• Sonuç bulunamadı

Kawasaki hastalığı geçirmiş çocukların ateroskleroza yatkınlıklarının değerlendirilmesi

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Kawasaki hastalığı geçirmiş çocukların ateroskleroza yatkınlıklarının değerlendirilmesi"

Copied!
107
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

ÇOCUK SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

Prof. Dr. Savaş KANSOY

KAWASAK

İ

HASTALI

Ğ

I GEÇ

İ

RM

İŞ

ÇOCUKLARIN

ATEROSKLEROZA YATKINLIKLARININ

DE

Ğ

ERLEND

İ

R

İ

LMES

İ

ÇOCUK KARD

İ

YOLOJ

İ

S

İ

YANDAL UZMANLIK TEZ

İ

UZM. DR. S

İ

BEL BOZABALI

TEZ DANI

Ş

MANI:

PROF. DR. AR

İ

F RUH

İ

ÖZYÜREK

İZMİR 2014

(2)

TEŞEKKÜR

Yandal Eğitimim süresince hem mesleki hem de hayata dair bilgi ve tecrübelerini benimle paylaşan hocam Prof. Dr. Ruhi Özyürek’e,

Eğitim süresi boyunca bana hem hocalık, hem ağabeylik, hem de arkadaşlık eden ve her konuda desteğini esirgemeyen Prof. Dr. Ertürk Levent’e,

Eğitim süresi boyunca desteğini ve tecrübelerini benimle paylaşan Doç. Dr. Zülal Ülger’e,

Yan dal egitimi sırasında her konuda destek ve yardımlarını eksik etmeyen Anabilim Dalı Baskanımız hocam Prof. Dr. Savaş Kansoy başta olmak üzere tüm Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı öğretim üyelerine,

Yan dal eğitiminin önemli bir parçası olan konjenital kalp cerrahisi ekibi Prof. Dr. Yüksel Atay ve Doç. Dr. Fatih Ayık başta olmak üzere tüm Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı öğretim üyeleri, uzman ve asistanlarına,

Birlikte çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum Yard. Doç. Dr Murat Deveci’ye ve Uzm. Dr. Yasemin Özdemir Şahan’a,

Tezimin biyokimyasal verilerinin ortaya çıkmasında büyük yardımları olan Doç. Dr. Ebru Sezer’e ve istatistik çalışmalarını yaparken bilgi ve becerilerini benimle paylaşan Doç. Dr. Isabel Raika Durusoy Onmuş ve Asist. Dr. İlker Adıgüzel’e,

Tezime başlarken benimle fikirlerini paylaşan ve tez süresince de yardımcı olan Doç. Dr. Betül Sözeri’ye,

Değerli hocam Prof. Dr. Sevgi Mir ve Nefroloji Bilim Dalı çalışanlarından Teknisyen Filiz Keleş’e,

Mensubu olmaktan büyük onur duyduğum Çocuk Sağlıgı ve Hastalıkları Anabilim Dalı uzman ve asistanlarına,

Tez çalışmam ve yan dal eğitimim boyunca bana yardımcı olan Bilim Dalımız çalışanları Nazife Alabaş, Nurdan Tekeli ve Nihan Kök’e,

Hayatım boyunca yanımda olan annem ve babama,

Canım ailem; sevgili eşim Uzm. Dr. Rayhan Bozabalı ve oğullarım Bora ve Kaya’ya,

(3)

KISALTMALAR L

İ

STES

İ

IL-1 : İnterlökin 1

IL-2 : İnterlökin 2

IL-6 : İnterlökin 6

TNF-α : Tümör nekroz faktör alfa

FMD : Flow mediated dilatation, akıma bağlı dilatasyon

ICAM-1 : İntrasellüler Adezyon Moleküllü 1

VEGF : Vascular Endotheliel Growth Factors PDGF : Platelet-Deriveted Growth Factors CD4 : Yardımcı T hücreleri

CD8 : Süpresor T hücreleri

ESR : Eritrosit sedimentasyon hızı CRP : C-reaktif protein

IVIG : İntravenöz İmmünglobulin

EKG : Elektrokardiyografi EKO : Ekokardiyografi LV : Sol Ventrikül

MY : Mitral kapak yetersizliği

AHA : Amerikan Kalp Birliği

LVEF : Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu LVFS : Sol ventrikül kısalma fraksiyonu PWV : Pulse wave velosity, nabız dalga hızı AIx : Augmentation index,

CIMT : Carotidis intima-media thickness (Karotis arter intima media tabakası

kalınlığı)

LDL : Düşük dansiteli lipoprotein

HDL : Yüksek dansiteli lipoprotein HbA1c : Hemoglobin A1c

WBC : Beyazküre, lökosit

LVADs : Sistol sırasında sol ventrikül arka duvar kalınlığı

LVADd : Diyastol sırasında sol ventrikül arka duvar kalınlığı

LVS : Sistolde sol ventrikül çapı LVd : Diyastolde sol ventrikül çapı

(4)

IVSd : Diyastol sırasında interventriküler septum kalınlığı

RVs : Sistol sırasında sağ ventrikül çapı

RVd : Diyastol sırasında sağ ventrikül çapı

LAs : Sistol sırasında sol atriyum çapı LAd : Diyastol sırasında sol atriyum çapı Aos : Sistol sırasında aort anulus çapı Aod : Diyastol sırasında aort anulus çapı

(5)

İ

Ç

İ

NDEK

İ

LER

1. GİRİŞ VE AMAÇ ... 1 2. GENEL BİLGİLER ... 4 2.1. KAWASAKİ HASTALIĞI ... 4 2.1.1.Tanım ... 4 2.1.2. Epidemiyoloji ... 5 2.1.3. Etyoloji ve patogenez ... 6 2.1.4. Patoloji ... 8 2.1.5. Klinik ... 9 2.1.6. Laboratuvar ... 14 2.1.7. Ekokardiyografi ... 15 2.1.8. Tanı ... 16 2.1.9. Ayırıcı Tanı ... 20 2.1.10. Tedavi ... 21 2.1.11. Diğer tedaviler ... 25

2.1.12. Uzun Süreli İzlem ... 27

2. 2. ATEROSKLEROZUN DEĞERLENDİRİLMESİ ... 31

2.2.1. Karotis intima media kalınlığı (CIMT) ... 31

2.2.2. Arteriyal katılık (stiffness) ... 32

2.2.3. Homosistein... 36

3. MATERYAL VE METOD ... 37

3.1. Standart Ekokardiyografik Çalışma ... 37

3.2. PWV ve Alx ölçümü ... 40

3.3. Biyokimyasal analiz ... 41

3.4. İstatistiksel analizi ... 43

4. BULGULAR ... 44

4.1. Epidemiyolojik ve klinik bulgular ... 44

4.2. Ekokardiyografi, vicorder ve kan analiz sonuçları ... 49

5.TARTIŞMA ... 60 6. SONUÇLAR ... 74 7. ÖZET ... 78 8.İNGİLİZCE ÖZET ... 80 9. KAYNAKLAR ... 82 10.TABLO LİSTESİ ... 99 11.ŞEKİL LİSTESİ ... 100 12.GRAFİK LİSTESİ ... 101 13. RESİM LİSTESİ ... 102

(6)

1-G

İ

R

İŞ

VE AMAÇ:

Kawasaki hastalığı ateş, bilateral noneksudatif konjunktivit, dudak ve ağız mukozasında eritem, ekstremite periferinde değişiklikler, döküntü ve servikal lenfadenopati ile karakterize çocukluk çağının akut ve kendi kendini sınırlayan bir vaskülitidir. İlk kez 1967 yılında Japonya’da Tomisaku Kawasaki tarafından tarif edilmiştir. Asya kökenlilerde, özellikle de Japonlarda daha sık olmak üzere tüm dünyada gözlenmektedir. Tedavi edilmeyen hastalarda %15-25 oranında koroner arter anevrizması gelişmektedir. Koroner arterde tromboz ve miyokard infarktüsü ile ölüme neden olan önemli bir sağlık sorunudur(1-6).

Kawasaki hastalığının etyolojisi günümüzde halen belli olmayıp, bakteriler, virusler, riketsiyal organizmalar, anyonik deterjanlar gibi allerjenler, ev tozu akarları ve ağır metaller gibi bazı kimyasallar neden olarak ileri sürülmektedir. Ancak bu nedenlerden hiçbirisi kanıtlanmamıştır. Epidemiyolojik veriler infeksiyon kaynaklı olabileceğini düşündürmektedir. Ancak yapılan serolojik testler, bakteriyel ve viral kültürlerde sorumlu ajan gösterilememiştir. Son yıllarda epidemiyolojik verilere göre; genetik olarak yatkın olan kişilerde ortamdaki infeksiyöz ajana maruz kaldıktan sonra hastalık belirtilerinin ortaya çıkması nedeniyle genetik çalışmalara ağırlık verilmiştir(1,2,3,7).

Hastalığın akut evresinde immünregulatuvar sistemdeki anormallikler sonucu monositler, makrofajlar, CD4+ T-helper hücreleri ve B lenfositlerin aktivasyonu izlenmektedir. Bunların sonucunda immünglobülin üretimi artmakta, IL-1(interlökin 1), IL-2, IL-6 ve TNF-α(tümör nekroz faktör alfa) gibi proinflamatuvar sitokinlerin up-regülasyonuna neden olmaktadır. Sonuç olarak patogenezde belirgin immun aktivasyon sonucu salınan proinflamatuvar sitokinler ve büyüme faktörleri endotel hücrelerinde aktivasyona ve antikor aracılı lizise yol açmaktadır. Ayrıca makrofajların infiltrasyonu ve matrix metalloproteinazların salınımı sonucu koroner arter ve diğer orta boy ekstraparankimal arterlerin duvar bütünlüğü bozulmakta ve hasar gelişmektedir. Bu inflamatuar değişiklikler hastalığın akut döneminde en sık koroner arterleri tutmakta ve koroner arter dilatasyonu ve anevrizmalarla sonuçlanabilmektedir(8-15). Akut dönemde oluşan bu vasküler inflamasyonun uzun dönem sonuçları erişkin dönemde gözlenen aterosklerozise zemin hazırlayabilir. Çünkü endotel disfonksiyonu, atherogenez oluşumunda ilk

(7)

olay olarak görülmektedir ve pek çok hastalık için kardiyovasküler risk ile ilişkili durumdadır. Yapılan çalışmalarda Kawasaki hastalığının konvelasan döneminde, koroner arter lezyonları gerilediğinde bile intravaskuler ultrasonografi ile aterosklerotik değişikliklerin göstergesi olarak intimal kalınlık artışı gösterilmiştir(16-20). Vasküler aterogenezin noninvazif olarak gösterilmesi için bazı yöntemler geliştirilmiştir. Bunlardan yaygın olarak kullanılanları aortik stiffness, karotis arter intima media kalınlığı, brakiyal arter flow mediated dilatation(FMD) ve karotis-femoral arter nabız dalga hızı(PWV: pulsewave velosite)dır (21,22).

Arteriyel stiffness(katılık), damar duvarında oluşan fonksiyonel ve yapısal değişikliklerin erken gözlenebilen bir bulgusudur. PWV aortik katılığın gösterilmesinde en geçerli yöntemlerden biri gözükmektedir. Bir damar boyunca iletilen akımın başlangıç ve bitiş arasında iletiliş zamanı ve damar uzunluğu baz alınarak ortaya çıkarılan bir ölçü birimidir. Damar hasarının oluştuğu, hipertansiyon, hiperkolesterolemi, diyabet gibi durumlarda yüksekliği gösterilmiştir. PWV bir damar boyunca olan katılığı gösterirken lokalize alanlardaki katılığı kompliyans (genişleyebilme), distensibilite ve strain (baskı) gibi parametreler gösterir.

Pratik olarak PWR ölçümü için çeşitli cihazlar geliştirilmiştir. Bunlardan en sık kullanılan karotis arter ve femoral arter arasındaki nabız dalga hızını ölçen ossilometrik yöntem için geliştirilmiş boyun ve bacak için iki ayrı manşonu olan ve buradan aldığı dalga uyarılarını ekranda gösteren cihazdır. Bu yöntemle bu iki damar arasındaki nabız dalga hızının tüm aort boyunca olan nabız dalga hızını doğru bir şekilde gösterdiği düşünülmektedir(21).

Arter katılığını gösteren bir diğer yöntem ekokardiyografik olarak damar distensibilitesinin ölçüldüğü ve ossilometrik yöntemle korelasyonunun olduğu gösterilmiş yöntemdir. Ekokardiyografi ile M-modda asendan ya da desendan aortanın sistol ve diyastol çapları ölçülerek aortik distensibilite hesaplanır. Aortun genişleyebilirliği ve daralabilirliği yani hareket kabiliyeti ve katılığı hakkında fikir veren bir yöntemdir (23).

Karotis arterin intima media tabakasının kalınlaşması damar hasarının bir göstergesidir. Damar hasarı oluşturan hastalıklarda kalınlaştığı tespit edilmiştir.

(8)

Daha önce yapılan çalışmalarda hipertansiyon, hiperlipidemi ve vaskülitler gibi hastalıklarda arttığı gözlenmiştir(20).

Biz bu çalışma ile damar etkilenimini gösteren farklı yöntemleri kullanarak çocukluk çağı vaskülitik hastalıklardan biri olan kawasaki hastalığında özellikle hastalığın akut bulguları geriledikten sonra ateroskleroza yatkınlığa sebep olabilecek kronik etkilenimlerin oluşma durumunu ve erişkin yaşlarda görülebilen miyokard infarktüs vakalarına geçirilmiş kawasaki hastalığının bir zemin hazırlayıp hazırlamadığını gösterebilmeyi amaçladık.

(9)

2.GENEL B

İ

LG

İ

LER

2.1. KAWASAKİ HASTALIĞI

2.1.1. Tanım

Kawasaki hastalığı sıklıkla infant ve çocuklarda görülen etyolojisi bilinmeyen akut gelişen ve kendi kendini sınırlayan bir vaskülittir. "Mukokutanöz lenf nodu sendromu" veya "infantil poliarteritis nodosa" olarak da adlandırılabilen Kawasaki hastalığı ilk kez 1967 yılında Japonya'da Dr. Tomisaku Kawasaki tarafından 50 çocuk hastada "akut febril vaskülit" olarak tanımlanmıştır. Günümüzde hem endemik hem de toplumsal yayılım nedeniyle epidemik olarak Amerika, Avrupa ve Asya’da tüm ırklarda görülebilmektedir(1-3). Kawasaki hastalığı nedeniyle ölenlerin otopsilerinde koroner arter anevrizmasının gösterilmesiyle 1970 yılına kadar masum olarak bilinen hastalığın aslında masum olmadığı anlaşılmıştır. Kawasaki hastalığı; ateş, ekstremite periferindeki değişiklikler, polimorfik ekzantem, bilateral konjunktival konjesyon, orofarenks mukozasındaki değişiklikler ve servikal lenfadenopati ile karakterize bir hastalıktır (1-3,14,15). İlk tanımlandığı yıllarda ‘akut ateşli mukokutanöz lenf nodu sendromu’ adı ile anılan hastalık sıklıkla infantları ve küçük çocukları etkileyen, etyolojisi bilinmeyen, kendini sınırlayan, akut febril bir vaskülittir. Kawasaki hastalığı Asya kökenlilerde özellikle de Japonlarda daha sık olmak üzere tüm dünyada gözlenmektedir. Tedavi edilmeyen hastalarda %15-25 oranında koroner arter anevrizması veya ektazisi gelişmektedir. Koroner tromboz ve miyokard infarktüsü ile ölüme veya iskemik kalp hastalığına neden olabilmektedir. Erken tanı ve tedavi ile koroner arter hastalığı riski önemli derecede azalmaktadır(1,2,24). Kawasaki hastalığı günümüzde Amerika Birleşik Devletleri ve Japonya gibi gelişmiş ülkelerdeki çocuklarda edinsel kalp hastalıklarının nedeni olarak akut romatizmal ateşin yerini almıştır(1-3,6,15). Kawasaki hastalığının erken evrelerde tedavi edilmesi koroner arterlerdeki inflamasyonu azaltmakta ve tromboz oluşumunu önlemektedir. Koroner anevrizma geliştirmiş olanlarda kullanılan uzun süreli tedavinin amacı ise myokard iskemisi ve enfarktüsünü önlemek içindir(1).

(10)

2.1.2. Epidemiyoloji:

Geçmişte Kawasaki hastalığı başka hastalıklar tarafından maskelenmekteydi. Şöyle ki infantil poliarteritis nodosa ile ilgili eski raporlar incelendiğinde otopsi materyallerindeki bulguların fatal Kawasaki hastalığında tanımlanan bulgularla örtüştüğü tespit edilmiştir (1,25-27). Günümüzde Kawasaki hastalığı tüm dünyada 60’tan fazla ülkede sık gözükmekte olup en yüksek insidans Japonya’dadır. Japonya’da 4 yaşın altındaki 100000 çocukta 216,9 vaka olarak tanımlanmıştır(28). Amerika’daki insidans daha çok taburculuk sonrası veriler toplanarak çıkarılmış olup 2000 yılı içinde tahmini 4248 adet hastaneye yatış Kawasaki hastalığı ile ilişkilendirilmiştir ve median yaş 2 olarak tespitir(29). Bu hastalıkta hastaların %85’i beş yaşından küçük çocuklardır. Altı aydan küçük ve sekiz yaşın üstündeki çocuklarda daha az sıklıkta rastlanılmaktadır ve bu çocuklarda koroner arter anevrizması gelişme riski daha fazla olmaktadır(30-32).

Kawasaki hastalığı Amerikada en sık kış ve erken ilkbahar aylarında; kızlara göre erkek çocuklarda daha sık görülmektedir (erkek/kız oranı 1.5/1-1.7/1) (1,29). Asya ve Asya kökenli-Amerikan popülasyonunda hastalığın daha sık görülmesi genetik yatkınlığı düşündürmektedir. İndeks vakanın kardeşlerinde genel popülasyona göre görülme sıklığı daha fazladır. Japonya’da kardeşlerin hastalığı geçirme riski 10 kat fazladır (32,33). Ancak Batı Avrupa ve Amerika’da bu tür kardeşler ile ilgili istatistiksel veriler yoktur.

Dört yaşın altındaki çocuklarda bildirilmiş yıllık vaka sayısı Japonya’da 100,000’de 216, Kore’de 100,000’de 86,4, Taiwan’da 100,000’de 66’dır. Hawaii’de yaşayan Amerikalı Japonlarda ise yıllık bildirilmiş vaka sayısı 100,000’de 135’tir. Bu rakam Japonya’da yaşayan Japonlarla benzerlik göstermektedir. Beş yaşın altındaki yıllık insidans Asya kökenli Amerikalılarda %32,5, Afrika asıllı Amerikalılarda 100,000’de 16,9, İspanyol kökenlilerde 100,000’de 11,1 olup beyaz ırktaki çocuklardakinden (9,1/100000) daha fazla, Japon ve Koreli çocuklardakinden daha azdır (1,2,29,32-36). Türkiye’den Kanra ve arkadaşlarının (37) yaptığı çalışmada, altı yıl içinde dokuz vaka bildirilmiş, Özyürek ve arkadaşları (38) 1999-2003 yılları arasında 11 vakalık bir seri bildirmişlerdir.

(11)

Kawasaki hastalığının aynı kişide tekrarlaması veya ailenin diğer fertlerinde görülebilmesiyle ilişkili oranlar daha çok Japonya’dan yapılmış olan çalışmalarda görülmektedir. Bu oranlar diğer ırklarda muhtemelen daha düşüktür. Japonya’da Kawasaki hastalığının tekrarlama oranı %3 olarak tespit edilmiştir. Aile öyküsü olanların oranı ise %1’dir. Bir aile içindeki ilk Kawasaki vakası sonrası takip eden 1. yılda ailenin diğer çocuklarında Kawasaki hastalığı görülme oranı %2,1 olarak tespit edilmiştir. Yine Japon toplumunda, aile içinde görülen ikinci vakanın %50 oranında ilk vakadan sonraki ilk 10 gün içinde ortaya çıktığı tespit edilmiştir. Bu sonuçlar hastalığın genetik bir zeminde sorumlu çevresel bir ajan ya da ajanlara maruz kalmayla ortaya çıktığını desteklemektedir. Ayrıca Kawasaki hastalığını çocukluk yaş grubunda geçirmiş olan ebeveynlerin çocuklarında da bu hastalığın görülmesi genetik faktörlerin varlığını desteklemektedir (1,2,3)

Kawasaki hastalığında vaka mortalite oranı Japonya’dan %0,08; 1982-1992 yılları arasındaki standart mortalite oranı (görülen ölüm sayısının beklenen ölüm sayısına oranı) ise 1.25 olarak bildirilmiştir (28,39). Amerika’daki hastane kayıtlarından ise ölüm oranları %0,17 olarak tespit edilmiştir (40). Kawasaki hastalığına bağlı ölüm nedeni kardiyak etkilenim nedeniyledir. Ölümler en sık ateşin başlangıcından sonraki 15 ile 45 gün arası görülmekte olup bu sırada koroner arter vasküliti ve trombositoza bağlı hiperkoagulabilite eş zamanlı görülmektedir. Bununla birlikte Kawasaki hastalığı geçirenlerde oluşmuş olan koroner arter anevrizma ve stenozuna bağlı olarak yıllar sonra ani myokardiyal enfarktüsü ve ölümler görülebilmektedir. Bu nedenle genç erişkinlerde görülen fatal ya da fatal olmayan MI’ların çocukluk çağında tanı almadan geçirilen Kawasaki hastalığına bağlı olabileceği düşünülmektedir (39-43)

2.1.3. Etyoloji ve patogenez

Kawasaki hastalığının etyolojisi halen günümüzde belli olmayıp, araştırmalar devam etmektedir. Bakteriler, virusler, riketsiyal organizmalar, anyonik deterjanlar gibi allerjenler, ev tozu akarları ve ağır metaller gibi bazı kimyasallar neden olarak ileri sürülse de araştırmalarda bu nedenlerden hiçbirisi kanıtlanmamıştır(2,3,14,15,44). Epidemiyolojik veriler infeksiyon kaynaklı

(12)

olabileceğini düşündürmektedir. Japonya ve Kuzey Amerika gibi bölgelerde kış ve ilkbahar aylarında mevsimsel olarak pik yapması, belirli periyodlarda epidemilerin saptanması, belli bir yaş gurubunda görülmesi infeksiyonla ilişkili olabileceğini kuvvetle düşündüren bulgulardır. Ancak araştırma için yapılan serolojik testler, bakteriyel ve viral kültürlerde sorumlu ajan gösterilememiştir (1,24).

Etyolojide streptokoklar ve stafilokoklar tarafından üretilerek salınan toksinlerin T hücrelerini uyararak sitokinlerin salınmasına neden olan süperantijen teorisi ileri sürülmüştür. Kawasaki hastalığının akut döneminde, dolaşımdaki aktive T hücrelerinin bazı alt gruplarının özellikle Vβ2 ve Vβ2 T-hücrelerinin artması süperantijen aktivitesi ile uyumlu olduğunu düşündüren bulgulardır(8,9,14,45). Mukozal yüzeyde kolonize olan Staphylococcus aureus tarafından üretilen toksik şok sendromu toksin-1 ile ilişkisi konusunda bir çalışma bildirilmiş, ancak yapılan başka çalışmalarla desteklenememiştir(2,10,11). Bu yüzden süperantijen teorisini destekleyecek kanıtlar halen eksiktir. Gelecekte etken tespiti için nükleik asit belirlemedeki yeni moleküler teknikler faydalı olabilecektir. Son yıllarda epidemiyolojik verilere göre; genetik olarak yatkın olan kişilerde ortamdaki infeksiyöz ajana maruz kaldıktan sonra hastalık belirtilerinin ortaya çıkması nedeniyle genetik çalışmalara ağırlık verilmiştir (2,3). Üç aydan küçük çocuklarda ve adult yaş grubunda nadir görülmesi sebebiyle transplacental yolla geçen koruyucu antikorlar ve geçirilmiş asemptomatik seyirli enfeksiyona bağlı koruyucu immünite geliştiğini düşündürmektedir (2,24). Ayrıca, atopik veya alerjik bünyeli çocuklarda 10 kat fazla görülmektedir (2,3).

Hastalığın akut evresinde immünregulatuvar sistemdeki anormallikler sonucu monositler, makrofajlar, CD4+ (T-helper hücreleri) ve B lenfositlerin aktivasyonu izlenmektedir. Bunların sonucunda immünglobülin üretimi artmakta, IL-1, IL-2, IL-6 ve TNF-α gibi proinflamatuvar sitokinlerin up-regülasyonunda artışa neden olmaktadır. Sonuç olarak proinflamatuvar sitokinler vasküler endotelde antikor aracılı lizise yol yol açmaktadır. Aktive vaskuler endotel, intraselüler adezyon moleküllü (ICAM-1) gibi inflamatuvar antijenleri eksprese eder. Akut ve subakut evrede vascular endotheliel growth factors (VEGF) ve platelet-deriveted growth factors (PDGFs) gibi mitojenik faktörler eksprese olurlar(14,15). Rowley ve arkadaşları (13) Kawasakili olguların kardiyovasküler dokularında İmmunglobilin A

(13)

salgılayan plasma hücreleri tanımladılar. Bu tanımlanamayan etken muhtemelen solunum ve gastrointestinal sistem yolu ile vücuda alınarak hastalığa yol açmaktadır(15). Sonuç olarak patogenezde belirgin immun aktivasyon sonucu salınan proinflamatuvar sitokinler ve büyüme faktörleri endotel hücrelerinde aktivasyona yol açar. Bunların sonucunda koroner arter ve diğer orta boy ekstraparankimal arterlerin CD 68+ monocyte/macrophages, CD8+ cytotoxic lymphocytes ve oligoclonal IgA plazma hücreleri tarafından infiltrasyonu gözlenir. Makrofajların infiltrasyonu ve matrix metalloproteinazların salınımı sonucu arteryal duvarın bütünlüğü bozulur ve hasar gelişir(2,14,15).

2.1.4. Patoloji

Koroner arter tutulması hastalığın akut döneminde %15-20 oranında gelişir. Tutulum majör koroner arterlerin proksimal kısımlarında daha sık görülür ve fuziform, sakküler, silendirik veya tespih tanesi şeklinde olabilir. Hastalığın akut evresinde pankardit şeklinde kardiyak tutulum sonrası AV iletim sistemini tutarak AV bloğa, myokardın fonksiyonlarını bozarak kalp yetmezliğine ve endokardit sonucu kapaklarda yetmezliğe yol açabilir. Geç değişiklikler 40. günden sonra başlar. Koroner arterlerin iyileşmesi ve fibrozisiyle birlikte postanevrizmal segmentte trombüs oluşumu, stenoz gelişmesi ve eski myokart infarktüsüne bağlı fibrozis izlenir(15,46).

Otopsilerde koroner arter tutulumu her zaman görülse de Kawasaki hastalığı aslında sistemik bir vaskülit olup vücut genelindeki tüm damarları tutabilmektedir. Anevrizmalar parankimal damarlar dışında müsküler arterlerde görülebilmektedir. Koroner arterler dışında çölyak, mezenterik, femoral, iliac, renal, aksiler ve brakiyal arterlerde de anevrizmalar tespit edilebilir(1,47). Vaskülitin erken evrelerinde morfolojik değişiklikler özellikle büyük müsküler arterlerde daha net görülmektedir(1,47). Etkilenen damarın özellikle media tabakasındaki düz kasların ödemli olduğu, endotel hücrelerinin şiştiği ve subendotelyal ödem olduğu gözlenmiştir. Erken dönemlerde (7-9. günlerde) bu bölgeye nötrofillerin göç ettiği ve CD8 (süpresör T hücreleri) ve IgA plazma hücreleri ile etkileşime girerek mononükleer büyük hücrelere dönüştükleri gözlenmiştir(48-51). Bu dönemde iç

(14)

elastik membran bozulmakta ve fibroblastik proliferasyon oluşmaktadır. Birkaç hafta veya ay içinde bu akut inflamasyan yerini fibrozis ve skar oluşumuna bırakır. Koroner arterleri etkileyen Kawasaki hastalığında arteriyal remodelling ve revaskularizasyon gözlenir. Bu süreç içinde intimal kalınlaşma ve neovaskularizasyon nedeniyle damarlarda ilerleyen stenoz gözlenebilir. Anevrizmanın uç kısımlarında growth faktör salınımı gözlenir(52).

Kawasaki hastalığının klinik seyri sırasında bulantı, kusma ve karın ağrısı görülebilir. Kurashige ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 31 fatal olgunun 3’ünde mezenterik vaskülit tespit edilmiştir(53). Nagata ve arkadaşları jejunal mukosayı incelediklerinde akut Kawasakili hastaların lamina propriasında HLA-DR CD3 (aktive T hücreleri) ve DRCD4 (aktive T hepler hücreleri) hücrelerinin kontrol grubuna göre daha fazla olduğunu tespit etmişlerdir. CD8 hücrelerin ise azaldığı gözlenmiş olup iyileşme döneminde bu değişikliklerin normale döndüğünü gözlemişlerdir (54).

Kawasaki hastalığı olan kişilerin safra keselerinde genişleme ve damarlarında perivasküler inflamatuar hücre birikimini gösteren çalışmalar vardır (55). Lenfadenopati Kawasaki hastalığının ilk bulguları arasında olup ilk hafta içinde yapılan lenf nodu biyopsileri postkapiller venüllerin endotel hücrelerinde ve retiküler hücrelerde anormal hiperplazi gözlenmöiştir (1)

2.1.5. Klinik

Kawasaki hastalığının tanısı ateş, ekstremite değişiklikleri, polimorfik ekzantem, bilateral konjunktival hiperemi, orofarenks mukozasındaki değişiklikler ve servikal lenfadenopatiden oluşan altı ana kriterden beşinin olması ile konulmaktadır (Tablo 1)

Diğer klinik bulgular arasında diyare, aseptik menenjit, artrit ve steril piyüri sayılabilir. Steril piyüri hastaların 3/4’ünde görülür. Hastalığın birinci haftasında görülen artrit küçük interfalangeal eklemleri de kapsar ve genellikle birden fazla eklemi tutma eğilimindedir (Tablo 2).

(15)

İshal, kusma, karın ağrısı gibi gastrointestinal bulgular hastalığın erken döneminde yaklaşık %30 hastada görülebilmektedir. Ayrıca, akut batın Kawasaki hastalığının bir bulgusu olabilir. Ateşli, döküntülü, karın ağrısı ya da hematemezi olan büyük çocuklarda ayırıcı tanıda düşünülmelidir (1).

Tablo 1. Kawasaki hastalığının tanı kriterleri (1)

1.En az beş gün devam ateş

2. Aşağıdaki temel özelliklerden en az dört tanesinin bulunması a. Ekstremite değişliklikleri

Akut: Avuç içi ve ayak tabanında eritem, ellerde ve ayaklarda ödem b. Polimorfik ekzantem

c. Bilateral eksüdasız bulber konjunktival hiperemi

d. Dudaklarda ve ağız içindeki değişiklikler: eritem, dudaklarda çatlama, çilek dili, oral ve faringeal mukozada yaygın kızarıklık

e. Servikal lenfadenopatı (>1,5 cm), genellikle tektaraflı

3. Benzer bulgulara neden olabilecek diğer bulguların dışlanması

Beş gün veya daha uzun devam eden ateşle birlikte yukarıda sayılan beş temel bulgudan enaz dördü mevcutsa Kawasaki hastalığı tanısı konulur.

Beş gün veya daha uzun devam eden ateşle birlikte dörtten az temel bulgu yanında iki boyutlu eko veya anjiografi ile saptanan koroner arter tutulumu varsa Kawasaki hastalığı tanısı konulur. Dört veya daha fazla temel kriterle birlikte ateş varsa hastalığın 4. gününde de tanı konulabilir.

(16)

Tablo 2. Kawasaki hastalığında sık görülen diğer bulgular (1)

Kardiyovaskuler

Konjestif kalp yetmezliği, miyokardit, endokardit, perikardit, kapak yetersizlikleri, koroner arter anomalileri, orta boyutlu non-koroner arterlerin anevrizmaları, reynaud fenomeni, periferal gangren

İskelet- kas sistemi Artrit, artralji

Gastrointestinal sistem

İshal, kusma, karın ağrısı, hepatik disfonksiyon, safra kesesi hidropsu Santral sinir sistemi

İrritabilite, aseptik memenjit, sensörinöral işitme kaybı, Genitoüriner sistem

Piyüri ve üretrit Diğer bulgular

BCG aşı yerinde eritem ve endurasyon Anterior uveit

Kawasaki hastalığında genellikle bulguların tamamı, akut dönemde ateşin yükselmesini takiben ilk 10 gün içerisinde izlenmektedir. Hastalığın klinik seyri üç evreye ayrılabilir: akut, subakut, konvelasan evre. Hastalığın her bir evresi kendine özgü belirti ve bulgulara sahiptir (46).

1. Akut Evre (ilk 10 gün): Ateş ve diğer akut hastalık belirtileri ile karakterizedir, bir-iki hafta devam eder. Hastalığın başlangıcı anidir, ateş genellikle 39ºC’nin üzerinde olup çoğu olguda 40ºC’nin üzerindedir. Tedavi edilmeyen olgularda ortalama 11 gün devam eder ancak bazı olgularda 3-4 hafta hatta daha uzun süreli seyredebilir. Uygun tedavi edildiğinde genellikle 2 gün içinde normale

(17)

döner. Eritrosit sedimentasyon hızı (ESR), lökosit, C-reaktif protein (CRP) gibi nonspesifik akut faz mediatörleri artar. Bu dönem önemlidir; ateş ortaya çıktıktan sonraki (ateşin çıktığı gün birinci gün kabul edilir) ilk 10 gün içinde uygulanan yüksek doz intravenöz immünglobulin (IVIG) tedavisi ile koroner arter anormalliği gelişme riski azalmaktadır(14,15).

Konjunktivit ateşin başlangıcından kısa süre sonra ortaya çıkar. Tipik olarak bilateral bulbar kojunktivit izlenir. Palpebral ve tarsal konjunktivit daha nadir görülür. Konjunktivit kızamık, Steven-Johnson sendromu veya viral konjunktiviten farklı olarak eksudasız olup ülserasyon izlenmez, ağrısızdır ve kısa sürede iyileşir (3,46). Bazı olgularda iridosiklit veya anterior üveit konjunktivite eşlik edebilir ve buna bağlı olarak ağrı ve fotofobi gelişir(1).

Dudaklarda ve ağız içinde meydana gelen değişiklikler ise dudaklarda eritem, kuruluk, çatlama ve kanama, kızıldan ayırımı yapılamayan çilek dili görünümü, orofarenks mukozasında yaygın eritem şeklindedir. Oral ülserler ve faringeal eksuda görülmez (1,14).

El ve ayaklardaki değişiklikler avuç içi ve ayak tabanında eritem, ödem, sertleşme ve bazen ağrılı endurasyondan oluşur. El ve ayaklarda soyulma ateşin başlangıcından sonraki 2-3 hafta içinde oluşur ve önce parmakların ucundan, tırnak kenarından başlar ve avuç içlerine ve ayak tabanına doğru yayılır(1).

Döküntü ateşin başlangıcından sonraki 5 gün içinde görülür ve aynı hastada bile çok değişik formlarda olabilir ancak büllöz ve veziküler erüpsiyonlar görülmez. En sık nonspesifik yaygın makulopapüler erupsiyon şeklinde görülür. Döküntünün dağılımı yaygındır, gövde ve ekstremitelerde, özellikle perine bölgesinde yoğunlaşır, soyulmalar genellikle 5-7. günlerde görülür ancak perinede daha erken soyulmalar görülebilir(1).

Servikal lenf nodu büyümesi temel klinik özellikler arasında en az sıklıkta olanıdır ve hastaların yaklaşık %50’sinde görülür. Genellikle tek taraflı sert şişkinlik olup 1,5 cm çapından büyüktür. Bir veya birden fazla lenf nodu anterior servikal üçgende yerleşim gösterir. Bakteriyal adenitle karışabilen ağrısız veya hafif ağrılı, üzerindeki derinin eritemli olabildiği, hareketsiz şişkinlikler şeklinde görülürler (46,56).

(18)

Diğer klinik bulgular:

Kardiyak:

Kardiyovasküler bulgular en sık akut dönemde görülür ve Kawasaki hastalığındaki mortalite ve morbiditenin en önemli sebebidirler. Akut dönem süresince perikard, miyokard, endokard, kapaklar ve koroner arterlerin tümü etkilenebilir. Bu dönemde oskültasyonda hiperdinamik prekordiyım, taşikardi, gallop ritmi ve üfürüm gözlenebilir. Üfürüm ateş, anemi ve/veya myokardite bağlı deprese miyokard kasılma sonucu duyulabilir. Yine aynı sebeple mitral yetersizlik oluşmuşsa pansistolik regürgitan üfürüm duyulabilir. Bazı olgular ileri derecede myokard fonksiyonlarındaki bozukluğa bağlı düşük kardiyak output ve şok tablosu ile gelebilirler. Perikardiyal effüzyon izlenebilir ve mitral yetersizliği üfürümü duyulabilir. Koroner arter tutulumu birinci haftanın sonu ile ikinci hafta boyunca meydana gelebilir. EKG’ de nonspesifik ST ve T dalga değişiklikleri, PR uzaması ve aritmi gözlenebilir (1,46).

Non-Kardiyak:

Kawasaki hastalığında kalp dışı pek çok klinik bulgu gözlenebilir. Artrit veya artralgi genellikle ilk hafta içinde gözlenir ve çok sayıda eklemi tutabilir. Küçük interfalangeal eklemler daha sık tutulsa da büyük-ağırlık taşıyan eklemler de tutulabilir. 10. Günden sonra görülen eklem tutulumları daha çok diz ve dirsekler gibi büyük eklemler şeklindedir.

Kawasaki hastalığı geçirmekte olan çocuklar diğer ateşli hastalıklarla karşılaştırıldığında daha ajitedirler. Nadiren akut dönemde geçici tek taraflı periferal fasiyal paralizi, yine geçici yüksek frekanslı işitme kayıpları görülebilir. Kalıcı işitme kaybı çok nadirdir(1,57-59)

Gastrointestinal şikayetler diyare, kusma, karın ağrısı şeklinde hastaların yaklaşık üçte birinde görülür. Nadiren akut batın tablosuyla karşılaşilabilinir (1,60). İlk iki hafta içinde hepatomegali, sarılık, safra kesesinin taşsız hidropsu görülebilir (55).

(19)

Daha önce uygulanmış BCG aşı bölgesinde eritem ve şişkinlik gözlenebilir(56).

Daha nadir bulgular arasında testislerde şişme, pulmoner nodüller ve infiltrasyon, plevral effüzyon ve hemofagositik sendrom olabilir (1,61-63).

2. Subakut dönem (11-25. günler): Ateş, döküntü ve lenfadenopati gibi diğer akut hastalık belirtileri azalır, irritabilite, iştahsızlık ve konjesyon gibi bulgular devam edebilir. Başlıca karakteristik bulgular olarak el ve ayak parmaklarının ucunda ve perineal bölgede soyulmalar görülür. Bu evrede kalp ile ilgili önemli değişiklikler meydana gelir. Bunlar arasında koroner anevrizma, perikard effüzyonu, konjestif kalp yetersizliği ve myokat infarktüsü sayılabilir. Bu dönemde trombositoz ortaya çıkar. Ani ölüm riski bu dönemde artmıştır. Bu dönem genellikle dört hafta devam eder(46).

3. Konvelasan Evre: Klinik bulguların kaybolduğu ve ESR’nin ve trombosit sayısının normale döndüğü dönemdir. El ve ayak tırnaklarında derin transvers oyuklar (Beau çizgileri) görülebilir (1,46).

2.1.6. Laboratuvar

Laboratuvar sonuçları spesifik olmasa da akut evrede tanı konulmasında yardımcıdır. Örneğin hastalığın başlangıcından 7 gün sonra akut faz reaktanları ve trombosit sayısı normal ise Kawasaki hastalığı olası değildir. Lökositoz, sola kayma ve anemi sıktır. Lökosit sayısı %50 olguda 15000/mm3’ün üzerindedir. Akut dönemde immatür ve matür granülositler tabloya hakimdir. Nadiren lökopeni izlenir. Anemi uzamış aktif inflamasyonla ilişkili olup normokrom normositerdir. Bazı olgularda IVIG infüzyonuyla ilişkili ve transfüzyon gerektirecek düzeyde ağır hemolitik anemi gelişebilir (1).

(20)

tedavisine bağlı olarak da yükselebilir ancak CRP’de IVIG tedavisi ile yükselme görülmez (1).

Trombositoz (genellikle >450000/mm3 ) hastalığın 7. gününden sonra ortaya çıkar ve hastalığın subakut evresinde 600000/mm3 hatta 1000000/mm3 üzerine çıkabilir. Komplike olmayan vakalarda 4-8 hafta içerisinde normale döner. Düşük trombosit sayısı viral hastalığı düşündürse de nadiren Kawasaki hastalığının akut döneminde görülebilir ve dissemine intravasküler kuagulasyonun işareti olabilir. Trombositopeni koroner arter anevrizması için risk faktörüdür(1).

Artriti olan olgularda artrosentez sıvısı berrak olup 125000-300000/mm³ lökosit, normal glukoz seviyesi içerir ve gram boyama ve kültür negatiftir(1).

Karaciğer enzimleri hastaların %40’ında orta derecede yükselir. Hiperbilirubinemi olguların %10’unda görülür. Hipoalbüminemi ağır ve uzamış akut hastalığa bağlı olarak izlenir.

Üretrite bağlı steril piyüri %33 olguda görülür. Beyin omurilik sıvsı incelemesinde %50 olguda aseptik menenjiti destekleyen normal glukoz ve protein düzeyi ile birlikte mononükleer hücre hakimiyeti izlenmektedir. Myokard hasarını işaret eden serum kardiyak troponin-I düzeyinde artış görülebilir (1,46). Kawasakili olgularda lipit anormallikleri sıktır. HDL(yüksek dansiteli lipoprotein) düzeyinde düşüklük hastalık süresince ve özellikle kalıcı koroner arter anormalliği olan hastalarda 3 yıldan uzun süreli takipte görülür. Apolipoprotein A1 seviyeleri de düşük bulunabilir. Total kolesterol düzeyi normal ancak trigliserit düzeyi yükselmeye eğilimlidir. Anormal lipit profili olan olgularda yıllık ölçümlerin tekrarlanması önerilir(1,46).

2.1.7. Ekokardiyografi

Koroner arter anevrizması hastalığın 10. gününden önce nadir gelişir. Bu dönemde bazı eko bulguları kardiyak tutulumu düşündürebilir. Anevrizma oluşmadan önce perivasküler ekojenite artışı, parlaklık, ektazi ve koroner arter seyrinde normal incelmenin olmaması koroner arteriti işaret eder. Myokardite bağlı olarak sol ventrikül

(21)

(LV) boyutlarında artma ile birlikte LV sistolik fonksiyonlarında azalma ve hafif mitral kapak yetersizliği(MY) ve perikardiyal effüzyon görülebilir (1,46).

2.1.8. Tanı

Kawasaki hastalığının, özel bir tanısal testi veya patognomonik klinik özelliği bulunmadığı için tanısı klinik kriterlere dayanır. Kawasaki hastalığı tanısı konulması için 5 gün veya daha fazla süren ateşle birlikte beş temel kriterden en az dördünün bulunması gerekir (Tablo 1). Olguların %90’ından fazlasında ateşle birlikte beş temel bulgunun dördü bulunmaktadır. Ancak koroner arter tutulumu varsa 5 gün veya daha fazla süren ateşle birlikte dörtten az kriterle de tanı konulur. Aslında koroner arter tutulumu olan hastaların önemli bir kısmı tanısal kriterleri tam olarak karşılamaz. Koroner arter anevrizması ilk 10 günden önce nadir görülür. Bu sürede perivasküler parlaklık veya koronerlerde ektazi, LV sistolik fonksiyonlarında bozulma, hafif MY ve perikardiyal effüzyon görülebilir(1-3).

Ateşle birlikte beş temel kriterden en az dört veya daha fazla kriterin bulunması halinde 4. günde Kawasaki hastalığı tanısı konulur. Bununla birlikte 5. günden önce IVIG verilmesinin koroner arter tutulumu açısında hiçbir avantajı gösterilememiştir (27).

İnkomplet (Atipik) Kawasaki Hastalığı:

Klinik kriterleri tam olarak karşılamayan vakalar İnkomplet Kawasaki hastalığı olarak tanımlanır (11,27,28). İnkomplet tanımı atipik tanımına göre daha açıklayıcıdır. Çünkü klinik bulguların atipik olmasından ziyade az sayıda ve klasik tanımlama için yetersiz olmasından dolayı bu tanımlamaya gidilmiştir. Klasik kriterlere uyumun sorgulanması gereksiz Kawasaki tanısının önüne geçse de hastalığın inkomplet formlarının tanı almasına engel olur. Koroner arter tutulumun erken tanı almasının hastalığın yönetiminde önemi düşünüldüğünde inkomplet formları ortaya çıkarılmasının önemi de ortaya çıkmaktadır.

(22)

İnkomplet Kawasaki hastalığı küçük çocuklarda büyük çocuklara göre daha sık görülür. İnkomplet Kawasaki hastalığında labaratuvar bulguları klasik vakalarla benzer şekildedir(14,15,32). Temel klinik belirtilerin inkomplet olması nedeniyle Kawasaki hastalığının tanısının atlanması halinde ortaya çıkabilecek önemli potansiyel sonuçlar yüzünden ve erken IVIG tedavisinin etkinliği göz önünde tutularak hastalığın tüm belirtilerinin tamamlanması beklenmemeli, ancak diğer klinik ve laboratuar bulguları dikkate alınarak tedaviye başlama konusunda karar verilmelidir (14,15,46). İnkomplet Kawasaki hastalığı düşünüldüğünde bazı laboratuvar tesleri tanıda yardımcıdır. Akut faz reaktanlarında artışın (CRP >3 mg/dl, ESR >40mm/saat) olması anlamlıdır. Lökositoz, anemi, trombositoz, karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme, hipoalbuminemi ve idrarda lökosit bulunması inkomplet vakalar açısından anlamlı laboratuvar bulgularıdır (14,15,32).

Akut faz reaktanları pozitif ve birlikte 3 veya daha fazla anormal laboratuar testi bulunan hastalara ekokokardiyografi çalışmalarına dayanarak tedavi verilebilir. Üçten daha az anormal laboratuar testi bulunsa dahi anormal ekokokardiyografi bulguları olan hastalar tedavi edilmelidir. Özellikle küçük çocuklarda 7 günden uzun süren ateş bulunuyorsa ekokokardiyografi çalışması yapılmalıdır (46).

İnkomplet Kawasaki hastalığına yaklaşım için AHA(Amerikan Kalp Birliği)’nin oluşturduğu algoritma Şekil 1’de verilmiştir.

(23)

Ateş devam ediyor

KH ile uyumlu KH ile uyumsuz

Soyulma yok Tipik soyulma⁵

Ateş devam etti Ateş geriledi

Şekil1: İnkomplet Kawasaki hastalığına yaklaşım (1)

1- 6 aylık veya daha küçük infantlarda 7 gün ve üzeri ateş durumunda klinik kriterler bulunmasa bile laboratuar analizleri yapılmalı ve inflamasyonu gösteriyorsa ekokardiyografi çekilmelidir.

2- Hastanın klinik değerlendirilmesi Kawasaki kriterlerine göre yapılmalıdır (Tablo1). Kawasaki hastalığını düşündürmeyen bulgular arasında eksüdatif konjunktivit, eksüdatif faranjit, büllöz ve veziküler döküntüler ve jeneralize lenfadenopati vardır.

3- Destekleyici laboratuar bulguları arasında albuminin <3 gr/dl olması, yaş normallerine göre anemi bulunması ve alanin transaminazın artmış olması,7 günden sonra ≥450000/mm³ trombosit ve ≥15000/mm³ lökosit olması ve idrar bakısında bir büyük büyütme alanında ≥10 lökosit tespit edilmesi bulunur.

4- Ekokardiyografi şu üç durumdan birinin varlığında pozitif kabul edilir. LAD veya RCA’nın z scorlamasının ≥2.5 olması

Japon sağlık bakanlığının kriterlerine göre anevrizma ile uyumlu lezyon tespit edilmesi

Perivasküler parlaklık, damarın incelmesinin gözlenmemesi, sol ventrikül fonksiyonlarında azalma, mitral yetersizlik, perikardiyal effüzyon ve LAD veya RCA z skorunun 2-2.5 olması durumlarının 3’ü gözlenmişse

5- Tipik soyulma tırnak yataklarından başlamaktadır.

5 gün veya daha fazla süreli ateş ve klinik kriterlerden 2 veya 3’ü¹

Hastayı değerlendir²

Laboratuar testlerinideğerlendir KH düşünülmedi

CRP<3mg/dl ve Sedim<40mm/st CRP≥3mg/dl ve/veya Sedim ≥40mm/st

Günlük takip < 3 destekleyici laboraruvar kriteri³ ≥3 destekleyici laboraruvar kriteri Tedavi ve EKO EKO EKO (-) EKO (+)⁴ Tedavi et Ateş 2 gün sürdü Ateş geriledi KH ile uyumlu değil EKO⁴ EKO’u tekrarlat ve KH uzmanına danış KH ile uyumlu değil

(24)

Koroner arter tutulumunun hangi çocuklar için daha olası olduğunu gösterebilmek için çeşitli skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Ateşin süresi devam etmekte olan vaskülitin ciddiyetini gösterdiği için koroner arter tutulumu için önemli bir risk faktörüdür (1,64-67).

Koroner arter anevrizması gelişme riskini gösteren Harada ve arkadaşlarının oluşturduğu Harada skorlaması (68,69) AHA tarafından da kabul edilmektedir.

Harada skorlamasına göre: a) lökosit sayısı >12000/mm3, b) trombosit sayısı >350000/mm3, c)CRP>3+,

d)hematokrit <%35, e) albumin<3,5 g/dl

f) hasta yaşının 12 ay veya altında olması g) erkek cinsiyet olmasıdır.

Hastalığın ilk 9 gününde bu kriterlerden dördününün bulunması koroner arter anevrizması gelişme riskinin yüksek olduğunu gösterir. Eğer dörtten az sayıda kriter mevcutsa ve semptomlar devam ediyorsa skorlama günlük olarak tekrarlanır.(1,14,15).

Koroner arterlerin tutulumu için Japon Sağlık bakanlığının belirlediği kriterler:

a)Koroner arter çapının 5 yaşından küçük olan çocuklarda 3 mm, 5 yaş ve daha büyük çaocuklarda 4 mm’nin üzerinde olması,

b)Bir koroner arter segmentinin iç çapının komşu segmentin 1,5 katı olması, c)Koroner arter lümeninin düzensiz olmasıdır.

(25)

Ancak bu kriterlerle koroner arter tutulumlarının gösterilmesinde eksiklikler olduğu için AHA tarafından kabul edilen vücüt yüzey alanına göre hesaplanmış proksimal koroner arter segment çapları kullanılmaktadır (Şekil 2)(1).

Şekil 2: 18 yaş altı çocukların vücüt yüzey alanına göre koroner arter boyutları, ±2 ve ±3 standart deviasyonları (LCMA: Sol ana koroner arter, RCA. Sağ ana koroner arter, LAD:sol anterior inen koroner arter) (1).

2.1.9. Ayırıcı Tanı

Ayırıcı tanıda benzer klinik bulguları olan hastalıklar, uygun kültürler ve laboratuar testleri yardımıyla dışlanmalıdır (Tablo 3).

(26)

Tablo 3. Kawasaki hastalığının ayırıcı tanısı (1)

Viral enfeksiyonlar (Kızamık, adenovirus, enterovirus, Epstein-Barr virus)

Kızıl

Stafilokoksik soyulmuş deri sendromu Toksik şok sendromu

Bakteriyal servikal lenfadenopati İlaç aşırı duyarlılık rekasiyonları Steven-Jhonson sendromu Kayalık dağlar lekeli humması Leptospiroz

Civaya karşı aşırı duyarlılık reaksiyonu (acrodynia)

Kızıl ve A grubu β-hemolitik streptokok enfeksiyonları Kawasaki hastalığını çok yakın taklit eder. Ancak Kawasakili çocuklar son derece huzursuz ve irritabldır. Ayrıca Kawasaki hastalığı bulunan çocuklarda eksudatif konjuktivit, farenjit, yaygın lenfadenopati gibi lezyonlar nadir görülür, döküntülerin perineal bölgeye yayılması ise sık görülür. Kawasaki hastalığına benzer bulguları olan viral döküntüler, ilaç reaksiyonları, sistemik jüvenil idiopatik artrit ve kayalık dağlar lekeli humması gibi hastalıklardan da ayırt edilmesi gerekir. Hastalığın başlangıcından 7 gün sonra akut faz reaktanları ve trombosit sayısı normal ise viral hastalık ihtimali yüksektir (15,46).

2.1.10. Tedavi

Tipik ve atipik (inkomplet) Kawasaki tanısı daha önce verilen kriter ve algoritmalara göre konulduğunda hastalar tedavi edilmelidir (Tablo1, Şekil1).

Kawasaki hastalığının spesifik tedavisi bulunmamaktadır. Tedavinin asıl amacı koroner arter ve myokard inflamasyonunu azaltmak ve

(27)

trombositagregasyonunu inhibe ederek trombozdan korumaktır. Kawasaki hastalığının tanımlanmasından sonraki en önemli gelişme koroner arter anormalliklerinin gelişimini önleyen yüksek doz aspirin ve İVİG kullanılmasıdır(14,15,32). Tek başına aspirin tedavisinin koroner arter anevrizması gelişimini azaltmadığı bilinmektedir (49). İVİG kullanımının tedaviye girmesinden kısa bir süre sonra, Japon ve Amerikalı bilim adamları İVİG ve yüksek doz aspirini birlikte kullananlarda hastalığın komplikasyonlarında belirgin azalma olduğunu tespit etmişlerdir (70,71).

Aspirin, Kawasaki hastalığı olan çocuklarda inflamasyonu ve trombosit agregasyonunu inhibe etmek amacıyla kullanılmaktadır. Koroner arter anevrizma gelişimini önlemede hiçbir etkisi yoktur. Hastalığın akut döneminde 80-100 mg/kg/gün dört doza bölünerek verilir. Hastanın ateşi normale düştükten 48-72 saat sonra aspirin dozu idame tedavisi olan günde 3-5 mg/kg tek doza geçilir. Bazı hekimler yüksek doz aspirini hastalığın 14. gününe kadar vermeyi tercih etmektedir. Antiagregan dozda aspirin hastada koroner arter değişikliği olmadığı gösterilene kadar 6-8 hafta süreyle devam edilir. Koroner arter tutulumu olanlarda aspirin antiagregan dozda devamlı olarak verilmelidir (14,15,24,32). Yüksek doz aspirin alanlarda kanda salisilat düzeyi kontrolleri yapılmalıdır. Düşük doz aspirin ve IVIG tedavisinin yüksek doz aspirin ve IVIG ile karşılaştırıldığı bir çalışmada, ateşin düşük doz aspirin ile daha dirençli ve tekrarlayıcı olduğu görülmüştür (3). Uzun süre aspirin tedavisine gereksinimi olan altı ay ile 18 yaş arasındaki hastalara, Reye sendromu gelişme riskine karşı her yıl influenza aşısı yapılmalıdır. Aspirin ile eş zamanlı kullanılan ibuprofen, aspirin tarafından oluşturulan irreversible trombosit inhibisyon etkisini antagonize ettiği için koroner anevrizması olan ve aspirin kullanan hastalara ibuprofen verilmemelidir (1).

Araştırmalar Kawasaki hastalığında temel tedavinin IVIG olduğunu desteklemektedir. İVİG tadavisi ilk 10 gün, mümkünse ilk 7 gün içerisinde verilmelidir. Hastalığın 5. günden önce IVIG verilmesi koroner arter anevrizmalarından korunmada daha etkili görünmemekte ancak devam eden veya yeniden alevlenen ateş nedeniyle yeniden tedavi gereksinimi artmaktadır (72,73). Bu çalışmalara dayanarak Kawasaki hastalığının standart tedavisi 2 g/kg IVIG 10-12 saatlik infüzyon şeklinde tek doz ve m80-100 mg/kg/gün dört doza bölünmüş

(28)

oral asetilsalisilik asit şeklindedir(1,14,15,32). Dört gün günde 400 mg/kg IVIG ile 80-100 mg/kg/gün asetilsalisilik asit kombine tedavisi ile tek doz 2 g/kg/gün IVIG yine aynı doz asetilsalisilik asit kombine tedavisi ile yapılan mukayeseli çalışmalarda tek doz 2 g/kg I IVIG’in daha üstün olduğu gösterilmiştir (70). Günümüzde İngiltere, Amerika, Avrupa, Avustralya ve Asya’daki ülkelerin hepsinde IVIG tedavisi standart olarak 2 g/kg/doz 10-12 saat süreyle infüzyon şeklinde tek doz olarak uygulanmaktadır(24,74). Araştırmalar erken dönemde uygulanan tedavinin etkili olduğunu göstermektedir. Retrospektif olarak yapılan bir çalışmada, hastalığın başlangıcının beşinci günü ya da öncesinde uygulanan IVIG tedavisiyle hastalığın klinik semptomlarının süresinde azalma ve koroner hastalık gelişiminin engellenmesinde daha iyi sonuç alındığı gösterilmiştir (75). Kawasaki hastalığı olabileceği düşünülen her çocuk, tanı 10. günden sonra bile konulsa, enflamasyon bulguları ve akut fazlarda yükseklik devam ediyorsa tedavi edilmelidir. Avrupa’dan yapılan bir bildiride 10. günden sonra uygulanan IVIG tedavisinin de yarar sağladığı belirtilmiştir (76).

Kawasaki hastalığında İVİG’in etki mekanizması halen belli değildir. Bulgular endotelyal hücre blokajı ve adezyon molekülleri, kemokinler ve sitokin sentezinin engellenmesi, bakterial süperantijen ve diğer etyolojik ajanların nötralizasyonu, T-cell supressor aktivitesinin arttırılması, antikor sentezinin supresyonu yönündedir. Yapılan bazı çalışmalar, yüksek IgG seviyelerine sahip olan hastalarda koroner arter anevrizmasının daha az geliştiğini ateş ve akut faz reaktanlarının yüksek kaldığı sürenin daha kısa olduğunu göstermiştir(1). IVIG uygulanan çocuklarda kızamık ve suçiçeği gibi canlı virus aşıları en az 11 ay süreyle ertelenmelidir (1). IVIG infüzyonunun tamamlanmasından sonra hastaların üçte ikisi 24 saat, %90’ı 48 saat içerisinde afebril hale gelir(46). İlk 10gün içerisinde İVİG tedavisine rağmen olguların %5’inde transient koroner arter dilatasyonu ve %1’inde anevrizma gelişebilir (1,77).

Kawasaki hastalığı tanısı alanların %10-15’i, uygun tedaviye rağmen dirençli ve tekrarlayan ateş ile seyredebilir. Bu durumda birinci IVIG dozunun tamamlanmasından 48-72 saat sonra tekrar 2 g/kg IVIG tedavisi uygulanmalıdır(78). Araştırmalar birinci doz IVIG tedavisine cevap vermeyen

(29)

çocuklarda koroner arter anevrizması gelişme riskinin daha yüksek olduğunu göstermiştir (79) .

Başlangıç tedavisine rağmen ateş devam ederse pulse metilprednizolon (30 mg/kg, üç gün), siklosporin, plazmaferez ve TNF-α’ya karşı monoklonal antikorlar gibi başka tedavi yaklaşımları halen deneme aşamasındadır.

Kawasaki hastalığının tedavisinde kortikosteroidlerin kullanımı en sık tartışılan konuların başında gelmektedir. Kortikosteroidler vaskülitlerin diğer çeşitlerinde sık kullanılmalarına rağmen Kawasaki hastalığında kullanımı kısıtlıdır. Furusho ve arkadaşları (80) tarafından ilk kez 1984 yılında Kawasaki hastalığı tedavisinde IVIG kullanımı bildirildiği tarihe kadar steroidler yaygın şekilde kullanılmakta idi. Kato ve arkadaşları (81) 17 hastayı içeren çalışmalarında, tek başına steroid kullanımının %65 oranında koroner arter anevrizması gelişimiyle sonuçlandığını göstermişlerdir. Buna istinaden tek başına steroid kullanımı önerilmemiştir. Ancak yapılan başka çalışmalarda Kawasaki hastalığında steroid ve IVIG kullanımıyla ateş süresinin daha kısaldığı ve CRP düzeyinin hızlı bir şekilde normal düzeylere indiği belirtilmiştir (82) Steroid tedavisi sitokinleri azaltarak semptomları azaltmaktadır. Bazı araştırmacılar tarafından kortikosteroidler IVIG’e dirençli Kawasaki hastalığında önerilse de bunu destekleyen kontrollü çalışmalar sınırlı sayıdadır (83). Kortikosteroidlerin kullanımı ikinci veya daha fazla IVIG kürüne rağmen ateşi düşmeyen hastalar ile sınırlıdır (46).

Pentoksifillin Kawasaki hastalığının inflamatuar kaskadında önemli yer tutan TNF-α’nın m-RNA transkripsiyonunu inhibe eden bir methyl xanthine türevidir. Başlangıç tedavisi şeklinde yüksek dozda kullanıldığında, düşük doz IVIG + aspirin tedavisine göre daha az anevrizma geliştiğini gösteren çalışmalar vardır. Ancak bu tarz çalışmaların sayıları yetersiz olduğu için rutin kullanıma henüz girmemiştir. Akut Kawasaki tedavisi algoritması şekil 3’e verilmiştir (3).

(30)

Şekil 3: Akut Kawasaki hastalığında tedavi algoritması

2.1.11.Diğer tedaviler

Plazma exchange tedavisi, kontrol altına alınamayan İVİG tedavisine dirençli olgularda kullanılmış ve koroner arter anevrizma insidansında azalma gözlenmiştir(84). Ancak plazma değişimi ile ilgili çalışmalar sınırlı olup AHA tarafından önerilmemektedir (1).

Ulinastatin 67000-Da büyüklüğünde glikoprotein olup nötrofil elastazı m RNA ve prostoglandin H2 sentazı m-RNA seviyesinde inhibe eden bir tripsin inhibitörüdür. Japonya’da İVİG tedavisine yanıt alınamayan olgularda kullanımı bildirilmekte ancak etkinliği konusunda araştırmalar devam etmektedir(85).

Abciximab trombosit glikoprotein IIb/IIIa reseptör inhibitörü olup akut ve subakut fazda büyük anevrizmalı olgularda kulanılmaktadır Standart tedavi alan

(31)

hastalara göre 4-6 aylık takip sonucunda anevrizma regresyonunun daha belirgin olduğu bildirilmiştir (1, 46).

İnfliximab, TNF-α’a karşı oluşan insan kaynaklı monoklonal antikordur. IVIG’e yanıtsız vakalarda ateşe hakim olmak için denenmektedir ancak anevrizmalara karşı etkinliği kanıtlanmamıştır. Sitotoksik ajanlardan siklofosfamid, siklosporin A’da Kawasaki hastalığında denenme aşamasında olan ilaçlardır.

Özetle; kontrollü çalışmalar yetersiz olduğu için dirençli Kawasaki hastalarında tekrarlanan dozlarda IVIG, kortikosteroidler, TNF-α antagonistleri, plasma exchange, abciximab ve sitotoksik ajanların etkinliği hala net değildir(1).

Koroner arter anevrizması gelişen hastalarda tedavinin amacı trombozu ve stenoza neden olan miyointimal proliferasyon gelişimini önlemektir. Koroner arter anevrizması olan olgularda tedavi rejimleri koroner arter tutulumunun ağırlığına bağlı olarak değişkenlik gösterir. Antiplatelet ajanlarda aspirin tek başına veya ek olarak dipiridamol veya klopidogrel birlikte kullanılabilir. Ağır olgularda warfarin veya düşük molekül ağırlıklı heparin gibi antikoagulanlarla birlikte tedavi planlanabilir (46). Koroner arter anevrizması gelişen hastalarda tedavinin amacı trombozu ve stenoza neden olan miyointimal proliferasyon gelişimini önlemektir. Yapılmış prospektif ya da kontrollü veriler olmadığından, çocuklarda uygulanan tedavide erişkin koroner arter hastalarındaki tecrübe ve retrospektif vaka serileri rehber olarak alınmaktadır. Küçük ya da orta büyüklükteki anevrizmalarda (< 8 mm) düşük doz aspirin (3-5 mg/kg/gün tek doz) ve yıllık kardiyak inceleme önerilmektedir. Daha şiddetli koroner arter anormalliği olan hastalarda asetilsalisilik asit ile beraber dipiridamol (4 mg/kg/gün) ya da daha yeni ve etkili olan klopidogrel gibi başka antitrombosit ajanlar kullanılmaktadır. Büyük anevrizması (> 8 mm) ya da multipl anevrizması olan hastalara genellikle antitrombosit (asetilsalisilik asit ve/veya klopidogrel) ve warfarin ile kombine tedavi uygulanmaktadır. Bu hastalarda da altı ayda bir kardiyak inceleme yapılmalıdır((3). Tedavi edilmeyen Kawasaki hastalarının %20-25’inde koroner arter anevrizması gelişebilir. Hastalığın akut ve subakut döneminde koroner arter anevrizması gelişiminin takibi için ekokardiyografi sensitif ve güvenilir bir yoldur. Akut dönemde anevrizma gelişen %20 hastada miyokard iskemisine neden olan

(32)

koroner arter stenozu gelişebilir. Koroner arter anevrizmalarının büyüklüğü prognoza etki eden en önemli faktördür. Küçük anevrizmaların çoğunda bir yıl içinde regresyon görülürken, 8 mm veya daha geniş koroner arter anevrizmalarında obstrüksiyon riski daha yüksektir. Günümüzde yapılan çalışmaların çoğu koroner arter anormalliği gelişimine zemin hazırlayan sebepleri bulmaya yöneliktir. Bu çalışmaların ışığında IVIG tedavisine rağmen dirençli ateş, düşük hemoglobin düzeyi, düşük albumin düzeyi, yüksek beyaz küre değerleri, yüksek CRP düzeyi, erkek cinsiyet ve bir yaşın altında olmak koroner arter anevrizma gelişimi için risk faktörü olarak kabul edilmiştir(3,14,15,24,32).

2.1.12. Uzun Süreli İzlem

Koroner arter lezyonları Kawasaki hastalığının normal seyri sırasında zamanla dramatik olarak düzelir. Anevrizma gözlenen olguların izleminde 1-2 yıl arasında yapılan kontrol anjiografilerde vakaların %50-67’inde lezyonların düzeldiği gözlenmiştir. Bu düzelme özellikle büyük çaplı anevrizmalarda daha belirgindir(86-89). Anevrizmanın düzelmesinde etkili olan diğer faktörler arasında hastalığın başlama yaşının 1’in altında olması, şeklinin sakkülerden ziyade fusiform olması ve anevrizmanın damarın distal kesimlerinde lokalize olması yer almaktadır. Düzelme ihtimali düşük olan hasarlanma anevrizmal morfolojiyi koruyan damarlarda, stenoz veya oklüzyon geliştiğinde ve anormal tortiosite görüldüğünde beklenmelidir. Çok nadir görülse de anevrizma rüptürü özellikle hastalığın ilk birkaç ayı içinde ortaya çıkar(1,86-89).

Persistan koroner arter deformasyonu gösteren hastaların seyri:

Anevrizmaların zaman içinde boyutlarının küçülmesine rağmen myointimal proliferasyon nedeniyle stenotik lezyonlarda zamanla ilerleme görülür(89-91). En kötü prognoz 8mm’nin üzerinde dev anevrizması olan hastalarda görülür. Bu tip anevrizmaların distal ve proksimal uçlarında tromboza yatkınlık artmıştır. MI hastalığın başlangıcından sonraki ilk bir yıl içinde daha sık gözlenir ve ölüm en sık

(33)

obstrüksiyon sol ana koroner arterde ya da RCA ve LAD’nin her ikisi de tutulduğunda görülür(91-96).

Koroner arter lezyonu olan hastaların 6-20 yıl sonraki kontrollerinde koroner arter duvarlarının daha kalın olduğu ve kasılabilirliğinin daha az olduğu gözlenmiştir. Bu değişiklikler hastalığın seyri sırasındaki lipid profil değişikliklerinden değil yaygın vaskülitin bir sonucu olarak ortaya çıkmaktadır. Bu bulgulardan yola çıkarak Kawasaki hastalığı geçirmiş olan kişilerde aterosklerozun hızlandığı düşünülmektedir. Yaygın aterosklerozun gözlenmediği, sadece koroner anevrizmanın tespit edildiği bazı erişkin hastalar sorgulandığında çocukluk dönemlerinde Kawasaki hastalığı benzeri durumlar geçirdikleri belirtilmektedir(97-99).

Spontan regresyon gösteren anevrizmalı hastaların seyri:

Kawasaki hastalığı geçiren koroner arter anevrizması tespit edilen hastaların yaklaşık %50’inde anevrizmaların spontan regresyon gösterdiği gözlenmiştir. Bu regresyon myointimal proliferasyon ya da eğer varsa bir trombüsün organize olması ve rekanalizasyonun ortaya çıkması neticesinde gelişir(100-102). Anevrizma gerilese de patolojik olarak ya da intravasküler USG ile incelendiğinde bu bölgede intimal kalınlaşma olduğu ve normal lumen çapına kıyasla daha dar olduğu gözlenmiştir. Etkilenmiş ve regresyon göstermiş koroner damarlarda yapılan vasküler reaktivite testlerinin sonuçları da reaktivitenin azaldığını göstermektedir(1,103-105).

Koroner arter lezyonu olmayan Kawasakili olguların seyri:

Yapılan çalışmalarda Kawasaki hastalığının akut döneminde koroner arter tutulumu olmasa da daha sonraki kontrollerde aterosklerozu gösteren parametrelerde pozitiflikler tespit edilmiştir(101,109-111). Klinik perspektiften bakıldığında hastalığın ilk bir ayında kardiyak etkilenimi olmayan hastalar daha sonra tamamen sağlıklı görünümde olup kardiyak herhangi bir bulgu ve şikayetleri görülmemiştir. Ancak bu hastaların uzun dönem kapak yetersizliği geliştirip

(34)

geliştirmeyecekleri, koroner arterleriyle ilgili sorun yaşayıp yaşamayacakları konusunda bilgi edinmek için aralıklı olarak dikkatli izlemleri gerekmektedir(1,89).

Kawasaki hastalığında prognozu kardiyak tutulum belirlediğinden düzenli kardiyoloji poliklinik kontrolleri bu olgularda oldukça önemlidir. Uzun süreli izlemde AHA’nın Romatizmal Ateş, Endokardit ve Kawasaki Hastalığı komitesinin önerileri tüm dünyada kabul görmektedir (Tablo 4)(1).

Koroner tutulumu olmayan veya geçici tutulumu olan hastalarda 6-8 hafta sonra aspirin kesilir. Takipte herhangi bir tanısal teste gerek yoktur. Bu olgulara periyodik izlem önerilir. Eğer koroner arter anevrizması varsa, düşük doz aspirin sürekli kullanılır. Geniş bir anevrizma varsa aspirin ve warfarin birlikte kullanılmalıdır. Koroner arter anevrizması bulunan hastalarda değişik derecelerde aktivite kısıtlaması gerekir. Koroner arter anevrizması bulunan çocuklarda 1-2 yıl aralarla egzersiz testi veya myokard perfüzyon değerlendirilmesi yapılmalıdır. İlk 6-8 haftada koroner arter tutulumu yoksa EKO takibine gerek yoktur. Eğer koroner damarlarda belirgin tutulum, LV fonksiyon bozukluğu veya kapak yetersizliği bulunuyorsa 6-12 ay aralarla eko tekrarlanmalıdır. Koroner arterlerde geniş anevrizması ve darlığı olup iskemiye işaret eden semptomları olan olgular, myokard infarktüsüne ait kanıtları olanlar ve talyum sintigrafisi veya egzersiz testi pozitif olanlarda koroner anjio yapılması gerekebilir. Nadiren koroner arter darlığına bağlı geri dönüşümlü iskemi bulguları olan hastalarda balon anjioplasti, rotasyonel atherektomi, stent veya bu girişimlerin kombinasyonu şaklinde perkütan girişimler gerekebilir. Ancak uzun süreli izlemde yeni darlık ve anevrizma oluşumu gözlenebilir. Nadiren koroner bypas cerrahisi gerekebilir, bunun için internel mammarial arter kullanılır. Çok küçük bir hasta grubunda ağır myokardial disfonksiyon, ağır ventriküler aritmiler, ağır koroner arter lezyonu olanlarda kalp transplantasyonu gerekebilir (1).

(35)

Tablo 4. Koroner arter tutulumuna göre izlem önerileri (1)

Risk Derecesi Test

FarmakolojikTedavi Fizik Aktivite İzlem veTanısal

Testler İnvaziv testler I (Hastalığın hiçbir evresinde koroner arterlerde değişiklik yok) ilk 6-8 haftada sadece aspirin İlk 6-8 haftadan sonra kısıtlama yok

Kardiyovasküler risk tespiti, 5 yıl aralarla danışmanlık Önerilmez II (İlk 6-8 hafta içinde kaybolan geçici koroner arter anevrizması ilk 6-8 haftada sadece aspirin İlk 6-8 haftadan sonra kısıtlama yok Kardiyovasküler risk tespiti, 3-5 yıl aralarla danışmanlık

Önerilmez

III (Bir küçük orta koroner arter anevrizması / major koroner arter) Düşük doz aspirin (3-5mg/kg/gün) , en azından anevrizmanın gerilemesi gösterilene kadar

<11 yaş için ilk 6- 8 haftadan sonra kısıtlama yok 11-20 yaş arası için 2 yıl aralarla yapılan stres testi veya miyokard sintigrafisine göre fizik aktivite kararı, Antiplatelet tedavi alanlarda temas sporları uygun değil

EKO ve EKG ile yıllık kardiyoloji takibi Kardiyovasküler risk tespiti ve danışmanlık >10 yaş hastalara 2 yılda bir miyokard perfüzyon taraması ile stres testi Noninvaziv testler iskemi düşündürüyorsa anjiografi I V (≥1 büyük veya dev kroner arter anevrizması veya multiple veya aynı koroner arterde obstruksiyon olmadan kompleks anevrizma) Uzun süreli aspirin (3-5 mg/kg/gün) warfarin (hedef:INR2.0- 2.5) veya düşük molekül ağırlıklı heparin (anti faktör Xa düzeyi 0.5-1.0 U/ml) dev anevrizma varsa kombine edilebilir Kanama riski nedeniyle temas sporlarından kaçınılmalı, diğer fiziksel aktiviteler yıllık stres testi veya miyokard perfüzyon sintigrafisine göre değerlendirilir 6 ayda bir EKO+EKG ile kardiyoloji takibi, Yıllık stres testi ile miyokard perfüzyon değerlendirilmesi Doğurganlık çağındaki kadınlara üreme ile ilgili danışmanlık önerilir İlk anjiografi 6-12 ayda veya klinik olarak endike ise hemen tekrar anjiografi, noninvaziv test klinik veya laboratuvar bulguları iskemi düşündürüyorsa elektif tekrar anjiografi bazı durumlarda (atipik anjina , stres testine uyumsuzluk, vs) V (Koroner arter obstruksiyonu) Uzun süreli düşük doz aspirin (3- 5mg/kg/gün), dev anevrizma sebat ediyorsa warfarin veya heparin Miyokard oksijen tüketimin

azaltmak için ßbloker kullanılabilir Kanama riski nedeniyle temas sporlarından kaçınılmalı Diğer fizik aktiviteler stres testi veya Miyokard perfüzyon sintigrafisine göre 6 ayda bir EKO+EKG ile kardiyoloji takibi Yıllık stres testi veya miyokard perfüzyon scan Doğurganlık çağındaki kadınlara üreme ile ilgili danışmanlık verilir Bypass veya kateter girişimi gibi tedaviyi belirlemek amacıyla anjiografi önerilir

(36)

2.2. ATEROSKLEROZUN DEĞERLENDİRİLMESİ:

Aterosklerozun klinik olarak asemptomatik olduğu dönemde damar cidarındaki değişikliği göstermek için değişik yöntemler kullanılmaktadır. Bu yöntemler sayesinde damar hasarı oluşturabilecek hastalıklarda ateroskleroza yatkınlık dereceleri ve olasılıkları değerlendirilmeye çalışılmaktadır. Kawasaki hastalığı da bir vaskülit olup damar cidarında çeşitli enflamasyonlara neden olduğu için hastalığın bu açıdan değerlendirilmesi pek çok araştırmacının ilgisini çekmiştir. Kawasaki hastalığı Amerika’da çocuklardaki vaskülitin en önemli sebebidir. Amerikan Kalp Derneğinin en son yaklaşımı koroner arter tutulum riski düşük olan hastalarda tedavinin subakut dönem sonrası kesilmesi şeklinde olup gelecekteki iskemik kalp hastalığı geliştirme riski net bilinmediği için bu hastaların 5 yıllık aralarla takibi önerilmektedir. En son yapılan yayınlar hastalığın üzerinden yıllar geçse de anormal endotel reaktivasyonunu, anormal lipid profilini ve devam etmekte olan subklinik vaskülit ve karditi desteklemektedir. Bu bulguları gösterebilmek için çeşitli yöntemler geliştirilmiştir(129). Kawasaki hastalığı sonrası koroner ve sistemik arterlerde görülen katılaşma ve endotel disfonksiyonu ateroskleroz ve kardiyovaskuler hastalıklar için risk faktörü oluştururlar. Daha önce yapılan çalışmalarda karotis intima media tabakasının belirgin olarak artışı tespit edilmiştir. Altta yatan sebep bilinmese de Kawasaki hastalarında devam eden aterosklerozu gösteren veriler mevcuttur (131).

2.2.1. Karotis intima media kalınlığı (CIMT):

Karotid arterin intima ve media tabakasının yüksek resolüsyonlu ultrasonografi cihazları ile ölçülmesi şeklinde değerlendirilir. Ateroskleroz daha çok intima tabakasının deformasyonu olsa da patolojik incelemeler karotid intima-media kalınlığının ateroskleroz derecesi ile korole olduğunu göstermektedir. CIMT’ın artması myokard enfarktüsü ve ölümlerle ilişkili bulunmuştur(130).

Şekil

Tablo 2. Kawasaki hastalı ğ ında sık görülen di ğ er bulgular (1)
Tablo 4. Koroner arter tutulumuna göre izlem önerileri (1)
Tablo 5: Kawasakili olguların akut dönemde koroner arter tutulum  ş ekilleri
Grafik 3: Koroner arter tutulumuna göre cinsiyet da ğ ılımı
+7

Referanslar

Benzer Belgeler

Amerikan Board Yıllık Raporları genelde künye olarak bu şekilde yer aldığı için bundan sonraki dipnotlarda (Report of the American Board, Yıl, sayfa) şeklinde verilecektir. 8

Nitekim 1714 yılı sonlarında son Temeşvar muhafızı ve beylerbeyi olan Mustafa Paşa tarafından tutulan mühimmat defterine göre Temeşvar kalesinde; 118 tunç,

A previous study implied that antioxidant levels are reduced in plasma and atherosclerotic plaques in patients with advanced atherosclerosis. The oxidant capacity was not

Risk faktörü değişikliğinden en çok yarar görecek hasta grubunu KAH veya diğer aterosklerotik vaskü- ler hastalığı bulunan, dolayısı yla yüksek kardiyovas-

Kadın hasta larda belirgin oranda daha yüksek olan kısa dönem mortalitesinin olgul arın bi- reysel özellikleri ile (yaş, KAH risk faktörleri , daha küç ük vücut

Aorto-koroner bypass ve koroner endarterektomi en sık uygulanan cerrahi müdahale türleridir (Tablo II).Transaortik endarterektomi ve osteplasti ameliyatını daha üstün

Cerrahi girişim daha çok sol ana koroner arterde veya sol anteriör desenden arterde şiddetli ve birden fazla oklüzyon olan hastalara önerilmektedir (16). Cerrahi teknik olarak,

Freud, kişilik gelişimini birbirini izleyen beş psikoseksüel gelişim döneminde incelemiş, çocuğun psikolojik ve cinsel gelişim sürecini açıklayan bu dönemleri de sırası