T.C.
D CLE ÜN VERS TES
TIP FAKÜLTES
Biyokimya ve Klinik Biyokimya
Anabilimdal
DEM R EKS KL
ANEM S VE BETA
TALASEM TA IYICILARINDA MMÜN S STEM
FONKS YONLARI
(Uzmanl k Tezi)
Dr. Metin DEM R
Tez Dan man
Prof. Dr. Naime CANORUÇ
D YARBAKIR
2008
I
ÖNSÖZ
Uzmanl k e itim süresince yeti memde büyük katk lar olan ve tez çal mam n yürütülmesi konusunda yol gösterici, destekleyici olan de erli hocam Prof. Dr. Naime Canoruç a,
Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Biyokimya Anabilim Dal nda geçirdi im süre zarf nda desteklerini hiç esirgemeyen de erli hocalar m Prof. Dr. Abdurrahman Kaplan, Prof. Dr. Sabri Batun, Doç. Dr. Levent Erdinç ve di er tüm hocalar ma,
Tezimin konusunun saptand Beta talasemi taramas nda, beraber çal t m Yrd. Doç. Dr. Ebru Kale, Dr. Kemal Güne ve Dr. Serpil Ekinci ye
Tezimin haz rl k ve yaz m a amas nda güler yüzlerini ve yard mlar n hiç eksik etmeyen asistan arkada lar ma ve tüm çal anlara te ekkürlerimi sunar m.
II Ç NDEK LER ç Kapak Sayfa Önsöz I çindekiler Dizini
II ekiller Dizini IV Tablolar Dizini V Türkçe Özet VI ngilizce Özet VII
1.Giri ve Amaç 1
2.Genel Bilgiler 3
2.1. Hemoglobin 3
2.2. Talasemi 3
2.3. Demir Eksikli i Anemisi 5
2.4. Demir Metabolizmas
5 2.5. Ferritin 6 2.6. Transferrin 7 2.7. Transferrin Reseptörü 7 2.8. Demir Absorpsiyonu 8 2.9. Hephaestin-Hepsidin 9
2.10. Demir Eksikli i Anemisinin Klinik Bulgular
10 2.11. Demir Eksikli i Anemisinde Tan ve Laboratuvar Bulgular
10 2.12. Genel mmunoloji 12 2.13. Do al Ba kl k 12 2.14. Kazan lm Ba kl k 12 2.15. T Hücreleri 13 2.16. mmünglobulinler 13 2.17. mmünglobulinlerin S n flar
14 2.18. Doku Uyu umu Karmas (MHC) 17
2.19. Sitokinler 18
2.20. nterlökin-2 ve nterlökin-2 Reseptör 18
2.21. nterlökin-6 21
III 3.Materyal ve Metod 24 4.Bulgular 26 5.Tart ma 30 6.Sonuç 35 7. Kaynaklar 36
IV EK LLER Sayfa ekil 1. Demirin Emilimi 9 ekil 2. IgG Yap s
15 ekil 3. nterlökin 2 nin Uyard mmün Sistem Hücreleri 19 ekil 4. IL-2R Etki Mekanizmas
20 ekil 5. Hücresel Demir Metabolizmas n n MHC S n f II ile li kisi 22
V TABLOLAR Sayfa Tablo 1. Demir eksikli i anemisi ve talasemi ta y c lar nda laboratuvar ay r c tan s
11 Tablo 2. mmünglobulinlerin fonksiyonlar ve etkile ti i reseptörler 17 Tablo 3. Tan mlay c istatistik 26 Tablo 4. Tüm gruplara ait de erlerin ortalamalar ve Tekyönlü Anova testine göre sonuçlar
27 Tablo 5. Grup ortalamalar n n Dunnet (2 sided) testine göre çoklu
kar la t rma sonuçlar
VI ÖZET
Demir eksikli i tüm dünyada görülen önemli bir sa l k sorunudur. Demir eksikli inin önemli bir komplikasyonu da immün sistem üzerine olan etkileridir. Yap lan birçok çal mada ba ta hücresel immünite olmak üzere, humoral fonksiyonlar n baz lar n n da etkilendi i belirtilmi tir.
Talasemi dünyada en s k görülen monogenik hastal kt r. Beta talasemi majorde klinik a r seyretmesine ra men, beta talasemi minörde klinik bulgu yoktur. Beta talasemi minörde immün sistem fonksiyonlar n ara t rmak için yap lan s n rl say da çal mada ise immün sistem fonksiyonlar n n etkilenmedi i belirtilmi tir.
Diyarbak r merkez ve ilçelerinde Beta talasemi ta y c l oran n saptamak amac yla ubat-Nisan 2004 tarihleri aras nda tarama çal mas yap lm t r. Tarama sonucunda ilkö retim ça ndaki çocuklarda beta talasemi ta y c lar ve demir eksikli i anemisi olanlar belirlenmi tir.
Biz de demir eksikli i anemisinin ve beta talasemi ta y c l n n immün yan t üzerine etkilerini ara t rmak için IL-2R, IL-6, IgG ve alt gruplar n n(IgG1, IgG2,
IgG3, IgG4) düzeylerine bakt k ve kontrol grubu ile kar la t rd k. Sonuçlar
de erlendirdi imizde, IL-2R düzeyi her iki grupta da kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlaml derecede dü üktü.
Demir eksikli inde IL-2R düzeyindeki azalma, daha önce yap lan birçok çal ma ile ayn do rultudad r ve birçok ara t r c taraf ndan tan mlanan hücresel immünitedeki bozukluk IL-2R düzeyindeki dü üklük ile ili kilendirilebilir.
Talasemi ta y c lar nda elde edilen IL-2R düzeyindeki azalman n, yap lacak daha kapsaml çal malarla de erlendirilmesi gerekti ini dü ünmekteyiz.
VII ABSTRACT
Iron deficiency is an important health problem in the world. One of the complication of iron deficiency is the effect on immune system. According to the studies the effect of iron deficiency on cellular immune response is more common than humoral immune response.
Thalassemia, is the most common monogenic disease in the world. Beta thalassemia major is clinically serious although beta thalassemia minor is the mild form of the disease. Immune system functions are not affected in the few studies which had done to search the relation between beta thalassemia minor and immune system functions
A screening programme was performed to determine the ratio of beta thalassemia carriers in Diyarbakir and its towns between February-April 2004. According to screening programme the ratio of both beta thalassemia carriers and iron deficiency anemia were determined.
In this study we aimed to determine the effects of beta thalassemia minor and iron deficiency anemia on the immune response, so that we obtained the results of IL-2R, IL 6, IgG and subgroups (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) levels and compared them
with the control group. The levels of IL-2R were statistically significant for both of two groups.
The decrease of IL-2R in iron deficiency is compatible with the literature that had been reported and associated with the deficiency of cellular immune response.
The decrease of IL-2R in beta thalassemia carriers should be supported with other comprehensive studies.
1 1. G R VE AMAÇ
Sa l kl ki ilerde eritrosit say s n n azalmas veya hemoglobin (Hb) konsantrasyonunun o ya grubu için belirlenen normal de erlerin alt na dü mesi anemi olarak tan mlan r. Dünya Sa l k Örgütüne göre geli mekte olan ülkelerde 5 ya ndan küçük çocuklar n %39 u, 5-14 ya aras çocuklar n %48 i, tüm kad nlar n %42 si anemiktir ve bunlar n yar s demir eksikli i anemisidir. Demir eksikli inin prevalans incelenen toplumun sosyo-ekonomik durumu, ya , beslenme al kanl klar , anne sütü ile beslenme süresi kullan lan tan yöntemlerine göre toplumdan topluma de i mektedir (15,55).
Demir eksikli inin kognitif fonksiyonlar, büyüme, endokrin sistem ve nörotransmitter sentezi üzerine etkilerinin yan s ra, immün sistem üzerine olan etkileri de yap lan insan ve hayvan çal malar nda gösterilmi tir. Demir eksikli i anemisi ile immün sistem aras ndaki ili kiyi ortaya koymak için yap lan çal malar n bir k sm nda humoral aktivitenin etkilendi i belirtilmi se de (23,19), hücre arac l immün yan t n etkilendi ini ortaya koyan çal ma say s daha fazlad r.
Demir eksikli i olanlarda myeloperoksidaz, bakterisidal aktivite ve NK-hücre aktivitesinde azalma, geç tip hipersensitiviteye T lenfosit yan t n n azalmas , T lenfosit ve bununla birlikte CD4+ düzeyleri ve CD4:CD8 oranlar n n dü tü ü bildirilmi tir (40, 41, 22).
Hematopoetik ve immün sistem hücrelerinin büyümesi, geli mesi, farkl la mas ve aktivasyonunu düzenleyen sitokinlerin fonksiyonlar ndaki de i iklikler birçok çal ma ile ortaya konmu tur.
Yap lan bir çok çal mada demir eksikli i anemisinde IL-2 düzeyinin dü tü ü belirtilmi tir (25, 51, 44) ve Scrimshaw ve ark. demir eksikli i ve protein-enerji malnutrisyonun özellikle T hücre, T hücre alt gruplar ve interlökin 2 reseptör düzeyinin azaltt n , hücre arac l ve nonspesifik immünitenin humoral immüniteye göre daha fazla etkilendi ini ortaya koymu lard r (42). Serum IL-2 düzeyinin dü tü ünü bildiren yay nlar n yan s ra demir eksikli i anemisinde IL-6 düzeyinin azald n bildiren yay nlarda vard r (19).
Talasemi dünyada en s k görülen monogenik hastal kt r. Bir veya daha fazla globin zincir sentezinde azalma sonucunda anormal hemoglobin sentezi, k rm z
2 hücrelerde hasar ve farkl globin alt gruplar n n fazla miktarda sentezine ba l olarak olu an yan etkileriyle karakterize bir hastal kt r.
Beta talasemiler esas olarak iki grupta incelenebilir:
º talasemi (Beta talasemi major): Beta zincir sentezinde tam bir eksiklik söz konusudur.
+
talasemi (Beta talasemi minör): Beta zincir üretiminde k smi eksiklik söz konusudur(53).
Beta Talasemi minörde talasemi majorden farkl olarak herhangi bir klinik bulgu bildirilmemi tir. Beta talasemi minörlü çocuklarda immün fonksiyonlar incelemek amac yla yap lan s n rl say da çal mada, beta talasemi majörlülerin aksine immün sistem fonksiyonlar n n etkilenmedi i belirtilmi tir (30, 20).
Diyarbak r merkez ve ilçelerinde Beta talasemi ta y c l n oran n saptamak amac yla ubat-Nisan 2004 tarihleri aras nda tarama çal mas yap lm t r. Tarama sonucunda ilkö retim ça ndaki çocuklarda beta talasemi ta y c lar ve demir eksikli i anemisi olanlar belirlenmi tir.
Biz de çal mam zda demir eksikli i anemisi ve beta talasemi ta y c s olan 9-14 ya aras ndaki vakalarda humoral ve hücresel immün sistem aras ndaki ba lant y de erlendirmek amac yla IL-2R ve IL-6 düzeylerini, humoral immüniteyi incelemek için ise IgG ve altgrup (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) düzeylerini ara t rd k ve
buldu umuz sonuçlar ayn ya grubundan sa l kl kontrol vakalar ndan elde edilen de erlerle kar la t rd k.
3 2. GENEL B LG LER
2.1.Hemoglobin (Hb)
Hemoglobin, iki çift globin polipeptid zincirinden olu an ve her bir zincire hem grubu ba lanan bir tetramerdir. Normal hemoglobinde iki alfa ( ) ve iki non- globin zincirleri bulunur. Bu zincirler hemoglobin molekülünün kuarterner yap s n olu turur ve dokulara oksijen ta nmas n sa lam olur. globin zincirinde 141 aminoasit, globin zincirinde ise 146 aminoasit vard r.
nsan eritroblastlar 6 de i ik polipeptid zinciri sentezleyebilirler. Bunlar alfa ( ), beta ( ), gama ( ), delta ( ), epsilon ( ) ve zeta d r ( ).
ve benzeri globinler olan epsilon ( ), gama ( ) ve delta ( ) globinleri 11. kromozom üzerindeki genler taraf ndan sentezlenirken, alfa ( ) ve zeta ( ) globin genleri 16. kromozom üzerinde yer almaktad r.
Gebeli in erken evrelerinde yolk kesesindeki eritropoez sonucunda Hb Portland (zeta2-gama2), Hb Gower 1 (zeta2-epsilon2), Hb Gower 2 (alfa2-epsilon2) sentezlenirken, gebeli in 10-11. haftalar nda eritropoezin karaci er ve dalakta ba lamas ile embriyonik hemoglobinler kaybolup, HbF (alfa2-gama2) yap m ba lar. 3. trimester s ras nda gama( ) zincir yap m giderek azal r ve Beta( ) zincirleriyle yer de i tirir.
Normal bir eri kinde yap sal olarak birbirinden farkl 3 hemoglobin vard r. Bunlar HbA(alfa2-beta2), HbF, HbA2(alfa2-delta2), dir. Talasemi bu üç farkl
hemoglobinin yap s ndaki dört ( , , , ) farkl globin zincirlerinden bir veya birden fazlas n n yap m azl veya hiç yap lmamas d r. Normal yeti kinde major hemoglobin HbA d r, dolay s yla, ancak alfa ve beta zincirlerinin sentezindeki patolojiler önemli bir hastal a yolaçabilir (48).
2.2.Talasemi
nsan hemoglobin polipeptid zincirlerinden bir veya birden fazlas n n eksik sentezi sonucu hipokrom anemiye sebep olan, otozomal resesif geçi li bir grup heterojen kal tsal hastal klard r. -talasemide, -globin zincir sentezi azalm t r. talasemi de ise -globin zincir sentezi yoktur ( º-talasemi) veya çok azalm t r ( + talasemi).
4 Bir globin zincirinin sentezindeki azalma, hemoglobin sentezinde azalmaya yol açabilece i gibi di er globulin zincirinin sentezindeki art la ikincil baz belirtilere de yol açabilir.
2.2.1. Beta Talasemi Major
Her bir 11. kromozom üzerinde iki ayn veya farkl -talasemi gen mutasyonlar n n varl sonucu ortaya ç kan klinik durumdur. HbA sentezinin azalmas sonucu, dola mdaki eritrositler küçük, ince düzensiz ve azalm hemoglobin içerirler.
Hayat n ikinci 6 ay nda te his edilebilen kan transfüzyonlar na ba ml çok ciddi bir hipokromik anemi mevcuttur. -talasemi geni Akdeniz k y s ndaki ülkelerde s k olarak rastlan r.
2.2.2. Beta Talasemi Minör (Talasemi Trait)
Beta talasemi minör ço u kez klinik olarak semptom vermeyen, globin zincirinin sentezini sa layan genlerdeki tek bir mutasyonu kapsayan heterozigot bir bozukluktur. Ayn ya ve cinsiyetteki ki ilere göre hemoglobin düzeyleri, beta talasemi ta y c lar nda 1 veya 2 g/dL daha dü ük düzeylerdedir ancak iddetli hipokromik mikrositik anemide görülebilir. Ya am n 6. ay ndan itibaren HbF düzeyleri normal ki ilere göre daha yava biçimde dü mekle beraber, HbA2 düzeyleri
artmaya ba lar. K rm z kan hücre say s (RBC) artm veya normaldir. Beta talasemi minör tan s nda hemoglobin (Hb), hematokrit (Htc), ortalama eritrosit hacmi (MCV) , eritrosit hacim da l m geni li i (RDW), ortalama eritrosit hemoglobini (MCH) gibi tam kan parametreleri kullan labilir. Eritrositler karakteristik olarak hem hipokromik (MCH<26) hem de mikrositiktir (MCV <75). Osmatik frajilite azalm t r. Periferik yaymada hedef hücreleri, poikilositoz ve bazofilik noktalanma saptan r. Retikulositler normal veya hafifçe artm t r ve inefektif eritropoezis mevcuttur.
Ay r c tan da demir eksikli i anemisi dü ünülmelidir. Tam kan parametrelerinden MCV, demir eksikli i ile beta talasemi ta y c l n birbirinden ay rmak için kullan lan en önemli parametredir. Genel olarak beta talasemi ta y c lar nda MCV 75 fl den, hemotokrit ise %30 dan daha dü ük düzeylerdedir. Serbest eritrosit porfirini talasemi ta y c lar nda dü ük, demir eksikli i anemisi
5 olanlarda ise yüksektir. Serum demir düzeyleri, total demir ba lama kapasitesi ve ferritin düzeyleri de ay r c tan da kullan lmaktad r.
Beta talasemi ta y c l n n ay r c tan s nda en iyi laboratuvar göstergesi HbA2 düzeyleridir. Beta talasemi ta y c lar nda HbA2 düzeyi %3,5 - %7 aras nda
da l m göstermektedir ve %1,5 - %3,5 olan normal düzeyin yakla k 2 kat d r. HbA2/HbA1 oran normalde 1/40 iken beta talasemi ta y c lar nda bu oran 1/20 dir.
Beta talasemi ta y c lar nda beraberinde demir eksikli i anemisi varsa HbA2
düzeyleri normal aral a dü ebilir. HbF düzeyleri ta y c lar n yar s nda normal aral kta (<%2) olmakla birlikte artm düzeylerde de (%2.1-%5) bulunabilir (24). 2.3.Demir Eksikli i Anemisi
Sa l kl ki ilerde eritrosit say s n n azalmas veya hemoglobin (Hb) konsantrasyonunun o ya grubu için belirlenen normal de erlerin alt na dü mesi anemi olarak tan mlan r.
Demir eksikli i tan m hemoglobin yap m için yeterli miktarda demir bulunmamas durumunu ifade eder. Demir eksikli i anemisi ise bu eksikli in, o ya grubu için belirlenen Hb de erlerinin 95. persentilin alt na inmesiyle birlikte olan daha a r eklidir (15).
Dünya Sa l k Örgütüne göre geli mekte olan ülkelerde 5 ya ndan küçük çocuklar n %39 u, 5-14 ya aras çocuklar n %48 i, tüm kad nlar n %42 si anemiktir ve bunlar n yar s demir eksikli i anemisidir. Yine Dünya Sa l k Örgütüne göre geli mi ülkelerde demir eksikli i görülme s kl demir eksikli i anemisi görülme s kl ndan 2,5 kat fazlad r (55).
2 ya ndan küçük çocuklarda demir eksikli inin en önemli nedenleri do umda demir rezervlerinin yetersizli i, h zl büyüme sonucu demir ihtiyac n n artmas , diyette yetersiz demir al m ve kan kayb d r (49). 3-15 ya çocuklarda ise demir eksikli i, intestinal parazitlerin neden oldu u gastrointestinal sistemdeki gizli kanamalara ve inek sütü ile beslenmeye ba l olarak ortaya ç kabilir (3).
2.4. Demir metabolizmas :
Organizma için esansiyel olan demir, hücresel oksidatif mekanizmalar ve dokulara oksijen ta nmas gibi ya amsal önemi olan birçok olayda yer almaktad r.
6
Demir vücutta erkekte yakla k 45 mg/kg ve kad nda da 35mg/kg d r. Total demirin %60-70 i hemoglobin yap s içerisinde yer almaktad r. %10 k sm miyoglobinde, sitokromlarda ve di er baz doku enzimlerinde yer al r. Geri kalan %20 - 30 luk bölüm ise depo edilir. Serbest demir hücreler için toksik etki gösterir, bu sebeple organizmadaki birçok dokuda demir ferritin veya hemosiderin ad verilen proteinlerce depolan r.
Plazma transferrine ba lanan demir oran total demirin %1 inden azd r; fakat demir döngüsündeki rolünden dolay önemlidir. Transferrine ba l plazma demirinin %80 i hemoglobin sentezi için kemik ili ine ta n r. Eritropoez için gerekli demir ço unlukla monosit-makrofaj sisteminden sa lanmaktad r (5).
2.5.Ferritin:
Vücuttaki demirin depo eklidir. Plazma ferritin düzeyi vücut demir depolar n n bir göstergesidir. Ferritinin molekül a rl 440 kD dur ve H (a r) ve L (hafif) zincirlerinden olu ur. H alt grubu 182 aminoasit içerir ve geni 11 nolu kromozom üzerindedir. L altgrubu ise 174 aminoasit içerir ve geni 19 nolu kromozom üzerindedir (10). Hücresel demir metabolizmas ndan sorumlu iki protein olan transferrin reseptörü (TfR) ve ferritinin ekspresyonlar , intrasellüler demir taraf ndan post-transkripsiyonel düzeyde düzenlenir (31).Ferritin sentezi demir düzeyleri artt zaman gerçekle ir. Ferritine ait mRNA n n 5 -ucu yak n nda bir demir yan t eleman (IRE) bulunur ve demir yan t eleman ba layan protein (IRE-BP) adl düzenleyici bir proteine ba lanabilmektedir. IRE-BP ba l demir ta mad zaman IRE ye ba lan r ve translasyonun ba lamas n önler. Demir düzeylerinin art p IRE-BP nin demir ba lad zamanlarda bunun yap s de i ir ve ferritin mRNA s üzerindeki IRE ye ba lanamaz. Dolay s ile mRNA translasyona u rat l r ve ferritin üretilir (45). Retiküloendotelyal sistemde hücre içerisinde ferritin birikimi gerçekle irse, proteinler agrege olarak hemosiderin formunu olu tururlar. Hemosiderin, ferritinin k smen deproteinize olmu agregat d r. Retiküloendotelyal sistem hücrelerinde, hem ferritinden hem de hemosiderinden demir sal n m gerçekle mektedir fakat hemosiderinden gerçekle en sal n m oldukça yava t r (21).
Serum ferritin düzeyi vücuttaki toplam demir depo düzeyiyle do ru orant l d r. Dünya sa l k örgütüne göre ferritin 15 g/dl den yüksek olmal d r (54).
7 Serum ferritin düzeyi 10 g/L veya daha dü ük düzeyde ise bu demir eksikli i anemisi için karakteristiktir. 10 20 g/L düzeyinde ise anemi olmadan bir demir eksikli i söz konusudur. Fairbanks ve ark n n. 73 hastada yapt bir çal mada serum ferritin düzeyi 70 g/L alt na dü tü ünde kemik ili indeki demir depolar n n azald gösterilmi tir. 50 ya ndan büyük eri kinlerde serum ferritin düzeyi 50 g/L alt na dü tü ünde, demir eksikli i lehine dü ünülmesi gerekti ini belirtmi lerdir(21).
2.6.Transferrin(Tf)
Demirin emilimi, depolanmas ve kullan m nda, plazma proteini olan transferrin görev al r. Transferin di er metal iyonlar olan Al, Mn, Cu ve Cd ta nmas nda da fonksiyon görür fakat demire kar affinitesi daha yüksektir. Transferrin esas olarak karaci erde daha az miktarda da beyin, testis ve fetal dokularda sentezlenir. Dola mda transferin 3 formda bulunur. Bunlar, demirden serbest form(apo), monoferrik (tek demir ba layan form) ve diferrik (iki demir ba layan form) formlard r. Transferrin-demir kompleksi reseptöre ba lan r ve endositoz ile hücre içine al n r. Di-ferrik transferin en yüksek affiniteye sahipken apotransferrin affinitesi en dü üktür.
2.7.Transferrin Reseptörü(TfR)
Transferrin reseptörü, hücrelerin kanda demiri ta yan protein olan transferrini almas na izin veren, hücre zarlar na yerle mi bir proteindir.
ki çe it transferrin reseptörü vard r. Birbirlerinden ba ms z hücrelerde yer al r ve ekspresyonlar doku spesifiktir.
1) TfR1:Reseptör 1 in protein yap s üç bölümden olu ur:
a) Sitoplazmik bölüm (61 aminoasitlik amino terminal ucu) b) Transmembran bölüm (28 aminoasitlik)
c) Ekstrasellüler karboksi-terminal bölüm (67 aminoasitlik)
Ekstrasellüler karboksi-terminal bölüme transferrin ba lan r. Transferrin-reseptör 1 özellikle immatür eritrositlerden, plasental dokulardan, karaci er ve h zl bölünen hücrelerden eksprese edilir.
8 2) TfR2:
kinci transferrin reseptörü TfR-2 ise bir transmembran glikoproteinidir, ekstrasellüler bölümü TfR-1 ile %66 oran nda benzerlik ta r. Özellikle karaci erde yüksek düzeydedir. Demiri ba lar ve hücresel demir al m nda rol oynar. Transferrinin, TfR-2 ye affinitesi TfR-1 den fazlad r (5).
Hücre içi demir düzeyleri dü ük oldu u zaman transferrin reseptörünün sentezi artar ve hücrenin daha fazla demir almas sa lan r. Transferrin reseptörüne ait mRNA n n y k lmas , transferrin reseptörü mRNA s n n 3 -ucuna yerle mi demir yan t elemanlar na (IRE) demir yan t eleman ba lay c proteinin (IRE-BP) ba lanmas ile önlenir. Demir düzeyleri yüksek oldu u zaman, IRE-BP demiri ba lar ve mRNA ya ba lanmaz, mRNA h zla y k l r ve transferrin reseptörünün sentezini önler (45). Transferine ba lanmayan demir (NTBI=Non transferin bound iron) farkl hücre reseptörlerince al n r veya hidroksi radikal olu umuna neden olan olaylar ba latabilir (5).
2.8.Demir Absorpsiyonu
Demir vücutta tüm hücreler için gerekli olan esansiyel bir elementtir. Demir esas olarak duodenum ve proksimal jejenumdan emilir. Besinlerle al nan demirin absorpsiyon oranlar dü üktür. K rm z ette bulunan hem demiri ferröz (Fe+²) formdad r, %30 oran nda absorbe edilebilmektedir. Non hem demiri ise ferröz (Fe+²) ve ferrik iyon (Fe+³) içerir ve absorpsiyonu daha dü üktür (%10).
Non- hem demirin dudenumdaki absorpsiyonu, duodenal duvardaki demir transport proteinlerinin arac l yla up-down regülasyona u rayabilir.
Hem demiri, hem demir ta y c s (HCP) taraf ndan al n r, endositoza u rar ve Fe+² endozom veya lizozom içerisinde serbest kal r. Non-hem demiri Fe+² ile birlikte Fe+³ iyonunu da içerir. Fe+³, lümende askorbik asit, membranda ise duodenal sitokrom B (DCYTB) arac l yla Fe+² ye indirgenir. Apikal membranda ise asit ortam elektrokimyasal H gradient fark olu turur ve divalan metal-iyon ta y c s (DMT1) ile demir enterosit içerisine ta n r. Bazolateral membranda ferroportin 1 ve hephaestin ile demirin dola mdaki transferine aktar m sa lan r. Karaci er taraf ndan sentezlenen Hepsidin ferroportin 1 e ba lan r ve dola ma geçen demir
9 miktar n n artmas n sa lar (16). Demirin ba rsaktan emilimi ekil 1 de gösterilmi tir (56). Askorbik asit Diyet demiri Hem demiri Non-hem demiri Kan Lümen Duodenal enterosit Hephaestin Hepsidin Ferroportin1 Transferrin Ferritin
ekil 1.Demirin emilimi 2.9.Hephaestin-hepsidin
Hephaestin yap olarak seruloplazmine çok benzeyen hücrenin bazolateral membran nda yer alan bir proteindir. Bu protein demirin dola ma sal nmas n ve transferrine ba lanmas n sa lar. Hephaestin bir ta y c de ildir fakat demirin ta nmas n kolayla t r r. Normal demir al m na ra men hephaestin proteininin yap s bozuk ise mikrositik anemi geli ir.
Hepsidin ise 25 aminoasitlik disülfidden zengin bir peptiddir, karaci erde sentezlenir ve plazmaya sal n r. Dola ma geçen demir miktar n n artmas n sa layan hepsidinin yoklu u demirin a r birikimine ve iddetli demir eksikli i anemisi olu umuna neden olur Hepsidindeki mutasyonlar erken dönemde demir yüklenmesine ve juvenil hemakromatozise neden olur (5).
10 2.10. Demir Eksikli i Anemisinin Klinik Bulgular
Demir eksikli i anemisinde semptomlar spesifik de ildir ve yava geli ir. Hafif eksiklik durumlar genellikle bulgu vermez ancak tarama veya ba ka amaçlarla yap lan hematolojik çal malarla tan konulur. A r vakalarda deri ve mukozalar soluktur, huzursuzluk, anoreksi, gastrointestinal belirtiler, s k tekrarlayan infeksiyonlar dikkati çeker.Araya giren enfeksiyonlar sonucu splenomegali ve yayg n lenfadenopati olabilir. A r anemilerde kalp büyümü olabilir, sistolik üfürüm, ta ikardi bulunabilir. Atrofik glossit, disfaji, ka k t rnak bulgular aras ndad r. Demir eksikli i anemisi vakalar nda hücresel ba kl k bozukluklar görülmekle birlikte dü ük kognitif fonksiyonlar, motor fonksiyonlar n yava lamas , davran sal sorunlar ve sosyal ili kilerin azalmas da görülmektedir(3, 12).
2.11.Demir Eksikli i Anemisinde Tan ve Laboratuvar Bulgular
Hemoglobin seviyesi dü mü ve beraberinde mikrositoz var ise demir eksikli i anemisi varl ndan üphelenilir ve tan s azalm demir depolar ile konulur. Demir eksikli i anemisi tan s nda hemoglobin (Hb), hematokrit (Htc), ortalama eritrosit hacmi (MCV), eritrosit hacim da l m geni li i (RDW), ortalama eritrosit hemoglobini (MCH), serum demiri (SD), serum demir ba lama kapasitesi (SDBK), transferrin satürasyonu (TS), serum ferritin (SF) ve çinko protoporfirin (ZnPP) düzeyinin belirlenmesi gibi birçok laboratuvar testinden faydalan lmaktad r. Bu testlerden Hb, Htc, MCV, RDW, MCH daha çok tarama amaçl ; SD, SDBK, TS, SF ve ZnPP tan amaçl testlerdir (28).
Demir eksikli i anemisinin di er mikrositik anemi nedenleri ile ay r c tan s yap lmal d r. Demir depolar n n en iyi göstergesi serum ferritin düzeyidir. Demir eksikli i anemisinde azalm ferritin düzeyleri ile birlikte serum demiri dü ük ve total demir ba lama kapasitesi artm olarak bulunur. Ferritin düzeyleri total demir yüküyle do ru orant l d r. Bununla birlikte inflamatuvar ve malign olaylarda ferritin sentezi artar ve dü ük demir depolar na ra men yüksek ferritin sonuçlar elde edilebilir.
Demir eksikli i anemisinde çinko protoporfirin düzeyi ve spesifik bir test olan TfR düzeyleri artm bulunabilir. Demir eksikli i anemisi için alt n standart
11 kemik ili i aspirasyonu sonras yap lan demir boyamas nda, demir depolar n n bo ald n n gösterilmesidir.
Demir eksikli i anemisi, dü ük MCV nin en s k nedeni olmas na ra men alfa ve beta talasemi ta c lar nda ve daha nadir görülen baz anemilerde de MCV ve hemoglobin düzeyleri dü mü olarak bulunabilir. Özellikle alfa ve beta talasemi ta y c l n n dü ük düzeylerde oldu u toplumlarda dü ük i demir eksikli i anemisi lehine dü ünülebilir.
Bununla birlikte dünyan n baz bölgelerinde talasemi ta y c l , demir eksikli i anemisi kadar s k görülmektedir. Bu sebeple MCV si dü ük olan hastalarda ay r c tan daha fazla önem kazanmaktad r (16). Demir eksikli i anemisi ve talasemi ta y c lar nda laboratuvar ay r c tan s Tablo 1 de gösterilmi tir(4).
Tablo1 : Demir eksikli i anemisi ve talasemi ta y c lar nda laboratuvar ay r c tan s
Testler Demir Eksikli i Anemisi Talasemi Ta y c l Serum demiri N Serum demir ba lama N kapasitesi
Serum ferritini
N,
lik demir depolar
N,
lik sideroblastlar
N,
Serbest eritrosit N protoporfirini Hemoglobin A2 veya F N
Eritrosit da l m geni li i N (RDW)
12 2.12.Genel mmunoloji:
Ba kl k sisteminin ana i levi; bakteri, virus, mantar ve parazitler gibi mikroorganizmalar n neden oldu u enfeksiyonlar önlemek veya s n rlamakt r. Mikroorganizmalara kar ilk savunma çizgisi sa lam bir deri ve müköz zarlard r. Mikroorganizmalar bu çizgiyi a ar ve vücuda girerse ba kl k sisteminin do al kolu devreye girer.
Do al kolun mikroorganizmalar öldürme yetene i özgül de ildir. leri derecede özgül korunma, ba kl k sisteminin kazan lm (uyumcul) kolu taraf ndan sa lan r (36).
2.13.Do al Ba kl k:
Bireyin bir antijene, antijenle temas etmeden önce gösterdi i dirençtir. Özgül de ildir.
Do al ba kl n esas bölümleri:
(1) Fiziksel ve kimyasal bariyerler (Epitel ve epitel yüzeyinde olu an antimikrobiyal maddeler)
(2) Fagositik Hücreler (Nötrofiller,makrofajlar) ve Do al Katil Hücreler (3) Kan proteinleri (Kompleman sistemi ve inflamasyonda yer alan di er elemanlar)
(4) Do al ba kl n birçok a amas nda düzenleyici olarak görev alan sitokinler
Do al ba kl kta bellek yoktur, kazan lm ba kl n aksine organizma ile kar la t ktan sonra fonksiyonunda geli me gerçekle mez.
2.14. Kazan lm Ba kl k:
Kazan lm ba kl k bir ajanla temastan sonra belirir, yinelenen temaslardan sonra ba kl k yan t daha iyi gerçekle ir ve özgündür.
ki bölümde incelenir.
1)Hücresel ba kl k (Hücre-arac l ): T lenfositler taraf ndan gerçekle tirilir. 2)Humoral ba kl k (Antikor-arac l ): B lenfositler taraf ndan üretilen antikorlar arac l yla gerçekle ir (2).
13 2.15. T hücreleri:
T hücreleri, yüzeylerinde CD4 veya CD8 proteinlerinden birisini içerirler ve buna göre iki gruba ayr l rlar.
CD4 hücreleri yard mc T hücreleridir. CD4 T hücreleri, B hücre üzerindeki MHC s n f II ye ba l antijenik peptidleri veya dentritik hücre, makrofaj gibi di er antijen sunan hücreleri tan rlar. Özgül immünitenin sa lanmas için CD4 hücreleri IL-2, IL-4 ve IFN- gibi sitokinleri ortama salg larlar.
Yard mc T hücreleri Th-1 ve Th-2 olmak üzere iki gruptur. Th-1 hücreleri, IL-2 üreterek sitotoksik T hücrelerinin etkinle mesine ve esas olarak yine IL-2 ve gama interferon üreterek gecikmi a r duyarl l k yan t n n ba lamas na yard m ederken, Th-2 hücreleri esas olarak
IL-4 ve IL-5 üreterek B hücresine yard mc i lev görür.
CD8 hücreleri sitotoksik T hücreleridir. MHC s n f I moleküllerince sunulan antijenik peptidleri tan r. Virusla enfekte tümör ve allogreft hücrelerini öldürür. Bunu ya hücre zarlar n y kan perforinler arac l yla veya programlanm hücre ölümünü (apopitozis) uyararak gerçekle tirirler (13).
2.16. mmünglobulinler:
mmünglobulinler, üretimlerini uyaran antijen ile özgül tepkime veren globulin proteinleridir. Kan plazmas ndaki proteinlerin yakla k %20 sini olu turur. Kanda elektroforezdeki göç h zlar na dayal olarak alfa, beta ve gama ad verilen üç tip globulin bulunur. Antikorlar gama globulinlerdir. Be s n f antikor vard r ve bunlar IgG, IgM, IgA, IgD ve IgE dir.
mmünglobulinler hafif (L) ve a r (H) polipeptid zincirlerinden yap lm glikoproteinlerdir. Hafif (L) ve a r (H) deyimleri bu zincirlerin molekül a rl n göstermekte olup hafif zincirlerin molekül a rl 25.000 D dur. A r zincirlerin molekül a rl ise 50.000-70.000 D dur. En basit antikor molekülü Y harfi eklindedir ve iki H zinciri ile iki L zinciri gibi dört polipeptid zincirinden olu mu tur. Bu dört zincir birbirlerine disülfid ba lar yla ba lanm t r. Tek bir antikor molekülü daima, birbirinin ayn H zincirleri ile birbirinin ayn L zincirlerinden meydana gelir (35).
14 Hem hafif hem a r zincirler de i ken (V) ve sabit (C) bölgeler denilen bölgeler içerir. L ve H zincirlerinin de i ken bölgeleri (VL ve VH) Y- eklindeki
molekülün her dal nda tek bir antijen ba lanma noktas olu turmak üzere birbirleriyle etkile ir. B hücrelerinin her klonu, de i ken bölgesinde bu yan t uyand ran antijenin yap s na kar l k gelen farkl bir aminoasit bile imine sahip bir antikor üretir. Antikorlar n kendilerine ait özgül antijenler için Kd de erleri çok dü ük oldu u için antijen ve antikor çok s k bir ekilde ba lan r ve dola mdan antijen-antikor karmas halinde uzakla t r l p makrofajlar taraf ndan fagosite edilir. Antikorun Fc k sm n yapan sabit domenler antijen-antikor kompleksinin temizlenmek için fagositik hücrelere ba lanmas ve ba kl k yan t n n di er unsurlar aç s ndan önem ta r (46).
2.17. mmünglobulinlerin s n flar
a) mmünglobulin G (IgG), alt gruplar (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) ve
reseptörleri
Her IgG molekülü, birbirlerine disülfid ba lar yla ba l iki L zinciri ve iki H zincirinden kuruludur. Birbirinin t pat p ayn 2 antijen-ba lama noktas na sahip oldu undan buna iki de erli (divalan) denir. IgG ikincil yan t ba latan antikordur ve bakteri ile viruslara kar önemli bir savunma sa lar ayr ca kompleman etkinle tirebilen iki immünglobulinden biri olup di eri de IgM dir. IgG opsonizasyon yapan immünglobulindir. Fagositlerin yüzeyinde H zincirine ait almaçlar bulunmas ndan ötürü IgG opsonizasyon yapabilir yani fagositozu iddetlendirir. Disülfid ba lar n n say ve yeri ile H zincirlerindeki antijenik farkl l a dayal olarak IgG1 (%60 70), IgG2 (%14 20), IgG3 (%4 8), IgG4 (%2 6)
gibi dört alt s n f bulunmaktad r (35).
4 zincirde birbirlerine disülfid ba lar yla ba l d r. De i ken bölgelerin sonunda birbirinin t pat p ayn 2-antijen ba lama noktas na sahiptir. Antijen ba layan bölgeler bir a r ve bir hafif zincirin çok de i ken bölgelerinden olu maktad r. De i ken bölgede ki hem a r hem de hafif zincirde 3 er tane a r de i ken bölge bulunur ve bu 6 bölge antijen ba lanma noktas n olu turur. ekil 2 de IgG nin yap s gösterilmi tir (29).
15
Antijen ba lama bölgeleri Hafif zincir A r zincir Karbonhidrat Mente e bölgesi
ekil 2. IgG yap s
nsan IgG1 ve IgG3 alt gruplar kompleman n klasik yolunu aktive eder. IgG3
kompleks serum proteinidir, kompleman sistem proteinlerinden C1q molekülüne kolayca ba lanabilmektedir. Patojenlerin ortadan kald r lmas nda ve inflamasyonda yer al r. Kompleman sistemin klasik yolunu tetikleyebilen bu alt-gruplar, etkinlik derecesine göre IgG3>IgG1>IgG2 eklinde s ralanmaktad r. IgG4 inaktiftir. nsanda
IgG nin tüm alt gruplar plasentay geçer ve yeni do anda pasif immüniteyi sa lar. IgG1 ve IgG3 fagositik hücrelerdeki Fc reseptörlerine ba lanarak antijenlerin
fagositozunu kolayla t rmaktad r (52). IgG nin ba land reseptörler:
IgG reseptörleri fagositoz, mediatörlerin sal nmas ve antijen sunumunun geni letilmesi gibi
bir çok fonksiyonlar n gerçekle mesinde arac l k eder.
IgG üç tip reseptör taraf ndan tan n r. Bu reseptörler Fc RI (CD64), Fc RIIa (CD32) ve Fc RIIIa (CD16) d r.
16 Fc RI (CD64): Monomerik IgG ye yüksek afinite ile ba lan r ve da l m di er reseptörlere göre daha s n rl d r. Özellikle mononükleer fagositer hücrelerden sal n r ve immün komplekslerin fagositozunda görev al r.
Fc RIIa (CD32):Geni bir da l m vard r. Sadece kompleks veya polimerik IgG ye dü ük afinite ile ba lan r. B hücrelerinde, spesifik antikor düzeyleri yükseldi i dönemde, hücre aktivasyonunun düzenlenmesinde görev al r.
Fc RIIIa (CD16): Glikolizlenmi bir reseptördür. Makrofaj, NK hücreler ve baz T hücrelerinde yer al r. Monomerik IgG ile kar l kl etkile ime girer.
b) mmünglobulin M (IgM)
Birincil immun yan tta ana immünglobulindir. Pentamer halinde bulundu u için on antijen ba lama noktas na sahiptir. Bu sebeple aglutinasyon, kompleman fiksasyonu ve di er antikor tepkimelerinde en etkili immünglobulindir. Bakteri ve viruslara kar savunmada önemlidir. Klasik yolun aktivatörüdür.
c) mmünglobulin A (IgA):
IgA, kolostrum, tükrük, gözya gibi salg lar ile solunum, sindirim ve üreme kanal salg lar nda bulunan ba l ca immünglobulindir. IgA bakteri, virüs gibi mikroorganizmalar n müköz zarlara yap mas n engeller. Her sekretuvar IgA molekülü iki H2L2 birimi ile birer molekül J zinciri ve sekretuvar yap ta içerir. nsan serumunda bask n olan form IgA1 dir (%90). Ayn zamanda kolostrum, tükrük, gözya gibi sekresyonlarda total IgA n n %70-95 IgA1 dir. Bununla birlikte kolonda IgA2 daha yo undur(%60).
d) mmünglobulin D (IgD)
Bu immünoglobulinin bilinen bir antikor i levi yoksa da bir antijen almac olarak i lev gördü ü dü ünülmektedir. Birçok B lenfositin yüzeyinde yer al r. Serumda dü ük düzeyde bulunur.
e) mmünglobulin E (IgE)
IgE iki nedenden dolay tibbi önem ta r. 1. Anaflaktik reaksiyona arac l k eder.
2. Baz parazitlere kar konak savunmas na kat l r.
IgE Fc RI reseptörüne ba lan r. IgE kompleman fiksasyonu yapmaz ve plasentay a maz.
17 immünglobulinlerin fonksiyonlar ve etkile ti i reseptörler özetlenmi tir Tablo 2 de belirtilmi tir (52).
Tablo 2. mmünglobulinlerin fonksiyonlar ve etkile ti i reseptörler
2.18. Doku Uyu umu Karmas (MHC):
nsan akyuvar antijenleri (HLA) yüksek oranda polimorfik glikoproteinlerdir. HLA proteinlerinden sorumlu genler 6. kromozomun k sa kolu üzerine yerle mi büyük doku-uyu umu karmas nda (MHC) kümelenmi tir.
MHC gen bölgesi 3 bölümden olu ur. S n f I ve S n f II gen bölgeleri doku uyu umu antijenleri kodlama aç s ndan önemlidir. Bu gen bölgelerinden sentezlenen proteinlerde 2 gruptur. mmünglobulin Fonksiyon Ig G 1 Ig G 2 Ig G 3 Ig G 4 Ig M Ig A 1 Ig A 2 Ig D Ig E Kompleman fiksasyon ++ + +++ - +++ - - - - Plasental geçi + + + + - - - - - Hücre yüzeyindeki ba land reseptörler: Fc RI ++ - +++ ++ - - - - - Fc RIIa + + ++ - - - - Fc RIIIa + - + - - - - Fc R - - - - + - - - - Fc RII - - - - ++ Mononükleer hücreler Fc R - - - ++ ++ - - Fc RIIa + - + - - - - Fc RIIIb + - + - - - - Nötrofiller Fc R - - - ++ ++ - - Masthücreleri bazofiller Fc RI
- - - +++
18 1)S n f I MHC Proteinleri: HLA-A, HLA-B ve HLA-C genleri taraf ndan kodlan r. Hemen hemen tüm hücre yüzeylerinde bulunur.
2)S n f II MHC Proteinleri: HLA-DR, HLA-DQ ve HLA-DP genleri taraf ndan kodlan r. Dendritik hücreler, endotelial hücreler, monositler, makrofajlar ve aktive T lenfositlerin yüzeyinde bulunur (50).
2.19. Sitokinler:
Sitokinler hematopoetik hücrelerin, inflamatuvar ve immün yan t n geli imi ve düzenlenmesinde arac l k eden peptit veya glikoprotein yap da kimyasal ileti molekülleridir. Birçok hücreden salg lanan ve molekül kütleleri 8-110 kDa aras nda bulunan sitokinler, ba l ca T hücreleri ve makrofajlar taraf ndan üretilmektedir. Organizmada immün yan tlar n düzenlenmesi, inflamasyon, hematopoez ve yara iyile mesi gibi hemen tüm genel sistemik reaksiyonlarda i lev görmektedirler. 2.20. Interlökin-2 (IL-2) ve Interlökin-2 Reseptör (IL-2R)
a) Interlökin-2 (IL-2)
IL-2 esas olarak yard mc T hücreleri (CD4) taraf ndan üretilen bir protein olup hem yard mc (CD4) hem de sitotoksik T hücrelerini (CD8) ço almas yönünde uyar r.
Antijen ile uyar lan T lenfositleri için IL-2 büyüme faktörüdür bu sebeple T hücre büyüme faktörü olarak da adland r l r. IL-2 sentezlendi i hücreler üzerine etki gösterir (otokrin büyüme faktörü).
Antijen stimülasyonu ile T hücre aktivasyonu gerçekle ir ve bunun sonucu olarak IL-2 geninin uyar m sonucu IL-2 sentez ve sekresyonu artar. Sekrete olan IL-2 14-kD -17 kD aras nda bir glikoproteindir, katlanarak 4 alfa heliks yap s olu turur. Tip 1 sitokin reseptörleriyle etkile ir.
Ba kl k sistemindeki etkileri:
1)Antijen tan t m nda T hücreleri taraf ndan salg lanan IL-2, antijen spesifik hücrelerin proliferasyonundan sorumludur.
2)NK, ve B hücreleri gibi di er immün hücrelerin farkl la ma ve proliferasyonunuda art r r.
19
ekil 3. nterlökin 2 nin uyard immün sistem hücreleri b)Interlökin-2 Reseptör (IL-2R)
Alfa, beta ve gama proteinlerinin non-kovalent ba larla birle mesiyle IL-2R olu ur ve Tip 1 sitokin reseptör ailesindendir. ve zincirleri sitokin ba lanmas nda yer al rken ve zincirleri sinyal transdüksiyonunda yer al r.
IL-2R 55 kD luk bir polipeptitdir ve T hücre aktivasyonunda yer al r ve Tac (T aktivasyonu) olarak isimlendirilir. IL-2 tek ba na alfa reseptörüne dü ük afinite ile ba lan r ve bunun sonucunda saptanan herhangi bir biyolojik aktivasyon yoktur.
IL-2R proteini di er T hücrelerinden dü ük seviyelerde eksprese olur ve gama zinciri ile ili kilidir. Gama zinciri, IL-4, IL-7 ve IL-15 gibi sitokinlerin reseptörlerinde de yer al r. Bu sebeple c olarak gösterilir.
IL-2R c kompleksi sinyal transdüksiyonunda yer al r. IL-2R yoklu unda
ise gerekli olan uyar lmay sa layacak interlökin konsantrasyon düzeyi artmaktad r. IL-2R etki mekanizmas ekil 4 te gösterilmi tir (1).
20
ekil 4.IL-2R etki mekanizmas
nterlökin-2 nin immünolojik aktiviteleri d nda hematopoez üzerinde de minimal düzeyde etkisi vard r. Hematopoez üzerine olan etkileri konusunda çeli kili yay nlar vard r. Baz yay nlarda IL-2 nin in vitro hematopoetik koloni formasyonu olu umunda uyar c etkisi belirtilmesine ra men baz yay nlarda bu etkinin inhibisyon eklinde meydana geldi i belirtilmi tir. Birçok çal mada IL-2 nin hematopoez üzerine olan etkisinin ancak kültürde T hücre varl nda gerçekle ti ini ortaya koymaktad r. Ratlara IL 2 verilmesi ekstramedüller hematopoezde bir art görülmesine neden olmu tur.
IL 2 reseptörü baz hematopoetik hücrelerden sal n r ve bu sal n m IL 3 ile indüklenir. IL 2 düzeyi çok dü ük olan ratlarda otoimmün hemolitik anemi,
21 inflamatuvar ba rsak hastal ve mitojenlere azalm T-hücre yan t geli mesine ra men hematopoetik anormalliklere rastlanmam t r (43).
2.21.Interlökin-6 (IL-6)
nterlökin 6, hem do al hem de kazan lm ba kl kta yer al r. Mononükleer fagositik hücreler, vasküler endotelyal hücreler, fibroblastlar ve ba ka hücreler taraf ndan, mikroorganizmalara ve IL 1 ve TNF gibi sitokinlere yan t olarak sentezlenir. IL-6 n n fonksiyonel formu homodimer yap s ndad r ve 4 -helikal globuler bölümden olu mu tur. IL 6 do al ba k yan tta, hepatositlerden akut faz reaktanlar n n sentezlenmesini ve kemik ili inden nötrofil yap m n sa lar. Antikor yap m için farkl la m B hücrelerinin büyümesini uyarmas da kazan lm ba kl ktaki rolüdür. Reseptörü tip 1 sitokin ailesindendir. Reseptör, sitokin ba layan k s m ve sinyal transdüksiyonu yapan k s m olmak üzere iki bölümden olu mu tur (1).
IL 6 reseptör heterodimer yap dad r ve IL-6R ve gp130 dan olu ur. Çözünebilir formdaki IL-6R , IL 6 varl nda gp130 u ba lar ve IL-6 ya hücrenin yan t vermesini sa lar. IL 6 tek ba na hücrelerde in vitro hematopoetik aktivite göstermemesine ra men ratlarda granülosit-makrofaj koloni formasyonunu indükler. IL 6, IL 3 ve di er sitokinlerle ortak etki göstererek erken hematopoetik progenitorlar n proliferasyonunu sa lar. GM-CSF ve M-CSF ile etkile imi sonucu granulosit ve makrofaj kolonilerin ekillendirilmesinde rol oynar. Di er megakaryopoetik faktörlerin varl nda IL 6 immatur megakaryositleri aktive eder. IL-6 n n direkt hematopoetik aktivitesi yoktur ve etkisi di er sitokinlerin uyar lmas na ba l d r. IL 6 eksikli i olan ratlarda immün yan t fonksiyonlar nda bozukluk vard r. IL 6 myelom hücre proliferasyonunda ve hepatositlerdeki akut faz reaksiyonlar nda majör sitokindir (43).
2.22. Demir ve mmün Fonksiyonlar
Hücresel demir metabolizmas MHC s n f II antijen sunumu ile ili kilidir. Hücresel demir metabolizmas n n MHC s n f II antijen sunumu ile olan ili kisi ekil 5 te gösterilmi tir (9).
22 Demir Apotransferrin Holotransferrin Transferrin reseptör NRAMP1 NRAMP2 Antijen Peptid antijen MHC II
ekil 5. Hücresel demir metabolizmas n n MHC s n f II antijen sunumu ile olan ili kisi:
1) Transferrine ba l demir hücreye transferrin reseptörü arac l yla girer. 2) Antijen fagositoz yoluyla hücreye al n r.
3) Endozomun asidifikasyonu ile demir transferrinden ayr l r ve NRAMP2 (natural resistance-associated macrophage protein 2) ile endozomdan ç kar. Endozome /fagozom içerisindeki proteazlar ile antijen y k l r. Demir bu bölüme ta y c NRAMP1 ile de geçi yapabilir ve oksidasyon reaksiyonlar ile antimikrobiyal aktivite ve antijen sunumuna katk da bulunur.
4) Apotransferin ve transferin reseptörleri hücre membran na geri dönerler.
5) Peptid antijenleri MHC s n f II bölümüne transfer olarak MHC moleküllerine yüklenir ve onlarda hücre yüzeyine ta n r (9).
Demir eksikli inin immün sistemi farkl basamaklarda etkiledi i yap lan farkl çal malarla ortaya konmu tur.
23
Demirin, monosit/makrofaj diferansiyasyonunda ve NADPH-ba ml oksidatif burst hasar gibi antimikrobiyal mekanizmalarda kofaktör görevi, farkl çal malarda gösterilmi tir. (32, 14). Hallquist ve ark. demir eksikli inde, bakteri fagositozunda bir de i iklik olmadan bakterisidal fonksiyonlarda azalma (27), Spear ve ark. ise hücre içi patojenlerin öldürülmesini sa layan, demir içeren bir enzim olan myeloperoksidaz aktivitesinin nötrofillerde azald n göstermi lerdir (47).
Demir eksikli i anemisinde farkl mitogenlere yan t olarak T lenfositlerin blastogenez ve mitogenez yan t n n normal oldu unu belirten yay nlar olsa da (11), Beard bu yan t n azald n belirtmi tir (7).
Kuvibidila ve ark ise yapt klar hayvan deneylerinde, demir eksikli inin malnutrisyonun di er tiplerinden farkl olarak timosit apopitozisinde art a neden olmad n (34) fakat timosit alt gruplar nda bir de i iklik yapmadan, total timositlerde azalmaya neden oldu unu göstermi lerdir (33).
Demir eksikli i anemisi s ras nda birçok klinisyen demir tedavisi uygulamaktad r. Bununla birlikte birçok mikroorganizma da demir ve çinko gibi iz elementleri konakta patojenitelerini art rmak için kullanmaktad r. Mikrobiyolojik çal malarda da bakteriyel virulans ve demir aras ndaki ili ki gösterilmi tir. Parenteral demir yerine koyma tedavisi enfeksiyon s ras nda uygulan rsa organizma için zararl olabilmektedir. Bu sebeple aktif enfeksiyon s ras nda intravenöz demir tedavisi ertelenmelidir (40).
24 3.MATERYAL VE METOD
Bu çal mada demir eksikli i anemisi ve beta talasemi ta y c lar nda, hücresel ve humoral yan t n nas l etkilendi ini ara t rmay amaçlad k. Bu nedenle demir eksikli i anemisi, beta talasemi ta y c lar ve kontrol grubu olmak üzere üç grup olu turuldu. Hücresel immün yan ttaki etkilerini ara t rmak için IL-2R, IL 6; humoral yan ttaki etkileri için ise IgG ve IgG altgrup düzeyleri belirlenip kontrol grubu ile kar la t r ld .
Diyarbak r merkez ve ilçelerinde Beta talasemi ta y c l n oran n saptamak amac yla ubat-Nisan 2004 tarihleri aras nda tarama çal mas yap lm t r. 9 14 ya grubu olan ilkö retim ça ndaki 10.038 çocuktan, 1 düz tüp ve 2 EDTA l tüp olmak üzere 3 tüp kan al nm t r. Bu tüplerdeki örneklerden öncelikle Abbott Cell-Dyn 3700 cihaz nda tam kan parametreleri (Hb, Htc, RBC, MCV, MCH) çal ld .
MCV<79 olan örneklerde Abbott Aeroset cihaz nda kolorimetrik yöntemle demir, total demir ba lama kapasitesi (TDBK); Roche E 170 cihaz nda elektrokemillüminisans yöntemiyle ferritin ve Bio-RAD Variant Hb testing system cihaz nda HPLC yöntemiyle HbA2 düzeylerine bak ld .
HbA2 de erleri >%3.5 olanlar beta talasemi ta y c s olarak kabul edildi (52).
MCV<79 olan 1013 ki iden, 880 ninde nontalasemik mikrositoz, HbA2 de erleri >%3.5 olan 133 ünde ise beta talasemi ta y c l saptand .
Demir eksikli i anemisi olanlar nontalasemik mikrositoz olanlardan Dünya Sa l k Örgütü (WHO) kriterlerine uygun olarak Hb de eri 5-11 ya grubu için <11.5 g/dl , 12-14 ya grubu için <12 g/dl ve ferritin <15 g/dl olan olgulardan seçildi. Kontrol grubu ise tam kan say m normal aral kta olan olgulardan seçildi (54). Bu çal mada bu sonuçlara göre 3 grup olu turuldu.
Grup 1:Demir eksikli i anemisi(n=78) Grup 2:Beta talasemi ta y c l (n=91) Grup 3:Kontrol grubu(n=37)
Demir eksikli i anemisi olan 78 hastan n; 40 erkek, 38 i ise k zd . Beta talasemi ta y c s olan 91 hastan n; 56 s erkek, 35 i k zd . Kontrol grubunda 37 çocu un; 22 si erkek, 15 i k zd .
25
Bu olu turulan üç grupta IL-2R, IL 6, IgG ve IgG subgrup düzeylerine bak ld ve bu sonuçlar birbirleriyle kar la t r ld .
IL-2R, IL 6 düzeyleri Immulite 1000 cihaz nda, kemillüminisans immünometrik yöntemle çal ld .
IgG ve subgrup düzeyleri ise Beckman-Coulter cihaz nda nefolometrik yöntemle çal ld .
statiksel De erlendirme:
Demir eksikli i anemisi, beta talasemi ta c lar ve kontrol grubu aras nda IL-2R, IL 6, IgG ve IgG alt gruplar n n(IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) de erlendirilmesi
amac yla Tek yönlü Anova testi yap ld . Anlaml bulunan sonuçlar için ileri de erlendirmeye yönelik Dunnett t (2-sided) testi uyguland . Hipotezler çift yönlü olup, 0.05 yan lma olas l dikkate al nd . statistiksel de erlendirmede SPSS 15,0 kullan ld .
26 3. BULGULAR
Demir eksikli i anemisi, beta talasemi ta y c lar ve kontrol grubunun hematolojik parametrelerinin ortalama de erleri Tablo 3 de verilmi tir:
Tablo 3: Tan mlay c istatistik
Demir eksikli i anemisi Beta talasemi ta y c s Kontrol Hematolojik parametreler X±SD X±SD X±SD WBC(X10³ l) 7.48±1.91 7.47±2.13 7.64±0.86 RBC 4.90±0.69 5.85±0.47 5.07±0.30 Hemoglobin(gr/dl 10.6±1.36 11.58±0.84 14.42±0.95 Hematokrit(%) 34.88±4.81 36.60±2.61 43.01±2.90 MCV(fl) 71.76±8.10 62.84±4.76 84.86±2.95 MCH(pg) 23.12±3.15 19.82±1.82 28.44±1.04 RDW(%) 17.50±2.57 17.61±1.43 16.02±1.17 Demir( g/dl) 32.60±23.91 84.18±37.16 TDBK( g/dl) 390.41±64.52 244.30±56.65 Ferritin(ng/ml) 6.34±3,17 45.66±26.57 HbA2(%) 2.53±0.60 5.08±0.87
IL-2R, IL-6, IgG ve IgG alt gruplar n (IgG1, IgG2, IgG3 ve IgG4) düzeyleri her üç
grupta Oneway Anova testi ile de erlendirildi. Her üç gruba ait IL-2R, IL 6, IgG ve IgG altgrup (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) de erleri Tablo 4 te gösterilmi tir.
27 Tablo 4: Tüm gruplara ait de erlerin ortalamalar ve Tekyönlü Anova testine göre sonuçlar
n X±SD Min-Max F p IL-2R Fe eks. (U/ml) B-TT Kontrol Total 78 91 37 206 803,94 ± 307,11 864,73 ± 307,38 1103,51 ± 789,50 884,60 ± 444,62 299 2337 339 1677 399 3520 299 3520 6,154 ,003* IL-6 Fe eks. (pg/ml) B-TT Kontrol Total 63 80 34 177 14,41 ± 13,79 13,77 ± 12,28 13,75 ± 9,84 13,93 ± 12,35 2,02 54 2,41 47,6 2,48 28,7 2,02 54 1,122 ,286 Ig-G Fe eks. (mg/dl) B-TT Kontrol Total 78 91 37 206 1555,22 ± 338,13 1670,30 ± 412,10 1518,91 ± 360,80 1599,53 ± 380,13 897 2740 877- 3100 1030- 2520 877- 3100 3,789 ,024* IgG1 Fe eks. (mg/dl) B-TT Kontrol Total 78 91 37 206 1100,49 ± 305,81 1122,91 ± 258,22 1049,65 ± 215,19 1093,42 ± 271,32 520 2020 641 1890 508 1440 508 2020 2,146 ,077 IgG2 Fe eks. (mg/dl)B-TT Kontrol Total 78 91 37 206 270,01 ± 89,20 295,75 ± 103,25 312,05 ± 94,28 288,93 ± 97,38 111 482 124 616 153 561 111 616 2,786 ,064 IgG3 Fe eks. (mg/dl) B-TT Kontrol Total 78 91 37 206 101,97 ± 49,05 116,24 ± 62,94 105,10 ± 65,81 108,84 ± 58,72 20,1 425,9 29,2 466,8 12,6 350,0 12,6 466,8 1,336 ,265 IgG4 Fe eks. (mg/dl) B-TT Kontrol Total 78 91 37 206 24,62 ± 21,28 39,02 ± 35,65 36,29 ± 30,30 33,08 ± 30,56 2,2 87 4,3 192,8 7,0 94,3 2,2 192,8 5,108 ,007*
28 IL-2R, IgG ve IgG4 için sonuçlar demir eksikli i anemisi ve beta talasemi
ta y c lar nda Tek yönlü Anova testinde kontrol grubuna göre anlaml yd (p<0.05). Bu parametreler için daha ileri de erlendirmeye yönelik Dunnett t (2-sided) testi yap ld .
Tablo 5: Grup ortalamalar n n Dunnet (2-sided) testine göre çoklu kar la t rma sonuçlar
Grup 1:Demir eksikli i anemisi(n=78) Grup 2:Beta talasemi ta y c l (n=91) Grup 3:Kontrol grubu(n=37)
Her 3 gruba ait IL-2R düzeyleri (U/ml) ekil 6 da gösterilmi tir.
ekil.6. Her 3 gruba ait IL-2R düzeyleri
Gruplar Ortalama Fark Standart Hata p IL-2R I-III II-III -299,58 -238,79 86,60 84,59 ,001* ,009* IgG I-III II-III 71,43 186,51 75,92 74,16 ,506 ,022* IgG4 I-III II-III -11,662 2,739 5,982 5,843 ,088 ,830
0
200
400
600
800
1000
1200
Fe
eksikli i
Beta
talasemi
ta y c l
Kontrol
29 IL-2R, demir eksikli i anemisi olan grupta ortalama 803,94 ± 307,11 U/ml, beta talasemi ta y c lar nda ortalama 864,73 ± 307,38 U/ml kontrol grubunda ise ortalama 1103 ± 789,56 U/ml idi. Her iki grup ile kontrol grubu aras ndaki fark istatistiksel olarak anlaml derecede dü üktü(p<0.05).
IgG, beta talasemi ta y c grubunda ortalama 1670 ± 412,10 mg/dl, demir eksikli i anemisi olan grupta 1555,22 ± 338,13 mg/dl kontrol grubunda ise ortalama 1518,91 ± 360,80 mg/dl idi. Beta talasemi ta y c lar nda IgG düzeyi istatistiksel olarak anlaml derecede yüksekti (p<0.05).
IgG4, demir eksikli i anemisi grubunda ortalama 24,62 ± 21,28 mg/dl, beta
talasemi ta y c grubunda ortalama 39,32 ± 35,65 mg/dl, kontrol grubunda ise ortalama 36.29 ± 30,3 mg/dl idi. Her iki grup ile kontrol grubu aras ndaki fark istatistiksel olarak anlaml de ildir (p>0.05).
30 TARTI MA
Demir eksikli i dünyada en s k görülen iz element eksikli idir. Dünya populasyonunun %20-50 sinin etkilendi i dü ünülmektedir. Bebeklerde, çocuklarda ve do urgan dönemdeki kad nlarda görülme s kl fazlad r (55).
Demir eksikli inin kognitif fonksiyonlar, büyüme, endokrin sistem ve nörotransmitter sentezi üzerine etkilerinin yan s ra, immün sistem üzerine olan etkileri de yap lan insan ve hayvan çal malar nda gösterilmi tir. Demir eksikli inde özellikle hücre arac l immün yan t n etkilendi i ortaya konmu tur. Myeloperoksidaz ve bakterisidal aktivitede azalmayla birlikte nötrofil aktivitesinde bozukluk ve NK-hücre aktivitesinde azalma (40) geç tip hipersensitiviteye (DTH) T lenfosit yan t n n azalmas ve polimorfonükleer lökositlerin bakterisidal aktivitesinin azalmas bildirilmi tir (22). Yine demir eksikli i anemili hastalarda yap lan ba ka bir çal mada tedavi öncesi ve sonras T ve B lenfosit yüzdeleri de erlendirilmi ve tedavi sonras T lenfosit oranlar nda anlaml derecede bir art görülürken B lenfosit oranlar nda her hangi bir farkl l k olmam t r. Tuberkülin deri testinin yine tedavi sonras düzeldi i belirtilmi tir (39). Ba ka bir çal mada ise; serum immünglobulin konsantrasyonlar ve salg sal IgA normal aral kta bulunmu fakat C3 konsantrasyonlar artm t r. Nötrofil fonksiyonlar ile ilgili yap lan testlerde ise bakterisidal fonksiyonun azald ve kemotaktik aktivitenin artt saptanm t r (38). T lenfosit düzeyleri, CD4+ ve CD8+ alt gruplar ve CD4:CD8 oranlar n n de erlendirildi i bir çal mada ise T lenfosit ve bununla birlikte CD4+ düzeyleri ve CD4:CD8 oran demir eksikli i olan grupta anlaml derecede dü ük bulunmu tur. Böylece bu çal ma ile Çocuklarda demir eksikli inde T hücre alt gruplar nda ki de i iklik hemotolojik ve immünolojik sistemler aras ndaki ili ki ortaya konmu tur (41).
Dhur ve arkn n. yapt çal mada ise, demir eksikli i olan insanlarda ve ratlarda hücresel immünitenin etkilendi i, humoral immünitenin ise yaln z farelerde etkilendi ini belirtmi lerdir. Ratlarda bakterisidal aktivite ve natural killer hücre aktivasyonu ile birlikte lenfosit üretimi de azalm t r (17).
31 Genel olarak demir eksikli inde hücresel immun yan t n humoral yan ta göre daha fazla etkilendi i ortaya konmu sa da (17, 22, 42, 6, 26) baz çal malarda humoral aktivitenin de etkilendi i belirtilmi tir.
Feng XB ve ark. yapt çal mada demir eksikli i olan 47 vakada IgG subgruplar ve 18 vakada pnömokokkal polisakkaridlere kar antikorlar (PnPs)de erlendirilmi tir. Kontrol grubuyla yap lan kar la t rmada demir eksikli i bulunan grupta serum IgG4 ve IgG1 ve. PnPs ye spesifik IgG1 ve IgG2 antikorlar
dü ük düzeyde bulunmu tur. Sonuçta demir eksikli i anemisi olan çocuklarda ki artm tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonlar n n bu sonuçlarla ili kilendirilebilece ini belirtmi lerdir (23).
Ekiz ve ark. yapt çal mada IgG4 düzeyini demir eksikli i anemisi olan grupta
anlaml derecede dü ük bulmu lard r (19).
Talasemi dünyada en s k görülen monogenik hastal kt r. Bir veya daha fazla globin zincir sentezinde azalma sonucunda anormal hemoglobin sentezi, k rm z hücrelerde hasar ve farkl globin alt gruplar n n fazla miktarda sentezine ba l olarak olu an yan etkileriyle karakterize bir hastal kt r. Beta talasemiler esas olarak iki grupta incelenebilir:
º talasemi: Beta zincir sentezinde tam bir eksiklik söz konusudur.
+
talasemi: Beta zincir üretiminde k smi eksiklik söz konusudur.
Beta talasemi majorde do umda normal bebeklerde genellikle üç ayl ktan sonra anemi belirir ve Hb düzeyleri ilk alt ay ve bir y l aras nda transfüzyon gerektirecek düzeylere iner. Klinikte s kl kla hepatosplenomegali ve anemi görülür. Uygun transfüzyon yap lmayan hastalarda immün sistemi de içine alan birçok klinik bulgu ortaya ç kar.
Beta talasemi minörde klinik bir bulgu yoktur ve anormallik rutin kontrollerde tam kan say m ile ortaya ç kar. Ço unlukla gebelik veya ciddi enfeksiyon gibi stres yaratan durumlarda aneminin iddetinin artmas na ba l olarak da tan s konabilir. Baz talasemi minörlü hastalarda demir depolar artm t r, bunun esas sebebi de var olan mikrositik aneminin demir eksikli i olarak dü ünülüp, demir tedavisi uygulanmas ndan kaynaklan r(53).
Biz bu çal mada demir eksikli i anemisi ve beta talasemi ta y c lar nda hücresel ve humoral immün yan t n nas l etkilendi ini ara t rd k. Bu amaçla demir
32 eksikli i anemisi, beta talasemi ta y c lar ve kontrol grubu olmak üzere üç grup olu turup hücresel immün yan tta ki etkilerini ara t rmak için IL-2R, IL 6 humoral yan ttaki etkileri için ise IgG ve IgG altgrup düzeylerini belirleyip, kontrol grubu ile kar la t rd k.
Hücresel yan tta yer alan IL-2R düzeyini, serumda, demir eksikli i anemisi olan grupta kontrol grubuna göre anlaml derecede dü ük bulduk. Humoral yan tta yer alan Immünglobulin G ve alt gruplar ile kontrol grubu aras nda ise anlaml bir fark yoktu. Demir eksikli i anemisinde sitokinlerle ilgili yap lan çal malarda bizim çal mam za benzer sonuçlar elde edilmi tir.
Scrimshaw ve ark. demir eksikli i ve protein-enerji malnutrisyonun, immünglobulin düzeylerini, lenfosit, interferon, kompleman formasyonunu dü ürdü ünü, fakat özellikle T hücre, T hücre alt gruplar ve interlökin 2 reseptör düzeyinin azaltt n belirtmi lerdir. Sonuç olarak da demir eksikli i ve protein-enerji malnutrisyonun da hücre arac l ve nonspesifik immünitenin humoral immüniteye göre daha fazla etkilendi ini ortaya koymu lard r (42).
Galan ve ark. 53 demir eksikli i olan ve 28 i kontrol grubu olmak üzere 81 çocukta yapt çal mada fitohemaglutinin (PHA) ile aktive edilmi ve edilmemi T lenfositlerden IL 2 salg lanmas n ölçmü lerdir. PHA ile uyar m gerçekle medi i müddetçe iki grup aras nda IL 2 üretiminde herhangi bir farkl l n bulunmad n saptam lard r. Çal man n devam nda PHA ile lenfosit stimülasyonu ile IL 2 üretimi ve bununla birlikte stimülasyon indeksi demir eksikli i olan grupta anlaml derecede dü ük bulmu lard r. Aktive lenfositlerin IL 2 üretimindeki bu dü üklü ünün özellikle hücresel immün yan t n yetersizli inden dolay olu abilece ini belirtmi lerdir (25).
Thiabault ve ark. 81 çocukta yapt in vitro çal mada, demir eksikli i bulunan grupta lenfositlerin daha dü ük oranda IL 2 üretti ini ortaya koymu lard r. Çal ma grubuna 2 ay süresince demir tedavisi uygulanm ; MCV, serum ferritin ve serum transferrin düzeylerinde art olmas na ra men T hücre arac l immün yan t parametrelerinde herhangi bir de i iklik olmam t r. Sonuç olarak demir eksikli indeki, T hücre arac l immün yan t n eksikli inden dü ük IL 2 düzeylerinin sorumlu oldu unu dü ünmü lerdir (51).
33 Sipahi ve ark. yapt çal mada; demir eksikli i anemisi olan 25 çocukta tedavi öncesi ve sonras interlökin 2 ve interlökin 6 düzeylerine bak lm t r. IL 2 düzeyleri kontrol gruplar ndan anlaml derecede dü ük (P<.001) ve demir yüklemesinden sonra normal düzeylere ula m t r. Interlökin-6 düzeylerinde ise; tedavi öncesi ve sonras anlaml derecede fark olmad n (P> .05) belirtmi lerdir (44).
Bergman ve ark. yapt in vitro çal mada ise, demir eksikli i anemisi olan grupta tedavi öncesi ve sonras dönemde periferik kan mononükleer hücrelerinin (PBMC) üretti i IL-1beta, IL 6, IL 10, TNFalfa düzeylerine, bak lm ve kontrol grubu ile kar la t r lm t r. Demir eksikli i anemisi olanlarda IL 2 düzeyleri kontrol grubuna göre anlaml derecede dü ük olmas na ra men di er de i kenlerde istatiksel olarak önemli bir fark yoktu. Demir eksikli i anemisindeki baz enfeksiyonlara kar artan duyarl l n, IL 2 düzeyindeki bu dü üklük ile ili kili olabilece ini belirtmi lerdir (8).
Tüm bu çal malarda serum IL 2 düzeyinin dü tü ünü bildiren yay nlar n yan s ra demir eksikli i anemisinde IL 6 düzeyinin azald n bildiren yay nlarda vard r.
Ekiz ve arkn n.32 demir eksikli i, 29 sa l kl çocukta yapt çal mada T lenfosit subgruplar nda anlaml derecede fark olmamas na ra men IL-6 düzeylerinin demir eksikli i grubunda kontrol grubuna göre anlaml derecede dü ük oldu u (P<0.001) bulunmu tur (19). Bizim çal mam zda, IL-2R düzeyini demir eksikli i anemisi olan grupta anlaml derecede dü ük bulundu oysa Liu W ve ark n n. yapt klar çal mada farkl sonuçlar ortaya ç km t r. Tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonu olan, 63 demir eksikli i anemili çocukta yapt klar çal mada, IL 2 aktivitesi CD3 ve CD4 hücreleri ve CD4+/CD8+ oranlar anlaml derecede dü ük (P<0.01), sIL-2R düzeyini ise kontrol grubundan anlaml derecede yüksek bulunmu tur (P<0.01). CD8+ hücrelerinde ise anlaml bir de i iklik tespit edilmemi tir. Sonuç olarak tekrarlayan solunum enfeksiyonu olan demir eksikli i anemili çocuklarda hücresel immün yan t n bozuldu unu belirtmi lerdir (37).
Beta Talasemi minörde talasemi majorden farkl olarak herhangi bir klinik bulgu bildirilmemi tir. Yapt m z bu çal mada demir eksikli inin yan s ra beta talasemi ta y c lar nda da immün sistemde olas de i iklikleri de erlendirebilmek
34 için IL-2R, IL 6, IgG ve alt grup düzeylerine bakt k. Demir eksikli i anemisinde oldu u gibi Beta talasemi minörlü olgularda da IL-2R düzeyi kontrol grubundan anlaml derecede dü ük bulduk. IgG düzeyleri ise beta talasemi ta y c lar nda kontrol grubuna göre anlaml derecede yüksekti.
Khalifa ve ark n n. 35 beta talasemi majorlü ve 12 beta talasemi ta y c s çocukta yapt çal mada T hücre ortalama say s n n beta talasemi majorlü çocuklarda azalmas na ra men beta talasemi ta y c lar nda de i iklik olmad n ortaya koymu lard r(30).
Ezer ve arkn n. 38 beta talasemi majorlü, 12 beta talasemi ta y c s ve 17 sa l kl çocukta immun fonksiyonlar ara t rmak amac yla yapt çal mada CD4+/CD8+ oranlar n n yaln z beta talasemi majorlü grupta azald görülmü , absolu ve aktive T lenfosit say s nda ve humoral immünitede herhangi bir farkl l k bulunmam t r (20).
Beta talasemi ta y c lar nda yap lan az say daki çal malarda hücresel ve humoral düzeyde ki immün yan tta herhangi bir de i iklik olmad ortaya konmu tur. Bizim yapt m z çal mada ise IL-2R düzeyi anlaml derecede dü ük, IgG düzeyleri ise anlaml derecede yüksekti.
IL-2 nin antijen spesifik hücrelerin proliferasyonundan ve NK, LAK ve B hücreleri gibi di er immün hücrelerin farkl la ma ve proliferasyonundan sorumlu oldu u göz önüne al n rsa talasemi ta y c lar nda da hücresel immün fonksiyonlar n etkilenebilece i söylenebilir (1).
Bütün bulgular m z ve di er çal malar n sonuçlar göz önüne al nd nda demir eksikli inde, immün fonksiyonlarda meydana gelen de i ikliklerden, hücre arac l immün yan tta ve immünolojik mekanizmalarda önemli role sahip olan sitokinlerin rol oynad söylenebilir. Demir eksikli i anemisinin ülkemiz için önemli bir sorun oldu u için, demir eksikli inin sitokinlerle ve hücresel tip immün yetmezlikle ile olan ili kisi, önemini daha da art rmaktad r.
Beta talasemi ta y c lar nda ise buldu umuz sonuçlarla ilgili daha önce yap lm bir çal maya rastlanmam t r, bu çal man n beta talasemi ta y c lar nda yap lacak daha kapsaml çal malarla de erlendirilmesi gerekti ini ve beta talasemi ta y c lar nda klinik ve laboratuvar bulgular n n ne derecede etkilendi i ve immün sistemdeki olas de i ikliklerin daha iyi de erlendirilebilece ini dü ünmekteyiz.
35 6. SONUÇ
Biz bu çal mada demir eksikli i anemisi ve beta talasemi ta y c lar nda hücresel ve humoral immün yan t n nas l etkilendi ini ara t rd k
Hücresel yan tta yer alan IL-2R düzeyi,hem demir eksikli i anemisi olan grupta hem de beta talasemi ta y c lar nda kontrol grubuna göre anlaml derecede dü ük bulduk.
Bütün bulgular m z ve di er çal malar n sonuçlar göz önüne al nd nda demir eksikli inde, immün fonksiyonlarda meydana gelen de i ikliklerden, hücre arac l immün yan tta ve immünolojik mekanizmalarda önemli role sahip olan sitokinlerin rol oynad söylenebilir.
Beta talasemi ta y c lar nda ise buldu umuz sonuçlarla ilgili daha önce yap lm bir çal maya rastlanmam t r, bu çal man n beta talasemi ta y c lar nda
36 7. KAYNAKLAR
1. Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Cytokines. In: Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS, eds. Cellular and molecular immunology, 4th edn. Philadelphia. W.B Saunders, 2000: 235-269
2. Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. General properties of immune responses. In: Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS, eds. Cellular and molecular immunology, 4th edn. Philadelphia. W.B Saunders, 2000: 3- 16
3. A ao lu L, Gediko lu G. In: Anemiler, Neyzi O,Ertu rul TY, Pediatri 2, stanbul, Nobel T p Kitabevi,1990, 1080- 1102
4. Androli TE, Carpenter CCJ, Plum F Cecil Essentials of Medicine. Phildelphia, WB Saunders, 1993; 360
5. Atanassova BD, Tzatchev KM. Iron:The dual element.Turk J Biochem ,2007; 32: 135-140
6. Bagchi K, Mohanram M, Reddy V. Humoral immune response in children with iron-deficiency anaemia. Br Med J. 1980 May 24; 280(6226):1249 -1251
7. Beard JL. Iron biology in immune function, muscle metabolism and neuronal functioning. J Nutr 2001; 131: 568- 580
8. Bergman M, Besler H, Salman H, Siomin D, Straussberg R, Djaldetti M. In vitro cytokine production in patients with iron deficiency anemia. Clin Immunol, 2004 Dec;113(3):340- 344
9. Bowlus CL. The role of iron in T cell development and autoimmunity. Elsevier Science B.V. 2003; 2(2): 73 -78
10. Boyd D, Vecoli C, Belcher DM, Jain SK, Drysdale JW. Structural and functional relationships of human ferritin H and L chains deduced from cDNA clones. J. Biol. Chem. , 1985;260:11755- 1761
11. Canonne-Hergaux F, Gruenheid S, Govoni G, Gros P. The NRAMP 1 protein and its role in resistance to infection and macrophage function. Proc Assoc Am Phys 1999; 111: 283- 289
12. Centers for Disease Control - CDC. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. MMWR 1998; 47(RR - 3):1- 36
