Alerji Problemi Yaşanan Evlerde Hava Kökenli Potansiyel Alerjen Mikrofungus Florası ve
Dağılımının İncelenmesi
Ayşegül YOLTAŞ1* Utku YÜCELMİŞ2 Hüseyin Melik ÇİFTÇİ2
Sevim UTLU2 Alev HALİKİ UZTAN1 Sanver EKMEKÇİ1
1Ege Üniversitesi, Fen Fakültesi, Biyoloji Bölümü Temel ve Endüstriyel Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İzmir, TÜRKİYE 2MEV Özel İzmir Fen Lisesi, İzmir, TÜRKİYE
*Sorumlu Yazar Geliş Tarihi : 06.11.2009
e-posta: [email protected] Kabul Tarihi : 09.12.2009 Özet
Bu araştırmada İzmir il merkezindeki alerji problemi bulunan bireylerin evlerinde bina içi ve bina dışı hava ile taşınan potansiyel alerjen mikrofungusların izolasyonu ve tanılanması amaçlanmıştır. Bu amaçla, 2008 yılında Şubat-Haziran döneminde toplam 5 ay boyunca, İzmir’in farklı ilçelerinde bulunan ve alerjik sorunları bulunan kişilerin yaşadığı 5 evden, 4’ü bina içi ve 1’i bina dışı havası olmak üzere toplam 5 noktadan aktif örnekleme (Merck Mas 100 Air Sampler) yöntemi ile hava örnekleri alınmıştır. Örnekleme yerden 1,40- 1,50 m yükseklikten 10.00 – 14.00
saatleri arasında yapılmış; izolasyon besiyeri olarak Dichloran Rose–Bengal Chloramphenicol Agar (Merck 1.00466) kullanılan petri kutularına 50 lt hava çekilmiştir. Çalışma süresince 450 adet petride toplam 5452 mikrofungus kolonisi sayılmış ve sonuçlar kob/m3 olarak hesaplanmıştır. Elde
edilen kolonilerin 2178’inin potansiyel alerjen Cladosporium (% 22), Penicillium (% 12), Aspergillus (% 3), Alternaria (% 2), Helminthosporium (% 1), Rhizopus (% 1), Trichoderma (% 1) genuslarına, 3274 koloninin (% 60) steril miseller, mayalar ve alerji testlerinde kullanılmayan genuslar oldukları saptamış; oranları ve dağılımları belirlenerek Türkiye mikrofungus florasına katılmıştır. Elde edilen sonuçlar doğrultusunda bireylerin alerjilerinin sebeplerinden birinin de bina içinde bulunan funguslar olabileceği sonucuna varılarak sağlık kurumlarına yönlendirilmeleri önerilmiştir.
Anahtar Kelimeler: İzmir, hava kaynaklı mikrofunguslar, alerji, izolasyon, identifikasyon.
Assesment of the Potentially Allergenic Airborne Microfungi Flora and Their Distribution
in Homes of People with Allergic Problems
Abstract
The aim of this study was the isolation and identification of potentially allergenic airborne fungi in outside and inside of homes of individuals who have allergic problems. For that purpose, air samples were taken from 4 inside and 1 outside sampling area of the homes of 5 families who have allergic problems in Izmir. Samples were taken monthly in between February 2008 and May 2008 and Merck Mas 100 Eco was used for air sampling. The daily sampling time was 10.00 – 14.00 and the sampling period was 1 min. With an airflow rate of 50 L/min. Dichloran Rose–Bengal
Chloramphenicol Agar (Merck 1.00466) was used for isolation. A total of 5452 colonies were counted in 450 petri dishes used and the results were given as cfu/m3. While 2178 of the colonies isolated belonged to the potentially allergenic genera such as Cladosporium (22 %), Penicillium (12
%), Aspergillus (3 %), Alternaria (2 %), Helminthosporium (1 %), Rhizopus (1 %) and Trichoderma (1 %); the remaining 3274 were determined as mycelia sterilia, moulds and genera not used in allergy tests. The distributions and the ratios of these fungi were also determined and included in Turkish Microfungi Flora. In accordance with the results acquired, it was concluded that one of reasons of the allergies could have been the airborne fungal population of the houses.
Keywords: Izmir, airborne microfungi, allergy, isolation, identification
GİRİŞ
Hava, yeryüzündeki hayatın devamı için en önemli öğelerden birisidir [1]. İnsanlar zamanlarının büyük bir bölümünü (%80’den fazla) kapalı ortamlarda geçirmektedir. Bu nedenle, iç ortam havasının halk sağlığı üzerinde çok büyük bir etkisi vardır [2].
Atmosfer, yüksek ışık şiddetleri, ekstrem sıcaklık değerleri, düşük organik madde konsantrasyonları ve kullanılabilir su miktarının azlığı gibi nedenlerden dolayı mikrobiyal üreme için elverişli olmayan bir ortamdır [3]. Atmosfer mikroorganizmaların üremesine uygun bir
ortam olmamasına rağmen, havanın içerisinde var olan yabancı maddeler (örneğin toz-toprak parçaları, bitki tozları, yün ve pamuk lifleri, vb), toz zerrecikleri halinde rüzgâr ve hava akımı gibi yollar ile havaya karışır ve mikroorganizmalar bu yabancı maddelere bağlı olarak ya da hidrofobik özellikleri sayesinde havada askıda serbest halde değişik oran ve formlarda barınabilmektedir [1, 4]. Ev, işyeri vb. kapalı ortamlarda bu canlılar ıslak ve rutubetli duvarlar, nemli tavanlar, halılar, duvar kağıtları ve diğer eşyalardan kaynaklanmaktadır. Bunların dışında iç ortamda bulunan buhar oluşturucu kaynaklar, klimalar, yataklar ve ev içindeki evcil hayvanlar da
mikroorganizma kaynaklarından sayılabilir [5].
Biyosferde gerek saprofit, gerek patojen, gerekse simbiyont olarak yaşayan fungusların eşeyli ve eşeysiz sporları da değişik hava hareketleriyle geniş alanlara yayılmakta hem iç hem de dış ortam çevrelerinde oldukça fazla konsantrasyonlarda bulunmaktadırlar [6, 7, 8]. Mikrofungus sporlarının atmosferde yaygın ve predominant olarak bulunmaları onların değişen çevre koşullarına kolaylıkla uyum ve direnç gösterebilmelerinden kaynaklanmaktadır. Çevreye sağladıkları bu uyum sahip oldukları bazı fizyolojik özelliklerinden ileri gelmektedir. Fungusların hücre çeperlerinin kitin, selüloz ve hemiselüloz içermesi ve klamidospor, sklerot gibi zor doğa koşullarına dayanıklı yapılar oluşturabilmeleri, onların sürekli değişen iklim koşullarına dayanıklılıklarını arttırmakta ve atmosferde bulunan diğer mikroorganizma gruplarına göre daha baskın bulunmalarını sağlamaktadır. Fungusların cinslerine bağlı olarak geniş bir pH (2–11) ve sıcaklık (0-61 OC) aralığında üreme yeteneğine sahip olmaları
atmosfer içerisinde canlı olarak taşınabilmelerini sağlamakta ve bu özellikleri de atmosferdeki mikrofungus konsantrasyonunun artmasında diğer bir etken olarak ortaya çıkmaktadır [9]. Hava kaynaklı mikrofunguslar toprak, bitkiler, böcekler ve su gibi farklı çevrelerden kökenlenmektedir. Hava kaynaklı fungal sporların konsantrasyonu rüzgar, nem, sıcaklık, yağmur, irtifa, vejetasyon ve çeşitli spesifik kontaminasyon kaynaklarından etkilenmektedir [10].
İç ve dış alan havasında bulunan fungusların insan sağlığını alerji, infeksiyon oluşturmaları ve toksinleri ile etkiledikleri bilinmektedir [11]. Fungusların bir kısmı yaşamlarının belli bir bölümünde sekonder metabolit olarak mikotoksinler olarak bilinen bileşikleri sentezlerler. Günümüzde 350 civarında fungusun oluşturduğu 400 ayrı mikotoksin saptanarak tanımlanmıştır. Mikotoksinler konak organizmada alınan ya da temas edilen miktar ve sureye bağlı olarak çeşitli akut veya kronik klinik tabloların oluşmasına yol açmaktadır [12]. Yine 100’ün üzerinde fungus türü, özellikle immün sistemi çeşitli sebeplerle (AIDS, şeker hastalığı, kanser vb.) baskılanmış olan insanlarda ciddi infeksiyonlara neden olmaktadırlar [13]. 80’den fazla fungusun ise çeşitli solunum sistemi semptomları ile ilişkili olduğu rapor edilmiştir [3, 14]. Hava ile taşınan funguslara maruz kalmak alerjik duyarlılığa, alerjik astım, rinit, sinüzit, aşırı duyarlılık pnömonisi, alerjik bronkopulmoner mikoz ve diğer çeşitli alerji simptomlarına neden olabilmektedir. Buna ek olarak fungus sporlarının solunmasının non-spesifik immunolojik etkilerinin diğer alerjenlere duyarlılık riskini artırdığı düşünülmektedir [15, 16, 17].
Cladosporium, Penicillium, Aspergillus, Alternaria
ve Fusarium genuslarının üyeleri insanlarda ciddi alerjik reaksiyonlara sebep olabilmektedirler. Bunların yanı sıra Helminthosporium, Rhizopus, Phoma, Epiicoccum,
Mucor da alerjik duyarlılık ve astım ile ilişkilendirilen
türleri içerirler [18, 19, 20].
Hava ile taşınan mikrofungusların ve sağlığa olan negatif etkilerinin belirlenebilmesi için iç ve dış alanlardaki dağılımlarının bilinmesi gerekmektedir [17].
Hava ile taşınan mikrofunguslar üzerine yapılan çalışmalar sağlık hizmetleri veren kuruluşlar, hastaneler, yerleşim yerleri, okullar ve ofis binalarına odaklanmıştır [17, 21]. İç ve dış alan havasında bulunan fungusların belirlenmesi ve insan sağlığı üzerindeki etkilerini belirlemek için gerek yurtdışı gerek yurt içinde birçok çalışma gerçekleştirilmiştir. Bu araştırmalarda
Cladosporium, Alternaria, Penicillium ve Aspergillus
genuslarının atmosferdeki dominant funguslar oldukları bildirilmiştir [1, 3, 7, 8, 10, 14- 20, 22- 31].
Bu araştırmada İzmir il merkezinde, alerji problemi bulunan bireylerin evlerinde bina içi ve bina dışı hava ile taşınan potansiyel alerjen mikrofungusların izolasyonu ve genus düzeyinde tanılanması amaçlanmıştır.
MATERYAL VE YÖNTEM
Araştırmamızın gerçekleştirildiği İzmir ili, Türkiye’nin üçüncü büyük şehridir ve 3.370.876 kişilik bir nüfusa sahiptir. İzmir İl Merkezi 37:45’ ve 39:15’ kuzey enlemleri ile 26:15’ ve 28:20’ doğu boylamları arasında, Türkiye’nin batısında yer alır. İlin kuzey-güney doğrultusundaki uzunluğu yaklaşık olarak 200 km, doğu-batı doğrultusundaki genişliği ise 180 km’dir. Yüzölçümü 12.012 km2.dir. Rakım 30 m dir.
İl bazında yıllık ortalama sıcaklık, kıyı kesimlerde 14–18 ºC arasında değişmektedir. En sıcak aylar Temmuz (27,3 ºC ) ve Ağustos (27,6 ºC ), en soğuk aylar ise Ocak (8,6 ºC) ve Şubat (9,6 ºC)’tır. Kış mevsiminde ortalama 7 ºC olan sıcaklık zaman zaman kuzey ve kuzeybatıdan sokulan denizel hava kütlesi nedeniyle düşmektedir. İzmir’de yağışın aylara ve mevsimlere göre dağılımında önemli farklar vardır. İzmir’de yıllık ortalama yağış miktarı 700 mm. olup yıllık yağışın % 50’den fazlası kış mevsiminde %40- 45’i ilkbahar ve sonbaharda , % 2-4’ü ise yaz aylarında düşmektedir. Kar yağışlı günler sayısı, alçak kesimlerde yok denecek kadar azdır. Yüksek kesimlerde gerek kar yağışlı günler sayısı, gerekse karın yerde kalma süresi artmaktadır. Dağlarla çevrilmiş ve bir körfez etrafında kurulmuş olan İzmir kentinde, havadaki nem oranı yüksek olup, en yüksek sıcaklığın kaydedildiği Ağustos ayında nem oranı %49’a kadar yükselmektedir. Kış aylarında kararsız ve ılık olan rüzgâr, yaz aylarında kararlılık göstermektedir. İzmir’in hâkim rüzgar yönü güneydoğu ve batıdır [32].
2008 yılında, Şubat-Haziran ayları arasında aylık periyotlarla toplam 5 ay boyunca, İzmir’in Urla, Zeytinalanı, Narlıdere ve Güzelyalı ilçelerinde bulunan ve alerjik sorunları bulunan kişilerin yaşadığı 5 evden, 4’ü bina içi (mutfak, banyo, çocuk odası, salon) ve 1’i bina dışı havası olmak üzere toplam 5 noktadan hava örnekleri alınmıştır. Çizelge 1’de örneklerin toplandığı evlerin çeşitli özellikleri gösterilmiştir.
Çizelge 1. Örnekleme yapılan istasyonlar ve özellikleri. İST.
NO İSTASYONUN YERİ SEMT ISITMA/HAVALANDIRMA CAM HAYVANEVCİL
1 Urla Binkonutlar
Müstakil Ev Urla Klima Çift Cam 1 köpek
2 Zeytinalanı
Müstakil Ev Zeytinalanı Klima Çift Cam 2 Köpek1 Kedi
3 Narlıdere TAKEV Okulu Çevresi Apartman Dairesi
4. Kat
Balçova Jeotermal Çift Cam Yok
4 Susuz dede Parkı Çevresi
Apartman Dairesi 5. Kat Susuz dede Klima Çift Cam Yok
5 Mithatpaşa Caddesi Apartman Dairesi
3. Kat Küçük Yalı Klima Çift Cam 1 Kuş
Çalışmalar için hava örneklerinin alımında Merck MAS 100 eco marka elektronik hava örnekleme cihazı kullanılmıştır. Cihazın çalışma prensibi motoru aracılığı ile çektiği belli hacimde havayı petri içerisindeki steril besiyeri üzerine düşürmek ve havada bulunan fungus sporların besiyerine yapışmasını sağlamak şeklindedir. Örnekleme ev içi insan faaliyetlerinin en yoğun olduğu 10:00–14:00 saatleri arasında gerçekleştirilmiştir. Hava örnekleme cihazı her bir örnekleme noktasında insanların nefes alma yüksekliğine uygun olacak şekilde yerden 1,4 – 1,5 m yüksekliğe yerleştirilmiştir [15, 22]. Her kullanımdan önce cihazın üst kapağı %70’lik etil alkol ile dezenfekte edilmiştir. İzolasyon besiyeri olarak kullanılan steril Dichloran Rose–Bengal Chloramphenicol Agar (Merck 1.00466) bulunan plastik petriler cihaz içine yerleştirilmiş ve kullanılan her petriye 50 lt. (0,05 m3) hava çekilmiştir. Çalışma boyunca toplam
450 petri kullanılmıştır. Toplanan hava örnekleri 25oC’de
5–7 gün inkübe edilmiş ve daha sonra sayılan fungus kolonileri yatık Malt Extract Agar (Merck 1.05398) ve Potato Dextrose Agar (Merck 1.10130) besiyerlerine transfer edilerek genus düzeyinde tayin işlemlerinin yapılabilmesi için +4oC’de muhafaza edilmişlerdir.
Fungus sayıları koloni oluşturan birim (kob/m3) olarak
değerlendirilmiştir [17].
İzole edilen mikrofunguslar genus düzeyinde tayinlerinin yapılabilmesi için Malt Extract Agar ve Potato Dextrose Agar besiyerlerinde 25°C’de 5–7 gün inkübasyondan sonra koloniler makroskobik ve mikroskobik olarak incelenmiş ve tayinde Barnett (1998), Hasenekoğlu (1991) ve Domsch et al (1980)’den yararlanılmıştır [33, 34, 35].
BULGULAR
Çalışma süresince kullanılan 450 adet petride toplam 5452 mikrofungus kolonisi sayılmış ve sonuçlar kob/m3
olarak hesaplanmıştır. Elde edilen kolonilerin 2178’inin
potansiyel alerjen Aspergillus, Alternaria, Cladosporium,
Helminthosporium, Penicillium, Rhizopus, Trichoderma
genuslarına ait olduğu, 3274 koloninin (% 61) steril miseller, mayalar ve alerji testlerinde kullanılmayan genuslar oldukları saptamış; oranları ve dağılımları belirlenerek Türkiye mikrofungus florasına katılmıştır. Çalışma boyunca en sık karşılaşılan üç genus %22’lik bir oran ile Cladosporium, %12’lik bir oran ile Penicillium ve %3’lük bir oran ile Aspergillus’tur. Bu genusları %2’lik bir oran ile Alternaria takip etmiştir. En az rastlanan mikrofunguslar ise Helminthosporium (% 1), Rhizopus (% 1), Trichoderma (% 1) genusları olarak saptanmıştır. Çizelge 2’de tanılanan 2126 koloninin genuslara göre dağılımı gösterilmiştir. Buna göre tanılanan izolatların yarısını Cladoporium genusuna ait türler oluşturmaktadır.
Çizelge 3’te her istasyonda elde edilen mikrofungusların genuslara göre dağılımı tablo halinde gösterilmiştir.
1 No’lu istasyonda saptanan mikrofungus sayıları, aylara göre sıcaklık ve % nispi nem oranlarıyla beraber verilmiştir (Çizelge 4). Aylara göre genus düzeyinde tanılanan mikrofungus florası dağılım yüzdeleri gösterilmiştir (Çizelge 5). En yüksek düzeyde saptanan fungus genusunun şubat ayı dışında Cladosporium; Şubat ayında ise Penicillium olduğu saptanmıştır.
2 No’lu istasyonda saptanan mikrofungus sayıları, aylara göre sıcaklık ve % nispi nem oranlarıyla beraber verilmiştir (Çizelge 6). 2 No’lu istasyonda aylara göre genus düzeyinde tanılanan mikrofungus florası dağılım yüzdeleri gösterilmiştir. En sık rastlanan genus tüm aylarda Cladosporium’dur (Çizelge 7).
3 No’lu istasyonda saptanan mikrofungus sayıları, aylara göre sıcaklık ve % nispi nem oranlarıyla beraber verilmiştir (Çizelge 8). 3 No’lu istasyonda aylara göre genus düzeyinde tanılanan mikrofungus florası dağılım yüzdeleri gösterilmiştir (Çizelge 9).
4 No’lu istasyonda saptanan mikrofungus sayıları, aylara göre sıcaklık ve % nispi nem oranlarıyla beraber
verilmiştir (Çizelge 10). 4 No’lu istasyonda aylara göre genus düzeyinde tanılanan mikrofungus florası dağılım yüzdeleri gösterilmiştir (Çizelge 11).
5 No’lu istasyonda saptanan mikrofungus sayıları,
aylara göre sıcaklık ve % nispi nem oranlarıyla beraber verilmiştir (Çizelge 12). 5 No’lu istasyonda aylara göre genus düzeyinde tanılanan mikrofungus florası dağılım yüzdeleri gösterilmiştir (Çizelge 13).
51% 31% 7% 5% 2% 2% 2% Cladosporium (%50) Penicillium (%30) Aspergillus (%8) Alternaria (%5) Helminthosporium (%3) Rhizopus (%2) Trichoderma (%2) Çizelge 2. Tanısı yapılan 2176 koloninin genuslara göre dağılımı
Ocak(1.Örnekleme) Şubat(2.Örnekleme) Mart(3.Örnekleme) Nisan(4.Örnekleme) Mayıs(5.Örnekleme)
ºC Nem % Sayı kob/m 3 ºC Nem % Sayı kob/m 3 ºC Nem % Sayı kob/m 3 ºC Nem % Sayı kob/m 3 ºC Nem % Sayı kob/m 3 Salon 20,3 19 190 20,7 21 160 23,3 30 360 25,2 30 830 29,1 30 630 Mutfak 19,3 23 430 22,6 18 410 22,8 45 410 24,0 32 860 29,6 26,7 800 Çocuk Odası 18,3 22 220 20,3 24 320 21,2 34 270 22,4 34,5 650 27,7 26,4 910 Banyo 17,7 23 200 20,0 26 320 21 31 270 22,4 33,3 700 27,6 27 890 Açık Hava 20,5 14 460 22,8 12 300 22 38 260 23,0 28 1360 28,6 25 680
Çizelge 4. 1 No’lu İstasyonda Aylara Göre Sıcaklık, % Nispi Nem Değerleri ve Mikrofungus Sayısı (kob/m3)
Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs
Alternaria sp. % 5,73 % 2,58 % 2,74 % 0,27 % 6,42 Aspergillus sp. % 0,81 % 13,79 % 8,95 % 10 % 2,58 Cladosporium sp. % 21,31 % 9,48 % 26,11 % 34,85 % 19,28 Penicillium sp. % 15,57 % 21,55 % 19,40 % 0 % 13,92 Trichoderma sp. % 1,25 % 0 % 0 % 0,52 % 0 Helminthosporium sp. % 0 % 0 % 1,25 % 1 % 1,25 Rhizopus sp. % 0 % 0 % 0,75 % 0,48 % 0 Diğer funguslar % 55,35 % 52 % 40,77 % 52,33 % 56,25
DENEMELERDE ELDE EDİLEN FUNGUS DAĞILIMI
SALON MUTF
AK
ÇOCUK ODASI BANYO
AÇIK HA VA 1 no’lu istasyon Aspergillus 10 2 7 7 11 Penicillium 16 32 22 11 2 Alternaria 5 9 4 6 6 Cladosporium 54 63 69 58 38 Helminthosporium 0 0 0 0 0 Rhizopus 0 0 0 0 0 Trichoderma 0 0 0 0 0 Mycelia Sterilia 2 0 3 0 0 Diğerleri 130 155 65 156 91 2 no’lu istasyon Aspergillus 4 3 6 4 0 Penicillium 62 23 53 70 4 Alternaria 0 8 7 5 6 Cladosporium 62 71 84 72 87 Helminthosporium 0 0 0 0 0 Rhizopus 0 0 0 0 0 Trichoderma 0 0 0 0 0 Mycelia Sterilia 3 0 0 0 0 Diğerleri 259 256 353 376 181 3 no’lu istasyon Aspergillus 7 11 5 16 4 Penicillium 20 29 15 14 2 Alternaria 1 2 2 3 4 Cladosporium 47 55 42 32 63 Helminthosporium 0 0 0 0 0 Rhizopus 0 0 0 0 0 Trichoderma 0 0 0 0 1 Mycelia Sterilia 4 0 0 6 0 Diğerleri 45 67 52 59 43 4 no’lu istasyon Aspergillus 8 5 4 21 0 Penicillium 15 11 15 7 11 Alternaria 12 4 4 6 7 Cladosporium 43 34 36 36 52 Helminthosporium 0 0 0 0 0 Rhizopus 0 0 0 0 0 Trichoderma 1 0 0 0 0 Mycelia Sterilia 1 5 2 3 2 Diğerleri 56 66 64 78 43 5 no’lu istasyon Aspergillus 15 10 5 12 6 Penicillium 61 59 40 64 14 Alternaria 4 3 2 2 3 Cladosporium 13 18 22 22 21 Helminthosporium 0 0 0 0 0 Rhizopus 0 0 0 1 0 Trichoderma 0 0 0 0 0 Mycelia Sterilia 3 1 0 4 0 Diğerleri 98 250 108 156 40
Ocak(1.Örnekleme) Şubat(2.Örnekleme) Mart(3.Örnekleme) Nisan(4.Örnekleme) Mayıs(5.Örnekleme)
ºC
Nem % Sayı kob/m
3
ºC
Nem % Sayı kob/m
3
ºC Nem % Sayı kob/m
3
ºC
Nem % Sayı kob/m
3 ºC Nem % Sayı kob/m 3 Salon 21,1 17 120 23,0 21 100 23,2 27 660 25,8 31 1200 28,3 23,7 1080 Mutfak 20,5 18 270 23,9 17 240 24,2 29 350 25,4 30 1760 27,1 27 2110 Ç o c u k Odası 21,6 16 210 23,6 18 170 22,8 32 360 23,5 33 1650 28,0 28,5 1440 Banyo 22,0 17 240 23,6 17,5 130 22,7 33,3 400 23,6 35 1730 27,8 30 1400 A ç ı k Hava 13,1 16 120 13,0 18 140 20,0 25 480 24,1 28 2660 29,5 26,6 2730
Çizelge 6. 2 No’lu İstasyonda Aylara Göre Sıcaklık, % Nispi Nem Değerleri ve Mikrofungus Sayısı (kob/m3)a
Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs
Alternaria sp. % 4,46 % 7,93 % 0,98 % 0,29 % 1,09 Aspergillus sp. % 1,33 % 3,17 % 2,45 % 0,1 % 1,40 Cladosporium sp. % 38 % 38 % 26,96 % 36,98 % 30,92 Penicillium sp. % 2,0 % 7,93 % 16,60 % 11,88 % 17,95 Trichoderma sp. % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 Helminthosporium sp. % 0 % 0,82 % 0 % 0 % 0 Rhizopus sp. % 0 % 2 % 0 % 0 % 0 Diğer funguslar % 54 % 40,03 % 52,94 % 50,7 % 48,62
Çizelge 7. 2 No’lu istasyonda aylara göre genus düzeyinde tanılanan mikrofungus florası dağılım yüzdeleri
Ocak(1.Örnekleme) Şubat(2.Örnekleme) Mart(3.Örnekleme) Nisan(4.Örnekleme) Mayıs(5.Örnekleme)
ºC
Nem % Sayı kob/m
3
ºC
Nem % Sayı kob/m
3
ºC
Nem % Sayı kob/m
3
ºC
Nem % Sayı kob/m
3 ºC Nem % Sayı kob/m 3 Salon 22 19 30 24 25 120 21 25 310 24 19 320 29 22 570 Mutfak 19 24 110 23 31 190 23 30 330 24 28 360 29 26 760 Ç o c u k Odası 20 23 90 23 29 120 23 31 330 25 39 360 28 26 440 Banyo 20 25 80 23 29 380 22 35 250 24 32 380 29 27 410 A ç ı k Hava 15 22 160 14 23 180 20 24 560 25 33 740 30 26 800
Ocak(1.Örnekleme) Şubat(2.Örnekleme) Mart(3.Örnekleme) Nisan(4.Örnekleme) Mayıs(5.Örnekleme)
ºC Nem % Sayı kob/m
3
ºC Nem % Sayı kob/m
3
ºC Nem % Sayı kob/m
3
ºC
Nem % Sayı kob/m
3 ºC Nem % Sayı kob/m 3 Salon 20,5 28 180 24 25 190 23,1 24 330 23,2 23 400 28,7 20 500 Mutfak 21,8 26 100 23 27 130 22,5 24 220 23 24 320 27 31 450 Çocuk Odası 22,5 24 120 23 24 170 22,6 24 230 22,9 25 240 26,7 24 490 Banyo 22,8 30 130 23 27 140 22,6 27 120 22,8 25 260 27,6 25 970 Açık Hava 12,6 23 160 14, 25 180 19,8 23 320 23,1 24 600 28,5 21 940
Çizelge 10. 4 No’lu İstasyonda Aylara Göre Sıcaklık, % Nispi Nem Değerleri ve Mikrofungus Sayısı (kob/m3)
Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs
Alternaria sp. % 9,25 % 5,26 % 1,88 % 2,72 % 5,52 Aspergillus sp. % 12,96 % 9,21 % 7,54 % 5,07 % 5,39 Cladosporium sp. % 24,0 % 28,94 % 26,41 % 43,47 % 31,65 Penicillium sp. % 22,22 % 11,84 % 12,26 % 13,04 % 5,39 Trichoderma sp. % 1,85 % 0,90 % 0 % 0 % 0 Helminthosporium sp. % 0 % 0,30 % 0 % 0 % 0 Rhizopus sp. % 0 % 0,80 % 0 % 0 % 0 Diğer funguslar % 29,62 % 42,73 % 51,88 % 35,68 % 52,03
Çizelge 11. 4 No’lu istasyonda aylara göre genus düzeyinde tanılanan mikrofungus florası dağılım yüzdeleri
Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs
Alternaria sp. % 5,12 % 2,38 % 1,33 % 0,84 % 1,55 Aspergillus sp. % 7,69 % 11,90 % 2,66 % 0 % 1,93 Cladosporium sp. % 28,2 % 36,90 % 50 % 54,62 % 30,23 Penicillium sp. % 7,69 % 14,28 % 6,66 % 9,24 % 17,05 Trichoderma sp. % 2,56 % 0 % 0 % 0 % 0 Helminthosporium sp. % 0,75 % 0 % 0 % 0 % 0 Rhizopus sp. % 1,25 % 0 % 0 % 0 % 0 Diğer funguslar % 46,71 % 34,52 % 39,33 % 35,29 % 49,22
2, 3 ve 4 no’lu istasyonlarda en sık rastlanan genus tüm aylarda Cladosporium iken 5 No’lu istasyonda Ocak ayında Penicillium, diğer aylarda yine Cladosporium hâkimdir.
Tüm istasyonlarda en yüksek mikrofungus miktarları mutfak, banyo ve çocuk odasında görülmüştür. Total olarak bakıldığında em düşük mikrofungus miktarları 3 No’lu istasyonda; en yüksek değerler ise 2 ve 5 No’lu istasyonlarda gözlenmiştir. Bahar aylarında sıcaklık ve nispi nemin artmasıyla fungus sayılarında da bir artış olduğu gözlenmiştir. Evcil hayvan barındıran 1, 2 ve 5 No’lu istasyonlarda mikrofungus düzeylerinin diğer iki istasyona göre daha yüksek olduğu saptanmıştır.
TARTIŞMA VE SONUÇ
Hava kaynaklı fungal konsantrasyonlara ait bina içi ve bina dışı verilerini karşılaştırmak açısından dünyada bazı kuruluşlar tarafından önerilen limit değerler bulunmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) iç ortamlarda total fungus türleri için 150 kob/m3, İç Ortam
Hava Kalite Birliği (IAQA) 300 kob/m3’ ü önermektedir
[17, 36]. Ocak ve Şubat aylarında yapılan denemelerde elde ettiğimiz sonuçlar istasyonlarda saptanan fungal spor sayılarının IAQA’nın önerdiği değerden düşük olduğunu
göstermiştir. Fakat WHO’nun önerdiği 150 kob/m3
sınırının 3 No’lu istasyon, 2 No’lu İstasyon salon; 4 No’lu istasyonda mutfak, banyo ve çocuk odası; 5 No’lu istasyonda ise çocuk odası dışında kalan örnekleme noktalarında aşıldığı gözlenmiştir. Mart, Nisan ve Mayıs aylarında yapılan örneklemelerde ise tüm istasyonlarda 150 kob/m3 limiti aşılmış; hava sıcaklığı ve nispi nemin
özellikle Nisan ve Mayıs aylarında artması ile de birçok örnekleme noktasında 300 kob/m3 limiti aşılmıştır.
Çalışmamızda iç alanlardaki fungal spor sayısının bahar aylarında kış aylarına nazaran daha yüksek olduğu görülmüştür. Diğer çalışmalarda da total hava ile taşınan mikrofungus sayısının kış aylarında diğer aylardan daha düşük sayıda olduğu saptanmıştır [15, 37, 38, 39].
Bush ve Portnoy (2001) ise iç alan havasındaki mikrofungus sayısının 1000 kob/m3’ün üzerinde
olması durumunda çeşitli alerjik simptomlar ile karşılaşılabileceğini bildirmişlerdir [16]. Elde ettiğimiz veriler bu bakımdan incelendiğinde Bush ve Portnoy’un önerdiği limit değerin yalnızca 2 numaralı istasyonda aşıldığı görülmektedir. Bunun potansiyel sebebinin ev çevresindeki vejetasyonun zengin olması, evde halı ve duvar kâğıtları gibi mikrofungus büyümesini destekleyici materyallerin bulunması ve ev içerisinde çok sayıda (2 köpek. 1 kedi. 1 kuş) evcil hayvan beslenmesi olduğu Ocak(1.Örnekleme) Şubat(2.Örnekleme) Mart(3.Örnekleme) Nisan(4.Örnekleme) Mayıs(5.Örnekleme)
ºC
Nem % Sayı kob/m
3
ºC Nem % Sayı kob/m
3
ºC
Nem % Sayı kob/m
3
ºC
Nem % Sayı kob/m
3 ºC Nem % Sayı kob/m 3 Salon 21,8 32 260 23 35 170 23,1 25 150 26,8 25 150 29,2 22 1240 Mutfak 23,1 29 210 23,1 36 290 22,5 26 200 26 23 520 28,7 21 1590 Ç o c u k Odası 24,5 26 110 23,6 31 130 22,6 24 340 25,5 29 210 28 23 980 Banyo 23,6 31 250 23,5 36 270 22,6 26 250 25,5 27 470 28,1 25 1310 A ç ı k Hava 11,9 24 320 13,2 25 180 20,8 20 480 25,2 28 220 29,7 22 1480
Çizelge 12. 5 No’lu İstasyonda Aylara Göre Sıcaklık, % Nispi Nem Değerleri ve Mikrofungus Sayısı (kob/m3)
Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs
Alternaria sp. % 0,68 % 3,19 % 4,72 % 0,27 % 0,18 Aspergillus sp. % 4,76 % 20,72 % 7,08 % 10,65 % 10,30 Cladosporium sp. % 14,84 % 23,31 % 24,40 % 18,30 % 30,54 Penicillium sp. % 22,44 % 10,63 % 21,25 % 10 % 27,91 Trichoderma sp. % 2 % 0 % 1,57 % 0 % 1 Helminthosporium sp. % 1,50 % 1,06 % 0 % 1 % 0 Rhizopus sp. % 1,68 % 0 % 1,57 % 0 % 0 Diğer funguslar % 52 % 41,06 % 39,37 % 54,54 % 40,04
Çizelge 13. 5 No’lu istasyonda aylara göre genus düzeyinde tanılanan mikrofungus florası dağılım yüzdeleri
düşünülmektedir.
Yazıcıoğlu ve ark.’ın yaptıkları çalışmada (2004) astımlı çocukların evlerinde oturma ve yatak odalarında fungus sayılarının, kontrol grubundakilerden daha yüksek olduğu saptanmış ve en yaygın fungus genuslarını sırasıyla Cladosporium, Rhizopus, Penicillium,
Alternaria ve Aspergillus olarak saptamışlardır
[30]. Bizim çalışmamızda da en sık rastlanan genus
Cladosporium olarak saptanmış; fakat Rhizopus
ve Alternaria genuslarının daha düşük yüzdelerde bulunduğu görülmüştür.
Lee ve ark. (2006)’ın çalışmasında iç ve dış alan havasında bulunan baskın genusların Aspergillus,
Penicillium, Cladosporium olduğunu tespit etmişlerdir
[40]. Bu sonuçlar çalışmamızla uyumludur. Fakat Lee ve ark.’ın çalışmasında askospor ve basidiospor oluşturan genuslara rastlanmasına rağmen bizim çalışmamızda askospor ve basidiosporlara sahip genuslara rastlanılmamıştır.
Asan ve ark (2004), Eskişehir ilinde hava kaynaklı funguslar ile ilgili yaptıkları çalışmada, dokuz aylık örnekleme periyodu sonucu, en sık olarak sırasıyla
Alternaria, Penicillium, Cladosporium ve Scopuloriopsis
genuslarına rastlamışlardır. Çalışmamız bu çalışma ile kısmen örtüşmektedir, ancak Scopuloriopsis genusuna bizim çalışmamızda rastlanılmamıştır.
Dassonville ve ark. (2008) yeni doğan bebeklerin yaşadığı evlerde yaptıkları araştırmada en yüksek sayıda
Cladosporium, Penicillium, Aspergillus ve Alternaria
genuslarını izole etmişlerdir [41]. O’Connor ve ark. (2004)’ın astım hastası olan çocukların evlerinde, iç ve dış alan havasında bulunan fungusların konsantrasyonu ve dağılımını inceledikleri araştırmalarında da en sık rastlanan genusların Cladosporium, Penicillium,
Aspergillus ve Alternaria olduğu görülmüştür [15].
Bizim çalışmamızda da benzer sonuçlar elde edilmiştir. O’Connor ve ark. bu genusların dışında Epiicoccum,
Fusarium, Ulocladium gibi solunum sistemi
rahatsızlıklarıyla ilişkilendirilen diğer genusları da saptamışlardır fakat bizim çalışmamızda bu genuslar saptanmamıştır.
Günümüzde hala bina içi hava kirliliğine neden olan maddelerden etkilenme dereceleri hassas olarak ölçülememektedir. Bina içi hava kalitesinin değerlendirilmesindeki güçlük, kabul edilebilir yasal standartların olmamasıdır. Mevcut çalışmalar USOSHA, ACGIH, AIHA, CEC, WHO ve IAQA gibi kuruluşlar tarafından önerilen değerlerle ya da benzer referans çalışmalarla değerlendirilmektedir. Bu nedenle öncelikle toplu yaşam alanlarında olmak üzere bina içi hava kalitesinin değerlendirilmesinde standartların oluşturulması gerekmektedir [17].
Özellikle gökdelen benzeri konutların arttığı bu dönemde kapalı ortam hava kalitesini korumaya ve hava ile taşınan mikrofungusların sayısını limit değerlerin altında tutmak için ısıtma, havalandırma sistemlerinin
ve yapı malzemelerinin doğru seçilmesi gibi eğitim programlarına öncelik verilmeli; yasal düzenlemeler yapılmalıdır [42].
Fungus büyümesini etkileyen en önemli faktörlerden biri havanın nispi nem miktarı olduğundan fungal alerjenlere maruziyetin azaltılması için nispi nemin %50’nin altına düşürülmesi gerekmektedir. Bunun yanı sıra mikrofungus kolonizasyonu için elverişli malzemelerden olan halı ve duvar kâğıtlarının kullanımında dikkatli olunması, alerji sorunu bulunan bireylerin yaşam alanlarında duvardan duvara halı kullanılmaması, keza yattıkları odalarda halı ve duvar kağıtlarının bulundurulmaması; ev içinde silinebilen yüzeylerin artırılması, fungus büyümesine elverişli yüzeylerin deterjan ve %5’lik çamaşır suyu çözeltisi ile silinmesi; havalandırma sistemlerinde etkinliği yüksek HEPA filtrelerin kullanılması ve bu filtrelerin bakımının sık aralıklarla ve zamanında yapılarak kirlenmelerinin ve kirli havayı geçirmelerinin engellenmesi de bina içi total fungus seviyelerinin düşük tutulmasını sağlayacak önlemler arasındadır.
Çalışmamız hava kaynaklı mikrofungusların saptanması, mikrofungus çeşitliliğinin belirlenmesi ve ülkemiz mikrofungus florasına katkı sağlaması açısından önemlidir.
Ayrıca, çalışmamızın hava kaynaklı potansiyel alerjen mikrofungusların neden olduğu alerjik semptomların tanılanması ve kontrolünde, sağlık risklerinin azaltılması ve önlenmesinde, gelecekte yapılacak diğer çalışmalara rehberlik edebileceği düşünülmektedir.
KAYNAKLAR
[1] Çöl BG, Aksu H., 2007. Gıda İşletmelerinde Ortam Havasının Mikrobiyel Yükü Üzerine Etkili Faktörler ve Hava Örnekleme Teknikleri. Journal of Istanbul Veterinary Sciences, 2:24–47.
[2] Güllü G, Menteşe S., 2007. İç Ortam Havasında Biyaerosol Düzeyleri. VIII. Ulusal Tesisat Mühendisliği Kongresi Sempozyum Bildirisi. Bildiriler kitabı, 359–365, 18–21 Ekim 2007, İzmir. [3] Asan A, Şen B., 2004. Tekirdağ İli Ev Dışı ve Ev İçi
Havasındaki Mikrofungusların Tespiti, Mevsimsel Dağılımları ve Klimatik Faktörlerle İlişkisi. Trakya Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projesi (412 Nolu) sonuç raporu, Trakya Üniv. Fen. Fak. Biyoloji Bölümü, 29s.
[4] Öner M., 2002. Mikrobiyal Ekoloji, Ege Üniversitesi Fen Fakültesi Kitaplar Serisi, No:100, İzmir, 282s. [5] Gönüllü MT, Bayhan H, Avşar Y, Arslankaya E.,
2002. YTÜ Şevket Sabancı Kütüphane Binası İç Ortam Havasındaki Partiküllerin İncelenmesi. Harran Üniversitesi 4.GAP Mühendislik Kongresi (Uluslararası Katılımlı) Bildiriler Kitabı, 1384- 1389, Şanlıurfa.
[6] Green BJ, Sercombe JK, Tovey ER., 2005. Fungal Fragments and Undocumented Conidia Function as
New Aeroallergen Sources. Journal Allergy Clinical Immunology, 115:1043–1048.
[7] Çetinkaya Z, Fidan F, Ünlü M, Hasenekoğlu I, Tetik L, Demirel R., 2005. Afyon Atmosferinde Alerjen Fungus Sporları. Akciğer Arşivi, 6:140–144. [8] Kasprzyk I, Worek M., 2006. Airborne Fungal
Spores in Urban and Rural Environments in Poland. Aerobiologia, 22:169–176.
[9] Haliki A., 1992. İzmir İline Bağlı Bergama Yöresindeki Bazı Kültivasyon Alanlarından İzole Edilen Mezofilik, Termofilik ve Termotolerant Funguslar Üzerine Bir Araştırma. Ege Üniv. Fen Fak. Biyoloji Böl. Temel ve Endüstriyel Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Doktora Tezi, Bornova, İzmir, 113s. [10] Topbaş M, Tosun U, Can G, Kaklıkkaya N, Aydın F., 2006. Identification and Seasonal Distribution of Airborne Fungi in Urban Outdoor Air in an Eastern Black Sea Turkish Town. Turkish Journal of Medical Sciences, 36: 31–36.
[11] Yoltaş A, Haliki Uztan A., 2008. Hava Kaynaklı Küflerin Toksinleri. Elektronik Mikrobiyoloji Dergisi, 06(3):39–52.
[12] Özyaral O., 2003. Mikotoksinlerin sağlık üzerine etkileri. Ulusal Mikotoksin Sempozyumu Kitabı, 126–32, İstanbul: SİNCER 2003
[13] Fang Z, Ouyang Z, Hu L, Wang X, Zheng H, Lin X., 2005. Culturable Airborne Fungi in Outdoor Environments in Beijing, China. Science of Total Environment, 350(1):47-58.
[14] Pei-Chih W, Huey-Jen S, Chia-Yin L., 2000. Characteristics of Indoor and Outdoor Airborne Fungi at Suburban and Urban Homes in Two Seasons. The Science of the Total Environment, 253:111–118.
[15] O’Connor GT ve ark., 2004. Airborne Fungi in the Homes of Children With Asthma in Low-income Urban Communities: The Inner-City Asthma Study. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 114(3):599–606.
[16] Bush RK, Portnoy JM., 2001. The Role and Abatement of Fungal Allergens in Allergic Diseases. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 107:430-40.
[17] Çiftçi Ö, Haliki-Uztan A., 2007. İzmir İli Buca ve Konak İlçeleri İlköğretim Okullarındaki Hava Kaynaklı Potansiyel Alerjen Mikrofungusların İzolasyonu ve Tanılanması Doktora Tezi, Ege Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü, İzmir.
[18] Kalyoncu F, Ekmekçi S, 2008. Culturable Airborne Fungi in Outdoor Environments in Manisa in Turkey. Fresenius Environmental Bulletin, 17(7a): 844-848.
[19] Pasanen AL, Niininen M, Kalliokoski P, Nevalainen A, Jantunen MJ., 1992. Airborne Cladosporium and Other Fungi in Damp Versus Reference Residences. Atmospheric Environment Part B.
Urban Atmosphere, 26(1): 121–124.
[20] Shelton BG, Kirkland KH, Flanders WD, Morris GK., 2002. Profiles of Airborne Fungi in Buildings and Outdoor Environments in the United States. Applied and Environmental Microbiology, 68(4): 1743–1753.
[21] Yang CS, Johanning E., 2002. Airborne Fungi and Mycotoxins. Manuel of Environmental Microbiology, American Society for Microbiology, Washington, DC, 839–852.
[22] Gorny RL, Dutkiewicz J., 2002. Bacterial and Fungal Aerosols in Indoor Environment in Central and Eastern European Countries. Annals of Agricultural and Environmental Medicine, 9:17– 23.
[23] Ayata C, Ekmekçi S., 1992. İzmir İlinin Çeşitli Semtlerindeki Ev İçi ve Ev Dışı Havanın Fungal Florası. Fırat Üniversitesi XI.Ulusal Biyoloji Kongresi, Hidrobiyoloji ve Çevre Biyolojisi Seksiyonu, Bildiri kitabı: 43-47, 24- 27 Haziran 1992, Elazığ..
[24] Li C, Kuo Y., 1994. Characteristics of Airborne Microfungi in Subtropical Homes. Science of the Total Environment: 155, 267–271.
[25] Tamer AÜ, Kalmış E, Şahin N, Turgut R., 1996. Manisa’da yeni bir binadaki ev içi fungal hava kalitesinin bir yıllık incelenmesi, XIII. Ulusal Biyoloji Kongresi, Bildiri Kitabı, 3:92-97, 17-20 Eylül 1996, İstanbul.
[26] Tamer AÜ, Kalmış E, Şahin N, Turgut R., 1996, Manisa merkez ilçesindeki bazı kapalı spor salonlarının havasının mikrobiyal florası, XIII. Ulusal Biyoloji Kongresi, Bildiri Kitabı, 3:98-104, 17-20 Eylül 1996, İstanbul.
[27] Taskinen T, ve ark., 1999. Asthma and Respiratory Infections in School Children With Special Reference to Moisture and Mold Problems in the School. Acta Paediatrica, 88:1373-1379.
[28] Tatlıdil S, Bıçakçı A, Akaya A, Malyer H., 2001. Burdur Atmosferindeki Alerjen Cladosporium sp. ve Alternaria sp. Sporları. Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 8(4):1-3s. [29] Shelton BG, Kirkland KH, Flanders WD, Morris
GK., 2002. Profiles of Airborne Fungi in Buildings and Outdoor Environments in the United States, Applied and Environmental Microbiology, Apr: 1743-1753.
[30] Yazıcıoğlu M ve ark., 2004. Indoor Airborne Fungal Spores and Home Characteristics in Asthmatic Children From Edirne Region of Turkey. Allergologia et Immunopathologia, 32(4):197-203. [31] Garrett MH, Rayment PR, Hooper MA, Abramson
MJ, Hooper BM., 1998. Indoor Airbone Fungal Spores, House Dampness and Associations with Factors and Respiratory Health in Children. Clinical and Experimental Allergy, 28: 459-467.
[32] www.izmir.bel.tr
[33] Barnett HL., 1998. Illustrated Genera of Imperfect Fungi. Second Edition, Burgess Publishing Company, Minneapolis.
[34] Hasenekoglu, İ. 1991. Toprak Mikrofungusları. Atatürk Üniversitesi Yayınları, No: 689, Erzurum. [35] Domsch KH, Gams W, Anderson TH., 1980.
Compendium of Soil Fungi. Volume: 1-2, Academic Press, pp. 859.
[36] Cho JH, Min KH Paik NW., 2006. Temporal Variation of Airborne Fungi Concentirations and Related Factors in Subway Stations in Seoul, Korea. International Journal of Hygiene and Environmental Health, 209:249–255.
[37] Ren P, Jankun, TM, Belanger K, Bracken MB, Leaderer BP., 2001. The Relation Between Fungal Propagules in Indoor Air and Home Characteristics. Allergy, 56:419–424.
[38] Chew GL, Rogers C, Burge HA, Muilenberg ML,
Gold DR., 2003. Dustborne and Airborne Fungal Propagules Represent A Different Spectrum of Fungi with Differing Relations to Home Characteristics. Allergy, 58:13–20.
[39] Lee JH, Jo WK., 2006. Characteristics of Indoor and Outdoor Bioaerosols at Korean High-rise Apartment Buildings. Environmental Research, 101: 11–17
[40] Lee T, ve ark., 2006. Relationship Between Indoor and Outdoor Bioaerosols Collected with A Button Inhalable Aerosol Sampler in Urban Homes. Indoor Air, 16:37–47.
[41] Dassonville C, Demattei C, Detaint B, Barral S, Bex-Capelle V, Momas I., 2008. Assessment and Predictors Determination of Indoor Airborne Fungal Concentrations in Paris Newborn Babies’ Homes. Environmental Research, 108: 80– 85. [42] Soysal A, Demiral Y., 2007. Kapalı Ortam Hava
Kirliliği. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 6 (3):221–226.