilmektedir. MRSA kökenleri, ülkemizin de arasında bulunduğu birçok ülkenin hastanelerinde endemik durumundadır. Bazı MRSA kökenleri epidemilere neden olmaktadır. Bu kökenlerin bir hastanenin belirli servisinde yayılma ve sepsise neden olma potansiyelleri yüksektir. MRSA direncini etkileyen faktörler arasında suşların izole edildiği hastane üniteleri ve hastaların durumu yer almaktadır. Özellikle nosokomiyal etken olan MRSA suşlarının en önemli bulaşma kaynakları hastane personeli, bulaşlarla enfekte veya kolonize olan hastalar ile aile bireyleridir (3,4). MRSA suşları β- laktam grubu antibiyotiklere dirençli olmalarının yanında aminoglikozid, kinolon, klindamisin gibi β-laktam dışı antibiyotiklere de direnç göstermektedirler. Günümüzde glikopeptid antibiyotikler (vankomisin v.s) MRSA enfeksiyonlarının tedavisinde halen tek seçenek olarak güncelliğini korumaktadır(5). Bu çalışmada, hastane ve toplum kaynaklı olarak izole edilen
S.aureus’lardaki metisilin direnç oranı ve diğer
antibiyotiklere olan duyarlılık oranlarının araştırılması amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmamızda, 2001 yılı içerisinde SSK Okmeydanı Hastanesi Mikrobiyoloji laboratuvarında çeşitli klinik örneklerden izole edilen hastane ve toplum kaynaklı olmak üzere toplam 379 Staphylococcus izolatı incelenmiştir. Staphylococcus’ların tanımlanmalarında gram boyama, üreme özellikleri, koloni morfolojileri, koagulaz ve katalaz testleri uygulanmıştır. Metisilin direnci 1 µg’lık oksasilin diski ile %4 NaCI içeren Müeller-Hinton agarda 350C’de 24 saat inkübasyon sonucunda saptanmıştır. Disk difuzyon yöntemi ile oksasilin inhibisyon zon çapları >13 mm olanlar duyarlı, <10 mm olanlar dirençli olarak değerlendirilmiştir. İzolatların diğer antibiyotiklere (netilmisin, fusidik asit, levofloksasin, kloramfenikol, siprofloksasin, tetrasiklin, gentamisin, eritromisin, vankomisin ) duyarlılıkları National Committee for Clinical Laboratory Standarts (NCCLS)(7) kurallarına uygun olarak Kirby-Bauer disk
difuzyon yöntemine göre yapılmıştır. Ayrıca S.aureus
ATCC 25923 kontrol suş olarak kullanılmıştır.
BULGULAR
Araştırmamızda çeşitli klinik örneklerden 161’i (% 42) toplum kaynaklı, 218’i (%58) hastane kaynaklı olmak üzere toplam 379 Staphylococcus izolatı izole edilmiştir. 379 Staphylococcus izolatının 240’ı (%63)
S.aureus, 139’u (%37) koagülaz negatif stafilokok
olarak tanımlanmıştır. Hastane ve toplum kaynaklı 379 Staphylococcus izolatının, 135’i (%35.6) metisilin dirençli S.aureus olarak saptanmıştır. 135 MRSA’nın 85’i (%63) hastane, 50’si (%37) toplum kaynaklıdır.
Hastane kaynaklı 85 MRSA ve toplum kaynaklı 50 MRSA ‘lara en etkili antibiyotik vankomisin olup, hiçbir suşta vankomisin dirençliliği görülmemiştir. Hastane kaynaklı 85 MRSA izolatında netilmisine % 61.1, fusidik asite % 56.4, levofloksasine % 25.8, kloramfenikole %25.8, siprofloksasine % 11.7, tetrasikline % 10.5, gentamisine % 8.2 ve eritromisine % 5.8 oranlarında duyarlılık bulunmuştur (Tablo 1). Toplum kaynaklı 50 MRSA izolatlarımızda vankomisine % 100, diğer antibiyotiklerden netilmisine %72, fusidik asite %42, levofloksasine % 42, kloramfenikole % 58, siprofloksasine % 46, tetrasikline % 16, eritromisine % 16 oranlarında duyarlı bulunmuştur (Tablo II).
Tablo I- Hastane kaynaklı olarak izole edilen MRSA’ların
çeşitli antibiyotiklere duyarlılıkları (n: 85 )
Dirençli Orta duyarlı Duyarlı
Antibiyotik
Sayı % Sayı % Sayı %
Netilmisin 18 21.1 15 17.6 52 61.1 Fusidik asit 37 43.5 - - 48 56.4 Levofloksasin 49 57.6 14 16.4 22 25.8 Kloramfenikol 61 71.7 2 2.3 22 25.8 Siprofloksasin 74 87 1 1.1 10 11.7 Tetrasiklin 74 87 2 2.3 9 10.5 Gentamisin 77 90.5 1 1.1 7 8.2 Eritromisin 78 91.7 2 2.3 5 5.8 Vankomisin - - 85 100.0
Tablo II- Toplum kaynaklı olarak izole edilen MRSA’ların
çeşitli antibiyotiklere duyarlılıkları (n:50)
Dirençli Orta duyarlı Duyarlı
Antibiyotik
Sayı % Sayı % Sayı %
Netilmisin 8 16 6 12 36 72 Fusidik asit 28 56 1 2 21 42 Levofloksasin 23 46 6 12 21 42 Kloramfenikol 21 42 - 29 58 Siprofloksasin 25 50 2 4 23 46 Tetrasiklin 38 76 4 8 8 16 Gentamisin 32 64 3 6 15 30 Eritromisin 41 82 1 2 8 16 Vankomisin - - 50 100 TARTIŞMA
1950 yılından sonra günümüze kadar yeni antibiyotiklerin ortaya çıkması ve bilinçşiz kullanımları sonucu hızla direnç kazanan S.aureus’lar özellikle hastane infeksiyonlarına yol açan etkenler arasında ilk sıralarda yer almaktadır. Hasta bakım odalarının koşulları, nazal kolonizasyon, yaş, kateter gibi aletlerin kullanılması ve yaralanmaya maruz kalan hastalar bu mikroorganizmaların hastane ortamına yayılmasında en önemli rezervuarlardır (6,8). S.aureus, hastane kaynaklı bakteriyemi, dekübitus ülserleri gibi yara enfeksiyonları, üriner sistem enfeksiyonları ve pnömoni etkeni olarak çeşitli klinik örneklerden izole edilmektedir. (9). Hastane infeksiyonlarında önemli bir patojen mikroorganizma olan S.aureus’lar beta-laktamazlara dayanıklı penisilinlerden metisilinin kullanıma girmesinden sonra metisiline süratle direnç kazanmaya başlamışlardır. MRSA enfeksiyonları 1970’lerin sonlarına doğru önce Avrupa, daha sonra Amerika olmak üzere endemik olarak sıklıkla görülmeye başlamıştır(10). Ayrıca antibiyotik dirençli suşlar hastane ortamından topluma taşınarak toplum kökenli enfeksiyonlardan da sorumlu olabilmektedir. Bu bilgiler doğrultusunda 379
Staphylococcus izolasyonumuzun 218’i hastane
kaynaklı (%58), 161’i (% 42) toplum kaynaklı olması hastane enfeksiyonlarında önemli bir etken mikroorganizma olduğunu ortaya çıkarmıştır. Metisilin hassasiyetlerine göre incelendiğinde 135 MRSA suşu hastane kaynaklı örneklerimizde(%63), toplum kaynaklılılara (% 37) göre daha fazla oranda
saptanmıştır. Bu sonuçlarımıza göre MRSA’lar en fazla hastane kaynaklı enfeksiyon etkeni oldukları tespit edilmiştir. Hastane kaynaklı olarak, MRSA Avrupa ülkelerinden Fransa ve Yunanistan’da %80 , Almanya’da %37, İsviçre ve İngiltere’de %10 oranında bulunmuştur (11). Türkiye’de de çeşitli merkezlerde yapılan çalışmalarda MRSA oranları %23-71 arasında bildirilmektedir(12). Erol ve arkadaşları %46(13), Kapuağası ve arkadaşları % 52(Yoğun bakım ünitesinde) (14), Değerli ve arkadaşları %57(15) , Gürler %40(8), Kocabeyoğlu % 38.6(16), Arıkan % 31.6(17) oranında saptadıkları MRSA oranları bizim araştırma sonuçlarımızla (%35.6) uygunluk göstermektedir.
Hem hastane kaynaklı, hem de toplum kaynaklı birçok enfeksiyonda etken olarak görülen
Staphylococcus’ların sağaltımında en önemli problem,
bu bakterilerde ortaya çıkan antimikrobiyal dirençtir. Yaygın ve uygun olmayan antibiyotik kullanımı sonucu bu direnç sıklığının önemli boyutlara ulaştığı bilinmektedir. Özellikle S. aureus’larda metisilin direnci ,tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de giderek artış göstermekte ve genellikle tedavide vankomisin veya teikoplanin gibi glikopeptid antibiyotikler kullanılmaktadır (5). Bizim çalışmamızda da hastane ve toplum kaynaklı metisiline dirençli S.aureus
izolatlarımızın hepsi vankomisin’e duyarlı olarak saptanmıştır (Tablo I ve II). Ülkemizde ve Avrupa ‘da yapılan birçok çalışmada da bugüne kadar vankomisin direnci saptanmamıştır (5,15). Metisilin dirençli
Staphylococcus suşlarının yol açtığı infeksiyonların
tedavisinde beta-laktam grubu dışındaki antibiyotikler ön plana çıkmakta ve bu antibiyotiklerin etkinliğinin ise antibiyotik duyarlılık testleri ile belirlenmesi önem kazanmaktadır.
Staphylococcus’larda siprofloksasine karşı
dirençlilik giderek artmaktadır. MRSA ‘larda siprofloksasin direnci İnan ve arkadaşları %55.1(18), Çaylan ve arkadaşları %80 (19), Blumberg ve arkadaşları %79 (20) olarak tespit etmiştir. Araştırmamızda da siprofloksasin direnci hastane kaynaklılarda % 87, toplum kaynaklılarda %50 olarak saptanmıştır.
MRSA enfeksiyonlarında kloramfenikol çok yaygın olarak kullanılmamaktadır. Araştırmamızda da kloramfenikol %71’lik direnç göstermiştir. Kloramfenikolun bakteriyostatik bir ajan olması veya
plazmidler aracılığı ile oluşabilen direnç bu antibiyotiğin kullanımını engellemektedir.
1998 yılından yılından beri anti-stafilokokkal ajan olarak kullanılan fusidik asit çalışmamızda hastane kaynaklı %56.5 oranında hassas olarak saptanmıştır. Ancak ülkemizde yapılan diğer çalışmalarda fusidik aside çok az oranlarda (%13.6, % 8, % 6) direnç saptanmıştır (21).
Aminoglikozidler gram negatif bakterilere karşı etkili olmakla birlikte anti-stafilokok etki de gösterdikleri gözlenmektedir. Beta-laktam antibiyotikler, vankomisin ile birlikte sinerjik etkilerinden yararlanmak amacı ile kombine tedavide kullanılmaktadırlar(22). Araştırmamızda da netilmisin MRSA suşlarında %61.1 oranında duyarlı olarak tespit edilmiştir.
Ülkemizde yapılan çalışmalarda MRSA suşlarında gentamisin direncinin %54 ile 95 arasında olduğu bildirilmiştir. MRSA’larda gentamisin direnci sıklıkla kinolon direnci ile birlikte görülmektedir(23). Çalışmamızda gentamisine hastane kaynaklı MRSA’ların % 90.5, poliklinik kaynaklı MRSA’ların ise %64 oranlarında dirençli oldukları saptanmıştır. Sancak ve Günalp (24) ‘in yaptıkları çalışmada, hastane kaynaklı 106 MRSA izolatın da % 100 gentamisine direnç göstermesi sonuçlarımızı desteklemektedir.
Bu çalışmada elde edilen sonuçlar, hastane kaynaklı metisilin dirençli S.aureus’ların toplum kaynaklı olanlara göre hem sayıca daha fazla, hem de daha yüksek oranda dirençli oldukları, bu direncin hastane ortamında daha fazla yayılmasında hastalara ait risk faktörleri taşıyıcı veya infekte hastalardan sağlık personelinin elleriyle yeni hastalara inokule edilmesi, hastanın yatış süresi, çeşitli antibiyotiklerle ve uzun süreli tedavi gibi faktörlerin önemli olabileceğini ortaya çıkarmıştır. MRSA enfeksiyonlarının tedavisinde vankomisinin en etkili antibiyotik olma özelliğini sürdürdüğünü, ancak glikopeptidlerin maliyetleri de göz önüne alındığında, tedavide diğer antibiyoğram sonuçları ve infeksiyonun lokalizasyonun da dikkate alınması gerektiği ortaya çıkmıştır. Ayrıca vankomisinin ileri derecede ototoksik ve nefrotokrik olması da kullanımını kısıtlayan bir faktördür.
KAYNAKLAR
1. Haley R W, Hightower A W, Khabbaz R F, Thornsberry C, MartoneWJ, Alle J R: The emergence of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in U.S.A
hospitals. Ann Intern Med 1982; 97:297-308.
2. Archer G L, Climo M W. Antimicrobial susceptibility of coagulase-negative staphylococci. Antimicrob. Agents Chemother 1994; 38: 2231-7.
3. Allen K D, Anson J J, Parsons L A, Frost L G. Staf cariage
of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and the
home environment, a case report. J. Host. Infect 1997; 35: 307-11.
4. Cox R A, Conquest C. Strategies for the management of healthcare staf colonized with epidemic
methicillin-resistance S.aureus. J. Hosp. Infect 1997; 34:117-20
5. Maple P A C, Hamilton-Miller J M T, Brumfitt W. World-wide antibiotic resistance in methicillin-resistant
Staphylococcus aureus. The Lancet 1989; 11:
537-40,702-709.
6. Brumfitt N, Hamilton-Miller J. Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus. N. Eng. J. Med 1989; 320:1188.
7. National Comittee for Clinical Laboratory Standarts performance standarts for antimicrobial disk susceptibility test, Approved Standart, M2-A4,1990, N.C.C.L.S; Villanova P.A.
8. Gürler N, Töreci K. Stafilokok’larda antibiyotik dirençliliği ve yarattığı sorunlar, Infeksiyon Dergisi, 1995; 9: 7-10. 9. Cohen F L, Tartasky D. Microbial resistance to drug
therapy: are view. Am. J. Infect a. Control 1997; 25: 51-64.
10. Johnston B L. Methicillin resistant Staphylococcus aureus
as a cause of community – a acquired pneumonia_a critical review. Semin Respir Infect 1994; 9: 199-206 11. Cookson B. Aspects of epidemiology of MRSA in Eurupe.
J.Chemother 1995; 7(3): 93-8
12. Akdenizli M, Yousefi Rad A, Aslantürk A. Değişik klinik
örneklerden izole edilen S. aureus ‘ların bazı
antibiyotiklere dirençleri. Ankem Dergisi1998;12:104. 13. Erol S, Ertek M, Görgün S, Taşyaran M A. Çeşitli klinik
örneklerden izole edilen stafilokok’ların antibiyotik direnç oranları. Mikrobiyol Bülteni 1999; 33:111-7.
14. Kapuağası A, Ağalar C, Diri C, Apaydın N. Türkyılmaz, R. Stafilokok suşlarında metisilin dirençi. Ankem Dergisi 1997; 11:92.
15. Değerli K, Özbakkaloğlu B, Sürücüoğlu S, Sezgin C,
suşlarının çeşitli antimikrobiklere duyarlılıkları , Infeksiyon Dergisi 2000;14: 87-90.
16. Kocabeyoğlu Ö, 9.Ulusal Ankem Kongresi.1994. Ürgüp.
17. Arıkan S, Tunçkanat F, Özalp M, Günalp M. S.aureus
suşlarında bazı makrolid antibiyotiklere ve trimethoprin-sulfametaksazole duyarlılığının metisilin dirençi ile karşılaştırılmalı olarak değerlendirilmesi, Türk Mikrobiyol.Cem.Derg 1995; 29:26
18. Inan N. Özgenç O, Oran E. Sancaktaroğlu I. Koagülaz pozitif ve koagülaz negatif Stafilokok’ların in vitro antibiyotik duyarlılıklarının araştırılması. İnfeksiyon Derg 1992; 6: 303-6.
19. Çaylan R, Aydın K, Köksal İ, Kostakoğlu U. Hastanemizde nozokomiyal stafilokok enfeksiyonlarında metisilin dirençinin saptanması ve personelde metisilin dirençli stafilokok taşıyıcılığı, Mikrobiyoloji Bülteni 1999, 33:163-9.
20. Blumberg H M, Rimland D, Carroll D, Terry P, Washmutt K. Rapid development of ciprofloxacin resistance in
methicillin susceptable and resistant S.aureus. J Infect
Dis 1991; 163:1279.
21. Havuz S G, Uyar Y, Çetin M, Pekbay A, Leblebicioğlu H, Günaydın M, Metisilin dirençli ve duyarlı stafilokok suşlarında fusidik asit dirençi. ANKEM dergisi 2001;15: 93-7.
22. Akalın H E, Klinik uygulamada antibiyotikler ve diğer antimikrobiyal ilaçlar. 1994 ,155-62.
23. Büyükbaba Ö, NakipoğluY, Katrancı H, Derebentli Ş,
Gürler N, S.aureus suşlarında çeşitli antibiyotiklere ve
klorheksidin’e direnç. Ankem Dergisi 1988; 12: 70-6.
24. Sancak B, Günalp A. Çeşitli klinik örneklerden izole edilen
metisilin dirençli S.aureus izolatlarının mupirosin ve diğer
antibiyotiklere olan duyarlılıkları. Mikrobiyoloji Bülteni 2000; 34: 209-13
Yazışma Adresi :
Yrd.Doç.Dr. Sumru Çıtak
Gazi Üniversitesi Fen-Edebiyat Fakültesi Biyoloji Bölümü 06500 Teknikokullar/Ankara/Turkiye
1 Yrd.Doç.Dr. Sumru ÇITAK
** Gazi Üniversitesi, Fen-Edebiyat Fakültesi
*** Sosyal Sigortalar Kurumu-Ok meydanı Hastanesi /İstanbul Biyoloji Bölümü
06500 Teknikokullar/Ankara/Türkiye 2 Yüksek Biyolog Ercan KARAÇOCUK
Hastane ve toplum kaynaklı metisiline dirençli S.aureus suşlarının çeşitli antibiyotiklere duyarlılığı Antibiotic susceptibility of methicillin – resistant S.aureus strains in hospital and community - acquired. Sumru ÇITAK1, Ercan KARAÇOCUK2
** G.Ü. Fen- Edebiyat Fakültesi, Biyoloji Bölümü, Mikrobiyoloji Bilimdalı, ANKARA. *** S:S.K:Ok Meydanı Hastanesi, İSTANBUL
