Birinci basamakta çocuk istismarı ve ihmaline yaklaşım

(1)

1) _{Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Araﬂt›rma Görevlisi, Dr., Samsun}

Derleme

178

Ç

ocuk istismar›, çeﬂitli toplum ve kültürlerde farkl›ﬂekilde alg›lanan ve tan›mlanan bir olgudur.[1]

Ço-cuk istismar› ve ihmali tüm yaﬂ gruplar›nda, sosyo-ekonomik düzey ve kültürdeki k›z ve erkek çocuklar›nda görülebilir.[2]

Dünya Sa¤l›k Örgütü (WHO)’nün 1999 tan›m›na göre “çocuk istismar›” (child abuse) veya çocu¤a karfl› kö-tü muamele; sorumluluk, güven ve yetenek ile ilgili genel durumuna, sa¤l›¤›na, yaflam›na, geliflimine, de¤erine

za-rar verebilen, fiziksel ve/veya duygusal kötü davran›ﬂ, cinsel istismar, ihmal ve her türlü ticari ç›kar için çocu-¤un kullan›lmas›n› içeren tüm sald›rgan davran›ﬂlard›r.[3]

Çocuk ihmali de istismar olarak kabul edilir ve flu flekil-de tan›mlan›r: Çocu¤un beslenme, sa¤l›k, bar›nma, giyim, korunma ve gözetim gibi yaflamsal gereksinimlerinin çocu-¤a bakmakla yükümlü kifli(ler) taraf›ndan, daha genifl an-lamda da sa¤l›k, e¤itim, sosyal yard›m ve güvenlik

kurum-Derleme | Review Türk Aile Hek Derg 2011;15(4):178-183

doi:10.2399/tahd.11.178

Birinci basamakta çocuk istismar› ve

ihmaline yaklaﬂ›m

Primary care approach in child abuse and neglect

Fulya Yarar1_{, Füsun Yar›ﬂ}1

Özet

Çocuk istismar› çocu¤un sorumluluk ve güven duygusuna, sa¤l›¤›-na, yaflam›sa¤l›¤›-na, geliflimine, özsayg›s›na zarar verebilen, fiziksel ve/ve-ya emosyonel kötü davran›fl›, cinsel istismar›, ihmali ve çocu¤un ti-cari ç›kar için kullan›lmas›n› içeren her türlü davran›flt›r. Her iki cins-te tüm yafl gruplar›nda, her sosyoekonomik düzey ve kültürde gö-rülebilir. Çocuk istismar› fiziksel, cinsel, duygusal istismar ve ihmal olarak s›n›fland›r›labilir. Amac›m›z çok yayg›n olan çocuk istismar› ve ihmalini birinci basamak bak›fl aç›s›yla tart›flmak ve bu konuda öneriler getirebilmektir. ‹stismar tan›s› genellikle tek bafl›na öykü ile konabilmektedir. Çocu¤a bakan kiflinin söyledi¤i her kelime dikkat-le kay›t edilmelidir. Çocu¤un olay›n öncesinde, an›nda ve sonras›n-daki davran›fllar›, beslenme zamanlar› sorgulanmal›d›r. T›bbi öykü, aile ve gebelik öyküsü, aile içi disiplin yap›s›, çocu¤un genel davra-n›fllar›, ailenin ekonomik ve sosyal problemleri istismar› ayd›nlatma-da yol gösterici olabilir. Çocukla sessiz ortamayd›nlatma-da aç›k uçlu sorularla, yaln›z görüflülmeli, sorular ve yan›tlar› videoya kaydedilmelidir. Ço-cukla iliflkisi olan kiflilerle ayr› ayr› görüflülmelidir. Hekimin rolü do¤-ru raporlamak, hasar› tan›mlamak, tedavi ve izlemini yapmakt›r. Ai-le hekimAi-lerinin günlük uygulamada dikkatli olmas› çocuklukta geli-flebilecek istismar tablolar›n› engelleyebilecektir.

Anahtar sözcükler:Çocuk, istismar, ihmal.

Summary

Child abuse is the physical and/or emotional maltreatment including sexual abuse, neglect and using the child for commercial benefits which may cause harm to the general conditions related with responsibility, security, health, life, development or self esteem. It may be seen in both gender in all age groups, socio-economical sta-tus and cultures. The types are physical, sexual, emotional abuse and neglect. Our aim is to discuss child abuse and neglect, which is a common problem, with a primary care perspective and make rec-ommendations on this issue. Abuse can be diagnosed generally by history taking solely. Each word of the caregiver of the child should be recorded carefully. Behaviors of the child before, during and after the event, nutritional periods should be questionned. Medical histo-ry, family and antenatal histohisto-ry, disciplinary structure of the family, general behaviors of the child, economical and social problems of the family may guide to enlighten the abuse. The child should be interviewed alone in a silent environment with open ended ques-tions and quesques-tions and answers should be recorded by video. The people who have relations with the child should be interviewed sep-arately. The role of the physician is reporting appropriately, defining the injury, treating and following up the patient. The careful attitude of family physicians in daily practice may prevent abuse in childhood. Key words:Child, abuse, neglect.

(2)

Derleme

lar›n› içeren devlet taraf›ndan karfl›lanmamas›d›r. Fiziksel, duygusal, e¤itimsel ve t›bbi ihmal olarak karfl›m›za ç›kabi-lir. ‹hmal ve istismar› ay›ran temel nokta ihmalin edilgen, istismar›n ise etkin bir davran›fl flekli olmas›d›r. Büyüme gerili¤i, psikososyal uyum güçlü¤ü, e¤itim gereksinimleri karfl›lanmayan çocuklarda ihmal akla getirilmelidir.[4]

DSÖ’ne göre dünyadaki çocuk istismar› insidans› (40/1,000) kanser insidans›ndan (3.9/1,000) 10 kat yay-g›nd›r. Bu, istismar›n toplumsal bir sorun oldu¤unu gös-termektedir.[5]

Türkiye’de duygusal istismar (%78) ilk s›-rada yer almaktad›r. Adli T›p Kurumu’nun ‹stanbul mer-kezinde yap›lan ve 2000’de sonuçlanan iki y›ll›k çal›flma-s›nda 1,455 çocuk baflvurusu saptanm›flt›r. Olgulardan 1,236’s› k›z, 219’u erkek çocuktu. En çok istismar edilen yafl grubu %70 ile 7-11 yafl grubu idi. ‹stismarc›lar ise en s›k 13-20 yafl grubunda yer al›yordu.[6]

Bu veriler ›fl›¤›nda, amac›m›z çok yayg›n olan çocuk istismar ve ihmalini birinci basamak bak›fl aç›s›yla tart›fl-mak ve bu konuda öneriler getirmektir.

Çocuk ‹stismar›n›n Tipleri

1. Fiziksel istismar 2. Cinsel istismar 3. Duygusal istismar 4. ‹hmal

Fiziksel ‹stismar

Çocu¤un, kendisine bakmakla yükümlü olanlardan fi-ziksel zarar görmesi, bedensel bütünlü¤ünün bozulmas›-d›r. ABD’nde fiziksel istismar s›kl›¤› 5-20/1,000 dolay›n-dad›r. Ülkemizde, birçok ülkede oldu¤u gibi, fiziksel is-tismar sa¤l›k kay›tlar›na gere¤ince girmemektedir. Trav-ma nedeniyle sa¤l›k kurumuna getirilen çocu¤un ana-ba-bas› ya da çocu¤un bak›m›ndan sorumlu kiﬂi(ler) olay› gizlemeye çabalarlar.[1]

‹ngiltere’de, çocuklar›n evde duy-gusal, fiziksel istismar ve ihmale maruz kalma, ev d›ﬂ›nda ise cinsel istismara maruz kalma ihtimalinin yüksek oldu-¤u saptanm›ﬂt›r.[7]

En çok 4-8 yaﬂ›ndaki çocuklara yöne-lik olan fiziksel istismar yaﬂ ilerledikçe azalmaktad›r.[8]

Yirmi yaﬂ ve alt›ndaki annelerin çocuklar›na daha s›k fi-ziksel istismar uygulad›klar› saptanm›ﬂt›r.[1]

Okul öncesi çocuklar›na Vücut Koruma Kursu (Body Safety Training) uygulanm›fl, bu çocuklar›n kendini ‘iyi’ insan olarak tan›mlay›p uygunsuz isteklerde bulunanlar› potansiyel suçlu olarak görebilme kapasiteleri kurs önce-sinde ve sonras›nda de¤erlendirilmifltir. Kursta vücudun gizli bölümlerinin tan›mlanmas›, bu bölgeleri görme istek-lerinin uygun olup olmad›¤›n›n ayr›m›n›n yap›lmas› ve uy-gunsuz dokunufllar›n çocu¤un hatas›n›n olmad›¤›n›n

kav-rat›lmas› amaçlanm›ﬂt›r. Kurs öncesinde çocuklar›n ‘iyi’ insanlar›n uygunsuz isteklerini anlamakta güçlük çekti¤i, ancak haftada iki gün birer saat olan toplam 12 saatlik kurs sonras›nda ‘iyi’ ve ‘kötü’ insanlar›n uygunsuz isteklerini al-g›lamalar›n›n artt›¤› gözlenmiﬂtir.[9]

Fiziksel bulgular

• Deri yaralanmalar›: ‹nsan ›s›r›klar›, s›yr›klar, ekimozlar ve yan›klar: ABD’de, 16 yaﬂ›n alt›nda travmaya ba¤l› ölüm ne-denlerinde yan›klar ikinci s›radad›r.[10]

Kaza olmayan yan›k-lar s›kl›kla s›cak s›v›yan›k-lar veya s›cak cisimlerle olmaktad›r.[11]

• Göz lezyonlar›: Vitröz kanamas›, lens ç›kmas›, retina y›rt›l-mas›.

• Dövülme sonras› kafatas› içi kanamalar, sigara izleri, k›s-men kapanm›fl k›r›klar ve benzer yaralanma bulgular› ço-cu¤un fliddete u¤ram›fl olabilece¤ini gösterir.[1]

“Dismorfik Beden Bozuklu¤u” olanlar›n çocuklukla-r›nda önemli ölçüde istismara u¤rad›¤› belirlenmiﬂtir. Klinisyen, hastalar›n› çocukluktaki travmalar aç›s›ndan sorgulamal›d›r.[12]

Sakat çocuklar, evlilik d›fl› do¤an, h›zl› sosyokültürel de¤iflim içinde büyüyen, savafl›n oldu¤u ülkelerde yaflayan çocuklar, çok çocuklu aile çocuklar›, üvey ebeveynle yafla-yan çocuklar, e¤itimsiz, kendisi de istismar görmüfl kiflile-rin çocuklar›, aile içi geçimsizlik, ailede ruhsal hastal›k öy-küsü olan ve istenmeyen gebelik sonras› do¤mufl çocuklar istismara aday çocuklard›r.[1]

Düﬂük sosyoekonomik seviye, alkol veya uyuﬂturucu kullan›m›, genç ebeveyn ve tek ebe-veyn olmas› da istismar için risk faktörleridir.[13]

Olgular› atlamamak için sa¤l›k çal›flanlar› istismar ve ihmalin bulgu ve belirtilerini tan›yabilmelidir. Bir yaralan-ma olay› ile ilk karfl›laflan hekim, hayat kurtar›c› ve tedavi edici müdahalelerin yan› s›ra, adli soruflturmada olay› yo-rumlay›p raporlayabilmek için, yaran›n ilk halini do¤ru ta-n›mlamal›, uygun flekilde kaydetmelidir.[14]

Maalesef birçok doktor istismar raporu haz›rlarken huzursuzluk yaﬂar. Bu-nun baﬂl›ca nedenleri; mahkemeye gitme korkusu, hastay› kaybetme kayg›s›, istismar tan› ve tedavisindeki yetersizlik ve istismar olgular›n›n tespitindeki yetersizliktir.[15]

Avustralya’da 100 genel pratisyen, 124 pediyatristi kapsayan bir çal›flmada doktorlar›n %43’ünün çal›flma hayatlar›n›n herhangi bir aflamas›nda en az bir vakada flüpheli çocuk istismar› veya ihmali düflündü¤ü, ancak bunlar› yasal zorunlulu¤a ra¤men raporlamad›klar› gö-rülmüfltür. Bunun nedenlerinden biri de rapor sonras›n-da çocuk ve aile için bafllayan problemli süreçtir. Araflt›r-mada genel pratisyenlerin raporlama konusunda daha dikkatli davrand›¤› saptanm›flt›r.[16]

(3)

Derleme

Çocuk istismar› ve ihmali ile ilgili tam ve düzgün bir t›bbi tan› koyabilmek ve çocu¤un daha fazla zarar görece-¤i durumlarda acil önlemleri alabilmek hayati önem tafl›r. ‹lgili sa¤l›k çal›flan› çocuk ve ona bakmakla sorumlu olan-lara karfl› nesnel ve profesyonel bir tutum içinde olmal›d›r.

Cinsel ‹stismar

Bir eriflkinin, psiko-sosyal geliflimini tamamlamam›fl, küçük yafltaki bir çocu¤u cinsel doyum için kullanmas›-d›r. Cinsel istismar s›k rastlanan ve genelde y›llarca sü-ren, s›kl›kla gizli kalan bir durumdur.[8]

Vakalar›n yaln›z-ca %15’inin bildirildi¤i düflünülmektedir. Cinsel istisma-r›n yayg›nl›¤› için kad›nlar için %6-62, erkekler için ise %3-39 aras›nda de¤iflen çok farkl› oranlar bildirilir. Ger-çek yayg›nl›¤›n kad›nlar için %12-17, erkekler için %5-8 oldu¤u düflünülmektedir.[8]

K›z çocuklar›n›n %25’inin, erkek çocuklar›n›n ise %15’inin ergenlik öncesinde cinsel istismara maruz kal-d›¤› bildirilmektedir. Topbaﬂ’a göre (2004) bu rakam ül-kemizde %9-18’dir.[1]

Boflanma, fliddet, alkol ve madde kullan›m› olan ailelerde cinsel istismar daha s›k görül-mektedir. Çocu¤un bak›m›yla do¤rudan ilgilenen baba-lar›n daha az istismar uygulad›¤› saptanm›flt›r.[17]

Cinsel istismar›n büyük bölümünü aile üyeleri ya da aileye yak›n kifliler yaparlar. Çünkü bu kifliler çocu¤a ko-lay ulaflabilmektedir. Çocuklar›n ço¤u cinsel istismar› an-latmamakta ve ergenlik dönemine kadar saklamaktad›r.[18]

Bu nedenle cinsel istismar›n boyutlar›n› saptamak zor-dur.[8]

Örne¤in Romanya’da, aile görüflmelerinde cinsel istismar s›kl›¤› %0.1 bulunurken, ayn› ailelerin çocuklar› ile görüflüldü¤ünde s›kl›k %9.1’e ç›km›flt›r.[1]

Adolesan psikopatolojisinin risk faktörleri; ana-baba psikopatolojisi, aile ba¤lar›ndaki ve uyumundaki eksiklik, aile deste¤indeki ve korumas›ndaki eksiklik, ana-babadan uzun süre ayr› kalma, kafa travmas›, boflanma, tek ebe-veynli ailede yetiflme, ergenin yafl› ve cinsiyeti olarak s›-ralanabilir.[17]

Çocuk istismar›n›n ana-baba psikopatolojisine ba¤l› oldu¤u düflüncesi yirminci yüzy›l›n son yar›s›nda kabul görmeye bafllam›flt›r.[19]

‹stismarc› aileler çocuk, ana-baba ve aile karakteristikleri aç›s›ndan farkl›l›k gösterirler.[20]

Cinsel istismar ifllevselli¤i bozuk aileler de görülür; bu ai-lelerde olaya yol açt›¤› düflünülen çeflitli patolojiler bu-lunmaktad›r:[8]

1. Bask›n ve koﬂulsuz söz tutma isteyen ana baba modeli: En s›k gözlenen, kat› baban›n güç ve

karar-larda bask›n oldu¤u aile modelidir. Aile sistemi kapa-l›d›r. Babalar›n bir k›sm› güç ve kontrol sa¤lamak için ﬂiddete baﬂvurmaktad›r.

2. Cinsel sorunlar: Cinsel istismar›n gözlendi¤i

aileler-de, anne babalarda cinsel sorunlar daha s›kt›r.

3. Sosyal izolasyon: Anne babalar›n ço¤unda aile d›ﬂ›

sosyal iliﬂkilerde k›s›tl›l›k ve zorlanma vard›r.

4. Rol çat›ﬂmas›: Cinsel istismar uygulanan ailelerde

rol çat›ﬂmalar›na s›k rastlan›r. Anne genellikle eﬂlik ve ev kad›n› rollerini k›z›na b›rakmaktad›r, baba da ba-k›m vermeyi ensest yoluyla yapmaktad›r.

5. Alkol ve madde kötüye kullan›m›

6. Yads›ma: Aile üyelerinde en s›k kullan›lan

savunma-d›r. Baba, olay› “seks e¤itimi” olarak savunabilir, an-ne ise kocas› ile iliﬂkisini bozabilece¤i için reddedip görmezden gelebilir. Çocuk utanma ve suçluluk duy-gular›n› bast›rmak ve aile düzeninin bozulmas›n› ön-lemek amac›yla durumu yads›yabilir.[8]

Kayg› bozukluklar› cinsel istismara u¤rayan çocuklar-da k›sa süre içinde ortaya ç›kabilmektedir. Uyku bozuk-luklar›, kabuslar, fobiler, bedensel yak›nmalar ve korku tepkileri, yüksek kayg› düzeyinin klini¤e yans›mas›d›r. Dikkat eksikli¤i, hiperaktivite bozuklu¤u, ikincil enürezis ve enkoprezis cinsel istismar kurbanlar›nda daha s›kt›r.[8]

Tekrarlayan üriner enfeksiyonlar da cinsel istismar›n bulgusu olabilir.[21] _{Çocuk istismar› ve cinsel travmaya}

u¤raman›n uzun dönemli etkileri aras›nda kognitif, emosyonel rahats›zl›klar, ilerleyen zamanda ilaç ve alkol ba¤›ml›l›¤›, riskli cinsel iliﬂkiler, çocukluk ve ergenlikte suça e¤ilim yer al›r.[22]

Cinsel istismar yaflam›fl çocuklarda yüksek oranda depresyon gözlenir, benlik sayg›s› hasara u¤ram›flt›r. Bu çocuklarda intihar düflüncesi ve giriflimi s›k görülür.[8]

2000-2004 döneminde istismar nedeniyle çocuk ruh sa¤-l›¤› poliklini¤ine baﬂvuran 54 çocuktan %77.8’inde cinsel istismar, %22.2’sinde ise dikkat eksikli¤i ve hiperaktivite saptanm›ﬂt›r.[2]

Ruh sa¤l›¤› çal›flanlar›n›n anlamaya ve empati kurma-ya yönelik terapötik tutumlar›, adli görüflmelerin nesnel-li¤ini güçlefltirmektedir. Adli psikiyatri görüflmelerinde ço¤unlukla deneyimli profesyonellerin de nitelikli, güve-nilir bilgi almakta yetersiz kald›klar› gözlenebilmektedir. Wyatt, çocuk ve ergenlerin mahkemeye ç›kmadan önce ortalama on kez görüflmeye maruz kald›¤›n› belirtmekte-dir. Özellikle bildirim sonras› erken dönemde yinelenen görüflmeler, benzer içerikli yineleyici sorular yanl›fl bildi-rimlere neden olmaktad›r.[23]

Duygusal ‹stismar ve ‹hmal

Duygusal istismar ve ihmal, çevredeki yetiflkinlerin gerçeklefltirdi¤i, çocu¤un kiflili¤ini zedeleyici, duygusal

(4)

Derleme

geliﬂimini engelleyici eylem ya da eylemsizliklerdir. Fi-ziksel ve cinsel istismar türlerinin ço¤unda duygusal istis-mar ve ihmal de yer al›r. Duygusal istisistis-mar ve ihmal çok kolay fark edilemedi¤inden s›kl›¤› kesin olarak bilinme-mektedir.[8]

Yüksek prevalans› ve etkilerine ra¤men çocuk ihmali fiziksel ve cinsel istismardan daha az önemsen-mektedir.[6]

Duygusal istismar, sözel istismar, fiziksel olmayan an-cak çok a¤›r olan cezalar ya da tehditleri içerir.[24]

Duygu-sal ihmalde ise yeterli duyguDuygu-sal destek sa¤lamamak, ilgi ve sevgi göstermemek ve çocu¤un fliddetle karfl› karfl›ya kalmas›na izin vermek yer al›r.[8]

Çocu¤un karfl›laflt›¤› ba-z› sa¤l›k ve sosyal sorunlar›n› görmezden gelmek, do¤al karfl›lamak veya sorun olarak görmemek çocuk ihmalidir. Örne¤in; enürezisi olan bir çocu¤un ailesinin, bu sorunu bir hastal›k olarak görmemesi, ailede benzer yak›nmas› olan baflka kiflilerin varl›¤›nda bu durumun kabullenilme-si, do¤al karfl›lanmas› ihmal kabul edilebilir.[4]

Kanada’da, hem fiziksel istismar hem de ihmal içeren bir çevrede yetiflen çocuklarda, fiziksel istismar olmadan sadece ihmale u¤rayan çocuklara göre daha fazla biliflsel hasar saptanm›flt›r.[25]

Duygusal istismar ve ihmale maruz kalan çocuklarda d›flavurum ve içe atma sorunlar›, sosyal iliflkilerde bozukluk, kendine güven azl›¤›, intihar davra-n›fl›, çocukluk ça¤› mastürbasyonu ve birçok baflka psiki-yatrik bozukluk görülebilir.[26]

Çocukluktaki istismar, ergenlik dönemini davran›flsal, psikolojik ve fiziksel olarak etkiler. ‹stismar, ihmale u¤ra-m›fl çocuklarda bu dönemde artu¤ra-m›fl gastrointestinal ya-k›nmalar ve inatç› bafl a¤r›lar› gibi fiziksel yaya-k›nmalar gö-rülebilir.[27] _{‹stismar veya ihmale u¤rayan çocukta afl›r›}

ba¤l›l›k, parmak emme gibi regresyon bulgular›, uyurge-zerlik, yaln›z yatmaktan korkma, yeme problemleri, okul baflar›s›nda azalma, evden kaçma gibi davran›fl de¤ifliklik-leri görülebilir.[21]_{Çocuk istismar› ve ihmali, bir}

“toplum-sal acil” olarak nitelenmiﬂtir.[28]

Çocuk istismar›na ba¤l› ölümlerin %61’i önlenebilir bulunmuﬂtur. Bir koruma yaklaﬂ›m› risk faktörlerini tarayarak risk grubundaki ço-cuklarda ileri de¤erlendirme yap›lmas›d›r.[4]

‹stismar ﬁüphesinde Öykü Alma

‹stismar olgular›nda öykü çok önemlidir. ‹stismar ta-n›s› genellikle tek bafl›na öykü ile konabilir. ‹yi bir öykü ipuçlar› içerir. Üç yafl›ndan büyük çocuklar güvenilir öy-kü verebilir.[29]_{Çocu¤a bakan kiflinin söyledi¤i her kelime}

dikkatle kay›t edilmelidir. Çocu¤un olay öncesi, olay an› ve sonras› davran›ﬂlar›, beslenme zamanlar›, çocu¤a ba-kan kiﬂinin bu zamanlarda tam olarak ne yapt›¤› mutlaka sorgulanmal›d›r. T›bbi öykü, aile ve gebelik öyküsü, aile

içi disiplin yap›s›, çocu¤un genel davran›ﬂlar›, ailenin ekonomik ve sosyal problemleri istismar› ayd›nlatmada yol gösterici olabilir.[30]

Doktorlar›n çal›ﬂmas› geçmiﬂteki haberci olaylar›n ortaya ç›kar›lmas›n› içermelidir.[31]

Fizik muayeneden önce ayr›nt›l› öykü al›nmal›d›r. Mümkünse çocukla yaln›z görüflülmeli, sorular ve çocu-¤un yan›tlar› videoya kaydedilmelidir. Böylece yinelenen görüflmelerden, çocu¤un tan›k olarak dinlenmesi zorun-lulu¤undan kurtulmufl ve çocu¤un yeniden örselenme-sinden kaç›n›lm›fl olunur. Görüflmenin sessiz ve tehdit edici olmayan bir ortamda, nötral ses tonuyla konuflarak yap›lmas› önerilmektedir. Önce çocu¤un anlayabilece¤i bir dille görüflmenin amac› anlat›lmal›d›r. Çocukla ayn› hizada oturulmal›, çocukla hekim aras›nda herhangi bir engel olmamal›d›r. ‹stismar› kimin, nas›l, ne zaman yap-t›¤›n›n sorgulanmas› çocu¤a zarar vermekten baflka bir ifle yaramaz. Çocu¤a aç›k uçlu sorular sorulmal›, anlatt›k-lar› karfl›s›nda flok veya inanamama gibi duygular göste-rilmemeli, sorular “bir fleyler daha söylemek ister misin?” ya da “sonra ne oldu” fleklinde olmal›d›r. Bu tip sorgula-ma yasal aç›dan daha uygundur.[4,32-34]_{Öykü al›rken}

çocu-¤un reaksiyonlar› da kaydedilmelidir. Çocukla iliflkisi olan kiflilerle ayr› ayr› görüflülmelidir.[4]

Aileden çocu¤un do¤um öyküsü, daha önce hasar gö-rüp görmedi¤i, hastanede yat›p yatmad›¤›, acil servise ne s›kl›kta getirildi¤i, afl›lama ve beslenme öyküsü, di¤er so-runlar› araflt›r›lmal›d›r. Olay›n olufl flekli ve t›bbi tedavi baflvurusu için gecikme olup olmad›¤›, olay s›ras›nda ço-cu¤un bak›m›ndan sorumlu olan kiflinin hastaneye getiri-len çocu¤a efllik edip etmedi¤i dikkate al›nmal›d›r. Gö-rüflme verileri tarihleriyle raporlanmal›d›r. Bu rapor he-men en yak›n sosyal hizmetler ve çocuk esirgeme kuru-mu ve ilgili adli makamlara gönderilmelidir.[4]

‹stismardan ﬂüphelenilmesi gerekilen durumlar:[35]

1. Çocu¤un kendi yaﬂ ve geliﬂim düzeyine uygun olmayan cinsel bilgiye sahip olmas›

2. Resimlerinde, oyunlar›nda ve davran›ﬂlar›nda cinsel içe-rikli temalar›n olmas›

3. S›k ve ortal›k yerde yap›lan aﬂ›r› mastürbasyon

4. Konuﬂmas›nda cinsel içerikli sözcüklerin s›k kullan›lmas› 5. Yaln›z kalmak istememe, uyku sorunlar›, enürezis,

en-koprezis ve di¤er regresif tepkiler

6. Kendini yaralay›c› ya da risk al›c› davran›ﬂlar, dürtüsellik, dikkat da¤›n›kl›¤›, konsantrasyon güçlü¤ü

7. Fobik kaç›nmalar (örn. istismarc› ile ayn› cinsiyetteki ta-n›d›klar›ndan korku)

8. Okul ve arkadafl iliflkisinde sorunlar 9. Çocukta ani davran›fl de¤ifliklikleri

(5)

Derleme

Çocuk ‹stismar› ve ‹hmalini Önlemek için

Yap›lmas› Gerekenler

Çocuk istismar›na karfl› birçok giriflim yöntemleri ve önleme programlar› gelifltirilmifltir. Etkili ve ifle yarar bir program, anne ve baban›n e¤itimini ve uzmanlarla iflbir-li¤i yapmalar›n› gerektirir.

Ailenin cinsel istismardan korunacak çocu¤una ö¤retile-cek bilgileri ﬂöyle s›ralamaktad›r (Yal›n ve arkadaﬂlar›):[36]

1. Cinsel organlar› yaraland›¤› ya da hastaland›¤›nda, yaln›z doktorlar›n ya da ana-baban›n dokunabilece¤i ö¤retilme-lidir.

2. Kendini cinsel aç›dan kötüye kullanmak isteyene "ha-y›r"demek ö¤retilmelidir.

3. Rahats›z olacaklar› herhangi bir biçimde, kendilerine do-kundurtmama hakk›na sahip olduklar› ö¤retilmelidir. 4. Cinsel yönden kötüye kullan›ma kalk›ﬂan biriyle

karfl›lafl-t›klar›nda oradan hemen uzaklaflmalar› ö¤retilmelidir. 5. Cinsel yönden kötüye kullan›ma u¤ramalar› halinde,

hiç-bir zaman bunun kendi suçlar› olmad›¤› ö¤retilmelidir. 6. Cinsel organlar›na dokunan bir büyük ile ilgili "s›r"

sak-lamamalar› ö¤retilmelidir.

7. Cinsel yönden kötüye kullan›ma kalk›flan birisi ile karfl›-laflt›klar›nda "yüksek sesle ba¤›rmalar›" ö¤retilmelidir. 8. Cinsel yönden kötüye kullan›ma kalk›flan biriyle

mücade-le etmede "vurma, tekme atma" gibi davran›ﬂlar ö¤retil-melidir.

9. Cinsel yönden kötüye kullan›ld›klar›n› kime (anne ve ba-baya) ve nas›l anlatacaklar› ö¤retilmelidir.

10. Cinsel organlar›n anatomik isimleri do¤ru olarak ö¤retil-melidir.

11. Cinsel yönden kötüye kullan›ld›klar›n› bildirdiklerinde bazen yetiﬂkinlerin inanmad›klar› anlat›lmal›d›r.

Sonuç

E¤itim ve dan›ﬂmanl›k koruyucu sa¤l›k hizmetlerinin bir bileﬂenidir. Düzenli ev ziyaretlerinin istismar ve ih-mal olgular›n› azalt›r.[28]

‹stismara u¤rad›¤› halde iyi bir de¤erlendirme yap›lmadan eve gönderilen çocuklar›n, daha sonra %5-10’unun öldürüldü¤ü, %35-50’sinin ise ciddi hasara u¤rad›¤› gözlenmiﬂtir.[4]_{Aile hekimleri çocuk}

istismar›n›n klinik de¤erlendirmesinde özellikle de öykü almada kendilerini eksik hissetmektedirler.[37]_‹stismar

ol-gular›nda hekimin rolü do¤ru raporlamak, çocu¤un geli-ﬂimsel kapasitesini, hasar› tan›mlamak, di¤er uzmanlarla iletiﬂim halinde uzun süreli tedavi ve izlemini yapmak-t›r.[38]_{Ailede çocuk istismar› öyküsünün varl›¤› ço¤u kez}

annenin de istismar› ile birliktelik gösterdi¤inden, ev içi ﬂiddetin taranmas› çok önemlidir. Özellikle aile hekimle-rinin bu konuda dikkatli ve duyarl› olmas› geliﬂebilecek istismar tablolar›n› engelleyebilecektir.

Kaynaklar

1. Topbaﬂ M. ‹nsanl›¤›n büyük bir ay›b›: çocuk istismar›. TSK Koruyucu

Hekimlik Bülteni 2004;3:76-80.

2. Çengel E, Çuhadaro¤lu F, Gökler B. Demographic and clinical features of child abuse and neglect cases. Turk J Pediatr 2007;49:256-62. 3. Bilgin A. A study about corporal punishment in families. Ankara

University, Journal of Faculty of Educational Sciences (JFES) 2008;41:29-50.

4. Bülent KB, Biçer Ü, Gökalp AS. Çocuk istismar›. Çocuk Sa¤l›¤› ve

Hastal›klar› Dergisi 2004;47:140-51.

5. Yavuz MS, Buyukyavuz I, Savas C, Ozguner IF, Kupeli A, Asirdizer M. A battered child case with duodenal perforation. J Forensic Leg Med 2008; 15:259-62.

6. Dunn MG, Tarter RE, Mezzich AC, Vanyukov M, Kirisci L, Kirillova G. Origins and consequences of child neglect in substance abuse families.

Clin Psychol Rev 2002;22:1063-90.

7. May-Chahal C, Cawson P. Measuring child maltreatment in the United Kingdom: a study of the prevalence of child abuse and neglect. Child Abuse

Negl 2005;29:969-84.

8. Taner Y, Gökler B. Çocuk istismar› ve ihmali: psikiyatrik yönleri.

Hacettepe T›p Dergisi 2004;35:82-6.

9. Kenny M, Wurtele S. Children’s abilities to recognize a “good” person as a potential perpetrator of childhood sexual abuse. Child Abuse Negl 2010; 34:490-5.

10. Leonardi DF, Vedovato JW, Werlang PM, Torres OM. Child burn: acci-dent, neglect or abuse. A case report. Burns 1999;25:69-71.

11. Abbott AV, Noll EC. Selected injuries. Family Medicine Principles&Practice’de. Ed. Taylor RB. 5. bask›. New York, Springer, 1997;435-43.

12. Didie E, Tortolani C, Pope C, Menard W, Fay C, Phillips K. Childhood abuse and neglect in body dysmorphic disorder. Child Abuse Negl 2006; 30:1105-15.

13. Kutsal E, Pasli F, Isikli S, Sahin F, Yilmaz G, Beyazova U. Preliminary Validation of the Child Abuse Potential Inventory in Turkey. J Interpers

Violence 2010;13:1-10.

14. Zeyfeo¤lu Y, Uluçay T, Yavuz MS, Aﬂ›rdizer M. Adli t›bbi uygulamalar-da hatal› tan›mlama, yanl›ﬂ karar: olgu sunumu. Ulus Travma Acil Cerrahi

Derg 2010;16:185-8.

15. Lane WG, Dubowitz H. Primary care pediatricians’ experience, comfort and competence in the and management of child maltreatment: do we need child abuse experts? Child Abuse Negl 2009;33:76-83.

16. Haeringen AR, Dadds M, Armstrong KL. The child abuse lottery - will the doctor suspect and report? Physician attitudes towards and reporting of suspected child abuse and neglect? Child Abuse Negl 1998;22:159-69. 17. Kaplan S, Pelcovitz D, Salzinger S ve ark. Adolescent physical abuse: risk

for adolescent psychiatric disorders. Am J Psychiatry 1998;155:954-9. 18. Goodman-Brown T, Edelstein RS, Goodman GS, Jones D, Gordon D.

Why children tell: a model of children’s disclosure of sexual abuse. Child

Abuse Negl 2003;27:525-40.

19. Reece RM, Jenny C. Medical training in child maltreatment. Am J Prev

Med 2005;29:266-71.

20. Agathonos H, Browne K. The prediction of child maltreatment in Greek families. Child Abuse Negl 1997;21:721-35.

21. Melvin SY, Rhyne MC. Child abuse and neglect. Family Medicine Principles&Practice’de. Ed. Taylor RB. 5. bask›. New York, 1997;244-9. 22. Jacobi G, Dettmeyer R, Banaschak S, Brosig B, Herrmann B. Child abuse

and neglect: diagnosis and management. Dtsch Arztebl Int 2010;107:231-40. 23. Çelik GG, Tahiro¤lu AY, Avc› A, Meral D, Çekin N. ‹stismar olgular›nda as›ls›z bildiri: bir olgu sunumu. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008;9:49-53. 24. Glaser D. Emotional abuse and neglect (psychological maltreatment): a

(6)

Derleme

25. Nolin P, Ethier L. Using neuropsychological profiles to classify neglected children with or without physical abuse. Child Abuse Negl 2007;31:631-43. 26. King N, Heyne D, Tonge BJ ve ark. Sexually abused children suffering

from post-traumatic stress disorder: assessment and treatment strategies.

Cogn Behav Ther 2003;32:2-12.

27. Spertus IL, Yehuda R, Wong CM, Halligan S, Seremetis SV. Childhood emotional abuse and neglect as predictors of psychological and physical symptoms in women presenting to a primary care practice. Child Abuse

Negl 2003;27:1247-58.

28. Block RW, Palusci VJ. Child abuse pediatrics: a new pediatric subspecial-ty. J Pediatr 2006;148:711-2.

29. Selby JB. Child abuse. Textbook of Family Practice’de. Ed. Rakel RE. 7. bask›. Philadelphia, WB Saunders, 2007; 55-7.

30. Horsley L. AAP Guidelines on evaluating suspected child physical abuse.

Am Fam Physician 2008;15:1461-4.

31. Flaherty EG, Jones R, Sege R; Child Abuse Recognition Experience Study Research Group. Telling their stories: primary care practitioners' experience evaluating and reporting injuries caused by child abuse. Child

Abuse Negl 2004;28:939-45.

32. Jain AM. Emergency department evaluation of child abuse. Emerg Med

Clin North Am 1999;17:575-93.

33. Bernet W. Practice parameters for the forensic evaluation of children and adolescents who may have been physically or sexually abused. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. J Am Acad Child Adolesc

Psychiatry 1997;36:37-56.

34. Kairys SW, Alexander RC, Block RW ve ark. Guidelines for the evalua-tion of sexual abuse of children. Pediatrics 1999;103:186-91.

35. ‹fleri E. Çocuk Psikiyatrisi Uygulamalar›nda ‹stismar Olgular›n›n Tan›nma-s›, Çocuk ‹stismar›n› ve ‹hmalini Önleme Kongresi Dokümanlar›, http://cbgd.org/kongre2009//files/elvan_iseri_sunu.pdf adresinden 22/04/ 2011 tarihinde eriflilmifltir.

36. Türkbay T, Söhmen G, Söhmen T. Çocuk ve ergenlerde cinsel kötüye kullan›m klinik bulgular›, olas› sonuçlar› ve önleme. TC Milli E¤itim Bakanl›¤› Kartal Rehberlik ve Araflt›rma Merkezi, http://kartalram.gov.tr/ RehberOgretmen/Dokumanlar/KISISEL_GELISIM/CocukveErgenlerd eCinselKotuyeKullanim.doc adresinden 22/04/2011 tarihinde eriflilmifl-tir.

37. Weinreb L, Fletcher K, Candib L, Bacigalupe G. Physicians' perceptions of adult patients' history of child abuse in family medicine settings. J Am

Board Fam Med 2007;20:417-9.

38. Kellogg ND. Evaluation of suspected child physical abuse. Pediatrics 2007;119:1232-41.

Geliﬂ tarihi: 10.05.2011 Kabul tarihi: 09.06.2011

Çıkar çakıﬂması:

Çıkar çakıﬂması bildirilmemiﬂtir.

‹letiﬂim adresi:

Dr. Fulya Yarar

19 May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal› Kurupelit Samsun

Tel: 0362 312 19 19 / 2744 e-posta: fulya.yarar@omu.edu.tr