Cilt 4, Sayı 1, 1999
TÜRKİYE’DE HEKİMLERİN İHBAR YÜKÜMLÜLÜĞÜ İLE İLGİLİ
ETİK SORUNLAR*
E th ical P rob lem s R elated to P h y sician s’ R esp on sib ility o f N otification in
T urkey
N ecm i ÇEKİN**, Mete K orkut GÜLMEN**, A hm et HİLAL***, SerpÜ SALAÇİN****.
Ç ekin N. G ülm en MK, H ilal A, S alaçin S. T ü rkiye’d e H ekim lerin İh b a r Yüküm lülüğü ile İlgili Etik Sorunlar. A dli Tıp B ü l teni 1999; 4 (1):.11-5.
ÖZET
Hekimlerin ihbar yükümlülüğü ile ilgili düzenlemelerin yer aldığı Türk Ceza Kanununun 530. Maddesi; sağlık çalı şanlarına, muayene ettikleri hastada, onun aleyhine bir ey lem bulgusu saptadıklarında, hasta hakkında takibata yol açmayacaksa, hastanın onayı alınmaksızın adli makamlara bildirim zorunluluğu getirmiştir.
Burada önemli sorunlardan biri; hekimin, eylemin kişi aleyhine olup olmadığına ve hastanın bildirim sonunda ta kibata uğrayıp uğramayacağına, nasıl bir değerlendirme ve hekimlik öğretisi ile karar vereceğidir. Yasada getirilen ihbar yükümlüğü, suçun ve suçlunun soruşturulması ile zarar gö renin korunması amacını taşıyor gibi görünmektedir. Ancak hastanın onayı alınmaksızın, hatta itirazına rağmen bildirim zorunluluğu; yararlı olma, zarar vermeme, gizlilik ve hasta özerkliğine saygıyı gerektiren etik ilkelerle çelişmektedir.
Hekimlere ihbar yükümlülüğü getiren bu kanun (TCK 530) maddesinin, özel durumlarda (işkence, aile içi şiddet), kişilerin onayı alınarak bildirim yükümlülüğü getirmesi yö nünde değiştirilmesinin tartışılması gerekmektedir.
A nahtar K elim eler: İhbar yükümlülüğü (TCK 530), Meslek sırrı (TCK 198), Hasta hakları. Tedavi hakkı, Adli Tıp.
SUMMARY
The article 530 of the Turkish Penal Code (TPC) oblig es the medical practitioners to notify the officials when they notice a finding of assault against their patients without their consent if this will not lead to a follow-up questioning of the patient.
One of the important questions raised in this matter is; how the physicians will play the decision-making role in the follow-up questioning of their patients and reconcile this with the educational curriculum that had been given to them during the university years. The spirit of the law seems to be that it has the aim to protect the victim, and to investigate the crime and the criminal. However, there is a
contradiction here with the ethical concepts such as secre cy, loyalty, confidentiality etc. when noticing the officials without the consent or even with the objection of the patient.
We believe that the article 530 of the Turkish Criminal Law should be discussed and reconstructed as regards the consent of the patient in special conditions such as torture, family violence etc.
Key w ords: Responsibility of Notification (TCL, art. 530), Confidentiality (TCL, art. 198), Patient Rights, The Right of Access to Treatment, Forensic Medicine.
GİRİŞ
Çağdaş hu kuk, insanın d oğu ştan var olan maddi (yaşam , sağlık) ve m anevi (onur, saygınlık, özgü rlük ler, sır v b .) d eğerlerini kişilik h akkı ile d onatarak k o rum a altına almıştır. T ıb b i yardım ve el atmalar, işin doğası gereği, çağ d aş hu k u ğu n geliştirdiği kişilik h ak kı ve o n u n ko m d u ğ u m addi ve m anevi d eğerlerle karşılaşır ve iç içedir. B u n ed en le, hu kuk açısınd an sorum luluğun kavranm ası ve som utlaştırılm ası için, b u açıd an tıbbi yardım ve el atm a kavram larının an lam ve sınırlarının, insanın sahip olduğu m addi ve m anevi d eğerlerin ve kişilik h akkın ın iyi bilinm esi g e rekir (1).
H ekim lerin m eslekleri n ed en i ile yasaların ken d i lerine yüklem iş old ukları soru m luluklar vardır. Sağlık çalışanlarına y ü k len en soru m luluklar arasında, TCK 530. M addesi ile d ü zen len en , ih bar yüküm lülüğü yer alm aktadır. B u m ad d ed e: " H ekim , c e r r a h , e b e y a h u t
s a i r s ıh h iy e m e m u r la r ı e ş h a s (k iş i) a le y h in e iş len m iş b i r c i m i m a s a r ın ı ( b u l g u s u n u ) g ö s t e r e n a h v a l d e ( d u r u m d a ) s a n a t la r ı n ın ic a b e t t ir d iğ i y a r d ı m ı if a ettik ten s o n r a k e y fiy e ti ( d u n u n u ) a d li y e y e v e y a z a b ı t a y a b il d i r m e z l e r y a h u t i h b a r h u s u s u n d a t e a z u r ( g e c ik m e )
Bu çalışma 23-25.09.1997 tarihlerinde Ankara’da düzenlenen 3. Tıbbi Etik Sempozyumu’nda sözel bildiri olarak sunulmuştur.
** Doç. Dr., Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı. *** Uzm. Dr., Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı. ” ** Prof. Dr., Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı.
Geliş Tarihi: 1 .0 9 .1 9 9 8 D üzeltm e Tarihi.: 0 5 .1 2 .1 9 9 9 K a b u l tarihi: 12.0 1 .2 0 0 0
Adli Tıp Bülteni g ö s te r ir le r s e b u i h b a r k e n d i le r in e y a r d ı m e ttik le r i k im se y i t a k i b a t a m a r u z k ıla c a k , a h v a l m ü s te s n a ( h a r i ç ) o lm a k ü z e r e h a f i f c e z a y ı n a k d iy e ( p a r a c e z a s ı ) m a h k u m o l u r l a r ” d en m ek ted ir (2 ).
TARTIŞMA
K anun m ad d esi in celen d iğin d e; sağlık çalışanları na, hastaları üzerind e, on u n aleyhine bir su ç bulgusu na rastladıklarında, hasta hakkınd a takibata yol açm a yacaksa, adli m akam lara bildirim zorunluluğu getiril diği görülm ektedir. A şçıoğlu 'nun da belirttiği gibi (1), burada ön em li soru nlardan biri; hekim in, suçu n n ite liği ve m ağdurun y asalar karşısındaki durum unu nasıl takdir edeceğid ir. H astanın, kişi aleyh in e işlen en bir suçu n faili olup olm adığına, bildirim in onu takibata uğratıp uğratm ayacağına, su çu n kişi aleyhine işlenm iş bir suç olup olm ad ığına nasıl bir d eğerlen d irm e ve hekim lik öğretisi ile karar verilecektir?
Aslında bu kanu n m ad d esi ile, hastanın tedavi hakkının korunm ası ve suçlu konu m u nd aki kişilerin hekim e başvuru d an çekin m em elerin in am açlandığı, bu n e d en le de suçlu konu m u nd aki kişilerin bildirim dışında tutulduğu görülm ektedir.
Ayrıca TCK 296. m addesi ile belirli durum larda tüm yurttaşlara ve 235. m addesi ile m em urlara suçları ve suçluları ihbar yüküm lülüğü getirilmiştir. Bu kanun m addesi g e re k çe g österilerek, sağlık kurum lan ve m e m ur olarak çalışan h ek im lerin hasta ve yaralıları istis nasız olarak, üst m akam ına veya ilgili m akam a ilet m ekle yüküm lü olduğu belirtilm ektedir (3 -4 ).
Bir b aşk a kanu n m ad d esi (TC K 198), hekim lerin borçları içind e olan sır saklam aya yasal d ü zenlem e getirm ektedir. B u m adde, hastalara ait bilgi ve bu lgu ların saklanm asını g erekli kılarak, bunların açıklan m a sını kişilik haklarına saldırı olarak kabul etm ektedir. Hastaya ait bilgilerin a çık lan ab ileceğ i hukuka uygun durum lar olarak ise:
-Sır sahibi hastanın rızası ve izni,
-B ilim sel ve eğitim am açlı toplantılar (H astanın kim liğinin saklanm asın a g erekli ö zen g österilerek),
-H alk sağlığının koru nm asına yö n elik bildirim i z o runlu hastalıklar (İlgili resm i kuram lara),
-Su ç teşkil e d en durum ları bildirm e (TCK 530), -Yetkili m akam ın em ri {H e k im , m e s le k sırrı o ld u
ğ u n u b e lir t e r e k t a n ık lık t a n ç e k i n m e h a k k ı n ı k u ll a n m ak. is ted iğ i d u r u m la r d a , y a r g ı c ın tanık, o l a r a k d i n le n ilm e s i g e r e k t iğ i k a r a n v ey a s ır s a h i b in d e n a ç ı k r ı z a v e iz n in in b u lu n d u ğ u d u m m l a r d a b u g ö r e v i y a p m a k z o r u n d a d ır .') olarak belirtilm ektedir (1 ,3 -7 ).
T ed av id en b e k le n e n am aca ulaşılabilm esi için h e kim ve hasta arasınd a bulunm ası zorunlu güven ilişki si, hastaya ait sırların saklanm asın ı gerektirm ektedir. Hasta, sırlarına saygı g ö sterileceğ in d en ve üçüncü şa hıslara ak taram ayacağınd an em in olm alıdır. A çıklan m am asında h astanın m enfaati b ulunan her şeyin sır olarak d eğerlen dirilm esi gerektiği, gerekirse h ekim e
başvuruda b ulunu ld uğu nu n dahi g izlen m esi gerektiği belirtilm ektedir (6). Sır olarak saklanm ası g e re k e n le rin, kişinin on u r ve saygınlığı ile ilgili olay ve b ilgile rin yanında, sırrın b ir d eğ e r yargısı olduğu ve hastay la ilgili tüm bilgilerin hastanın onay ı dışında sak lan m ası gerektiği vurgu lanm aktadır (1 ). Ö ztürel (4 ), h er hangi b ir olayda yaralanm ış, zehirlenm iş bir kişiyi te davi e d en h ekim in olayı ad liyeye bildirm esinin her zam an m ağdura ait b ir sırrın açıklanm ası anlam ına gelm ed iğini, sırrın m ağd ur için önem li olm ayıp saldı rıda b u lu n an kim se için d eğ er taşıyabildiğini, kam u davası olm ayan, şikayete b ağlı suçların ve k ab ah atle rin b aşkaların a duyurulm alarının da sır olm am akla b e rab er g erek li olm ad ığını b elirtm ekted ir (4 ).
B u kapsam d a, örn eğ in ; intihar am açlı girişim lerin sır kapsam ınd a d eğerlen d irilm esi ve şahıs aleyh in e iş len m ed iğin d en bild irilm em esi gerektiği, bildirilm esi durum unda ey lem i h u ku ka uygun h ale g etiren bir n e d en olm ad ığınd an m e sle k sırrının açıklanm asının söz k onu su o lacağ ı b elirtilm ek ted ir (1 ). Tartışılm ası g e re ken önem li soru nlardan biri: H ekim , eylem in intihar olup olm ad ığına nasıl karar verecektir?
T C K ’nın 235. m ad d esinin g e re k çe gösterilerek tüm yaralıların bildirim inin yapılm ası gerektiğinin ifade edildiği g örü lm ekted ir (3 ). Saptanan bir eylem bu lgu sunun ne şekil ve am açla, kim in tarafından yapıldığı nın b ilin ebilm esin in h ekim lik m esleğ i ile olam ayacağı belirtilerek, varsa, su ç ve suçlunu n soru şturulabilm e- sinin sağlanm ası gerektiği ifade edilm ektedir.
B u farklı yaklaşım lar, pratikte, adli olgu k ap sam ın da d eğerlen d irilm esi g e re k e n le r konu sund a teredd ü t lere yol açm aktadır. Hatta M anisa V aliliğince yayınla nan bir g e n elg e ile h ekim lerd en , çeşitli suçlardan ara nan kişilerin hastalıkları n e ticesi m u ay ene için başvur dukları ve ted avilerin in yapıldığının ö ğ ren ilerek M ani sa ili dışından b aşvuran kişilerin güvenlik birim lerine bildirilm esinin istendiği görülm üştü r (8).
H ekim ler m eslek lerin i uygu larken sıklıkla adli k o num kazanm ış ya da k azan acak nitelikteki olgularla karşılaşm aktadır. Adli vakad an neyin kastedildiğini ya da hangi vakaların adli yönü olduğunu h ekim bilm ek durum undadır. Tanım larsak; b ir kişinin sağlıklı d iyebi leceğim iz sınırlardan çıkıp fiziksel ya da m ental olarak hasta kabul e d ile b ile ce k bir durum a g elm esin d e, b a ş ka kişi ya da kişilerin kasıtlı, isteyerek, b ilerek yaptık ları davranışlar sorum lu ise, ya da kişi başkalarının tedbirsiz, d ikkatsiz ya da ihm alkar davranışları n e d e niyle sağlığını kaybetm iş ise, yasalar çerçe v e sin d e bu hastalık hali adli b ir y ö n içerm ek ted ir (5 ). Yasa, bu tür olgularla karşılaşıldığında adli m akam lara bildirim i zo runlu kılm ıştır (1 , 3-7).
H ekim in hastalarına ait b ilgilerin saklanm ası ya da adli olgu olarak bildirim i kon u su n d aki sınırlar, ihbar yüküm lülüğü (TC K 5 3 0 ) ve m eslek sırrı (TC K 198) ile yasalarca çizilm eye çalışılm ıştır. B unların yanısıra h e kim lerin hastalarına karşı sorum luluklarını b elirleyen 13
Cilt 4, Sayı 1, 1999
tıbbi etik ilkeleri söz konusudur. Sağlık çalışanlarının eylemlerine yön verdiği belirtilen ve rehber-kurallar olarak kabul edilen ilkeler; her şeyin üzerinde ve ön celikle yararlı olma, adalet, özerkliğe saygıdır. Hekim, hastasına elinden gelen tüm yararı sağlamak zorunda dır. Hastanın, kendi yaşamı ile ilgili kararlarına ve bu nu gerçekleştirmesine saygılı olmak, böyle kararlar verme hakkını korumakla sorumludur (9-12).
Özel durumlarda, hekimin hastasına yaklaşımında uyması gereken etik ilkeler nedeniyle suçlandığı, hat ta cezalandırıldığı görülmektedir. Bunlardan bir tane si geçen yıl uzun süre gündemde yer alan Türkiye İn san Hakları Vakfı Adana davasıdır. TİHV Adana Teda vi ve Rehabilitasyon Merkezi hekimi hakkında, işken ce öyküsüyle başvuran hastalarının kimliklerini ve bil gilerini yetkili makamlara bildirmeme “İhbar yüküm lülüğünü yerine getirmediği” suçlamasıyla TCK 530. maddesinden dava açılmıştır. Vakıf doktoru, hasta-he- kim ilişkisinin gizliliği ve kendisine yöneltilen suçla maların dayanağı olarak gösterilen TCK 530. madde sinin de önce sağlık ilkesini benimsediğini ve kendi sinin de bu yönde davrandığını, işkence öyküsüyle başvuran kişilerin güvenlik güçleri tarafından yeniden baskıya uğrama riski nedeniyle çekingen davranmala rı, bu durumun tetkik ve tedavi süreçlerinin planlana bilmesi için gizliliğe uyulmasını özellikle gerekli kıldı ğını belirtmiştir (13). Ulusal ve uluslararası hekim ve hasta hakları bildirgeleri incelendiğinde; hastanın tüm tıbbi ve kişisel bilgilerinin gizli kalmasının tartışılmaz bir tıbbi etik konusu olduğu görülmektedir (14-15). Ancak bu etik ilkeler hekimin yargılanmasına engel olamamıştır.
Tartışılan bir başka konu, aile içi şiddete uğrayan kadınların zorunlu ihbar yükümlülüğüdür. Aile içi şid dette zorunlu bildirimin, şiddete uğrayan kadınlara güvenlik sağlayacağı ya da uygun kaynaklara ulaşma sına katkıda bulunacağının tartışmalı olduğu belirtil mektedir. Hastanın kendini güçlendirecek, kendini idare etme gücünü kazanmasını kolaylaştıracak bilgi lendirme ve yorumlayıcı görüşmelerle desteklenmesi önerilmektedir. Yararlı olma ve zarar vermeme etik il kesinden hareketle ev içi şiddete uğrayan kadınlarla ilgili olarak eşlere ve polis dahil üçüncü kişilere, has tanın açık onayı alınmadan bilgi verilmemesi savunul maktadır ( 16).
Anayasamızın 17. Maddesi “herkes yaşama, maddi ve manevi varlığını koaıma ve geliştirme hakkına sa hiptir” demektedir. Anayasamız ile güvence altına alı nan kişinin yaşaması, ruhsal ve fiziksel bütünlüğünü koruyabilme hakkı İnsan Hakları Evrensel Bildirisi ve Avrupa İnsan Hakları Sözleşmelerinde de yer almak tadır. Hasta haklan, temel dayanağım insan haklarıyla ilgili noktalardan almaktadır. İnsan olarak saygı gör me, kendi yaşamını belirleme, güvenli bir yaşam sür dürme, özel yaşamda saygı görme gibi ilkeler hasta haklarının temelini oluşturmaktadır. Hasta hakları ile
ilgili ulusal ve uluslararası bildirgelerde; siyasal, kültü rel, ekonomik ve toplumsal içeriklerinden soyutlan- maksızın bütün insanların sağlık olanaklarından eşit olarak yararlanmaları gerektiği vurgulanmaktadır. Bu nun gibi, sağlık hizmetlerinin ulaşılır olması, mahre- miyet-özel hayat, hasta haklarının ana başlıkları ara sında sayılmaktadır. Etik bildirgeler, hastanın tüm tıb bi ve kişisel bilgilerinin hekim tarafından gizli tutula cağını ve bu sır saklamanın hasta öldükten sonra da devam edeceğini belirtmektedir. Ülkemiz yasal dü zenlemeyle de (TCK 198) bunu güvence altına almış tır. Burada amaçlanan, hastanın hekimiyle arasında güven ilişkisini sağlamak ve hekime başvurmasına olanak yaratmaktır.
Gerçekten, sağlıklı olma ve sağlığın geliştirilebil mesi için gerekli asgari koşul hastanın hekimine gü ven içinde başvurmasını sağlamaktır. İşkence gördü ğünü belirten kişilerde bunun, hiçbir şekil ve durum da başvurusunun ve kendisiyle ilgili bilgilerin aktaııl- mayacağı güvencesiyle olacağı inancındayız. İşkence gördüğünü belirten kişinin korkularının-çekinceleri- nin olması, fiziksel etkilenimlerinden daha da önemli olabilecek ruhsal sorunlarını biz hekimler gözardı edemeyiz. Benzer şekilde aile içi şiddete uğrayan, sağlık, ekonomik ve toplumsal sorunlarını çözecek destek kurumlarını oluşturamadığımız kadının uğradı ğı fiziksel şiddeti, onun itirazına rağmen bildirmenin sağlayacağı katkılar tartışmalıdır. Şiddete gerekçe gös terilen nedenler ortadan kalkmadığına ve güvenli bir ortam sağlanamadığına göre; bu suçun bildirilmesi nin, kocasına bağımlı hale getirilmiş (toplumsal baskı lar, ekonomik gerekçelerle kendi ayakları üzerinde durma yeteneği bulunmayan) kadına yararı olacağı şüphelidir.
SONUÇ
Bu gibi durumlarda bildirim, belki de, bu kişilerin bir daha hekime başvurmasına engel olarak tedavi ol ma hakkının ortadan kalkmasına yol açacaktır.
Bildirim yükümlülüğü konusunda, sağlık çalışanla rı için TCK’nın 530. maddesinin düzenlenmiş olması hekimlerin özel durumlarının yasada gözönüne alın dığını göstermekte, ancak bu yeterli bulunmamak tadır. İhbar yükümlülüğü, suçun ve suçlunun soruş turulması ile zarar görenin korunması amacını taşıyor gibi görünmektedir. Ancak hastanın onayı alınmak sızın, hatta itirazına rağmen bildirim zorunluluğu; yararlı olma, zarar vermeme, gizlilik ve hasta özerk liğine saygıyı gerektiren etik ilkelerle çelişmektedir. Karşılaşılan özel durumlarda, hastanın hekimine çekinmeden başvurusuna olanak sağlanması ve temel haklarından olan tedavi olabilme hakkından faydalan ması gerekmektedir. Şahinoğlu-Pelin ve arkadaş larının bir makalelerinde belirttiği gibi (12); hekimin zamana, bireye ve olaya göre, adalet, yarar, zarar ver meme ve özerklik ilkesi ışığında soruna yaklaşması
Adli Tıp Bülteni
bu konuda çözümü getirecektir. Ancak yasalar çer çevesinde sorumlu tutulmasını engellemek için (yetiş kin, kendini ifade edebilen ve bağımsız olarak karar verebilen) hastanın onamı alınmadıkça bildirimin yapılmayacağı yönünde yasa değişikliğinin tartışılması gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1. Aşçıoğlu Ç. Tıbbi Yardım ve El Atmalardan Doğan Sorumluluklar. Ankara: Tekışık Ofset Tesisleri, 1993: 7-14, 47-48, 159-166.
2. Seçkin Yayınevi. Türk Ceza Kanunu. Ankara: Adalet Matbaacılık, 1996: 289.
3. Özen C. Adli Tıp Ders Kitabı. İstanbul: Çeliker Mat baacılık, 1980:11-15.
4. Öztürel A. Adli Tıp.Ankara: Sevinç Matbaası, 1979: 8-10.
5. Salaçin S. Adli Tıp Ders Notu. Adana: Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları, 1995: 18-19. 6. Ayan M. Tıbbi Müdahalelerden Doğan Sorumluluk.
Ankara: Kazancı Matbaacılık Sanayi A.Ş., 1991: 97-
100.
7. Aykaç M. Adli Tıp. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri, 1993: 22-23.
8. Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi. Tıp Dünyası, Aralık 1996-Ocak 1997:7.
9. Ersoy N, Aydın E. Tıbbi Etikte Yararlılık İlkesi. T Klin Tıbbi Etik 1994, 2:57-60.
10. Aydın E, Ersoy E. Tıbbi Etikte Adalet İlkesi. T Klin Tıbbi Etik 1994, 2: 61-63.
11. Ersoy N, Aydın E. Tıbbi Etikte Özerklik ve Özerkliğe Saygı İlkesi. T Klin Tıbbi Etik 1994, 2: 71-74. 12. Şahinoğlu-Pelin S, Oğuz NY. Tıbbi Etik Açısından
Hekim Sorumluluğu. T Klin Tıbbi Etik 1994, 2: l6 l- 163.
13. Köse T. TİHV Adana Davası ve Tıbbi Etik. Türkiye İnsan Haklan Vakfı Tedavi ve Rehabilitasyon Merke zleri Raporu 1996: 55-64.
14. Sercan M, Şahin D, Tükel R. İşkence ve Tıp Mesleği. Türkiye İnsan Hakları Vakfı Tedavi ve Rehabilitasy on Merkezleri Raporu 1996: 64-69.
15. Hatun Ş. Hasta Hakları. Ankara: Türk Tabipleri Birliği, 1995: 9-15.
16. Flitcraft AH. Şiddet, Değerler ve Cinsiyet. JAMA (Türkçe çevirisi) 1992, 5: 812-814.
Yazışma Adresi:
Dr. Necmi Çekin
Çukurova Ü. Tıp F. Adli Tıp ABD 01330 Balcalı/ADANA
