Çocuklarda manyetik rezonans görüntülemede sedasyon uygulamalarının güvenilirliği

T.C.

DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

ÇOCUKLARDA

MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEMEDE

SEDASYON UYGULAMALARININ GÜVENİLİRLİĞİ

(UZMANLIK TEZİ)

Dr. Halil KOCAMAZ

TEZ YÖNETİCİSİ

PROF. DR. MEHMET ALİ TAŞ

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım değerli hocalarım; Anabilim Dalı Başkanımız ve tez yöneticim, tezimin her aşamasında büyük katkı ve desteğini gördüğüm Prof. Dr. Mehmet Ali TAŞ’a, tezime olan katkılarından dolayı Prof. Dr. Aydın ECE’ye ve diğer hocalarım, Prof. Dr. Kenan HASPOLAT, Prof. Dr. Celal DEVECİOGLU, Prof. Dr. Fuat GÜRKAN, Prof. Dr. Murat SÖKER, Doç. Dr. Mehmet BOŞNAK, Doç. Dr. Selahattin KATAR, Doç. Dr. Bünyamin DİKİCİ, Doç. Dr. Mehmet KERVANCIOĞLU, Yrd. Doç. Dr. Fatma ÇELİK, Yrd. Doç. Dr. Sultan MENTEŞ ECER, Yrd. Doç. Dr. Ayfer GÖZÜ, Yrd. Doç. Dr. Mustafa TAŞKESEN’ e ve tezime yaptığı katkılardan dolayı Farmakoloji Anabilim Dalı Öğretim Görevlisi Yrd. Doç. Dr. Aşkın HEKİMOĞLU’na, teşekkür ederim.

Uzmanlık eğitimimin her aşamasında ve hayatım boyunca her konuda desteklerini esirgemeyen aileme, kliniğimizdeki tüm doktor, hemşire ve personel çalışma arkadaşlarım ile Radyoloji Anabilim Dalındaki doktor, teknisyen ve personel arkadaşlarıma ilgi ve yardımlarından dolayı teşekkür ederim.

Dr. Halil KOCAMAZ Diyarbakır–2008

İÇİNDEKİLER

Kısaltmalar………..…….….…...5

Çizelgeler dizini……….………..7

Şekiller dizini………..…...…9

Giriş ve Amaç………...…10

1.Genel Bilgiler………...….…..12

1. Manyetik Rezonans Görüntüleme………..….12

1.1. MRG teknolojisi

………..……12

1.2.Radyofrekans akımları

………..…..14

2.Vital Bulgular……….………….…...14

3.Oksijen Saturasyonu………..….16

4.Nabız Oksimetresi(Pulse Oksimetre)….……….….……17

5.Bispektral İndeks(BİS) ………..……….18

6.Çocuklarda Sedasyon Uygulamaları………...……...19

7. Minimal Sedasyon(Anksiyolizis) ……….….…22

8.Bilinçli Sedasyon ………..…22

8.1.Bilinçli Sedasyon Sırasında Hasta İzlemi

………...22

9.Derin Sedasyon……….………...23

11.Sedasyon Düzeyinin Belirlenmesi……….…….24

12.Uyutulacak Çocuğun Değerlendirilmesi……….…25

12.1.Sedasyonu Yapan Hekimin Görevi ve Özellikleri...…….…...

28

12.2 Sedasyona Yardımcı Personelin Özellikleri………...

28

13. MRG Sırasında Monitorizasyon...……….…….29

14.Uyutulacak Çocuğun Dökümantasyonu……….……30

15.Sedasyon Sonrası Değerlendirme……….…...31

16.Sedasyon Sırasında Kullanılan Bazı İlaçlar………...…..….35

16.1.Kloralhidrat…

……….…....36

………..……..37

……….…….37

……….….38

……….….….38

……….….…39

………...39

……….……39

……….…….40

……….………..…40

17.MRG Ünitesinde Sedasyon……….………….……40

2:Gereç ve Yöntem……….………..….……44

3:Bulgular………46

4:Tartışma……….……...59

5:Özet………..66

6: Summary………....…....67

7:Sonuç ve Öneriler……….…..…68

8:Kaynaklar……….71

KISALTMALAR

ABD: Amerika Birleşik Devletleri

AD:Anlamlı değil

AEP : Auditory Evoked Potentials

AKB: Arteriyel kan basıncı

ASA: American Society of Anestesiologists (Amerikan Anesteziyologlar Birliği)

BİS: Bispektral indeks monitorü 0

C : Santigrat derece

CO2: Karbondioksit

Dk: dakika

DPT: Demerol , Phenergan, Thorazine

EEG: Elektroensefalografi

EKG: Elektrokradiyografi

ETCO2: Endtidal CO2

MR: Manyetik Rezonans

MRG: Manyetik Rezonans Görüntüleme

KAH: Kalp Atım Hızı

SS: Solunum sayısı

G: Gauss

FDA: Food and Drug Administration

MHz : Megahertz

O2 : Oksijen

N2O: Nitrik oksit

SO2: Oksijen saturasyonu

mmHg: Milimetre civa

pO2: Oksijen basıncı

Hb: Hemoglobin

O2-Hb : Oksihemoglobin

IV:İntravenöz

GABA: Gama amino bütirik asit

ÇİZELGELER DİZİNİ

Tablo 1.1: Çocuklarda yaşa göre tercih edilen vücut ısısı ölçüm bölgeleri…..….15

Tablo 1.2:Çocuklarda yaşa ve ölçüm bölgelerine göre normal vücut ısısı değerleri……….15

Tablo 1.3: Çocuklarda yaşa göre vital bulguların normal değerleri……….16

Tablo 1.4: Bispektral İndeks Monitorü Skalası ………..19

Tablo 1.5: Ramsay Sedasyon Skorlaması……….…..24

Tablo 1.6:ASA Sınıflaması ……….……25

Tablo 1.7: Uyutulacak çocuğun uyutulmadan önce en son beslenme zamanı…..28

Tablo 1.8: Connecticut Children Medical Center Taburcu Öncesi Skorlama Sistemi ………...33

Tablo 1.9 : Sedasyon sonrası beklenen komplikasyonlar………..35

Tablo 1.10: MRG ünitesinde bulundurulması gereken ekipman ve ilaçlar………....42

Tablo 3.1: İşlem öncesi, sonrası vital bulgu ve SO2 değerlerinin istatistiksel sonuçları………..48

Tablo 3.2:Komplikasyon görülen ve görülmeyen hastalardaki çeşitli parametrelerin karşılaştırılması………..……….….53

Tablo 3.3: Hipoksi görülen ve görülmeyen hastalar arasındaki vital bulgular ve SO2’nin istatistiksel analizi……….………...…54

Tablo 3.4: Hipoksi görülen ve görülmeyen hastalar arasındaki değişkenlerin istatistiksel analizi……….…55

Tablo 3.5: Sedasyon sonrası vital bulgular ve Oksijen saturasyonu arasındaki ilişkilerin istatistiksel değerlendirmesi……….56 Tablo 3.6 : Çeşitli değişkenler arası ilişkilerin istatistiksel analiz sonuçları…..57 Tablo 3.7 : Vital bulgular ile çeşitli değişkenler arası ilişkilerin istatistiksel analiz sonuçları……….……….58

ŞEKİLLER DİZİNİ

Şekil1.1: Hemoglobin – O2dissosiyasyon eğrisi……….17

Şekil 3.1: Hastaların boy persantillerinin dağılımı……….…..46

Şekil 3.2: Hastaların ağırlık persantillerin dağılımı………..47

Şekil 3.3: Hasta sayısına göre MRG grafiği……….48

Şekil 3.4: Hastaların MRG kalitesi……….49

Şekil 3.5: Hasta sayısına göre uygulanan ilaçların türleri………..50

Şekil 3.6 : Hasta sayısına göre ilaçların uygulanış şekilleri………...51

GİRİŞ VE AMAÇ

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) radyasyon içermediği için ve diğer görüntüleme yöntemlerine kıyasla anatomik yapı hakkında daha ayrıntılı bilgi verdiği için pediatristler tarafından sıklıkla tercih edilmektedir. Çocuklarda MRG ve diğer tanısal işlemlerin çoğunun başarılı bir şekilde tamamlanabilmesi için immobilizasyon sağlanması gerekir(1,2).Tanısal girişimlerin çoğu önemli bir hasta grubu için risk taşımazken yapılan sedasyon, çocukların %21'inde istenmeyen etkilere neden olmaktadır. Bildirilen yan etkiler % 5.5 solunumsal problemler, % 13.1 uygun olmayan sedasyon ve % 3.7 yetersiz sedasyondur(3).

MRG tarayıcısının yarı kapalı bir ortamda olması, işlemin uzun sürmesi ve çekim sırasında 95 desibele kadar çıkardığı gürültü nedeniyle özellikle küçük çocuklar ile bazı adelosan ve erişkin hastalara işlem sırasında sedasyon verilmesi gereklidir. Sedasyonun amacı, hastanın hemodinamisini bozmadan anksiyete ve korkusunu azaltarak manyetik rezonans görüntülemenin kalitesini artırmak için hareketsiz kalmasını sağlamaktır(4,5,6).

Monitorizasyon koşulları kısıtlı, oluşabilecek herhangi bir komplikasyon durumunda, MRG odasında hastaya doğrudan müdahale etmek zor olduğundan işleme ve sedasyona ait riskler diğer tanısal işlemlerden daha fazladır. Bu nedenle işlemin güvenilir ve başarılı bir şekilde tamamlanabilmesi için hızlı uyanma ve minimum yan etki sağlayacak sedasyon ve anestezi teknikleri tercih edilir(4,7). MRG sırasında çocuklarda sedasyon amacıyla birçok ajan (kloralhidrat, ketamine, propofol, midazolam, pentobarbital vs.) değişik yollardan (intravenöz, intramusküler, rektal, oral, nazal) kullanılmaktadır (4,8).

Bu çalışmanın amacı, işlem öncesinde ve sonrasında

1) Vücut ısısı, kan basıncı, kalp hızı, solunum sayısı, oksijen saturasyonu gibi parametrelerin sedasyon ve işlemle ilgisinin belirlenmesi,

2) Vital bulgulardaki değişikliklerin birbirleriyle ilişkisinin araştırılması,

3) İşleme bağlı ve verilen sedatif ajanlara bağlı yan etkilerin belirlenmesi,

4) Hastaların genel durum sınıflamalarının hipoksi ve diğer komplikasyonlar üzerine etkisinin araştırılması,

5) Sedasyon için verilen ajanların vital bulgular üzerine etkisinin belirlenmesi

6) Sedasyon için verilen ajanların görüntüleme kalitesi üzerine etkisinin belirlenmesi

7) Hastaların malnutrisyon durumu ile aldıkları sedasyon ve komplikasyon arasındaki ilişkinin belirlenmesi

GENEL BİLGİLER

1. Manyetik Rezonans Görüntüleme:

İlk kez 1946 yılında, birbirinden habersiz çalışan iki bilim adamı, su ya da parafin gibi bazı maddelerin güçlü bir manyetik alan içerisinde radyofrekanslı manyetik osilasyonlarla bombardıman edildiğinde, özgül kimyasal yapılarına göre enerjiyi absorbe edip salabildiklerini fark ettiler. Felix Bloch ve Edward Mills Purcell, 1952 yılında nükleer manyetik rezonansı keşfederek fizik dalında Nobel ödülünü aldılar. Raymund Damadian 1970 yılında, normalde vücut dokularında farklı miktarlarda bulunan su moleküllerindeki hidrojen çekirdeklerinin enerji salınımı prensibini organik dokulara uyguladı. Damadian, aynı tip normal, anormal dokular ve farklı normal dokuların, enerjiyi farklı hızlarda saldıklarını keşfederek tanısal görüntülemede bir çığır açtı (7,9). MRG’nin insan vücudu üzerinde kullanımı ilk tanımlanmasının ardından, uzun yıllar sonra ilk kez 1973 yılında Paul Lauterbur tarafından gerçekleştirilmiştir. 1980 yılında Hawkens, MRG’nin multiplanar görüntüleme özelliğini ortaya çıkarmış ve bu yöntemle ilk lezyonu saptamıştır(10).

Ülkemizdeki ilk MRG ünitesi 1989 yılında, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilimdalı bünyesinde açılmıştır.

1.1. MRG Teknolojisi :

MRG tarayıcısı ortalama 2 metre(m) genişliğinde, 2 m boyunda ve 3 m uzunluğundadır. Hasta, her iki tarafı açık, güçlü bir manyetik alanla çevrili olan horizontal bir tüp içerisinde yatar. MRG tarayıcısı aynı zamanda güçlü bir

bilgisayar sistemi ile üç gradiyentli mıknatıs ve radyofrekans akımlarını alan ve gönderen yapılar içerir (9). Manyetik saha gücü Tesla (T; Nikoia-Tesla ; Hırvatistan doğumlu Amerikalı elektrik mühendisi) ya da Gauss (G; Kari Friedrich Gauss; Alman matematikçi ve astronom) ünitesiyle ölçülür ve 1 T 10000 G'a eşittir. MRG tarayıcısı etrafındaki manyetik alan, dünyanın manyetik alanından çok daha güçlüdür. Dünyanın manyetik alanı yaklaşık 0.00005 T ya da 0.5 G 'dir. Akut kısa süreli statik manyetik alana (2 Teslaya kadar) maruz kalmanın tehlikeli ya da geri dönüşsüz zarar verdiğine dair hiçbir kanıt yoktur (9). FDA'nın (Food and Drug Administration) onayladığı manyetik saha limiti 4 T olmasına rağmen en yaygın kullanılan saha 1.5 T 'dir (11).

MRG'nin, diğer radyolojik görüntüleme tekniklerine göre avantajı, iyonize radyasyonun bulunmamasıdır(8). MRG'nin güvenilirliği konusunda yapılan çalışmalar sonucunda, manyetik sahasının insan hücreleri üzerinde hiçbir zararlı etkisi gösterilememiştir(11,13). MRG sırasında, uyanık erişkin hastalarda anksiyete, klostrofobi, MRG tarayıcısının çıkardığı gürültü ve yanık riski olabilecek muhtemel problemlerdir. MRG'de bazı hastalarda kontrast ajan olarak kullanılan gadopentetate dimeglumine (Gadolinium) düşük osmolar iyonize bir ajandır. Yenidoğan ve infantlarda erişkinlere göre klirensi daha yavaştır. Tromboflebit, hipotansiyon, baş ağrısı, bulantı ve kusma gibi yan etkilere neden olabilir (8). MRG ünitesi anestezi verilmesi en güç olan yerlerden birisidir. MRG esnasında anestezi verebilmek için en kritik gereksinim, manyetik rezonans uyumlu aletlerin ve monitörlerin bulunmasıdır. İdeal bir MRG odasında, MR uyumlu pulse oksimetre, kan basıncı, ETCO2(endtidal CO2) monitörü ve MR uyumlu ventilatör olmalıdır. Pratikte özellikle MR uyumlu monitörlerin bulunmadığı yerlerde, bir çok klinisyen kalp hızını EKG (Elektrokardiyografi) yerine pulse oksimetreden takip etmektedir. Radyoloji teknisyeni, doktor ve hastanın manyetik alana girmeden önce, herhangi bir implantlarının olmadığından ve üzerlerinde ferromanyetik bir alet taşımadıklarından emin olunmalıdır. Gürültünün yapacağı işitme hasarını

en aza indirmek için, hastanın her iki kulağına kulaklık yerleştirilmelidir. MRG ünitesi, magnetlerin aşırı ısınmasını önlemek için soğuk tutulduğundan, özellikle küçük çocuklarda hipotermiden kaçınmak amacıyla, ısı battaniyeleri gibi önlemlerle ısı kaybını azaltmak gerekir (11,13).

1.2. Radyofrekans akımları :

MRG tarayıcısının majör komponentlerinden birisidir. Çalışılan vücut bölgesine radyofrekanslarla manyetik osilasyonlar hızla gönderildiği zaman, akımdaki enerji hidrojen çekirdeğindeki protonları uyarır ve protonların rezonansına neden olur. Akım açık olduğunda, protonlar enerjiyi absorbe ederler ve oriyantasyonlarını manyetik alana doğru çevirirler, akım kapandığında, protonlar enerjilerini salarlar ve manyetik sahadaki eski durumlarına geri dönerler. İnsan vücudunu değişik durum ve ilişkiler içinde bulunan protonların oluşturduğu bir kütle olarak düşünürsek, hidrojen en fazla miktarda bulunan ve gyromanyetik oranı en yüksek olan protondur, o nedenle MRG sinyalinin doğal kaynağıdır(14). Bu enerji salınımı bir alıcı tarafından tespit edilir. Alıcı, protondan salınan enerji miktarını ve hidrojen iyonlarının denge pozisyonuna ne kadar zamanda geri döndüklerini ölçer. Bir bilgisayar aracılığıyla bu bilgiler işlenir ve görüntüye dönüştürülür. Hidrojen çekirdeğinin rezone olduğu spesifik radyofrekans (aynı zamanda Larmor frekansı olarak bilinir.) manyetik sahanın gücüne bağlı olarak değişir. Larmor frekansı, megahertz (MHz) olarak ölçülür. Örneğin; 1.5 T gücünde bir manyetik alanda hidrojenin Larmor frekansı 63.87 MHz'e eşittir(15).

2.Vital Bulgular :

Yaşamsal bulgular hakkında fikir edinmeye yarayan, vücut ısısı, kalp hızı, kan basıncı ve solunum sayısı gibi farklı fizyolojik sayısal veriler vital bulgular

olarak adlandırılır. Bu veriler genellikle bir sağlık personeli tarafından ve çeşitli aletlerin yardımı da alınarak elde edilir.

Bilinen 4 temel vital bulgu olan vücut ısısı, kalp hızı, kan basıncı ve solunum sayısının yanında noninvaziv olarak ölçülen oksijen saturasyonunun da (SO2) vital bulgular arasında gösterildiği çeşitli çalışmalar vardır(16,17). Ancak SO2 ölçümü için kullanılan dijital cihazları her yerde bulmak mümkün olmayabilir. Bazı yazarlar ise ağrı skalası, pupil boyutu, eşitliği ve ışığa yanıtı, kan şekeri, emosyonel stres, endtidal CO2 ölçümü, cilt rengi gibi farklı parametreleri de vital bulgular arasında göstermişlerdir(18, 19, 20).

Aşağıda çocuklarda vital bulguların normal değerlerini de gösteren çeşitli tablolara yer verilmiştir.

Tablo 1.1: Çocuklarda yaşa göre tercih edilen vücut ısısı ölçüm bölgeleri

YAŞ GRUBU 1.SEÇENEK 2.SEÇENEK 3.SEÇENEK

Yenidoğan Aksiller Rektal

---1 ay- 5 yaş Rektal Aksiller

---6 yaş ve Üzeri Oral Timpanik Aksiler

Tablo 1.2: Çocuklarda yaşa ve ölçüm bölgelerine göre normal vücut ısısı değerleri

Çocuklardaki Normal Vücut Isıları

Ölçülen yer 1-12 ay 1-7 yaş 7-12 yaş 12 yaş ve üstü

Aksiller 36.0-37.0 °C 35.5-36.5 °C 35.5-36.5 °C 35.5-36.5 °C Rektal 37.1-38.1 °C 37.1-38.1 °C 36.8-38.1 °C 36.8-38.1 °C

Oral Önerilmez Önerilmez 36.5-37.5 °C 36.5-37.5 °C

Tablo 1.3: Çocuklarda yaşa göre vital bulguların normal değerleri

Yaş Kalp hızı ( dk) Kan basıncı (mm Hg) Solunum sayısı (dk) Prematüre 120-170 * 55-75/35-45† 40-70† 0-3 ay 100-150 * 65-85/45-55 35-55 3-6 ay 90-120 70-90/50-65 30-45 6-12 ay 80-120 80-100/55-65 25-40 1-3 yaş 70-110 90-105/55-70 20-30 3-6 yaş 65-110 95-110/60-75 20-25 6-12 yaş 60-95 100-120/60/75 14/22 12 yaş< 55-85 110-135/65/85 12-18 Behrman, Nelson Textbook of Pediatrics: 17th edition

†Amerikan kalp cemiyeti, 2000.

* From Dieckmann R, Brownstein D, Gausche-Hill M (eds): Pediatric Education for Prehospital Professionals. Sudbury, Mass, Jones & Bartlett, American Academy of Pediatrics, 2000, pg 43–45.

3. Oksijen Saturasyonu :

Normalde akciğerlerden dokulara taşınan O2’nin % 98'i eritrositlerde hemoglobin ile kimyasal bileşik halinde, geri kalan % 2'lik kısmı ise plazma ve hücre sıvısında erimiş halde taşınır. Pulmoner kapillerde olduğu gibi yüksek pO2 ‘de O2 hemoglobine bağlanır , doku kapillerinde olduğu gibi pO2 düşükse O2, Hb'den ayrılır. Şekil 1.1 'de gösterildiği gibi O2-Hb disosiyasyon eğrisi; pO2 yükselirken O2 ile bağlanan Hb yüzdesinin gittikçe arttığını gösteriyor. Buna Hb'nin "yüzde satürasyonu" denir. Arteryel kanda pO2 genellikle 95 mmHg olduğu için disosiyasyon eğrisinden görüldüğü gibi arteryel kandaki O2 ’nin satürasyonu yaklaşık % 98'dir. Öte yandan dokulardan gelen normal venöz kanda pO2 yaklaşık 40 mmHg, Hb satürasyonu da % 75 kadardır.

Şekil 1.1: Hemoglobin – O2dissosiyasyon eğrisi

4. Nabız Oksimetresi (Pulse Oksimetre ):

Güvenli bir sedasyon veya genel anestezi uygulaması için oksijen monitörizasyonu temel ilkedir. İlk olarak Japonya’da geliştirilmiştir. ABD’de 1983 yılından beri genel anestezi uygulamalarında rutin kullanımı zorunlu monitörizasyon yöntemlerindendir. İnvaziv olmayan bir yöntemdir. Kırmızı ışık yayan sensör probu, hastanın parmağı veya kulak lobuna takılarak arteryel oksijen saturasyonu tespit edilir. Nabız oksimetresi, oksijenle doymuş olan ve olmayan hemoglobinin ışık emilim farklılıklarını ölçüp, sonucu sayısal olarak tespit eder. Hastanın oksijen alımı ve doku perfüzyonunda bozulma olursa SpO2’de düşmeye neden olur. Uygun doku oksijenizasyonu % 95’in üstünde

oluşmaktadır. Oksijen saturasyonu % 95’in altına düşerse hipoksi meydana gelir. Normal şartlarda, bir çocuğun oksijen saturasyonu % 97-100 arasında değişmektedir (21, 22).

Nabız oksimetresi oda ışığı, hipotermi, hipotansiyon, siyanotik konjenital kalp hastalığı, hemoglobinopatiler ve hastanın hareketlerine çok duyarlıdır, bu tür durumlarda hatalı ölçümlere neden olabilir (21, 22).

5. Bispektral İndeks (BIS )

Günümüzde, santral sinir sisteminin anestezik durumunun ölçümünde Bispektral indeks monitörü (BIS), ABD Gıda ve İlaç Uygulamaları Kurulu (FDA) tarafından onaylanmış tek monitördür. BIS, EEG sinyallerinin bilgisayar ortamında istatistiksel olarak değerlendirildiği rakamsal bir indeks olup, hastanın tamamen uyanık olduğu durumu gösteren maksimum ‘100’ ile elektriksel beyin aktivitesinin tamamen durduğu minimum ‘0’ aralığındadır. BIS iki frontal elektrot vasıtasıyla aldığı EEG trasesini sayısal değerlere dönüştürerek (0-100, Tablo 1.4 ) sedasyon ve anestezi derinliğini ölçmektedir. Bu konuda temel sorun çocuklarda karşılaştırma yapılacabilecek "altın standart’ ın olmamasıdır. Erişkinlerde kullanılan pek çok skorlama sistemi çocuklara adapte edildiğinden standartların oluşturulması için bu konuda daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.(23, 24, 25)

Ketamin kullanılmayan ve 1 yaşın üzerindeki çocukların sedayonunun değerlendirilmesinde BIS kullanımı uygun olabilir. Çocuklar için BIS değerlerinde 80'in altını derin sedayon olarak kabul edilmesinin uygun olduğu düşünülmektedir(26). MRG yapılmak üzere sedasyon uygulanan hastalarda indeksin ölçümü henüz rutin bir uygulama değildir.

Tablo 1.4: Bispektral İndeks Monitorü Skalası

6. Çocuklarda Sedasyon Uygulamaları:

Sedasyon "sedare" kelimesinden türetilmiş olup yatıştırmak, sakinleştirmek, teskin etmek anlamındadır. Sedasyon genel olarak hastanın konforunu arttırmak ve uygulanan tedavi yöntemlerini kolaylaştırmaya yöneliktir. Sedasyon genellikle tıbbi bir gerekçesi bulunarak bilinç düzeyini azaltan ilaçların çeşitli yollarla kişiye uygulanması ile oluşturulan tıbbi bir prosedürdür. Sedasyonun asıl amacı ağrıyı ve anksiyeteyi azaltmak, oluşabilecek aşırı hareketleri önlemektir. Çocuk yaş grubunda hastalara verilen tüm ilaçlar da olduğu gibi sedatif ilaçlarında emilim, metabolizma, dağılım ve eliminasyonu erişkinlere göre bazı farklılıklar içermektedir(27). Pediatrik hastalarda sedasyon şu amaçlarla kullanılmaktadır(28);

PUAN YORUM 100 Uyanık 80 Yüzeyel Sedasyon 70 Derin Sedasyon 60 Genel anestezi 40 Derin Hipnoz

Bispektral

İndeks

Diagnostik işlemler öncesinde

1) Lumbal ponkisyon 2) Artrosentez

3) Kemik iliği aspirasyonu 4) Seksüel saldırı muayenesi 5) Radyolojik tetkikler

Tedavi ve tedaviye yardımcı işlemler öncesinde

1) Sütur atma 2) Yara bakımı

3) Apse açma ve drenajı 4) Kırık ve çıkıkların redüksiyonu 5) Yabancı cisim çıkarma 6) Yara debridmanı

7) Tüp torakostomi uygulanması 8) Ağrılı herhangi bir işlem

Sedasyonun çeşitli düzeyleri vardır. Bunlar, Amerikan Anestezi Birliği'nin (ASA) belirlediği şekli ile

 Anksiyolizis  Bilinçli sedasyon  Derin sedasyon

Ameliyathane dışında, çocuklarda sedasyon ve anestezi ihtiyacı hem hastane içinde (MRG odası, kardiyak kateterizasyon odası, endoskopi, girişimsel radyoloji üniteleri, neonatal yoğun bakım ünitesi ve radyasyon terapi odası), hem de hastane dışında (özel görüntüleme merkezleri, diş muayenehaneleri) gittikçe artmaktadır. Ameliyathane dışında çocuklara sedasyon ve anestezi vermek, ameliyathane ortamından daha stresli ve daha zordur. Bu tip ortamlar, ameliyathane odasından bir çok farklılık gösterirler. Öncelikle, anestezi için düzenlenmiş yerler değillerdir, burada çalışan personel genellikle acil durumlarda doktoru asiste edemez ve bu ortamlarda planlanan işlemler sıklıkla acil müdahalede bulunacak doktorun ihtiyaçlarına göre düzenlenmemiştir. Ameliyathane dışında çocuklara sedasyon vermeden önce bu farklılıkların göz önünde tutulması gerekir. En iyi çözüm, ameliyathane dışı ortamları anestezi verilebilecek şekilde yeniden düzenlemektir. Bunun için yeterli planlama, hazırlık ve uygun protokollerin hazırlanması da çok önemlidir(30) .

Ameliyathane dışında uygulanan birçok işlem ya ağrılı değildir veya ameliyathanede yapılan işlemlere göre daha az ağrılıdır. Örneğin; MRG, Bilgisayarlı Tomografi ve Radyasyon Terapisi için anestezi alması gereken çocuklarda hareketsizlik sağlamak yeterli olacaktır. Dolayısıyla, her ortam için uygun protokol, monitorizasyon, açlık rehberi ve işlem sonrası derlenme rehberleri olmalıdır. Bu nedenle sedasyon öncesi, sırası ve sonrasında mutlaka yapılması gereken kurallar şöyle sıralanabilir:

 Sedasyon öncesi değerlendirme,  Sedasyon için aileden izin alma,  Uygun açlık durumu,

 Uygun monitorizasyon (EKG, kan basıncı, pulse oksimetre, ETCO2 ve ısı)  Acil defibrilatör, uygun pediyatrik resüsitasyon aletleri ve ilaçları,

 Eğitimli personel,

Sedasyon ve analjezi, strese ya da ağrıya neden olabilecek tanısal ve tedavi amaçlı işlemlerin başarıyla yapılması ve hasta kooperasyonunun iyileştirilmesi için gereklidir. Anksiyetenin giderilmesi ve amnezi sağlanması, özellikle çocuk hastalarda önemli olan ek faydalardır (30).

7. Anksiyolizis (Minimal Sedasyon):

İlaçlara bağlı olarak oluşturulan hastanın sözlü uyarılara yanıt verebildiği ancak kognitif fonksiyonların ve koordinasyonun etkilenebildiği durumdur. Kardiovasküler ve respiratuar sistem bu durumdan etkilenmez. Bazı kaynaklarda sedasyon tipleri arasında anksiyolizisde gösterilmektedir.

8. Bilinçli sedasyon :

Hastanın havayolu açıklığını bağımsız ve sürekli olarak sağlayabilme yeteneğinin bulunduğu, fiziksel stimülasyonlara ya da sözlü komutlara uygun yanıtlar verdiği, minimal deprese bilinç düzeyi olarak tanımlanmaktadır.

8.1. Bilinçli Sedasyon Sırasında Hasta İzlemi

Çocuk hastaların sedasyonu sırasında kardiyovasküler, solunum ve santral sinir sisteminin monitorizasyonu temel bir unsurdur. Kanda oksijenin parsiyel basıncının düşük olması olarak tanımlanan hipoksi, sedasyon sırasında oluşabilecek en önemli komplikasyondur. Çocuk hastaların sedasyonu sırasında, derinin rengini gözlemek, solunumun sayısı ve derinliğini saptamak, nabız ve kan basıncını ölçmek, prekordial stetoskop yardımıyla solunum ve kalp seslerini dinlemek geleneksel monitorizasyon yöntemleridir. Sedatize olan çocuk hastaların iyi monitorizasyon ve güvenliğini sağlamak için, bilinçli sedasyon konusunda bilgili ve eğitimli yardımcı personele ihtiyaç vardır. Çünkü

vital bulgularında değişiklik meydana gelmeden veya mukoza ve deride renk değişikliği saptanmadan önce hipoksi gelişebilir, hatta oksijenin miktarı çok tehlikeli seviyeye düşene kadar hastada klinik semptom gözlenemeyebilir. Bu nedenle iyi eğitimli yardımcı personelin yanı sıra nabız oksimetresi gibi özel monitorizasyon cihazlarına ihtiyaç vardır (22).

9. Derin Sedasyon :

Deprese bilinç ya da bilinçsizliğin kontrollü bir durumu olup, hastanın kolaylıkla uyarılamadığı ve koruyucu reflekslerin kısmen ya da tam kaybının bulunabildiği durum olarak tanımlanmaktadır. Derin sedasyonda; havayolunun bağımsız olarak korunması, fiziksel stimülasyon ya da sözlü komutlara amaçlı yanıt verme yeteneği ortadan kalkmıştır. Bu terminolojiyi, Mayıs 1998' de Amerikan Acil Hekimleri Koleji " girişimsel sedasyon " terimi olarak değiştirerek sedatif ya da dissosiyatif ajanların tek başına veya analjeziklerle birlikte uygulanmasıyla oluşturulan bir teknik olarak tanımlamıştır. Girişimsel sedasyonda, kullanılan ilaç, doz ve teknikler koruyucu havayolu reflekslerinin kaybına neden olmaksızın bilinç düzeyini azaltır (31,32).

10. Genel Anestezi:

Medikal olarak kontrol edilen bir durumdur, protektif refleksler kaybolmuştur ve hasta tam anlamıyla bilinçsizdir. Genel anestezi sırasında hava yolu ancak destek ile sürdürülebilir. Genel anestezi altındaki hastada fizik ve sözlü uyanlara cevap alınamaz.

11.Sedasyon Düzeyinin Belirlenmesi:

Çocuklarda, sedasyon seviyesinin değerlendirilmesinde bir çok skorlama sistemi vardır. Cohen, Cambridge, Bloomsbury, Newcastle ya da Cook ve Ramsay sedasyon skorlaması bunlara verilebilecek birkaç örnektir(33,34). Yapılan bir çalışmada (35), bu beş sedasyon sistemi karşılaştırılmış ve Ramsay sedasyon skorunun AEP (Auditory Evoked Potentials) ile sedasyonun derinliğini değerlendirmede en iyi korelasyonu gösterdiği rapor edilmektedir. Ramsay ve arkadaşları (36) 1974 yılında alfaksalon-alfadalonun sedatif özelliğini değerlendirirken Ramsay sedasyon skorlamasını geliştirmişlerdir(Tablo 1.5). Burada, sedasyonun altı seviyesi tanımlanmakta ve puanlandırılmaktadır. Bu seviyelerin ilk üçünde hasta uyanık, diğer üçünde ise uyku halindedir.

Tablo 1.5 Ramsay Sedasyon Skorlaması:

Skor

Uyanıklık seviyeleri

1

2

3

Uyku Seviyeleri

*

4

5

6

Ancak unutulmamalıdır ki bu sedasyon değerlendirme sistemlerinden hiçbirisi, aşırı sedasyon durumunu değerlendirememektedir. Bu durum yoğun bakımda, uzun süreli sedasyon alan çocuklarda majör bir problem teşkil etmektedir(37).

12. Uyutulacak Çocuğun Değerlendirilmesi:

Uyutulacak çocuklar sağlık durumlarına göre ASA(Amerikan Anesteziyologlar Birliği)’ya göre 5 ayrı grupta incelenirler.(Tablo 1.6)

Tablo 1.6 ASA(Amerikan Anesteziyologlar Birliği)’ya Göre Uyutulacak Hastanın Sınıflandırılması

CLASS I Normal sağlıklı hasta

CLASS II Hafif sistemik hastalık

CLASS III Ciddi sistemik hastalık

CLASS IV Hayatı tehdit eden ciddi sistemik hastalık

CLASS V Girişim yapılmazsa yaşam beklentisi olmayan hasta.

Class I ve II' de olan hastalar yüzeyel ve derin sedasyon için uygun özelliklere sahip olan hastalardır. ASA'ya göre Class III, IV ve V'te olan hastalarda ise özel problemler mevcuttur. Bu nedenle ayaktan sedasyonları uygun değildir(38,39).

Girişimsel sedasyon vermeden önce, cevaplanması gereken en önemli soru, işlemin taşıdığı ve sedasyonun kendisine ait olan risklerin karşılaştırılmasıdır. Bu noktada kararımızı etkileyebilecek faktörler; hastanın yaşı, işlemin tipi, hastanın ASA skoru, hareket kontrolü gerekip gerekmediği ve hasta ya da ailesinin anksiyete seviyesi olabilir. Preterm yenidoğanlar,

yenidoğanlar, obstrüktif uyku apnesi, hipertrofik adenotonsil, üst solunum yolu patolojisi ya da malformasyonu olan çocuklar yüksek riskli pediyatrik hasta grubunu oluşturur. Bunlarda solunum depresyonuna yatkınlık daha fazladır(40).

Sedasyon öncesi değerlendirmede, sedasyon komplikasyonları ve riskleri açısından özellikle dikkat etmemiz gereken bazı durum ve hastalar vardır;

Ameliyathane dışı sedasyonda komplikasyon riski yüksek olan hastalar:

 Özellikle bir yaşından küçük çocuklar,

 ASA III - IV hastalar,

 Prematürite hikâyesi; solunum depresyonu ve apne riski artar.

 Havayolu anormallikleri; üst solunum yolu obstrüksiyon riski artar.

 Akciğer hastalıkları; hipoksi, bronkospazm, laringospazm riski artar.

 Kardiyovasküler hastalıklar; hipotansiyon ve hipoksi riski artar.

 Nörolojik, gelişimsel ve psikiyatrik hastalığı olanlar; bu hastalarda istenen sedasyon seviyesini sağlamak zordur.

 Renal, hepatik hastalığı olanlar; sedatif ajanların metabolizması ve atılımı değişir.

 Sedasyon komplikasyon hikayesi bulunan hastalar.

Aileden alacağımız hikâyede; tıbbi ve cerrahi hikâye, alerji ya da daha önce olmuş ilaç reaksiyonları, kullandığı ilaçlar, en son ne zaman katı ya da sıvı gıda aldığı, son 4 saat içinde sedatif ya da opioid alıp almadığı ve daha önce sedasyon almışsa yan etkiler sorgulanmalıdır. Hastanın yaşı, vücut

ağırlığı, vital bulguları mutlaka kaydedilmelidir. Fizik muayenede, havayolu ve kardiyorespiratuar durum mutlaka değerlendirilerek boyun hareketliliği, ağız açıklığı, diş durumu, dil büyüklüğü ve mandibula incelenmelidir. Şayet uvula ya da tonsilar plakalar görülemiyorsa, hastayı ventile etmek ve entübasyon zor olabilir. Hastanın hidrasyon durumu değerlendirilip, kalp ve akciğerler mutlaka dinlenmelidir. Oskültasyonda, kalp sesleri, ritmi ve akciğerlerin ventilasyon durumu değerlendirilir. Mental durum değerlendirilip, kaydedilmelidir. Sedasyon öncesi, laboratuar testleri hastanın klinik durumuna göre istenmelidir. Havayolu enfeksiyonu, dehidratasyon ya da ateş varsa komplikasyon riski artacağından elektif sedasyonlar ertelenmelidir. Acil sedasyon gereken durumlarda, öncelikle uygun tedavi verilmeli, sedasyon esnasında daha sıkı monitorizasyon yapılmalı, ketamin gibi Iarengeal refleksleri hipersensitize edecek ajanlar verilmemeli, sedasyon seviyesi azaltılmalı, İV titrasyon ve revers edilebilecek ilaçlar kullanılmalıdır(40). Açlık rehberi, ASA'nın önerdiği şekilde olmalıdır(Tablo 1.7). Berrak sıvılar için en az 2 saat, anne sütü için en az 4 saat, mama ve katı gıdalar içinse en az 6 saat açlık gerekmektedir. Bu açlık rejimi uzun süreli açlığa bağlı dehidratasyonu da önler. Şayet hastada, mide boşalmasındaki gecikme nedeniyle aspirasyon riskini arttıracak bir patoloji varsa, açlık süreleri uzatılabilir(40). Hastanın ASA fiziksel durumu ile komplikasyon riski arasında ilişki gösterilmiştir. ASA III ve IV olan çocuklarda, ASA I ve II olanlara göre komplikasyon riski daha fazladır(40).

Tablo 1.7: Uyutulacak çocuğun uyutulmadan önce en son beslenme zamanı

Yaş Süt ve katı gıdalar Sıvılar

< 6 ay 4 saat önce 2 saat önce

6-36 ay 6 saat önce 2 saat önce

>36ay 8 saat önce 3 saat önce

12.1.Sedasyonu yapan hekimin görevi ve özellikleri: 1) İlacın dozunu hesaplamalı ve ilacı uygulamalı, 2) Hastanın vital bulgularını gözlemeli,

3) Sedasyon sırasında gerekli olan monitorizasyon tekniklerini gerçekleştirmeli,

4) Hayat kurtarma konusunda eğitimli olmalı,

5) Havayolu açıklığını sağlayabilmeli ve bununla birlikte kardiyopulmoner canlandırmada tecrübeli olmalıdır(39).

12.2.Sedasyona yardımcı personelin özellikleri:

Sedasyon uygulanması sırasında, uygulayıcı hekimin yanında gözlem yapabilecek ve ona yardımcı olacak bir kişiye daha ihtiyaç vardır. Bu kişi fizyolojik parametrelerin monitorizasyonunu yapabilmeli ve gerektiğinde hayat kurtarma girişiminde hekime yardımcı olabilmelidir. Bu kişi hayat kurtarma, idame ettirme ve acil konusunda spesifik eğitime de sahip olmalıdır (39).

13. MRG Sırasında Monitorizasyon:

MRG odasında monitorizasyona ait sıkıntılar vardır. Burada bulunan manyetik alan elektriksel aktivite ve bağlantıların işlevlerini bozabilir. Yine çeşitli kablolar loop oluşturarak anten gibi davranabilir. Ayrıca burada oluşan akım, ısı oluşturarak hastanın yanmasına neden olabilir. Bu nedenle, monitör mümkün olduğunca manyetik alandan uzağa yerleştirilmelidir veya nonferromanyetik aletler kullanılmalıdır (40).

EKG, MRG esnasında zor olan monitorizasyonlardan birisidir. Hastada yanıklara, tarayıcı sinyallerinin bozulmasına neden olabilir ya da tam olarak fonksiyon göstermeyebilir. Bunları önlemek için;

1. Üçlü yerine dörtlü lead sistemi kullanılmalıdır. Bunlardan ikisi topraklanmayı sağlayarak riskleri azaltacak ve distorsiyonu önleyecektir. 2. Leadlerin altına örtü konulması, direk teması önleyerek yanık riskini azaltacaktır.

3. Kabloların bir arada tutulması loop oluşmasını engelleyecektir.

4. Hastanın pozisyonunun değiştiği durumlarda loop gelişip gelişmediği kontrol edilmelidir(40).

EKG'ye alternatif olarak, fiberoptik temele dayanan lazer doppler probu kullanılabilir. Bu prob kulak memesi ya da dudağa uygulanarak kullanılır, manyetik alandan etkilenmez ve kardiyak siklus hakkında bilgi verir (40). Yeni pulse oksimetri aygıtları kesin ve sürekli okuma sağlayabilir. Nonen, Ohmeda, Criticare ve Biochem firmalarının ürünleri düşük ferromanyetik içeriğe sahiptir. Pulse oksimetre probu mümkün olduğunca manyetik alandan uzağa yerleştirilmelidir. Ayak parmağı probun yerleştirilmesi için en ideal bölgedir, EKG'de olduğu gibi loop oluşturma riski olduğundan gerekli önlemler alınmalıdır (40).

Kan basıncı standart manometre ve manşonlarla ölçülebilir. Criticon, İn Vivo Research ve Datascope firmalarına ait otomatize aygıtlar rahatlıkla

kullanılabilir. İnvaziv kan basıncı ölçümü için uzun, düşük kompliyanslı hatlarla uzatma yapılabilir (40).

Uzun sampling hat kullanılarak, kapnografi ölçümü yapılabilir. Kapnografi, sedatize hastalarda, havayolu obstrüksiyonunun ve hipoventilasyonun saptanmasını sağlayarak, ventilasyonun ince ayarına yardımcı olabilir. Sampling hattımız uzun olduğu için, ince çaplı ve sert materyal seçilmesi ile okumadaki gecikmeler engellenebilir (40).

Günümüzdeki teknolojik gelişmeler, MRG odasındaki monitorizasyonun neredeyse ameliyathaneyle eşdeğer olmasını sağlamıştır. Bu tip sistemler birden fazla ya da tek monitörden oluşur. En önemli sorun, MRG odası kuruluş ve yapılandırma aşamasında radyologların hastaya acil bir durumda müdahale edecek olan klinisyenlerle irtibat halinde olmamalarından kaynaklanmaktadır(40).

14. Uyutulacak çocuğun dökümantasyonu:

Uyutulacak hastanın sedasyondan önce, sedasyon sırasında ve sedasyondan sonra dökümantasyonu yapılmalıdır. Sedasyon öncesi hasta ile ilgili bilgiler kayıt edilmişse, sedasyon sırasında ve sonrasında hastada meydana gelen değişiklikler hekim tarafindan hemen fark edilir (38).

1- Sedasyon öncesi kayıt:

a) Hasta sahibinden yazılı izin alınmalı,

b) Hasta sahibine sedasyonu yapan hekimin ve yardımcısının telefonu verilmeli,

d) Sedasyondan önce hastanın yiyecek ve içecek alımı gözden geçirilmeli, e) Sedasyondan önce hastanın bazal oksijen saturasyonu, nabzı, solunum sayısı ve kan basıncı tespit edilmeli,

f) Sağlık durumu değerlendirilerek kaydedilmeli,

g) Uyutulacak hastanın intravenöz damar yolu açık tutulmalıdır (38,41).

2- Sedasyon esnasında kayıt:

a) Hastaya uygulanan ilacın ismi, dozu, uygulama şekli ve oluşan yan etkiler,

b) Sedasyonun derecesi,

c) Sedasyon esnasında verildi ise oksijen konsantrasyonu,

d) Sedasyon esnasında hastanın kalp hızı, vücut ısısı, kan basıncı, solunum sayısı, oksijen saturasyonu takip edilip belirli aralıklarla kaydedilmelidir(38,39).

15. Sedasyon Sonrası Değerlendirme:

Sedasyon alan hastaların güvenli uyanması ve taburcu edilmesi sedasyonun genel olarak değerlendirilmesinin önemli bir parçasıdır. Sedasyon sonrası ilk dakikalar, komplikasyon riskinin yüksek olduğu bir periyot olduğundan, hasta yakından takip edilmelidir. Sürekli monitorizasyona, hasta sedasyon öncesi durumuna dönünceye kadar mutlaka devam edilmelidir. Vital bulgular (solunum sayısı, kalp hızı, vücut ısısı, kan basıncı ve pulse oksimetre) düzenli aralıklarla takip edilmelidir (42).

Uyanma odasında, sedasyon sonrası değerlendirmede birçok sedasyon sonrası taburcu skorlama sistemi geliştirilmiştir;

1- Steward postanestetik değerlendirme sistemi; bilinç seviyesi, havayolu ve hareketlilik olmak üzere 3 kriter kullanır.

2- Aldrete skorlaması ile aktivite, solunum, sirkülasyon, bilinç ve renk gibi 5 kriter değerlendirilir.

Tablo 1.8: Connecticut Children Medical Center

Taburcu Öncesi Skorlama Sistemi

SOLUNUM Normal 2 Yüzeyel Solunum/Takipne 1 Apne 0 BİLİNÇ SEVİYESİ Uyanık, oriyente 2 Uyandırılabiliyor, ajite 1 Cevapsız 0

OKSİJEN SATÜRASYONU (ODA HAVASINDA)

% 98-100 2

% 97-95 1

<% 95 0

MOTOR AKTİVİTE (GÖNÜLLÜ, EMİRLE)

Aktif 2

Zayıf 1

Yok 0

KAN BASINCI (SEDASYON ÖNCESİNE GÖRE)

±20mmHg 2

± 20-50 mmHg 1

±50mmHg 0

YORUM TOTAL SKOR

Taburcu olabilir. > 9

30 dakika içinde tekrar değerlendirilmeli 7-8 Stabil oluncaya kadar monitorize edilmeli < 6

Bu sistem, Connecticut Children's Medical Center tarafından oluşturulmuştur(Tablo 1.8) (42).Taburcu olmaya hazır olan çocuk, uyanık ve oriyente ya da sedasyon öncesi durumda olmalıdır. Bu amaçla sedasyon sonrası taburcu skorlama sistemleri rehber olarak kullanılabilir. Hastanın taburcu olabilmesi için hiçbir kategorideki skoru 0 olmamalı, oksijen satürasyonu, sedasyon öncesindeki seviyesinde olmalı, oral sıvıları kusmadan tolere edebilmelidir. Mental, motor retardasyonu yoksa yardımsız oturabilmeli veya yürüyebilmelidir. Taburcu edilirken aileye önerilerde bulunulmalı, bu öneriler açık ve anlaşılır olmalıdır. Aileye sedasyon sonrası olabilecek yaygın komplikasyonlar (Tablo 1.9) söylenmeli, komplikasyon esnasında arayabilecekleri kişiler ve telefon numaraları yazılı olarak verilmelidir. Sedasyon sonrası herhangi bir sorun olmadığından emin olmak için, hastanın en az 24–48 saat takip edilmesi gerektiği unutulmamalıdır(42). Deneyimler ve klinik beceriler, uzmanlıklar ve enstitüler arasında çok değişiklik göstermektedir. Bu nedenle, iyi hazırlanmış sedasyon sonrası değerlendirme rehberleri ve politikaları, hem hasta hem de klinisyen açısından optimum fayda sağlayacaktır.

Tablo 1.9 Sedasyon sonrası beklenen komplikasyonlar:

Komplikasyon

Etyoloji

Ağrı İşleme ait ağrılar

Gecikmiş uyanma

Uzamış ilaç etkisi

Hipoksemi,hiperkarbi,hipovolemi

Ajitasyon

Ağrı, hipoksemi, hiperkarbi, dolu mesane

Paradoksik reaksiyonlar

Yoksunluk reaksiyonları Bulantı ve kusma Sedatif ajanlar

Kardiyorespiratuar Olaylar :

Taşikardi Ağrı, hipovolemi, bozulmuş ventilasyon Bradikardi Vagal stimülasyon, opioidler, hipoksi

Hipoksi Laringospazm, havayolu obstrüksiyonu, aşırı sedasyon

16. Sedasyon İçin Kullanılan Bazı İlaçlar:

İdeal Bir Sedatif Ajandan Beklenen Özellikler: • Güvenilir olmalı,

• Hastanın kaygısını ve korkusunu tamamen yok etmeli,

• Uygulaması kolay olmalı ve hasta tarafından kabul edilebilmeli,

edebilmeli,

• Hızlı etkiye sahip olmalı ve etki süresi kontrol edilebilmeli,

• Yan etkileri olmamalı ve solunum depresyonuna yol açmamalı,

• Etki süresi yapılacak işlemin süresine yakın olmalı ve hastanın vücudunda aktif metabolit ve kalıcı depresyon bırakmamalı,

• Hastanın ağrı eşiğini yükseltebilmeli,

• Hastanın dikkatini ve uzun dönem hafızasını etkilemeksizin, epizodik (bölüm) hafızada selektif etkiye sahip olmalı (amnezi etkisi),

• Maliyeti düşük olmalıdır(43).

Günümüzde henüz yukarıda saydığımız tüm özelliklere ve etkilere sahip bir sedatif ajan yoktur. Ancak hastanın yaş grubu, özgeçmiş, fizik muayene ve laboratuar buguları ile ASA skoru değerlendirilerek en uygun ajan tercih edilerek kullanılmalıdır.

16.1. Kloralhidrat :

Popüler bir sedatif hipnotiktir, rektal ya da oral yoldan kullanılır. Aktif olan şekli hepatik metaboliti olan trikloretanoldür. Bu nedenle karaciğer yetmezliği olanlarda kullanımı kontrendikedir. Bulantı, kusma, solunum depresyonu ve ölüme neden olabileceği rapor edilmektedir (44). Ayrıca, metabolitinin karsinojenik olduğu ile ilgili soru işaretleri bulunmaktadır (45). Oral veya rektal yoldan 25-100 mg/kg' dan 1000 mg 'a kadar dozlarda kullanılabilir (46). En önemli sakıncası mideyi tahriş etmesi ve lezzetinin kötü olmasıdır(47).

16.2. Ketamin Hidroklorür :

Fensiklidin derivesi olup, 1970 yılından beri kullanılmaktadır. Sedasyon, amnezi, analjezi ve katalepsiyle karakterize dissosiyatif anestezi sağlar. " Işıklar açık fakat evde kimse yok " fenomeni olarak tanımlanan, gözlerin açık ve nistagmik hareketlerin olduğu, korneal ve ışık reflekslerinin sağlam kaldığı, fakat ağrıya ve görsel uyarılara cevapsızlığın olduğu bir durum sağlar. Bu durum ‘çevreden kopma ‘ olarak tanımlanır. Kortikal ve limbik sistemde fonksiyonel bir dissosiyasyon yapar. Buralar beynin ağrıyı algıladığı ve hafızayı kontrol eden bölgeleridir. İlacın ciddi komplikasyon riski (apne, laringospazm, aspirasyon, ölüm) %0.2 'den daha azdır(48). Düşük dozlarda, pozitif inotropik etki ve bronkodilatasyon yapar. Havayolu sekresyonlarını ve tükürük salınımını arttırır, nadiren laringospazm yapabilir. Ketamin oral, nazal, rektal, İV ya da intramüsküler kullanılabilir. İntramüsküler dozu, 4 mg/kg, İV yükleme dozu 1-2 dakika içinde verilecek şekilde 1-2 mg/kg’dır. İstenmeyen etkilerinden en önemlisi ayılmanın olaylı olmasıdır. Bu durum erişkinlerde daha sık görülür ve geçici psikoz halidir. Asıl etkisini santral sinir sistemindeki nöronlarda glutamat NMDA reseptörlerini non-kompetitif bir şekilde bloke ederek gösterir. Primer etki yeri korteks ve limbik sistemdir. (49) Trakeobronşiyal ve tükrük sekresyonlarını arttırdığı için, ketamin kullanımından önce atropin (0.01 mg/kg ) ya da glikopirolat (0.005 mg/kg maksimum 0.25 mg) gibi antisiyalogog ilaçlar tavsiye edilmektedir (50).

16.3. Hidroksizin :

Di-feniletan ilaç grubunun türevi olan hidroksizin, antihistaminik veya histamin (H1) blokör ilaç sınıfındandır (51). Bennett (1975) hidroksizini minör bir psikosedatif ajan olarak tanımlamaktadır. Geniş güvenlik sınırına sahip, normal reçeteyle satılan bir ajandır. Tüm ülkelerde Hidroksizin Hidroklorür (Atarax-UCB: 10-, 25-, 50- ve 100- mg tablet; 10 mg/5 ml oral süspansiyon) ve Hidroksizin Pomat (Vistaril-Pfizer: 25-,50-, ve 100-mg kapsül; 25 mg/5 ml

oral süspansiyon) formunda bulunmaktadır(51,52). Bu ajanların dışında Difenhidramin, Feniramin maleat gibi antihistaminiklerinde sedatif özelliklerinden yararlanılmaktadır.

16.4. Propofol:

Alkilfenol sınıfından çok kısa etkili bir ajandır. İlacın verilen dozuna ve verilme hızına bağlı olarak geçici hipotansiyon ve apne yapabilir. Yağda çözünen bir ajan olduğundan intravenöz verilimi ağrılı olabilir. Bu nedenle, ağrılı enjeksiyonu azaltmak için, lokal anesteziklerle birlikte ya da büyük damar yollarından verilmelidir. Etkisinin başlaması tiyopentalden daha hızlı, 2 kat daha fazla potent ve etkisi hızlı biter. Antiemetik, antipruritik, antikonvülzan ve anksiyolitik etkiye sahiptir (53,54) Etkisi 5-10 dakikadan fazla sürmediği için sürekli infüzyon ya da tekrarlanan bolus injeksiyonlar şeklinde verilmelidir. Dozu ve injeksiyon hızıyla direk ilişkili olarak, hipotansiyon, miyokard depresyonu ve apne yapabilir. Amnezik ya da analjezik özelliği olmadığı için, amnezi/analjezi sağlayan ajanlarla kombine edilmelidir. Başlangıç dozu 2 mg/kg İV yavaş bolus verilir, idamede ise, 25-100 µg/kg/dk sürekli infüzyon şeklinde verilir (55).

16.5. Metoheksital:

Lipofilik olan tiopental gibi etkisi hızlı başlayan ve kısa süren bir oksibarbitürattır. Tiyopental, metoheksitalden 2-3 kat daha potenttir (56). Hafif ve derin sedasyon sağlamak için İV veya rektal yoldan kullanılabilir. Kaslarda myoklonik çekilme yapabilir, temporal lob epilepsisi olanlarda nöbetleri indükleyebilir ve solunum depresyonu yapabilir. Sedasyon dozu İV 3-5 mg/kg' dır. Ağrılı işlemler için, lokal anestezik ya da analjeziklerle kombinasyonu tavsiye edilmektedir (57,58).

16.6. Midazolam:

İmidazol grubu içeren bir benzodiazepin olup çok kısa etkili, suda çözünebilen bir ilaçtır (59) Suda çözünürlüğü çok iyi olduğu için ven irritasyonu yapmaz. Diazepamdan 3-4 kat daha potenttir ve İV verilimi sonrası 2-3 dakika içinde maksimum etkiye ulaşır (60,61). Redistribüsyonu hızlı ve etki süresi kısadır. Özellikle hipovolemik çocuklarda yüksek dozlarda hipotansiyon yapabilir, düşük dozlarda ise havayolu refleksleri korunur(62,63). Oral yolla uygulanımı çabuk başlayan ve kısa süren hipnotik etki oluşturur. Midazolam, santral sinir sisteminde GABA reseptörlerine bağlanarak spinal afferent yolları inhibe eder ve iskelet kasında gevşeme, amnezi ve anksiyolizis yapar. Anterograd ve retrograd amnezi yapması diğer bir avantajıdır(64,65). Ağrılı işlemler için kullanıldığında, analjeziklerle kombinasyonu tavsiye edilmektedir. Etkisi intravenöz flumazenil ile geri döndürülebilir. 6 ay - 5 yaş arası çocuklarda başlangıç İV dozu 0.05 -0.1 mg/kg 'dır, maksimum 0.6 mg/kg 'a kadar titre edilerek verilebilir. 6-12 yaş arası çocuklar da ise başlangıç dozu, 0.025-0.05 mg/kg 'dır ve maksimum 0.4 mg/kg 'a kadar titre edilerek verilebilir (66).

16.7. Meperidin, prometazin ve klorpromazin:

Demerol (meperidin, 25 mg/ml), Phenergan (prometazin, 6 mg/ml) ve Thorazine (klorpromazin, 6.5 mg/ml) kombinasyonundan oluşur. Litik kokteyl; DPT ya da MPC olarak da bilinir. İntramüsküler verilebilir, titre edilemez, nöbet, distonik reaksiyonlar, hipotansiyon gibi komplikasyonlara neden olabilir (67,68). Tavsiye edilen standart dozu 0.1 ml/kg' dır. Fenotiyazin sınıfı ilaçların opiatlarla kombine kullanılması durumunda solunum depresyon etkilerini arttırdığından, sedasyon amaçlı kullanımı tavsiye edilmemektedir (69).

16.8. Tiyopental sodyum:

İntravenöz enjeksiyonundan 30 saniye sonra beyine ulaşarak etkisi başlayan, çok kısa etkili bir barbitürattır. Subanestetik dozlarda 10-15 dakika belirgin hipnoz ve sedasyon sağlar. Histamin serbestleştirme özelliğinden dolayı astımlılarda çok dikkatli kullanılmalıdır. Analjezik özelliği yoktur ve rektal yoldan kullanılabilir(70). Venodilatasyon ve baroreseptör refleks mekanizmasının inhibisyonuyla belirgin hipotansiyona neden olabilir (71,72). Serebral metabolizma, kan akımı ve intrakraniyal basıncı, doza bağımlı olarak azaltması avantaj olarak sayılabilir. Yüksek alkali (pH=10.5) olduğu için, yumuşak dokuya ekstravaze olursa, eritem, ödem ve ciddi doku nekrozu yapabilir. Sedatif dozu, her 1-2 dakikada 1-2 mg/kg titre edilerek İV verilir ve total 3-5 mg/kg'a kadar çıkılabilir. Benzodiyazepinler gibi analjezi sağlamadığından ağrılı işlemlerde opioid analjeziklerle kombine edilmelidir (73).

16.9. Pentobarbital:

İntravenöz verildikten sonra 5 dakika içinde sedasyon etkisi başlayan, uzun etkili barbitürattır. Etki süresi 30-60 dakikadır ve hipoksi açısından monitorizasyon gerekir. En çok ağrısız tanısal çalışmalarda, sedasyon amacıyla İV 2 – 5 mg/kg doz aralığında kulanılır (74,75).

16.10. Butirofenonlar

Droperidol, nöroleptik ve antiemetiktir. Hızlı ve uzun süreli etkiye sahiptir. Nöroleptik anestezi sağlamak için fentanil ve N2O/O2 ile kombine olarak uygulanmaktadır. Hastada huzursuzluk, titremeler, baş dönmesi, hipotansiyon ve postoperatif halüsinasyon gelişebilir(76).

17. MRG Ünitesinde Sedasyon:

Manyetik rezonans görüntüleme sırasında monitorizasyon ve resüsitasyon şartları daha güç olduğundan, hastanın hareketsizliğinin sağlanması için daha

derin sedasyon gerektiğinden, sedasyon ve anestezi uygulaması diğer ameliyathane dışı sedasyon işlemlerinden daha zordur. Ağrılı ya da invazif işlemler sırasında hastanın hareket etmesi genellikle önemli sorun yaratmaz. Bununla birlikte, gelişmiş nörogörüntüleme işlemlerinde, ufak hasta hareketleri bile görüntü kalitesinde sorunlar yaratabilir. Dolayısıyla, manyetik rezonans görüntüleme sırasında, çocuğa sedasyon için verilen ilacın aynı zamanda hareketsizlik de sağlaması gerekir (77).

MRG'de monitorizasyonun kendine özgü zorlukları vardır. Yeryüzünün 15000 katı manyetik alan bulunan MRG' de, ferromanyetik aletler tarayıcıyı bozabilir ya da yanıcı olabileceğinden hastaya zarar verebilir. Ayrıca, manyetik saha, ferromanyetik aletlerin çalışmasını engelleyebilir. Standart ferromanyetik monitörler ise manyetik sahanın dışına konularak kullanılmalıdır (77). Radyoloji ünitelerinde, başarılı bir resüsitasyonu engelleyen birçok faktör vardır. Bunlar; zayıf ışıklandırma, sahanın sınırlı olması, hastaya ulaşmada yetersizlik, uygun destek ekibinin ve uygun aletlerin olmaması şeklinde sayılabilir. Bu nedenle, radyoloji ünitesine ait resüsitasyon planı mutlaka sedasyon öncesi yapılmalıdır (77). Geçmişte pek çok merkezde, MRG için sedasyon radyologlar tarafından uygulanmaktaydı. Halen, bazı merkezlerde girişimlerin çoğu için hafif düzeyde sedasyon radyologlar tarafından verilmektedir. Bazı merkezlerde ise MRG ‘yi isteyen klinisyen (pediatrist) sedasyonu hastaya uygulamaktadır. Ancak daha derin sedasyon gerektiren işlemler için, anestezi departmanının desteğini almak daha akılcı bir yaklaşımdır. Anestezi desteğinin ne şekilde verileceği standardize edilmediğinden konuya ilişkin bir rehber oluşturulması güçtür. İşleme ait koşullar ilgili departmanlar tarafından ortak belirlenerek gerekli ekipman ve ilaçlar MRG ünitesinde hazır bulundurulmalıdır(Tablo 1.10) (77).

Tablo 1.10: MRG ünitesinde bulundurulması gereken ekipman ve ilaçlar:

ALETLER İLAÇLAR VE MAYİLER

Aspiratör Oksijen

Oral / nazal airway Epinefrin

Ambu / maske, Atropin

Laringoskop / endotrakeal tüp , Lidokain Oksijen tüpü / maskesi Nalokson

Steteskop Flumazenil

Damar yolu malzemeleri

*

Elektrokardiyografi cihazı Kısa etkili antikonvülzan ajanlar

MONİTÖRLER Antiaritmikler Kardiyorespiratuar monitör Antihipertansifler

Pulse oksimetre Antihipoglisemik (% 50 Dextroz)

Kapnografi % 0,9 NaCl

Defibirilatör Varsa uygulanan sedatiflerin

antidotları

*

MRG işlemi sırasında, sedasyonun temel amacı, iyi bir görüntü sağlanması için güvenilir, insancıl ve makul koşullar sağlamaktır. Her bir tarama için ortalama 20 dakika süreyle hareketsizlik gereklidir. MRG işlemi çocuklar açısından ebeveynlerinden ayrı ve kapalı bir ortamda kaldıklarından sorun teşkil etmektedir. Ayrıca, 95 desibele kadar gürültü oluşması sedasyon ihtiyacını doğurmaktadır. Sedasyon verilsin ya da verilmesin kulaklık kullanımının faydalı olduğu bildirilmektedir(77).

Kısa süreli taramalar için, tek doz ketamin, rektal metoheksital ya da diğer benzer protokoller kullanılabilir. Uzun süren taramalarda, intravenöz ya da inhalasyon tekniklerinin birbirine üstünlükleri bulunamamıştır(77). Uygulanan

işleme göre en iyi rejimin seçilmesi en akılcı yoldur. Propofol, indüksiyonu ve uyanması hızlı olduğu için kullanımı rahat bir ajandır. Yalnız kısa süreli solunum depresyonu yapma ve hemodinamiyi bozma riski vardır(77). Anestezi ya da sedasyonun sağlanmasından sonra, havayolunun korunmasının çok büyük önemi vardır. Baş petlerle uygun pozisyonda tutulmalıdır. Bu amaçla geliştirilmiş ve çocuğu MRG cihazının içindeyken stabil tutmaya yarayan çeşitli enstrümanlar bulunmaktadır. Ek oksijen ihtiyacı nazal ya da oral maskelerle verilebilir. Servikal stabilizasyondan şüpheleniyorsa, baş veya boyuna pozisyon verilmesi beyin cerrahı veya nörolog konsültasyonundan sonra yapılmalıdır. Ayrıca, havayolu obstrüksiyon öyküsü, obezite, gastroözefagial reflü, artmış kafa içi basıncı, kardiyopulmoner instabilite ya da bilinç değişikliği bulunan olgularda hipoventilasyon ve hipoksemi riski olduğundan havayolunun korunması şarttır (77).

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışmamıza Ocak 2008-Haziran 2008 dönemleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde yatmakta olup üniversitemiz Radyoloji Bölümünde MRG istenen 112 çocuk hasta dahil edildi. Hastalar ASA skoruna göre değerlendirilerek sadece ASA I ve ASA II grubundan 3 ay ve 11 yaş arası sedasyon uygulanan hastalardı. Hastalardan 7 yaşına kadar olanlara işlem öncesi rutin olarak klinikte hastayı takip eden doktor tarafından sedasyon uygulandı. 7 yaş üzerinde ise klostrofobisi olan ya da anksiyete gelişen hastalara işlem öncesinde sedasyon uygulandı. Kalp, akciğer, karaciğer ve böbrek hastalığı olan, uyanıklığı etkileyecek ilaç kullanan veya bilinci bulanık hastalar, ailede ilaç alerji öyküsü bulunan ve daha önce sedasyon almış çocuklar çalışma dışı bırakıldı. Hastalar anamnezleri ve özgeçmişleri ile birlikte tekrar değerlendirilip ASA skoru belirlendi. Hastaların tümünde işlem öncesi damar yolu mevcuttu. Sedasyondan 2 saat önce oral partikülsüz, 4 saat önce ise partiküllü gıda alımı kesildi. MRG öncesi hiç bir olguya premedikasyon uygulanmadı. Hastalara MRG öncesi sedasyon amacıyla verilecek ilacın türü ve veriliş yolu çoğunlukla hastayı takip eden klinik doktor tarafından olmak üzere , radyoloji doktoru ve anestezi doktoru tarafından belirlendi. Verilen ilacın dozu mg/kg olarak ve veriliş yolu kayıt edildi. İlaç verildikten sonra ortaya çıkan komplikasyonlar varsa belirlenip kayıt edildi. Sedasyon öncesi, hastaların dökümantasyonu yapılarak standart monitörizasyon işlemi ile arteriyel kan basıncı (AKB) , dakikadaki kalp atım hızı (DAS) , periferik oksijen satürasyonu (SpO2) ve dakikadaki solunum sayısı (DSS) kaydedildi.. Sedasyon seviyesi sözlü, sesli emirler veya dokunmaya verilen yanıt ile değerlendirilerek Ramsay sedasyon skoru kullanılarak belirlendi. Sedasyonun yeterli olup olmaması ve MRG’nin kalitesi radyoloji uzmanı tarafından 4 puanlık bir skala ile değerlendirildi;

1: Çok iyi ; hareket yok,

2: Yeterli ; minimal hareket var,ek ilaç gereksinimi olmadı

3: Yetersiz ; hareketler görüntülemeyi bozduğu için ek ilaç yapıldı. 4: Kötü ; sedasyon tamamen yetersiz, çekim iptal edildi.

MRG odasında MR uyumlu monitör olmadığı için hastanın standart monitörizasyon işlemi MRG odasının içinde bulunan MRG teknik bölümünde yapıldı. Standart monitorizasyon işlemi (Petaş KMA 800, Serial No: 1804) ile AKB, KAH, SpO2 ölçümü yapıldı. Hastalar sedatize edilip MRG işlemine son verilene kadar aynı pediatri asistanı tarafından takip edildi. Hastanın klinik izlemi de işlem süresince ve sonrasında devam etti. MRG işlemi için 1.0 Tesla gücünde (Magnetom Impact 1.0T®, Siemens) cihaz kullanıldı.

Verilerin istatistiksel analizinde SPSS® 12.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA) adlı bilgisayar programından yararlanıldı. Veriler ortalama ± standart deviasyon (SD) olarak, bazı istatistiklerde median değerde hesaplanarak yorumlandı. Testler verilerin normal dağılıma uyup uymamasına göre seçilerek uygulandı. Dağılımı normal olmayan parametreler için non-parametrik testlerden olan Mann Whitney-U testİ, değişkenler arası korelasyonu araştırmada ise Spearman korelasyon analizi, eşleştirilmiş gruplar arası farkı belirlemede de Wilcoxon Signed Rank testi uygulandı. Normal dağılıma uyan veriler için iki değişik grup arasındaki farkı belirlemede Student-T testi, eşleştirilmiş gruplar (işlem öncesi ve sonrası) arasındaki farkı belirlemede Paired Samples T testi, değişiklikler arası ilişkileri araştırmada ise Pearson korelasyon analizi uygulandı. Sayımla elde edilen veri grupları farklılığı için Chi-square ve Fischer Exact testi uygulandı. P <0.05 anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Dicle Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları kliniğinde yatmakta olan ve manyetik rezonans tetkiki istenen ve bu amaçla sedasyon uygulanan 112 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar sağlık durumları değerlendirilerek ASA skoruna göre sadece ASA I ve ASA II grubundaki hastalar çalışmaya dahil edildi. Bu hastaların 68 ‘i (% 60) erkek ve 44 ‘ü (% 39) kız olup, erkek/kız oranı 1.54 idi. Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş ortalaması 4.2±3.4 yaş (3 ay-11 yaş) idi. Hastaların 86’sı (%77) ASA skoruna göre ASA I ve 26‘sı(%23) ASA II sınıfına girmekteydi. Hastaların boy persantillerine göre 21’i (%19) (Şekil 3.1) ve ağırlık persantiline göre de 14’ü (%13) (Şekil 3.2) 3. persantilin altındaydı.

Şekil 3.2: Hastaların ağırlık persantillerin dağılımı

Hastaların hemoglobin değerleri ortalama 11.4±1.4 gr/dl (5.8–14.4) idi. Hastaların ortalama MRG çekim süresi 20.6±5.6 dakika (1–35) idi. İşlem öncesi bakılan oksijen saturasyon düzeyleri ortalama %97±1.5 (94–100) idi. İşlem sonrası bakılan oksijen saturasyonları ise ortalama %95±2.5 (87–100) idi. Hastaların işlem öncesi ve sonrası bakılan vital bulguları ortalama ve ortanca değerleri ile istatistiksel yorumu Tablo 3.1.de gösterilmiştir.

Tablo 3.1: İşlem öncesi, sonrası vital bulgu ve SO2 değerlerinin istatistiksel sonuçları Değişken İşlem öncesi n=112 Ort±SD( median) İşlem sonrası n=112 Ort±SD( median) P DAS (dk) 113±20(120) 103±20(108) <0.001 DSS (dk) 23±4(24) 22±3 (22) <0.001 Sistolik TA (mmHg) 95±11(92) 93±12(92) <0.002 Diastolik TA (mmHg) 59±9(57) 57±8(56) AD Vücut ısısı (0C) 36.7±0.2(36.8) 36.5±0.2(36.6) <0.001 O2 saturasyonu (%) 97±1(97) 95±2(96) <0.001

AD: Anlamlı Değil

Şekil 3.3: Hasta sayısına göre MRG grafiği

Hastaların 104‘üne (%93) kraniyal MRG , 3‘üne (%3) ekstremite MRG, 3‘üne ( %3) lumbosakral MRG, 1‘ine (%1) pelvik MRG ve 1‘ine de (%1) orbital MRG istenmişti (Şekil 3.3). Sedasyon uygulanan 112 hastadan 8‘inin (%7) çekimi MRG işlemi öncesi veya işlem sırasında uyandıkları için iptal edildi(Şekil3.4).

Şekil 3.4: Hastaların MRG kalitesi

* MR odasında Radyoloji uzmanı tarafından belirlendi.

Hastaların 5‘ine MRG işlemi sırasında radyokontrast uygulandı. MRG sonuçları Radyoloji anabilim dalında pediatrik yaş grubundan sorumlu olan ilgili öğretim üyesi tarafından yorumlandı. Yapılan 104 MRG görüntülemeden 59‘u (% 56) normal olarak yorumlanmıştı. 4 hastada tek başına hidrosefali, 3 hastada ise konjenital serebral anomali ile birlikte hidrosefali bulundu. 3 hastada MRG incelemede beyin parankiminde malazik alanlar izlendi. 8 (%7) hastanın kraniyal MRG incelemesi serebral atrofi olarak yorumlandı. 4 hastada kraniyal MRG‘de myelinizasyon gecikmesi tespit edildi. 5 hastada kraniyal MRG bulguları nörodejeneratif hastalığı düşündürmekteydi. 1 hastada serebral abse bulundu. 8 hastada izole serebral konjenital anomali, 3 hastada ise konjenital anomali ile birlikte hidrosefali bulundu. 2 hastanın kraniyal MRG incelemesi ise serebral enfarkt ile uyumlu idi. 2 hasta ensefalit olarak değerlendirildi. 3 hastada ise

periventriküler lökomalazi tespit edildi. 2 hastada yumuşak doku enfeksiyonu (orbital selülit), 1 hastada osteomiyelit, 1 hastada kist hidatik tespit edildi.

Sedasyon amacıyla hastalardan 76’sına (%68) sadece kloralhidrat, birine kloralhidrat ve klorpromazin kombinasyonu, İkisine kloralhidrat ile antihistaminik kombinasyonu uygulanmıştı. Sedasyon amacıyla sadece kloralhidrat alan hastaların 72‘sine ilaç oral yolla meyve suyuna katılarak dördüne ise rektal yolla izotonik NaCl içinde sulandırılarak uygulanmıştı. Dokuz hastaya (%8) sedasyon amacıyla oral yolla meyve suyu içine eklenerek midazolam verilmişti. Bir hastaya sedasyon için klorpromazin ve beş hastaya klorpromazin ile birlikte antihistaminik, bir hastaya ise klorpromazin ile kloralhidrat kombinasyonu uygulanmıştı. 14(%12) hastaya tek başına sedasyon amacıyla antihistaminik verilmişti. Ketamin uygulanan dört hastanın ikisine ilaç intravenöz ikisine ise intramusküler yolla verilmişti(Şekil3.5).

Şekil 3.5: Hasta sayısına göre uygulanan ilaçların türleri Klorpro.:klorpromazin, Kloral.:kloralhidrat, Antihist.:antihistaminik

İlaçların başarısızlık oranlarına baktığımızda ise kloralhidratın tek başına uygulandığı hastalarda %20 oranında yetersiz sedasyon tespit edilip, bu hastaların % 6’sının çekimi iptal edilmek zorunda kaldı. Antihistaminik ilaçların tek başına sedasyon amacıyla verildiği hastalarda da sedasyonun başarısızlık oranı benzer şekilde %21 olarak tespit edildi ve bu hastaların tümünün çekimleri iptal edilmek zorunda kaldı. Oral yolla midazolam uygulanan hastaların %11’inde (1 hastada ) yetersiz sedasyon izlenip, hastaya ek ilaç dozu uygulanarak hastanın çekimi tamamlandı.

Sedatif ilaçlar 81 (%71) hastada oral meyve suyu ya da su gibi bir içecek içinde sulandırılarak uygulandı. 22 (% 20) hastada ilaçlar intravenöz yoldan uygulandı. İki hastada ilaç uygulanımı için intramusküler yol seçilirken dört hastada rektal yolla ilaç uygulandı. Üç hastada ise birden fazla ilaç iki farklı yoldan (intravenöz ve oral) verilerek uygulandı. Hastalardan 19 ‘una (%17) uygulanan ilaç ya da ilaçlar yeterli sedasyon oluşturmadığı için ek ilaç dozu uygulanması gerekti(Şekil 3.6).

MR odasında bakılan Ramsay Sedasyon Skoru ile hastaların sayısı arasındaki ilişkiyi gösteren grafik Şekil 3.7’de gösterilmiştir.

Şekil 3.7:Hasta sayısına göre Ramsay Sedasyon Skorları

Sedasyon için ilaç verilen 112 hastadan 22‘sinde (%20) komplikasyon gelişti. Bu komplikasyonlardan en sık görüleni ise 12 ( tüm komplikasyonlar arasında % 54 ) hastada izlenen bulantı ve kusma gibi gastrointestinal sisteme ait belirtilerdi. İşlemden üç saat sonra kendine gelmeyen ve kolayca uyandırılamayan hastalar gecikmiş uyanma olarak kabul edildi ve bu durum 6 (tüm komplikasyonlar arasında % 27) hastada izlendi. 2 hastada uyandıktan sonra ajitasyon izlenirken, 2 hastada ise huzursuzluk ve sürekli ağlama görüldü. Tek ilaç verilerek sedatize edilen 104 hastadan 19’unda (%18) komplikasyon gelişirken birden fazla ilaçla sedatize edilen 8 hastanın 3’ünde (%37) komplikasyon gelişti. Komplikasyon görülen ve görülmeyen hastalar arasında