Derleme
81 1) ‹zmir Bozyaka E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Aile Hekimli¤i Klini¤i, Aile Hekimli¤i Uzman›, Dr., ‹zmir
B
uflon tüm nüfusun %2-6’s›nda görülen, birinci ba-samaktaki en yayg›n kulak yak›nmalar›ndan biri-dir. Sa¤l›kl› yetiflkinlerde %5, çocuklarda %10 olan buflon s›kl›¤› bak›mevindeki yafll›larda %57’ye, zeka gerili¤i olanlarda ise %36’ya ulafl›r.[1,2]Hem aile hekimle-ri, hem de kulak-burun-bo¤az (KBB) uzmanlar›, buflonu olan çok say›da hasta ile karfl›laflmaktad›rlar. Buflon haya-t› tehdit etmese de, bireyin sosyal iliflkilerini önemli öl-çüde etkileyebilir. Buflonun tedavisi zaman›nda ve uygun yöntemlerle yap›lmal›d›r.
Etiyopatogenez
Buflon, stratum corneumun vücutta girinti yapt›¤› tek yer olan d›fl kulak yolunda üretilir. Buflonun yap›s›nda deskuame epitel, saç, keratin, doymufl ve doymam›fl uzun zincirli ya¤ asitleri, alkol, squalene, kolesterol, glikopep-titler, lipidler, hyalüronik asit, siyalik asit, lizozomal en-zimler ve immünglobulinler bulunur. Buflonun pH’s› 5.2-7.0 aras›ndad›r;[2,3]
d›fl kulak yolunu kayganlaflt›r›r, korur ve temizler. Toz, kir ve suyun d›fl kulak yolundan uzaklaflt›r›lmas›n› sa¤lar.[2,4]
Türk Aile Hek Derg 2011;15(2):81-84 Derleme | Review
doi:10.2399/tahd.11.81
Aile hekimli¤inde buflon tedavisi
Earwax treatment in family medicine
Özlem ‹lbi1
Özet
Buflon, aile hekiminin en s›k karfl›laflt›¤› kulak yak›nmalar›ndan bi-ridir: Hiçbir belirtiye nedeni olmayabilece¤i gibi iflitme kayb›, a¤r›, kulakta u¤ultu, dolgunluk hissi, kafl›nt› ve bafl dönmesine yol aça-bilir. ‹flitme kayb› sosyal izolasyon ve iletiflim sorunlar›na neden olabilir. Hastalar›n yaflamlar›n› tehdit eden bir yak›nma olmamas›-na karfl›n kendilerinin ve etraf›ndaki kiflilerin yaflam kalitelerini olumsuz yönde etkileyebilir. Buflon, serumenolitik damla kullana-rak eritilebilir, su ile y›kanabilir, aspirasyonla, küretle ya da cerrahi olarak ç›kar›labilir. En etkili olacak ve hastaya en az zarar verecek yöntem öncelikle seçilmelidir. Buflonlar›n %95’i kulak y›kama yön-temi ile tedavi edilir. Kulak y›kama birinci basamakta en çok uygu-lanan kulak-burun-bo¤az ifllemidir. Kulak y›kama iflleminin baflta gelen komplikasyonlar›; enfeksiyon ve kulak zar› perforasyonudur. Serumenolitik damla kullan›m› ile buflonlar kolayca, k›sa sürede ve komplikasyona yol açmadan temizlenebilir. Buflon tedavisinin bi-rinci basamakta aile hekimi taraf›ndan yap›lmas›, nadir görülen komplike vakalar›n ise kulak-burun-bo¤az hastal›klar› uzman›na sevki uygun olacakt›r.
Anahtar sözcükler:Buflon, tedavi, aile hekimli¤i, kulak-burun-bo¤az.
Summary
Earwax is one of the most common complaints encountered by family physicians. Although some patients with earwax have no symptoms at all, some others may have loss of hearing, pain, humming, sense of fullness, itching and drowsiness. Social isola-tion and communicaisola-tion problems can be seen due to loss of hearing. Although it is not life-threatening, it may affect the patient’s and others’ quality of life. Earwax can be treated by dis-solvement using cerumenolytic ear drops, water irrigation, aspira-tion, curettage or surgical operation. It is important to choose the most effective and the least harmful method for the treatment. Almost 95% of patients with earwax are treated by irrigation and this is the most common ear-nose-throat procedure in primary care. The most common complications of ear irrigation are infec-tion and tympani perforainfec-tion. Earwax can be easily removed in a short time without any complications using cerumenolytic ear drops. It will be wise to enable the treatment of earwax by fami-ly physicians in primary care and to refer the rare complicated cases to ear-nose-throat specialists.
Key words:Earwax, treatment, family medicine, ear-nose-throat.
2011 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2011 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Publishing, Istanbul.
Klinik Bulgular
Baz› hastalar›n buflona ait hiçbir yak›nmas› olmayabilir ve buflon, rutin otoskopik muayene s›ras›nda saptanabilir. Bir veya iki kulakta birikim veya t›kan›kl›k sonucu ise ge-çici iflitme kayb›, kulakta dolgunluk hissi, a¤r›, kafl›nt›, ç›n-lama, u¤ultu, refleks öksürük, bafl dönmesi ve sersemlik hissi gözlenebilir. ‹flitme kayb› 5 db’lik ›l›ml› bir düzeyden 50 db’lik a¤›r kayba kadar de¤iflebilir. Normalde baflkala-r›yla yak›n iliflkide olan kifli buflonun yol açt›¤› iflitme kay-b› nedeniyle sosyal izolasyon içine girebilir.[1,3,5-7]
Yetmifl yafl›n üzerinde olan entelektüel yetersizli¤i, ze-ka gerili¤i olan ve iflitme cihaz› kullananlarda, düzenli ola-rak y›lda bir kez, buflon aranmal›d›r.[2,5,8]
Yafll›lardaki en önemli iflitme kayb› nedeni buflondur.[9,10]D›fl kulak yolun-da anatomik bozuklu¤u içeren trizomi 21’de buflona yolun-daha s›k rastlan›r.[2,11,12]
Buflon tan›s›, otoskopi ile konabilir.[13]
Otoskopik mu-ayenede; d›fl kulak yolunda eritem, ödem, ak›nt› veya d›fl kulak yolu enfeksiyonuna ba¤l› a¤r› saptanabilir.[12,14]
Otoskopi kulak zar›n›n görülmesine göre 0 ile 3 ara-s›nda puanlan›r (Tablo 1).[6]
Özellikle serumenolitik damla tedavisinin etkileri, tedaviden önce ve sonra yap›-lan puanlama ile belirlenebilir.
Tedavi
Buflonun tedavisinin hedefleri kulak t›kan›kl›¤›n› gi-dermek, nörosensöriyel iflitme kayb›, ani iflitme kayb› tan›-s›nda do¤ru odiyometrik inceleme yapabilmek, iflitme ci-haz›ndan tam yararlanmamay› sa¤lamak, kulak zar›na de-¤en buflonun yol açt›¤› vertigo ve rahats›zl›¤› gidermek, kulak termometresi ile do¤ru ölçüm yapabilmek, nervus vagus’un auriküler dal›n›n uyar›lmas› nedeniyle oluflan ref-leks öksürü¤ü gidermek, ateflin nedenini, olas› perforasyo-nu, seröz otiti, nadiren tümörlere do¤ru tan› koyabilmek için kulak zar›n› görmektir.[1,2,5,8]
Buflon tedavisi, hastan›n kiflisel özelliklerine göre de¤iflebilmektedir (Tablo 2).
Buflon Tedavi Yöntemleri
Buflon tedavisinde hastalara farkl› seçenekler sunulabi-lir. Seçenekler hasta ve hekimin tercihine, sa¤l›k kuruluflu-nun özelliklerine göre de¤iflir: Serumenolitik damla, dam-la kuldam-lanarak veya kuldam-lanmadan su ile y›kama, aspirasyon, küretle ç›karma, M-meatoplasty.
Serumenolitik Damlalar
Serumenolitik damla tek bafl›na baz› buflonlar› tama-men yok edebilir ya da y›kama öncesinde buflonu yumu-flat›r. Buflonun yumuflamas› ile y›kama ifllemi daha kolay, komplikasyonsuz ve daha k›sa sürede sonuçlan›r. Kulak zar› delinmiflse uygulanmaz. Yan etkileri içerdi¤i enzim veya kimyasal maddelere ba¤l›d›r; duyarl› hastalarda d›fl
kulak yolu cildinde tahrifl ve enfeksiyon oluflturabilirler. Damlan›n etkisi ile buflon fliflerek geçici iflitme kayb›n› art›rabilir, uygulanan damla so¤uksa kalorik etki ile bafl dönmesine yol açabilir.[5,10,13]
Serumenolitik tedavi ucuz, non-invaziv, h›zl›, mali-yet-etkin, non-toksik, evde hasta veya hasta yak›nlar› ta-raf›ndan kolayca uygulanabilen etkin bir tedavidir. Su bazl›, ya¤ bazl› ve su veya ya¤ bazl› olmayan olarak üç gruba ayr›labilir (Tablo 3). Serumenolitik tedavinin et-kinli¤i ve uygulaman›n süresi konusunda bir fikir birli¤i oluflmam›flt›r. Tedavinin uygulama süresi 1-14 gün ara-s›nda de¤iflebilir.[5,6,8,15]
Serumenolitik damla kullan›lmas› ile buflonun tamamen giderildi¤i ve kulak zar›n›n tam olarak görülebildi¤ine dair yay›nlar vard›r. Fahmy ve Whitefield, gliserin ile %5 üre hidrojen peroksit kar›fl›-m›n›n (Exterol) kullan›lmas› ile buflonlar›n %15’inin ek bir yönteme gerek kalmadan tedavi oldu¤unu bildirmifl-lerdir.[5]
Lyndon ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda, Audax kullan›lmas› ile buflonlar›n %39’u, Earex kullan›lmas› ile buflonlar›n %21’i ek bir yönteme gerek kalmadan tedavi edilebilmifltir.[16]
Ar›kan ve arkadafllar›n›n in vitro çal›fl-malar›nda, %3 hidrojen peroksit ile buflonlarda tamamen erime gözlenmifltir.[17]
Damlan›n uygun flekilde kullan›lmas›, tedavinin bafla-r›s›nda çok önemlidir. Hastalar›n damlalar› uygun flekil-de kullanmalar›na yard›mc› olacak “Hasta Bilgilendirme Broflürü” haz›rlanabilir (Ek 1).[18-20]
‹lbi Ö |Aile hekimli¤inde buflon tedavisi
82
Derleme
Tablo 1. Buflon puanlamas›
Puan Tan›m Aç›klama
Oklüzyon yok Kulak zar› (KZ) görülür. 0
Tam oklüzyon KZ buflon nedeniyle hiç görülmez. 3
Il›ml› oklüzyon KZ görülür. Ancak kanal duvarlar›nda önemsiz ve küçük birikimler izlenir. 1
Orta derecede oklüzyon KZ görülebilir ancak belirgin oranda serumen vard›r.
2
Tablo 2. Buflon aç›s›ndan özelli¤i olan gruplar
Kiflisel özellikler Etkileyen faktörler
Yafll› Serümen bezleri atrofiye olur, serümen kuruma e¤ilimindedir.[1,2,8]
Antikoagulan kullan›m›
Y›kamada laserasyon olursa süren kanamalar görülebilir.[15]
Zeka gerili¤i Buflon daha s›k görülür, Yak›nmalar geç fark edilebilir, tedavi ço¤u zaman gere¤i gibi yap›lamaz. tedavi di¤er kiflilere göre daha zordur.[4,14]
Diyabet, ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i
Tedavilerden, özellikle kulak y›kamadan sonra d›fl kulak yolu enfeksiyonu daha s›k görülür. Diyabette habis d›fl kulak yolu iltihab› oluflabilir.[4,14]
Y›kama
Kulak y›kama ifllemi, serumenolitik damla ile kom-bine ya da tek bafl›na uygulanabilir.[16,21]
Y›kama ifllemi na-zikçe uygulanmal›d›r. Y›kama sonras› kulak zar› görül-meye çal›fl›lmal›, sa¤lam oldu¤undan emin olunmal›d›r. Kulak zar› delinmifl ise, enfekte y›kama solüsyonunun or-ta kula¤a geçmesiyle oror-ta kulak enfeksiyonu oluflabilir.
Farkl› y›kama teknikleri vard›r. Her seferinde 20-50 cc su veren plastik veya metal enjektörlerle uygulanabildi¤i gibi oral jet irrigatörü ad› verilen -difl hekimli¤inde kulla-n›lanlara benzer- h›zl›, tafl›nabilir, ucuz ve yüksek bas›nçl› sistemler de kullan›labilir.[13]
Her iki uygulamada da kalo-rik yan›t› oluflturmamak, bafl dönmesi ve nistagmusa yol açmamak için, vücut ›s›s›nda su kullan›lmal›d›r. Y›kama s›-ras›nda kulak kanal›n› düzlefltirmek için kulak kepçesi yu-kar› ve geriye çekilmelidir. Bu ifllemi, yard›mc› personel yapmal›d›r. Y›kamadan sonra buflonun uzaklaflt›r›l›p uzak-laflt›r›lmad›¤› otoskop ile kontrol edilmelidir. E¤er buflon görülürse y›kama ifllemi nazikçe yinelenmelidir.[2,5,15,18,19]
‹ngiltere’de buflonlar›n %95’i y›kama yoluyla tedavi edilir. Y›kaman›n komplikasyonlar›, a¤r›, ç›nlama, bafl dönmesi, kulak yolunda kalan suya ba¤l› geliflebilen orta veya d›fl kulak yolu enfeksiyonu, kulak zar› delinmesi (özellikle timpanik membran› atrofik ise), bulant›/kusma, d›fl kulak yolu laserasyonu, kanamad›r.[2,18]Çok nadir ola-rak y›kama ile iliflkili ölüm bildirilmifltir (Tablo 4).[2,18]
Aspirasyon
Buflon, vakumlu ince aspiratör uçlar› ile uzaklaflt›r›l›r. Aspirasyondan önce uygulanan damla ile buflon
yumufla-t›l›rsa ifllem daha kolay ve daha az travmatik olur. Bu amaçla, uygulamadan 2-3 gün önce gliserin ve hidrojen peroksitli damlalar kullan›labilir. Aspirasyon uygulama-s›nda, hasta uyumu ve hekim becerisi önemlidir. Ayr›ca ekipman pahal› olup birinci basamakta bulunmayabilir. Düzenli bak›m ve temizlik gerektirir. Aspirasyon iflle-minde komplikasyonlar› kulak zar› perforasyonu, d›fl ku-lak yolu laserasyonu ve buna ba¤l› d›fl kuku-lak yolu enfeksi-yonu, a¤r›, ç›nlama, bafl dönmesi, bulant›, kusma ve ge-nellikle kendini s›n›rlayan kanamad›r.[2,5,8,15]
Küretle Ç›karma
Buflon forseps, metal veya plastik küretler kullan›larak uzaklaflt›r›l›r. Küret ile ç›karma özellikle sert ve tek par-çal› buflonlarda etkilidir. ‹lk olarak serümen ve dökülmüfl epitel tabakas› d›fl kulak kanal› derisinden ayr›l›r. Sert ci-simlerle dokunmaya afl›r› duyarl› olan kulak kanal› nede-niyle ifllem çok nazik yap›lmal›d›r. ‹fllem sonras› d›fl kulak yolu ve kulak zar› mutlaka kontrol edilmelidir. Kullan›-lan küretler çok pahal› olmay›p bak›m ve afl›r› temizlik gerektirmezler. Aspirasyon yönteminde oldu¤u gibi has-ta uyumu ve hekim becerisi gerektirir. D›fl kulak yolunun ortam›n› de¤ifltirmedi¤i için enfeksiyon oluflum riski az-d›r. Küretin bir di¤er avantaj›, h›zla uygulan›p kulak za-r›n›n görülebilmesini sa¤lamas›d›r. En önemli kompli-kasyonu d›fl kulak yolu laserasyonu ve buna ba¤l› enfek-siyondur.[2,5,8,15]
M-Meatoplasty
D›fl kulak yolunda ve meatusta darl›k olan çok nadir ol-gularda klasik yöntemler baflar›l› olmamaktad›r. Bu olgu-larda buflon, cerrahi yöntem; M-meatoplasty ile ç›kar›l›r.[2] Buflon, birinci basamakta aile hekimleri taraf›ndan te-davi edilebilir. Tete-davi s›ras›nda veya tete-daviden sonra afl›-r› a¤afl›-r›, bafl dönmesi, uzam›fl sersemlik hissi ve kanama yak›nmalar› geliflirse KBB uzman›ndan yard›m istenme-lidir. ‹flitme kayb›, buflonun uzaklaflt›r›lmas› ile düzelme-miflse, olas› bir nörosensöriyel iflitme kayb›n› saptamak için iflitme testi yap›lmal›d›r.[2,12,19,22]
Derleme
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 15 | Say› 2 | 2011 83 Tablo 3. Baz› serumenolitik damlalar›n etken maddeleri ve
ticari isimleri
Damla içeri¤i Etken madde
Su bazl› Ticari ismi Cerumenex* Colace* Majistral preparat Majistral preparat Majistral preparat Majistral preparat
*Ülkemizde ticari preparat olarak piyasada yoktur. %10 trietanolamin
Docusate sodyum %3 hidrojen peroksit
%2.5 asetik asit %10 sodyum bikarbonat
Su veya serum fizyolojik
Su ya da ya¤ bazl› olmayan
Debrox* Earex plus,* Audax*
Audax* Carbamide peroksit
%50 kolin salisilat ve gliserol Etilen oksit polioksipropilen
glikol
Ya¤ bazl› Cerumol*
Otocerol*, Earex* Majistral preparat %57.3 arachis oil, %5
klorbutol, %2 paradikloro benzen, %10 turbentin ya¤›
Arachis ya¤›, badem ya¤›, kamfor ya¤› Zeytinya¤›, badem ya¤›,
mineral ya¤lar
• Kulak zar› delinmesi • Ventilasyon tüpü bulunmas› • Akut orta kulak enfeksiyonu öyküsü • Kulak cerrahisi öyküsü
• Kulak bölgesine radyoterapi öyküsü • A¤›r otitis eksterna
• D›fl kulak yolunda flekilli ve kat› yabanc› cisim • D›fl kulak yolu ve kulak kepçesinde dermatolojik hastal›k • Y›kama s›ras›nda bafl dönmesi
Kaynaklar
1. Fransman D. Can removal of back teeth contribute to chronic earwax obstruction? J Learn Disabil 2006;34:36-41.
2. Guest JF. Impacted cerumen: compotion, production, epidemiology and management. QJ Med 2004;97:477-88.
3. Saloranta K, Westermarck T. Prevention of cerumen impaction by treat-ment of ear canal skin. A pilot randomized controlled study. Clin
Otolaryngol 2005;30:112–4.
4. Juanito CD. Cerumen removal products. J Pediatr Care 2005;19:332-6. 5. Burton MJ, Dorée CJ. Ear drops for the removal of ear wax. Cochrane
Database Syst Rev 2003;(3):CD004400.
6. Roland PS. Randomized placebo–controlled evaluation of cerumenex and murine earwax removal products. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130:1175-7.
7. Singer AJ, Sauris E, Viccellio AW. Ceruminolytic effects of docusate sodium: a randomized, controlled trial. Ann Emerg Med 2000;36:228-32. 8. McCarterDF, Courtney AU, Pollart SM. Cerumen impaction. Am Fam
Physician 2007;75:1523-8.
9. Cullinan CL. Effect of cerumen removal on the hearing ability of geri-atric patient. J Adv Nurs 1990;15:594-600.
10. Smeeth L. Reducing hearing and use hearing aids in elderly people in UK. Lancet 2002;359:1466-70 .
11. Lopez R. What is the best treatment of impacted serumen? J Fam Pract 2002;51:117.
12. Rakel RE. The family physician. Textbook of Family Practice. Ed. Rakel RE. 7. Bask›. Philadelphia, WB Saunders, 2007;427.
13. Chalishazar U, Williams H. Back to basics: finding an optimal ceru-menolytic (earwax solvent). Br J Nurs 2007;16:806-8.
14. Armstrong C. Practice guidelines:Diagnosis and management of cerumen impaction. Otolaryngol Head Neck Surg 2008;139:1-21.
15. Ballenger JJ. Disease of the nose throat, ear, head and neck. 14th Edition. Philadelphia, PA, Lea and Febiger; 1991;1072-3.
16. Lyndon S, Roy P, Grillage MG, Miller AJ. A comparison of the efficacy of two ear drop preparations (Audax® and Earex®) in the softening and removal of impacted ear wax. Curr Med Res Opin 1992;13:21-5. 17. Ar›kan OK. An in vitro comparison of the efficacy for the disintegration
of cerumen plugs from elderly patients. Turkish J Geriatr 2005;8:1-4. 18. Carr MM, Smith RL. Ceruminolytic efficacy in adults versus children. J
Otolaryngol 2001;30:154-6.
19. Eekhof JA, de Bock GH, Le Cessie S, Springer MP. A quasi-randomised controlled trial of water as a quick softening agent of persistent earwax in general practice. British J Gen Pract 2001;51:635-7.
20. Midani A, Carels I, Marks M, Wall M; Ear Wax Removal Solution Study Team. Ear Nose Throat J 2006;85:87-8, 90-2.
21. Robinson AC, Hawke M. The efficacy of ceruminolytics: everything old is new again. J Otolaryngol 1989;18:263-7.
22. Bellini MJ. An evaluation of common cerumenolytic agents: an in-vitro study. Clinoolaryngol 1988;14:23-5.
Ek 1
• Kulak kiri olan kula¤›n›z üste gelecek flekilde yan yat›n›z. Yatman›z mümkün de¤ilse bafl›n›z yan gelecek flekilde tutunuz. • Size verilen damlay› tarif edilen miktarda damlat›n›z.
• Kulak yolu giriflinizi (doktorunuzun gösterdi¤i yere ve gösterdi¤i flekilde) 5 kez bast›r›n›z. • Ayn› pozisyonda 5 dakika bekleyiniz.
• E¤er iki kula¤›n›zda da kir varsa ayn› ifllemleri s›ras›yla ikinci kula¤›n›z için tekrarlamadan önce damla damlatt›¤›n›z kula¤›n›z› kuru pamukla t›kay›n›z.
• …. günü saat ….. de kontrol ve tedaviye geliniz.
• Damlan›z› oda s›cakl›¤›nda tutunuz. Buzdolab›na koymay›n›z. Kapa¤›n› kapal› tutunuz.
Önemli uyar›:Her iki kula¤›n›zda buflon varsa kulaklar›n›za damla damlat›rken bir kez sa¤ kulaktan di¤er kez sol kulaktan bafllay›n›z. Örne¤in sabah sa¤ kula¤a ilk damlat›rken ö¤len sola akflam sa¤a ilk önce damlat›n›z.
‹lbi Ö |Aile hekimli¤inde buflon tedavisi
84
Derleme
Gelifl tarihi: 24.01.2011 Kabul tarihi: 25.05.2011
Çıkar çakıflması:
Çıkar çakıflması bildirilmemifltir.
‹letiflim adresi:
Uzm. Dr. Özlem ‹lbi
‹zmir Bozyaka E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Aile Hekimli¤i Klini¤i
Bozyaka ‹zmir
