SPASTÝSÝTE - ÝLAÇ TEDAVÝLERÝ VE GÝRÝÞÝMSEL TEDAVÝLER
SPASTICITY-MEDIKAL AND INTERVENTIONAL TREATMENTS
Yeþim Kirazlý** Ege Üniversitesi Týp Fakültesi FTR Anabilim Dalý Ýzmir Yazýþma Adresi / Correspondence Address:
Prof.Dr.Yeþim Kirazlý, Ege Üniversitesi Týp Fakültesi FTR Anabilim Dalý Ýzmir e-mail: yesim.kirazli@ege.edu.tr
Bir kiþideki spastisitenin farkedilmesi spastisitenin karakterize edilmesinden daha kolaydýr. Baþarýlý ola-rak tedavisi ise en zorudur. Bu sorun motor sistemin nörobiyolojisinin büyük oranda bir sýr perdesi arka-sýnda gizlenmesinden kaynaklanmaktadýr. Motor sis-tem tam olarak anlaþýldýðýnda spastisite veya üst mo-tor nöron sendromu olarak çeþitli þekillerde bilinen sendromun kapsamýnda gruplandýrýlan multipl so-runlarýn açýklanmasý, adlandýrýlmasý ve belki de teda-visi mümkün olacaktýr.
Tanýmlama
Spastisite üst motor nöron sendromunun bir kompo-nenti olarak, germe refleksinin hipereksitabilitesin-den kaynaklanan, tonik germe reflekslerinde (kas to-nüsü) hýza baðýmlý artýþla karakterize bir motor bo-zukluktur(Lance, 1980) . Bu tanýmlama 1993 yýlýnda Delwaide PJ tarafýndan þu þekilde güncelleþtirilmiþtir: Spastisite, üst motor nöron sendromunun bir kom-ponenti olarak, primer aferent input'un anormal in-traspinal iþlemi nedeniyle geliþen tonik germe refleks-lerinde hýza baðýmlý artýþla karakterize bir motor bo-zukluktur.
Klinisyen motor kontrolu artýrmak ve uyku, basý yarasý,aðrý üzerinde spazm etkilerini azaltmak için
hi-pertonüsü gidermeye çalýþýr. Üst motor nöron (ÜMN) sendromundaki spastisite ve fleksör spazmlar hiperaktif spinal reflekslere baðlýdýr. ÜMN sendro-mundaki hipertonüsün bir kýsmý üst ekstremitede fleksiyon ve alt ekstremitede ekstansiyonla ile birlik-te olan hemiplejik postürde olduðu gibi inen motor kontroldeki dengesizliðe baðlýdýr.
SPASTÝSÝTE TEDAVÝSÝ
Spastisite tedavisinin amacý hipertonüsün zararlý et-kilerini fonksiyonlarý bozmadan minimale getirmek-tir.
Spasitisite tedavisindeki basamak tedavisi (Þekil I) en az yan etkileri olan konservatif metodlarla baþlar ve daha fazla yan etkileri olan agresif tedavilere doð-ru ilerler.
Spastisiteli hastalarda özürlülüðe yol açan üç ana özellik aþýrý kas aktivitesi, kas güçsüzlüðü ve kaslarda kýsalmadýr. Bu aþýrý kas aktivitesi kaslar boyunca eþit olarak daðýlmamýþtýr ve eklemlerde agonist ve antago-nist kaslar arasýnda dengesizlik söz konusudur. Bu nedenle özel kaslardaki aþýrý aktiviteyi hedefleyen lo-kal tedavi metodlarý uygun olgularda sistemik tedavi-lere tercih edilir.
Hipertonüsün tümüyle elimine edilmesi, yararlý hipertonüsü ortadan kaldýrarak ve volanter hareketi güçsüzleþtirerek fonksiyonlarý daha kötü hale getire-bilir. Basamak tedavisi hipertonüs tedavilerini birey-selleþtirerek ve titre ederek fonksiyonu optimal hale getirir. Basamak tedavisi þu þekilde yapýlýr:
Ýlk olarak nozisepsiyon elimine edilir. Üriner sis-tem enfeksiyonu, kabýzlýk, basý yarasý, fraktür, týrnak batmasý ve akut abdomenin hepsi nozisepsiyon kay-naðýdýr ve spastisiteyi artýrabilir. Ýkinci olarak, hasta eðitilir ve yardýmcý araçlar saðlanýr. Hipertonüsün za-rarlý ve yaza-rarlý etkileri açýklanýr. Günlük germe egze-rizleri öðretilir. Transfer ve yatakta mobilite sýrasýnda ekstansör ve fleksör spazmlarý nasýl kullanacaðý öðre-tilir. Spazmlara baðlý ciltte yara oluþumunu engelle-mek için ayak korumasýnýn nasýl yapýlacaðý öðretilir. Spazmlar çok þiddetli ise bel/göðüs kemerleri gereke-bilir.
Spastisite tedavisinde yeni strateji farklý düzeylere göre düzenlenmiþ yaklaþýmý içermektedir. Örneðin fokal spastisite durumunda tedavi piramidi basamak-larý birer birer çýkýlmadan botulinum toksin enjeksi-yonu ilk seçenek haline gelebilir.
Medikal Tedavi
ÜMN sendromu spastisitesinde yaygýn olarak kulla-nýlan 5 ilaç vardýr: baklofen, diazepam, klonidin,tiza-nidin ve dantrolen. Serebral spastisitenin medikal te-davisi açýsýndan son yýllardaki týp literatürünü en fazla gabapentin, tizanidin oluþturmaktadýr.
Baklofen: Beyin ve omurilikte GABA nörotrans-mitterini kullanan inhibituar sinapslar üzerinde etki
ederek ve GABA-B reseptörlerine baðlanarak etkisini gösterir. Spinal orijinli spastisitede daha yararlý olma-sýna raðmen serebral lezyonlardan kaynaklanan hi-pertonüste de kullanýlýr. Kas soðutmasý ile spastisite-si azalan kiþiler baklofenden de yarar görebilir. Yan etkiler hafif olup, sersemlik, bulantý, parestezi þeklin-dedir. Hastalar subjektif güçsüzlük bildirebilirler an-cak izokinetik kuvvet deðiþmemiþtir. Renal yetmezli-ði olanlarda serum seviyeleri yükselip, toksisiteye ne-den olabilir. Ýlaç anine-den býrakýlýrsa rebound spastisi-te, hallusinasyon ve geri çekilme nöbetleri görülebi-lir. Bazý karþýlaþtýrmalý çalýþmalarda diazepamdan üs-tün bulunmuþtur.
Diazepam: GABA-A reseptörleri üzerinde santral etkili olup, beyin ve omurilikte GABA yoluyla olu-þan inhibisyonu kolaylaþtýrýr. Sedasyon ve hafýza so-runlarý gibi SSS yan etkileri baklofende olduðundan daha fazladýr. Bu sýnýrlayýcý SSS etkileri mental fonk-siyonlarýnda bozukluk olan kafa travmalý ve MS'li hastalarda daha fazla soruna yol açmaktadýr. Baðým-lýlýk ve solunum depresyonu da yan etkileridir.
Dantrolen sodyum: Kas fibrilleri eksitasyon-kon-traksiyonunda periferik olarak etkilidir. Sarkoplaz-mik retikulumdan kalsiyum iyon salýnýmýný bloke ederek kas kontraksiyonunu inhibe eder. Ekstrafuzal kas fibrillerinden ziyade intrafuzal fibriller üzerine etki etmeyi tercih ederek düþük dozlarda klonus ve germe refleks hiperaktivitesini selektif larak azaltýr. Yüksek dozlarda güçsüzlük geliþir. Periferik etki me-kanizmasý nedeniyle serebral nedenli spastisitede öne-rilir. Yeni yapýlmýþ bir çalýþmada inmeli hastalarda tonüste azalma ve fonksiyonlarda geliþme gösterile-memiþtir. Günde 200 mg dozunda kas gücünde azal-ma saptanmýþtýr. Hepatotoksisite nadir görülür
an-SPASTÝSÝTE TEDAVÝ PÝRAMÝDÝ
SPASTÝSÝTE TEDAVÝ PÝRAMÝDÝ
Noziseptif giriþi engelle Germe programý Medikal tedavi Fiziksel modaliteler
Motor nokta bloklarý
Sinir/Subaraknoid bloklar
Ýntratekal
baklofen Seçici posteriorrizotomi
•Nörektomi
•Rizektomi •Tenotomi•Myotomi
•Myelotomi •Kordektomi
Þekil 1: Spastisite Tedavi Piramidi
Farmakolojik girisimler
Jeneralize Bölgesel Fokal
Oral medikasyon Baklofen pompasi Sinir blokaji BTX enjeksiyonu Þekil 2: …..
cak potansiyel olarak öldürücü bir yanetkidir. En sýk 2 aydan daha fazla 300 mg üstü yüksek doz ilaç ilaç kullanan 30 yaþ üstündeki kadýnlarda görülür. Kara-ciðer fonksiyon testleri izlenmelidir.
Klonidin: Bir antihipertansif ilaç olup, antispasti-site etkisi gösterilmiþtir. Alfa-2 agonisti olup, SKY'lý hastalarda hipertonüs ve fleksör spazmlarý azaltýr. Spastik parezili hastalarda yürüyüþü düzeltmiþtir. Hem oral hem de transdermal formlarý vardýr. Ýntra-tekal baklofenle birlikte intraÝntra-tekal olarak verildiðinde spazm ve nöropatik aðrýyý azaltmýþtýr. Bir klinik ça-lýþmada SKY'lýlarda baklofen klonidinden daha fazla olarak spastisiteyi azaltmýþtýr. Sýnýrlý deneyim inmeli ve CP'li hastalarda da spazmolitik etki göstermekte-dir. Yan etkiler postüral hipotansiyon, sedasyon ve depresyondur.
Tizanidin: Santral alfa 2 adrenoseptör agonisti olup, hem serebral hem de spinal spastisitede kulla-nýlmaktadýr. Hastalar arasý etkin plazma konsantras-yonlarýndaki geniþ farklýlýklar optimal dozajýn her hasta için 2-4 hafta içinde titre edilmesi gerektiðini düþündürmektedir.Klinik denemelerde 2-36 mg/gün olarak kullanýlmýþtýr. Tizanidin baklofene benzer et-kiye sahip olup, tolerabilitesi daha iyidir. Sersemlik hissi her iki ajanla da görüldüðü halde kas güçsüzlü-ðü tizanidin kullananlarda baklofene göre çok daha düþük orandadýr.Yan etkiler sersemlik hissi, aðýz ku-ruluðu ve hipotansiyon þeklindedir.
Aþaðýdaki medikal tedavi yöntemleri ise daha çok SKY'lý hastalarda denenmiþtir.
Gabapentin: Antikonvülsan olarak 1994 yýlýnda kullanýlmaya baþlanan gabapentin MS'lu hastalarda spastisite tedavisinde denenmiþtir. GABA-erjik etkisi vardýr. Hastalar ilk ay 300 mg/gün, sonra ise 400 mg/gün olarak hiçbir yan etki geliþmeden tedavi edil-miþlerdir. Ashworth skalasý 3 düzeyinden 1 düzeyine gelmiþ ve hastalar walker ile birkaç adým atarken 75-100 m. yürür hale gelmiþlerdir. Gabapentinin belir-gin yan etki olmaksýzýn spastisiteyi etkin olarak azal-tacaðý kararýna varýlmýþtýr.
Subkutan bupivakain: %0.75 bupivakain saðlayan bir subkutanöz pompa ile spastisite tedavisi denen-miþtir. Mekanizma çok açýk deðildir. Lokal anestetik-ler sempatetik aðrýdan sorumlu sensoryel yol boyun-ca anormal nöral impulslarý inhibe ederler. Spontan aktif sinirlerde sodyum kanallarýný seçici olarak blo-ke ederblo-ken, normal sinirlerde iletimi etkilemezler; böylece düþük doz da yeterli olabilir. Lidokain omu-rilikte monosinaptik ve polisinaptik refleksleri
azal-týr. Bu elektrofizyolojik özellikler spastisiteye yönelik etkiyi açýklayabilir.
Ýntravenöz orfenadrin sitrat: Omurilik yaralan-malý hastalardaki spastik hipertoninin tedavisinde in-travenöz olarak 60 mg orfenadrin sitrat plasebo ile karþýlaþtýrýlmýþ ve istatiksel anlamlý etkiler saptanmýþ. Ancak tedaviden sonra 60 dk. süreyle hastalar izlen-miþ. Bu nedenle etki süresi üzerine ileri çalýþmalarýn yapýlmasý gerekliliði vurgulanmýþ.
Glisin: Glisin omurilikte en fazla bulunan nörot-ransmitterdir. Tavþanlarda önce iskemik omurilik ya-ralanmasý oluþturup, sonra bir kateterle omurilik gli-sinle yýkanmýþtýr. H refleksi izlenmiþ ve gligli-sinle an-lamlý etkiler saptanmýþtýr.
Fampridin-SR: Potasyum kanal blokajý etkisi olan bu ilaç omurilik yaralanmalý hastalarda yararlý bu-lunmuþtur.
Mevcut oral ve intratekal sistemik antispastisite tedavileri ile yapýlan çalýþmalarýn yeni yapýlmýþ bir meta-analizi aþaðýdaki sonuçlarý belirlemiþtir:
Spastisiteyi (kas germeye yanýtý) azaltan ajan-lar non-selektiftir ve genellikle diðer santral si-nir sistemi yanýtlarýný deprese ederler. Bu ajanlarýn sistemik verilmesi daha yüksek fonk-siyonlar üzerinde çeþitli santral etkilere (sedas-yon, hipotansi(sedas-yon,bradikardi, depres(sedas-yon,kog- depresyon,kog-nitif bozukluk,tolerans,sersemlik hissi gibi) neden olur.
Spastisiteyi azaltan çoðu sistemik ajan hasta rahatlýðýný artýrýr; bu da pozitif subjektif has-ta deðerlendirmesine yol açar. Bazýsý kontrol-lu çalýþmalarda pasif fonksiyonu geliþtirmiþ-tir. Ancak pirasetam hariç hiçbir antispastisi-te ajanýnýn kontrollu çalýþmalarda aktif fonk-siyonu geliþtirdiði gösterilememiþtir; aslýnda bazýsý aktif fonksiyonu bozabilir.
Pasif hareket ve hastanýn komforu ön planda ol-duðu zaman oral ajanlar uygun olabilir. Ancak, hiç-bir çalýþma bu durumlarda sistemik ve lokal tedavile-ri karþýlaþtýrmamýþtýr. Aktif fonksiyon geliþtitedavile-rilmesi amaç olduðu zaman sistemik tedaviler santral sinir sistemi etkilerinin seçiciliðinin olmamasý nedeniyle zararlý olabilir.
Motor nokta ve sinir bloklarý Kastaki hiperaktivitenin lokal tedavisi eðer spastisite sadece birkaç kas grubunu etkiliyorsa mantýklý bir yaklaþým olacaktýr. Botulinum toksin
enjeksiyonlarý-nýn kullanýlmasýndan önce lokal anestetikler(lidoka-in ve diðerleri) ve alkol ( etanol ve fenol) lokal kas re-laksasyonu amacýyla kullanýlmaktaydýlar. Lokal anes-tetikler kýsa etki süreleri nedeniyle daha çok taný amaçlý kullanýlmaktadýrlar. Lokal spastisitesi olan bir hastada lokal anestetikler ile yapýlan blok, fenol veya botulinum toksini ile yapýlan uzun etkili bir bloðun fonksiyonel olarak yararlý olup olamayacaðý hakkýn-da bir fikir verebilir. Fenol perinöral, intramusküler ve genel anestezi altýnda açýk teknikle uygulanabilir. Botulinum toksini ile karþýlaþtýrýldýðýnda daha kýsa sürede etkisini göstermesi, düþük maliyeti , antijeni-tesinin olmamasý ve böylece tedaviye direnç kazanýl-mamasý avantajlarýdýr. Ancak doku destrüksiyonu et-kisi, enjeksiyon sýrasýnda aðrý oluþturmasý ve kronik aðrýlý dizestezi ve vasküler reaksiyonlara yol açmasý dezavantajlarýdýr. Þimdiye kadar fenol ve botulinum toksinini karþýlaþtýran ve birbirleri üzerinde avantaj ve dezavantajlarýný araþtýran bir çalýþma yapýlmamýþ-tý. Bu nedenle yaptýðýmýz randomize, çift kör bir ça-lýþmada inme sonrasý spastik ayaðýn tedavisinde fenol bloðu ve botulinum toksini(BTX-A) karþýlaþtýrýlmýþ-týr. Hastalarýn bir kýsmýna 3 ml %5'lik fenol ile tibi-al sinir blokajý yapýlýrken, diðer gruptaki hasttibi-alara gastroknemius medialis ve lateralis, soleus ve tibialis posterior kaslarýna total 400 M.U BTX-A yapýlmýþtýr. Tedavi öncesi ve 2,4,8,12. haftalarda hastalar deðer-lendirilmiþtir. Deðerlendirme kriterleri olarak AROM, PROM (goniometre ile ölçülen), Breys Giy-me Skalasý, Ashworth skalasý, Ambülasyon skoru, Spastisite Global deðerlendirme Skalasý ve EMG ile ölçülen Klonus süresi alýnmýþtýr. Her iki grupta da dorsifleksiyon Ashworth skorunda istatiksel anlamlý geliþme saðlanmýþtýr. Ancak her iki grup karþýlaþtýrýl-dýðýnda 2 ve 4. haftadaki Ashworth skorundaki deði-þiklik BTX-A grubunda daha iyi olarak saptanmýþtýr. 8 ve 12. haftalarda iki grup arasýnda istatiksel anlam-lý fark saptanmamýþtýr. Eversiyon için Ashworth sko-rundaki deðiþiklik ise sadece BTX-A grubunda istatik-sel olarak anlamlýydý. Fenol grubunda hastalarýn %30'da dizestezi geliþmiþtir.
Botulinum toksin tedavisinin maliyetinin yüksek olmasý araþtýrýcýlarý BTX-A tedavisinin etkinliðini art-týrýcý ve böylece daha düþük doz BTX-A kullanmayý mümkün kýlan metodlar aramaya yöneltmiþtir. Ayak-ayak bileði bantlama yönteminin ve elektrik stimülas-yonunun tedavinin etkinliðini arttýrdýðý gösterilmiþ-tir.
Kas ve sinir bloklarý eriþkin spastisitesinin tedavi-sinde inme, multipl skleroz, kafa travmasý, omurilik
yaralanmasýnda kullanýlmýþtýr. Eriþkine BTX-A uygu-lamalarýnýn en sýk yapýldýðý durumlar ve kaslar þun-lardýr:
Üst ekstremite fleksör spastisite ( biseps, bra-kioradialis, flex.carpi ulnaris, flex. Digitorum profundus ve süperficialis kaslarý)
Alt ekstremite planter fleksör ve invertör spas-tisite (gastroknemius lat & medialis, soleus ve tibialis posterior kaslarý)
Alt ekstremite addüktör spastisite (addüktör magnus / longus ve brevis kaslarý)
Botulinum toksininin spastisitede kullanýmýný araþtý-ran ilk çalýþmalarýn çoðunluðu kontrolsüz çalýþma-lardýr, daha yakýn zamanda yapýlan plasebo-kontrol-lu çalýþmalar bu ajanýn spastisite tedavisindeki deðe-rini ortaya koymuþtur. Ancak çok dikkatli olarak planlanmýþ kontrollu çalýþmalarýn ayrý ayrý kaslar için doz-yanýt iliþkisini ortaya çýkarma amacýyla ya-pýlmasý gereklidir.
Fiziksel modaliteler, medikal tedavi, motor nokta ve sinir bloklarý ve cerrahi tedavi spastisiteyi azalta-rak tedavide baþarýlý olabilir. Klinisyen spastisitenin yararlý ve zararlý etkilerini tartmalý ve zararlý hiperto-nüsü azaltan ancak volanter hareket ve fonksiyonu koruyan tedavi yöntemlerini seçmelidir.
Spastisitede Bt kullaným endikasyonlarý:
Semptomlarýn azaltýlmasý Spazm / aðrýnýn azaltýlmasý Fonksiyonel geliþme
Ortez uyumunu saðlama
Hareket kontrol ve açýklýðýný artýrma
Mobiliteyi geliþtirme: hýz, yürüyüþ kalitesi veya teker-lekli sandalye kullanýmý
Seksüel aktivite Transferleri geliþtirme Postürü optimal hale getirme Önlem (tedavi)
Basý yaralarý ve kontraktür
Ýstem dýþý hareketler nedeniyle yaralanma Hasta bakýmýnýn kolaylaþmasý
Giyinmenin kolaylaþmasý
Diðer tedavi stratejilerini geliþtirme Fizyoterapiye yardýmcý
Sistemik tedavi gereksinimini azaltma Ortopedik cerrahiyi engelleme veya erteleme
Ortopedik cerrahi sonuçlarýný belirleyebilme imkaný saðlama
Kozmetik
Daha doðal kol postürü Giysilerin daha iyi uyumu
Antispastik ajanlarýn intratekal uygulanýmý
Son 15 yýlda bu yeni tedavi modalitesi oral tedaviler-le baþarýlý olarak tedavi editedaviler-lemeyen hastalarda kulla-nýlmaktadýr. Spastisitede baklofen, midazolam, klo-nidin ve morfinin intratekal uygulamasý gerçekleþti-rilmiþtir. Kronik intratekal uygulama cerrahi giriþim gerektirir; karýn duvarýna pompa subkutan olarak implante edilir; subaraknoid aralýða kateter konur. Ayrýca abdominal ve lomber alanlarda yabancý mater-yalin kronik olarak bulundurulmasý gerkmektedir. Ýlaç doðrudan spinal sývýya verilir; böylece oral kulla-nýmda olduðundan daha düþük dozda omurilikte da-ha yüksek konsantrasyonlar saðlanýr. Oral alýnýma göre santral sinir sistemi etkileri minimaldir. Önce spinal orijinli, daha sonra da serebral orijinli spasti-sitede uygulanmýþtýr.
Ýntratekal baklofen uygulanýmý (ITB)
Oral antispastik ilaçlarla olduðu gibi ITB ile yapýlan plasebo kontrollu çift-kör çalýþmalar kas tonüsü de-ðerlendirmesine odaklanmýþtýr ve aktif fonksiyon sis-tematik olarak araþtýrýlmamýþtýr. Ayrýca çoðu çalýþma kýsa süreleri kapsamaktadýr. Volanter hareket üzerine etkinin araþtýrýldýðý kontrollu protokoller geliþtiril-melidir.
ITB sfinkter fonksiyonlarý üzerine etkisi: Urge in-kontinans ve inhibe edilemeyen mesane kontraksi-yonlarý azalýr. Bu durum iþeme sonrasý düþük rezidü-el volümü olan hastalarda yararlý olabilir. Sfinkter dissinerjisi de azalabilir. 40 merkezi içeren bir klinik araþtýrmada ITB'nin mesane kontrolu üzerindeki et-kisi açýsýndan karýþýk sonuçlar elde edilmiþtir. Üret-ral basýnçta azalmaya raðmen, ITB rezidüel volümde progresif artýþa neden olur. ITB ile tedavi edilen spas-tik hastalarda arefleks mesane ve retansiyon geliþimi de bildirilmiþtir. Kateterize edilmeyen hastalarda kro-nik retansiyon olasýlýðý göz önünde tutulmalýdýr. Bu
hastalarda, ITB uygulamadan önce iþeme sonrasý re-zidüel volümler kontrol edilmelidir. Ayrýca konsti-pasyon da ITB sonrasý sýk rastlanan bir problemdir. Ýnsan hatasý veya mekanik yetmezliðe baðlý geri çekilme ve aþýrý dozla ilgili koma ve solunum depres-yonu ile sonuçlanan bazý olgular sunulmuþtur.
SONUÇ
Kas güçsüzlüðü, yumuþak doku kontraktürü ve kas aþýrý aktivitesi santral paralizili hastalarda özürlülük oluþturan üç ana faktördür. Spastisite bu hastalarý et-kileyen kas aþýrý aktivitesinin sadece bir komponenti-dir. Kas aktivitesinin tedavisi ile birlikte mutlaka kas kýsalmasý ve güçsüzlüðün de tedavisi yapýlmalýdýr. Kas aktivitesinin tedavisi lokal (IM veya perinöral en-jeksiyonlar) ve sistemik (antispastik ajanlarýn oral ve-ya intratekal kullanýmý) olarak ve-yapýlýr. Klinisyen, has-ta ve ailesi açýsýndan tedavinin amaçlarýný planlamak önemlidir.
KAYNAKLAR
1. Chae J, Hart R: Comparison of discomfort associated with surface and percutaneous intramuscular electrical stimulation for persons with chronic hemiplegia Am J Phys Med Rehabil 1998 77(6):516-22
2. Chiara T, Carlos J, Martin D : Cold effect on oxygen uptake, perceived exertion and spasticity in patients with multiple sclerosis Arch Phys Med Rehabil 1998 79(5): 523-8
3. Dunevski A, Perel AB: Gabapentin for relief of spastic-ity associated with multiple sclerosis Am J Phys Med Rehabil 1998 77(5):451-4
4. Goodman BS, Jann BB, Haddox JD: Subcutaneous bupivacaine for treatment of spasticity Orthopedics 1995 18(2): 151-9
5. Hesse S, Reiter F, Konrad M: BTX-A and short-term electrical stimulation in the treatment of upper limb flexor spasticity after stroke Clin Rehabil 1998 12(5): 381-8
6. Kirazlý Y, On AY, Kýsmalý B, Akþit R: Comparison of phenol block and botulinus toxin type A in the treat-ment of spastic foot after stroke: a randomized, dou-ble-blind trial Am J Phys Med Rehabil 1998 77(6):510-5
7. Little JW, Massagli TL:Spasticity and associated abnor-malities of muscle tone. Rehabilitation Medicine (Ed:DeLisa JA, Gans BM)'da. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1998:997-1009
8. Nance P, Sheremata A et all: Relationship of the anti-spasticity effect of tizanidine to plasma concentration in patients with multiple sclerosis Arch Neurol 1997 54: 731-6
9. On AY, Kirazlý Y, Kýsmalý B, Akþit R: Mechanisms of action of phenol block and botulinus toxin type A in relieving spasticity. Am J Phys Med Rehabil 1999 78(4):344-349
10. Pease WS: Therapeutic electrical stimulation for spas-ticity Am J Phys Med Rehabil 1998 77(4):351-5 11. Potisk KP,Gregoric M, Vodovnik L. Effects of TENS
on spasticity in patients with hemiplegia Scand J Rehabil Med 1995 27(3):169-74
12. Reiter F, Danni M: Low dose botulinum toxin with ankle taping for the treatment of spastic foot after stroke Arch Phys Med Rehabil 1998 79(5): 532-5 13. Simpson RK, Gondo M, Robertson CS: The influence
of glycine on spinal cord injury-induced spasticity J Neurol 1995 242(10): 712-3
14. Sonde L, C Gip et all: Stimulation with low frequency TENS stimulation increases motor function of the post-stroke paretic arm Scand J Rehabil Med 1998 Jun; 30(2):95-8
15. Spasticity Study Group : Spasticity Muscle & Nerve Suppl. 6 / 1997
16. Wang RY, Tsai MW: Effects of surface spinal cord stimulation on spasticity Am J Phys Med Rehabil 1998 77(4):282-7
17. Weingarden HP, Zeilig G, heruti R et all: Hybrid FES orthosis system for the upper limb Am J Phys Med Rehabil 1998 77(4):276-81
18. Proceedings of the 3rd European Botulinum Toxin Symposium. Botulinum toxin in the future. European Journal of Neurology 1997 4(2):1-88
