Güncel Gastroenteroloji Güncel Gastroenteroloji
Helicabacter pylori ve
Hepatik Ensefalopati
Uzm. Dr. Ramazan ‹D‹LMAN, Prof. Dr. Ali ÖZDENAnkara Üniversitesi T›p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal›, Ankara.
TANIMLAMA
H
elicobacter pylori (Hp) 0.6x3.5 mikron boyu-tunda, gram (-) bir çomaktır. Hp infeksiyonu dünyada en sık rastlanan gastro-intestinal bakteriyel hastalıktır (1). Hp prevalansı ülke ve yaü gruplarında göre büyük farklılıklar gösterir. Geliü-mekte olan ülkelerde prevelans, geliümiü ülkelere oranla daha yüksektir (1-3). Geliümekte olan ülke-lerde infeksiyon yaüamın ilk yıllarında alınmakta-dır ve nüfusun %80’i 20 yaüına kadar infekte ol-maktadır. Geliümiü ülkelerde ise Hp prevelansı 20 yaüından sonra artmaktadır. Batı toplumlarında çocukluk çaùındakilerin %0-5’i 20 yaü civarındaki-lerin %10-20’si, yetiükinlerin ise %30-50’si Hp ile in-fektedir (4). Ülkemizde ise, Hp hemen hemen tüm toplumu infekte etmiütir. 1990 yılında toplumumuz-da yapılan çalıümalartoplumumuz-da 2 yaüıntoplumumuz-daki çocukların %14’ünün, 7 yaüındakilerin %67’sinin, 22 yaüında-kilerin %72’sinin ve yetiükinlerin ise %85-90’ının Hp ile infekte olduùu saptanmıütır (4). Geliümiü olan ül-kelerde Hp infeksiyon oranı etnik köken ve ırka gö-re deùiükenlik gösterir (3). ABD’de beyazların Hp infeksiyonu prevelansı siyahlar ve/veya Hispanik-ler den daha düüüktür (3). Gelir-eùitim düzeyi, güncel sosyo-ekonomik durum, yaüanılan alan Hp prevelansına etki eden diùer önemli faktörlerdir (Tablo 1) (1,3). Hp infeksiyonunda asıl belirleyici faktör çocukluk çaùı sosyo-ekonomik koüullarıdır. Günümüzde farklı zaman dilimlerinde doùan po-pülasyon Hp infeksiyonu için farklı prevelanslar göstermektedir.Hp’nin doùal rezervuarı insan olduùu bilinmekte-dir (1). Kedi ve bazı çiftlik hayvanları da Hp’nin re-zervuar olabileceùi ileri sürülmekteyse de ancak sonuçlar tartıümalıdır. Hp infeksiyonunun bulaü yolu hakkındaki veriler de tartıümalıdır. Çalıüma-lar sonucunda, bulaümanın insandan insan oldu-ùu, fekal-oral, oral-oral, gastrik-oral ve iyatrojenik yolla bulaüın en sık tanımlanan bulaü yolları oldu-ùu ileri sürmektedir (1).
Hp genomu yaklaüık 1500 kadar proteini kodla-maktadır. Bu proteinler bakterinin antigenik yapı-sını, bakteriyal motiliteyi ve yabancı DNA yapıla-rının bakteriye giriüini kontrol ederler. Kronik kolo-nizasyon sırasında bu genomik yapıda sürekli de-ùiükenlik görülmektedir. Hp insan vücuduna gir-dikten sonra, gastrik içeriùin bakterisidal aktivite-sinden korunmak amacıyla gastrik mukozaya yer-leüir. Bakteri tarafından üretilen üreaz aktivitesi ve bakteriyel motilite bu aüamada rol almaktadır. Üreaz, üreyi karbondioksit ve amonyaùa dönüütü-rerek asidik ortamda bakterinin yaüamını devam
1- Az geliümiü veya geliümekte olan bir ülkede doùmak 2- Kalabalık yaüam koüulları
3- Düüük sosyoekonomik yaüam üartları 4- Geniü ve kalabalık aileler
5- Saùlıksız yaüam koüulları
6- Kirli besin ve sulara maruz kalmak
7- Enfekte kiüilerin mide içeriùine maruz kalmak Tablo 1. Helicobacter pylori enfeksiyonunun risk faktörleri
eklenir. Hp, gastrik epitelyal yüzeyde yer alan "Major-Histocompatibility-Complex, MHC" Class II kompleksine baùlanarak epitelyal hücre apopito-zuna yol açar. Diùer taraftan Hp ile infekte olmuü gastrik epitelde interlökin-1Beta (IL-1β), 2, 6, IL-8 ve tümör nekrozis faktör alfa (TNF-α) seviyeleri artmıütır. Bakteri CagA antigenik yapı ile salınımı artan IL-8, gastrik epitele nötrofil kemotaksisinde rol alan güçlü bir sitokindir. Hümoral yanıt sonucu oluüan antikor üretimi infeksiyon eradikasyonun-da rol almayıp doku hasarına (H+
/K+
ATPaz, gastrik pariyetal hücre hasarı) eülik etmektedir (1, 8, 9). Hp infeksiyonu tanısı non-invazif ve invazif (endos-kopi, biyopsi) yöntemlerle konulmaktadır. Non-in-vazif yöntemler üre nefes testi, serolojik testler ve dıükı antijen arama testleridir. Üre nefes ve gaita Hp testi aktif infeksiyonu göstermekte olup sensiti-vite ve spesifitesi %90’un üzerindedir. Bu testler in-feksiyon tanısı ve eradikasyon takibinde endike-dir. Endoskopi ve biyopsi Hp infeksiyon tanısında önemli yer tutan invazif tanısal yöntemdir. Biyopsi materyalinde üreaz testi, Hp kültür, gram boyama ve histolojik muayene sensitivite ve spesifitesi yük-sek olan testlerdir. Yakın zamanda yapılan araütır-malara sonucunda, Hp infeksiyonunun gastroin-testinal sistem dıüında diùer sistem hastalıkları ile birlikteliùi deùiüik düzeylerde bildirilmiütir (10). Ate-rosklerotik kalp hastalıkları, kronik ürtiker, diyabet, tiroid hastalıkları, Raynaud fenomeni, safra taüları ve hepatik ensefalopati bunlardan birkaçıdır (Tablo 3).
ettirmesini saùlar. Bu enzim aktivitesi pH baùımlı üre kanalları tarafından regüle edilir. Düüük mide pH’da bu kanallar açılırken, üre akımına baùlı nöt-ral ortamda kanallar kapanır. Bakteri flagel hare-keti, ortaya çıkan aktif motilite kolonizasyonda önemli diùer faktördür. Kolonize olan bakteri, bak-teri yüzey proteni olan adezinlerle (BabA, 78-kD) mide epiteline iyice baùlanırlar (5).
Vakolizasyon yapan sitotoksin ekzotoksini (VacA, 95-kD), Hp tarafından eksprese edilen diùer anti-genik yapıdır. Epitel hücre membranlarını invaze ederek, voltaj baùımlı kanallar yolu ile bikarbonat ve organik anyonların salınımına yol açar. Bu olaylar bakteri beslenmesinde önemli rol almakta-dır. Antigenik VacA’nın infeksiyon patogenezinde-ki rolü hala tartıümalıdır. Batı ülkelerinde yapılan çalıümalarda, VacA gen varyantlarının daha aùır seyirli Hp infeksiyonları ile birlikte olduùu söylenir-ken, Asya grubu ülkelerde yapılan çalıümalarda bu özellik gösterilememiütir (6). Hayvan modelle-rinde VacA negatif suüların kolonize olamadıkları gösterilmiütir (1, 6). CagA (120kD) patogenezde rol aldıùı ileri sürülen, Hp tarafından eksprese edilen diùer antigenik yapıdır. Bu antigenik yapı, büyü-me faktörü özelliùi göstererek, konakçı tarafından oluüturulan hücresel yanıt ve sitokin salınımında rol almaktadır (6, 7).
Hp infeksiyonunun insanlarda klinik seyri bakteri ve konakçıya ait faktörler nedeniyle çok deùiüken-lik göstermektedir. Kronik gastrit, peptik ülser has-talıùı, ülser dıüı dispepsi ve B hücreli lenfoma ve gastrik kanser olgularında Hp pozitifliùi yüksek saptanmaktadır (Tablo 2) (8). Hp konakta güçlü hümoral ve hücresel baùıüıklık yanıtı uyandırır. Oluüan bu yanıt üreaz dahil olmak üzere bakteri yüzeyinde bulunan solubil antigenik yapılar ile il-gilidir. Bu antigenik yapılar infekte bireylerde sü-rekli gastrik epitelyal enflamasyona yol açarlar. Bu enflamasyonun erken dönemlerinde nötrofiller yer alırken, inflamasyonun devamlılıùında T lenfo-sitler, B lenfolenfo-sitler, plazma hücreleri ve makrofajlar
1. Kronik Gastrit 2. Fonksiyonel dispepsi 3. Duodenal Ülser 4. Gastrik Ülser 5. MALT Lenfoma 6. Gastrik Kanser
Tablo 2. Helicobacter pylori ile iliükili olduùu ileri sürülen gastro-intestinal hastalıklar
1. Koroner kalp hastalıùı
2. Otoimmün trombositopenik anemi 3. Demir eksikliùi anemisi
4. Pernisiyöz anemi 5. Raynaud fenomeni 6. Migren
7. Geliüme geriliùi 8. Diabetes Mellitus 9. Scleroderma 10. Rosacea 11.údiyopatik ürtiker 12. Tiroidit 13. Safra taüı 14. Dıda allerjisi 15. Hepatik ensefalopati
Tablo 3. Helicobacter pylori ile iliükili olduùu ileri sürülen mide dıüı hastalıklar.
Hepatik Ensefalopati: Hepatik ensefalopati (HE), deùiüik derecelerde akut ve kronik karaciùer ye-tersizliùi ve/veya portal-sistemik üantların varlıùın-da ortaya çıkan nöropsikiyatrik bir komplikasyon-dur. HE yavaü seyirli olarak ortaya çıkar. Tablonun ana unsurları, karaciùer yetersizliùi ve portal hi-pertansiyon kliniùi ile birlikte kiüilik ve davranıü de-ùiüiklikleri, uyku düzeninde deùiüikler-bozulmalar, dikkatte azalma, musküler kordinasyonda bozul-ma (flapping tremor) ve takiben ilerleyici letarji, stupor, konvulsiyon ve komaya kadar giden üuur bozukluklarıdır (11).
Subklinik HE (SHE) ise standart nörolojik klinik de-ùerlendirmelerle normal nörolojik durumu olan ancak kognitif ve motor performans deùerlendir-me testlerine göre nöropsikolojik bozuklular için kullanılan terminolojidir. Sirotik hastalarda SHE prevalansının %84 gibi yüksek bir oran olduùu be-lirtilmiütir. Psikometrik testler (Number Connection Test, the Block Design Test, the Digit Symbol Test) elektro-fizyolojik testlere göre daha duyarlı ancak spesifitesi daha düüüktür. Bu nedenle SHE tanısın-da psikometrik testlerle elektro-fizyolojik testlerin kombine kullanılması önerilmektedir (12).
Sirotik hastalarda aüırı miktarda protein alınımı, gastrointestinal kanamalar, elektrolit bozuklukları (hipopotasemi), infeksiyonlar, sedatif kullanımı, aüırı alkol alımı, kabızlık, gastro-intestinal bakteri-ler gibi nedenbakteri-ler HE geliüimini presipite ettiùi bilin-mektedir. Kronik karaciùer yetmezliùindeki HE’nin patogenezi hala tam olarak aydınlatılamamıütır. Bu hastalarda ortaya çıkan nöro-toksik substansla-rın (amonyak, mangan, merkaptan, fenoller, kısa zincirli yaù asitleri) beyinde birikmesi HE tablosunu yol açtıùı, en çok kabul edilen görüülerdendir. Amonyak: Böbrekler, kas dokusu ve özellikle gast-rointestinal sistem (GúS) dolaüımdaki amonyaùının kaynaklarıdır. GúS kaynaklı oluüan amonyak siste-mik dolaüımdaki amonyaùın en önemli kaynaùı olup, diyetteki proteinlerin bakteriler tarafından parçalanması, epitelyal ve bakteriler artıkların parçalanması ve üre peptit ve amino asit içeren mukozal sekresyonların yıkımı sonucunda oluü-maktadır. Bakteriyal üreaz enzimi ile, günde top-lam vücut üresinin %15-30’zunun hidrolizi sonras ın-da oluüan amonyak kana geçerek kan amonyak düzeyine katkı saùlar. Bu üreaz aktivitesi, kolonik bakteriler ile barsaklarda ve eùer Hp infeksiyonu var ise mide de gözlenir. Ayrıca ince barsakta bakteriler tarafından, glutaminin deaminasyonu sonucunda da amonyak oluüur. Kandan gastrik
lümene diffüze olan üre, üreaz aktivitesi ile amon-yaùa hidrolize olup hızlı bir üekilde dolaüıma ge-çer. Normalde amonyak pasif diffüzyon ile absor-be olur ve karaciùerde ilk geçiüte elimine olur. Sirotiklerde hepatik üre sentezinin azalması nede-niyle, portosistemik santlar sonucu GúS den gelen amonyak yeteri kadar elimine edilemez ve sonu-cunda kan amonyak düzeyi artar. Ancak HE’si olan her hastada kan amonyak düzeyi yükselme-yebilir, semptomlar ve HE derecesi ile kan amon-yak düzeyi korelasyon göstermez. Diùer taraftan normal bireylerin yarısında da amonyak içeren bi-leüiklerin alımı sonrası arter kan amonyak düzeyi artabilir, bu sirotiklerin hemen hepsinde gözlenir (13-15).
Artmıü kan amonyak düzeyi merkezi sinir sistemi fonksiyonların çeüitli derecelerde etkiler (13,14). Bunlar:
1) Amonyak amonyum iyonuna (NH3 + H2O →
NH4
++ OH-) dönerek, istirahat membran
potansiye-lini arttırarak inhibitör ve ekstitatör nörotransmittör-ler üzerine direkt etki eder. Böylece aksonal iletim ve eksitatör postsinaptik potansiyeller inhibe olur. 2) Beyinde trikarboksilik asit siklüsü enzimi olan ke-toglutarat dehidrogenaz enzimin inhibe ederek be-yin enerji metabolizmasını bozar, glukoz oksidas-yonunu inhibe eder.
3) Amonyak, beyinde L-arginin uptake’ni arttıra-rak nitrit oksid üretimini arttırır. Major ekstitatör nö-rotransmittör olan glutamatın astrositlerde akumu-lasyonunu inhibe eder (ûekil 1).
HE sendromunun neuropatolojisi astrositlerin mor-foloji ve fonksiyonlarının deùiümesi ile karakterize-dir. Nöronlarda herhangi bir histolojik deùiüiklik gözlenmemektedir. Astrositler beyinde üre siklüsu-nun yeterli olmadıùı zamanlarda, beyinde amon-yaùın ortadan kaldırılmasında rol alan metabolik bir sistem olan glutamin sentetaz içeren tek hücre-dir. Bu nedenle, astrositler beyin dokusunda amonyak yükünü taüımakta ve bu astrositlerde morfolojik deùiüikliklere yol açmaktadır (14). A) Kronik Karaciùer Parenkim Hastalıùı ve Hp únfeksiyonu:
Sirotik hastalarda Hp sero-prevelansı hakkında sı-nırlı sayıda çalıüma mevcuttur. Calvet ve arkadaü-larının (Barselona-úspanya) yaptıkları bir çalıüma-da (16), 209 sirotik hastaçalıüma-da, "Commercial ELISA Kit" yöntemi ile Hp antikor varlıùı araütırılmıütır, hasta-ların %50.2’sinde anti-Hp IgG antikorları pozitif
bu-lunmuütur. Çok deùiükenli istatiksel deùerlendir-mede hasta yaüı, eùitim düzeyi ve alkol kullanımı-nın, Hp infeksiyonu birlikteliùi ile baùımsız olarak iliükili olduùu saptanmıütır. Bu çalıüma sonucunda araütırmacılar, sirotik hastalarda görülen Hp infek-siyonu sıklıùı ile normal populasyondaki Hp infek-siyonu sıklıùı arasında fark olmadıùını ileri sürmüü-lerdir (16).
B) Subklinik / Hepatik Ensefalopati ve Hp únfeksiyonu;
Hp infeksiyonu ile HE ve/veya SHE birlikteliùini gös-teren çalıümalar son zamanlarda literatürde sıklık-la karüısıklık-laüılmaktadır (ûekil 2).
Shimamoto ve arkadaülarının yaptıkları bir çalıü-mada (Osaka, Japonya), 20 sirotik ve 10 saùlıklı bi-reyde nefes ve kan amonyak düzeyleri kar üılaütır-mıütır (17). Hp infeksiyonu varlıùı anti-Hp antikorla-rı "Commercial ELISA Kit" yöntemi ile araütırılmıütır. Kan amonyak düzeyi ile nefes amonyak düzeyi-nin korele olduùu, sirotik hastalarda, kan ve nefes amonyak düzeylerinin kontrollere göre daha yük-sek olduùu saptamıülardır. Hp seropozitivitesinin, kan amonyak düzeyi yüksek olan sirotiklerde
(%67), kan amonyak düzeyi normal olan sirotikle-re (%27) ve saùlıklı kontrol gruba (%20) gösirotikle-re istatik-sel olarak daha yüksek olduùu ve sonuç olarak araütırmacılar, Hp’nin HE’si olan sirotiklerde kan amonyak düzeyini oluüturmada önemli bir presipi-tan faktör olabileceùini ileri sürmüülerdir (17). Da-sani ve arkadaülarının (New-York Amerika) 55 siro-tik hasta üzerinde yaptıkları kronik HE’de risk fak-törleri analiz çalıümasında (15); Hp pozitifliùi serolo-ji ve antral biyopsi (histoloserolo-ji ve üreaz testi) ile ara ü-tırılmıütır. Çalıümaya alınan hastaların %67’sinde HE testbit edilmiütir. Araütırmacılar, Hp infeksiyonu sıklıùı, HE’si olan sirotiklerde (%67), HE’si olmayan sirotiklere (%33) göre istatiksel olarak daha yüksek düzeyde saptamıülar. Hp pozitif olanlarda gastrik üreaz aktivitesi, Hp negatif olanlara göre anlamlı derecede daha yüksek düzeyde bulmuülar ve ça-lıümanın sonucunda araütırmacılar, HE’si olan has-talarda HE’yi presipite eden diùer presipitan faktör-lerin yanında Hp infeksiyonunun da araütırılması gerektiùini ve Hp infeksiyonunun HE için bir presi-pitan faktör olabileceùi ileri sürülmüülerdir (15). HE için risk faktör araütırması için yapılan diùer çalıü-mada (18); 273 alkole baùlı deùiüik derecede he-ûekil 1. Hepatik ensefalopati patogenezi-nörotoksisite
patiti olan hastalar çalıümaya alınmıütır. Hastala-rın %62.2’sinde HE tespit edilmiü. HE olan hastalar-da HP infeksiyonu (%78.6), HE’si olmayan hastala-ra (%62) göre istatiksel olahastala-rak daha yüksek olduùu ve HE’nin her evresinde Hp infeksiyonu ile birlikte-liùin sık olduùu saptanmıütır. Sonuç olarak orta ve aùır alkolik hepatitli hastalarda Hp infeksiyonu sık-lıùının yüksek olduùu, bunun porto-sistemik ense-falopati için yüksek risk faktörü olduùu araütırma-cılar tarafından ileri sürülmüütür (18).
HE ile Hp infeksiyonu arasında iliükiyi gösteren ça-lıümalar yanında, literatürde bu çalıüma sonuçları ile çeliükili sonuçlarda bulunmaktadır (ûekil 1). Chakrabarti ve arkadaülarının (Roma, útalya) yap-tıkları bir çalıümada (19), 46 sirotik hasta (14 HE’li si-rotik, 19 SHE’li sirotik ve 13 siroz) ve 13 saùlıklı kont-rol çalıümaya alınmıü, mide amonyak konsantras-yonun gruplar arasında istatiksel olarak bir farklı olmadıùını saptamıütır. Hp pozitif olanlarda gastrik amonyak düzeyi (2.3±1.3 mmol/L), Hp negatif olanlara (0.9±0.6 mmol/L) göre istatiksel olarak an-lamlı yüksek olduùu, ancak kan amonyak düzeyi açısından iki grup arasında anlamlı fark olmadıùı tespit etmiütir (37.7±18.6 μmol/L ve 37.6±18.8 μmol/L; p>0.05). Çalıüma sonucunda, araütırmacı-lar Hp’nin mide de amonyak oluüumuna yol açtı-ùını ancak bu oluüan amonyaùın kan amonyak düzeyine etkisinin az olduùunu ileri sürmüülerdir (19).
SHE’si olan 69 sirotik hastada, Hp infeksiyonu ile SHE oluüumunda iliükisini araütıran bir çalıümada (20); SHE varlıùı NCT, DST ve diùer psikometrik
test-lerle ve Hp infeksiyonu varlıùı ise üre nefes testi ile deùerlendirilmiütir. Çalıümaya alınan sirotik hasta-ların %39’unda SHE ve %20’sinde Hp pozitifliùi sap-tanmıü tır. Hp pozitif olan sirotiklerin %36’sında ve Hp negatif olan sirotiklerin %40’ında psikometrik testlerle SHE saptanmıütır (p>0.05). Araütırmacılar çalıümanın sonucunda Hp infeksiyonunun SHE pa-togenezinde rol oynamadıùını ileri sürmüülerdir (20). Zullo ve arkadaüları (Roma útalya) tarafından latend ve hafif HE’si olan sirotik hastalarda, Hp in-feksiyonu, kan amonyak düzeyi ve entelektüel fonksiyonlar arasındaki iliükiyi göstermek için yap-tıkları bir çalıümada, kan amonyak düzeyi, psiko-metrik test skorları ve Hp pozitifliùi arasında an-lamlı bir iliüki saptanmamıütır (21).
C) Subklinik / Hepatik Ensefalopati ve Hp Eradikasyon Tedavisi;
Sirotik hastalarda Hp’nin yüksek gastrik ve kan amonyak düzeyinden sorumlu olması ve HE geliüi-minde rol oynaması, HP eradikasyonu ile mevcut amonyak düzeyini azaltıp HE’nin düzelebileceùi araütırmacılar tarafından hipotez olarak ileri sürül-müütür. Dasani ve arkadaülarının (Amerika, 1998) HE’si olan 17 hastada (13 Hp pozitif ve 4 Hp nega-tif) yaptıkları çalıümada; ikili Hp eradikasyon teda-visi öncesi ve sonrası (omeprazol 20mg/12sa p.o.+ amoksisilin 1gr/12sa, p.o.) NCT psikometrik test de-ùerlendirilmiütir. Araütırmacılar çalıüma sonucun-da, eradikasyon tedavisi ile gastrik üreaz aktivite-sinin, tedavi öncesine göre belirgin üekilde düütü-ùünü ve NCT skorunda tedavi öncesine göre an-lamlı derecede düzelme olduùunu gözlemlemiüler-Hpúnfeksiyonu Subklinik / Hepatik Ensefalopati úçin Risk Faktörüdür
ûekil 2. Hp Enfeksiyonu Subklinik / Hepatik Ensefalopati úçin Risk Faktörüdür
Evet Hayır
Vasconez ve arkadaüları, 1999 Miyaji ve arkadaüları, 1997 Dasani ve arkadaüları, 1998 Shimamoto ve arkadaüları, 2000
Zullo ve arkadaüları, 1999 Vasconez ve arkadaüları, 1999 Vasconez ve arkadaüları, 1999 Vasconez ve arkadaüları, 1999 Vasconez ve arkadaüları, 1999
dir (15). Miyaji ve arkadaülarının hiperammonemi-si olan hiperammonemi-sirotik hastalarda yaptıkları bir çalıümada (22); özellikle diffüz gastrik tutulumlu Hp infeksiyo-nu olan sirotik hastalarda, antral tutulumlu Hp in-feksiyonu olan sirotiklere göre kan amonyak düze-yinin daha yüksek olduùu, eradikasyon tedavisin-den (lansoprazol 30mg/gün + Amoksisilin 1gr/gün + Klaritromisin 400 mg/gün, toplam 2 hafta) sonra hiperammoneminin önemli miktarda azaldıùını saptamıülar. Araütırmacılar, sistemik dolaüımda bulunan amonyak konsantrasyonu ile, Hp miktarı ve gastrik tutulumun derecesi arasında iliüki oldu-ùu, eradikasyon tedavisinin mevcut amonyak konsantrasyonunu azaltmada etkin olduùunu ileri sürmüülerdir (22).
Diùer taraftan, bu çalıüma sonuçlarına karüı görüü-te birkaç çalıüma yayınlanmıütır. Vasconez ve ar-kadaülarının (Barselona-úspanya) 62 erken evre si-rotik hastada yaptıkları çalıümada (23); hastaların %52’sinde Hp pozitifliùi tespit etmiüler. Kan amon-yak düzeyinin ve SHE parametrelerinin Hp pozitif ve negatif gruplar arasında anlamlı fark olmadıùı-nı saptamıülardır. Hp pozitif olan gruba 7 gün süre-li ikisüre-li tedavi (omeprazol 20mg/12 sa + Klaritromisin 500 mg/12sa) vermiüler ve tedavi sonu eradikas-yon oranının %81 olduùu saptanmıü. Tedavi sonu 2. ay deùerlendirmesinde Hp eradikasyon tedavi-sinin, açlık kan amonyak düzeyi düüürücü ve nö-rolojik deùerlendirme parametreleri üzerinde dü-zeltici etkisi olmadıùını, eradikasyon tedavisine raùmen persisten Hp infeksiyonu olanlarda, teda-vi öncesi ve sonrası açlık kan amonyak düzeyi ve nörolojik deùerlendirme parametreleri arasında anlamlı fark olmadıùını ileri sürmüülerdir (23). Ya-kın zamanda Miquel ve arkadaülarının (Madrid-ús-panya) ileri evre sirozu ve SHE olan 37 hastada yaptıkları bir çalıümada (24); hastaların %59’unda Hp pozitif olduùu ve Hp pozitif ve negatif hastalar-daki kan amonyak düzeylerinin farklı olmadıùını tespit etmiülerdir. Hp pozitif hastalara, 7gün üçlü eradikasyon tedavisi (omeprazol 20mg/12sa + Amoksisilin 1gr/12sa + Klaritromisin 500 mg/12sa) sonrasında %86 oranında baüarılı eradikasyon saptamıülardir. Araütırmacılar, Hp eradikasyon te-davisinin açlık kan amonyak düzeyi üzerine azal-tıcı etkisi olmadıùını, nörolojik deùerlendirme pa-rametreleri üzerinde kısmen düzeltici etkisi olması-na raùmen bunun istatiksel olarak anlamlı olma-dıùını ileri sürmüülerdir (24).
ÖZET
Helicobacter pylori infeksiyonu, dünyada en sık rastlanan üst gastrointestinal sistem bakteriyel bir hastalıktır. Üreaz enzimi ile üre parçalayan bu bakteri, insanlarda asemptomatik gastrit infeksiyo-nundan, duedonal ülser, gastrik karsinomaya ka-dar deùiükenlik gösteren klinik spektrumda hasta-lıklarla birliktelik gösterir. Hepatik ensefalopati, de-ùiüik derecelerde akut ve kronik karaciùer yetersiz-liùi ve/veya portal-sistemik üantların varlıùında or-taya çıkan nöropsikiyatrik bir klinik tablodur. Ye-tersiz hepatik ürogenezis, belirgin porto-sistemik santlar sonucu, gastrointestinal sistemden amon-yak yüklü kanın karaciùeri by-pass etmesiyle olu-üan yüksek kan amonyak düzeyinin HE patogene-zinde önemli rol aldıùı ileri sürülmektedir. Dolaüım-daki gastrointestinal sistem kaynaklı amonyak dü-zeyini yükselten bir çok faktör bulunmaktadır. Üre-az aktivitesi olan Hp infeksiyonunun HE geli üimin-de risk faktörü olabileceùi gösteren çalıümalar 1993 yılından beri devam etmektedir. Özellikle al-kole baùlı sirozu ve HE’si olan hastalar olmak üze-re sirotik hastalarda Hp infeksiyon birlikteliùi sık saptanmaktadır. Buna raùmen günümüze kadar yapılan çalıümaların çoùunda, olgu sayılarının ye-terli olmaması, bir çok çalıümada, çalıümaya alı-nan sirotik hastalarda HE’nin eülik etmemesi ve ge-nel toplumda Hp infeksiyonu birlikteliùinin yüksek sıklıkta olması nedeniyle araütırmacıların Hp infek-siyonunun HE’si olan sirotik hastalarla birlikteli ùi-nin olabileceùini, ancak HE geliümesinde risk fak-tör olduùunu söylemesinin kolay olmadıùını gös-termektedir. Diùer taraftan Hp infeksiyonu kan amonyak düzeyini önemli ölçüde yükselterek HE geliüiminde risk faktörü olması, Hp eradikasyon te-davisinden sonra kan amonyak düzeyinin önemli ölçüde azalacaùı ve HE düzeleceùi hipotez olarak araütırmacılar tarafından ileri sürülmüütür. Yapılan araütırmalar sonuçları tartıümalı olmakla birlikte, Hp eradikasyon tedavisi ile SHE’si olan sirotik has-talarda psikometrik testlerde kısmen düzelme ol-duùu ve HE’si olan sirotik hastalarda özellikle gast-rik amonyak düzeyi olmak üzere kan amonyak düzeylerinde azalma yaptıùı söylenebilir. Bu dü-zelmenin antibiyotik kullanımından sonra gözle-nen gastrik kolonizasyonda azalmadan mı yoksa kolonik kolonizasyondaki azalmadan mı kaynak-landıùı konusu tartıümalıdır. Bu nedenle SHE ve/ve-ya HE’si olan sirotiklerde, Hp gibi amonve/ve-yak üreten organizmalar ile ensefalopati arasındaki olası iliüki-yi gösterecek çok hasta katılımlı, prospektif rando-mize kontrollü çalıümalara ihtiyaç duyulmaktadır.
KAYNAKLAR
1. Suerbaum S, Michetti P. Helicobacter pylori infection. N Engl J Med 2002; 347: 1175-86.
2. Rupnow MF, Shachter RD, Owens DK, et al. A dynamic transmission model for predicting trends in helicobacter pylori and associated diseases in the United States. Emerg Infect Dis 2000; 6: 228-37.
3. Graham DY, Malathy HM, Evans DG, et al. Epidemiology of Helicobacter pylori in an asymptomatic population in the United States. Gastroenterology 1991; 100: 1495-501. 4. Özden A. Midemizdeki yabancı. Türk Gastroenteroloji
Vakfı Yayını. 2001.
5. Tomb JF, White O, Kerlavage AR, et al. The complete genome sequence of the gastric pathogen Helicobacter pylori. Nature 1997; 338: 539-47.
6. Atherton JC, Peek RM, Tham KT, et al. Clinacal and patho-logical importance of heterogeneity in vac A, the vacuo-lating cytotoxin gene of Helicobacter pylori. Gastroenterology 1997; 112: 92-99.
7. Censini S, Lange C, Xiang Z, et al. CagA pathogenicity island of Helicobacter pylori, encodes type I specific and disease associated virulence factors. Proc Natl Acad Sci USA 1996; 93: 14648-53.
8. Dunn BE. Pathogenic mechanisms of Helicobacter pylori. Gastroenterol Clin North Am 1993;22:43-57.
9. Negrini R, Savio A, Appelmelk BJ. Autoantibodies to gas-tric mucosa in Helicobacter pylori infection. Helicobacter 1997; 2: S13-16.
10. Mendall MA, Goggin PM, Molineaux N, et al. Relation of Helicobacter pylori infection and coronary heart disease. Br Herat J 1994; 71: 437-39.
11. Butterworth RF. Complications of cirrhosis: Hepatic encephalopathy. J Hepatol 2000; 32: S171-80.
12. Groeneweg M, Moerland W, Quero JC, et al. Screening for subclinical hepatic encephalopathy. J Hepatol 2000; 32: 748-53.
13. Summerskill WHJ Wolpert E. Ammonia metabolism in the gut. Am J Clin Nutr 1970; 23: 633-39.
14. Haussinger D, Kircheis G, Fischer R, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease. J Hepatol 2000; 32: 1035-38.
15. Dasani BM, Sigal SH, Lieber CS. Analysis of risk factors for chronic hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol 1998; 93: 726-31.
16. Calvet X, Navarro M, Gil M, et al. Seroprevalence and epi-demiology of Helicobacter pylori infection in patients with cirrhosis. J Hepatol 1997; 26: 1249-54.
17. Shimamoto C, Hirata I, Katsu K. Breath and blood ammo-nia in liver cirrhosis. Hepato-Gastroenterology 2000; 47: 443-45.
18. Gubbins GP, Moritz TE, Marsano LS, et al. Helicobacter pylori is a risk factor for hepatic encephalopathy in acute alcoholic hepatitis. Am J Gastroenterol 1993; 88: 1906-10. 19. Chakrabarti P, Zullo A, Hassan C, et al. Helicobacter pylori, gastric juice and arterial ammonia levels in patients with cirrhosis. J Clin Gastroenterol 2002; 34: 578-81.
20. Scotiniotis IA, Lucey MR, Metz DC. Helicobacter pylori is not associated with subclinical hepatic encephalopathy in stable cirrhotic patients. Dig Dis Sci 2001; 46: 2744-51. 21. Zullo A, Rinaldi V, Meddi P, et al. Helicobacter pylori
infec-tion, plasma ammonia levels and psychometric testing in cirrhotic patients. Am J Gastroenterol 1999;94:2214-18. 22. Miyaji H, Ito S, Azuma T, et al. Effects of Helicobacter
pylori eradication therapy on hyperammonaemia in patients with liver cirrhosis. Gut 1997; 40: 726-30. 23. Vasconez C, Elizalde JI, Liach J, et al. Helicobacter pylori,
hyperammonemia and subclinical portosystemic encephalopathy: effects of eradication. J Hepatol 1999; 30: 260-64.
24. Miquel J, Barcena R, Boixeda D, et al. Role of Helicobacter pylori infection and its eradication in patients with sub-clinical hepatic encephalopathy. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13: 1067-72.
