‹NT‹HAR
‹ntihar, çok eski zamanlardan beri görülen, ama görülüfl ve söz edilifl s›kl›¤› geçti¤imiz birkaç as›r için-de artm›fl olan bir durumdur. Söz konusu olaya ait “Suicidum” kelimesi Frans›zca da XVIIIci as›rda orta-ya ç›km›fl bir kelimedir. Türkçeye ise intihar kelimesi Tanzimat döneminde girmifltir. O döneme kadar ya-z›lan Türkçe lügatlarda intihar kelimesi bulunmaz. Tanzimat döneminde yap›lan yabanc› eser tercümele-ri intihar› Türkçeye sokmufl ve zamanla da ö¤retmifl-tir.
De¤iflik müelliflere göre intihar de¤iflik tarifler al-t›nda tan›t›lmaktad›r. Littre intihar› kendini öldüren insan›n eylemi olarak tarif eder. Littre’ye göre kaza ile zehir içerek ölen insan›n da eylemi intihar olarak ka-bul edilmektedir. Durkheim ise kaza ile olma flart›n› tarifin d›fl›na ç›kar›r. Durkheim’a göre insan›n kendi-sini ölüme götürece¤ini bilerek giriflti¤i eylem bir in-tihard›r. Burada da ölüme götüren eylemin dolayl› ve-ya do¤rudan do¤ruve-ya oluflu üzerinde bir ayr›m ve- yap›l-mam›flt›r. Bunun sonucunda afl›r› derecede yemek
ye-meme ile ortaya ç›kan ölümler, koroner hastas›n›n hasta oldu¤unu bilerek sigara içmesi gibi durumlarla buna benzer hallerde ölüme yolaçan durumlar intihar kabul edilmektedir. Durkheim’›n tan›m›n› genifl bulan Delmas ise intihar›, bir insan›n yaflamakla ölmek ara-s›nda bir seçim yapabilece¤i durumda her türlü mo-ral de¤erleri ve dini bilgileri afl›p ölümü seçip kendi-ni öldürmesi olarak tan›mlar. Bunun yan›s›ra kiflikendi-nin kendi davran›fl›yla sebep oldu¤u, fakat tam iradeli ve istekli olmayan ölüm iste¤i flekillerine ise sözde inti-har (pseudo suicide) ad›n› verir. De Fleury ise “Ger-çek ihtihar say›lan davran›flta, insan yaflamak isteye-ce¤i yerde, ayn› fliddetle ölmek ister, bir bak›ma ölü-me susam›flt›r” diyerek tan›mlama yapmaktad›r.
Günümüzde dinler nazar›nda mutlak bir günah olarak kabul edilen intiharlara toplum biimciler, sos-yal aloylara karfl› geliflen ileri ve extrem ferdi tepkiler olarak bakmaktad›r.
‹ntihar biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerin birleflmesi ile ortaya ç›kar. Baz› durumlarda genetik faktörler; depresyon durumlar›na ve intihar olaylar›na karfl› yatk›nl›¤› art›r›r.
S›kl›kla intiharlar, depresyonlu hastalar›n art›k ha-yat›n çekilmeyecek hale geldi¤i düflüncesinden,baz› durumlarda ortaya ç›kan afl›r› ve dayan›lmaz a¤r›lar-dan kaçmak için ve ekonomik bir tak›m durumlara tahammül edememe durumlar›nda ortaya ç›kar. ‹nti-Yeni Symposium 39 (1): 19-25, 2001
B‹R VAK’A DOLAYISIYLA ‹NT‹HARLARIN GÖZDEN GEÇ‹R‹LMES‹
Dr. Derya U⁄URLU ULUDÜZ*, Dr. Müfit U⁄UR**ÖZET
‹ntihar geliflen ekonomilerle birlikte art›fl gösteren bir sosyopsikolojik olayd›r. ‹ntihar vakalar›, yaflla, mev-simlerle, sosyal statüyle ve cinsiyetle yo¤un korelasyon göstermektedir. ‹ntihara meyilli hastalarda birtak›m karakteristik belirtiler görülmekte ve bunlar› iyi tan›man›n önemi vurgulanmaktad›r.
Yaz›m›zda intihar›n epidemiyolojisi, sebepleri, da¤›l›m›, psikodinami¤i ve nörobiyolojisi üzerinde durulmufl-tur.
Anahtar Kelimeler: ‹ntihar, major depresyon, erkek cinsiyet, yafll›l›k ABSTRACT
Suicide is a socio-psychological event which increases with the developing economies. Commiting suicide is mostly related with age, seasons, social status and sex. Beside of this it is very important to specify all the characteristics and determine the patients who are in the risk of commiting suicide by observing them. You will find in this article the epidemiology, reasons, statistics and neurobiology of suicide and explanati-on with a case.
Key Words: Suicide, major depression, male sex, old age.
(*) Araflt›rma Görevlisi, ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Nöroloji A.B.D.
(**) Profesör, ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Psikiyatri A.B.D.
har yatk›nl›¤› olan insanlarda umutsuzluk ve yard›m edilmeme ile terkedilmifllik düflünceleri egemen hale gelir. Bu insanlarda hayat ile bitmeyen stressler ara-s›nda bir ambivalant düflünce bulunmaktad›r. Bu dü-flünceler hastalarda devaml› olarak gerginlik sinyalle-ri oluflturur. Bu durumlar›n hissedilmesinden sonra intihar olay›na karar verilir.
Edwin Schneidman intihara çok yönlü bir hastal›k durumunun sonland›r›lmas› olarak bakmaktad›r. Bu durum esnas›nda s›k›nt› ile sonu gelmeyen olumsuz olaylar aras›nda ambivalans hali bulunmaktad›r. Bir durumdan kurtulma gayesine yönelik bir patolojik davran›fl biçimidir. Bu söyleyiflle intihar edenlerde patolojik davran›fl›n temelinde bir patolojik kiflili¤in de bulundu¤u ifade edilir.
EP‹DEM‹YOLOJ‹
‹ntihar giriflimleri (yalanc› intiharlar), gerçekleflen intiharlardan sekiz ila on kat fazlad›r. Bilerek afl›r› al-kol, uyuflturucu madde ve duruma göre sigara kullan-ma ile t›bbi hastal›klar›n daha kötü seyrederek öldü-rücü oldu¤u durumlar da bir dolayl› intihar kabul edi-lir. Bunlar›n say›s› çok fazlad›r ve bu tip t›bbi hastal›-¤a maruz insanlardan dünyada her 20 ile 30 dakika-da bir kifli ölmektedir.
‹ntihar oran› genelde 100.000 de 12 civar›nda bu-lunmaktad›r. Zaman zaman bu oranlarda art›p azal-malar olmaktad›r. Bir tak›m sosyal faktörlerin etkisi alt›nda bu oran de¤iflmektedir. Günümüzde geliflen ülkelerde önemli bir ölüm sebebi haline gelmifltir. Bu yüzden de intiharlar ölüm frekans› s›ralamas›nda kalp hastal›klar›ndan, kanserden, serebrovaskuler hastal›k-lardan, kazahastal›k-lardan, diyabet hastal›¤›ndan ve onun komplikasyonlar›na ba¤l› ölümlerden sonraki s›rada yer almaktad›r.
Çocukluk döneminde çok az olmakla birlikte er-genlik ile intiharlar›n frekans›nda bir artma meydana gelir.
En çok görüldü¤ü yafl grubu ileri yafl grubudur. Yafl›n artmas› ile de intihar riskinde bir artma olur.
‹ntiharlar›n frekans› belli zamanlarda artmakta, belli zamanlarda da azalmaktad›r. 1.ci ve 2.ci dünya harpleri s›ras›nda intihar olaylar›nda meydana gelen azalma daha çok kollektif fluuralt› yap›lanmas›na ve bu dönemlerdeki ölümlerin sebeplerinin çok do¤ru bildirilmeyifline ba¤l›d›r.
1932-1933 y›llar›nda dünyada meydana gelen flid-detli ekonomik krizler intihar oranlar›nda da bir
art-ma meydana getirmifltir. Burada yüksek iflsizlik, iflas-lar ve ekonomik depresyoniflas-lar etkili olmufltur.
1950-1960 y›llar› aras›nda Avrupa’da intiharlar art-m›flt›r.
1965-1975 y›llar› aras›nda intihar oranlar›nda bir düflme görülmektedir.
1975 senesinden sonra intihar oranlar›n›n özellik-le ‹ngiltere’de artt›¤›n› Mac Clure göstermifltir. Bu dö-nemde 15-35 yafl grubunun intihar frekans›nda bir artma özlenirken 45-65 yafl grubunun intihar frekan-s›nda düflme olmufltur.
‹ntiharlar mevsimlerle de ilgili bulunmufltur. En yüksek oldu¤u dönem Nisan, May›s ve Haziran ayla-r›d›r. Bu olay bütün Kuzey ve Güney yar›mkürede ay-n› aylarda olmaktad›r. Oysa bu aylar her iki yar›mkü-rede ayr› mevsimlere denk gelir. Henüz sebebi aç›k-lanmam›flt›r.
Evliler aras›nda intihar oranlar› düflük bulunmak-tad›r. Hiç evlenmeyenler, dullar aras›nda ve boflanan-lar aras›nda intihar frekans› artmaktad›r.
Sosyal bak›mdan hiç bir hüneri olmayanlarla pro-fesyoneller aras›nda en s›k olarak görülmektedir.
Son senelerde yafll›lar aras›nda oran azalm›flsa da gene gençlerden daha fazlad›r. Söz konusu yafll› inti-harlar›; daha çok depresyonlarla, fizik hastal›k halle-riyle ve sosyal izolasyon hallehalle-riyle ilgili bulunmakta-d›r.
‹ntihar ile yaflanan muhitler aras›nda da bir iliflki bulunmaktad›r. fiehirlerde boflanm›fl ve yeni göçetmifl insanlar›n yaflad›klar› bölgelerde daha yüksektir. Samburry’e göre burada sosyal izolasyon faktörü et-kilidir. Boflanm›fl iflsiz ve yaln›z yaflayanlar›n oran› da-ha yüksektir,
A-‹NT‹HAR VE C‹NS‹YET
Bizim ülkemizde intihar ve cinsiyet ras›nda bulu-nan oran genelde giriflim bak›m›ndan kad›nlar›n ön-de oldu¤unu göstermektedir. Bu intihar giriflimleri ve-ya ve-yalanc› intiharlar kad›nlarda çok s›k görülürken (erkeklerden 4 kat daha fazla), gerçek intihar giriflim-leri erkeklerde kad›nlardan daha fazla görülür (3 kat daha fazla). Yap›lan çal›flmalar gene bütün dünya ül-kelerindeki erkeklerin kad›nlardan daha çok intihar ettiklerini göstermektedir.
‹ntihar oranlar› kuzey Avrupa ülkelerinde 100.000’ de 25 civar›ndayken, Akdeniz sahilindeki Avrupa ül-kelerinde 100.000’de 10 ila 12 civar›nda bulunmakta-d›r. ABD’deki oran bu iki oran›n ortalamas› olarak görülür.
Erkeklerin gerçek intiharlardaki baflar› oranlar›n›n artm›fl olmas› oranlar›n tüfek, tabanca gibi ateflli silah-larla daha çok içli d›fll› olmalar›na ba¤l›d›r. Keza er-kekler as› ve yüksek yerlerden atlayarak intihar etme gibi metotlar› da kad›nlardan daha fazla kullanmakta-d›rlar. Kad›nlarsa intihar maksad›yla daha çok psiko-aktif madde kullan›rlar veya zehirli maddeleri içme yolunu seçerler. Günümüzde kad›nlar›n da silah tafl›-malar› onlar›n da art›k ateflli silahlar› intihar maksa-d›yla kullanma oran›nda oran›nda bir artmaya sebep olmufltur.
B-‹NT‹HAR VE YAfi
‹ntihar›n yaflla olan iliflkisini araflt›rmak için yafl gruplar› 10 yafltan sonraki 10ar y›ll›k yafl dilimleri al-t›nda incelemeye al›n›r. Seksen yafltan sonras› ise sek-senin üzerindekiler olarak de¤erlendirilir.
‹ntihar oranlar› yaflla orant›l› olarak artmaktad›r. Kad›nlarda birinci s›rada intihar giriflimlerinin gö-rüldü¤ü yafl grubu 10-20 yafl, sonra da 20-30 yafl ara-s›d›r.
Kad›nlarda gerçek intihar için en yüksek frekans oran› 80’den sonraki dönemdir, ikinci s›kl›kta görülen yafl dilimi ise 10-20 yafl aras›d›r.
Toplam intihar giriflimleri kad›nlarda ilk planda en çok 10-20 yafl aras›nda,daha sonra da 20-30 yafl ara-s›nda olmaktad›r.
Erkeklerde intihar giriflimlerinin en fazla oldu¤u yafl 10 ile 30 yafl aras›d›r. Bu yafllardan sonra intihar giriflimi frekans› erkeklerde süratle düfler.
Erkeklerde daha çok görülen ve ölümle sonuçla-nan gerçek intiharlar›n en s›k görüldü¤ü yafl dilimi 70-80 yafl aras›d›r.
Toplam intihar giriflimlerinin birinci derecede en yüksek oranda görüldü¤ü dönem 20-30 yafl aras›d›r. Bunu 10-20 yafl aras› takip eder.
‹ntihar giriflimleri erkeklerde ve kad›nlarda puber-te döneminde en çok olur. Bu oran bütün yafl grup-lar›n›n bulunmaktad›r.
C-PUBERTE VE ‹NT‹HAR
‹ntihar giriflimleri bak›m›ndan bütün yafl gruplar› içinde, özellikle puberte döneminde oran erkeklerde oldukça yüksek bulunmaktad›r. Kad›nlarda 18 yafl çok üstün bir farkla (%100e yak›n) bütün di¤er yafl gruplar› frekans›n› aflar. Gene erkeklerde de 18 yafl ortalamas›, bütün yafl gruplar› ortalamalar› aras›nda kad›nlarda oldu¤u gibi daha yüksek (%32) görülmek-tedir.
Gerçek intihara gelince kad›nlarda puberte ortala-mas› %3 olup, 10-20 yafl ortalaortala-mas›na eflittir. 80 yafl-tan sonraki ortalama %5 civar›nda bulunmaktad›r. 18 yafl›n frekans› ise di¤er bütün yafl gruplar›n›n frekans-lar›n› aflmaktad›r.
Gerçek intiharlar›n erkekler aras›ndaki en fazla görüldü¤ü dönem 70-80 yafl aras›d›r. fiu halde bulu¤ ça¤› ile bunun sonras›ndaki yafllar intihar giriflimi ba-k›m›ndan önemli yafllard›r.
D-‹NT‹HAR VE MEDEN‹ DURUM
Hiç evlenmemifl, dul veya boflanm›fl kad›nlarda in-tihar giriflimleri genelde yüksek bulunur. Evli kad›n-larda da giriflimlere rastlanmaktad›r. Fakat kad›nlar›n dul olarak geçirdikleri hayat süresinin ilerlemesiyle genelde gerçek intihar oranlar›nda anlaml› düflmeler bulunmaktad›r.
Erkeklerde ise giriflim bak›m›ndan erke¤in evli ve-ya bekar olmas› aras›nda fazla bir fark bulunmazken dul olan yafll› erkekler, evli erkeklerden dah fazla gerçekleflen intihar teflebbüslerinde bulunurlar.
E-‹NT‹HAR VE MEVS‹MLER
Kad›nlarda intihar giriflimleri yaz aylar›nda en yüksek frekansta görülmektedir. Sonra bu giriflimler için s›rayla ilkbahar, k›fl ve sonbahar mevsimleri gel-mektedir. Gerçekleflen intiharlarda ise en yüksek fre-kans ilkbahar aylar›d›r. Toplam giriflim ve gerçek in-tiharlar›n say›ca en fazla oldu¤u dönemise yaz ayla-r›nda olur. Erkeklerde ise en fazla gerçekleflen inti-harlar ile en fazla teflebbüslerin her ikisi de hem ayr› ayr›, hem de toplam olarak ilkbahar aylar›nda daha fazla görülmektedir.
F-‹NT‹HAR VE KULLANILAN ARAÇLAR
1) Zehir içmek; özellikle bizde en çok seçilen ten-türdiyot ile baz› psikoaktif ilaçlard›r.
2) Kendini denize atmak 3) Kendini bݍaklamak 4) Kendini silahla vurmak
5) Kendini yüksekten atmak, baz› bölgelerde ku-yuya atmak
6) Kendini asmak
Kuzey ülkelerde biraz daha fazla görülen kendini asma metodu güneye inildikçe azalmaktad›r. Patlay›-c› silahla intihar etmek ise güney ülkelerinde kuzey ülkelerinden daha s›kt›r.
Kad›nlarda çok s›k olarak intihar maksad›yla psi-koaktif madde kullan›m› söz konusudur.
G- ‹NT‹HAR VE D‹N
‹ntiharlar› bütün semavi dinler yasaklam›flt›r. Ülke-mizdeki istatistiklerde hemen hemen bütün dini gruplar aras›nda ayn› oran›n bulunmufl olmas› üzeri-ne Bannafos yapt›¤› bir çal›flma ile Müslümanlar›n ve Hristiyanlar›n toplumdaki say›lar›n›n çok farkl› oldu-¤unu göstermifltir. Bu flekilde Müslümanlar aras›nda intihara karfl› koruyucu özellikteki sosyal faktörler et-kili olmufltur.
Do¤u ülkelerindeki baz› dinler intihar› hofl görür-ler. Bedenin de¤esiz oldu¤una inan›r ve sahibi tara-f›ndan her an terkedilebilece¤i görüflünü telkin eder-ler. ‹slam dini intihar› fliddetle yasaklar. Yahudilerin dini inan›fllar›nda da intihar Hristiyanlar›nkinden da-ha kuvvetli bir biçimde yasaklanm›flt›r.
‹NT‹HARIN PS‹KOLOJ‹S‹
Bütün canl›larda bulunan yaflama enerjisine ayk›r› oldu¤undan intihar daha ilk bak›flta anormal bir dav-ran›fl olarak kabul edilir. Bazen çok kötü ölümcül hastal›klarda ve maruz kal›nan çok feci iflkence aflrt-lar› alt›nda baflvurulan baz› intiharlar da vard›r. Felse-fi bak›mdan do¤ru gözükseler bile dinen ve etik ola-rak do¤ru de¤ildir. Bunun yan›s›ra alkoliklerin, bu-naklar›n, felçlilerin yapt›klar› baz› intihar çeflitleri var-d›r. Bu intiharlarda art›k hasta kendisinin kontrol d›fl› davran›fllar›ndan dolay› intihar eder.
Melankoliklerin intiharlar›nda ise ölüm; s›k›nt›l› dünyadan kurtulma motivasyonunu temsil eder. Bun-lar bu eylemlerden önce ciddi psikiyatrik belirtiler gösterirler. Bunlar›n temelinde mutlaka bozuk bir psi-kolojik yap› bulunmaktad›r. Bu bozuk yap› baz› du-rumlarda da kozmik faktörler, sosyal faktörler taraf›n-dan da etkilenmektedir.
Montesqien kitab›nda ‹ngilizler aras›nda görülen intihar s›kl›¤› için bir mevsim hastal›¤›d›r ifadesini kullanmaktad›r.
C.M. Mills isimli araflt›rmac› intiharlar ile f›rt›nalar aras›nda bir iliflki oldu¤undan bahseder. Ona göre barometrik bas›nçta meydana gelen ani de¤iflmeler intiharlar›n frekans›n› art›rmaktad›r.
Sosyologlara göre intiharlar›n sebebi kiflinin d›fl›n-da olup, toplumd›fl›n-da cereyan eden olaylard›r. Massaryk isimli araflt›rmac› intiharlar›n uygarl›k ile artt›¤› görü-flünü savunmaktad›r. Ona göre ilkel topluluklarda in-tiharlar›n yok denecek kadar az olmas› da bunun bir kan›t›d›r.
‹ntiharla adam öldürme aras›nda müsbet bir
mev-simsel iliflki bulunmaktad›r. Her ikisi de yaz aylar›nda artar. Kad›ndan çok erkeklerde görülür ve frekans ya-fl›n artmas›yla artar. Uygarl›k düzeyi az olan topluluk-larda sald›rganl›k (adam öldürme), uygarl›¤›n yüksek oldu¤u, duygular›n afl›r› derecede içe vurulmas› so-nunda intiharlar daha çok olmaktad›r. Her ikisi de ay-n› bozuk duygular›n bir boflal›m biçimidir ve baz› araflt›rmac›lar bu duruma duygular›n soysuzlaflmas› demektedirler.
Durkheim intiharlar›n sosyal sebeplerle çok yak›n-dan alakal› oldu¤u üzerinde durmaktad›r. Durkheim sosyal yap›n›n kuvvetsiz olmas›yla ortaya ç›kan inti-harlara “egoistlik intiharlar”-”bencil intiharlar” ad›n› vermifltir. Bunun yan› s›ra kiflilerin çok s›k› ba¤larla bütünlefltikleri sosyal topluluklarda olan intiharlara da” “insanc›l intihar-altruistic intihar” ad› verilmekte-dir. Baz› dini ya da milli bir tak›m duygular bu tür in-tiharlara sebep olabilir. Mesela Japonlar›n harakiri ey-lemleri ile Budistlerin kutsal merasimler esnas›nda kendilerini tanr›lar› için yakmalar› buna bir örnek tefl-kil edebilir. Gene Durkheim’e göre ferdin ihtiyaçlar› ile bunlar› karfl›lama yollar› aras›ndaki afl›r› uyumsuz-luklar da intiharlara sebep olabilir. Bu tür intiharlara da “anomik intiharlar” ad› verilmektedir. Ani elde edi-len afl›r› refah seviyesi dahi birden afl›r› fakir kalma gibi dengeyi bozucudur. Boflanmalar, ekonomik kriz-ler, ani olan toplumsal de¤ifliklikler bu tür intiharlara yol açabilirler.
Bu sosyal organizasyon bozuklu¤u kentlerde ken-disini daha çok hissettirdi¤inden bu bölgelerde inti-harlar k›rsal kesimlerden daha çok ortaya ç›kmakta-d›r.
‹NT‹HARLARIN PS‹KOD‹NAM‹⁄‹
Freud intiharlar hakk›nda iki hipotez ileri sürmüfl-tür.
Birinci hipotezde; depresyonlarda s›k›nt›n›n çok ileri gitmesi ile nefret edilen ya da çok sevilen ve kay-bedilmifl olan introjekte edilmifl objeden kurtulmak için depresyonlu flahs›n seçti¤i bir kurtulufl yoludur. ‹ntihar ile introjekte etti¤inden kurtulmaktad›r.
‹kinci hipotezde ise afl›r› derecede artan agresyon durumu dolay›s›yla Thanatos instinktinin içe dönme-si söz konusu olur ve kifli intihar ederek kendini tah-rip eder.
Schneidman isimli araflt›rmac› ise yapt›¤› çal›flma-da flizofrenlerin ve mizaç bozuklu¤u olanlar›n hepsi-nin intihar etmediklerini göstermifltir. Schneidman
in-tihar edecek olan hastalarda on önemli karakteristik belirtinin bulundu¤unu ve bunlar›n iyi tan›nmas› ge-reklili¤inin üzerinde durmaktad›r. Bu belirtiler flöyle s›ralanabilirler.
1) ‹ntiharlar›n maksad›nda bir çözüm aray›fl› var-d›r.
2) Ana hedef fluurlulu¤un geçici olarak ortadan kald›r›lmas›d›r.
3) Stimulus tolere edilemeyen bir psikolojik a¤r› haline gelir.
4) Stressor olay ise psikolojik arzular›n sebep ol-du¤u frustrasyon halleridir.
5) Emosyonel olarak umutsuzluk ve yard›ms›zl›k hali bulunmaktad›r.
6) Kognitif olarak ambivalans bulunmaktad›r. 7) ‹drak sahas›nda afl›r› daralma meydana gelir. 8) Hareket olarak ileri derecede bir regresyon gözlenir.
9) Kifliler aras› iliflkiler ve hareketlerde afl›r› bir azalma meydana gelir.
10) ‹ntihar etmek isteyen veya giriflimde bulunan da hayat boyu bir israrc›l›k hali gözlenir. Her tefleb-büs intihar riskini afl›r› derecede art›r›r.
NÖROTRANSM‹TTERLER VE ‹NT‹HAR
‹ntihar ile beyin nöronlar›n kimyas› aras›nda da iliflki bulunmaktad›r. ‹ntihar edenlerin yap›lan beyin otopsilerinde serotonin reseptörlerinin artm›fl oldu¤u gözlenir. Bu da serotonin etkinli¤inin intihar vakala-r›nda azalm›fl oldu¤unu gösterir. Serotonin etkinli¤i-nin azalmas› ise depresyonlar için özel bir durumdur. Bundan dolay› beyin nöronlar›n›n durumunu da göz önüne ald›¤›m›zda her intiharda mutlak bir depres-yon çeflidinin yafland›¤›ndan söz edebiliriz.
MED‹KAL SEBEPLER
Bu medikal sebepler aras›nda ak›l hastal›klar› ol-dukça önemli yer tutmaktad›r. ‹ntihar edenlerin he-men hepsinde ölüm esnas›nda bir ak›l hastal›¤› bu-lunmaktad›r. Bunlar aras›nda en çok alkolizma ve depresyon vakalar› yer almaktad›r.
ÇOCUKLARDA ‹NT‹HAR
Çocuklarda seyrektir. Pubertede biraz artar. Beyaz ›rkta intihar frekans› siyah ›rktaki insanlardan daha fazla bulunmaktad›r.
ÜLKELERE GÖRE ‹NT‹HAR DA⁄ILIMI
Dünyadaintihar s›kl›¤› en fazla Macaristanda gö-rülmektedir. Çekoslovakya, Finlandiya, Avusturya ve ‹sviçre’de oran yüksektir. Yunanistan, Hollanda ve ‹n-giltere’de düflüktür. A.B.D de ise ortadad›r.
MESLEK‹ BAKIMDAN ‹NT‹HAR DA⁄ILIMI
Bütün sosyal s›n›flar aras›nda olmaktad›r. En s›k psikiyatrlar, doktorlar, avukatlar, psikologlar aras›nda olmaktad›r. Yüksek risk grubundakiler kanun uygula-y›c›lar (ceza infaz edenler), müzisyenler ve diflçilerdir.
‹NT‹HAR R‹SK‹N‹N BEL‹RLENMES‹
‹ntihar riski hissedildi¤inde onnula ilgili sual soru-lup hasta konuflturulursa hasta birden bu konuda bo-flal›r ve intihar riski de ileri derecede azal›r (Hawton 1987). Bu konuflma esnas›nda hastan›n ne kadar yar-d›ms›zl›k ve depresyon hali hissetti¤i ölçülmelidir, yafll›larda risk çok fazlad›r.
‹ntiharlara sebep olan psikiyatrik hastal›klar ara-s›nda en çok Distimik Bozukluk; Borderline Kiflilik Bozuklu¤u ve fiizofreni hastal›¤›na yakalananlar daha çok ölümle sonlanmayan intihar giriflimlerinde bulu-nurlarken, Major Depresyonlu hastalar ve Alkolikler daha çok ölümle sonlanan intihar› seçerler.
GERÇEK ‹NT‹HAR EYLEM‹
Baflvuranlar bu maksatlar› için içinde bulundukla-r› ortama göre de¤iflik metodlar seçerler.
Morgan’a göre kad›nlar›n ölümle sonlanan gerçek intiharlar›n›n üçte ikisinde psikoaktif maddeler so-rumluyken erkeklerin gerçek intiharlar›ndaki psiko-aktif madde kullan›m› üçte birden fazla de¤ildir.
Erkeklerin gerçekleflen intiharlar›nda ateflli silahlar ve as› çok s›k tercih edilir. Seyrek olarak eksoz gaz-lar›, havagaz›, yüksekten atlama, motorlu araçlar›n önüne atlama gibi metotlar da seçilir. Zaman› da inti-har eden hasta ayarlar ve genellikle insanlar›n orta-dan çekildikleri vakitler tercih edilir.
‹ntiharlardan evvel, ölümle sonuçlanan intihar va-kalar›n›n ço¤unda bir intihar ikaz›n›n bulundu¤u ya-p›lan çal›flmalardan anlafl›lmaktad›r. Robins’e göre in-tihar öncesinde bu insanlar çevreleriyle inin-tihar üze-rinde bir tak›m konuflmalar yaparlar. Bu konuflmalar
daha çok birden çok kifli ile yap›lmaktad›r. Gene in-tihar eden vakalar›n olaydan k›sa bir süre evvel dok-torlar› ile de görüflüp isteklerinin bir flekilde anlatt›k-lar›na Barracough yapt›¤› bir çal›flmada temas etmek-tedir. Schneidman ise ölümle sonlanan intihar vakala-r›n›n takriben alt›da birinin olaydan evvel bir vasiyet yaz›p b›rakt›klar›n› bildirmektedir. Muhteva ise intihar edenin ruhsal durumuna veya içinde bulundu¤u sos-yo ekonomik duruma göre de¤iflir (Capstick).
‹NT‹HAR G‹R‹fi‹MLER‹
‹ntihar düflüncesi içinde bir davran›fla giren, so-nunda ölüm olmayan davran›fllara intihar giriflimleri ad› verilir. Kreitman bu duruma parasuisid ad›n› ver-mifltir. Giriflimlerde daha çok anksiyolitikler veya bar-bitürat grubu ilaçlar kullan›lmaktad›r. Zaman zaman ön kola veya bile¤e uygulanan kesme metodlar›ndan da istifade edilir. Yüksekten atlama ya da motorlu araç önüne atlama ile de seyrek olarak bu tür giriflim-lerde bulunulur.
Baz› durumlarda kas›tl› olarak yap›lan laserasyon-lar ile a¤›r zararlaserasyon-lar verilebilmektedir. Daha çok gerçek intihar niyetiyle ve erkekler taraf›ndan tercih edilen bir metottur. fiizofrenler veya transseksüeller aras›nda s›k olarak kendi cinsel organ›n› kesme olay›na “auto mutilation” denir. Bunu yapanlar daha çok genç er-keklerdir. Güvensizlik, impulsivite, agresyon, denge-siz mizaç, kiflileraras› iliflkilerde zorluk çekilmesi ile alkol ve yabanc› madde al›flkanl›¤› olan kiflilik bozuk-lu¤u çekenlerde daha s›k görülmektedir.
‹NT‹HAR EDEN‹N YÖNLEND‹R‹LMES‹
‹ntihar edenlerin tedavileri psikososyal orientas-yonlu olmal›d›r. Mümkün oldukça intihar giriflimlerin-de bulunan hastalarda az ilaç kullan›lmal›d›r. Seyrek olarak antidepresan ilaçlardan istifade edilebilir. E¤er indikasyon durumu yoksa kullan›lan di¤er ilaçlar›n da kesilmesinde fayda vard›r.
Kifliler aras› problemler e¤er intihar giriflimlerinde söz konusu ise yap›lan görüflmelere di¤er flah›slar›n da al›nmas›nda fayda olur. Yas durumlar›nda hasta ile yani intihar girifliminde bulunan ile daha sempatik iliflkiler kurmakta fayda vard›r. Kendine güvenmesi-nin yollar› anlat›l›r ve hayat›n› sürdürebilece¤i sölenir. Baz› durumlarda intihar girifliminde bulunan has-ta konuflmak istemez. Bu durumda çevreden bilgi al-mak gerekir. Bu bilginin al›nmas›ndan sonra hasta
kendi haline b›rak›l›r. S›k s›k intihar girifliminde bulu-nanlar ise genelde içinde bulunduklar› gerilim duru-munu azaltmak isterler ve bu yüzden de bunun için çevrenin ilgisini çekmek isterler. Bunlar›n her zaman önemli bir olay›n akabinde intihar etme riskleri bulu-nur.
‹NT‹HAR G‹R‹fi‹MLER‹NDE TIBB‹ YAKLAfiIM
Mide aspire edilir, kusturulur ve hastan›n s›v› den-gesinin korunmas› için s›v›lar verilir. Bu dönemde hastalar bir süre intihar giriflimlerinde kulland›klar› psikotrop ilaçlar›n kardiyotoksik yan etkilerine karfl› gözetim alt›nda tutulmal›d›r. Bu arada ortaya ç›kmas› muhtemel en önemli kardiyotoksik etki kalpte ortaya ç›kan aritmi durumlar›d›r.
Bu durumlar›n düzeltilmesinden sonra bu giriflim-lerde bulunan hastalar mutlaka bir psikiyatrik kont-rolden de geçirilmelidir.
VAKA TAKD‹M‹
N.B. 22 yafl›nda, bekar, ö¤renci (t›p fakültesi). fiikayet: suisid giriflimi sebebiyle (amitriptilin ala-rak) yo¤unbak›mda tedavi gördükten sonra poliklini-¤imize ailesi taraf›ndan getirildi.
Hikayesi: 1.5 y›l evvel aile ortam›nda yo¤un s›-k›nt›lar yaflam›fl, o dönemde okul baflar›s› da etkilen-mifl. 3 ay önce s›k›nt›, aileden uzaklaflma, ifltahs›zl›k, yorgunluk, uykusuzluk, umutsuzluk, hayattan zevk almama flikayetleriyle fluoxetin kullanmaya bafllam›fl. 3 kutu kullanarak b›rakm›fl. fiikayetleri geçmemifl. O dönemde alkol almaya bafllam›fl, s›ks›k içermifl. 10 gün evvel girdi¤i ders s›navlar› kötü geçince ald›¤› bir kutu amitriptilin ile intihara kalk›flm›fl. Yo¤un bak›m-da 1 hafta kald›ktan sonra klini¤imize aliesi taraf›n-dan getirildi.
Öz ve soygeçmifl: Önemil bir fiziksel rahats›zl›k yoktu. Bir y›l evvel plastik cerrahisinde sternum ç›-k›nt›s› oldu¤u için estetik operasyon geçirmifl. Bir pa-ket/gün sigara ve son zamanlarda s›k alkol al›flkanl›-¤› mevcut. Soy geçmiflinde babada birtak›m psikiyat-rik sorunlar mevcuttu.
Muayene: fiuuru aç›k, koopere olan hastan›n ken-dine bak›m› ve ilgisi oldukça bozuktu, yavafl ve mo-noton bir sesle konuflmaktayd›. Yer, zaman, kifli or-yantasyonu normaldi., mizac› çökkündü, duyguduru-mu mizac› ile uyumluydu, göz temas› azalm›fl,
psiko-motor yavafllama vard›. Hasta ile kooperasyon azal-m›flt›, affekt donuklu¤u ve ilgisizlik mevcuttu, zaman zaman anksiyete, s›k›nt› ve ruhi gerginlik gözleniyor-du. Yayg›n umutsuzluk, de¤ersizlik, suçluluk duygu-lar› vard›.
Nörolojik muayene: Normal s›n›rlar içindeydi, fundoskopide patoloji yoktu.
Tetkikler: Tam kan, elektrolitler, idrar tahlili, tiro-id fonksiyonlar› ve di¤er tüm testleri normaltiro-id.
Hastan›n çekilen EEG’sinde düflük amplitüdlü tra-se de¤iflikli¤i görülmüfltür.
Psikogram (Roschach): hastan›n baz› paranoid unsurlar tafl›d›¤›, savunucu tutumunun temelindeki daha büyük bir patolojiyi gizlemifl olmas› mümkün olmakla birlikte bu testte daha çok nörotik s›n›rlar içindeymifl gibi görünüyor.
Benton: kognitif fonksiyonlarda edinilmifl bir bo-zukluk olmas›n›n olas›l›k dahilinde oldu¤unu gösterir.
Tan›: Psikotik özellikli depresyon
Tedavi: Hastaya alprazolam 1 mg tablet/ gün bafl-lanm›fl ve psikoterapiye al›nm›flt›r. 15 gün sonra ris-peridon 2 mg tb/ gün eklenerek hasta taburcu edildi. Fakat daha sonra takiplere gelmemesinden dolay› yap›lan araflt›rmaya göre hasta yaklafl›k 1 ay kadar sonra tekrar ad›n› bilmedi¤imiz bir ilaçla intihar etmifl ve exolmufltur.
TARTIfiMA
Hastan›n yap›lan psikiyatrik de¤erlendirmesinde depresyon bulgular›n›n yo¤un oldu¤u ancak bunlara psikotik bulgular›n da efllik etti¤i tesbit edilmifltir. Ya-p›lan psikometrik tetkiklerde de (Rorschach) hastada paranoid belirtilerin ortaya ç›kmas› ancak klini¤e gö-re tam psikotik belirti olmay›fl›, depgö-resyon belirtileri-nin bulunmas› sebebiyle hastan›n klinik tan›s› psiko-tik özellikli depresyon olarak belirmenmifltir.
Söz konusu depresyon hastalar›nda, bizim hasta-m›zda oldu¤u gibi önce madde ve alkol al›flkanl›¤› geliflmekte, arkadan da intihar teflebbüsünde bulun-malar› literatürlerle uyumlu bulunmaktad›r. Ayn› fle-kilde intihar girifliminin mutlak intihar riskini art›rma özelli¤i bulunmaktad›r. Bizim vakam›z da çeflitli defa-lar bu intihar giriflimlerini tekrarlam›fl ve sonunda yi-ne uygulayarak baflar›l› olmufl ve ex olmufltur.
Gene hastan›n kad›n olmas›yla, hastan›n yafl›n›n 22 yafl olarak bildirilmesi ve intiharlar›n hem giriflim hem toplam olarak 20-30 yafl aras›nda s›kça görül-düklerinin bildirilmesi, hatta babas›nda bile psikiyat-rik problemlerin olmas› depresyonlu intiharlar›n eti-yolojisinde üzerinde durulan önemli unsurlar olarak literatürde bildirilmektedir.
KAYNAKLAR
Hawton K. and Catalan J.; Attempted suicide, a practical guide to its nature and management; 2nd edition, Ox-ford University press, OxOx-ford, 1987.
James M.A. et al; Suicide, in the textbook of American handbook of psychiatry, 2nd edition, volume ‹‹‹, chap-ter 33, page 743-765, Basic Book incorp., Newyork, 1974.
Kaplan and Saddock; Synopsis of psychiatry behavioral sci-ences, clinical psychiatry, Psychiatry Emergencies 8th edition chapter 33, page 864-872, Lippincott Williams and Wilkins, Newyork, 1997.
Kreitman N.; Parasuicide, John Willey publication, London, 1967.
Morgan H.G.; Death Wishes, understanding and manage-ment of deliberate self harm, John Willey publication, London.
Nezahat Arkun; ‹ntihar üzerine genel bilgi, ‹ntihar›n psiko-dinamikleri, 1ci bölüm, ‹.Ü. Edebiyat Fakültesi yay›nla-r› No 2508 sayfa 24-44, Edebiyat Fakültesi matbaas›, ‹s-tanbul, 1978.
Roy A.; Suicide, Williams and Wilkins, Baltimore, 1986. Schneidman E. et al; Definition of suicide, Willey
