Leriche sendromlu hastada sol internal mammarian arter darlığına anjiyoplasti uygulanması

181

Yeni Tp Dergisi 2009;26: 177-179



Olgu sunumu

Leriche Sendromlu Hastada Sol ønternal

Mammarian Arter Darl÷na Anjiyoplasti

Uygulanmas

Ahmet KARABULUT 1_{, øsmail ERDEN} 1_{, Emine ERDEN} 1_{, Mahmut ÇAKMAK} 1

1 _{Özel østanbul Medicine Hospital, (Hastanesi) Kardiyoloji Klini÷i, øSTANBUL}

ÖZET

Leriche sendromu nadir rastlanan bir periferik vasküler hastalk tipi olmasna karún ciddi bir morbidite nedeni-dir. Bir yada iki bacakta kladikasyo, erkeklerde erektil disfonksiyon ve femoral nabzlarda azalma veya kaybol-ma Leriche sendromunun karakteristik semptomlardr. Bununla birlikte, semptomlar geliúen kollateral dolaúma göre de÷iúkenlik gösterebilir. Leriche sendromlu hasta-larda sol internal mammarian arter (LIMA), kollateral dallar aracl÷ya alt ekstremite için alternatif kan perfüz-yonu sa÷layan damarlardan biridir. Periferik arter has-tal÷ olup koroner by-pass için LIMA grefti kullanlan hastalarda post-op dönemde alt ekstremitede iskemi saptanan olgular bildirilmiútir. Olgumuz 4 ay öncesinde opere olan Leriche sendromu hastas olup akut greft trombozu tansyla yatrld. øskemi altndaki sol alt ekstremiteye perfüzyon sa÷lamak amacyla anjiyografi sonrasnda saptanan LIMA stenozuna anjiyoplasti-stent iúlemi uyguland.

Anahtar Kelimeler : Leriche sendromu, internal

mam-marian arter, anjiyoplasti

ABSTRACT

Angioplasty of left internal mammary artery steno-sis in a patient diagnosed as Leriche syndrome: A case report

Leriche syndrome is a rare type of peripheric vascular disease which can cause severe morbidity. Claudication in one or both legs, erectil dysfunction in man and diminution or absence of femoral pulses are characte-ristic symptoms of Leriche syndrome. However, symptoms can vary according to formation of collateral circulation. Left internal mammary artery (LIMA) can be an alternative blood supply pathway to lower extremity via collateral anastomosis over abdominal wall. There was a reported case with occurance of lower limb ischemia after coronary bypass surgery with a LIMA usage. Here we present an of acute graft trombosis in a patient with Leriche syndrome who was operated 4 months ago. We performed angioplasty and stent to LIMA stenosis in order to obtain sufficient blood supply to ischemic lower extremity.

Key Words : Leriche syndrome, internal mammary artery,

angioplasty

GøRøù

Leriche sendromu bilateral ana iliak arterlerde bifurkasyon hizas darl÷ yada infrarenal aorta darl÷ olarak tanmlanmú olup ciddi bir morbidite sebebidir. Sol internal mammarian arter Leriche sendromlu hastalarda alt ekstremite kan perfüz-yonunu sa÷layan alternatif kollateral yollardan birini oluúturur1-2_.

OLGU

68 yaúnda erkek hasta úiddetli sol bacak a÷rs úikayetiyle kalp damar cerrahisi poliklini÷ine baú-vurdu. Hastann özgeçmiúi sorguland÷nda; 4 ay öncesinde Leriche sendromu tans konulmuú ve sa÷ aortofemoral bypass ve sol femoral artere sa÷ femoral arterden kross-bypass uygulanmút. Ayn zamanda hipertansiyonu olan hastaya 3 ay önce-sinde sirkumfleks artere ptca-stent uygulanmút. Hasta baúvuru srasnda asetilsalisilik asit 1X300 mg, karvedilol 2X6,25 mg,

irbesartan/hidrokloro-tiyazid 1X300/12,5 mg ilaç tedavilerini alyordu. Hastann fizik muayenesinde; kan basnc 160/100 mmHg, nabz 60/dakika saptand. Solunum siste-mi ve kardiyovasküler sistem muayenesinde belir-gin patoloji saptanmad. Ekstremite muayenesinde sol alt ekstremite soluk görünümde, ayak uçlar so÷uk saptand. Sol alt ekstremitede periferik nabzlar alnmad. Elektrokardiyografisinde koro-ner iskemi lehine bulgu saptanmayan hasta akut periferik greft trombozu ön tansyla kateter salo-nuna alnd. Periferik anjiyografi iúlemi sol brakiyal arter kanülasyonu ile yapld ve sol ana iliak arter ostiyumundan itibaren total tkal izlendi (ùekil 1 a). Sol femoral artere konulan kros-bypass grefti total tkal, sa÷ aortofemoral bypass greftinde osteal %60 darlk izlendi. Sol bacakta antegrad akm saptanmamas üzerine kollateral akmlarn varl÷n görmek amacyla selektif olarak LIMA görüntülendi. LIMA dan alt ekstremiteye do÷ru kollateral anastomozlar geliúmiú olmakla birlikte

182

Yeni Tp Dergisi 2009;26: 177-179



LøMA distalinde %90-95 segmenter darlk saptand (ùekil 1b ve 2a). LøMA proksimal ve orta kesim iyi geliúmiú ve çap >3 cm olmakla birlikte darlk sonras ince yapda seyrediyordu. Hastaya tekrar operasyon önerilmesine karún, hasta operasyonu kabul etmedi. Sonrasnda alt ekstremiteye olan kollateral akm sa÷lamak için LøMA ya anjiyoplasti karar alnd. Sa÷ judkins guiding kateter kullan-larak LøMA darl÷na 2,5X20 mm balon ile predila-tasyon sonras 3,5X29 mm çplak metal stent implante edildi. Rezidüel darlk kalmad ve distal akm güçlendi (ùekil 2b). Ancak kollaretal akmla iliak arterde zayf doluú izlenirken femoral arterde belirgin antegrad akm izlenmedi. Hasta sonrasnda medikal tedavi altnda takibe alnd. Hastann baklan biyokimyasal laboratuar de÷erleri: glikoz:94 mg/dl, LDL kolesterol: 133 mg/dl, trigliserid: 122 mg/dl ve kreatinin: 2,1 mg/dl olarak saptand.

ùekil 1. Abdominal aorta iliak bifurkasyon hizas darl÷

(a), LIMA dan sol alt ekstremiteye giden kollateral anas-tomozlar (b)

ùekil 2. LIMA darl÷nn (a) anjiyoplasti ve stent

implan-tasyonu sonras görüntüsü (b)

TARTIùMA

Leriche sendromu bilateral ana iliak arterlerde bifurkasyon hizas darl÷ veya infrarenal aorta darl÷ ile karakterize olup ciddi bir morbidite nedenidir. Tipik semptomlar kladikasyo, bacakta a÷r ve soluklukla birlikte femoral nabzlarn

kay-bolmas ve erkek hastalarda erektil disfonksiyon-dur3_{. Semptomlar geliúen kollateral akma ba÷l}

de÷iúkenlik gösterebilir. Leriche sendromlu hasta-larda ana kollateral akm kaynaklar LIMA, supe-riyor ve infesupe-riyor epigasrik arterlerdir. LIMA’nn kollateral dallar ile alt ekstremite perfüzyonuna katks %50’ye çkabilmektedir4_{. Aortadaki darl÷n}

poksimale do÷ru uzanmasyla LIMA’nn kollateral perfüzyona katks do÷ru orantl olarak artmak-tadr. Kollateral akm sa÷layan LIMA’lar genellikle hipertrofik olup çaplar 3 cm’nin üstündedir5_.

Koro-ner by-pass ameliyatlarnda LIMA’nn greft olarak kullanlmas ayn zamanda periferik arter hastal÷ olan hastalarda sknt yaratabilmektedir6_{. LIMA}

kullanlmas sonras akut ekstremite iskemisi geliúen olgular bildirilmiútir7_{. Bu da LIMA’nn Leriche}

sendromlu hastalarda ciddi bir kollateral kaynak oldu÷unu göstermektedir. LIMA greft stenozu nadir rastlanmakla birlikte baúarl bir úekilde anjiyo-plasti iúlemi uygulanabilmektedir8_{. Nativ LIMA}

darl-÷ ile ilgili veriler kstldr. Rigatelli ve ark. yaptk-lar metanalizde; koroner anjiyografi srasnda LIMA görüntülenen vakalarn %9’unda LIMA stenozu izlenmiútir9_{. Olgumuzda LIMA}

görüntüle-mesi kollateral varl÷ göstermek için yaplmútr. Olgumuzda LIMA iyi geliúmiú olmasna karún (LIMA çap:3 cm) distal darl÷a ba÷l kollateral akm zayf izlenmiútir. Olguya yaklaúk 4 ay önce-sinde periferik by-pass operasyonu uyguland÷ için iúlem sonras kollateral akmn azalmú olmas muhtemeldir. Leriche sendromlu hastalarda temel tedavi úekli cerrahi olup; fokal tutulum saptanan vakalarda anjiyoplasti ve endovasküler stent uygulanabilmektedir3_{. Ancak total darlk olan ve}

özellikle iliak arterlerde de tutulum gözlenen vakalarda uzun dönemde cerrahinin sonuçlar daha iyi gözlenmiútir. Özellikle komorbidite nede-niyle opere olamayan veya operasyonu ertelenen hastalarn preop döneminde alt ekstremiteye kollateral akm varl÷ önem kazanmaktadr. Olgu-muzda, operasyonu kabul etmemesi yannda, komorbit özellik olarak renal yetersizlik mevcuttu. Hastann daha sonrasnda operatif tedaviye ikna edilece÷i varsaylarak, cerrahiye zaman kazandr-mak için alternatif tedavi yöntemleri düúünüldü. Sonrasnda medikal tedaviye ek olarak alt ekstre-miteye olan kollateral akm arttrmaya yönelik LIMA darl÷na giriúimsel tedavi planland. LIMA darl÷na balon anjiyoplasti sonras stent iúlemi uyguland. øúlem sonrasnda LIMA da residüel darlk kalmamasna ra÷men sol eksternal iliak artere zayf antegrad kollateral akm gözlendi. Ancak Leriche sendromlu hastalarda kollateral akm geli-úimi zamanla artú gösterdi÷inden, takip eden sürede LIMA kollateral akmnn daha belirgin olaca÷ düúünülerek hasta medikal tedavi ile takibe

183

Yeni Tp Dergisi 2009;26: 177-179



alnd. Hastann sol baca÷na kros-bypass uygulan-d÷ndan sa÷ baca÷a giden grefti de tehlikeye atmamak açsndan primer olarak greft trombo-zuna yönelik giriúimsel tedavi düúünülmedi.

Sonuç olarak LIMA, Leriche sendromlu hastalarda önemli bir kollateral perfüzyon kayna÷ olup; LIMA

stenozu saptanan olgulara anjiyoplasti uygulan-mas, alt ekstremite perfüzyonuna katkda bulu-nacak, komorbiditesi olup operasyon planlanan hastalar için cerrahiye zaman kazandracak, opere olmak istemeyen hastalar için de alternatif bir tedavi úekli olacaktr.

REFERANSLAR

1. Kim J, Won JY, Park SI, Lee DY. Internal thoracic artery collateral to the external iliac artery in chronic aortoiliac occlusive disease. Korean J Radiol 2003;4: 179-83.

2. Korkut AK, Cetin G, Suzer K. Internal thoracic artery as main blood supply to the lower limbs. Case report. Acta Chir Belg 2006;106: 243-5.

3. Brewster DC. Direct reconstruction for aortoiliac occlusive disease. In: Rutherford RB, Cronenwett JL, Gloviczki P, Johnston KW, Kempczinski RF, Kpurski WC, eds. Rutherford Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders 2000;p: 943-67.

4. Yurdakul M, Tola M, Ozdemir E, Bayazit M, Cumhur T. Internal thoracic artery-inferior epigastric artery as a collateral pathway in aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg 2006;43: 707-13.

5. Hayashida N, Kai E, Enomoto N, Aoyagi S. Internal thoracic artery as a collateral source to the ischemic lower extremity. Eur J Cardiothorac Surg 2000;18: 613-6.

6. Ferrer MC, Calvo I, Sánchez-Rubio J, Galache G, Diarte JA, Lukic A, et al. The importance of investigating the internal thoracic artery before coronary artery surgery in Leriche's syndrome. Rev Esp Cardiol 2007;60: 1198-201.

7. Parashara DK, Kotler MN, Ledley GS, Yazdanfar S. Internal mammary artery collateral to the external iliac artery: an angiographic consideration prior to coronary bypass surgery. Cathet Cardiovasc Diagn 1994;32: 343-5. 8. Ierna S, Belli R, Giammaria M, Beqaraj F, Imazio M, Trinchero R. Successful angioplasty and stenting of bilateral internal mammary artery grafts from the left radial approach. Case report and review of the literature. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2007;8: 531-4.

9. Rigatelli G, Rigatelli G. Malpractice in invasive cardiology: is angiography of abdominal aorta or subclavian artery appropriate in patients undergoing coronary angiography? A meta analysis. Int J Cardiovasc Imaging 2005;21: 591-8.

Yazúma adresi: Dr. Ahmet KARABULUT

Özel østanbul Medicine Hospital Hastanesi, østanbul e-mail: drkarabulut@yahoo.com

Yaznn geldi÷i tarih : 21.01.2009 Yayna kabul tarihi : 30.04.2009