Sivas İl Merkezinde, Semptomatik ve Asemptomatik Yetişkin Bireylerde
Hel cobacter
Pylorı
Seroprevalansı
ı
Seroprevalance of Helicobacter Pylori in Asymptomatic and Symptomatic Adults Individuals in Sivas City
Center
Ahmet ALİM * , Ahmet D. ATAŞ **, Turabi GÜNEŞ ***, Mehmet ATAŞ *, Murathan YILDIRIM *,
Aysun ÖZTEKİN *, Hatice YILDIZBAŞ *
* İl Halk Sağlığı Laboratuvarı Müdürlüğü, Sivas
** Sivas Belediyesi, Çevre-Gıda ve Tıbbi Tahlil Laboratuvarı, Sivas *** Cumhuriyet Üniversitesi, Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, Sivas
ÖZET
Helicobacter pylori enfeksiyonunun kronik gastrit, duodenal ülserasyon ve muhtemelen mide kanseri ile sıkı ilişkisi olduğu bilinmektedir. Şimdiye kadar mide rahatsızlığı olan hastalarda, Helicobacter pylori’nin varlığını hızlı bir şekilde belirlemek için kullanılan en uygun yöntemlerden birisi serolojidir. Bu çalışmanın amacı; Sivas İl Merkezinde, semptomlu ve semptomsuz yetişkin bireylerde Helicobacter pylori enfeksiyonunun seroprevalansını araştırmaktır.
Helicobacter pylori IgG için ticari bir ELISA kiti kullanıldı (Immunocomb II). Çalışmamızda 28-69 yaşları arasında (yaş ortalaması 40), 205 erkek ve 415 kadın değerlendirildi. Serum örnekleri toplanırken, her birisi için ayrıca anket dolduruldu. Alınan örneklerin 510’u semptomlu ve 110 tanesi de semptomsuz bireyindi. Bütün çalışılan örneklerin 435’inde (% 70.1) Helicobacter pylori enfeksiyonu pozitif çıkmıştır. Semptomlu olguların 362’sinde (% 70.9) ve semptomsuz olgularında 73’ünde (% 66.3) Helicobacter pylori enfeksiyonu pozitif bulunmuştur. Helicobacter pylori IgG prevalansının semptomlu ve semptomsuz grup arasındaki istatistiksel değeri anlamlı değildi (p>0.05). Antikor prevalansı da kadınlarda önemli bir artışa sahiptir (p<0.05). Enfekte ebeveynler ve özellikle de enfekte anneler, Helicobacter pylori’nin aile içerisinde yayılmasında önemli rol oynayabilirler.
Anahtar kelimeler: Helicobacter pylori, Seroprevalans, Sivas.
SUMMARY
Helicobacter pylori infection is recognized as being strongly associated with chronic gastritis, duodenal ulceration and probably gastric carcinoma. So far serology has been the most useful technique for rapid access to accurate information about Helicobacter pylori status of dyspeptic patients. The aim of this study was to investigate the seroprevalance of
Helicobacter pylori infection among asyptomatic and symptomatic adults population in Sivas City Center. A commercial ELISA test for IgG to Helicobacter pylori was used (Immunocomb II ). We evaluated 205 males and 415 females whose ages ranged from 28 to 69 years (average 40). Serum samples were obtained and a questionnaire was filled for each subject. 510 of all cases were syptomatic and 110 were asyptomatic. Helicobacter pylori infection was present in 435 (70.1 %) of the studied cases. Helicobacter pylori infection was determined in 362 (70.9 %) and 73 (66.3 %) symptomatic and asymptomatic groups, respectively. Of note was that the prevalance of anti Helicobacter pylori IgG among symptomatic was no significantly higher than those of asymptomatic population (p>0.05). The prevalance of antibodies significantly increased in females (p<0.05). Infected parents, especially infected mothers, may have a important role in the transmission of Helicobacter pylori within the family.
Key words: Helicobacter pylori, Seroprevalance, Sivas.
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 26 (2): 75 – 80, 2004
GİRİŞ
Helicobacter pylori’nin gastrointestinal kanalın
bazı hastalıklarında rolü olabileceği yıllardan beri bilinmektedir (1). 1982’de iki Avustralyalı araştırıcı
Warren ve Marshall, midedeki bir mikroorganizmanın gastrite yol açtığını ileri sürdüler ve 1983 yılında da bakteriyi izole etmeyi başardılar (2). H. pylori, bir-iki kıvrımlı, sarmal görünümlü, 0.5-2.5 mikron boyutlarında, unipolar 4 adet kirpik ile hareketlidir. Kirpiklerin ucunda diğer Campylobacter’lerde bulunmayan yumru şeklinde bir oluşum mevcuttur. H.
pylori, gram negatif, mikroaerofil, oksidaz ve katalaz
pozitif bir bakteridir. Bakterinin çok güçlü bir üreaz enzimi vardır. İçerisinde % 7 at kanı içeren çikolatamsı agar, kanlı agar, brusella agar, columbia agar ve skirrow agarda % 98 nemli ortamda, % 5-15 oksijen içeren CO2 li ortamda, 37 derecede, üç günde 1 mm çapında, şeffaf, yuvarlak, S tipi koloniler oluşturur (3,4).
H. pylori’nin gastroduodenal mukozaya özel bir
affinitesi vardır. Aslında bakterinin mide asitlik derecesine dayanması veya en azından bu pH derecesinde üremesi olanaklı değildir. Mide mukus asit geçirgenliğini engelleyerek, bakteri için bir tampon görevi görür ve bakterinin mukusun altındaki, mukoza epiteli içerisinde yerleşmesine imkan sağlar. Mide lümeninde pH 1.0-2.0 iken, mukus altında 7.4 civarındadır (3).
H. pylori ile aktif kronik gastrit ve peptik ülser
hastalığı (gastik ve duodenal ülser) arasında kesin bir ilişki olduğu belirtilmektedir (5-7). Bakterinin ülser ve gastrit oluşturmasının bir kısım suşlarının taşıdığı Cag A geni ve buna bağlı oluşturduğu bir sitotoksinin varlığı ile ilgili olduğu sanılmaktadır (3). H. pylori’nin mide kanseri ile ilişkisi tartışmalı olmakla beraber, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından 1. derecede karsinojen ilan edilmiştir. H. pylori’nin mide kanseri riskini 6 kat arttırdığı belirtilmektedir (8-12).
Kronik aktif gastrit ile peptik ülserde en önemli etken olan ve mide kanserine de zemin hazırlayan H.
pylori’nin tanısı ve tedavi edilmesi büyük önem
taşımaktadır (13). Özellikle de peptik ülserli hastalar için test yapılması şarttır (14). Bu amaçla bir çok tanı testleri (invaziv ve non-invaziv) geliştirilmiştir. İnvaziv yöntemler, endoskobi yapılarak doku örneklerinin histolojik ve mikrobiyolojik olarak incelenmesini gerektirir. Non-invaziv yöntemler ise serolojik olarak antikorların gösterilmesi ve üre soluma testidir. İnvaziv ve non-invaziv yöntemlerin birbiriyle kıyaslanması bir çok araştırıcı tarafından yapılmıştır. İnvaziv yöntemlerin
H. pylori’yi teşhis etmede non-invaziv yöntemlere
belirgin bir üstünlüğü saptanamamıştır (13).
Bu çalışmada, mide rahatsızlıkları, akut kronik gastrit, peptik ülser (dudenal ülser) ve mide kanseri ile ilgili şikayetleri sonucunda sağlık ocaklarımıza başvuran semptomlu bireyler ile mide şikayeti olmayan semptomsuz (normal) bireylerde, H. pylori’nin seroprevalansının karşılaştırılması amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmamız, Ekim 2003 ve Mart 2004 tarihleri arasında, Sivas il merkezindeki sağlık ocaklarına mide yakınması nedeniyle başvuran 359’u (% 70.4) kadın ve 151’i (% 29.6) erkek toplam 510 semptomlu olgu ile birlikte aynı şekilde sağlık ocaklarına müracaat eden ve herhangi bir mide yakınması olmayan 56’sı kadın (% 50.9) ve 54’ü (% 49.1) erkek, 110 semptomsuz olgu üzerinde yapılmıştır.
Semptomlu olgularda, son bir ay içerisinde antibiyotik kullanmamış olması, herhangi bir nedenle gastroduodenal operasyon geçirmemiş olması, klinik olarak aktif kronik gastrit veya peptik ülser hastalığı (gastik ve duodenal ülser) tanısı konulmuş olmasına dikkat edildi. Semptomsuz olgularımız, başka bir nedenden dolayı sağlık ocaklarımıza müracaat eden ve mide şikayeti olmayan bireylerden seçildi. Her iki grupta da cinsiyet dağılımı, yaş, mide şikayetleri ve bu şikayetlerinin kaç yıldan beri sürdüğü ile birlikte, evli olup olmadıkları sorgulanarak kaydedildi.
Bütün semptomlu ve semptomsuz olgularımızdan ilk müracaat ettikleri ve tanı konulan sağlık ocaklarında 5’er ml kan örnekleri vakumlu kan tüplerine alındıktan sonra, vakit geçirilmeden kan toplama araçlarıyla İl Halk Sağlığı Laboratuvarı’na getirildi. Burada yaklaşık 1’er ml serumu ayrılan, üzerine hastaya ait bilgiler yazılan örnekler, çalışmaya hazır olarak ELISA laboratuvarına verildi.
Semptomlu ve semptomsuz kan serumu örneklerinin tamamı, ELISA yöntemi ile çalışılarak, sonuçlar tek tek kaydedildi. Kullandığımız ELISA kiti (Orgenics Immunocomb II), çalışılmasında cihaz gerektirmeyen, tekli çalışmaya uygun, kullanılması son derece basit, duyarlılığı % 95.8, özgüllüğü % 76 olan ve kalite olarak da, Amerikan FDA, Fransa ADM, Alman
Paul Ehrlich Enstitüsü ve ISO 9002 tarafından onaylıydı. Kullandığımız kit, İndirekt solid faz dot-ELISA prensibine göre çalışan, internal kontrole sahip ve serumda bulunan en az 20 IU/ml H. pylori IgG’yi ölçmeye duyarlı bir testti. Her bir serum örneğinden 10 µl (mikrolitre) alınarak, 100 µl diluent ile sulandırıldı ve dilue örneklerden 25 µl alınarak çalışmaya geçildi. Her çalışmada testin kendi internal kontrolüne de dikkat edildi. Bir testin çalışma süresi yaklaşık 67 dakikada tamamlanıyordu. 12’li gruplar halinde ayrılan örneklerde, 12 olguya ait sonuçlar 67 dakikada sonuçlandırıldı. Şüphelenilen veya internal kontrolü çalışmayan örnekler tekrar çalışmaya alınarak yeniden değerlendirildi.
BULGULAR
Çalışmamıza katılan 510 semptomlu olgunun 359’u (% 70.4) kadın ve 151’i (% 29.6) de erkekti. Kadınların 264’ünde (% 73.5) ve erkeklerinde 98’inde (% 64.9), H. pylori IgG pozitifliği saptanmıştı. Semptomlu olguların cinsiyete göre dağılımında, kadın ve erkek olgular arsındaki istatistiksel farkın anlamlı olduğu görüldü (p< 0.05). Toplam 510 semptomlu olgunun 362’sinde (% 70.9) H. pylori IgG pozitifliği saptanmıştı (Tablo 1).
Tablo 1: Semptomlu olguların H. pylori IgG ELISA değerlendirme sonuçları
Pozitif % Negatif % Toplam
Kadın 264 73.5 95 26.5 359
Erkek 98 64.9 53 35.1 151
Toplam 362 70.9 148 29.1 510
Sağlık ocaklarımıza başka bir nedenden dolayı müracaat eden ve herhangi bir mide rahatsızlığı olmayan 110 olguyu semptomsuz grup olarak değerlendirmeye aldık. Bunların 56’sı (% 50.9) kadın ve 54’ü (% 49.1) erkekti. Kadınların 39’unda (% 69.6) ve erkeklerinde 34’ünde (% 62.9), H. pylori IgG pozitifliği vardı. Semptomsuz olguların cinsiyete göre dağılımında,
kadın ve erkek olgular arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05). Toplam 110 semptomsuz olgunun 73’ünde (% 66.3) H. pylori IgG seropozitifliği mevcuttu (Tablo 2).
Tablo 2: Semptomsuz olguların H. pylori IgG ELISA değerlendirme sonuçları
Pozitif % Negatif % Toplam
Kadın 39 69.6 17 30.4 56
Erkek 34 62.9 20 37.1 54
Toplam 73 66.3 37 33.7 110
Semptomlu ve semptomsuz olguları genel olarak değerlendirdiğimizde (Tablo 3), semptomlu olgularda H.
pylori seroprevalansının % 70.9, semptomsuz olgularda
ise % 66.3 olduğu, aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı saptandı (p>0.05).
Tablo 3: Semptomlu ve semptomsuz olgular arasındaki değerlendirme sonuçları
Pozitif % Negatif % Toplam
Semptomlu 362 70.9 148 29.1 510
Semptomsuz 73 66.3 37 33.7 110
Toplam 435 70.1 185 29.9 620
Çalışmamıza katılan kadın ve erkekleri cinsiyet dağılımı arasındaki farka göre değerlendirdiğimizde, H.
pylori seroprevalansının kadınlarda % 73.0, erkeklerde
ise % 64.4 olduğu tespit edilmiştir (Tablo 4). Bu iki grup arasındaki farkın da istatistiksel olarak anlamlı olduğu görülmektedir (p< 0.05).
Tablo 4: Bütün olguların cinsiyet dağılımına göre değerlendirilmesi
Pozitif % Negatif % Toplam
Kadın 303 73.0 27.0 112 415
Erkek 132 64.4 35.6 73 205
Toplam 435 70.1 29.9 185 620
Kadın ve erkeklerin % 95’i evliydi. Kadınlar 28-60 yaşları arasında (yaş ortalaması 39±4.5) ve erkeklerde 33-69 yaşları arasındaydı (yaş ortalaması 41±7.4). Semptomlu kadın olguların % 85’inin rahatsızlığı 5 yıldan daha fazla sürerken, semptomlu erkek olgularda rahatsızlığı 5 yıldan fazla sürenlerin oranı % 71’di.
TARTIŞMA
H. pylori ile enfekte hastalarda başlangıçta IgM
sınıfı antikorlar oluşur. Sonraları hem sistemik olarak hem de mide mukozasında lokal olarak IgG ve IgA antikorları oluşur (3). IgG pozitifliğinde uygun antibiyotik kullanılsa bile, IgG pozitifliği 3 yıl boyunca devam edebilir (14). Uygun antibiyotik kullanılmadığı takdirde, IgA ve IgG yapısındaki antikorlar hücre yüzeyindeki mikrop antijenleri ile reaksiyona girerek otoimmun bir cevap ve doku zedelenmesi yapar (15). Mikroorganizma mukozada önce akut bir gastrit yapmakta, gastrit 20-40 yıllık yavaş bir süreç içerisinde kronik gastrit ve gastrik atrofiye (değişik derecede intestinal metaplazi ile birlikte gastrik bez kaybı) dönüşmektedir (7).
Bu gün dünyada H. pylori epidemiyolojisi ile ilgili 2 farklı kalıp vardır. Bunlardan birincisi gelişmekte olan ülkeler kalıbıdır ve erişkinlerdeki enfeksiyon seropozitifliği % 80-90 arasıdır. İkincisi de batı ülkeleri kalıbıdır. Bunda da erişkinlerdeki enfeksiyon seropozitifliği % 50 civarındadır (7). Bizim çalışmamızda da her iki grubun toplamını ele aldığımızda % 70.1 gibi bir seropozitiflik görmekteyiz. Bu seropozitiflik oranı, gelişmekte olan ülkeler ile batı ülkeleri arasındadır.
Yurdumuzda; Yılmaz ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada kadınlarda % 85.4 ve erkeklerde
de % 76.3 gibi bir seropozitiflik saptanmıştır (16). Bizim çalışmamızda da kadınlardaki seropozitiflik oranı, erkeklere göre istatistiksel yönden anlamlı ölçüde daha yüksek bulunmuştur. Öztürk ve arkadaşları ise semptomatik ve asemptomatik çocuklarda (1-17 yaş arası) yapmış oldukları bir çalışmada; semptomatiklerde % 48 ve asemptomatiklerde de % 50 H. pylori
enfeksiyonu belirlemişlerdir (15). Us ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada da 40 yaş ve üzeri insanlarda % 81.3 ve 50 yaş ve üzeri insanlarda da % 66.3 oranında H. pylori enfeksiyonu belirlemişlerdir (11).
Çalışmamıza benzer bir çalışma Oluwasola ve arkadaşları tarafından Nijerya’da yapılmıştır. Aynı yöntem ve aynı kitle çalışılan araştırmanın sonuçlarına göre semptomatik olgularda % 88 ve asemptomatik olgularda da % 80 H. pylori IgG antikorları pozitif bulunmuştur (6). Veenendaal ve arkadaşları tarafından, Hollanda da mide şikayetleri olan semptomatik bir grup üzerinde yaptıkları çalışmada hastaların % 65.5’inde H.
pylori enfeksiyonunu pozitif bulmuşlardır (17). Bu
çalışmada kullanılan kitin duyarlılık ve özgüllüğü bizim kullandığımız kitle aynıdır. Bizim semptomlu olgular üzerine yapmış olduğumuz verilerde bunun biraz üzerindedir (% 70.9). Bu aradaki fark da; gelişmiş ve gelişmekte olan iki ülke arasındaki farka güzel bir örnek sayılabilir.
Baka ve arkadaşları tarafından Libya’da asemptomatik yetişkin bireyler üzerinde yapılan bir çalışmada; evli olan bireylerin % 84’ünde ve okuma-yazma bilmeyenlerin de % 89’unda H. pylori IgG seropozitifliği tesbit etmişlerdir. Aynı çalışmada çok düşük sosyo-ekonomik yapıya sahip olan gruplarda ise enfeksiyon oranını % 91 olarak belirlemişlerdir (18).
Martin-de-Argila ve arkadaşları, İspanya’da sağlıklı yetişkin bireylerde % 53 H. pylori IgG seropozitifliği tesbit ederken (5), Pateraki ve arkadaşları da Yunanistan’da 20-50 yaş arası semptomatik bireylerde H. pylori IgG seropozitifliğini % 70 olarak belirlemişlerdir. Yunanistan’daki bu çalışmanın sonuçları, Batı Avrupa’daki benzer çalışma sonuçlarına göre yüksek çıkmıştır (19). Bu çalışmanın sonuçları, bizim sonuçlarımızla (% 70.9) tamamen aynıdır.
Neri ve arkadaşları tarafından, İtalya’da hastanede yatan semptomatik bireylerle,
bakımevlerinde kalan ve kötü beslenen yaşlı insanlar üzerinde yapmış oldukları bir çalışmada sırasıyla H.
pylori IgG seropozitifliğini % 72.9 ve % 70.8 olarak
bulmuşlardır (20). Aynı şekilde H. pylori enfeksiyonları üzerine beslenmenin ve düşük sosyo-ekonomik koşulların etkisini araştırmak için Bener ve arkadaşlarının Katar’da yapmış oldukları çalışmada % 78.4 oranında H. pylori IgG seropozitifliği tesbit etmişlerdir (21).
Bütün bu çalışmalar göstermektedir ki; Türkiye gibi gelişmekte olan bir ülkede H. pylori IgG seropozitifliği, Yunanistan ve İtalya gibi ülkelerle yaklaşık aynı seviyededir (19, 20). Bizim çalışmamızın sonuçlarında ve diğer benzer çalışma sonuçlarında da;
H. pylori enfeksiyonlarının erkeklere göre, kadınlarda
daha yüksek oranda bulunduğu görülmektedir (16,18). Sonuç olarak; aile içerisinde H. pylori enfeksiyonlarının yayılmasında, enfekte annelerin önemli bir rol oynadığı düşünülebilir.
KAYNAKLAR
1. Tuncer T, Babür C, Çiftçi U: Süperfisiyal Gastrit Tanısı Konulan Olgularda Campylobacter Pylori Araştırması. T Hij ve Den Biy Derg 1991; 48 (2): 153-160.
2. Erdem B. Campylobacter ve Helicobacter.. Ustaçelebi Ş (ed), Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. Güneş Kitabevi, Ankara; 1999. s: 531-540
3. Bilgehan H. Klinik Mikrobiyoloji. Barış Yayınları, Fakülteler Kitabevi, 10. Baskı, İzmir; 2000. s: 143-146.
4. Versalovic J, Fox JG. Helicobacter.. Murray PR (ed), Manual of Clinical Microbiology. 8nd ed. Volum. 1,
Washington; 2003. p: 915-928.
5. Martin-de-Argila C, Boixeda D, Canton R, et al.
Helicobacter pylori infection in a healthy populatin in Spain. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8(12):1165-1168.
6. Oluwasola AO, Ola SO, Saliu L, Solanke TF. Helicobacter pylori infection in South Nigerians: a serological study of dyspeptic patients and healthy individuals. West Afr J Med 2002; 21(2):138-141.
7. Sandıkçı MÜ, Köksal F. Helicobacter İnfeksiyonları Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M (ed). İnfeksion Hastalıkları. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul; 1996. s: 1005-1009. 8. Misawa K, Kumagai T, Hosogaya S, et al. Clinical and
etiological studies of IgG antibodies to Helicobacter pylori
detected by enzyme-linked immunosorbent assay. Rinsho Byori 1995; 43(4): 375-380.
9. Luzza F, Maletta M, Imeneo M, et al. Salivary-specific immunoglobulin G in the diagnosis of Helicobacter pylori
infection in dyspeptic patients. Am J Gastroenterol 1995; 90 (10): 1820-1823.
10. Friis L, Engstrand L, Edling C. Prevalance of Helicobacter pylori infection among sewage workers. Scand J Work Environ Health 1996; 22 (5): 364-368.
11. Us D, Hasçelik G. Seroprevalance of Helicobacter pylori
infection in an Asymptomatic Turkish population. J Infect 1998; 37 (2): 148-150.
12. Fraser AG, Scragg R, Metcalf P, McCullough S, Yeates NJ. Prevalance of Helicobacter pylori infection in different ethnic groups in New Zealand children and adults. Aust N Z J Med 1996; 26 (5): 646-651.
13. Aladağ A, Akgün Y, Şahintürk V, Gürer F, Sarıçam T.
Helicobacter pylori Saptanmasında Modifiye Brown-Brenn Gram Boyama Yönteminin Yeri. Mikrobiyol Bült 1996; 31: 1-11.
14. Falk GW. Mide ve Duedonum Hastalıkları. Andreoli TE (ed), Cecil Essentials of Medicine. 5nd ed. Philadelphia;
2001. p: 332-344.
15. Öztürk H, Şenocak ME, Uzunalimoğlu B, Hasçelik G, Büyükpamukçu N, Hiçsönmez A. Helicobacter pylori
infection in symptomatic and asymptomatic children: a prospective clinical study. Eur J Pediatr Surg 1996; 6(5): 265-269.
16. Yılmaz E, Doğan Y, Gürgöze MK, Unal S. Seroprevalance of Helicobacter pylori infection among children and their parents in eastern Turkey. J Paediatr Child Health 2002; 38(2): 183-186.
17. Veenendaal RA, Gotz JM, Schroijen V, et al. Diagnosis of
Helicobacter pylori infection by specific gastric mucosal IgA and IgG pylori antibodies. J Clin Pathol 1995; 48 (11): 990-993.
18. Baka AS, Salih BA. Prevalance of Helicobacter pylori
infection in asymptomatic subjects in Libya. Diagn Microbiol Infect Dis 2002; 43 (4): 265-268.
19. Pateraki E, Mentis A, Spiliadis C, et al. Seroepidemiology of Helicobacter pylori infection in Greece. FEMS Microbiol Immunol 1990; 2(3): 129-136.
20. Neri MC, Lai L, Bonetti P, et al. Prevalence of Helicobacter pylori infection in elderly inpatients and in institutionalized old people: correlation with nutritional status. Age Ageing 1996; 25(1): 17-21.
21. Bener A, Uduman SA, Ameen A, et al. Prevalence of
Helicobacter pylori infection among low socio-economic workers. J Commun Dis 2002; 34(3): 179-184.
Yazışma /Correspoding Author: Dr. Ahmet Alim
İl Halk Sağlığı Laboratuvarı Müdürlüğü - SİVAS Tel: (+90) 346 2256367 Fax: (+90) 346 2219555 E-mail: [email protected]
