2011; 19(3): 84-87
‹letiflim:Olga MET‹N Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi, Gastroenteroloji Klini¤i, Ankara, Türkiye E-mail: olgametin2000@yahoo.com
Gelifl Tarihi:10.12.2011Kabul Tarihi:15.12.2011
Amaç: Billroth-II gastrektomi ameliyat› geçirmifl olan hastalarda de¤iflen
ana-tomik özellikler nedeniyle safra yolu tafllar›n›n ç›kart›lmas› güçlük arz eder. Son y›llarda özellikle zor safra tafllar›n›n ç›kart›lmas›nda endoskopik sfinkte-rotomiden sonra endoskopik papiller ''large'' ballon dilatasyonu uygulan-maktad›r. Bu çal›flman›n amac› Billroth-II ameliyat› geçirmifl olan hastalarda endoskopik sfinkterotomi sonras› endoskopik papiller ''large'' ballon dilatas-yonunun safra yolu tafl› temizlenmesinde etkinli¤inin ve güvenirli¤inin arafl-t›r›lmas›d›r. Gereç ve Yöntem: Billroth-II ameliyat› geçirmifl, safra yolu tafl› olan ve konvansiyonel endoskopik sfinkterotomi ile tafl› ç›kart›lamayaca¤› düflünülen hastalarda endoskopik sfinkterotomiyi takiben, koledok çap›na eflit, 12-18 mm 'large'' ballon dilatasyonu uyguland›. Tafllar balon, basket ve-ya mekanik litotripsi ile ç›kart›ld›. Bu yöntemin baflar› ve komplikasyon oranlar› incelendi. Bulgular: On iki [hepsi erkek, ortalama yafl 69.0 (aral›k 48-84) y›l)] Billroth-II ameliyat› geçirmifl olan hastaya k›smi endoskopik sfinkterotomiyi takiben 'large'' ballon dilatasyonu ile tafl ç›karma girifliminde bulunuldu. 6 hastaya 12 mm, 6 hastaya 15 mm, 1 hastaya 18 mm balon uy-guland›. Tafl boyutu (enine çap›) ortalama 14,6 (aral›k 12-18) mm idi. Kole-dok çap› ortalama 15,8 (aral›k 10- 21) mm idi. On bir hastan›n tafllar› 1 se-ansta, 1 hastan›n tafllar› 2 seansta ç›kart›ld›. 1 hastaya mekanik litotripsi, 1 hastaya ESWL yard›m› gerekti. ‹fllemden sonra 1 hastada az miktarda para-duodenal s›v› birikimi oldu. Bu hasta konvansiyonel tedbirlerle 3 gün içeri-sinde iyileflti. Kanama, pankreatit veya aç›k perforasyon hiçbir hastada gelifl-medi. Sonuç: Endoskopik sfinkterotomi sonras› 'large'' ballon dilatasyonu, Billroth-II ameliyat› geçirmifl olan hastalarda zor safra yolu tafllar›n›n ç›kart›l-mas›nda etkili ve güvenli görülmektedir.
Anahtar kelimeler: Billroth II gastrektomi, large balon dilatasyon
Background/aims: Patients with Billroth II gastrectomy, who have modified anatomy of the gastrointestinal tract, present technical difficulties during en-doscopic stone removal. Recently, a large balloon dilatation has been used es-pecially for extraction of difficult bile duct stones after endoscopic sphincte-rotomy. The aim of this study was to evaluate the efficacy and safety of en-doscopic papillary large balloon dilatation with limited enen-doscopic sphincte-rotomy for removal of bile duct stones in patients with Billroth II gastrec-tomy. Methods: Twelve patients (12 men; median age: 69 years) with bile duct stones and a history of Billroth II gastrectomy were enrolled. After can-nulation, limited endoscopic sphincterotomy was performed. Then, a large balloon dilatation (balloon size, 12-18 mm) was performed and stones were removed conventionally or via mechanical lithotripsy. Successful stone remo-val and complications were eremo-valuated. Results: In all cases, stones were moved successfully. The median number of sessions for complete stone re-moval was one (range 1-3). Stone rere-moval by mechanical lithotripsy was ac-hieved in three patients (11.5%). There were no significant complications such as bleeding, pancreatitis or perforation. Conclusions: Endoscopic pa-pillary large balloon dilatation after endoscopic sphincterotomy appears to be an effective and safe method for removal of difficult bile duct stones in pati-ents with Billroth II.
Key words: Billroth II gastrectomy, large balloon dilatation
G‹R‹fi
Endoskopik sfinkterotomi (ES) safra yolu tafllar›n›n ç›kart›l-mas›nda en yayg›n kullan›lan tekniktir. Yaln›z Billroth II gas-trektomili (B-II) hastalarda standart endoskopik retrograt ko-lanjiopankreatikografi (ERCP) uygulamalar›nda farkl›l›klar bulunur. Papillaya ulaflmak için do¤ru endoskopi cihaz› seçil-meli, afferent luptan geçilmeli ve duodenal güdü¤e kadar gi-rilmelidir. Papilla, B-II’de normal anatomik lokalizasyonuna göre 180 derece de¤iflmifltir. Standart ERCP ile karfl›laflt›r›ld›-¤›nda papilla ve biler aks ters pozisyondad›r. Dolay›s›yla bu anatomik de¤ifliklikler ES’yi bu hastalarda zor ve tehlikeli ha-le getirmektedir. Bu nedenha-le yeni papillotomlar ve ES teknik-leri gelifltirilmeye çal›fl›lmaktad›r.
Yak›n zamanda yap›lan çal›flmalarda ES sonras› balon dilatas-yonunun zor safra tafllar›n› ç›karmakta etkili oldu¤u gösteril-mifltir (1-3). Bu metod B-II gastrektomili safra yolu tafl› olan hastalarda kullan›labilir. Bu çal›flmada safra yolu tafl› olan B-II gastrektomili hastalarda k›smi ES ile birlikte büyük balon di-latasyonu’nun (LBD) etkinli¤i ve güvenli¤i de¤erlendirilmifltir.
GEREÇ ve YÖNTEM
Hastalar
Bu tek merkezli, prospektif bu çal›flmaya Aral›k 2009 ile Ka-s›m 2010 tarihleri aras›nda Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi
B
Biillllrro
otth
h IIII g
ga
assttrre
ek
ktto
om
miillii h
ha
asstta
alla
arrd
da
a k
ko
olle
ed
do
ok
k tta
aflfllla
arr››n
n››n
n tte
em
miiz
zlle
en
nm
me
essii iiççiin
n k
k››ssm
mii
b
biilliiy
ye
err ssffiin
nk
ktte
erro
otto
om
mii iille
e b
biirrlliik
ktte
e ““lla
arrg
ge
e”” b
ba
allo
on
n d
diilla
atta
assy
yo
on
nu
un
n e
ettk
kiin
nllii¤
¤ii
Efficacy of limited endoscopic sphincterotomy with endoscopic papillary large balloon dilatation in
Billroth II gastrectomy patients with bile duct stones
Selçuk D‹fi‹BEYAZ, Erkan PARLAK, Bülent ÖDEM‹fi, Di¤dem ÖZER ET‹K, Olga MET‹N, Semih SEZER, Nurgül fiAfiMAZ, Burhan fiAH‹N
Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi, Gastroenteroloji Klini¤i, Ankara
Ö
B-II gastrektomili hastalarda “large” balon dilatasyonun etkinli¤i 85
Gastroenteroloji Klini¤i’ne baflvuran B-II gastrektomili ve saf-ra yolu tafl› olan hastalar dahil edildi. On iki [(hepsi erkek, or-talama yafl 69.0 (aral›k: 48-84) y›l)] hastaya k›smi ES'yi taki-ben LBD ile tafl ç›karma girifliminde bulunuldu.
Çal›flmaya dahil edilme kriterleri, 18 yafl›n üzerinde olmak ve safra yolu tafl›n›n 1 cm’den büyük olmas› idi. Çal›flmadan d›fl-lanma kriterleri ise safra yolu malignitesi flüphesi, kanama di-atezi (INR>1.5, trombosit say›s› <50.000/ mm3, kanama
za-man› >15 dakika), daha önce biliyer kanülasyon öyküsü ve sepsis idi.
Çal›flma sonunda teknik baflar› ve komplikasyonlar dirildi. Komplikasyonlar konsensus guideline göre de¤erlen-dirildi (4). Çal›flma için etik kurul onay› al›nd›.
Teknik
Üç deneyimli endoskopist hastalara ERCP yapt›. Sedasyon in-travenöz midazolam ve meperidine ile sa¤land›. Yan görüfllü duodeneskop kullan›ld›. Selektif kanülasyonu takiben k›smi ES yap›ld›. K›smi ES; geleneksel ES’nin insizyon uzunlu¤u-nun yaklafl›k 1/3’ü olarak tan›mland›. K›smi ES’yi takiben skopi alt›nda dilatator balon (Boston Scientific, ABD) yerleflti-rildi ve flifliyerleflti-rildi. Balon çap› (12-18 mm) tafl ve koledok çap›-na göre seçildi. Dilatasyon sonras› tafllar balon ve basket ile ç›-kart›ld›. Balon ve basket ile ç›kart›lamayan hastalarda meka-nik litotripsi (ML) uyguland›.
BULGULAR
On iki [hepsi erkek, ortalama yafl 69.0 (aral›k: 48-84) y›l)] B-II ameliyat› geçirmifl olan hastaya k›smi ES’yi takiben LBD ile tafl ç›karma girifliminde bulunuldu. 6 hastaya 12 mm, 6 has-taya 15 mm, 1 hashas-taya 18 mm’lik balon ile dilatasyon yap›ld›. Tafl boyutu (enine çap›) ortalama 14,6 (aral›k 12-18) mm idi. Koledok çap› ortalama 15,8 (aral›k 10-21) mm idi. On bir hastan›n tafllar› 1 seansta, 1 hastan›n tafllar› 2 seansta ç›kart›l-d›. Bir hastaya ML, 1 hastaya ESWL yard›m› gerekti. ‹fllemden sonra 1 hastada az miktarda paraduodenal s›v› birikimi oldu. Bu hasta konvansiyonel tedbirlerle 3 gün içerisinde iyileflti. Hiçbir hastada kanama, pankreatit veya aç›k perforasyon ge-liflmedi (Tablo 1).
TARTIfiMA
B-II’li hastalarda papilin de¤iflen anatomisi nedeniyle ERCP ifllemi, ES ve tafl ç›karma hem daha zor hem daha risklidir (5). Bu hastalarda ifllemi zorlaflt›ran; afferent lupun entübasyonu, afferent lupta papillaya yaklaflma, de¤iflen safra yolu kanülas-yon yönüdür (6). Kanülaskanülas-yon baflar›l› bir flekilde sa¤lansa bi-le de¤iflmifl papilla anatomisi ES komplikasyonlar›na yol aça-bilir (7-9). Ek olarak büyük, safra kanal› distaline impakte ve çok say›daki tafllar safra kanal›ndan zor ç›kart›l›rlar, bu ne-denle zor tafl olarak isimlendirilirler (1, 2). Gerek endoskopik olarak papile zor ulaflma ve gerek papilin anatomik
de¤iflik-likleri nedeniyle B-II’li hastalarda ES daha az yap›lmakta ve ES aç›kl›¤› az oldu¤undan büyük tafllar etkin olarak ç›kart›lama-maktad›r (10). Bu zorluklar› aflabilmek için B-II’li hastalarda çeflitli teknikler gelifltirilmifltir. S-fleklinde sfinkteretom, B-II papillotom, stent rehberli i¤ne uçlu sfinkterotom bunlar için-de say›labilir. Tüm bu tekniklerin B-II’li hastalarda safra tafl› ç›kart›lmas›ndaki baflar›s› tatmin edici düzeyde de¤ildir (9-11-12). Üstelik normal bireyler ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda B-II’li hastalarda, ES ile hem kanama ve perforasyon s›kl›¤› daha faz-lad›r, hem de kanama oldu¤unda endoskopik kontrol daha zor olmaktad›r (10-13-14).
Endoskopik balon dilatasyonu (EBD) tafllar›n ç›kart›lmas›nda di¤er bir alternatif bir yoldur (10). EBD göreceli olarak kolay bir uygulamad›r ve ES ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda kanama ve per-forasyon riski daha azd›r (10-15). Bununla beraber tek bafl›-na EBD’nunda ES’e göre daha küçük bir biliyer orifis sa¤lan-d›¤› için küçük tafllarda bile mekanik litotripsiye gerek duyul-makta veya ifllem tekrar› gerekmektedir (16). EBD ile artan pankreatit riski de göz önüne al›n›rsa endoskopistler bu uy-gulamaya uzak durmaktad›rlar (17).
Tüm bu zorluklar ve olumsuzluklar›n üstesinden gelmek üze-re çeflitli yöntemler denenmifltir. 2003 y›l›ndan bu yana k›smi ES sonras› endoskopik papiller “large” balon dilatasyonu (EPLBD) safra yolu tafllar›n›n ç›kart›lmas› için yayg›n olarak kullan›lmaya bafllanm›flt›r (1-2-18-19). K›smi ES’e EPLBD ek-lenmesi, daha genifl biliyer aç›kl›k sa¤lamaktad›r, tafl ç›kart›l-ma baflar›s› ES veya EBD ile benzer oranlardad›r (2-3). Yan› s›ra bu yöntemle kanama ve pankreatit riski daha düflük bu-lunmufltur (1-2-17).
Literatürde tafl ç›karmada k›smi ES’e EPLBD eklenmesi %94 oran›nda baflar›l› ve %4-5 gibi düflük komplikasyon oran› ile iliflkili bulunmufltur (18-19). Bizim çal›flmam›zda k›smi ES+
Tablo 1. Hasta özelikleri ve k›smi ES+EPLBD sonuçlar›
Özellikler
Hasta say›s› 12
Erkek/Kad›n 12/0
Yafl (y›l), ortalama (aral›k) 69 (48-84)
Tafl boyutu (mm), ortalama (aral›k) 14,6 (12-18) Koledok çap› (mm), ortalama (aral›k) 15,8 (10-21) Uygulanan ERCP seans›
1 seans 11 hasta
2 seans 1 hasta
Uygulanan balon büyüklü¤ü
12 mm 6 hasta
15 mm 6 hasta
18 mm 1 hasta
ML ihtiyac› 1 hasta
Komplikasyon
Paraduodenal s›v› birikimi 1 hasta
Perforasyon
Kanama
-Pankreatit
D‹fi‹BEYAZ ve ark. 86
EPLBD ile tüm hastalarda baflar›l› tafl ekstraksiyonu sa¤lan›r-ken; kanama, pankreatit ve aç›k perforasyon gibi bir kompli-kasyon hiçbir hastada görülmedi. Sadece bir hastada ifllem-den sonra az miktarda paraduoifllem-denal s›v› birikimi oldu. Bu hasta konvansiyonel tedbirler ile 3 gün içerisinde iyileflti. K›smi ES’e EBD eklenmesi ve tek bafl›na ES’i karfl›laflt›ran bir çal›flmada, B-II gastrektomili hastalarda tafl ç›kart›lmas›nda tek bafl›na ES’de daha düflük baflar› (%83 vs %100) ve yüksek komplikasyon riskinin yan› s›ra artm›fl kanama riski (%17) saptanm›flt›r. Bergmann ve ark. yapm›fl oldu¤u ES ve k›smi ES+EPLBD’i karfl›laflt›ran çal›flmada da; ES’in daha yüksek oranda mekanik litotripsi gerektirdi¤ini saptam›flt›r (%22 vs %11.5). Buna göre k›smi ES+EPLBD, B-II’li hastalarda daha baflar›l› ve güvenli gibi görünmektedir. Öte yandan EBD daha düflük baflar›, daha yüksek komplikasyon oran› ile iliflkili bu-lunmufl, EBD’nunda ML gereklili¤i, EPLBD’e göre daha yük-sek oranda saptanm›flt›r (%19-%11.5) (10). Bizim çal›flma-m›zda sadece bir hastaya ML yap›lmas› gerekmifltir (%8). Itoi ile Kim, çal›flmalar›nda ES+EPLBD ile baflar›l› tafl ç›karma sonuçlar›n› %89 ve %100 olarak saptam›fllar ve hiç belirgin komplikasyon izlememifller (22, 23). Choi ve ark. çal›fl-malar›nda hastalarda tafl ç›kart›lmas› için 2 yeni metod gelifltir-mifllerdir. Bunlar dönebilen papillotom ve biliyer stent rehber-li¤inde i¤ne uçlu sfinkteretomdur. Her iki metodla yap›lan ES sonuçlar› aras›nda tafl ç›kart›lma baflar›s› ve komplikasyonlar aç›s›ndan bir fark bulunmam›flt›r (24). Bizim çal›flmam›zda tafl
ç›karma baflar› oran›m›z %100 idi. 1 hastaya ML ve 1 hastaya da ESWL yard›m› gerekti. Seans say›s› 1’den fazla olan hasta-da hasta-da tafllar 2. seansta ç›kart›ld›. Hiçbir hastaya tafl ç›kar›lama-mas› nedeniyle perkütan giriflim ve cerrahi uygulanmad›. EPLBD uygulamas›n›n potansiyel riski perforasyondur (25, 26). B-II gastrektomili hastalarda perforasyon geliflti¤inde cer-rahi onar›m normal anatomili bireylere göre daha zor olmak-ta ve morolmak-talite oran› daha yüksek seyretmektedir. Bu neden-le çal›flmam›zda dilatasyon balonu çap›n› belirneden-lerken koneden-ledok çap›n› göz önüne ald›k ve en fazla 18 mm’lik balon kulland›k. Choi’nin çal›flmas›nda dilatasyon balon çap› en fazla 15 mm ile s›n›rl› tutulmufl, sonra balon çap›n›n 10-20 mm oldu¤u Itoi’nin çal›flmas› ile karfl›laflt›rma yap›lm›fl. Her iki çal›flmada tafl ç›kart›lma oran› benzer bulunmufl ve ML ihtiyac›nda art›fl saptanmam›fl (24). Dilatasyon balonu çap›n›n seçimi koledok çap› ve duruma göre tafl›n çap› göz önüne al›narak endosko-pistin deneyimine göre belirlenmelidir.
Sonuç olarak; Billroth II’li hastalarda biliyer tafl ç›kart›lmas› için standart bir teknik yoktur. B-II’li hastalarda geleneksel ES ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda k›smi ES teknik olarak daha kolayd›r. K›smi ES’e EPLBD eklendi¤inde biliyer aç›kl›k genifllemekte ve büyük safra tafllar›n›n geçifline izin vermektedir. Böylece ifl-lem esnas›nda ML’ye daha az ihtiyaç duyulmaktad›r. Kompli-kasyon aç›s›ndan tek bafl›na ES veya EBD’a göre daha az komplikasyon oran›na sahiptir. B-II’li hastalarda k›smi ES+EPLBD etkili ve güvenli bir teknik gibi görünmektedir.
KAYNAKLAR
1. Ersöz G, Tekeflin O, Özütemiz AO, Günflar, F. Biliary sphincterotomy plus dilation with a large balloon for bile duct stones that are difficult to extract. Gastrointest Endosc 2003;57:156-9.
2. Heo JH, Kang DH, Jung HJ, et al. Endoscopic sphincterotomy plus lar-ge-balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy for removal of bi-le-duct stones. Gastrointest Endosc 2007;66:720-6.
3. Itoi T, Itokawa F, Sofuni A, et al. Endoscopic sphincterotomy combined with large balloon dilation can reduce the procedure time and fluoros-copy time for removal of large bile duct stones. Am J Gastroenterol 2009;104:560-5.
4. Cotton PB, Lehman G, Vennes J, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastro-intest Endosc 1991;37:383-93.
5. Forbes A, Cotton PB. ERCP and sphincterotomy after Billroth II gastrec-tomy. Gut 1984;25:971-4
6. Hintze RE, Adler A, Veltzke W, Abou-Rebyeh H. Endoscopic access to the papilla of Vater for endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with Billroth II or Roux-en-Y gastrojejunostomy. Endoscopy 1997;29:69-73
7. Safrany L, Neuhaus B, Portocarrero G, Krause S. Endoscopic sphinctero-tomy in patients with Billroth II gastrecsphinctero-tomy. Endoscopy 1980;12:16-22.
8. Rosseland AR, Osnes M, Kruse A. Endoscopic sphincterotomy (EST) in patients with Billroth II gastrectomy. Endoscopy 1981;13:19-24. 9. Hintze RE, Veltzke W, Adler A, Abou-Rebyeh H. Endoscopic
sphincte-rotomy using an S-shaped shincterotome in patient with a Billroth II or Roux-en-Y gastrojejunostomy. Endoscopy 1997; 29:74-8.
10. Bergman JJ, van Berkel AM, Bruno MJ, et al. A randomized trial of en-doscopic balloon dilation and enen-doscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones in patients with a prior Billroth II gastrectomy. Gastro-intest Endosc 2001;53:19-26.
11. Wang YG, Binmoeller KF, Seifert H, et al. A new guide wire papillotome for patients with Billroth II gastrectomy. Endoscopy 1996; 28:254-5. 12. Al-Kawas FH, Geller AJ. A new approach to sphincterotomy in patients
with Billroth II gastrectomy. Gastrointest Endosc 1996;43:253-5. 13. Faylona JM, Qadir A, Chan AC, et al. Small-bowel perforations related to
endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients with Billroth II gastectomy. Endoscopy 1999;31:546-9.
14. Kim MH, Lee SK, Lee MH, et al. Endoscopic retrograde cholangiopan-creatography and needle-knife sphincterotomy in patients with Billroth II gastrectomy: a comparative study of the forward-viewing endoscope and the side-viewing duodenoscope. Endoscopy 1997;29:82-5. 15. Prat F, Fritsch J, Choury AD, et al. Endoscopic sphincteroplasty: a
use-ful therapeutic tool for biliary endoscopy in Billroth II gastrectomy pati-ents. Endoscopy 1997;29:79-81.
16. Bergman JJ, Rauws EA, Fockens P, et al. Randomized trial of endoscopic balloon dilatation versus endoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones. Lancet 1997;349:1124-9.
17. Disario JA, Freeman ML, Bjorkman DJ, et al. Endoscopic balloon dilata-tion compared with sphincterotomy for extracdilata-tion of bile duct stones. Gastroenterology 2004;127:1291-9.
18. Yoo BM, Kim JH, Jung JH, et al. Large balloon sphincteroplasty along with or without sphincterotomy in patients with large extrahepatic bile duct stones: multi center study. Gastrointest Endosc 2007;65:AB97.
19. Maydeo A, Bhandari S. Balloon sphincteroplasty for removing difficult bile duct stones. Endoscopy 2007;39:958-61.
20. Nakahara K, Horaguchi J, Fujita N, et al. Therapeutic endoscopic retrog-rade cholangiopancreatography using an anterior oblique-viewing en-doscope for bile duct stones in patients with prior Billroth II gastrec-tomy. J Gastroenterol 2009;44:212-7.
21. van Buuren HR, Boender J, Nix GA, van Blankenstein M. Needle-knife sphincterotomy guided by a biliary endoprosthesis in Billroth II gastrec-tomy patients. Endoscopy 1995;27:229-32.
22. Itoi T, Ishii K, Itokawa F, et al. Large balloon papillary dilation for remo-val of bile duct stones in patients who have undergone a Billroth II gas-trectomy. Dig Endosc. 2010;22:S98-102.
23. Kim GH, Kang DH, Song GA, et al. Endoscopic removal of bile-duct sto-nes by using a rotatable papillotome and a large-balloon dilator in pati-ents with a Billroth II gastrectomy. Gastrointest Endosc 2008;67:1134-8. 24. Choi CW, Choi JS, Kang DH, et al. Endoscopic papillary large balloon dilation in Billroth II gastrectomy patients with bile duct stones. J Gas-troenterol Hepatol 2011 Jul 28. doi: 10.1111/j.1440-1746.2011.06863. 25. Park SY, Park CH, Yoon KW, et al. Endoscopic large-diameter balloon dilation after fistulotomy for the removal of bile duct stones in a difficult cannulation. Gastrointest Endosc. 2009;69:955-9.
26. Attasaranya S, Cheon YK, Vittal H, et al. Large-diameter biliary orifice balloon dilation to aid in endoscopic bile duct stone removal: a multi-center series. Gastrointest Endosc. 2008;67:1046-52.
B-II gastrektomili hastalarda “large” balon dilatasyonun etkinli¤i 87
