BÜYÜME VE GELİŞME GERİLİĞİ OLAN KİSTİK
FİBROZİSLİ HASTALARDA GASTROSTOMİ İLE VERİLEN
BESLENME DESTEĞİNİN BİYOKİMYASAL VE
ANTROPOMETRİK PARAMETRELERE ETKİSİ
--- U zm . D yt. M ak b u le G E Z M E N *, P rof. D r. G ü ld en K O K S A L * ,— P rof. D r. U ğ u r Ö Z Ç E L İK * * , D oç. D r. D en iz D O Ğ R U **, P rof. D r. A rb a y Ö zd en Ç İF T Ç İ* * *
Ö Z E T
B u ç a lış m a H a c e t te p e Ü n iv e r s ite s i îh s a ıı D o ğ ra m a cı Ç ocuk H a sta n e si P e d ia trik Göğüs H astalıkları, P edia trik Cerrahi ile Beslenm e ve D iy e te tik B ö lü m ü 'n ü n işb irliğ iy le E y lü l 2001- M ayıs 2003 tarihleri arasında H acettepe Üniver s ite s i İh sa n D o ğ ra m a c ı Ç o cu k H a sta n e si'n d e y a p ıl m ı ş tı r . P e d i a t r i k G ö ğ ü s H a s ta lık la r ı B ölüm ü 'n e başvuran, son 6 ayda yeterli ağırlık kazanım ı olm ayan m alnutrisyonlu kistik fıbrozisli ha sta la r üzerinde çalışm a planlanm ıştır. Çalış m aya katılan 4 hastaya 5 ay süre ile yüksek ener j i ve y a ğ içeren diyetle, gündüz ağızdan ve gece
ga stro sto m i y o lu ile beslenm e desteği sağlanıp p a n k r e a t i k e n z im te d a v is i v e r ilm iş ve ta kip edilmiştir. A raştırm a başında ve sonunda hasta larda a n tro p o m e trik ölçü m ler ve biyokim yasal ö lç ü m le r e b a k ılm ış , s o lu n u m fo n k s iy o n testi yapılmıştır. H aftada bir kez 24 saatlik besin tüke
tim k a y d ı a lın m ış tır . A r a ş tır m a s o n u n d a a n tro p o m e trik ölçüm lerden vücut ağırlığı, boy u zu n lu ğ u ve ü st o rta k o l çevresind e (ÜOKÇ), biyokim yasal ölçüm lerde ise hemoglobin, hema- tokrit ve album in düzeylerinde istatistiksel açı dan ö n e m li a rtış (p< 0.10) ve Serum G lutam ik O k s a l o a s e t i k T r a n s fe r a z (S G O T ), S e ru m G lu ta m ik P ir ü v ik T r a n sfe ra z (SG P T ) d ü z e y lerinde istatistiksel açıdan önem li azalm a gözlen m iştir (p<0.10). Solunum fonksiyo n testi yapılan hastalarda klinikte olum lu gelişm e gözlenirken, 1. s a n iy e d e k i zo r lu ek sp ra tu a r volüm (F E V İ), zo rlu v ita l k a p a site (FVC) ve zo rlu ekspratuar akım (F E F 25-75) değerlerinde istatistiksel açı
* H a c e tte p e Ü n iv e rs ite s i, B e s le n m e v e D iy e te tik B ö lü m ü
* * H a c e tte p e Ü n iv e r s ite s i, İh s a n D o ğ r a m a c ı Ç o c u k H a sta n e si, P e d ia tr ik G ö ğ ü s H a s ta lık la r ı B ö lü m ü
* * * H a c e tte p c Ü n iv e r s ite s i, İh s a n D o ğ ra m a c ı Ç o c u k H a sta n e si, P e d ia tr ik C e r ra h i B ö lü m ü
dan önemli değişiklik saptanm am ıştır (p>0.10). B u ç a lış m a s o n u c u n d a ; m a ln u tr is y o n lu ve büyüme-gelişme geriliği saptanan kistik fıbrozisli hastalarda gastrostom i ile beslenm e desteğinin hastaların klin ik ve b iyokim ya sa l b ulgularına olumlu etkide bulunduğu sonucuna varılmıştır.
A n ah tar Sözcükler: K istik fıb ro zis, m alnutris-
yon, enteral beslenme, gastrostomi.
ABSTR ACT
The E ffect o f N utrition S u pp o rt A p p lied with Gastrostonıy to Cystic Fibrosis Patients H aving G row th a n d D e v e lo p m e n t R e ta r d a tio n a n d
M a ln u tr itio n on B io c h e m ic a l a n d
Anthroponıetric Param eters
The research has been ca rrie d out w ith H .U . Ih sa n D o ğ r a m a c ı C h ild r e n 's H o s p ita l, T he D e p a rtm e n t o f P e d ia tr ic C h est D ise a se , The D e p a r tm e n t o f P e d ia tr ic S u r g e r y a n d The Department o f Nutrition and Dietetics. The study was done betw een Septem b er 2 00 1 -M a y 2003 and conducted on cystic fib ro sis p a tie n ts with malnutrition and retarded growth rate with last 6 months. In this study 4 patients were given pa n - creatic enzyme therapy and a high energy a n d f a t diet orally during the day and f o r the gastrosto- m y d u r in g n ig h t f o r 5 m o n th s . D u r i n g th e research anthropom etric and biochem ical mea- surements were taken. Twenty fo u r hour records f o r f o o d consum ption were d eterm in ed once a week and pulm onary funetions were fo llo w e d up. A t the end o f the study, the inerease in weight, height, m id -u p p er arm circu m ference a n d the level o f hem oglobin, hem atoerit, a n d album in w e re f o u n d to be s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t (p < 0 .1 0 ). S e ru m G lu ta m ic O x a lo a c e tic
32 G E Z M E N M ., K O K S A L G ., Ö Z Ç E L İK U ., D O Ğ R U D ., Ç İF T Ç İ A .Ö .
T ra rısam ina se (S G O T ) a n d S e ru m G lu ta m ic P y r u v ic T r a n s a m in a s e (S G P T ) le v e ls w ere decreased and shown to be statistically signifı- cant (p<0.10). A lthough fo r c e d expiratory vol üme (F E V İ), fo r c e d vital capacitiy (FVC) and fo rc e d expiratory'flow (FEF25-75) weren't fo u n d to be statistically signiflcant (p>0.10), there w ere p o sitiv e developm ents a ch ived in the p a tie n ts ' clinical progress. According to the results o f this study, the nutrition support applied with gastros- tomy makes a positive effect on the clinical and b io c h e m ic a l p r o g r e s s o f th e c y s tic f ib r o s is patients having growth and development retarda-
tion and malnutrition.
Key Words: Cystic fibrosis, malnutrition, enteral nutrition, gastrostomy.
GİRİŞ
Mukovizidozis olarak da bilinen kistik fibrozis (KF) başta solunum sistemi ve gastrointestinal sistem olmak üzere birden çok sistemi etkileyen, çocuk ve genç erişkinlerde yüksek morbidite ve mortalite ile karakterize otozomal resesif geçişli k a lıts a l b ir h a s ta l ık t ır (1 ,2 ). K u z e y A v r u p a ülkelerinde görülme sıklığı 1/2.500, Amerika ve A f r i k a 'd a 1 /1 5 .0 0 0 , A s y a l ı l a r d a 1 /3 1 .0 0 0 , T ü r k i y e 'd e 1 / 2 . 0 0 0 - 2 . 5 0 0 'd i r ( 3 ,4 ). K u z e y A m e r i k a 'd a ve A v r u p a k ı t a s ı n d a 5 0 . 0 0 0 'i n üzerind e KF'li b ulunm aktadır. Ü lk e m iz d e ise sayısı tam olarak b ilin em e m e k le birlik te 850 civarında KF'li hasta olduğu belirtilmektedir (5). KF, birden fazla sistemi (solunum, gastrointesti nal, üreme sistemi) etkileyen bir hastalık olduğu için yeni doğan döneminden itibaren çok değişik klinik belirti ve bulgularla kendini göstermekte d ir (6 ,7 ). H a s t a l a r d a p u l m o n e r e n f e k s i y o n , pankreasın ekzokrin enzimleri yetersizliği sonu cu oluşan malabsorbsiyon ve dolayısıyla malnut- risyon görülmektedir (2).
KF hastalarında tanımlanan en önemli sorunlar d a n b i r i d e b ü y ü m e d e g e r i l i k v e a ğ ı r l ı k kazanımındaki zorluktur (6). KF'lilerde yapılan a ra ş tırm a la rd a em ilim b o z u k lu ğ u , iştahsızlık, besin reddi ve lezzet azalmasının neden olduğu malnutrisyon sorununun akut akciğer sorunlarını
artırdığını göstermekte ve enfeksiyon sıklığı ile akut akciğer sorunları çözüldükten sonra hastada p o z itif enerji d e ngesinin sa ğ la n a b ile ce ği b e lir tilmektedir (1,8,9).
B eslenm e d u r u m u n u n iy ile ş tirilm e si, h a s ta n ın yaşam kalitesini artırmada, büyüm eyi yakalam a da ve vücut kompozisyonunun iyileştirilmesinde gereklidir. KF'li hastalarda enerji alim im artır m ak için yüksek enerjili (gereksinim in % 25-50 fazlası olacak şekilde), y ü k se k h a y v a n sa l k a y naklı protein içerikli (toplam proteinin % 75'inin h ayvansal ka ynaklı o la c a k şe k ild e ), y e te rli ve dengeli özel diyetler uygulanması, bunun yanın da da pankreatik enzim tedavisi ile günlük veri len e n e rjin in % 3 0 - 4 0 'ı n ın y a ğ la r d a n g e lm e s i, yağda eriyen vitaminlerin ek olarak verilmesi ve m in e r a l d e s te ğ i n in y a p ı l m a s ı ö n e r i l m e k t e d i r (2,10-12).
KF'li hastalarda beslenm e durum unu düzeltebile cek değişik ve bireye özgü beslenm e tedavi y ol ları denenmektedir. Hastalıkta sık görülen en fek siyonların azaltılmasında, hastanın kilo alımı ile büyüme ve gelişmesinin çok geri kaldığı d u ru m larda enteral beslenm e desteği verilmesi önem li tıbbi beslenme tedavilerinden biri olarak öneril m e k t e d i r ( 3 ,1 3 - 1 5 ) . E n t e r a l t ü p l e b e s l e n m e desteğinin daha çok nazo gastrik y a da gastros- tomik yolla sağlanması önerilmektedir (16). Son yıllarda hastalara u zu n süreli gece g a s tro s to m i y o lu y la e le m e n ta l b e s in v e r i l m e s i k o n u s u n d a araştırmalar yapılmaktadır. K o n se rv atif tedaviye yanıt vermeyen, ağır büyüm e geriliği ve malnu- trisyonu olan, sık enfeksiyon geçiren KF'li hasta ların gastrostomi yoluyla beslenm esi, b e sle n m e durumunun iyileştirilmesinde kabul edilebilir ve k o r u y u c u b i r y o l o l d u ğ u b i l i n m e k t e d i r (10,17,18). KF'li hastalarda en önemli b u lg u la r d a n b i r i o l a n d i n l e n m e e n e r j i h a r c a m a s ı n ı n (DEH) fazla olması, gece enteral b eslenm esinin etkin beslenme yollarından biri olarak u y g u la n masına neden olmaktadır. Tüple b eslem ede ele mental, semi elem ental v e y a p o lim e rik ü rü n le r kullanılmaktadır. Yapılan çalışm alar g ö s te rm e k tedir ki yağ oram yüksek bir ü rün ile b e s le n e n h a s ta la rd a k a r b o n d io k s it o l u ş u m u a z a l m a k t a , solunum katsayısı düşmekte, bu sayede de s o l
u n u m z o r l u ğ u ç e k e n h a s ta l a r d a o lu m lu etki g ö rü lm e k te d ir (3). Yapılan ç alışm alard a uzun dönem en iyi besin destek yönteminin perkütan e n d o s k o p i k g a s tr o s to m i (P E G ) ile b e s le n m e desteği olduğu ve sonuçta hastaların beslenme durum unda ve akciğer fonksiyonlarında olumlu d e ğ i ş i k l i k l e r o l u ş t u ğ u , y a ş a m k a lite s in in ve süresinin arttığı belirtilmektedir (18).
Bu çalışmada amaç; büyüme ve gelişme geriliği ile m a l n u t r i s y o n u o l a n K F 'li h a s ta l a r a 5 ay süresince gastrostomi yolu ile sağlanan beslenme desteğinin antropometrik ve biyokimyasal para metrelere olan etkisini incelemektir.
A R A Ş T IR M A Y Ö N T E M İ ve ARAÇLARI
B u ç a l ı ş m a ; H .Ü İ h s a n D o ğ r a m a c ı Ç o c u k H astanesi Pediatrik Göğüs Hastalıkları Bölümü tarafından tanısı konulmuş, ağır malnutrisyonlu ve büyüm e-gelişme geriliği saptanmış 8 yaşında 3 ve 14 aylık 1 hasta olm ak üzere 2'si kız 2'si erkek toplam 4 KF'li hasta üzerinde yapılmıştır. Pediatrik Cerrahi B ölüm ü cerrahları tarafından g a s tr o s to m i y a p ıl a n h a s ta la r a 5 ay sü resince pediatrik diyetisyenler tarafından yüksek enerjili (enerji gereksinmesinin %25-50 fazlası), yağdan zengin (yağdan gelen enerji oranı %35-40 olacak şekilde) ve yü k se k hayvansal kaynaklı protein içeren (en az % 75) bir tıbbi beslenm e tedavisi u y g u la n m ış , g astro sto m i y o lundan ve ağrzdan enteral ürü n le beslenm esi sağlanmıştır. Diyette h a s ta l a r a g ü n l ü k e n e rji g e re k s in im in in % 30- 50'sini karşılayacak şekilde enteral ürün (Abbott- Pediasure) verilmiştir. Hastaların günlük öğünler den önce, enteral ürün başlangıcında ve sonrasın da p a n k r e a t i k e n z im k a p s ü lü ( k re o n ) alm ası s a ğ la n m ış tı r . Ç a l ış m a s ü re s in c e h a s ta la ra ve ailelerine beslenm e eğitimi ile bu çalışmaya özel bir eğitim programı uygulanmıştır. Bu program da; hastalara ve ailelerine uygulayacakları diyet hakkında bilgi verilmiş, tıbbi beslenme tedavisi ve gastrostomiyle beslenmenin amacı ile önemi anlatılmış, tüp bakımı, temizlenmesi, pansuman y a p ı l m a s ı , p o m p a k u l la n ım ı , e n te ra l ü rü n ü n h a z ır la n m a s ı, k u lla n ılm a s ı, saklanm ası, kreon kullanımı hakkında bilgilendirilmişlerdir.
Hastalardan haftada bir gün besin tüketim kayıt lan alınarak çalışma öncesi ve sonrası tükettikleri besinlerin ortalama enerji ve besin öğeleri değer leri BeBiS (Beslenme Bilgi Sistemleri) programı ile değerlendirilmiştir.
Araştrrmada antropometrik ölçüm olarak: vücut a ğ ırlığ ı, b oy u z u n lu ğ u , b e d e n k ü tle in d e k s i (BKI), ÜOKÇ, triseps (TDKK), biseps (BDKK), supskapular ve suprailiak deri kıvrım kalınlıkları a l ı n a r a k d e ğ e r l e n d i r i l m i ş t i r . H a s t a l a r ı n b iy o k im y a s a l d e ğ e rle ri o larak: h e m o g lo b in , h e m a t o k r i t , l ö k o s i t , g l u k o z , k a n ü re a z o tu (BUN), sodyum, potasyum, klor, total protein, albumin, alkalen fosfataz (ALP), SGOT, SGPT ve k a l s i y u m d ü z e y l e r i H .Ü B i y o k i m y a L a b o r a t u v a r ı n d a y a p ı l a n a n a l i z l e r d e n e ld e edilmiştir. Bireylerin çalışma öncesi ve sonunda ki antropometrik ve biyokimyasal ölçüm ile solu nu m fo nk siy on test d eğerleri ara sın d ak i fark "Wilcoxon Eşleştirilmiş İki Ö rnek Testi" k u l lanılarak değerlendirilm iştir. Verilerin d e ğ e r l e n d i r i l m e s i n d e S PS S 11.0 İ s t a t i s t i k P a k e t Programı kullanılmıştır.
BULGULAR
Araştırma 4 KF'li hasta ile yapılmış ve ailelerin ç o c u k l a r ı n a g a s t r o s t o m i y a p ı l m a s ı n ı i s t e m em eleri h a sta s a y ıs ın ın az o lm a s ın a n e d e n olmuştur. Buna karşın gastrostomi bir çok KF merkezinde özellikle malnutrisyonlu hastalarda büyüme ve gelişmeyi sağlamak, yaşam kalitesi ile süresini artrrmak amacıyla sıklıkla başvurulan ve önerilen bir y ö n te m o la ra k b ili n m e k t e ve uygulanmaktadır (17).
Ç a l ı ş m a ö n c e s i n d e h a s t a l a r ı n b ü y ü m e ve gelişmelerini sağlayacak enerji ve besin öğesi gereksinimlerini yeterli alam adıkları ve ancak günlük önerilen enerjinin %37'sini tüketebildik leri saptanmıştır. Ç alışm a süresince b eslen m e eğitimi ile verilen b eslenm e program ı sonucu hastaların E vitamini dışındaki besin öğelerini önerilen kadar ve daha fazlasını tükettiği saptan mıştır (Tablo 1).
G E Z M E N M ., K O K S A L G ., Ö Z Ç E L İK U ., D O Ğ R U D ., Ç İF T Ç İ A .Ö .
Tablo 1: Çalışmaya katılan bireylerin çalışma süresince diyetle aldığı enerji ve besin öğelerinin önerilene göre (RDA) yüzdcsi (%)
Enerji ve Besin Öğeleri O rtanca 1Minimum M aksim um
Eneıji 123.0 103.0 144.0 Protein 387.5 373.0 453.0 A vitamini 312.8 226.9 349.8 D vitamini 227.0 208.0 330.0 E vitamini 89.9 83.3 148.5 K vitamini 400.2 200.1 580.0 Tiamin 441.6 351.3 466.6 Riboflavin 441.6 400.0 466.6 B6 vitamini 491.6 466.6 580.0 Folik Asit 191.6 180.3 272.1 B |2 vitamini 579.2 516.6 711.1 C vitamini 858.6 587.6 1096.8 Kalsiyum 167.8 156.6 282.4 Magnezyum 249.0 200.7 320.0 Fosfor 277.2 230.6 298.2 Demir 197.2 178.8 211.1 Çinko 343.0 276.0 490.0 Bakır 314.8 150.0 415.0
Tablo 2: Bireylerin çalışma öncesi ve sonrasında yaşa göre boy uzunluğu, yaşa göre vücut ağırlığı ve boya göre vücut ağırlığı yüzdeliklerine göre dağılımı
Yaş Yaşa göre boy Yaşa göre ağırlık Boya göre ağırlık
Hasta No (yıl) (%) (%) (%)
Önce Sonra Önce Sonra Önce Sonra
1 8 <5 5-10 <5 10-20 30-40 30-40
2 8 <5 <5 <5 <5 <5 <5
3 8 <5 10-20 <5 40 40-50 80
4 1.2 5-10 50-60 5-10 80-90 30 95-97
Tablo 3: Çalışmaya katılan bireylerin araştırm a öncesi ve sonrasındaki antropom etrik ölçüm değerleri ve istatistiksel önem kontrolü
O rtanca _________P Once Sonra 14.7 16.0 0.144 16.1 17.7 0.068* 109.5 113.5 0.066* 13.0 13.8 0.066* 5.0 5.2 0.109 3.0 4.0 0.285 3.2 5.0 0.109 4.4 4.7 0.180 15.6 18.9 0.109 8.1 11.0 0.109 1.2 3.0 0.109 17.5 18.3 0.109 Antropometrik ölçüm değerleri
---Beden Kütle İndeksi (BKI) (kg/m2) Vücut Ağırlığı (kg)
Boy Uzunluğu (cm) Üst Orta Kol Çevresi (cm) Triseps Deri Kıvrım Kalınlığı (mm) Biseps Deri Kıvrım Kalınlığı (mm) Subskapular Deri Kıvrım Kalınlığı (mm) Suprailiak Deri Kıvrım Kalınlığı (mm) Toplam Deri Kıvrım Kalınlığı (mm) Vücut Yağ Yüzdesi (%)
Vücut Yağ Kütlesi (kg)
Yağsız Vücut Kütlesi (kg)___________________________
(W ilc o x o n e ş le ş tirilm iş iki ö m e k te sti, * p < 0 .10)
Tablo 2'de hastaların çalışma öncesi ve sonrasın da yaşa göre boy uzunluğu, yaşa göre vücut ağır lığı ve boya göre vücut ağırlığı yüzdelikleri gös terilmektedir. Tablo 2'ye göre ikinci hasta dışın
daki diğer hastaların y a şa göre b o y u z u n lu ğ u , yaşa göre vücut ağırlığı ve b oy a göre vücut ağır lığı yüzdeliklerinde çalışma sonunda artış olduğu görülmektedir.
Tablo 4: Çalışmaya katılan bireylerin araştırm a öncesi ve sonrasındaki biyokimyasal ölçüm değerleri ve istatistiksel önem kontrolü
Biyokimyasal ölçüm değerleri Ortanca P
Once Sonra Hemoglobin (mg/dL) 11.2 12.4 0.066* Hematokrit (%) 33.9 37.7 0.066* Glukoz (mg/dL) 96.5 85.5 0.495 BUN (mg/dL) 15.0 10.0 0.273 Sodyum (mEq/L) 142.0 141.5 0.577 Potasyum (mEq/L) 4.6 4.5 0.414 T.Protein (g/dL) 7.4 7.3 0.581 Albumin (g/dL) 3.6 3.8 0.059* ALP (U/L) 597.5 732.0 0.465 SGOT (U/L) 41.5 33.5 0.068* SGPT (U/L) 25.0 17.0 0.068* Kalsiyum (mg/dL) 9.3 9.4 0.713
(Wilcoxon eşleştirilmiş iki ömek testi, *p<0.10)
Tablo 5: Çalışmaya katılan bireylerin çalışma sonu nda başlangıç değerlerine göre istatistiksel açıdan önemli olan bazı parem etrelerindeki yüzde (%) artış
Hasta No Vücut Ağırlığı Boy Uzunluğu UOK.Ç Hemoglobin Hematokrit Albumin
1 12.2 3.5 7.6 7.6 8.3 7.1
2 7.4 3.7 8.3 6.8 8.2 2.9
3 26.3 6.1 22.5 15.8 14.7 4.6
4 33.3 6.7 4.6 13.1 7.8 5.2
Tablo 6. A raştırm aya katılan bireylerin çalışma öncesi ve sonrasındaki solunum fonksiyon testi değerleri ve istatistiksel önem kontrolü
Solunum Fonksiyon Parametreleri Ortanca P
Once Sonra Vital kapasite 62.5 54.0 0.655 FVC 61.5 48.0 0.180 FEV1 % 54.0 48.5 0.655 FEV1/FVC 79.4 92.3 0.180 FEF25-75 35.5 44.0 0.180
( W ilc o x o n e ş le ş tir ilm iş ik i ö r n e k te s ti)
Tablo 3'de araştırmada elde edilen antropometrik ö l ç ü m l e r 1. ve 5. ay için d e ğ erlendirilm iştir. Değerlendirm ede 1. ve 5. aylar arasındaki farka bakıldığında vücut ağırlığı, boy uzunluğu ve üst orta kol çevresi istatistiksel açıdan önemli bulun muştur (p<0.10).
Tablo 4'de görüldüğü gibi araştırmada elde edilen b iy o k im y a s a l ö lç ü m le r 1. ve 5.ay için d e ğ e r le n d irilm iştir. D e ğ e rle n d irm e d e 1. ve 5. aylar a ra s ın d a k i fark a b a k ılm ış h em og lo bin , hema- tokrit, albumin, SG O T ve SGPT düzeyinde ista
tis t i k s e l a ç ıd a n ö n e m l i f a r k b u l u n m u ş t u r (p<0.10)
Çalışmaya katılan bireylerin başlangıç değerler ine göre çalışm a sonunda istatistiksel açıdan önemli olan bazı parametrelerindeki yüzde (%) artışı Tablo 5'de gösterilmiştir. Buna göre hasta ların vücut ağırlığı artışı %7.4-33.3, boy uzun luğu artışı %3.5-6.7, Ü O KÇ artışı % 4.6-22.5, hemoglobin artışı %6.8-15.8, hematokrit artışı % 7.8-14.7 ve album in artışı % 2 .9-7.1 ara sın dadır.
36 G E Z M E N M ., K O K S A L G ., Ö Z Ç E L İK U ., D O Ğ R U D ., Ç İF T Ç İ A .Ö .
Tablo 6'de görüldüğü gibi çalışma sonunda başı na göre hastalarda solunum fonksiyon testinde i s t a t i s t i k s e l a ç ı d a n ö n e m l i d e ğ i ş i k l i k görülmemiştir (p>0.10).
TARTIŞMA
KF'li hastalarda emilim-sindirim sorunları, gas- troözefajiyal reflü, enerji ve diğer besin öğeleri g e r e k s i n i m i n i n k a r ş ı l a n a m a m a s ı n e d e n i y l e görülen protein enerji malnutrisyonu (PEM) uzun sü re y e te r s iz ve d e n g e s i z b e s l e n m e y e b a ğ lı o la ra k ortaya ç ıkm ak tadır. P E M , b ü y ü m e ve gelişme geriliğine, enfeksiyonlara neden olarak yaşam süresi ve kalitesine olumsuz etkisi olan ve KF'li çocuklarda sık görülen bir durumdur (19 22).
Uluslararası Sağlık İstatistik M erkezi (NCHS) yaşa göre boy uzunluğu ve yaşa göre vücut ağır lığı yüzdeliği 5'in altında olan kişileri malnutris yonlu olarak belirtmektedir. KF'li hastalarda yaşa göre vücut ağırlığı ve boy uzunluğu yüzdelikleri yaşıtları ile kıyaslandığında düşük olarak bulun maktadır (17,23).
1993 yılında Amerika'da Lai ve ark. (23) ulusal KF hasta kayıtlarına göre tüm KF'li çocukların antropometrik ölçümlerini, büyüme durumunu ve m alnutrisyon derecesini in celem işler ve KF'li hastaların %20'sinin yaşa göre boy uzunluğu ve v üc ut ağırlığı yüzd elik lerini 5'in altında b u l muşlardır. Yapılan diğer sap ta m ala ra u yum lu o la r a k y a p tığ ım ız bu ç a lış m a n ın b a ş ın d a da hastaların %75'inin (3 kişi) yaşa göre boy uzun luğu ve v ü c u t ağırlığı y ü z d e liğ i 5'in altında, %25'inin (1 kişi) yaşa göre vücut ağırlığı ve boy uzunluğu yüzdeliği 5-10 arasında olduğu saptan mıştır. Hastaların %75'inin yaşa göre vücut ağır lığı ve boy u zu n lu ğ u yüzdelikleri 5'in altında olduğu için, NCHS'ye göre bu hastalar malnut risyonlu olarak değerlendirilmiştir. Yapılan çalış m a la rd a b e s le n m e d u r u m u n u n iy ileş tirilm e si hastalard a yaşa göre vücut ağırlığı ve boy ile b o y a g ö r e v ü c u t a ğ ı r l ı ğ ı y ü z d e l i k l e r i n i ve a n t r o p o m e t r i k ö l ç ü m l e r i n i o l u m l u a n la m d a d e ğ iş tirm e k te , m a ln u trisy o n u tedavi etm ekte, yaşam kalitesini artırmakta, büyümeyi yakalama
da ve vücut kom pozisyonunun iyileştirilmesinde önemli katkılar verm ektedir (17,24-26).
KF'li hastalarda enerji alimim artırm ak için y ük sek enerjili, y eterli ve d e n g e li tıb b i b e s le n m e t e d a v i s i u y g u l a n m a k t a , p a n k r e a t i k e n z i m te d a v isi, y a ğ d a e riy e n v i ta m i n l e r i n e k o la r a k v e r i l m e s i ve m i n e r a l d e s t e ğ i n i n s a ğ l a n m a s ı önerilmektedir (2,10-12). D iğer y a n d a n da kon- servatif tedaviye yanıt verm eyen m alnutrisyonlu ve büyüme-gelişme geriliği oluşm uş KF'li hasta la r d a g a s t r o s t o m i y o l u ile d e s t e k v e r i l m e s i b e s le n m e d u r u m u n u i y i l e ş t i r m e d e iyi, k a b u l edilebilir ve koruyucu bir yol olarak önerilm ekte dir. Beslenme tedavisinde gastrostomi ile beslen me, enteral beslenme desteğinde en avantajlı yol o l d u ğ u b e l i r t i l m e k t e d i r . Ç a l ı ş m a l a r d a u z u n d ö n e m ( y a k l a ş ı k 1 y ı l ) e n t e r a l b e s l e n m e desteğinin hastalığın tedavisinde olum lu etkileri o l d u ğ u g ö s t e r i l m i ş v e 1-2 y ı l k a d a r sürdürüldüğünde etkinliğin daha da arttığı belir t i l m i ş t i ^ , ! 1,17,20,22,27,28).
Steinkamp ve ark. (29) yaptığı bir çalışm ada 7 23 yaş arası, yaşa göre vücut ağırlığı yüzdeliği 3'ün altında olan 14 KF'li h astaya uzun d önem gece PEG ile beslenme desteği sağlamış ve izle n e n s ü r e i ç i n d e h a s t a l a r d a e n ç o k a ğ ı r l ı k k a z a n ı m ı ilk 3 a y d a g ö r ü l m ü ş t ü r . A ğ ı r l ı k kazanımı ilk aylarda ortalam a 1 kg iken bir yıl sonra toplam 6 kg olmuş boya göre vücut ağır lığında da % 9'luk yükselme olduğu gözlenmiştir. Yapılan diğer bir başka çalışmada G askin ve ark. (26) 4-9.9 yaşları a ra s ın d a 10 m a ln u tr is y o n lu K F 'li h a s ta y ı g e c e g a s t r o s t o m i y ö n t e m i ile besle m işle r ve 18 ay izlem işlerd ir. H a s ta la rın araştırma başlangıcına göre vücut ağırlıklarında, kas kütlelerinde ve b ü y ü m e h ızla rın d a önem li artışlar olduğu saptanmıştır.
Yaptığımız bu ça lışm a d a da d iğ e r ç a lış m a la ra benzer olarak hastalarda ayda ortalama 1 kg ağır lık kazanımı olmuş, hastalar izlendiği süre içinde vücut ağırlıklarında %19.2'lik, boy uzunlukların da %5'lik artış saptanmıştır. Çalışm a öncesinde y a ş a g ö r e b o y u z u n l u ğ u v e v ü c u t a ğ ı r l ı ğ ı yüzdeliği hastaların % 75'inde 5'in altında iken
ç a lı ş m a s o n r a s ı n d a 5'in ü s tü n e çıkm ıştır. Bu s o n u ç p la n lı ve u y g u n k o ş u lla rd a yap ılan ek e n e r j i v e b e s in ö ğ e l e r i y l e d e s te k l e n e n tıbbi b eslenm e tedavisi ile malnutrisyonun iyileştiri- lebileceğini göstermektedir. Yapılan diğer çalış m alara benzer olarak hastaların çalışma sonrasın da öncesine göre vücut ağırlığı ve boy uzunluğu d e ğ e r l e r i n d e is ta tis tik s e l aç ıd a n önem li artış olmuştur ( p < 0 .10).
B e d e n K ü tle İ n d e k s i (B K I), KF'li hastalarda beslenm e durum unun değerlendirilmesinde kul lanılan göstergelerden biridir (30). Bu çalışmada hastaların BKI değerlerinde de çalışma öncesine göre artış olmuş, sadece bir hastanın BKI değeri sabit kalmıştır. Diğer hastaların BKI değerlerinin a r t m a s ı n a k a r ş ı n bu ista tis tik i olarak önemli b ulunmamıştır (p>0.10)
Üst orta kol çevresi (ÜOKÇ) iskelet kası ve pro tein kütlesinin iyi bir göstergesidir. Ayrıca triseps deri k ıvrım kalınlığı (TDKK), büyüme-gelişme v e b e s l e n m e d u r u m u n u n s a p t a n m a s ı n d a ve d o l a y ı s ı y l a d a y a ğ s ı z v ü c u t ve v ü c u t y a ğ k ü t le s in i n b e li r le n m e s i n d e u y g u n bir yöntem
olarak kullanılmaktadır (24,31,32). Ü O K Ç
ve T D K K y ü z d e l i ğ i n i n 5 'in a l t ı n d a o lm a s ı bü y ü m e geriliğin in bir göstergesi olarak kabul edilmektedir (33).
Ç a lış m a b a ş la n g ıc ın d a incelem ey e alınan tüm hastaların Ü O K Ç değerleri yüzdeliği 5'in altında olup çalışma sonucunda %25'inin (l'inin) 25-50 arasına yükselmiş ve %75'nin (3'ünün) yine 5'in altında kalmıştır. Hastaların ÜOKÇ değerlerinde ise yine çalışma sonunda artış olmuş ve bu sonuç istatistiki olarak önem li bulunmuştur (p<0.10). Ü O K Ç P E M 'in değerlendirilm esinde beslenme d u ru m u n u n iyi bir göstergesidir. Bu hastalarda Ü O K Ç d e ğ e r i n i n a r t m a s ı y l a b i r l i k t e P E M tedavisinde olum lu bir iyileşme olduğu saptan mıştır.
T D K K 'n a b a k ıla n hastalardan ikisinin çalışma başında T D K K yüzdeliği 5'in altında iken çalış ma sonunda bu değer aynı kalmıştır. Bir hastanın ise çalışm a b aşında T D K K yüzdeliği 5-10 iken çalışma sonunda 50-75 olmuştur. Hastaların
sub-skapular deri kıvrım kalınlığı yüzdeliği ç a lış mamızın başında 5'in altında iken çalışma sonu cunda hastaların tümünde bu değer 5'in üstüne çıkmıştır. Hastaların çalışma sonunda öncesine göre triseps deri kıvrım kalınlığı, biseps deri kıvrım kalınlığı, subskapular deri kıvrım kalın lığı, suprailiak deri kıvrım kalınlığı ve toplam deri kıvrım kalınlıklarında artış olmuş fakat bu istatistiki olarak önemli bulunmamıştır (p>0.10) . Bu çalışmada tıbbi beslenme tedavisiyle birlikte hastaların antropometrik ölçümlerinde ve PEM'in te d a v is in d e o lu m lu g e liş m e le r k a y d e d ilm iş , hastalar norm al b ü y üm e ve g elişm e eğ risine yakın değerlere ulaşmışlardır.
Stark ve ark. (34,35) yaptığı çalışmalarda okul öncesi ve okul çağındaki KF'li çocukların enerji alimini aynı yaştaki kontrol grubu ile karşılaştır mışlardır. Araştırma sonucunda KF'li hastaların kontrol grubuna göre daha az enerji tükettikleri saptanmıştır. Bu çalışmada da, çalışma öncesi hastaların besin tüketimlerine bakıldığında yeter siz enerji tükettikleri ve gereksinim in sadece %37'sine ulaştıkları saptanmıştır. Ç alışm am ız süresince verilen tıbbi beslenme tedavisi, eğitimi ve izlem nedeni ile KF'li hastaların enetji alım- l a r ı n d a a rtm a o lm u ş tu r. H a s t a l a r ı n % 7 5 'i RDA'nın %100-125'i arasında, %25'i ise % 125- 150'si ara sın d a enerji ald ıkları sa p ta n m ış tır. Enerji aliminin diğer çalışmaların tersine bu şek ilde yüksek bulunmasının nedeni hastaların gün lük d i y e t l e r i n d e b e l i r t i l e n m i k t a r d a b e s i n tüketmedikleri zaman enerji gereksinimini gece gastrostomi yolu ile enteral olarak karşılanmasın dan kaynaklanmaktadır.
KF'li hastalarda mukus salgısında ve ekzokrin bezlerindeki elektrolit taşınmasındaki bozukluk tan dolayı yaklaşık %90'unda pankreatik yetersi zlikle oluşan emilim ve sindirim bozuklukları görülmektedir. KF'li hastalarda pankreatik yeter s iz l ik b ü y ü m e ve g e li ş m e g e r i l i ğ i n e s e b e p olm akta ve dışkıda yüksek oranda (% 50) yağ atımı görülmektedir. Pankreatik enzim tedavisi verilen ve dengeli bir tıbbi beslenm e tedavisi uygulanan hastalarda normal büyüm e-gelişm e sağlanabilmektedir. Enzim tedavisi verilen hasta larda yağ sınırlanm ası ya p ılm a m a kta ve total
38 G E ZM EN M ., K O K S A L G ., Ö Z Ç E L İK U ., D O Ğ R U D ., Ç İF T Ç İ A .Ö .
enerjinin % 30 -4 0 'ı y a ğ la rd a n g e le c e k şekilde diy etle y a ğ alım ı a rtırılm a k ta d ır. Yağ alım ın artırılm asıyla enerji alımı da doğal olarak art maktadır (36,37). Bu çalışmada da hastalara yük sek y a ğ lı d iy e tin y a n ın d a p a n k r e a ti k e n z im tedavisi uygulanmıştır.
Yapılan diğer çalışmalara (38) benzer olarak bu çalışmada da hastaların protein alımlarının öneri lenin (RDA'nın) %387.5'i gibi yüksek bir değer o ld u ğ u ve a y rıc a h a s ta la r ın ald ığ ı p r o te in in % 8 3 . 7 's i n i h a y v a n s a l k a y n a k l ı p r o t e i n d e n karşıladığı saptanmıştır. Yaptığımız çalışm ada hastalar A,D,E,K vitaminleri, tiamin, riboflavin, B6 vitamini, folat, B12 vitamin, C vitamini, kalsiyum, magnezyum, fosfor, demir, bakır ve çinkoyu önerilen değerlerin üstünde tükettikleri saptanmıştır. E vitaminini ise hastaların %75'i önerilen değerden fazlasını tüketirken %25'i daha düşük düzeyde tüketmişlerdir. Araştırmada hasta lara verilen enteral ürünün vitamin ve mineral içeriğinin yüksek olmasından dolayı ve enerji g e re k s in im le rin i d iy e tle k a r ş ı la y a m a d ı k la r ı zaman enteral destekle aldıkları için bu sonuçlar la karşılaşıldığı düşünülmektedir.
Erken çocukluk dönemindeki KF'li hastalarda yeterli ve dengeli beslenme akciğer hava y o l larının gelişmesini olumlu yönde etkilediği için önemlidir. Malnutrisyonlu ve büyümesi geriliği olan hastalarda akciğer hava y o l la n olum suz etkilenmektedir. Aynca malnutrisyon kas kaybı, p erform an s azalması ve b una bağlı olarak da solunum işlevlerinde azalmaya neden olmaktadır. Beslenme tedavisi KF'li hastalarda kas dokusun da ve ventilatör kas işlevinde artışa neden olan önemli bir etkendir. KF'li hastalarda beslenme ayrıca egzersiz kapasitesini de olumlu yönden etkilemektedir. (3,27,39-41).
Dalzell ve ark. (42) 10 malnutrisyonlu KF'li has taya 5 yıl boyunca beslenme desteği uygulamış, beslenm e desteği alam ayan 14 KF'li hastadan oluşan kontrol gurubu ile sonuçları karşılaştırmış ve beslenme tedavisinin akciğer işlevlerine olan etkisini incelemişlerdir. Beslenme desteği alan ların akc iğ e r işle v le rin de düzelm e izlenirken diğer grupta 5 yılın sonunda bir farklılık gözlen
mediği belirtilmiştir. Bizim çalışmamız sonrasın da da başına göre solunum fonksiyon testi (SFT) d e ğ e r l e r i n d e ( v i t a l k a p a s i t e , F V C , F E V İ , F E V 1 / F V C , F E F 2 5 - 7 5 ) i s t a t i s t i k s e l a ç ı d a n önemli değişiklik bulunmamıştır (p>0.10). Vaka sayısının az olm asından ve hastaların s o lu num f o n k s i y o n te s ti y a p ı l d ı ğ ı s ı r a d a e n f e k s i y o n geçirmesinden dolayı bu sonuçların oluşabileceği düşünülmektedir. Bununla birlikte hastaların SFT bulgularında istatistiksel açıdan önemli değişme o l m a z k e n b u h a s t a l a r ı n P e d i a t r i k G ö ğ ü s Hastalıklan Bölümü doktorları tarafından yapılan incelemelerinde hastaların klinik bulgu ve yaşam k a litelerind e o lu m lu d e ğ iş ik lik le r g ö z le n d iğ i, daha az enfeksiyon hastalıklanna yakalandıkları rapor edilmiştir.
SONUÇ VE Ö N ER İLER
H a s ta la rd a p u l m o n e r e n f e k s i y o n , p a n k r e a s ı n ekzokrin enzim leri y e te rsiz liğ i so n u c u o lu şa n m a l a b s o r b s i y o n ve d o l a y ı s ı y l a m a l n u t r i s y o n g ö r ü l m e k t e d i r . H a s t a l a r a y a ş , c i n s i y e t , antropometrik ve biyokimyasal ölçümler dikkate alınarak, beslenm e alışkanlıkları ve besin tük e timlerine dikkat edilerek bireye özgü diyet hazır lanm alı ve tü k etilm es i s a ğ la n m alıd ır. Y ü k s e k enerjili, günlük alınması gereken enerjinin %35- 40'ı yağdan gelecek şekilde diy etler v e rilm eli, hayvansal k ayn ak lı p ro te in in y ü k s e k a lın m a sı sağlanmalı (%75), pankreatik enzim tedavisiyle birlikte hasta izlenmelidir. KF'li hastalarda sürek li v e r i l e c e k b e s l e n m e e ğ i t i m i , s ık i z l e m ve davranış tedavisiyle birlikte ye m e bozuklukları önlenmeli, yeme davranışları düzenlen m eli, tat a lm a d u y u l a r ı n a d i k k a t e d i l e r e k h a s ta t a k i p e d i l m e l i g e r e k i r s e t e d a v i e d i l m e l i d i r . M a l n u t r i s y o n l u ve s ık e n f e k s i y o n g e ç i r e n , büyüme-gelişme geriliği oluşan hastalara beslen me desteği sağlanmalı, bu durumlarda da enteral- p a re n te r a l b e s le n m e d e s te ğ i d ü ş ü n ü lm e li d ir . Hasta ve ailelerine düzenli olarak hastalıkta tıbbi beslenme tedavisi ve klinik durum la ilgili grup ve bireysel eğitim ler verilm eli, sık en fe k siy o n g e ç ir e n h a s ta l a r d ü z e n li o l a r a k d o k t o r k o n trolünde olmalıdır. Hastaların tedavisinde multi- d isip lin e r y a k la ş ım esas a lın m a lıd ır. D o k to r, hem şire, solu nu m fiz y o tera p isti ve d e n e y im li
d iyetisy enlerin bu gurupta yer alması hastanın izleminde ve ailenin bilgilendirilmesinde gerekli olmaktadır.
K A Y N A K L A R
1- Wood LG, Gibson PG, Garg ML. Circulating markers
to assess nutritional therapy in cystic fibrosis. Clin Chim Açta 2005; 353:13-29.
2. Kerem E, Conway S, Elbom S, et al. Standards of care
for patients with cystic fibrosis: a European consensus. J Cyst Fibros 2005; 4:7-26.
3. Sinaasappel M, Stem M, Littlewood J, et al. Nutrition
in p a tie n ts w ith cy stic fib ro sis: A European Consensus. J Cyst Fibros 2002; 1: 51-75.
4. Özgüç M. Genetik. II. Ulusal Çocuk Solunum Yolu
Hastalıkları ve Kistik Fibrozis Kongresi Kitabı, 2002, syf:6.
5. G öçm en A. K istik fib ro zisin dünyadaki ve
Türkiye'deki durumu. Katkı Pediatri Dergisi 2002; 23(2-3): 117-22.
6. Wilson DC, Pencharz PB. Nutrition and cystic fibro
sis. Nutrition 1998; 14(10): 792-795.
7. G uidelines for the Diagnosis and Management of
Cystic Fibrosis. WHO Human Genetic Programme - In te rn atio n al C ystic F ibrosis (M uscoviscidosis) Association, 1996.
8. Götz MH. Cystic Fibrosis Literatüre Review, CFW
Annual General Meeting, Genova, Italy, June, 2002.
9. Powers SW, Mitchell MJ, Patton SR, et al. Mealtime
behaviors in families of infant and toddlers with cystic fibrosis. J Cyst Fibros 2005; 4:175-182.
10. Marshall BC, Samuelson WM. Basic therapies in cys tic fibrosis. Clin Chest Med 1998; 19(3):487-504. 11. Kopelman H. Gastrointestinal and nutritional aspeets.
Thorax 1991; 46: 261-7.
12. Kilfoil M, Lester L. Nutrition monitoring in adults with cystic fibrosis. JADA 2005; 105(4):555-556. 13. Helma PJ. Growing up with cystic fibrosis. Brit J Hosp
Med 1993; 50(6): 326-32.
14. Dodge LA. Malnutrition and age-specifıc nutritional management in cystic fibrosis. Neth S Med 1992; 41: 127-9.
15. K o k sal G, G ökm en H. Ç ocuk H astalıklarında Beslenme. Hatipoğlu Yayınevi, 1. baskı, 2000. 16. Marin OE, Glassman MS, Schoen BT, et al. Safety and
effıcacy o f percutaneous endoscopic gastrostomy in children. AJG 1994; 89(3): 357-61.
17. Rosenfıeld M, Casey S, Pepe M. Nutritional effects on long-term gastrostomy feedings in children with cystic fibrosis. J Am Diet Assoc 1999; 99: 191-4.
18. Williams SG, Ashworth F, Mc Alweenie A, et al. Percutaneous endoscopic gastrostom y feeding in patients vvith cystic fibrosis. Gut 1999; 44: 87-90. 19. White H, Morton AM, Peckham D.G., Conway S.P.
Dietary intakes in adult patients with cystic fıbrosis-do they achieve guidelines. Journal of Cystic Fibrosis 2004;3:1-7.
20. Rowet M. Protein energy malnutrition in cystic fibro sis patients. Açta Paediatr (suppl) 1994; 395:43-8. 21. Jackson R, Pencharz PB. Cystic fibrosis. Best Pract
Res 2003; 17(2): 213-235.
22. Blecker U, Mehta DI, Dovis R. et al. Nutritional prob- lems in patients vvho have chronic disease. Pediatrics in Review 2000; 21(1): 29-32.
23. Lai H, Kosorak MR, Sondel S A, et al. Growth status in children vvith cystic fibrosis based on the National Cystic Fibrosis Patient Registry data: evaluation of various criteria used to identify malnutrition. J Pediatr
1998; 132:478-85.
24. Borovvitz D, Baker RD, Stallings V. Consensus report on nutririton for pediatrics patients with cystic fibrosis. JPGN 2002; 35(3): 246-59.
25. Moore MC, Greene HL, Donald WD, et al. Enteral- tube feeding as adjunct therapy in m alnourished patients with cystic fibrosis: A clinical study and liter atüre review. Am J Clin Nutr, 1986; 44: 33-41. 26. Gaskin KJ, Waters DL, Baur LA, et al. Nutritional sta
tus, growth and development in children undergoing intensive treatment for cystic fibrosis. Açta Paediatr Scand (suppl) 1990; 366: 106-10.
27. MacDonald A. Nutritional management o f cystic fibrosis. Arch Dis Child 1996; 74: 81-7.
28. Braegger C, Buller H, Thomas A. Percutaneous endo scopic gastrotomy feeding improves nutritional status and stabilizes pulmonary funetion in patients with cys tic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 29: 485-6.
29. Steinkamp G, Hardt H. Improvement of nutritional sta tus and lung funetion after long-term nocturnal term gastrostomy feedings in children with cystic fibrosis. J Pediatr 1994; 124: 244-9.
30. Hollander FM, De Rodos NM, De Vries JHM, et al. Assessment of nutritional status in adult patients vvith cystic fibrosis: vvhole-body bioimpedance vs body mass index, skinfolds, and leg-to-leg bioimpedance. J Am Diet Assoc 2005; 105:549-555.
31. Pekcan G. Hastanın beslenme durumunun saptanması. Diyet El K itabı (B aysal A ve ark). H atipoğlu Yayınevi, 3.baskı. Ankara, 1999.
32. Pekcan G. Malnutrisyon; Hastanın antropometrik yön den değerlendirilm esi ve izlenm esi. E nteral ve Parenteral Beslenme. Türkiye Diyetisyenler Demeği Yaymı:8, Ankara, 1995.
G E Z M E N M ., K O K S A L G ., Ö Z Ç E L İK U ., D O Ğ R U D ., Ç İF T Ç İ A .Ö .
Elmas C. Kistik Fibrozisli 296 vakanın klinik ve labo- 38.
ratuvar özellikleri. H.Ü Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi, Ankara,
2001.
Stark LJ, Mulvihill M.M., Jelalian E. et al. Descriptive 39.
analysis of eating behavior in school-age children with
cystic fibrosis and healthy control children. Pediatrics 40.
1997; 99(5):665-71.
Stark LJ, Mulvihill MM, Jelalian E, et al. Eating in
preschool children with cystic fibrosis and healthy 41.
peers: behavioral analysis. Pediatrics 1995; 95: 210-5. Dowsett J. Nutrition in the managament of cystic fibrosis. Nutr Rev 1996; 54(1): 31-3.
De Curtis M, S antam aria F, E rcolini P, et al. 42.
M onitoring steatorrhoea in cystic fibrosis. Eur J Pediatr 1994; 153: 416-18
Tomezsko JL., Stallings VA., Scanlin T.F. Dietary intake of healthy children with cystic fibrosis com- pared with normal control children. Pediatrics 1992; 90(4):547-53.
Orenstein DM, Winnie GB, Altmon H. Cystic fibrosis: A 2002 uptade. J Pediatr 2002; 140(2): 156-64. Anthony H, Bines J, Phelon P, et al. Relation betvveen dietary intake and nutritonal status in cystic fibrosis. Arch Dis Child 1998; 78: 443-47.
Heijerman HG. Chronic obstructive lung disease and respiratory muscle function: The role of nutrition and exercise training in cystic fibrosis. Resp Med 1993; 87:49-51.
Dalzell AM, Shepherd RW, Dean B, et al. Nutritional rehabilition in cystic fibrosis: A 5 year follow-up study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 15: 141-5.
