Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi (SAPD) Hastaları Ve Peritonit: 53 Epizotun
İncelenmesi
Peritonitis and Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis Patients: An Evaluation of 53 Episodes
Aynur ENGİN*, Nazif ELALDI**, Mehmet BAKIR***, İlyas DÖKMETAŞ***, Şafak KAYA****,
Ferhan CANDAN*****
* Uzm. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Sivas ** Doç. Dr. C. Ü. Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Sivas *** Prof. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Sivas **** Arş. Gör., C. Ü. Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Sivas ***** Prof. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas
ÖZET
Bu çalışmada sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD)’ne bağlı peritonit tanısıyla izlenen olgularda peritonit ataklarının sıklığı, etkenlerin belirlenmesi, peritonitli hastalardaki klinik ve laboratuvar özelliklerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Ocak 2000 ve Aralık 2005 tarihleri arasındaki 6 yıllık süre içinde Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği’nde SAPD ile ilişkili peritonit tanısıyla takip ve tedavi edilen 33 hasta çalışmaya alındı. Hastaların demografik bilgilerinin yanı sıra, başvuru yakınmaları, fizik muayene ve laboratuvar bulguları, periton sıvısından alınan örneklerin kültür sonuçları geriye dönük olarak incelendi. Araştırma boyunca SAPD uygulayan 33 hastada 53 peritonit atağı tespit edildi. Hastaların %64’ünde ateş yükselmesi saptanırken, tamamına yakınında periton sıvısında bulanıklık, karın ağrısı ve muayene ile batında hassasiyet mevcuttu. Periton sıvısında 39 (%74) örnekte etken izole edildi. En sık peritonit etkeni olarak Koagülaz negatif stafilokoklar (%42) saptandı. Dört (%8) atakta, peritonitle eş zamanlı olarak kateter çıkış yeri infeksiyonu mevcuttu. Bir olguda kateter çıkış yeri infeksiyonunun tedaviye yanıt vermemesi, dört olguda ise sık geçirilen peritonit atakları nedeniyle olmak üzere toplam beş (%9) hastada hemodiyaliz tedavisine geçilmek zorunda kalınmıştır. Peritonit ataklarında, ortalama periton diyalizi uygulama süresi 29 ay idi. Sonuç olarak SAPD’ye bağlı peritonite en sık etkenler cilt florasına ait Gram pozitif mikroorganizmalar olup hastaların hijyene uyum açısından bilgilendirilmesi peritonit ataklarının gelişmesini önleyebilir. Anahtar Kelimeler: Sürekli ayaktan periton diyalizi, Peritonit, Etken mikroorganizmalar.
SUMMARY
The aim of this study was to evaluate frequency of peritonitis, infectious agents of peritonitis, clinical and laboratory findings in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) patients with peritonitis. This study was performed on 33 CAPD patients between January 2000 and December 2005. Data of the patients included demographic properties, symptoms at diagnosis, physical examination and laboratory findings, and results of peritoneal fluid cultures were collected from their hospital files, retrospectively. Of the 33 patients on peritoneal dialysis, 53 peritonitis episodes were found. Patients had fever (64%), however, nearly all of the patients had cloudy peritoneal fluid, abdominal pain and tenderness in physical examination. Peritoneal culture was positive in 39 (74%) of the 53 attacks of peritonitis. The most causative agent of peritonitis was Coagulase negative staphylococci (42%). A catheter exit-site infection accompanied by peritonitis in 4 (8%) of attacks. Hemodialysis was required in five patients due to catheter exit-site infection unresponsive to treatment (one patient) and frequent peritonitis attacks (four patients). The mean peritoneal dialysis period was 29 months. As a result, the most causative agents in peritonitis due to CAPD are Gram-positive microorganisms being generally in the skin flora and in our opinion, patient education about some hygenic rules may prevent peritonitis attacks in CAPD patients.
Key Words: Continuous ambulatory peritoneal dialysis, Peritonitis, Causative agents.
GİRİŞ
Sağlık alanındaki gelişmelerle birlikte son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda yaşam süresi uzamıştır. Periferik damar problemleri, uygulama için belli merkezlere gitme zorunluluğu gibi nedenlerle hemodiyaliz uygulamalarında güçlük çekilebilmektedir. Bu sebeplerledir ki, son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda hemodiyalize göre daha kolay bir teknik olan sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) uygulamaları giderek artan oranda tercih edilmektedir. Bu yöntemin kullanılmasına bağlı en önemli sorun ise sürekli ya da tekrarlayan peritonit atakları olup, hastaların peritoneal diyalizden hemodiyalize aktarılmasının en yaygın sebebidir (1). Ayrıca peritonitler SAPD tedavisindeki hastaların ölümlerinin %2-15 oranında, hospitalize edilmelerinin ise %33 oranında nedenidir (2). Peritonit etkenlerinin sıklıkla cilt florasında bulunan Gram pozitif mikroorganizmalar olması, bu infeksiyonların, özellikle diyalizat torbalarının değişimi sırasında olabilecek kontaminasyon konusunda hastaların eğitimi ile önlenebileceğini düşündürmektedir (3).
Bu çalışmada kliniğimizde SAPD ile ilişkili peritonit atağı tanıları ile takip ve tedavi edilen hastalar geriye yönelik olarak incelenmiştir. Çalışma sırasında bu hastalardaki peritonit sıklığı, etken mikroorganizmaların neler olduğu ve hastaların klinik ve laboratuvar özelliklerinin belirlenmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Kliniğimizde Ocak 2000-Aralık 2005 tarihleri arasında SAPD ile ilişkili peritonit tanısıyla izlenen 33 erişkin hastada görülen 53 peritonit atağı geriye yönelik olarak araştırıldı. Hasta dosyaları incelenerek elde edilen hastalara ait demografik, klinik ve laboratuvar verileri araştırıldı. Araştırma sırasında hastaların yaşı, cinsiyeti ve diyaliz süreleri, hastalara ait ateş, üşüme-titreme, gastrointestinal semptomlar, periton sıvısında bulanıklık ve geçmişte peritonit atağı olup olmadığı ve varsa sayısı gibi anamnez bilgileri elde edilerek her hasta için ayrı ayrı kaydedildi. Önceki ve şimdiki peritonit ataklarından sonra diyaliz kateterlerinin çekilip çekilmediği araştırıldı. Hastaların kliniğe başvurduğu sıradaki pozitif fizik muayene bulguları (ateş, kateter çıkış yerinde inflamasyon, batında duyarlılık) da her hasta için kaydedildi. Peritonit tanısı, peritoneal inflamasyon belirtileri olan hastada periton diyaliz sıvısında 100/mm3’ün üzerinde beyaz küre sayısı ve bunun
%50’sinden fazlasının nötrofil olması ve/veya periton
sıvısı örneğinden mikroorganizma izolasyonu ile konuldu (2).
Her hastadan usulüne uygun olarak periton sıvısı alındı ve alınan sıvılardan hasta başında %5 koyun kanlı agar, çikolata agar ve eosin methylene blue (EMB) agar besiyerlerine ekim yapıldı (4). Besiyerleri 24-48 saat 37ºC’de aerob koşullarda inkübe edildi. Kültürde üreyen mikroorganizmalar standart mikrobiyolojik yöntemlere göre tanımlandı. Periton sıvılarında hücre sayısı Neubaer lamı ile belirlendi. Periton sıvısının steril santrifüj tüpünde 30 dakika 2500 rpm’de döndürülerek elde edilen sedimentinden, Gram ve Giemsa boyamaları yapılarak immersiyon objektifi ile ışık mikroskobunda incelendi. İncelemede görülen mikroorganizmalar ve sıvıdaki hücrelerin polimorfonükleer lökosit (PMNL) oranları kaydedildi. Her hastadan başvuru anında tam kan sayımı, eritrosit sedimantasyon hızı (ESH), kan C-reaktif protein (CRP) ve biyokimyasal incelemeler için kan örnekleri alınarak laboratuvara gönderildi. Periton sıvısı Gram boyama incelemesinden elde edilen sonuçlara göre her hastaya ampirik intraperitoneal veya parenteral antibiyotik tedavileri başlandı. Gerektiğinde başlanan antibiyotikler periton sıvısı kültür sonuçlarına göre değiştirildi. Her hastadan tedavinin 48. saatinde kontrol periton sıvısı örnekleri alındı ve direkt mikroskopik incelemeleri yapılarak sıvıda PMNL sayısında azalma olup olmadığı değerlendirildi. Ayrıca verilen antibiyotik tedavisinin etkinliğini anlamak açısından, periton sıvısı örneklerinden aerobik kontrol kültürler yapıldı.
BULGULAR
Çalışılan 6 yıllık dönem içinde kliniğimizde 20 (%60)’si kadın, 13 (%40)’ü erkek toplam 33 hastada 53 SAPD’ye bağlı peritonit atağının yatırılarak takip ve tedavi edildiği tespit edildi. Hastaların yaş ortalaması 42 (17-72) yıl, ortalama SAPD uygulama süresi ise 29 (2-84) ay olarak bulundu. Toplam 53 peritonit atağında hastalardan elde edilen epidemiyolojik ve klinik özellikler Tablo 1’de gösterilmiştir. Ataklarda hastaların 52 (%98)’sinde karın ağrısı, 52 (%98)’sinde abdominal hassasiyet ve 50 (%94)’sinde periton sıvısında bulanıklık vardı. Elli üç atağın 1 (%2)’inde kanda lökopeni, 22 (%41)’sinde lökositoz mevcut olup, ESH 52 (%98) atakta artmış ve 45 (%85) atakta CRP değeri yükselmişti. Fizik muayene sırasında toplam 4 (%8) atakta batında kateter çıkış yerinde pürülan akıntı ve kızarıklık gibi inflamasyon bulgularının olduğu, bu
hastalardan üçünde uygulanan antibiyotik tedavisine yanıt alındığı, bir olguda ise tedaviye yanıt alınamadığı ve SAPD kateterinin çıkartılması gerektiği belirlendi. Bu 4 atakta kateter çıkış yerinden alınan aerob kültürlerde sırasıyla Pseudomonas aeroginosa, Streptococcus spp.,
Koagulaz negatif stafilokok (KNS) ve Staphylococcus
aureus etken mikroorganizma olarak izole edildi. Farklı 4
hastada ise SAPD’ye bağlı peritonit atağının sık tekrarlaması nedeniyle SAPD uygulamasına son verilerek hemodiyaliz uygulamasına geçildi.
Tablo 1. Sürekli ayaktan periton diyalizine bağlı 53 peritonit atağında teşhis anında saptanan özellikler Ortalama yaş (sınırlar), y 42 (17-72) Cinsiyet, n (%)
Kadın Erkek
20 (60) 13 (40) Ortalama SAPD süresi (sınırlar), ay 29 (2-84) Semptomlar, n (%)
Halsizlik Karın ağrısı
Periton sıvısında bulanıklık Ateş Üşüme-titreme Bulantı-kusma 53 (100) 52 (98) 50 (94) 50 (94) 50 (94) 29 (55) Bulgular, n (%) Ateş>380C* Batında duyarlılık 34 (64) 52 (98) Laboratuvar bulguları Kanda lökositoz>1.0x104 Artmış Sedimentasyon Hızı** Kan CRP pozitifliği ≥5 mg/L*** 22(41) 52 (98) 45 (85) * Koltukaltı
** > 20 mm/hr kadın ve > 15 mm/hr erkek hastalar.
*** C-reaktif protein
Peritonit ataklarında hastaların periton sıvısı inceleme bulguları Tablo 2’de özetlenmiştir. Toplam 53 peritonit atağında alınan periton sıvısı örneklerinin 50 (%94)’sinde periton sıvısının mililitresinde lökosit sayısının 100 hücreden fazla olduğu görüldü. Mililitredeki lökosit sayısı 100’ün altında bulunan 3 (%6) örnekte ise hastalara kliniğimize gelmeden önce peritonit tanısı konularak hekim önerisiyle antibiyotik tedavisi başlandığı saptandı. Hastaların 50 (%94)’sinde periton sıvısındaki lökositlerin %50’den fazla
polimorfonükleer (PMNL) hücre içerdiği tespit edildi. Periton sıvısı örneklerinin Gram ile boyanması ile 27 (%51) örnekte mikroorganizma saptanırken, 26 (%49) örnekte herhangi bir mikroorganizma saptanamadı. Aynı boyama ile 4 (%8) periton sıvısı örneğinde mikroorganizma görüldüğü halde kültürde üreme gözlenemedi. On altı (%30) periton sıvısı örneğinde ise boyamada mikroorganizma görülmediği halde kültürde üreme oldu. Yirmi üç (%43) örnekte aerob kültürlerde üreyen mikroorganizmaların Gram boyamaları ile uyumlu olduğu tespit edildi.
Tablo 2. SAPD’ye bağlı 53 peritonit atağında teşhis anında saptanan periton sıvısı inceleme bulgular Lökosit sayısı (hücre/ ml), n (%)
<100 100-500 501-1000 >1000 3 (5) 13 (25) 13 (25) 24 (45) PMNL oranı >%50, n (%) 50 (94) Gram boyamada mikroorganizma, n (%)
Gram-pozitif kok Gram-negatif basil
27 (51) 24 (45) 3 (6)
Alınan periton sıvısı örneklerinin 39 (%74)’unda aerob kültürlerden mikroorganizma izole edildi. KNS ve streptokok türlerinin en sık izole edilen etkenler olduğu gözlendi. Periton sıvısı örneklerinden izole edilen etken mikroorganizmalar Tablo 3’de gösterilmiştir.
Tablo 3. SAPD’ye bağlı peritonit ataklarında etken mikroorganizmaların dağılımı
Mikroorganizma n %
Koagulaz negatif stafilokok∗ 22 56
Streptococcus spp. 6 15 Staphylococcus aureus 4 10 Escherichia coli 2 5 Klebsiella pneumoniae 2 5 Enterococcus faecalis 1 3 Moraxella catarrhalis 1 3 Corynebacterium spp. 1 3 Toplam 39 100 ∗ Metisilin dirençli 2
Çalışmamızda yer alan 33 hastanın 18 (%55)’i ilk kez peritonit atağı geçirmiştir. On beş (%45) hastada ise önceden peritonit atağı geçirme öyküsü vardı. Bunlardan 10’unda tekrarlayan peritonit ataklarının tedavisi servisimizde yatırılarak yapılmıştır. Beş hastada ise önceki peritonit atakları anamnezde mevcut olup hastanemiz dışında tedavi edilmiştir. İzlediğimiz hastaların geçirmiş oldukları toplam peritonit atak sayıları Tablo 4’de gösterilmiştir. Olguların tamamının tedavi süresi sonunda iyileştiği ve takip sırasında ölüm görülmediği saptandı.
Tablo 4. SAPD’ye bağlı peritonitli olgulara ait peritonit atak sayıları
Atak sayısı Olgu sayısı n Bir 18 İki 6 Üç 6 Dört 2 Beş 1 TARTIŞMA
Son dönem böbrek yetmezlikli hastalarda tedavi seçeneklerinden biri olarak kullanılan SAPD’nin hemodiyalize göre daha ucuz olması, hastanın belli bir merkeze gitme zorunluluğunun olmaması nedeniyle günlük işlerine devamının kolaylaşması, viral hepatit C gibi hepatit sıklığının daha az olması, yavaş ve yeterli ultrafiltrasyona neden olması, stabil bir kardiyovasküler durum sağlaması, hipertansiyonu daha kolay kontrol etmesi, hemodiyalizden daha uzun bir süre rezidüel renal fonksiyonu koruması ve biyokimyasal parametreleri stabil tutması gibi pek çok avantajı vardır (5, 6). SAPD’nin bu avantajlarının yanı sıra bazı dezavantajları da mevcuttur. Bu dezavantajlarının en önemlisi kateter çıkış yeri ve tünel infeksiyonu ile peritonit gibi infeksiyonlardır. Bu hastalarda gelişen peritonitler, SAPD’den hemodiyaliz uygulamasına geçilmesini gerektiren başlıca nedenlerden biridir. SAPD uygulayan hastaların %42.2’sinde gelişen peritonit nedeniyle hemodiyalize geçiş söz konusu olabilmektedir (6).
SAPD uygulanan olgularda, peritonite neden olan mikroorganizmalar periton boşluğuna iki ana yolla ulaşabilir. Birinci yol, kateter lümeni yoluyla mikroorganizmaların periton boşluğuna girmesidir. Bu giriş yolu, diyalizat torbası değiştirilirken yapılan hatalar,
kateter ve uygulanan setlerin delinmesi ile SAPD solüsyonunun üretim hatasına bağlı olarak kontamine veya yetersiz sterilize edilmiş olması gibi nedenlere bağlı olabilir. Çoğunlukla bu mikroorganizmalar cilt florasında da bulunmaktadır (7, 8). İkinci yol ise mikroorganizmaların kateter çıkış yeri ile kateter tünelinde infeksiyona neden olması ve kateter boyunca ilerleyerek periton boşluğuna girmesidir (9). SAPD peritonitli vakalarda, etkenlerin %70’den fazlasını Gram pozitif mikroorganizmalar oluştururken, %20-30’undan Gram negatif basiller sorumlu tutulmaktadır. Gram pozitifler içinde ise en sık KNS ve S. aureus etken olarak saptanmaktadır (10). Rotellar ve ark. (11)’nın yaptığı 10 yıllık retrospektif bir çalışmada peritonitli hastaların %54’ünde Staphylococcus epidermidis, %13’ünde ise
S. aureus başta olmak üzere Gram pozitif bakteriler
izole edilmiştir. Bizim olgularımızda da bu çalışmaya benzer oranda KNS (%42) ve S. aureus (%8) peritonit etkeni olarak tespit edilmiştir. SAPD uygulaması sırasında oluşabilecek el kontaminasyonu nedeniyle deri florasında bulunan stafilokokların peritonitin en sık nedeni olması bu durumu açıklayabilir (12).
SAPD ile ilişkili peritonitlerde kültür negatiflik oranı yurt dışından bir araştırmada %18.4 olarak bildirilmiştir (13). Ülkemizde Karadenizli ve ark. (14), inceledikleri 35 peritonit atağından alınan periton sıvısı örneklerinden %71.4’ünde etken mikroorganizma izole ettiklerini bildirmişlerdir. Kliniğimizde SAPD ile ilişkili peritonit nedeniyle takip ettiğimiz 33 hastaya ait 53 peritonit atağında alınan periton sıvısının kültüründe etkeni üretme oranımız benzerdir (%74). Ancak bakteri izolasyon oranını %25.7 gibi düşük oranda bildiren çalışmalar da mevcuttur (15). Bulunan bu düşük oran, araştırmacılar tarafından örneklerin kan kültürü şişeleri yerine doğrudan katı besiyerine ekilmesine bağlanmıştır. Ancak biz çalışmamızda bu örnekleri benzer olarak doğrudan katı besiyerine ekmiş olmamıza rağmen kültürde etkeni üretme oranımız oldukça yüksektir. Bize göre bu izolasyon farkı, laboratuarımızın kliniğimizin içinde olması ve periton sıvısı örneklerinin bekletilmeden laboratuara ulaştırılmasından kaynaklanmış olabilir. Ayrıca 3 hasta dışında hiçbir hastanın kliniğimize başvurmadan önce antibiyotik kullanmamış olması ve başka faktörler de rol oynamış olabilir.
Önceki araştırmalarda bu hastalarda gelişen peritonitlerin SAPD’ye başlandıktan ortalama 10.1 ay sonra ortaya çıktığı bildirilmiştir (11, 16). Bizim hastalarımızda periton diyaliz kateteri yerleştirildikten ortalama 29 ay sonra peritonit ataklarının geliştiği
4. Bilgehan H. Klinik Mikrobiyolojik Tanı, 4. baskı, İzmir, Fakülteler Kitabevi; 2004: 412-414.
gözlendi. Hastanemizde çalışılan süre içinde SAPD ünitesinde görevli bir hemşirenin olması ve düzenli hasta eğitimi uygulamaları peritonit gelişme süresini uzatmış olabilir.
5. Troidle L, Gorban-Brennan N, Kliger A, Finkelstein F. Differing outcomes of positive and gram-negative peritonitis. Am J Kidney Dis 1998;32: 623-28. Hasta sayısı az olmakla birlikte, incelediğimiz
olgularda 4 peritonit atağı sırasında eş zamanlı olarak kateter çıkış yeri infeksiyonunun olduğu, bunlardan üçünde verilen antibiyotik tedavisine yanıt alındığı, ancak P. aeruginosa’nın etken olduğu bir kateter çıkış yeri infeksiyonunda ise tedaviye yanıtsızlık nedeniyle kateterin çıkarılması gerektiği gözlendi. Periton kateteri çıkış yeri ve tünel infeksiyonlarında pseudomonaslar ve
S. aureus’ların sıklıkla etken olarak karşımıza çıktığı ve
tedavilerinin güç olabileceği bilinmektedir (12).
6. Saxena R. Peritoneal dialysis: a viable renal replacement therapy option. Am J Med Sci 2005;330: 36-47.
7. Vas S. Microbiological aspects of peritonitis. Perit Dial Bull 1981;1:S11-14.
8. Steer JA, Hill GB, Srinivasan S, Southern J, Wilson AP. Slime production, adherence and hydrophobicity in coagulase-negative staphylococci causing peritonitis in peritoneal dialysis. J Hosp Infect 1997;37: 305-16. 9. Read RR, Eberwein P, Dasgupta MK, Grant SK, Lam K,
Nickel JC, Costerton JW. Peritonitis in peritoneal dialysis: bacterial colonization by biofilm spread along the catheter surface. Kidney Int 1989;35: 614-21. Sonuç olarak, son dönem böbrek yetmezliği olan
hastalarda hemodiyalize göre pek çok avantajı olan ve günümüzde giderek artan sayıda SAPD uygulaması, gelişen peritonit atakları sebebiyle hospitalizasyon, tedavide başarısızlık ve mortaliteye yol açabilmektedir. SAPD ile ilişkili peritonit ataklarında sıklıkla etkenlerin cilt florasına ait olmaları nedeniyle uygulamanın yapılacağı hastaların dikkatli seçilmesi, kateterin uygun teknikle yerleştirilmesi ve hijyenik koşullarda diyaliz uygulaması için hastaların eğitimi ile peritonit ataklarının azaltılabileceğini düşünüyoruz.
10. Okechukwu CN, Swartz RD, Peritoneal dialysis-associated Peritonitis. Curr Treat Op Infect Dis 2001;3: 367–78.
11. Rotellar C, Black J, Winchester JF, et al. Ten years' experience with continuous ambulatory peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis. 1991;17:158-64.
12. Gokal R. Peritoneal dialysis. Prevention and control of infection. Drugs Aging 2000;17: 269-82.
13. Szeto CC, Wong TY, Chow KM, Leung CB, Li PK. The clinical course of culture-negative peritonitis complicating peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 2003;42: 567-74.
KAYNAKLAR 14. Karadenizli A, Yeğenağ-Bakioğlu I, Kolaylı F, Koçanali
Y, Bingöl R. Kronik ambulatuar periton diyalizi hastalarının peritonit ataklarının bakteriyolojik yönden incelenmesi. Klimik Dergisi 2002;15: 49-51.
1. Kavanagh D, Prescott GJ, Mactier RA. Peritoneal dialysis-associated peritonitis in Scotland (1999-2002). Nephrol Dial Transplant 2004;19: 2584-91.
15. Çolak B, Hızel K, Güz G, ve ark. Periton diyaliz hastalarında peritonit sıklığı ve risk faktörleri. Flora Dergisi 2004;9: 266-70.
2. Maiorca R, Concarini GC. Outcome of peritoneal dialysis: Comparative studies: In: Gokal R, Nalph KD (eds). The textbook of Peritoneal Dialysis. Netherlands:
Kluwer Academic Publication, 1994: 699-734. 16. Keane WF, Alexander SR, Bailie GR, et al. Peritoneal dialysis-related peritonitis treatment recommendations: 1996 update. Perit Dial Int 1996;16:557-73.
3. Thodis E, Passadakis P, Vargemezis V, Oreopoulos DG. Prevention of catheter related infections in patients on CAPD. Int J Artif Organs 2001;24: 671-82.
Yazışma adresi : Dr. Aynur Engin
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 58140 Sivas Tel: 0 346 2191300
Faks: 0 346 2191284
