Kloralhidrat

Popüler bir sedatif hipnotiktir, rektal ya da oral yoldan kullanılır. Aktif olan şekli hepatik metaboliti olan trikloretanoldür. Bu nedenle karaciğer yetmezliği olanlarda kullanımı kontrendikedir. Bulantı, kusma, solunum depresyonu ve ölüme neden olabileceği rapor edilmektedir (44). Ayrıca, metabolitinin karsinojenik olduğu ile ilgili soru işaretleri bulunmaktadır (45). Oral veya rektal yoldan 25-100 mg/kg' dan 1000 mg 'a kadar dozlarda kullanılabilir (46). En önemli sakıncası mideyi tahriş etmesi ve lezzetinin kötü olmasıdır(47).

16.2. Ketamin Hidroklorür :

Fensiklidin derivesi olup, 1970 yılından beri kullanılmaktadır. Sedasyon, amnezi, analjezi ve katalepsiyle karakterize dissosiyatif anestezi sağlar. " Işıklar açık fakat evde kimse yok " fenomeni olarak tanımlanan, gözlerin açık ve nistagmik hareketlerin olduğu, korneal ve ışık reflekslerinin sağlam kaldığı, fakat ağrıya ve görsel uyarılara cevapsızlığın olduğu bir durum sağlar. Bu durum ‘çevreden kopma ‘ olarak tanımlanır. Kortikal ve limbik sistemde fonksiyonel bir dissosiyasyon yapar. Buralar beynin ağrıyı algıladığı ve hafızayı kontrol eden bölgeleridir. İlacın ciddi komplikasyon riski (apne, laringospazm, aspirasyon, ölüm) %0.2 'den daha azdır(48). Düşük dozlarda, pozitif inotropik etki ve bronkodilatasyon yapar. Havayolu sekresyonlarını ve tükürük salınımını arttırır, nadiren laringospazm yapabilir. Ketamin oral, nazal, rektal, İV ya da intramüsküler kullanılabilir. İntramüsküler dozu, 4 mg/kg, İV yükleme dozu 1-2 dakika içinde verilecek şekilde 1-2 mg/kg’dır. İstenmeyen etkilerinden en önemlisi ayılmanın olaylı olmasıdır. Bu durum erişkinlerde daha sık görülür ve geçici psikoz halidir. Asıl etkisini santral sinir sistemindeki nöronlarda glutamat NMDA reseptörlerini non-kompetitif bir şekilde bloke ederek gösterir. Primer etki yeri korteks ve limbik sistemdir. (49) Trakeobronşiyal ve tükrük sekresyonlarını arttırdığı için, ketamin kullanımından önce atropin (0.01 mg/kg ) ya da glikopirolat (0.005 mg/kg maksimum 0.25 mg) gibi antisiyalogog ilaçlar tavsiye edilmektedir (50).

16.3. Hidroksizin :

Di-feniletan ilaç grubunun türevi olan hidroksizin, antihistaminik veya histamin (H1) blokör ilaç sınıfındandır (51). Bennett (1975) hidroksizini minör bir psikosedatif ajan olarak tanımlamaktadır. Geniş güvenlik sınırına sahip, normal reçeteyle satılan bir ajandır. Tüm ülkelerde Hidroksizin Hidroklorür (Atarax-UCB: 10-, 25-, 50- ve 100- mg tablet; 10 mg/5 ml oral süspansiyon) ve Hidroksizin Pomat (Vistaril-Pfizer: 25-,50-, ve 100-mg kapsül; 25 mg/5 ml

oral süspansiyon) formunda bulunmaktadır(51,52). Bu ajanların dışında Difenhidramin, Feniramin maleat gibi antihistaminiklerinde sedatif özelliklerinden yararlanılmaktadır.

16.4. Propofol:

Alkilfenol sınıfından çok kısa etkili bir ajandır. İlacın verilen dozuna ve verilme hızına bağlı olarak geçici hipotansiyon ve apne yapabilir. Yağda çözünen bir ajan olduğundan intravenöz verilimi ağrılı olabilir. Bu nedenle, ağrılı enjeksiyonu azaltmak için, lokal anesteziklerle birlikte ya da büyük damar yollarından verilmelidir. Etkisinin başlaması tiyopentalden daha hızlı, 2 kat daha fazla potent ve etkisi hızlı biter. Antiemetik, antipruritik, antikonvülzan ve anksiyolitik etkiye sahiptir (53,54) Etkisi 5-10 dakikadan fazla sürmediği için sürekli infüzyon ya da tekrarlanan bolus injeksiyonlar şeklinde verilmelidir. Dozu ve injeksiyon hızıyla direk ilişkili olarak, hipotansiyon, miyokard depresyonu ve apne yapabilir. Amnezik ya da analjezik özelliği olmadığı için, amnezi/analjezi sağlayan ajanlarla kombine edilmelidir. Başlangıç dozu 2 mg/kg İV yavaş bolus verilir, idamede ise, 25-100 µg/kg/dk sürekli infüzyon şeklinde verilir (55).

16.5. Metoheksital:

Lipofilik olan tiopental gibi etkisi hızlı başlayan ve kısa süren bir oksibarbitürattır. Tiyopental, metoheksitalden 2-3 kat daha potenttir (56). Hafif ve derin sedasyon sağlamak için İV veya rektal yoldan kullanılabilir. Kaslarda myoklonik çekilme yapabilir, temporal lob epilepsisi olanlarda nöbetleri indükleyebilir ve solunum depresyonu yapabilir. Sedasyon dozu İV 3-5 mg/kg' dır. Ağrılı işlemler için, lokal anestezik ya da analjeziklerle kombinasyonu tavsiye edilmektedir (57,58).

16.6. Midazolam:

İmidazol grubu içeren bir benzodiazepin olup çok kısa etkili, suda çözünebilen bir ilaçtır (59) Suda çözünürlüğü çok iyi olduğu için ven irritasyonu yapmaz. Diazepamdan 3-4 kat daha potenttir ve İV verilimi sonrası 2-3 dakika içinde maksimum etkiye ulaşır (60,61). Redistribüsyonu hızlı ve etki süresi kısadır. Özellikle hipovolemik çocuklarda yüksek dozlarda hipotansiyon yapabilir, düşük dozlarda ise havayolu refleksleri korunur(62,63). Oral yolla uygulanımı çabuk başlayan ve kısa süren hipnotik etki oluşturur. Midazolam, santral sinir sisteminde GABA reseptörlerine bağlanarak spinal afferent yolları inhibe eder ve iskelet kasında gevşeme, amnezi ve anksiyolizis yapar. Anterograd ve retrograd amnezi yapması diğer bir avantajıdır(64,65). Ağrılı işlemler için kullanıldığında, analjeziklerle kombinasyonu tavsiye edilmektedir. Etkisi intravenöz flumazenil ile geri döndürülebilir. 6 ay - 5 yaş arası çocuklarda başlangıç İV dozu 0.05 -0.1 mg/kg 'dır, maksimum 0.6 mg/kg 'a kadar titre edilerek verilebilir. 6-12 yaş arası çocuklar da ise başlangıç dozu, 0.025-0.05 mg/kg 'dır ve maksimum 0.4 mg/kg 'a kadar titre edilerek verilebilir (66).

16.7. Meperidin, prometazin ve klorpromazin:

Demerol (meperidin, 25 mg/ml), Phenergan (prometazin, 6 mg/ml) ve Thorazine (klorpromazin, 6.5 mg/ml) kombinasyonundan oluşur. Litik kokteyl; DPT ya da MPC olarak da bilinir. İntramüsküler verilebilir, titre edilemez, nöbet, distonik reaksiyonlar, hipotansiyon gibi komplikasyonlara neden olabilir (67,68). Tavsiye edilen standart dozu 0.1 ml/kg' dır. Fenotiyazin sınıfı ilaçların opiatlarla kombine kullanılması durumunda solunum depresyon etkilerini arttırdığından, sedasyon amaçlı kullanımı tavsiye edilmemektedir (69).

16.8. Tiyopental sodyum:

İntravenöz enjeksiyonundan 30 saniye sonra beyine ulaşarak etkisi başlayan, çok kısa etkili bir barbitürattır. Subanestetik dozlarda 10-15 dakika belirgin hipnoz ve sedasyon sağlar. Histamin serbestleştirme özelliğinden dolayı astımlılarda çok dikkatli kullanılmalıdır. Analjezik özelliği yoktur ve rektal yoldan kullanılabilir(70). Venodilatasyon ve baroreseptör refleks mekanizmasının inhibisyonuyla belirgin hipotansiyona neden olabilir (71,72). Serebral metabolizma, kan akımı ve intrakraniyal basıncı, doza bağımlı olarak azaltması avantaj olarak sayılabilir. Yüksek alkali (pH=10.5) olduğu için, yumuşak dokuya ekstravaze olursa, eritem, ödem ve ciddi doku nekrozu yapabilir. Sedatif dozu, her 1-2 dakikada 1-2 mg/kg titre edilerek İV verilir ve total 3-5 mg/kg'a kadar çıkılabilir. Benzodiyazepinler gibi analjezi sağlamadığından ağrılı işlemlerde opioid analjeziklerle kombine edilmelidir (73).

16.9. Pentobarbital:

İntravenöz verildikten sonra 5 dakika içinde sedasyon etkisi başlayan, uzun etkili barbitürattır. Etki süresi 30-60 dakikadır ve hipoksi açısından monitorizasyon gerekir. En çok ağrısız tanısal çalışmalarda, sedasyon amacıyla İV 2 – 5 mg/kg doz aralığında kulanılır (74,75).

16.10. Butirofenonlar

Droperidol, nöroleptik ve antiemetiktir. Hızlı ve uzun süreli etkiye sahiptir. Nöroleptik anestezi sağlamak için fentanil ve N2O/O2 ile kombine olarak uygulanmaktadır. Hastada huzursuzluk, titremeler, baş dönmesi, hipotansiyon ve postoperatif halüsinasyon gelişebilir(76).

17. MRG Ünitesinde Sedasyon:

Manyetik rezonans görüntüleme sırasında monitorizasyon ve resüsitasyon şartları daha güç olduğundan, hastanın hareketsizliğinin sağlanması için daha

derin sedasyon gerektiğinden, sedasyon ve anestezi uygulaması diğer ameliyathane dışı sedasyon işlemlerinden daha zordur. Ağrılı ya da invazif işlemler sırasında hastanın hareket etmesi genellikle önemli sorun yaratmaz. Bununla birlikte, gelişmiş nörogörüntüleme işlemlerinde, ufak hasta hareketleri bile görüntü kalitesinde sorunlar yaratabilir. Dolayısıyla, manyetik rezonans görüntüleme sırasında, çocuğa sedasyon için verilen ilacın aynı zamanda hareketsizlik de sağlaması gerekir (77).

MRG'de monitorizasyonun kendine özgü zorlukları vardır. Yeryüzünün 15000 katı manyetik alan bulunan MRG' de, ferromanyetik aletler tarayıcıyı bozabilir ya da yanıcı olabileceğinden hastaya zarar verebilir. Ayrıca, manyetik saha, ferromanyetik aletlerin çalışmasını engelleyebilir. Standart ferromanyetik monitörler ise manyetik sahanın dışına konularak kullanılmalıdır (77). Radyoloji ünitelerinde, başarılı bir resüsitasyonu engelleyen birçok faktör vardır. Bunlar; zayıf ışıklandırma, sahanın sınırlı olması, hastaya ulaşmada yetersizlik, uygun destek ekibinin ve uygun aletlerin olmaması şeklinde sayılabilir. Bu nedenle, radyoloji ünitesine ait resüsitasyon planı mutlaka sedasyon öncesi yapılmalıdır (77). Geçmişte pek çok merkezde, MRG için sedasyon radyologlar tarafından uygulanmaktaydı. Halen, bazı merkezlerde girişimlerin çoğu için hafif düzeyde sedasyon radyologlar tarafından verilmektedir. Bazı merkezlerde ise MRG ‘yi isteyen klinisyen (pediatrist) sedasyonu hastaya uygulamaktadır. Ancak daha derin sedasyon gerektiren işlemler için, anestezi departmanının desteğini almak daha akılcı bir yaklaşımdır. Anestezi desteğinin ne şekilde verileceği standardize edilmediğinden konuya ilişkin bir rehber oluşturulması güçtür. İşleme ait koşullar ilgili departmanlar tarafından ortak belirlenerek gerekli ekipman ve ilaçlar MRG ünitesinde hazır bulundurulmalıdır(Tablo 1.10) (77).

Tablo 1.10: MRG ünitesinde bulundurulması gereken ekipman ve ilaçlar:

ALETLER İLAÇLAR VE MAYİLER

Aspiratör Oksijen

Oral / nazal airway Epinefrin

Ambu / maske, Atropin

Laringoskop / endotrakeal tüp , Lidokain Oksijen tüpü / maskesi Nalokson

Steteskop Flumazenil

Damar yolu malzemeleri

*

Steroidler Manuel / otomatik manometre Antihistaminikler

Elektrokardiyografi cihazı Kısa etkili antikonvülzan ajanlar

MONİTÖRLER Antiaritmikler Kardiyorespiratuar monitör Antihipertansifler

Pulse oksimetre Antihipoglisemik (% 50 Dextroz)

Kapnografi % 0,9 NaCl

Defibirilatör Varsa uygulanan sedatiflerin

antidotları

*

Alkollü pamuklar, steril gazlı bezler, eldivenler, enjektörler, intravenöz (serum setleri) setler, intravenöz kateterler ve konektörleri, turnike, flaster

MRG işlemi sırasında, sedasyonun temel amacı, iyi bir görüntü sağlanması için güvenilir, insancıl ve makul koşullar sağlamaktır. Her bir tarama için ortalama 20 dakika süreyle hareketsizlik gereklidir. MRG işlemi çocuklar açısından ebeveynlerinden ayrı ve kapalı bir ortamda kaldıklarından sorun teşkil etmektedir. Ayrıca, 95 desibele kadar gürültü oluşması sedasyon ihtiyacını doğurmaktadır. Sedasyon verilsin ya da verilmesin kulaklık kullanımının faydalı olduğu bildirilmektedir(77).

Kısa süreli taramalar için, tek doz ketamin, rektal metoheksital ya da diğer benzer protokoller kullanılabilir. Uzun süren taramalarda, intravenöz ya da inhalasyon tekniklerinin birbirine üstünlükleri bulunamamıştır(77). Uygulanan

işleme göre en iyi rejimin seçilmesi en akılcı yoldur. Propofol, indüksiyonu ve uyanması hızlı olduğu için kullanımı rahat bir ajandır. Yalnız kısa süreli solunum depresyonu yapma ve hemodinamiyi bozma riski vardır(77). Anestezi ya da sedasyonun sağlanmasından sonra, havayolunun korunmasının çok büyük önemi vardır. Baş petlerle uygun pozisyonda tutulmalıdır. Bu amaçla geliştirilmiş ve çocuğu MRG cihazının içindeyken stabil tutmaya yarayan çeşitli enstrümanlar bulunmaktadır. Ek oksijen ihtiyacı nazal ya da oral maskelerle verilebilir. Servikal stabilizasyondan şüpheleniyorsa, baş veya boyuna pozisyon verilmesi beyin cerrahı veya nörolog konsültasyonundan sonra yapılmalıdır. Ayrıca, havayolu obstrüksiyon öyküsü, obezite, gastroözefagial reflü, artmış kafa içi basıncı, kardiyopulmoner instabilite ya da bilinç değişikliği bulunan olgularda hipoventilasyon ve hipoksemi riski olduğundan havayolunun korunması şarttır (77).

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışmamıza Ocak 2008-Haziran 2008 dönemleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde yatmakta olup üniversitemiz Radyoloji Bölümünde MRG istenen 112 çocuk hasta dahil edildi. Hastalar ASA skoruna göre değerlendirilerek sadece ASA I ve ASA II grubundan 3 ay ve 11 yaş arası sedasyon uygulanan hastalardı. Hastalardan 7 yaşına kadar olanlara işlem öncesi rutin olarak klinikte hastayı takip eden doktor tarafından sedasyon uygulandı. 7 yaş üzerinde ise klostrofobisi olan ya da anksiyete gelişen hastalara işlem öncesinde sedasyon uygulandı. Kalp, akciğer, karaciğer ve böbrek hastalığı olan, uyanıklığı etkileyecek ilaç kullanan veya bilinci bulanık hastalar, ailede ilaç alerji öyküsü bulunan ve daha önce sedasyon almış çocuklar çalışma dışı bırakıldı. Hastalar anamnezleri ve özgeçmişleri ile birlikte tekrar değerlendirilip ASA skoru belirlendi. Hastaların tümünde işlem öncesi damar yolu mevcuttu. Sedasyondan 2 saat önce oral partikülsüz, 4 saat önce ise partiküllü gıda alımı kesildi. MRG öncesi hiç bir olguya premedikasyon uygulanmadı. Hastalara MRG öncesi sedasyon amacıyla verilecek ilacın türü ve veriliş yolu çoğunlukla hastayı takip eden klinik doktor tarafından olmak üzere , radyoloji doktoru ve anestezi doktoru tarafından belirlendi. Verilen ilacın dozu mg/kg olarak ve veriliş yolu kayıt edildi. İlaç verildikten sonra ortaya çıkan komplikasyonlar varsa belirlenip kayıt edildi. Sedasyon öncesi, hastaların dökümantasyonu yapılarak standart monitörizasyon işlemi ile arteriyel kan basıncı (AKB) , dakikadaki kalp atım hızı (DAS) , periferik oksijen satürasyonu (SpO2) ve dakikadaki solunum sayısı (DSS) kaydedildi.. Sedasyon seviyesi sözlü, sesli emirler veya dokunmaya verilen yanıt ile değerlendirilerek Ramsay sedasyon skoru kullanılarak belirlendi. Sedasyonun yeterli olup olmaması ve MRG’nin kalitesi radyoloji uzmanı tarafından 4 puanlık bir skala ile değerlendirildi;

1: Çok iyi ; hareket yok,

2: Yeterli ; minimal hareket var,ek ilaç gereksinimi olmadı

3: Yetersiz ; hareketler görüntülemeyi bozduğu için ek ilaç yapıldı. 4: Kötü ; sedasyon tamamen yetersiz, çekim iptal edildi.

MRG odasında MR uyumlu monitör olmadığı için hastanın standart monitörizasyon işlemi MRG odasının içinde bulunan MRG teknik bölümünde yapıldı. Standart monitorizasyon işlemi (Petaş KMA 800, Serial No: 1804) ile AKB, KAH, SpO2 ölçümü yapıldı. Hastalar sedatize edilip MRG işlemine son verilene kadar aynı pediatri asistanı tarafından takip edildi. Hastanın klinik izlemi de işlem süresince ve sonrasında devam etti. MRG işlemi için 1.0 Tesla gücünde (Magnetom Impact 1.0T®, Siemens) cihaz kullanıldı.

Verilerin istatistiksel analizinde SPSS® 12.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA) adlı bilgisayar programından yararlanıldı. Veriler ortalama ± standart deviasyon (SD) olarak, bazı istatistiklerde median değerde hesaplanarak yorumlandı. Testler verilerin normal dağılıma uyup uymamasına göre seçilerek uygulandı. Dağılımı normal olmayan parametreler için non-parametrik testlerden olan Mann Whitney-U testİ, değişkenler arası korelasyonu araştırmada ise Spearman korelasyon analizi, eşleştirilmiş gruplar arası farkı belirlemede de Wilcoxon Signed Rank testi uygulandı. Normal dağılıma uyan veriler için iki değişik grup arasındaki farkı belirlemede Student-T testi, eşleştirilmiş gruplar (işlem öncesi ve sonrası) arasındaki farkı belirlemede Paired Samples T testi, değişiklikler arası ilişkileri araştırmada ise Pearson korelasyon analizi uygulandı. Sayımla elde edilen veri grupları farklılığı için Chi-square ve Fischer Exact testi uygulandı. P <0.05 anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Dicle Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları kliniğinde yatmakta olan ve manyetik rezonans tetkiki istenen ve bu amaçla sedasyon uygulanan 112 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar sağlık durumları değerlendirilerek ASA skoruna göre sadece ASA I ve ASA II grubundaki hastalar çalışmaya dahil edildi. Bu hastaların 68 ‘i (% 60) erkek ve 44 ‘ü (% 39) kız olup, erkek/kız oranı 1.54 idi. Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş ortalaması 4.2±3.4 yaş (3 ay-11 yaş) idi. Hastaların 86’sı (%77) ASA skoruna göre ASA I ve 26‘sı(%23) ASA II sınıfına girmekteydi. Hastaların boy persantillerine göre 21’i (%19) (Şekil 3.1) ve ağırlık persantiline göre de 14’ü (%13) (Şekil 3.2) 3. persantilin altındaydı.

Şekil 3.2: Hastaların ağırlık persantillerin dağılımı

Hastaların hemoglobin değerleri ortalama 11.4±1.4 gr/dl (5.8–14.4) idi. Hastaların ortalama MRG çekim süresi 20.6±5.6 dakika (1–35) idi. İşlem öncesi bakılan oksijen saturasyon düzeyleri ortalama %97±1.5 (94–100) idi. İşlem sonrası bakılan oksijen saturasyonları ise ortalama %95±2.5 (87–100) idi. Hastaların işlem öncesi ve sonrası bakılan vital bulguları ortalama ve ortanca değerleri ile istatistiksel yorumu Tablo 3.1.de gösterilmiştir.

Tablo 3.1: İşlem öncesi, sonrası vital bulgu ve SO2 değerlerinin istatistiksel sonuçları Değişken İşlem öncesi n=112 Ort±SD( median) İşlem sonrası n=112 Ort±SD( median) P DAS (dk) 113±20(120) 103±20(108) <0.001 DSS (dk) 23±4(24) 22±3 (22) <0.001 Sistolik TA (mmHg) 95±11(92) 93±12(92) <0.002 Diastolik TA (mmHg) 59±9(57) 57±8(56) AD Vücut ısısı (0C) 36.7±0.2(36.8) 36.5±0.2(36.6) <0.001 O2 saturasyonu (%) 97±1(97) 95±2(96) <0.001

AD: Anlamlı Değil

Şekil 3.3: Hasta sayısına göre MRG grafiği

Hastaların 104‘üne (%93) kraniyal MRG , 3‘üne (%3) ekstremite MRG, 3‘üne ( %3) lumbosakral MRG, 1‘ine (%1) pelvik MRG ve 1‘ine de (%1) orbital MRG istenmişti (Şekil 3.3). Sedasyon uygulanan 112 hastadan 8‘inin (%7) çekimi MRG işlemi öncesi veya işlem sırasında uyandıkları için iptal edildi(Şekil3.4).

Şekil 3.4: Hastaların MRG kalitesi

* MR odasında Radyoloji uzmanı tarafından belirlendi.

Hastaların 5‘ine MRG işlemi sırasında radyokontrast uygulandı. MRG sonuçları Radyoloji anabilim dalında pediatrik yaş grubundan sorumlu olan ilgili öğretim üyesi tarafından yorumlandı. Yapılan 104 MRG görüntülemeden 59‘u (% 56) normal olarak yorumlanmıştı. 4 hastada tek başına hidrosefali, 3 hastada ise konjenital serebral anomali ile birlikte hidrosefali bulundu. 3 hastada MRG incelemede beyin parankiminde malazik alanlar izlendi. 8 (%7) hastanın kraniyal MRG incelemesi serebral atrofi olarak yorumlandı. 4 hastada kraniyal MRG‘de myelinizasyon gecikmesi tespit edildi. 5 hastada kraniyal MRG bulguları nörodejeneratif hastalığı düşündürmekteydi. 1 hastada serebral abse bulundu. 8 hastada izole serebral konjenital anomali, 3 hastada ise konjenital anomali ile birlikte hidrosefali bulundu. 2 hastanın kraniyal MRG incelemesi ise serebral enfarkt ile uyumlu idi. 2 hasta ensefalit olarak değerlendirildi. 3 hastada ise

periventriküler lökomalazi tespit edildi. 2 hastada yumuşak doku enfeksiyonu (orbital selülit), 1 hastada osteomiyelit, 1 hastada kist hidatik tespit edildi.

Sedasyon amacıyla hastalardan 76’sına (%68) sadece kloralhidrat, birine kloralhidrat ve klorpromazin kombinasyonu, İkisine kloralhidrat ile antihistaminik kombinasyonu uygulanmıştı. Sedasyon amacıyla sadece kloralhidrat alan hastaların 72‘sine ilaç oral yolla meyve suyuna katılarak dördüne ise rektal yolla izotonik NaCl içinde sulandırılarak uygulanmıştı. Dokuz hastaya (%8) sedasyon amacıyla oral yolla meyve suyu içine eklenerek midazolam verilmişti. Bir hastaya sedasyon için klorpromazin ve beş hastaya klorpromazin ile birlikte antihistaminik, bir hastaya ise klorpromazin ile kloralhidrat kombinasyonu uygulanmıştı. 14(%12) hastaya tek başına sedasyon amacıyla antihistaminik verilmişti. Ketamin uygulanan dört hastanın ikisine ilaç intravenöz ikisine ise intramusküler yolla verilmişti(Şekil3.5).

Şekil 3.5: Hasta sayısına göre uygulanan ilaçların türleri Klorpro.:klorpromazin, Kloral.:kloralhidrat, Antihist.:antihistaminik

İlaçların başarısızlık oranlarına baktığımızda ise kloralhidratın tek başına uygulandığı hastalarda %20 oranında yetersiz sedasyon tespit edilip, bu hastaların % 6’sının çekimi iptal edilmek zorunda kaldı. Antihistaminik ilaçların tek başına sedasyon amacıyla verildiği hastalarda da sedasyonun başarısızlık oranı benzer şekilde %21 olarak tespit edildi ve bu hastaların tümünün çekimleri iptal edilmek zorunda kaldı. Oral yolla midazolam uygulanan hastaların %11’inde (1 hastada ) yetersiz sedasyon izlenip, hastaya ek ilaç dozu uygulanarak hastanın çekimi tamamlandı.

Sedatif ilaçlar 81 (%71) hastada oral meyve suyu ya da su gibi bir içecek içinde sulandırılarak uygulandı. 22 (% 20) hastada ilaçlar intravenöz yoldan uygulandı. İki hastada ilaç uygulanımı için intramusküler yol seçilirken dört hastada rektal yolla ilaç uygulandı. Üç hastada ise birden fazla ilaç iki farklı yoldan (intravenöz ve oral) verilerek uygulandı. Hastalardan 19 ‘una (%17) uygulanan ilaç ya da ilaçlar yeterli sedasyon oluşturmadığı için ek ilaç dozu uygulanması gerekti(Şekil 3.6).

MR odasında bakılan Ramsay Sedasyon Skoru ile hastaların sayısı arasındaki ilişkiyi gösteren grafik Şekil 3.7’de gösterilmiştir.

Şekil 3.7:Hasta sayısına göre Ramsay Sedasyon Skorları

Sedasyon için ilaç verilen 112 hastadan 22‘sinde (%20) komplikasyon gelişti. Bu komplikasyonlardan en sık görüleni ise 12 ( tüm komplikasyonlar arasında % 54 ) hastada izlenen bulantı ve kusma gibi gastrointestinal sisteme ait belirtilerdi. İşlemden üç saat sonra kendine gelmeyen ve kolayca uyandırılamayan hastalar gecikmiş uyanma olarak kabul edildi ve bu durum 6 (tüm komplikasyonlar arasında % 27) hastada izlendi. 2 hastada uyandıktan sonra ajitasyon izlenirken, 2 hastada ise huzursuzluk ve sürekli ağlama görüldü. Tek ilaç verilerek sedatize edilen 104 hastadan 19’unda (%18) komplikasyon gelişirken birden fazla ilaçla sedatize edilen 8 hastanın 3’ünde (%37) komplikasyon gelişti. Komplikasyon görülen ve görülmeyen hastalar arasında

yaş, ilaç dozu, uyuma süresi, Ramsay Sedasyon Skoru, vital bulgular ve oksijen saturasyonu bakımından istatistiksel anlamda farksız olduğu görüldü(p>0.05)(Tablo 3.2). MRG türü ile hastalarda komplikasyon oluşumu arasında ilişki saptanmadı(p>0.05). Kız ve erkek hastalar arasında komplikasyon gelişimi açısından fark izlenmedi(p>0.05).

Tablo 3.2: Komplikasyon görülen ve görülmeyen hastalardaki çeşitli parametrelerin karşılaştırılması Değişken Komplikasyon var ( n=22) Komplikasyon yok (n=90) Yorum Yaş (yıl) 4.6±3.9 4.2±3.3 AD İlaç dozu (mg/kg)* 58±17 55±21 AD Uyuma süresi (dk) 20±6.2 17.7±6.6 AD

Ramsay Sedasyon Skoru 4.7±0.6 4.4±0.7 AD

İşlem öncesi KAH (/dk) 112±17 113±20 AD

İşlem sonrası KAH (/dk) 100±16 103±20 AD

İşlem öncesi SS (/dk) 23±3 23±3.8 AD

İşlem sonrası SS (/dk) 22±2.7 22±3.8 AD

İşlem öncesi sistolik TA (mmHg) 94±11 95±12 AD

İşlem sonrası sistolik TA(mmHg) 92±14 93±11 AD

İşlem öncesi diastolik TA (mmHg) 58±10 59±9 AD

İşlem sonrası diastolikTA(mmHg) 57±10 57±8 AD

İşlem öncesi Vücut ısısı 0C 36.6±0.2 36.7±0.2 AD

İşlem sonrası vücut ısısı0C 36.5±0.2 36.6±0.2 AD

İşlem öncesi SatO2 (% ) 97.3±1.6 97.3±1.5 AD

İşlem sonrası SatO2 (%) 95.6±2.6 95.8±2.4 AD

*Kloralhidrat alan hastalar AD: Anlamlı değil p>0.05 KAH: Kalp atım hızı SS:solunum sayısı TA: Tansiyon

Hastaların işlem sonrasında bakılan oksijen saturasyonları %95 ‘in altına inmesi hipoksi olarak kabul edildi ve bu tablo 24(%21) hastada izlendi. İşlem sonrası oksijen saturasyonu %92‘nin altında olan hastalar ise ciddi hipoksi olarak değerlendirildi ve 7(%6) hastada izlendi. Hipoksi ve ciddi hipoksi

gözlenen 3 hastada işlem öncesinde de oksijen saturasyonları %95 ‘in altında izlenmişti. Bu hastaların 17’si başa pozisyon verilmesi ve sekresyonların aspirasyonu gibi basit müdahalelerle %95’in üzerindeki saturasyon düzeylerini yakaladılar. Kalan 7 hastanın 5’inde de izlemde oksijen uygulama planlanırken saturasyonların normale döndüğü görüldü. Oksijen uygulaması gereken 2 hastadan 1’inin ise yenidoğan döneminde prematürite ve Respiratuar Distres Sendromu tanısıyla mekanik ventilatör bakımı aldığı öğrenildi. Hipoksi saptanan ve saptanmayan hastalardaki vital bulgular ve diğer parametreler tablolarda gösterilmiştir(Tablo 3.3, Tablo 3.4).

Tablo 3.3.Hipoksi görülen ve görülmeyen hastalar arasındaki vital bulgular ve SatO2’nin istatistiksel analizi

HİPOKSİ Parametre

VAR n=24 YOK n=88 P

İşlem öncesi DAS 122±17 110±20 0.01

İşlem sonrası DAS 110±17 101±20 0.02

İşlem öncesi DSS 24±4 22±3 AD

İşlem sonrası DSS 23±3 22±4 AD

İşlem öncesi Sist. TA 91±10 96±12 0.056

İşlem sonrası Sist. TA 89±9 94±13 0.095

İşlem öncesi Diast.TA 55±10 60±9 0.051

İşlem sonrası Diast.TA 56±8 58±8 AD

İşlem öncesiVücut ısısı 36.7±0.2 36.7±0.2 AD

İşlem sonrası Vücut ısısı 36.6±0.2 36.5±0.2 AD

Belgede Çocuklarda manyetik rezonans görüntülemede sedasyon uygulamalarının güvenilirliği (sayfa 37-82)