‹nmeli Hastalarda Nöromüsküler Elektriksel Stimülasyon ve
Fonksiyonel Elektriksel Stimülasyon Uygulamalar›
Neuromuscular Electrical Stimulation and Functional Electrical
Stimulation in Patients with Cerebrovascular Accident
Ö Özzeett
Nöromüsküler elektriksel stimülasyon (NMES), etkilenmifl ekstremite fonk-siyonlar›n› iyilefltirmek için uygulanan tedavi yöntemlerinden biridir. NMES spastisitenin azalt›lmas›nda, eklem hareket aç›kl›¤› (EHA) ve kas gücünün artt›r›lmas›nda da pozitif etkilere sahiptir. NMES’in etkinli¤i ve optimal sti-mulasyon metotlar› gibi konularda kesin bilgiler yoktur. Fonksiyonel elekt-riksel stimülasyon (FES) terimi genellikle NMES’in çeflitli uygulamalar›n› ta-n›mlamak için kullan›l›r. NMES ço¤unlukla EHA’y› artt›rmak, kas aktivasyo-nunu kolaylaflt›rmak ve kas› güçlendirmek gibi uygulamalarda düflünülür. FES ise fonksiyonel kontrolü kolaylaflt›rmak veya artt›rmak için uygulan›r. FES; spinal kord yaralanmas›, travmatik beyin hasar›, inme ve periferik in-nervasyonu korunmufl di¤er santral sinir sistemi disfonksiyonlar›nda kul-lan›l›r.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007; 53 Özel Say› 1: 30-4 A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Nöromüsküler elektriksel stimülasyon, fonksiyonel elektriksel stimülasyon, inme
S
Suummmmaarryy
Neuromuscular electrical stimulation (NMES) is one of the therapeutic strategies that are applied to improve impaired extremity function. NMES has been claimed to have a positive effect on spasticity, range of motion (ROM), and muscle strength. There are no clear knowledge about the efficacy and optimal stimulation strategy of NMES. The term functional electrical stimulation (FES) has been used casually to describe various applications of NMES. While NMES generally is considered to have therapeutic applications, such as increasing ROM, facilitation of muscle activation, and muscle strengthening, the key to application of FES is to enhance or facilitate functional control. It is used with clients with spinal cord injury, traumatic brain injury, cerebrovascular accident, and other central nervous system dysfunction, which have intact peripheral innervation. Turk J Phys Med Rehab 2007; 53 Suppl 1: 30-4
K
Keeyy WWoorrddss:: Neuromuscular electrical stimulation, functional electrical stimulation, cerebrovascular accident
Ferda ÖZDEM‹R, Derya DEM‹RBA⁄ KABAYEL
Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Edirne, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Derya Demirba¤ Kabayel, Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, 22030 Edirne, Türkiye Tel: 0284 235 76 41 Faks: 0284 235 91 87 E-posta: [email protected] KKaabbuull ttaarriihhii:: fiubat 2007
N
Noott:: VV.. TTrraakkyyaa FFTTRR ““SSiirraannuuflfl KKookkiinnoo”” GGüünnlleerrii--‹‹nnmmee RReehhaabbiilliittaassyyoonnuu SSeemmppoozzyyuummuunnddaa ssuunnuullmmuuflflttuurr ((2211--2222 EEyyllüüll 22000066 EEddiirrnnee))
G
Giirriifl
fl
Elektrik stimülasyonu; nöromüsküler sistemin düflük voltajl› elektrik ak›m› ile uyar›lmas›d›r. Nöromüsküler elektriksel stimülas-yon (NMES); a¤r›y› azaltmak, spastisiteyi önlemek ve kaslar› güç-lendirmek amac› ile uygulanmaktad›r. Fonksiyonel elektriksel sti-mülasyon (FES) ise aktiviteyi düzeltmek için fonksiyonel amaçla uygulanan k›smen daha düflük frekansl› elektrik stimülasyonu modalitesidir (1).
T Taarriihhççee
1744 y›l›nda Kruger parmaklardaki kontraktürleri açmak için elektrik ak›m› uygulam›fl, 1790’da Galvani kurba¤a deneyi ile kas›n elektriksel uyar›mla kas›ld›¤›n› bulmufl, 1961’de Liberson tafl›nabilir elektrik stimülatörü ile hemiplejik hastalarda yürüme s›ras›nda fonksiyonel olarak ayak dorsifleksiyonu sa¤lam›fl ve 1962’de buna ‘fonksiyonel elektriksel stimülasyon’ ad› verilmifltir. 1970’lerden sonra elektrik ve bilgisayar teknolojisinin geliflmesiyle birlikte
da-ha kompleks FES sistemleri gelifltirilmifltir. Stimülasyon kanallar›-n›n say›s›kanallar›-n›n artmas› ile oluflan çok kanall› FES sistemleri hareke-tin daha etkin olmas›n› sa¤lam›flt›r. Petrofsky ve Glaser kapal› dev-re kontrollü, döngüsel kas stimulasyonunun kullan›ld›¤› yürüme sistemi tan›mlam›fllard›r. Marsolais ve ark. (2) perkütan sistemler üzerinde çal›flm›flt›r. 1996’da Perkins implante edilebilen FES elekt-rotlar› gelifltirmifltir (2-4).
E
Elleekkttrriikksseell SSttiimmüüllaassyyoonnuunn FFiizzyyoolloojjiikk EEttkkiilleerrii
NMES, sa¤l›kl› kasta ilgili kas› innerve eden sinir liflerini, de-nerve kasta ise kas liflerini elektrik ak›m› ile uyararak kontraksi-yon oluflturma esas›na dayan›r. Düflük frekansl› (10 Hz) ak›m ile stimülasyon sonucu h›zl› kas lifi (tip IIb), yavafl kas›lan tip I lifleri-ne dönüflür. Yeni oluflan bu tip I lifi, fonksiyolifleri-nel olarak yorgunlu-¤a karfl› dirençte art›fl ve maksimum kas›lma h›z›nda azalma gös-terir. Bu yap›sal de¤iflikliklerin yan› s›ra enerji metabolizmas›nda da de¤ifliklikler meydana gelir. Bu de¤iflimlere ek olarak, kas lifin-deki kapiller yo¤unlu¤unda ve oksijen tüketiminde art›fl meydana gelir. Böylece kas›n yorgunlu¤a direnci artar. Stimülasyona son verildikten hemen sonra yavafl kas lifi özelliklerini kazanan h›zl› kas lifi eski haline dönmeye bafllar (5-8).
N
NMMEESS CCiihhaazz››nn››nn ÖÖzzeelllliikklleerrii
NMES ekipman›, küçük tafl›nabilir veya büyük cihazlardan olu-flur. Küçük tafl›nabilir cihazlar özellikle ev tipi uzun süreli tedavi-lerde, büyük cihazlar ise klinik kullan›mlarda tercih edilir. Büyük cihazlarda farkl› tipte modalitelerin ve çok say›da kanallar›n olma-s›, bu ekipman sisteminin avantaj›d›r.
N
NMMEESS--FFEESS PPaarraammeettrreelleerrii ((99))
• Dalga formu: Bifazik, monofazik
•Ak›m süresi: 1-300 msn
• Frekans: 30-50 Hz
• Amplitüd
• Modülasyon: Ritmik artan,
• Uyar› ve dinlenme süresi
• Yükselme düflme süresi D
Daallggaa ffoorrmmuu
1. Bifazik dalga formu:
a) Simetrik bifazik dalga formu: Polarite devaml› de¤iflti¤in-den hem anot hem de katot aktif elektrot olabilir.
b) Asimetrik bifazik dalga formu: Katot ve anot ay›rt edilebilir ve böylece terapist daha etkin kontraksiyon sa¤layabilmek amac› ile katod elektrodu ile ilgili kasta etkin kontraksiyon oluflturabilir.
2. Monofazik dalga formu: Nadiren monofazik dalga formu kullanan stimülatörler vard›r.
Terapötik amaçl› olarak en s›k pulse dalga formlar› kullan›l›r (8). NMES’de monofazik ya da bifazik, simetrik ya da asimetrik dörtgen dalga kullan›l›r (fiekil 1) (8). NMES için ideal bir dalga for-mu henüz belirlenmemesine ra¤men baz› çal›flmalar, simetrik bi-fazik dalga formunun hem asimetrik bibi-fazik hem de monobi-fazik dalga formundan çok daha rahat oldu¤unu ileri sürmektedir (10).
A
Akk››mm ssüürreessii
1-300 msn’lik faz süreli stimülatörler, innervasyonu tam olan kaslar› aktive etmek için kullan›l›r (10).
F Frreekkaannss
Uyar› için, farkl› kaslarda de¤iflebilmesine ra¤men 30-50 Hz’lik bir frekans genellikle etkilidir (8,10). Daha yüksek frekansl› ak›mlar kas yorgunlu¤una neden olur.
A Ammpplliittüüdd
Stimulusun yo¤unlu¤u veya amplitüdü, arzu edilen kas›lma el-de edilinceye kadar kael-demeli olarak artt›r›l›r. Amplitüd ile kas kontraksiyonu aras›nda do¤rusal iliflki vard›r (8,10).
M
Mooddüüllaassyyoonn
NMES program›n›n etkinli¤ini artt›rmak için birkaç modülas-yon gereklidir (10). At›m modülasmodülas-yonunun amac› ayn› zamanda akomodasyonu geciktirmektir. Bu modülasyonda; ak›m›n süresi, amplitüdü veya frekans› otomatik olarak artar ve sonra azal›r (6).
U
Uyyaarr›› vvee ddiinnlleennmmee ssüürreessii
Stimülatörün uyar› ve dinlenme süreleri ayarlanabilir olma-l›d›r. Kas kontraksiyonu periyodunu dinlenme periyodu izlemeli-dir (7,10).
Y
Yüükksseellmmee--ddüüflflmmee ssüürreessii
Yükselme-düflme süresi, her at›m zincirinin s›f›rdan maksi-mum amplitüde veya yo¤unlu¤a art›fl süresi ve buradan s›f›r de-¤erine düflüfl süresidir (10). Kas kas›lmas›, ak›m amplitüdünün art-t›¤› veya azald›¤› durumlarda ortaya ç›kmaktad›r. Bu nedenle ak›m yükselme süresinin k›sa olmas› tercih edilir (6).
S
Sppaassttiikk PPaarraalliizziilleerrddee EElleekkttrriikksseell SSttiimmüüllaassyyoonn
Kas ve sinirlerin elektrikle uyar›lmas›, spastik paralizinin ege-men oldu¤u çeflitli merkezi sinir sistemi hastal›klar›nda (inme, se-rebral palsi, omurilik lezyonlar›) kullan›l›r (11).
Elektriksel stimülasyon ile spastisitenin azalt›lmas› üç meka-nizma ile aç›klanmaktad›r:
1. Spastik kaslar›n antagonistlerine elektriksel stimülasyon uygulanmas›n›n ard›ndan spastik kaslarda geliflen resiprokal in-hibisyon,
2. Spastik agonist kaslara elektriksel stimülasyon uygulanma-s› sonucu geliflen yorgunluk ya da Renshaw hücreleri arac›l›¤›yla geliflen rekürren inhibisyon,
fiekil 1. Elektriksel stimülasyon dalga formlar› (8).
fi fi‹‹DDDDEETT
Monofazik dörtgen dalga
Simetrik bifazik dörtgen dalga Asimetrik bifazik dörtgen dalga Monofazik çift-spike dalga Sinüs dalgas› Uyar› aras› Uyar› Süresi
3. Tekrarlayan duyusal stimülasyonun ard›ndan spinal dü-zeydeki desensitizasyona ba¤l› ortaya ç›kan duyusal habitüas-yon (12).
Spastisitedeki gerileme, uygulama s›ras›nda bafllar ve birkaç saat sürer (11).
Elektrot seçiminde, elektriksel stimülasyon program›n›n uygu-lanma amac› ve hasta için kullan›m kolayl›¤› esas al›nmaktad›r. Yüzeyel ve doku içine yerlefltirilmifl implante elektrot tipleri bu-lunmaktad›r. Yüzeyel elektrotlar, terapötik ve fonksiyonel uygula-malarda en s›k kullan›lan elektrot tipleridir. Uzunlamas›na yerle-flim ve genifl yüzey alan› sayesinde yüksek kontraksiyon kuvveti olufltururlar (8).
NMES, hemiplejili hastalarda yürüyüfl paternini iyilefltirmek için kullan›lmaktad›r. Fibula bafl› düzeyine yerlefltirilen yüzeyel elektrotlarla peroneal sinir uyar›larak yürüme paterni iyilefltirile-bilir (8,11).
F
Fo
on
nk
ks
siiy
yo
on
ne
ell E
Elle
ek
kttrriik
ks
se
ell S
Sttiim
mü
ülla
as
sy
yo
on
n
NMES’in formlar›ndan biridir. FES; sinirsel innervasyonu bo-zulmufl paralize kaslar›n, günlük yaflam aktivitelerine yönelik fonksiyonel yararl› bir hareketi gerçeklefltirmek için, belli bir dü-zen içinde elektrik ak›m› ile uyar›lmalar›d›r. Üst motor nöron lez-yonu olan hastalarda kullan›lmaktad›r.
Fonksiyonel ortez olarak düflünülebilir. Klasik fonksiyonel or-tezde motor bozuklu¤u olan eklemde hareket di¤er eklemlerin hareketi ile pasif olarak sa¤lan›r. FES ise restore edilmesi iste-nen hareketin oluflumunu bu ekleme ait kas› veya kaslar› uyara-rak yapar.
‹nmeli hastalarda günlük yaflam aktivitelerine yönelik haz›r-lanm›fl, ortezle birlikte uygulanabilen FES sistemleri de bulun-maktad›r (13).
FES, sa¤lam bir alt (ikinci) motor nöron, nöromüsküler kavflak ve kontraktil kastan oluflan motor ünitte kontraksiyon oluflturma-s›n›n yan› s›ra, duyu yollar›n› da etkileyerek temel refleks meka-nizmalardan yararlan›r. Duyu-motor organizasyon mekanizmala-r›n› entegre eder. F FEESS ÜÜnniitteessii • Stimülatör • Kontrol ünitesi • Elektrotlar • Yüzeyel • Perkütan • ‹mplante • Ba¤lant› kablolar› • Feed-back mekanizma U
Uyygguullaammaa PPrreennssiipplleerrii ((11))
Efferent uyar›: ‹kinci motor sinirin direkt uyar›lmas› söz konu-sudur. Birkaç milisaniye latansl› kas kontraksiyonu gerçekleflir.
Afferent uyar›: Efferent yan›ttan farkl› olarak afferent uyar›da spinal refleks mekanizmalar devreye girdi¤inden agonist kas kas›-l›r, antagonist kas gevfler. Bu refleks mekanizmalar hemiplejide spastisitenin giderilmesinde etkili olabilir.
FES uygulamas› s›ras›nda duyu sinirlerinin uyar›lmas› ile spi-nal refleks mekanizmalar›n neden oldu¤u geç latansl› ve zay›f in-direkt kas yan›tlar› oluflur. Grup Ia lifleri yoluyla bu refleks meka-nizma sa¤lan›r.
F
FEESS UUyygguullaammaa fifieekkiilllleerrii ((11))
1. Unilateral tek kanall› FES: FES ile ayak bile¤i dorsifleksiyon ve eversiyon fonksiyonu yeniden kazan›labilir. Elektrot peroneal sinire, fibula bafl› ile popliteal fossa aras›na konur.
a) ‹psilateral kontrol: Stimülasyon kontrolü topu¤a yerlefltiri-len bir dü¤me ile sa¤lan›r. Topu¤un yerden kalkmas› ile devreyi ka-patarak topuk yere de¤inceye kadar stimülatörü çal›flt›r›r.
b) Kontrlateral kontrol: Stimülasyon di¤er aya¤›n basma faz›n-da bafllar ve hasta baca¤›n sal›n›m faz› boyunca devam eder.
2. ‹ki kanall› FES 3. Çok kanall› FES P
Paarraalliittiikk KKaass››nn FFEESS’’ee YYaann››tt››
Tolere edilebilir uyar› ve progresif rezistif egzersiz teknikleri kullan›ld›¤›nda, atrofiye u¤ram›fl üst motor nöron tipi paralitik kaslar›n FES’e yan›t›nda; hipertrofi, kontraksiyon gücünde artma, intraselüler içerikte artma, tip II kas liflerinin (h›zl›/anaerobik) tip I kas liflerine (yavafl/aerobik) dönüflümü gözlemlenir.
‹‹nnmmeeddee FFEESS--NNMMEESS UUyygguullaammaa AAmmaaççllaarr››
• Paralize kas›n kondisyonunu artt›rmak ve atrofiyi engellemek
• Santral sinir sistemi düzeyinde plastisiteyi etkilemek
• Ortez ile birlikte kontrolü sa¤lamak
• Spastisiteyi azaltmak
• Dik postür kazand›rmak
• Ambulasyona yard›mc› olmak
• A¤r›y› engellemek
Ayakta durmak ve yürümeyi sa¤lamak FES’in en önemli kulla-n›m amaçlar›ndand›r. Üst ekstremitede fonksiyonel kontrolü sa¤-lamak için de FES uygulamas› yap›labilir. El hareketlerinin karma-fl›kl›¤› ve inceli¤i, üst ektremite kaslar›n›n selektif stimülasyon zorlu¤u, FES’nin üst ekstremitedeki baflar›s›n› s›n›rlamaktad›r.
Ü
Üsstt EEkkssttrreemmiitteeddee FFEESS--NNMMEESS UUyygguullaammaallaarr››
Hemiplejik omuz subluksasyonunun önlenmesi ve tedavisinde elektrik stimülasyonu yayg›n olarak kullan›l›r. Stimülasyon için ak-tif elektrot deltoid kas, pasif elektrot ise supraspinatus kas üzeri-ne yerlefltirilir. 33 Hz frekans›nda, asimetrik bifazik ak›m, günde 1,5-6 saat süreyle 6 hafta uygulan›r.
Kas gücünün gelifltirilmesi ve spastisitenin azalt›lmas›nda da etkin olarak kullan›l›r.
FES-NMES tedavileri inmeli hastalarda; glenohumeral subluk-sasyon ve omuz a¤r›s› tedavisinde, motor fonksiyonlar›n gelifltiril-mesinde ve eklem hareket aç›kl›¤›n›n iyilefltirilgelifltiril-mesinde uygulan›r.
‹nmeli hastalarda omuz a¤r›s›na yönelik FES uygulamas›; a¤r› ve subluksasyonda azalma ve fonksiyonel durumda da art›fla kat-k›da bulunur (14).
Akut ve kronik evreli 20 inmeli hastada yap›lan bir çal›flmada, supraspinatus ve deltoid kaslara NMES uygulanarak, eklem hareket aç›kl›¤› (EHA), grafilerde subluksasyon mesafeleri, Brunnstrom evresi, Ashworth de¤eri, fonksiyonel ba¤›ms›zl›k öl-çütü (FBÖ) ve a¤r› de¤erlendirilmifltir. Tedavi sonras›nda; EHA de-¤erlerinde belirgin art›fl, Brunnstrom, FBÖ ve a¤r› ölçümlerinde anlaml› fark bulunmufl, ancak grafilerde ölçülen subluksasyon de-¤erlerinde anlaml› fark elde edilmemifltir (15).
Omuz a¤r›s› ve subluksasyonu olan kronik stroklu 61 hasta-dan, 32’sine supraspinatus, deltoid ve üst trapezius kaslar›na per-kütan NMES uygulanm›fl ve tedavi sonras›nda, NMES uygulanan grupta a¤r› skorlar›nda azalma görülürken, subluksasyon düzeyi, Fugl-Meyer skoru, EHA de¤erlerinde iki grup aras›nda fark bulun-mam›flt›r (16).
K›sa süreli ve uzun süreli hemiplejik hastalarda üst ekstremi-te motor geliflimi ve omuz EHA üzerine FES’nin etkisini de¤er-lendirmifl olan bir çal›flma sonucunda; k›sa süreli hemiplejik va-kalarda FES tedavisi motor fonksiyonu gelifltirmede etkin görül-müfltür (17).
Bir araflt›rmada, 20 inmeli hastaya, haftada 5 gün olmak üze-re toplam 30 seans tedavi verilmifltir. Tedavi seçenekleri olarak bir gruba hemipleji-spastisite kart›, di¤er gruba atrofi-güçlendir-me kart› uygulanm›flt›r. Tedavi sonras›; FBÖ, Fugl-Meyer üst ekst-remite ölçüm de¤erleri atrofi-güçlendirme kart› uygulanan grup-ta daha iyi bulunmufl, üst ekstremite Brunnstrom de¤erleri, el bi-le¤i ve parmak ekstansiyon kas gücü, ödem ve atrofi ölçümü, mo-difiye Ashworth de¤erlerinde ise fark bulunmam›flt›r (18).
‹nme sonras› omuz a¤r›s›n›n önlenmesi veya tedavisinde NMES’in etkinli¤ini araflt›ran bir meta-analiz sonucunda, akut dö-nemdeki inmede glenohumeral subluksasyon tedavisi için etkin oldu¤u, kronik olgularda ise glenohumeral subluksasyonu azalt-mad›¤› sonucuna var›lm›flt›r (19).
A
Alltt EEkkssttrreemmiitteeddee FFEESS--NNMMEESS UUyygguullaammaallaarr››
Alt ekstremitede FES-NMES uygulamalar›nda amaç; inmeli hastan›n yürüme paternini düzeltmektir.
FES uygulamas› ile yürümenin sal›n›m faz›nda ayak dorsiflek-sörlerinin kas›lmas› sa¤lan›rken, plantar fleksörlerdeki spastisite resiprokal olarak azalt›lm›fl olur. Ayak dorsifleksörlerine ilaveten bu fazda diz fleksörleri de uyar›labilir. Yürümenin basma faz›nda ise gluteal kaslara veya kuadriseps kas›na FES uygulamas› yap›la-rak dik durmaya yard›mc› olunur.
Ayak dorsifleksörlerine NMES uygulanmas›n›n, hemiplejik dü-flük aya¤a, alt ekstremitedeki spastisiteye, nörofizyolojik geliflim düzeyine ve fonksiyonel ba¤›ms›zl›¤›n geliflmesine katk›s› olup ol-mad›¤›n› araflt›ran çal›flmada, 40 inmeli olgudan 20’sine NMES uygulanm›flt›r. Çal›flma sonucunda, NMES verilen grupta, ayak dorsifleksiyonu derecesinde artma ve spastisitede azalma anlam-l› düzeyde bulunmufltur. Bu çaanlam-l›flma ile hemiplejik ayak rehabili-tasyonunda NMES kullan›lmas›n›n motor ve fonksiyonel iyileflme-ye katk›da bulundu¤u vurgulanm›flt›r (20).
Yürüme de¤erlendirme metodu olarak "Yugoslav Stefan Ens-titüsü Zaman-Uzakl›k De¤iflkenleri De¤erlendirmesi"nin kullan›l-d›¤› bir çal›flmada, 40 hemiparetik olgu iki gruba bölünerek, pero-neal sinire FES, peroneus longus veya brevis veya tibialis kas›n›n motor noktalar›na NMES uygulanm›flt›r. Sa¤lam taraf ortalama ad›m zaman› ile ortalama ad›m zaman› fark› iki grup aras›nda farks›z bulunurken, yürüme h›z›, ritmi, ortalama ad›m uzunlu¤u ve tutulan taraf ortalama ad›m zaman› gruplar aras›nda FES grubu lehine istatistiksel anlaml› farkl› bulunmufltur (21).
Kottink ve ark. (22) taraf›ndan kronik inmeli hastalarda yürü-meyi düzeltmek için peroneal sinire FES uygulanan, transkütan veya implante stimülüs yap›lan, farkl› bir tedavi yöntemi veya ba-zal de¤erle karfl›laflt›rma yap›lm›fl olan toplam 8 çal›flma incelen-mifltir. Araflt›rma sonucunda inmeli hastalarda peroneal sinire FES uygulamas›n›n pozitif ortotik etki sa¤lad›¤› ve yürüme mesa-fesini artt›rd›¤› gösterilmifltir.
N
NMMEESS--FFEESS vvee PPllaassttiissiittee
El periferik sinirine uygulanan NMES’in üst ekstremitede fonk-siyonel ve kortikal aktivite de¤iflimlerine etkisinin araflt›r›ld›¤› kontrollü, çift kör bir çal›flmada, hastalar fonksiyonel testler, par-mak ekstansörlerinin kas gücü ve fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile de¤erlendirilmifltir. Tedavi sonunda, NMES
grubunda, fonksiyonel testlerde ve kas gücünde anlaml› düzelme, fonksiyonel MRG’de ipsilateral primer sensoriyal kortekste korti-kal intansitede artma saptan›rken, kontrol grubunda, sadece kas gücünde artma bulunmufltur (23).
F
FEESS KKuullllaann››mm››nnddaakkii KK››ss››ttll››ll››kkllaarr
• Çok bak›m gerektirmesi
• Kullan›m›n›n zor olmas› ve uygulama için yetifltirilmifl perso-nele ihtiyaç duyulmas›
• Hasta aç›s›ndan da uzun bir e¤itim gerektirmesi
• Cihaz için teknik destek gerekli olmas›
• Pahal› bir yöntem olmas› F
FEESS HHaannggii HHaassttaallaarraa UUyygguullaannaabbiilliirr??
• Alt motor nöron lezyonu olmamal›
• ‹leri düzeyde kas atrofileri olmamal›
• Afl›r› spastisite, heterotopik ossisfikasyon ve eklem kontrak-türü, belirgin ekstremite k›sal›¤› olmamal›
• Oturma dengesi veya ambulasyon mümkün olmal›
• Derin duyu sa¤lam olmal›
• Deri bütünlü¤ünü bozacak lezyon olmamal›
• Oryantasyon ve kooperasyon bozuklu¤u olmamal›
• Periferik dolafl›m bozuklu¤u olmamal›
• Obezite, diyabet, polinöropati, alkolizm, kalp pili
• Hospitalizasyon mümkün olmal›
Çal›flmalardan al›nan olumlu sonuçlara ra¤men FES halen ru-tin uygulamalar aras›nda yer almamaktad›r.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Özgirgin N, Karagöz A. Fonksiyonel elektriksel stimulasyon. In: Dursun N, Dursun E. O¤uz H, editors. T›bbi Rehabilitasyon. 2. bas›m. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevleri; 2004. p. 433-46.
2. Liberson WT, Holmquist M, Scot D, Dolo M. Functional electrothe-rapy: stimulation of the peroneal nerve synchronized with the swing phase of the gait of hemiplegic patients. Arch Phys Med Rehabil 1961;42:101-5.
3. Marsolais EB, Kobetic R. Development of a practical electrical stimulation system for restoring gait in paralyzed patient. Clin Orthop Rel Res 1988;233:64-74.
4. Petrofsky JS, Phillips CA, Heaton H. Closed loop control for resto-ration of movement in paralyzed muscle. Orthopedics 1984;7:1289-302.
5. Tuncer T. Elektroterapi. In: Beyazova M, Kutsal YG, editörler. Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon. Ankara: Günefl Kitabevi; 2000. p. 771-89. 6. Koyuncu H, Karacan ‹. Temel elektroterapi. In: O¤uz H, Dursun E,
Dursun N, editörler. T›bbi Rehabilitasyon. ‹stanbul: Nobel T›p Kita-bevleri; 2004. p. 411-32.
7. Pekindil Y. Nöromusküler elektrik stimülasyonu ve izometrik egzer-sizin kuadriseps kas›na etkilerinin TC-99m MIBI sintigrafisi ile de¤er-lendirilmesi (Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi; Fiziksel T›p ve Reha-bilitasyon Uzmanl›k Tezi). Tez dan›flman›: Birtane M. Edirne, 2000. 8. Mysiw WJ, Jackson RD. Electrical stimulation. In: Braddom RL,
edi-tor. Physical Medicine and Rehabilitation. 2nd ed. Philadelphia: Sa-unders Co; 2000. p. 459-87.
9. Cooper EB Jr, Bunch WH, Campa JF. Effects of chronic human neuromuscular stimulation. Surg Forum 1973;24:477-9.
10. McCulloch KL, Nelson CM. Electrical stimulation and electromyog-raphic biofeedback. In: Umphred DA, editor. Neurological Rehabilita-tion. 3rd ed. St. Louis: Mosby-Year Book; 1995. p. 852-71.
11. Ersöz M. Spastik paralizilerde elektroterapi. In: Tuna N, editor. Elektroterapi. 2. Bask›. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevi; 2001. p. 209-12. 12. Wang RY, Tsai MW, Chan RC. Effects of surface spinal cord stimula-tion on spasticity and quantitative assessment of muscle tone in hemiplegic patients. Am J Phys Med Rehabil 1998;77:282-7.
13. Ring H, Rosenthal N. Controlled study of neuroprosthetic functional electrical stimulation in sub-acute post-stroke rehabilitation. J Rehabil Med 2005;37:32-6.
14. Vuagnat H, Chantraine A. Shoulder pain in hemiplegia revisited: Contribution of functional electrical stimulation and other therapi-es. J Rehabil Med 2003;35:49-56.
15. Tuna H, Avc› fi, Tükenmez Ö, Kokino S. ‹nmeli olgular›n sublukse omuzlar›nda kas-sinir elektrik uyar›m›n›n etkinli¤i. Trakya Üniv T›p Fak Derg 2005;22:70-5.
16. Chae J, Yu DT, Walker ME, Kirsteins A, Elovic EP, Flanagan SR, et al. Intramuscular electrical stimulation for hemiplegic shoulder pain: a 12-month follow-up of a multiple-center, randomized clinical trial. Am J Phys Med Rehabil 2005;84:832-42.
17. Wang RY, Yang YR, Tsai MW, Wang WT, Chan RC. Effects of functi-onal electric stimulation on upper limb motor function and shoulder range of motion in hemiplegic patients. Am J Phys Med Rehabil 2002;81:283-90.
18. Baflo¤lu YÖ. Hemiplejik el rehabilitasyonunda nöromüsküler elekt-rik stimülasyonun (NMES) uygulama tekniklerinin etkinliklerinin kar-fl›laflt›r›lmas›. (Tez). Edirne: Trakya Ü T›p Fak; 2005.
19. Ada L, Foongchomcheay A. Efficacy of electrical stimulation in preventing or reducing subluxation of the shoulder after stroke: a meta-analysis. Aust J Physiother 2002;48:257-67.
20. Bilgili N. Hemiplejik ayak rehabilitasyonunda nöromusküler elektrik-sel stimülasyonun etkinli¤inin de¤erlendirilmesi (Trakya Üniversite-si T›p FakülteÜniversite-si; Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Uzmanl›k Tezi). Tez da-n›flman›: Özdemir F. Edirne, 2006.
21. Özdinçler A, Dilflen G. Hemiplejik hastalarda yürüme rehabilitasyo-nunda zaman-uzak de¤iflkenleri üzerine FES ve NMES‘in etkilerinin karfl›laflt›r›lmas›. Türkiye Fiz T›p Reh Derg 1998;1:55-7.
22. Kottink AI, Oostendorp LJ, Buurke JH, Nene AV, Hermens HJ, IJzerman MJ. The orthotic effect of functional electrical stimulation on the improvement of walking in stroke patients with a dropped foot: a systematic review. Artif Organs 2004;28:577-86.
23. Kimberley TJ, Lewis SM, Auerbach EJ, Dorsey LL, Lojovich JM, Carey JR. Electrical stimulation driving functional improvements and cortical changes in subjects with stroke. Exp Brain Res 2004;154:450-60.
