1) Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dalı, Aile Hekimli¤i Uzmanı, Doç. Dr.
V
iral hepatitler; dünyada ve ülkemizde en s›k görülen enfeksiyon hastal›klar›ndand›r. En s›k görülen et-kenler hepatit A (HAV), hepatit B (HBV), hepatit C (HCV), hepatit D (HDV) ve hepatit E (HEV) virüsleridir. Hepatit A ve E bafll›ca fekal-oral yoldan, di¤erleri perkütan yol ve cinsel temasla bulafl›r. Enfeksiyonun ço¤u kez anik-terik, sübklinik ya da asemptomatik seyretmesi yay›l›m›nda bafll›ca rolü oynar. Hastal›k fülminan seyredebilir ve ölüme yol açabilir. Hepatit B, C ve D kronikleflebilir. Geçifl önle-nebilir olup, Hepatit B ve A için koruyucu afl›lar›n varl›¤› önemlidir. “Ulusal Sa¤l›k 21” kapsam›nda, 2010 y›l›na ka-dar, HBV tafl›y›c› insidans›n›n en az %80 azalt›lmas› hedef-lenmifltir.1Klinik Tan›mlama
Ani bafllayan sar›l›k, koyu renkli idrar, ifltahs›zl›k, hal-sizlik, bulant›, sa¤ üst kadran hassasiyeti, idrarda bilirubin art›fl› ve serum ALT düzeyinin yükselmesi öncelikle hepa-tit aç›s›ndan de¤erlendirilmeli, ancak hepahepa-titlerin asempto-matik ve/veya anikterik seyredebilece¤i de unutulmamal›-d›r.
Laboratuvar Tan› Ölçütleri
Viral hepatitlerin esas tan›s› için geçerli minimum tek-nik ELISA’d›r. Buna göre; farkl› hepatit enfeksiyonlar›n›n saptanmas›nda geçerli minimum parametreler flunlard›r.1
Hepatit A tan›s› için: Anti-HAV IgM ELISA pozitifli¤i Hepatit B tan›s› için: HBsAg ve/veya anti-HBc IgM ELISA pozitifli¤i
Hepatit C tan›s› için: Anti-HCV pozitifli¤i ve tamamla-y›c› testlerle (RIBA, HCV-PCR) do¤rulama.
Hepatit D tan›s› için: HBsAg ve/veya anti-HBc IgM po-zitifli¤i ile birlikte Anti-HDV ELISA popo-zitifli¤i
Hepatit E tan›s› için: Anti-HEV IgM ELISA pozitifli¤i
Vaka S›n›fland›r›lmas›
Olas› Vaka
Tan› için gerekli laboratuvar ölçütleri araflt›r›lamam›fl ya da tamamlanamam›flsa; karaci¤er fonksiyon testlerinde baflka nedenlerle aç›klanamayan anormal de¤ifliklikler
var-Özet
Bu derlemede ülkemizde en s›k görülen enfeksiyon hastal›k-lar›ndan akut viral hepatit A tüm yönleri ile gözden geçiril-mifltir.
Anahtar sözcükler: Akut viral hepatit A, hepatit A epidemiy-olojisi, hepatit A korunma.
Summary
In this review, acute viral hepatitis A, which is a frequent infectious disease in Turkey, is discussed in all its aspects.
Key words:Acute viral hepatitis A, hepatitis A epidemiology, hepatitis A prophylaxis.
Akut Viral Hepatit A
ACUTE VIRAL HEPATITIS A‹smail Hamdi Kara1
Türk Aile Hek Derg 2007; 11(4): 177-184
sa klini¤i ve bulafl yolu uyumlu tüm vakalar “olas› akut vi-ral hepatit” olarak bildirilmelidir.
Kesin Vaka
Hepatit A
• Klinik tan›mlama ile uyumlu ve anti-HAV IgM pozitif bulunan vaka veya
• Klinik tan›mlama ile uyumlu ve laboratuvarca do¤ru-lanm›fl bir A Hepatiti vakas›yla epidemiyolojik olarak ilifl-kili vaka
Hepatit B
• Klinik tan›mlama ile uyumlu, anti-HBcIgM ve/veya HBsAg pozitif vaka
Hepatit C
• Klinik tan›mlama ile uyumlu, tan› için gerekli labora-tuvar ölçütleri ile do¤rulanm›fl vaka
Klinik Örneklerin Al›nmas›
Plazma
• Hasta kan› antikoagülanl›, tercihen vakumlu bir tüpe (VacutainerTM
) al›n›r. Santrifüje edilerek 2-3 ml plazma k›s-m› a¤z› s›zd›rmaz kapakl› bir tüpe al›n›r (asla a¤z› pamuk veya flasterle kapat›lm›fl tüpe konmaz).
• Kan›n al›nmas› ve serum/plazman›n ayr›lmas›nda kan ve kan ürünleri ile ilgili evrensel güvenlik önlemleri uygu-lanmal›d›r!
Saklama Koflullar›
Serum/Plazma
<1 hafta saklama için +40C, daha uzun süreli saklama için -200C (IgG için) veya -850C (IgM ve IgG için)1
Hepatit A
Hepatit A virüsü (HAV) hepatovirus genusunda yer al›r. HAV, yaklafl›k 27-28 nm çap›nda, lineer pozitif polariteli ve RNA’s› tek sarmall›, zarfs›z bir virüstür. ‹nsan hepatit A virüsünün en önemli rezervuar›d›r. Bununla beraber insan d›fl› rezervuarlar da varolabilir. Marmoset ve
flempanzeler-de flempanzeler-deneysel enfeksiyon oluflturulmufltur. HAV, ›s›ya di¤er picornavirüslerden daha dayan›kl›d›r. Kurumufl formlar› oda ›s›s›nda haftalarca enfektivitesini, -20°C’de y›llarca canl›l›¤›n› korur. Kaynatmakla 5 dakikada harap olurken, 60°C’de 10-12 saatte k›sm› inaktivasyona u¤rar. HAV tatl› suda, kaynak suyunda, deniz suyunda, kayalarda, istiridye-de günler ve aylarca canl› kalabilir. Hepatit A virüsü (HAV) fekal-oral yolla bulaflan ve enfeksiyonlar› çok yayg›n olan bir virüstür.2-5
Epidemiyoloji
Hepatit A, Asya, Afrika ve Orta – Güney Amerika’da ço¤u geliflen ülkede (Senegal’de %76.2, Belçika’da %81.1, Taiwan’da %88.7, ‹srail’de 95.3, Yugoslavya’da %96.9) endemiktir.6
Bu ülkelerdeki çocuklar›n ço¤u asemptomatik enfeksiyon geçirerek, 5 yafl›na kadar enfekte olurlar. Gelifl-mifl ülkelerde ise düflük endemisite kal›b› (‹skandinav ülke-leri, Japonya, Avustralya ve baz› Avrupa ülkeleri) görülür. Bu ülkelerde çocukluk ça¤›nda anti-HAV pozitifli¤i dü-flükken, yaflla birlikte artar. Geliflmifl ülkelerde HAV insi-dans›n›n azalmas›; yüksek kalitede su temini, el temizli¤i-nin iyi yap›lmas› ve insan at›klar›n›n gerekli flekilde yok edilmesi ile aç›klanmaktad›r.6Hepatit A enfeksiyonu ülke-mizde yafla ve yöreye göre de¤iflmek üzere %7.8 ile %87.5 oran›nda (Tablo 1) görülür. Eriflkinlerde %90'larda olan anti-HAV pozitifli¤i yafla ba¤l› olarak giderek artar.2,7-15
Risk Gruplar›
Genel olarak, konumlar› nedeniyle, baz› gruplar›n hepa-tit A aç›s›ndan yüksek riskli olduklar› kabul edilir.4,16,17
1. E¤itim birliklerinde kalabal›k koflullarda yaflayan ve özellikle altyap›s› yetersiz arazilerde e¤itime ç›kan askeri personel.
2. Entellektüel yetenekleri bozulmufl, özel bak›ma ge-reksinim gösteren hastalar› bar›nd›ran kurumlarda, hastalar ve sa¤l›k /bak›m personeli.
3. Küçük çocuklar›n gündüz b›rak›ld›klar› yuva ve krefl-lerde, personel ve çocuklar.
4. Kanalizasyon iflçileri.
6. Oral-anal seks iliflkilerinin yo¤un oldu¤u eflcinsel gruplar.
7. Hastal›k insidans›n›n düflük oldu¤u ülkelerden, yük-sek endemisite gösteren ülkelere seyahat edenler.
Bulaflma Yollar›
Genel olarak 4 geçifl yolu tespit edilmifltir.17,18 Kifliden Kifliye
Geçifl genellikle aile içinde oldu¤u gibi, çok yak›n te-maslarla s›n›rl›d›r. Özellikle küçük çocuklarda aile içi bula-fl›m s›kl›kla olur. Bulaflman›n yak›n temasla olmas› ve inkü-basyon döneminin haftalarca sürmesi; hepatit A salg›nlar›-n›n toplumda yavafl yay›lmas›na, pik düzeye aylar içinde ulaflmas›na ve salg›n›n daha uzun sürede sona ermesine ne-den olmaktad›r.19
Besinler ve Su Yoluyla Bulaflma
Özellikle geliflen ülkelerde kanalizasyon sistemlerinin yeterince düzenli olmamas› ve su temininin uygun olmama-s› bu yolla bulafl›m› ön plana ç›karmaktad›r.
Parenteral Bulaflma
Yap›lan çal›flmalarda HAV’›n çok ender de olsa kan transfüzyonu ile geçebilece¤i gösterilmifltir. Genel olarak HAV’›n kanla; sar›l›¤›n bafllamas›ndan 25 gün, serolojik olarak saptanmas›ndan 14-21 gün ve sar›l›ktan 3-7 gün ön-ce bulafl›c› oldu¤u kabul edilir.
Prenatal Geçifl
Viremik anne kan› ile, plasenta ayr›lmas› s›ras›nda virüs fetal dolafl›ma geçebilir ya da bebek enfeksiyonu anne d›fl-k›s› ile temasla alabilir.20,21
Di¤er Geçifl Yollar›
Bu yollar d›fl›nda; cinsel partnerler aras› bulaflma (ho-moseksüellerde önemli), endemik bölgelere seyahatler, uyuflturucu ilaç kullan›m› gibi yollar, özellikle geliflmifl ve düflük endemisite gösteren ülkelerde önemlidir.22,23
Klinik
‹nkübasyon Dönemi
Hepatit A’n›n inkübasyon dönemi 15-45 gün aras›nda de¤iflir; ortalama 28 gündür.2,14
Erken semptomlar müphem ve nonspesifik oldu¤undan inkübasyon süresini saptamak zordur. Befl gün kadar süren preikterik dönemde atefl, ba-fla¤r›s›, ifltahs›zl›k, bulant›, kusma ve kar›n a¤r›s› görülebi-lir.14
Sar›l›¤›n bafllang›c› kesin bir belirleyici olarak al›n›rsa hastal›¤›n son dönemlerine dek fark edilmeyebilir. Hastal›-¤›n bafllang›c› için en önemli gösterge idrar renginin de¤ifl-mesidir. Viral hepatit A enfeksiyonunun klinik seyri, tipik ve atipik olmak üzere iki grupta incelenir.2,18,24
Tipik Hepatit A Üç fiekilde Seyreder
1. Belirtisiz hepatit A: Tarama s›ras›nda anti-HAV pozi-tifli¤i ile tan› konulur.
Çal›flmac›, Y›l› Kaynak No Yöre Yafl Grubu Viral Hepatit A S›kl›¤› (%)
Badur, 1985 7 ‹stanbul Çocuk 25.6
S›dal, 1990 8 ‹stanbul Çocuk 66.0
K›l›ç, 1996 9 Kayseri Çocuk 97.3
Badur, 1985 7 ‹stanbul Eriflkin 7.8
Ergönül, 1996 10 Ankara Eriflkin 38.8
Özgenç, 1992 11 ‹zmir Eriflkin 21.0
Turgut, 1992 12 Diyarbak›r Eriflkin 32.5
Dündar, 1994 13 Adana Eriflkin 99.9
T Taabblloo 11
Türkiye’de viral hepatit A’n›n, di¤er akut viral hepatit enfeksiyonlar› aras›ndaki s›kl›¤›7-13
Hastal›k, ›l›man ülkelerde sonbahar veya k›fl›n erken dönemlerinde pik yapar. Tropikal ve yar› tropikal bölgelerde mevsimsel özellik daha az önemlidir. ABD ve Avrupa’da mevsimsel özellikler gözlenmemifltir. Ülkemizde daha çok sonbahar ve k›fl aylar›nda görülür9,15,16
2. Subklinik hepatit A: Tarama s›ras›nda anti-HAV po-zitifli¤i yan›nda, transaminaz yüksekli¤i de vard›r.
3. Klinik hepatit A: Laboratuvar de¤erleri müspetli¤i yan›nda, klinik belirtiler de mevcuttur. ‹kteri bulunanlar ik-terik, ikteri bulunmayanlar ise anikterik hepatit A olarak de-¤erlendirilir. Anikterik vakalar›n, ikterik vakalara oran› farkl› epidemiyolojik çal›flmalarda yafla ba¤l› olmak üzere 12:1 ila 1:3.5 olarak bildirilmifltir. Hastalar›n büyük bölü-münde (%50-80) hepatomegali saptan›r. Karaci¤er sert, ke-narlar› düzenli bazen hassas olabilir. Hastalar›n %4-9’unda splenomegali ve lenfadenopati saptan›r.2,16,17
fiekil 1’de HAV enfeksiyonunun seyri görülmektedir. Atefl varsa, genellikle sar›l›¤›n ilk bir kaç gününde norma-le döner. Hastal›¤›n bafllang›c›ndan 2-3 hafta sonra d›flk› rengi normalleflir ve bu hastal›¤›n rezolüsyonu için iyi bir iflarettir. Kafl›nt›, kolestaz›n s›k görülen bir belirtisidir. Ti-pik bir akut viral hepatit yafla göre de¤iflmek üzere,
belirti-lerin ortaya ç›k›fl›ndan 1 ila 8 hafta kadar sonra klinik ola-rak iyileflir. Biyokimyasal düzelme 3-16 hafta, histolojik iyileflme ise 6-18 hafta sonra olur. Ortalama %7 civar›nda gözlenen atipik seyir 3 flekilde tan›mlanm›flt›r: Kolestatik, relapsing ve fulminan hepatit A. Ölüm oran› dikkati çeke-cek bir ölçüde yafla ba¤l›d›r. 1970-1974 y›llar›nda Grön-land adalar›nda meydana gelen salg›nda 4961 hastadan 17’si (%0.3) kaybedilmifl, 45 yafl üzerinde ölüm oran› %2.1 olarak tespit edilmifltir. Ölen 17 vakan›n 11’inin nedeni he-patik koma, 4’ünün serebral ve GIS kanamas›, 2’sinin ise menenjit ve apandisit gibi komplikasyonlardan oldu¤u be-lirtilmifltir.2,24-27
Tan›
Tan›, anamnez, fizik muayene ve laboratuvar bulgular› ile konulur. Anamnez ve fizik muayene bulgular›, di¤er akut viral hepatitlerden farkl› de¤ildir. Ancak salg›n varsa tan› kolaylafl›r.
fi fieekkiill 11
Laboratuvar Bulgular›
Akut viral hepatitlerin laboratuvar de¤erlendirilmesi; genel laboratuvar bulgular›, karaci¤er hasar› ve virüse ilifl-kin göstergelerle yap›l›r.
1. Genel Laboratuvar Bulgular›11,24,28
Genel olarak tipik akut viral hepatitli hastada normal ya da hafifçe düflmüfl parçal› lökosit say›s› ve nispeten lenfosi-toz vard›r. Beyaz küre miktar› 12.000/mm3’ün üstünde ise hastal›¤›n daha ciddi bir formu olabilir. Nadiren agranülosi-toz, trombositopeni, pansitopeni, ya da aplastik anemi görü-lebilir. Herhangi bir kanama komplikasyonu olmaks›z›n mi-nör p›ht›laflma bozukluklar› ve fibrinojen düzeyinde azalma ortaya ç›kabilir. P›ht›laflma faktörlerinde ileri derecede azal-ma fülminan hepatitin göstergesi olabilir.
2. Karaci¤er Hasar›n›n Neden Oldu¤u Bulgular Akut viral hepatitte serum bilirübinleri, aspartat amino-transferaz (AST), alanin aminoamino-transferaz (ALT), alkalen fosfataz (ALP) ve γ-glutamil transferaz (γ-GT) de¤erleri yükselir. Bu parametreler aras›nda akut viral hepatitle en uyumlu olanlar› AST ve ALT’deki yükselmelerdir. Bu iki enzimin yüksek de¤erleri hepatosellüler hasar›n kantitatif ve duyarl› birer göstergesidir. Transaminazlardaki art›fl ge-nellikle prodromal dönemle bafllar ve klinik belirtilerin bafl-lamas›ndan 3-10 gün sonra doruk düzeylere eriflir. Serum ALT genellikle 400-2000 IU/lt düzeyindedir. Ancak ikterik enfeksiyonlarda 20.000 IÜ/lt’ yi aflabilir. Alkalen fosfataz (ALP) genellikle orta derecede yüksektir. Yüksek seviyele-ri genellikle hepatitle iliflkili kolestaz› gösteseviyele-rir. Genel olarak ALP ve γ-GT düzeyleri normalin 2 kat›n› aflmaz, ancak özellikle kolestaz›n varl›¤› ve derecesini saptamakta yar-d›mc› olurlar.11,24,28
Tedavi
Akut viral hepatitlerde özgül bir tedavi yoktur. Hastal›k belirtileri bafllad›ktan sonra enfeksiyonun seyrini de¤ifltire-cek ilaç mevcut de¤ildir. Hastalar›n büyük bölümü evinde istirahat ettirilip, belirli aral›klarla ça¤›r›larak izlenir, hasta-neye yat›r›lmalar› gerekmez. Fülminan hepatit, koagülopa-ti, ensefalopakoagülopa-ti, kar›n a¤r›s› ya da kusma ile birlikte inatç›
bulant›, bilirubin ya da transaminaz› yüksek olanlar hasta-neye yat›r›l›rlar. Viral hepatitlerin akut döneminde duruma göre yatak istirahati önerilebilir.4
Hastalar aç kalmayacak flekilde beslenmelidirler. Özel bir diyeti yoktur. Protrombin zaman› (PTZ) AVH’li hastalarda kolestaz ve fülminan seyir esnas›nda olmak üzere iki nedenden dolay› yükselir. Üç gün üst üste 10 mg K vitamini kas içine verilir. Kolestaza ba¤l› ise PTZ k›sal›r. Fülminan hepatit olgular› hastanede izlen-meli, tedavi hastan›n durumuna göre planlanmal›d›r.4,25,28
Korunma
Genel Önlemler
HAV esas olarak fekal-oral yolla bulafl›r, virüsün yiye-cek, su ve çevreyi kontamine etmesinin önlenmesi en önem-li kontrol yöntemidir. Hijyenik yaflam, el y›kama ve g›da el-leyicilerinin kontrolü hepatit A’n›n insandan insana aile içi, hastane içi ve toplum yay›l›m›n› önlemede önemlidir.29
‹mmünizasyon
Pasif ve aktif olmak üzere iki flekildedir. Pasif ‹mmünizasyon
‹mmün serum globulin (ISG), daha önceden hepatit A’ya karfl› immünite gelifltirmifl insanlardan elde edilir. ISG’nin plazma yar› ömrü 14-24 gündür. Virüsle temastan 2 hafta önce ve 2 hafta sonra erken inkübasyon döneminde uyguland›¤›nda hepatit A enfeksiyonunun klinik tablosunun ortaya ç›k›fl›n› önler ya da hafif bir klinikle seyretmesini sa¤lar. ISG’nin uygulanmas›ndan sonra spesifik anti-HAV nötralizan antikorlar; nötralization assay, radioimmunofo-cus inhibition veya radioimmunassay gibi yöntemlerle sap-tanabilir.
Hepatit A bulafl›m›n›n engellenmesi için ISG uygulan-mas› önerilenler:
1. Geliflmekte olan bölgelere 3 aydan daha k›sa süre için seyahat edenler,
2. Hepatit A’l› kiflilerle ayn› evi paylaflan ve seksüel ilifl-ki kuranlar,
3. Krefl ve yuvalarda; personel, bak›c›, çocuk alt› de¤ifl-tirenler,
4. Okullarda salg›n s›ras›nda, özellikle tuvalet temizle-yenler dahil seronegatif kifliler,
5. Hastanelerde salg›nlarda d›flk› ve enfekte hastalarla temasta olan kifliler,
6. Hepatit A’l› hastan›n haz›rlad›¤› yiyece¤i yiyenler ISG temas› izleyen iki hafta içinde uygulan›r.
Hindistan’da bir salg›nda ISG uygulamas›n›n salg›n› azalt›c› ya da önleyici bir etkisinin olmad›¤› saptanm›fl, ge-lecekteki salg›nlarda da uygulanmas›n›n tavsiye edilmedi¤i belirtilmifltir.
ISG’in ola¤an dozu 0.02-0.06 ml/kg intramüsküler tek dozdur, doza ba¤l› olmak üzere %90-100 oranlar›nda 2-6 ay koruyucudur.2,30-32
Aktif ‹mmünizasyon
Enfeksiyöz virüs ya da bileflenlerinin insana verilerek aktif immün cevab›n uyar›lmas› ile antikor üretimi olufltu-rulmaya çal›fl›l›r. Günümüze kadar inaktif, atenüe ve kom-bine olmak üzere 7 tip afl› gelifltirilmifltir. Hepatit A afl›s›n›n afla¤›daki risk gruplar›na yap›lmas› önerilmektedir.
1. Geliflmekte olan bölgelere seyahat edenler: • 3 aydan daha uzun ve süre için, s›k s›k seyahat
edenler,
• Askeri ve diplomatik personel,
2. Ciddi seyredebilece¤inden dolay› kronik karaci¤er hastal›¤› olanlar,
3. S›k s›k faktör VIII alan hemofili hastalar› (afl› SC ya-p›lmal›, afl›lamadan önce kontrol yap›labilir),
4. Uyuflturucu kullananlar,
5. Laboratuvarda direkt virusla temas› olan personel, 6. Salg›nlar s›ras›nda zihinsel özürlü kifliler,
7. Çocuk bak›m merkezlerinde çal›flan personel, 8. Homoseksüeller,
9. Hijyen uyumu zay›f temizlik iflçileri ve g›da elleyici-leri.
Antiepileptik valproat alan ve hepatit A geçiren 5 ço-cukta akut karaci¤er yetersizli¤i geliflmifl ve bir çocuk kaybedilmifltir. Bu nedenle valproat alan ve hepatit A ile
karfl›laflma riski bulunan seronegatif kifliler afl›lanmal›-d›r.2,31-33
‹naktif Afl›lar
‹naktif hepatit A afl›s› antikor üretiminin d›fl›nda, HAV spesifik T hücre proliferasyonunu ve gamma interferon üretimini de sa¤lar. Günümüze kadar lisans alm›fl ve al-mak üzere bulunan 5 inaktif hepatit A afl›s› mevcuttur. Formalinle inaktive afl›lar, viral kapsid antijenleri ve viral partiküller içerir. ‹mmünojenik potansiyel kapsid antijen-lerine ba¤l›d›r. Bunlardan ilk lisans alan afl› Smith Kline Beecham Biologicals firmas› taraf›ndan ç›kart›lm›flt›r. Afl›: Havrix 720 ELISA ünite/doz, 1440 ELISA ünite/doz flek-linde 1 ml’lik preparatlar› mevcuttur. Afl› dozu olarak 1-15 yafl aras› çocuklarda 720 ELISA ünitesi (EU), eriflkinlerde ise 1440 EU önerilmektedir. ‹lk doz ve 2. doz aras›nda 6 ay süre olmas› önerilmektedir. Bir di¤er inaktif afl› Paste-ur Merieux firmas› taraf›ndan ç›kart›lm›flt›r: Avaxim 160 ELISA ünite/doz fleklinde 0.5 ml’lik preparatlar› mevcut-tur. Afl› 6 ay arayla iki doz fleklinde önerilmektedir.2,31,34,35
Ülkemizde iki inaktif hepatit A afl›s› bulunmaktad›r. ‹l-ki; SmithKlineBeecham Biologicals’›n Havrix’idir. ‹kinci-si; Pasteur Merieux’nün Avaxim’idir. Afl›lar 6 ay aral›kl› iki dozda yap›l›r. ‹naktif hepatit A afl›lar› 2-8°C’de tutulmal›, dondurulmamal›, ›fl›ktan korunmal›, dilüe edilmemeli, di¤er afl›larla ayn› fl›r›ngada kar›flt›r›larak verilmemelidir. Afl› et-kisi azalaca¤›ndan dolay› gluteal bölgeye verilmemeli, del-toid kasa yap›lmal›d›r. Hemofili hastalar› d›fl›nda sübkütan uygulama önerilmemektedir.2,31,34,35
Kombine Afl›
Son y›llarda SmithKlineBeecham Biologicals’›n hepa-tit A ve B afl›lar›n› içeren kombine afl› Twinrix ç›km›flt›r. Yafllar› 17-60 aras›ndaki sa¤l›kl› gönüllülerde yap›lan ça-l›flmada 0, 1, 6 aylarda yap›lan afl›n›n 36. aydaki serokon-versiyonlar› HAV için %100 iken, HBV için %97 olarak tespit edilmifltir. Ayr›ca 1-15 yafllarda çocuklardaki dene-melerde de güvenli ve immünojenitesi yüksek bulunmufl-tur.2,36,37
Kaynaklar
1
1.. T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤›-Bulafl›c› Hastal›klar›n ‹hbar› ve Bildirim Sistemi. Standart Tan›, Sürveyans Ve Laboratuvar Rehberi-2004. http://www.sag-lik.gov.tr/extras/dokuman/bhastalik_tedavi.pdfadresinden 11.11.2007 tari-hinde eriflilmifltir.
2
2.. AAkkbbuulluutt AA.. HAV Enfeksiyonu. Viral Hepatit Kitab›-2002’de. Ed. Bal›k ‹, Tekeli E. Ankara, VHSD, 2002.
3
3.. GGoosseerrtt RR,, DDoolllleennmmaaiieerr GG,, WWeeiittzz MM.. Identification of active-site residues in protease 3C of hepatitis A virus by site-directed mutagenesis. Journal of Vi-rology1997; 71: 3062-8.
4
4.. BBaatttteeggaayy MMBB,, GGuusstt IIDD,, FFeeiinnssttoonnee SSMM.. Hepatitis A virus. Principles and Practice of Infectious Diseases’de. Ed. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. 4. bask›. New York, Churchill Livingstone, 1995; 1636-56.
5
5.. BBiiddaawwiidd SS,, FFaarrbbeerr JJMM,, SSaattttaarr SSAA,, HHaayywwaarrdd SS.. Heat inactivation of hepatitis A virus in dairy foods. J Food Prot2000; 63: 522-8.
6
6.. SSzzmmuunneessss WW,, DDiieennssttaagg JJLL,, PPuurrcceellll RRHH vvee aarrkk.. The prevalance of antibody to hepatitis A antigen in various parts of the world: A plot study Am J Epi-demiol1977; 106: 392-8.
7
7.. BBaadduurr SS.. Ülkemizde viral hepatitlerin durumu (Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i Raporu). Viral Hepatit ‘94’de. ‹stanbul, Ed. K›l›çturgay K. Nobel T›p Kitabevleri; 1994; 15-37.
8
8.. SS››ddaall MM,, OO¤¤uuzz FF,, OOkkaann FF,, EEllççiioo¤¤lluu NN,, OOrraallttaayy PP.. Akut viral hepatitli olgu-lar›n analizi. Klimik Derg1990; 3: 87-8.
9
9.. KK››ll››çç HH,, fifiaahhiinn ‹‹,, YY››lldd››rr››mm MMSS,, KKooçç AANN,, AArr››nnçç HH.. HAV seroprevalans›n›n yafl ve mevsimsel analizi. Viral Hepatit Derg1996; 2: 70-2.
1
100.. EErrggöönnüüll MMÖÖ,, SSoollaakk SS,, TTeekkeellii EE.. Akut viral hepatitli hastalar›n etyolojik da-¤›l›m›. XXVII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi. 7-10 May›s 1996 Antalya. Program ve Özet Kitab›; 171.
1
111.. ÖÖzzggeennçç OO,, BBiillggiinn EE,, KKöössee fifi,, SSiivvrreell AA.. Akut viral hepatitlerin serolojik gös-tergelerle tan›s›. Enfeksiyon dergisi (Turkish Journal of Infection) 1992; 6: 13-7.
1
122.. TTuurrgguutt HH,, TTuurrhhaannoo¤¤lluu MM,, AAyydd››nn KK vvee aarrkk.. Akut viral hepatit olgular›n›n et-yolojik ve epidemiet-yolojik özellikleri. Enfeksiyon Dergisi(Turkish Journal of Infection) 1992; 6: 243-5.
1
133.. DDüünnddaarr ‹‹HH,, YYaammaann AA,, ÇÇeettiinneerr SS,, KK››ll››çç NNBB,, AAppaann TTZZ.. Kan donörlerinde ve random seçilmifl hasta örneklerinde muhtelif hepatit markerlerinin s›kl›¤›. Türk Mikrobiyol Cem Derg1994; 24: 236-9.
1
144.. CCeeyyhhaann MM.. Hepatit A Afl›s›. Katk› Pediatri Dergisi1998; 19: 219-25. 1
155.. SStteewwaarrtt DDRR,, MMoorrrriiss TTSS,, PPuurrcceellll RRHH,, EEmmeerrssoonn SSUU.. Detection of antibodies to the nonstructural 3C proteinase of hepatitis A. The Journal of Infectious Diseases1997; 176: 593-601.
1
166.. BBaabbaaccaann FF,, ÖÖvveerr UU.. A hepatiti. Ed. K K›l›çturgay K. Viral Hepatit ‘94’de. ‹stanbul, Nobel T›p Kitabevleri, 1994; 39-63.
1
177.. PPoooovvoorraawwaann YY,, TTiieeaammbboooonnlleerrss AA,, CChhuummddeerrmmppaaddeettssuukk SS,, GGllüücckk RR,, CCrryyzz SSJJ JJrr.. Control of hepatitis A outbreak by active immunization of high-risk sus-ceptible subjects. The Journal of Infectious Diseases1994; 169: 228-9. 1
188.. SSttaapplleettoonn JJTT,, LLeemmoonn SSMM.. Hepatitis A and E. Infectious Diseases’de. Ed. Hoeprich PD, Jordan MC, Ronald AR. 5. bask›. Philadelphia, JB Lippincott Company 1994; 790-800.
1
199.. AAkkbbuulluutt AA,, KK››ll››çç SSSS,, FFeelleekk SS,, AAkkbbuulluutt HH.. The prevalence of hepatitis A in the Elaz›¤ Region. Turk J Med Sci1996; 26: 375-8.
2
200.. MMiicchhiieellsseenn PPPP,, VVaann DDaammmmee PP.. Viral hepatitis and pregnancy. Acta Gastro-enterol Belg1999; 62: 21-9.
2
211.. MMccDDuuffffiiee RRSS JJrr,, BBaaddeerr TT.. Fetal meconium peritonitis after maternal hepa-titis A. Am J Obstet Gynecol1999; 180: 1031-2.
2
222.. AAsshheerr LLVV,, BBiinnnn LLNN,, MMeennssiinngg TTLL,, MMaarrcchhwwiicckkii RRHH,, VVaasssseellll RRAA,, YYoouunngg GGDD.. Pathogenesis of hepatitis A in orally inoculated owl monkeys (Autos trivir-gatus). J Med Virol1995; 47: 260-8.
2
233.. SSuunnddkkvviisstt TT,, HHaammiillttoonn GGRR,, HHoouurriihhaann BBMM,, HHaarrtt IIJJ.. Outbreak of hepatitis A spread by contaminated drinking glasses in a public house. Commun Dis Public Health2000; 3: 60-2.
2
244.. AAkkbbuulluutt AA,, KK››ll››ççoo¤¤lluu AA,, FFeelleekk SS,, KKaallkkaann AA,, KK››ll››çç SSSS.. Akut viral hepatit A olgular›n›n de¤erlendirilmesi. Viral Hepatit Derg1998: 109-11.
2
255.. FFeelleekk SS.. Karaci¤er ve safra yollar› enfeksiyonlar›. Sistemik Enfeksiyon Hastal›klar› Kitab›’nda. Ed. Felek S. 1. Bask›. ‹stanbul, Nobel T›p Kitabevi. 1997; 195-222.
2
266.. CCiiooccccaa MM.. Clinical course and consequences of hepatitis A infection. Vac-cine2000; 18: 71-4.
2
277.. SSkkiinnhhoojj PP,, MMiikkkkeellsseenn FF,, HHoolllliinnggeerr FFBB.. Hepatitits A in Greenland: importan-ce of specific antibody testing in epidemiologic surveillanimportan-ce. Am J Epide-miol1977; 105: 140-7.
2
288.. HHoolllliinnggeerr FFBB,, TTiicceehhuurrsstt JJ.. Hepatitits A virus. Fields Virology’de. Ed. Fields BN, Knipe DM. 2. bask›. Newyork Raven Press1990; 631-67.
2
299.. BBiiddaawwiidd SS,, FFaarrbbeerr JJMM,, SSaattttaarr SSAA.. Contamination of foods by food handlers: experiments on hepatitis A virus transfer to food and its interruption. Appl Environ Microbiol 2000;66: 2759-63.
3
300.. GGrreeeenn MMSS,, CCoohheenn DD,, LLeerrmmaann YY vvee aarrkk.. Depression of the immune response to an inactivated hepatitis A vaccine administered concomitantly with im-müne globulin. The Journal Infectious Diseases1993; 168: 740-3. 3
311.. SSaalliissbbuurryy DDMM,, BBeegggg NNTT.. Immunisation against infectious disease. Bicente-nary edition (II. Edition) HMSO prited UK, 1996: 85-94.
3
322.. AAsszzkkeennaassyy OOMM.. A community outbreak of hepatitis A in a religious com-munity in Indiana: failure of immune serum globulin to prevent the spread of infection. Epidemiol Infect2000; 124: 309-13.
3
333.. FFaayyaadd MM,, CChhoouueeiirrii RR,, MMiikkaattii MM.. Fatality from hepatitis A in a child taking valproate. J Child Neurol2000; 15: 135-6.
3
344.. Cederna JB, Klinzman D, Stableton JT. Hepatitis A virus-specific humoral and cellular immune responses following immunization with a formalin-inaktivated hepatitis A vaccine. Vaccine 1999; 18:892-8.
3
355.. HHoorrnngg YYCC,, CChhaanngg MMHH,, LLeeee CCYY,, SSaaffaarryy AA,, AAnnddrree FFEE,, CChheenn DDSS.. Safety and immunogenicity of hepatitis A vaccine in healthy children. Pediatr Infect Dis J1993; 12: 359-62.
3
366.. TThhoolleenn SS.. The first combined vaccine against hepatitis A and B: An overvi-ew. First World congress on vaccine and immunization. Istanbul, Turkey. April 26-30, 1998.
3
377.. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep1999; 1: 1-37.
Gelifl tarihi: 01.12.2006 Kabul tarihi: 11.08.2007
‹letiflim adresi:
Doç. Dr. ‹smail Hamdi Kara Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dalı 21280 Diyarbak›r e-mail: ihkara13@yahoo.com
