4. BULGULAR
4.2. Ekokardiyografi, vicorder ve kan analiz sonuçları
Kawasaki hastaları ve kontrol grubunun 2D ve M-mod ekoları incelendiğinde hasta grubunun LVEF değeri % 71,18+/-5,847, LVFS değeri % 39,56+/-5,195 iken kontrol grubunun aynı değerleri sırasıyla %75,19+/-5,999 ve %43,32+/-5,553 olarak bulundu. Bu değerler arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı olarak değerlendirildi(p<0,05)(Tablo 8).
Tablo 8: Kawasakili ve sağlıklı grupların 2D- Mmod ekokardiyografi bulguları
kawasaki N Mean Std. Deviation p
LVADd kawasaki (+) 50 ,5560 ,12316 0,141 normal 37 ,5973 ,13434 LVd kawasaki (+) 50 3,1920 ,40650 0,21 normal 37 3,3395 ,61450 IVSd kawasaki (+) 50 ,6020 ,13169 0,246 normal 37 ,6338 ,11670 RVd kawasaki (+) 50 2,0940 ,40021 0,585 normal 37 2,1403 ,37433 Aod kawasaki (+) 50 1,2158 ,23009 0,063 normal 37 1,3154 ,26202 LVADs kawasaki (+) 50 ,9420 ,23408 0,121 normal 37 1,0119 ,16028 LVs kawasaki (+) 50 1,9160 ,30663 0,884 normal 37 1,9054 ,37039 IVSs kawasaki (+) 50 ,9120 ,21370 0,02 normal 37 1,0506 ,18321 RVs kawasaki (+) 50 1,5980 ,27590 0,508 normal 37 1,6378 ,27624 LVEF kawasaki (+) 50 71,18 5,847 0,02 normal 37 75,19 5,999 LVFS kawasaki (+) 50 39,56 5,195 0,02 normal 37 43,32 5,553 Aos kawasaki (+) 50 1,2800 ,24328 0,421 normal 37 1,3216 ,22869
Hasta grubunun koroner arter boyutları sağlıklı grupla karşılaştırıldığında Kawasaki grubunun LCA genişliği 2,76+/-2,098 olup sağlıklı grubun LCA genişliği
istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05). Hasta grubunun RCA boyutu 1,964+/-0,318 olup kontrol grubundan (2,062+/-0,426) daha küçük tespit edilmiştir ve istatistiksel olarak anlamlı değildir.
Kan basıncı değerlerine bakıldığında hasta grupta sistolik basınç (97,82+/- 12,93) kontrol grubundan (100,46+/-12,064) düşük; diyastolik basınç (63,18+/- 13,70) kontrol grubundan (59,97+/-8,67) yüksek bulunmuştur. Her iki karşılaştırma da istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.
Aterosklerozu gösteren parametrelerden CIM kalınlığı Kawasaki hastalığı geçirmiş olanlarda ortalama 51,557+/-5,36 olup normal grubun ortalaması olan 46,23+/-3,54’e göre istatistiksel olarak oldukça anlamlı ölçüde yüksek bulunmuştur(p=0,00)(Tablo 9).
Stiffness indeksleri ve distensibilite değerleri her iki grup karşılaştırmasında istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (Tablo 9).
Tablo 9: Kawasakili ve sağlıklı olguların ateroskleroz göstergeleri
CIMT
Kawasaki 50 51,55 5,365
0,00
Normal 37 46,23 3,548
Karotis Arter stiffness indeks
Kawasaki 50 2,675482 1,1159300
0,05 Normal 37 3,335030 1,7735033
Asendan aorta stiffness indeks
Kawasaki 50 2,888559 1,6764551
0,47 Normal 37 2,661073 1,1016067
Desendan aorta stiffness indeks
Kawasaki 50 2,260756 1,9531776
0,93 Normal 37 2,231394 1,2928783
Karotisarter distensibilite Kawasaki 50 ,0111870 ,00426642 0,12 Normal 37 ,0097250 ,00454899 Asendan aorta distensibilite Kawasaki 50 ,0118689 ,00680940 0,83 Normal 37 ,0115822 ,00533722 Desendan aorta distensibilite Kawasaki 50 ,0157085 ,00711707 0,125 Normal 37 ,0137291 ,00478977 PWV Kawasaki 49 4,8551 ,55755 0,49 Normal 34 4,7559 ,77114 AIx Kawasaki 49 12,653 6,6850 0,83 Normal 34 11,971 8,2517
Vicorder kayıtları olgu uyumsuzluğu nedeniyle Kawasaki grubundan 1, kontrol grubundan 3 olguya uygulanamadı. Pulsewave velosite değerlerine bakıldığında hasta grubunun PWV değer ortalaması 4.85+/-0,56 olup normal olan grubun değeri olan 4,75+/-0,77’den daha yüksek tespit edilmiş olup aradaki bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05). AIx Kawasaki grubunda ortalama 12.65+/-6,68, kontrol grubunda ise 11,97+/-8,25 olarak tespit edildi. Kawasaki grubundaki bu yükseklik istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (Tablo 9).
Tablo 10: Kawasakili ve kontrol grubunun kan analizi sonuçları
grup N Mean Std. Deviation p
WBC Kawasaki Normal 50 36 7763,0000 7418,0556 2639,62292 2578,46335 0,54 Trombosit Kawasaki 50 323160,0000 78101,80692 0,043 Normal 36 294611,1111 50597,72879 Sedimentasyon Kawasaki 50 8,5400 5,90817 0,30 Normal 36 7,4444 3,99603 Trigliserid Kawasaki 47 87,5260742583 28,97517834310 0,69 Normal 32 90,1470588238 28,70433214003 Total kolesterol Kawasaki 47 148,7813405234 20,97405964822 0,66 Normal 32 150,8729460003 21,70873211943 HDL Kawasaki Normal 47 32 55,4680230753 59,8943148691 11,75986598674 15,62788497266 0,155 LDL Kawasaki 47 75,8081025985 20,13732960392 0,53 Normal 32 72,9492193766 20,24872680572 Glukoz Kawasaki 47 122,8610230766 10,29480697205 0,10 Normal 32 127,5930851000 15,68618094681 HbA1c Kawasaki 47 5,9702127660 ,42216568642 0,023 Normal 32 5,7593750000 ,35182416338 hsCRP Kawasaki 47 2,8819148936 5,27488249954 0,07 Normal 32 1,3443750000 1,79388915668 Homosistein Kawasaki 47 7,5569790851 3,08786807476 0,001 Normal 32 5,3454932344 2,36363240717
Hasta ve sağlıklı grup kan analiz sonuçları ile karşılaştırıldıklarında kawasaki hastalığı geçirmiş olanların trombosit seviyeleri 323160+/-78000/mm3; normal grubun ortalama değeri olan 294611+/-50597/mm3’ten istatistiksel olarak da anlamlı olan bir seviyede yüksek bulunmuştur. WBC, sedimentasyon, total
kolesterol, HDL, LDL, trigliserid değerleri karşılaştırıldığında iki grup arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. High sensitive CRP ortalama değerleri hastalık grubunda 2,88+/-5,27 olup sağlıklı gruptan(1,344+/-1,79) daha yüksek bulunmuştur. Ancak istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p=0,07)(Tablo 10).
Hastalık grubunun homosistein seviyeleri sağlıklı grup ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak da anlamlı olacak şekilde yüksek bulundu. Hastalık grubunun ortalama homosistein seviyesi 7,56+/-3,07 iken sağlıklı grubun ortalama değeri 5,35+/-2,36 idi (p=0,001) (Tablo 10).
HbA1c değerleri kawasaki grubunda kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek bulundu (p=0,023). Kawasaki grubunun HbA1c değerleri ortalaması 5,97+/-0,422 iken kontrol grubununki 5,74+/-0,351 olarak tespit edildi.
Hasta grubu kendi içinde tipik ve atipik (inkomplet) Kawasaki hastaları olarak gruplandırılıp tüm çalışma parametreleri açısından karşılaştırıldıklarında aralarında istatistiksel açıdan bir fark olmadığı görüldü, sadece tipik grupta trigliserid seviyesi ortalamaları inkomplet gruptan anlamlı derecede düşük tespit edildi(Tablo 11 ).
Tablo 11: Tipik ve atipik (inkomplet) kawasaki hastalarının karşılaştırılmaları N Mean Std. Deviation P LVADd tipik 24 ,5667 ,12039 0,526 atipik 26 ,5462 ,12722 LVd tipik 24 3,1250 ,38589 0,287 atipik 26 3,2538 ,42259 IVSd tipik 24 ,5875 ,13929 0,80 atipik 26 ,6154 ,12551 RVd tipik 24 2,0708 ,39615 0,369 atipik 26 2,1154 ,41055 Aod tipik 24 1,2042 ,28930 0,236 atipik 26 1,2265 ,16285 LVADs tipik 24 ,9250 ,24863 0,290 atipik 26 ,9577 ,22358 LVs tipik 24 1,8625 ,34743 0,861 atipik 26 1,9654 ,26068 IVSs tipik 24 ,8704 ,26076 0,217 atipik 26 ,9504 ,15416 RVs tipik 24 1,5500 ,23406 0,285 atipik 26 1,6423 ,30747 LVEF tipik 24 71,33 6,625 0,861 atipik 26 71,04 5,157 LVFS tipik 24 39,79 5,993 0,789 atipik 26 39,35 4,445 Aos tipik 24 1,2667 ,27293 0,328 atipik 26 1,2923 ,21711
Sol koroner arterin mm olarak genişliği tipik 24 3,0504 3,01126 0,655
atipik 26 2,5012 ,36839
Sağ koroner arterin mm olarak genişliği tipik 24 1,9254 ,32928 0,214
Total 87 2,0059 ,36914
Kan basıncı sistolik
tipik 24 98,54 14,847
0,712
atipik 26 97,15 11,152
Kan basıncı diyastolik tipik 24 62,88 15,360 0,503
atipik 26 63,46 12,278
CIMT
tipik 24 51,75 5,682
0,803
atipik 26 51,37 5,161
Karotis arter stiffness tipik 24 2,671609 1,1805776 0,961 atipik 26 2,679058 1,0763352
Asendan aorta stiffness
tipik 24 3,017927 1,9728831
0,846 atipik 26 2,769142 1,3772433
Desendan aorta stiffness tipik 24 2,140384 1,1437615 0,587 atipik 26 2,371868 2,4993848
Karotis arter distensibilite
tipik 24 ,0113548 ,00445655
0,740 atipik 26 ,0110322 ,00416565
Asendan aorta distensibilite tipik 24 ,0122457 ,00786027 0,869 atipik 26 ,0115210 ,00581185
Desendan aorta distensibilite tipik 24 ,0154178 ,00718053 0,785 atipik 26 ,0159769 ,00718943 PWV tipik 23 4,9435 ,62728 0,457 atipik 26 4,7769 ,48687 AIx tipik 23 13,217 7,3420 0,584 atipik 26 12,154 6,1494 WBC tipik 24 7820,4167 2859,89583 0,923 atipik 26 7710,0000 2475,02404 Trombosit tipik 24 328666,6667 79234,74571 0,749 atipik 26 318076,9231 78255,43972 Sedimentasyon tipik 24 8,5417 6,35869 0,733 atipik 26 8,5385 5,58735 Trigliserid tipik 23 77,3742540487 11,14871919781 0,030 atipik 24 97,2549019592 36,85657745066
Total kolesterol tipik 23 150,1632986304 16,26345482577 0,661 atipik 24 147,4569640042 24,96161754960 HDL tipik 23 56,1541386739 9,62650699608 0,700 atipik 24 54,8104956267 13,67576247611 LDL tipik 23 78,5343091504 16,42481448891 0,366 atipik 24 73,1954879863 23,20396850446 Glukoz tipik 23 120,8140610391 9,36162568100 0,185 atipik 24 124,8226950292 10,95130040288 HbA1c tipik 23 6,0086956522 ,32461591777 0,889 atipik 24 5,9333333333 ,50274608222 hsCRP tipik 23 1,8730434783 3,46093974992 0,344 atipik 24 3,8487500000 6,49601571032 Homosistein tipik 23 7,3959005217 2,36074980311 0,728 atipik 24 7,7113460417 3,69975915014
Tipik ve inkomplet kawasaki grupları normal olgularla karşılaştırıldığında ilk yapılan hasta-sağlıklı karşılaştırmasına benzer sonuçlar bulundu. Tipik ve inkomplet grubunun her ikisinin de LVEF ve LVFS değerleri anlamlı olarak düşük, CMI, hemoglobin A1c, homosistein ortalama değerleri yüksek bulundu. Hastalığın tipik ya da inkomplet oluşunun bu değerleri etkilemediği görüldü (Tablo 12).
Tablo 12: Tipik ve inkomplet kawasaki hastalarının normal grupla
karşılaştırılması
Grup N Mean Std. Deviation P
LVADs tipik 24 ,9250 ,24863 0,023 atipik 26 ,9577 ,22358 kontrol 37 1,0119 ,16028 IVSs tipik 24 ,8704 ,26076 0,003 atipik 26 ,9504 ,15416 kontrol 37 1,0506 ,18321 EF tipik 24 71,33 6,625 0,010 atipik 26 71,04 5,157 kontrol 37 75,19 5,999 FS tipik 24 39,79 5,993 0,005 atipik 26 39,35 4,445 kontrol 37 43,32 5,553 CIMT tipik 24 51,75 5,682 0,000 atipik 26 51,37 5,161 kontrol 37 46,23 3,548 HbA1c tipik 23 6,0086956522 ,32461591777 0,034 atipik 24 5,9333333333 ,50274608222 kontrol 32 5,7593750000 ,35182416338 hsCRP tipik 23 1,8730434783 3,46093974992 0,311 atipik 24 3,8487500000 6,49601571032 kontrol 32 1,3443750000 1,79388915668 Homosistein tipik 23 7,3959005217 2,36074980311 0,005 atipik 24 7,7113460417 3,69975915014 kontrol 32 5,3454932344 2,36363240717 PWV tipik 23 4,9435 ,62728 0,537 atipik 26 4,7769 ,48687 kontrol 34 4,7559 ,77114
Hasta grubu ayrıca kendi içinde hastalığın akut döneminde koroner arter tutulumu olup olmamasına göre ikiye ayrılıp koroner arter tutulumunun ateroskleroz için bir risk faktörü olup olmadığının gösterilebilmesi için karşılaştırıldı. Kalp fonksiyonları ve boyutları açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (Tablo 13).
Tablo 13:Kawasaki hastalarının koroner tutulumlarına göre 2D-Mmod EKO
bulguları
grup N Mean Std. Deviation p
LVADd koroner tutulum var 27 ,5333 ,13009 0,086
yok 23 ,5826 ,11140
LVd koroner tutulum var 27 3,2148 ,46052 0,807
yok 23 3,1652 ,34060
IVSd koroner tutulum var 27 ,6000 ,15442 0,524
yok 23 ,6043 ,10215
RVd
koroner tutulum var 27 2,1556 ,50864
0,747
yok 23 2,0217 ,20216
LVADs koroner tutulum var 27 ,9285 ,24072 0,514
yok 23 ,9578 ,23037
LVs
koroner tutulum var 27 1,9556 ,34231
0,499
yok 23 1,8696 ,25838
IVSs koroner tutulum var 27 ,8785 ,24817 0,088
yok 23 ,9513 ,16106
LAs koroner tutulum var 27 2,0963 ,38178 0,961
yok 23 2,0478 ,21715
LVEF
koroner tutulum var 27 70,89 6,453 0,707
yok 23 71,52 5,169
LVFS koroner tutulum var 27 39,41 5,760 0,689
yok 23 39,74 4,565
Aos
koroner tutulum var 27 1,2852 ,27415
0,945
Bu iki grup ateroskleroza yatkınlığı gösteren parametreler açısından analiz edildiğinde koroner arter tutulumu olanların sistolik ve diyastolik kan basınçlarının yüksek olduğu, CIM kalınlıklarının daha yüksek olduğu, PWV ve AIx değerlerinin daha yüksek olduğu gözlendi ancak aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (Tablo 14 )
Tablo 14: Kawasakili olguların koroner tutulumlarına göre kan basıncı ve
ateroskleroza yatkınlık parametrelerinin karşılaştırılması
Kan basıncı sistolik koroner tutulum var 27 100,00 15,628 0,181
yok 23 95,26 8,460
Kan basıncı diyastolik
koroner tutulum var 27 66,22 15,926
0,227
yok 23 59,61 9,680
CIMT
koroner tutulum var 27 52,22 6,387
0,324
yok 23 50,76 3,831
Karotis arter stiffness koroner tutulum var 27 2,578677 1,2152271 0,512
yok 23 2,789124 1,0016674
Asendan aorta stiffness
koroner tutulum var 27 2,459918 1,2642778
0,075
yok 23 3,391746 1,9699088
Desendan aorta stiffness koroner tutulum var 27 2,303319 2,2392183 0,733
yok 23 2,210791 1,6019495
Karotis arter distensibilite
koroner tutulum var 27 ,0115971 ,00458096
0,419
yok 23 ,0107056 ,00391051
Asendan aorta distensibilite koroner tutulum var 27 ,0135580 ,00792238 0,150
yok 23 ,0098860 ,00463532
Desendan aorta distensibilite
koroner tutulum var 27 ,0158491 ,00767291
0,882
yok 23 ,0155435 ,00657166
PWV koroner tutulum var 26 4,9423 ,59274 0,371
yok 23 4,7565 ,50975
AIx koroner tutulum var 26 13,462 7,6745 0,374
yok 23 11,739 5,3786
Koroner arter tutulumuna göre laboratuar tetkik sonuçları açısından karşılaştırıldığında koroner tutulumu olan grubun WBC ortalama değeri 8602,22+/- 2654, olmayanlarınkinden (6777,82+/-2304) istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu. Koroner arter tutulumu olanların trombosit miktarı ortalama 343407,41+/-84537,32 olup koroner arter tutulumu olmayanların değeri olan 299391,30+/-63611,56’dan istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu. Koroner
tutulumlu olan grubun HDL değerleri ortalaması olmayan gruba göre anlamlı düşük bulundu. Homosistein ortalama değerleri de tutulum olan grupta 8,468+/- 2,99 ile olmayan grubun 6,606+/-2,94 değerine göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek tespit edildi (Tablo 15).
Tablo 15: Koroner arter tutulum durumuna göre Kawasaki hastalarının kan
analiz sonuçlarının karşılaştırılması
WBC koroner tutulum var 27 8602,2222 2654,38003 0,003
yok 23 6777,8261 2304,98266
Trombosit koroner tutulum var 27 343407,4074 84537,31960 0,050
yok 23 299391,3043 63611,56208
Sedimentasyon koroner tutulum var 27 8,8148 6,75982 0,914
yok 23 8,2174 4,85196
Trigliserid koroner tutulum var 24 91,1437908467 33,73538518248 0,741 yok 23 83,7510656443 23,16166152570
Total kolesterol
koroner tutulum var 24 144,5715962458 21,49910175098
0,162 yok 23 153,1741171609 19,92703351878
HDL koroner tutulum var 24 51,8221574346 10,65610542916 0,029
yok 23 59,2724046135 11,86655498219 LDL
koroner tutulum var 24 74,5206806392 22,27402565697
0,659 yok 23 77,1514994257 18,04190273584
Glukoz koroner tutulum var 24 121,3652482167 10,96589341948 0,193 yok 23 124,4218316261 9,53396904639
HbA1c koroner tutulum var 24 5,8875000000 ,36153356931 0,363
yok 23 6,0565217391 ,46984145000
hs CRP koroner tutulum var 24 2,6941666667 5,51248852245 0,941
yok 23 3,0778260870 5,13136430248
Homosistein koroner tutulum var 24 8,4681561667 2,99965218451 0,038
yok 23 6,6061856087 2,94600425499
Kawasaki hastaları son olarak trombosit değerlerine göre sınıflandırıldı. Akut dönemde trombosit seviyesi 450000/mm3 ve üzeri olan 37 olgu bir grup, daha düşük değerleri olan 13 olgu diğer grubu oluşturdu. Bu iki grup arasında kalp boyut ve fonksiyonları, ateroskleroz göstergeleri ve kan analizleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulgu CIMT olarak tespit edildi. Trombositoz grubunun CIMT ortalama değeri 52,86+/-5,2 iken diğer grubun 47,8+/-3,9 olarak tespit edildi (p=0,003)
Tablo 16: Akut dönemde trombositozu olan kawasaki hastalarının trombositozu
olmayanlarla karşılaştırılması
grup N Mean Std. Deviation p LVEF <450 bin 13 70,00 4,708 0,571 450 bin ve üzeri 37 71,59 6,202 LVFS <450 bin 13 38,69 4,049 0,618 450 bin ve üzeri 37 39,86 5,559 Sol koroner arterin mm
olarak genişliği
<450 bin 13 2,5785 ,39418
0,269 450 bin ve üzeri 37 2,8303 2,43379
Sağ koroner arterin mm olarak genişliği
<450 bin 13 1,9615 ,38083
0,580 450 bin ve üzeri 37 1,9651 ,29955
Sistolik kan basıncı <450 bin 13 95,23 12,391 0,407 450 bin ve üzeri 37 98,73 13,169
Diyastolik kan basıncı <450 bin 13 64,23 14,917 0,974 450 bin ve üzeri 37 62,81 13,447 CIMT <450 bin 13 47,81 3,935 0,003 450 bin ve üzeri 37 52,86 5,213 PWV <450 bin 13 4,9231 ,49355 0,613 450 bin ve üzeri 36 4,8306 ,58350 WBC <450 bin 13 7289,2308 2750,69222 0,314 450 bin ve üzeri 37 7929,4595 2617,64307 Trombosit <450 bin 13 309076,9231 58751,54117 0,455 450 bin ve üzeri 37 328108,1081 83995,62944 Sedimentasyon <450 bin 13 7,8462 3,48440 0,689 450 bin ve üzeri 37 8,7838 6,57493 Trigliserid <450 bin 12 93,0718954250 40,27979919575 0,961 450 bin ve üzeri 35 85,6246498583 24,42100506178 Total kolesterol <450 bin 12 146,8309859167 21,40484222790 0,713 450 bin ve üzeri 35 149,4500335314 21,09835326447 HDL <450 bin 12 54,8347910583 9,39749428887 0,832 450 bin ve üzeri 35 55,6851311954 12,58341715723 LDL <450 bin 12 73,3818157675 19,76044460601 0,634 450 bin ve üzeri 35 76,6399723691 20,48203262386 HbA1c <450 bin 12 6,0416666667 ,23532698077 0,308 450 bin ve üzeri 35 5,9457142857 ,46988287473 hsCRP <450 bin 12 ,9491666667 ,73728566480 0,196 450 bin ve üzeri 35 3,5445714286 5,97481741924 Homosistein <450 bin 12 7,7976135833 2,72074447935 0,758 450 bin ve üzeri 35 7,4744758286 3,23694978304
5. TARTIŞMA
Kawasaki hastalığı ateş, bilateral noneksudatif konjunktivit, dudak ve ağız mukozasında eritem, ekstremite periferinde değişiklikler, döküntü ve servikal lenfadenopati ile karakterize çocukluk çağının akut ve kendi kendini sınırlayan bir vaskülitidir. İlk kez 1967 yılında Japonya’da Tomisaku Kawasaki tarafından tarif edilmiştir. Asya kökenlilerde, özellikle de Japonlarda daha sık olmak üzere tüm dünyada gözlenmektedir. Tedavi edilmeyen hastalarda %15-25 oranında koroner arter anevrizması gelişmektedir. Koroner arterde tromboz ve miyokard infarktüsü ile ölüme neden olan önemli bir sağlık sorunudur(1-6).
Kawasaki hastalığının etyolojisi günümüzde halen belli olmayıp epidemiyolojik veriler infeksiyon kaynaklı olabileceğini düşündürmektedir. Ancak yapılan serolojik testler, bakteriyel ve viral kültürlerde sorumlu ajan gösterilememiştir. Son yıllarda epidemiyolojik verilere göre; genetik olarak yatkın olan kişilerde ortamdaki infeksiyöz ajana maruz kaldıktan sonra hastalık belirtilerinin ortaya çıkması nedeniyle genetik çalışmalara ağırlık verilmiştir(1,2,3,7).
Hastalığın akut evresinde immünregulatuvar sistemdeki anormallikler sonucu monositler, makrofajlar, CD4+ T-helper hücreleri ve B lenfositlerin aktivasyonu izlenmektedir. Patogenezde belirgin immun aktivasyon sonucu salınan proinflamatuvar sitokinler ve büyüme faktörleri endotel hücrelerinde aktivasyona ve antikor aracılı lizise yol açmaktadır. Bu inflamatuar değişiklikler hastalığın akut döneminde en sık koroner arterleri tutmakta ve koroner arter dilatasyonu ve anevrizmalarla sonuçlanabilmektedir(8-15). Akut dönemde oluşan bu vasküler inflamasyonun uzun dönem sonuçları erişkin dönemde gözlenen aterosklerozise zemin hazırlayabilir. Çünkü endotel disfonksiyonu, atherogenez oluşumunda ilk olay olarak görülmektedir ve pek çok hastalık için kardiyovasküler risk ile ilişkili durumdadır. Yapılan çalışmalarda Kawasaki hastalığının konvelasan döneminde, koroner arter lezyonları gerilediğinde bile intravaskuler ultrasonografi ile aterosklerotik değişikliklerin göstergesi olarak intimal kalınlık artışı gösterilmiştir(16-20).
Kawasaki hastalığı günümüzde Amerika Birleşik Devletleri ve Japonya gibi gelişmiş ülkelerdeki çocuklarda edinsel kalp hastalıklarının nedeni olarak akut romatizmal ateşin yerini almıştır(1-3,6,15). Kawasaki hastalığının erken evrelerde tedavi edilmesi koroner arterlerdeki inflamasyonu azaltmakta ve tromboz oluşumunu önlemektedir. Koroner anevrizma geliştirmiş olanlarda kullanılan uzun süreli tedavinin amacı ise myokard iskemisi ve enfarktüsünü önlemek içindir(1).
Furusho ve arkadaşları(80) tarafından ilk kez 1984 yılında Kawasaki hastalığı tedavisinde IVIG kullanımılmıştır. Akut hastalık sırasında %15 -25 oranında olan koroner arter anevrizması ilk 10 gün içerisinde verilen IVIG+Aspirin tedavisi ile %3-5’e gerilemiştir (14,15,24,32).
Kawasaki ile ilgili epidemiyolojik çalışmalarda vakalar mevsimsel özellik göstermekte ve daha çok kış ve ilkbahar aylarında izlenmektedir. Bizim çalışmamızda literatürle uyumlu olarak kawasaki tanısıyla takip ettiğimiz 50 olgunun %40’ı kış, %28’i ilkbahar, %16’ı yaz ve %16’ı sonbahar aylarında Kawasaki tanısı almıştır.
Kawasaki hastalığına erkek çocuklar kızlara göre daha sık yakalanmaktadır (Erke/Kız: 1.5-1.7). Yine koroner arter tutulumu açısından erkek cinsiyete sahip olmak bir risk faktörüdür (14,15,24,32). Kawasaki tanısıyla yatırılarak tedavi edilen ve takip etmekte olduğumuz 50 olguda Erkek-Kız oranı (28 erkek, 22 kız) 1.27 idi. Koroner arter tutulumunun cinsiyete göre dağılımına baktığımızda koroner tutulumu olan 27 hastanın 18’i(%66,7) erkek ve 9’u(%33,3) kızken koroner arter tutulumu olmayan 23 hastanın 10’u(%43,5) erkek 13’ü(%56,5) kızdı. Koroner arter tutulumu olanlarda erkek cinsiyetin daha fazla olduğu görüldü ve bu bulgu erkek olmanın koroner arter tutulumu için risk faktörü olduğunu desteklemekte ve literatür ile uyumlu idi. Tanı anında koroner arter tutulumu olan 27 hastanın 16’ında (%32) hastada dilatasyon, 6’ında (%12) damar ektazisi, 5’inde (%10) hastada da anevrizma şeklindeydi.
Kawasaki hastalığı geçiren olguların %85’i 1-5 yaş arası olup çalışma grubumuzun tanı anındaki yaş ortalamaları 32,34+/-26 ay idi ay (3-133 ay) idi. İnkomplet Kawasakili olgular daha çok 1 yaş altı ve 5 yaş üstü çocuklarda izlenmektedir. Klinik bulgular göz önünde bulundurulduğunda Kawasaki hastalığı
tanısı konulan 50 hastamızın 26’ı(%52) inkomplet Kawasaki, 24’ü (%48) ise tipik Kawasaki kriterlerine uymakta idi. İnkomplet kawasaki tanısı alan 26 hastanın 16’ı (%61) 3 ay altı ve 5 yaş üstü iken tipik kawasaki grubundaki 24 hastanın sadece 9’u (%37,5) bu yaşlardaydı. Bu bulgular literatür ile uyum göstermekteydi.
Kawasaki hastalığında mukokutanöz bulgular olguların %90’ından fazlasında görülürken servikal lenfadenopati olguların yaklaşık %50’sinde görülmektedir (14,15,32). Kawasaki hastalarının tanı anındaki klinik özelliklerine bakıldığında toplam 49 (%98) hastada orofarenks tutulumu olup en sık klinik bulgu olarak tespit edildi. Daha sonra sırasıyla 34 (%68) hastada cilt döküntüsü, 34 (%68) hastada lenfadenopati, 24 (%48) hastada da el ve ayakta desquamasyon gözlenmiş olup bulgular literartür ile uyumlu idi.
Kawasaki hastalığında lökositoz, sola kayma ve anemi sıktır. Lökosit sayısı %50 olguda 15000/mm3’ün üzerindedir (46). Akut dönemde laboratuvar bulguları açısından değerlendirdiğimizde; olguların %44’ünde beyaz küre sayısı 15000/mm3’ün üstünde (ortalama 15619+/-5904/mm3) tespit edildi.
Trombositoz (genellikle >450000/mm3 ) hastalığın 7. gününden sonra ortaya çıkar ve hastalığın subakut evresinde 600000/mm3 hatta 1000000/mm3 üzerine çıkabilir. Komplike olmayan vakalarda 4-8 hafta içerisinde normale döner. Olgularımızın %74’ünde trombosit sayısı 450000/ mm3’ün üstünde iken %26 olguda 450000/ mm3’ün altında olup ortalama 641300+/-272451/ mm3 idi. Normal trombosit sayılı olgularımız literatürle uyumlu olarak hastalığın akut döneminde tanı alan olgulardan oluşuyordu.
Kawaski hastalığında sedimentasyon ve C-reaktif protein (CRP) viral hastalıklarda pek görülmeyen şekilde her zaman yüksektir. ESR İVİG tedavisine bağlı olarak da yükselebilir ancak CRP’de İVİG tedavisi ile yükselme görülmez. Akut faz reaktanları 6-10 hafta içerisinde normale döner (1). Literatürle uyumlu olarak Sedimentasyon 77+/-33,34 mm/saat (36-140 mm/saat) olup olguların %20’sinde (n=10) 40 mm/saatin altında bulundu. CRP ortalama 12 mg/dl (0.3- 68,8mg/dl) olup olguların %18’inde (n=9) 3 mg/dl’nin altında idi.
Kliniğimize başvuru sırasındaki ortalama ateşli gün sayısı 9,52(+/-5,47) gün idi. olup bu durum Kawasaki hastalığı düşünülerek kliniğimize yönlendirilen olgular
açısından gecikmeyi işaret etmektedir. Ancak yine de ilk 10 gün içinde tedaviye başlamanın koroner arter hasarını önleyici etkisi göz önünde bulundurulduğunda hastaların tedavisinin etkili olduğu düşünülebilir. Zaten tedavi sonuçlarımıza baktığımızda; koroner arter tutulumu olan 27 hastanın 20’inde koroner arter boyutları tamamen normal değerlerine dönmüş, 7 hastada ise koroner arterlerde daralma izlenmekle birlikte halen koroner arter z skorlarının +2’nin üstünde seyretmekte olduğu tespit edilmiştir. Tedavi sonrası izlemlerinde tüm hastalarda ekokardiyografi ile tespit edilebilir anevrizma saptanmamiş olması da uygulanan tedavinin etkinliğini göstermektedir.
Kawasaki hastalarının tanı alma yıllarına göre dağılımlarına baktığımızda 2003 ile 2009 yılları arasındaki 6 yıllık sürede 23 (%46) hasta tanı almışken 2010- 2013 yılları arasındaki 3 yıl içinde hastaların 27’i (% 54) tanı almıştır. Bu durum, son yıllarda Kawasaki hastalığının arttığını, bu hastalığa sebep olabilecek etyolojik ajanlara maruziyetin artması ya da daha büyük olasılıkla Kawasaki hastalığına karşı farkındalığın arttığını göstermektedir.
Kawasaki hastalığında prognozu etkileyen en önemli faktör koroner arter tutulumudur. Koroner arter anevrizması sonucu tromboz ve stenoz gelişmekte ve myokart infarktüsü, konjestif kalp yetmezliği ve ani ölüme neden olmaktadır. Erişkin hayata ulaşan Kawasakili olgularda koroner arter anevrizması yok ise prognozun iyi olduğu kabul edilmekte idi. Ancak yeni güncel çalışmalar bu hipotezin doğru olmadığını göstermiştir (136). Kawasaki hastalığı ile ilişkili vaskülit sonucu oluşan postinflamatuvar durum nedeniyle dokular tamamen normale dönmemekte ve bu inflamatuvar durum nedeniyle erken yaşta koroner ateroskleroz gelişmektedir.
Erken ateroskleroz gelişiminde endoteliyal disfonksiyonun rolü çeşitli çalışmalarla ortaya konmuştur(137,138). Endotelial disfonksiyon hasarlanmaya bağlı kompanzatuvar cevap sonucu gelişir. Hasarlanma sonucu lökosit ve trombositlerin endotele adezyonu artmakta bu da permeabilitede artışa yol açmaktadır. Bu durum prokoagulan vazoaktif moleküller sitokinler ve büyüme faktörlerini indüklemekte ve ateroskleroza zemin hazırlamaktadır. Endotelial disfonksiyon sonucu intimal kalınlaşma ve damar duvarında ekstraselüler matriks birikimi olmaktadır. Bunun sonucunda vasküler elastisite bozulmakta ve
vazodilatatör yanıt yetersiz olmaktadır (137). Bu da erken yaşta ateroskleroz gelişimine katkıda bulunmaktadır. Akut dönem Kawasaki hastalığında hem koroner hem de diğer orta boy musküler arterlerdeki vasküler inflamasyon sonucu gelişen endotelial disfonksiyon sonucu endotel bağımlı vazodilatasyonda azalma olmaktadır. Niboshi ve arkadaşları (139)hem koroner arter tutulumu hem de koroner arter tutulumu olmayan Kawasakili olguların brakial arterlerinde endotel bağımlı vazodilatasyonun azaldığını göstermişlerdir. Bu gözlemler kronik düşük dereceli inflamasyonun geç dönem Kawasakili olgularda devam ettiğini göstermektedir.
Japonya’da araştırmacılar 1980’li yıllarda Kawasaki hastalığı geçirmiş genç erişkinlerin endomyokardiyal biopsilerinde beklenmedik şekilde myookardiyal fibrozisi göstermişlerdir. Öncesinde bilinen koroner arter tulumu olmayan kawasaki geçirmiş erişkinlerde myokardiyal fibrozisle ilişkili konjestif kalp yetmezliğine bağlı ölüm ve ventriküler aritmiler bildirilmiştir (140,136). Kawasaki hastalığından 13 ay sonra ekokardiyografisi normal olan ve başka bir nedenle ölen olgunun yapılan otopsisinde koroner arterde aterosklerotik değişiklikler bulunmuştur. Japonya’dan artan şekilde sol ventrikül disfonksiyonu ve aritmilerle ilişkili genç erişkin ölümleri bildirilmekte ve bunların otopsilerinde iskemik mikroinfarktlar ve inflamatuvar kardiyomyosit hasarına bağlı diffüz fibrozis rapor edilmektedir (136,141).
Koroner arter lezyonları ile ilişkili myokardiyal disfonksiyon Kawasakili olguların uzun dönem izlemlerinde karşılaşılan önemli sorunlardandır. Bu olguların izlemlerinde koroner arterlerdeki ektazi, anevrizma ve stenozu göstermek için kardiyak kateterizasyon, myokard perfüzyon sintigrafisi gibi invaziv girişimlere gereksinim olmaktadır. Koroner arterlerin beslediği lokalize bölgelerin fonksiyonlarının erken dönemde değerlendirilmesinde non invaziv testlere ihtiyaç duyulmaktadır.
Kawasaki hastalığı geçirmiş gruplar üzerinde yapılan çalışmalar hastalığın yakın tarihi nedeniyle genellikle çocuk ve adölesan yaş grubunldadır. Bu çalışmaların çoğunda ateroskleroz ile ilgili bir ya da birkaç parametre anlamlı bulunmuştur. Asıl merak edilen nokta ise bu çocukları, erişkin döneme geldiklerinde diğer sağlıklı bireylere göre kardiyovasküler hastalıklar açısından ne gibi sonuçlar beklediğidir(136).
Kawasaki hastalarının takibini içeren çalışma sayısı kısıtlıdır. Japonya’dan Nakamura ve arkadaşlarının(142) yaptığı bir çalışmada 1982-1992 yılları arasında tanı alan 6576 kişi bu kayıtlara geçirilmiş olup 2004 yılında bunlardan 3326’ı takipte kalmıştır. hastaların yaşları 20-34 arasında değişmekte olup takipler sırasında 10 hasta kardiyak nedenlerle kaybedilmiştir. Bunların erkek olması dikkat çekici bulunmuştur. Ölüm sebepleri 2 hastada koroner yetersizlik, 3 hastada akut myokard enfarktüsü, 1 hasta ani ölüm, 1 hasta konjestif kalp yetmezliği, bir hasta influenza pnömonisi ve biri de intihar olarak tespit edilmiş ve ölümler hastalığın akut döneminden 11 ay ile 18 yıl arasında değişen sürelerde görülmüştür.
Yine Japonya’dan Kato ve arkadaşlarının(143) 594 hastanın 10-21 yıl süreli takiplerini içeren bir çalışmada başlangıçta 146 hastada anevrizma saptanmış ve izlem sonunda %48’inde gerileme gözlenmiş, %24’ünde anevrizma devam etmiş ancak stenoz görülmemiş, %16’ında stenoz gözlenmiş ve %3’ü hayatını kaybetmiştir.
Tsuda ve arkadaşlarının(144) 562 hasta ile yaptıkları bir araştırmada ise 15