D
Drr.. ÝÝsstteem
miih
haan
n A
AK
KIIN
N*
*,, D
Drr.. Z
Zaaffeerr T
TE
EZ
ZE
EL
L*
*,,
D
Drr.. H
Hü
üsseey
yiin
n Ç
ÇE
EL
LÝÝK
K*
*,, D
Drr.. A
Ay
yh
haan
n G
GÖ
ÖK
KL
LE
ER
R*
*
OSTEOPLASTIC FLEP FOR FRONTAL OSTEOMAS
F
FR
RO
ON
NT
TA
AL
L O
OS
ST
TE
EO
OM
ML
LA
AR
RD
DA
A O
OS
ST
TE
EO
OP
PL
LA
AS
ST
TÝÝK
K F
FL
LE
EP
P Y
YÖ
ÖN
NT
TE
EM
MÝÝ S
SO
ON
NU
UÇ
ÇL
LA
AR
RIIM
MIIZ
Z
ÖZET
Kliniðimizde Ocak 1994 ile Arralýk 2000 tarrihlerri arrasýnda frrontal osteom nedeniyyle osteoplastik flep yyaklaþþýmý ile eksizyyon uyygulanan 13 vakayyý gözden geçirrdik. Cerrrrahi endikasyyonlarrýmýz semptomatik ve/veyya komplike frrontal sinüs hastalýðý; osteoma baðlý krronik frrontal si-nüzit ve krronik baþþ aðrrýsýna yyol açan frrontal osteomlarr olarrak belirrlendi. Operrasyyonlarr sýrrasýnda komplikasyyon olmadý.Errken postoperratif dönemde minörr komplikasyyonlarr izlendi. En sýk görrüleni þþiddetli baþþ aðrrýsý idi. Hastalarrýn hepsinin postoperratif kontrrollerri yyapýldý. Birr has-tada rrekürrrrens saptandý. Baþþka birr hashas-tada rrekürrrren sinüzit nedeniyyle fonksiyyonel endoskopik sinüs cerrrrahisi uyygulandý. Çalýþþmamýzda y yön-tem sonuçlarrýmýzý deðerrlendirrip literratürr desteðiyyle birrlikte daha iyyi sonuç alýnabilmesi için önerrilerrimizi sunduk.
Anahtarr SSözcüklerr :frontal osteom, osteoplastik flep
SUMMARY
We have retrospectively reviewed the 13 osteoplastic flep operations of our clinic between January 1994 and December 2000. Our indica-tions for surgery were symptomatic and/or complicated frontal sinüs disease; frontal sinüsitis related to osteom or frontal osteomas causing chronic headaches. There were no intraoperative complication. Ýn immediate postoperative period minör complications have been seen. The most common one was headache. All patients have been seen postoperatively. Recurrens occured in one patient. In another patient functi-onal endoscopic sinus surgery is required for recurrent sinusitis. We have reviewed our results and given our recommendations for good re-sults with the light of literature.
Keyy worrds: frontal osteom, osteoplastic flep
*SSK Ankara Eðitim Hastanesi 1. KBB Kliniði - ANKARA
Çalýþmanýn Yapýldýðý Klinik(ler) : SSK Ankara Eðitim Hastanesi - ANKARA Çalýþmanýn Dergiye Ulaþtýðý Tarih : 24.10.2001
Çalýþmanýn Basýma Kabul Edildiði Tarih : 17.01.2002
Yazýþma Adresi : Dr. Hüseyin ÇELÝK, Üçyýldýz Cad. Mehmetçik Sok. No: 1/1 Subayevleri/ ANKARA
GÝRÝÞ
Osteomlar matür kemikten oluþan, yavaþ büyüyen oste-ojenik tümörlerdir (3,7,8,9,19,21, 25). En sik baþ boyun böl-gesinde ve bu alanda en sik mandibulada rastlanir. Bundan sonra en sik lokalizasyonlari ise paranazal sinüslerdir (1,9,11,23). Osteomlar paranazal sinüslerin en sik görülen benign tümörleridir. Paranazal sinüslerden en sik tutulani frontal sinüstür. Degiþik serilerde %35-80 arasinda bildiril-mekle birlikte ortalama % 57'si frontal sinüste saptanmiþtir (2, 7, 8, 9, 14, 19, 20, 23, 27, 29). Sonra sirasiyla etmoid, maksiller ve sfenoid sinüsler tutulur. Maksiller ve özellikle sfenoid sinüs tutulumu son derece nadirdir (1,7, 11, 25).
Bu çalýþmamýzda kliniðimizde osteoplastik flep yönte-mi ile eksize edilen frontal osteom olgularýmýzý deðerlendiri-lerek literatür desteðiyle daha iyi sonuç alýnmasý için önerile-rimizi sunduk.
GEREÇ VE YÖNTEM
Ocak 1994- Aralýk 2000 tarihleri arasýnda kliniðimizde osteoplastik flep yöntemi ile eksize edilen frontal osteomlu 13 hasta retrospektif olarak deðerlendirilmiþtir.
Tüm olgulara tam bir KBB muayenesi yapýldý. Son yýl-larda endoskopik muayene de rutin olarak yapýldý. Düz grafi-ler hastalarýn hepsinde, bilgisayarlý tomografi ise 8 hastada istendi. BT özellikle son yýllarda rutin olarak istenerek yayý-lým tam olarak tespit edildi.
Operasyon endikasyonlarý semptomatik ve/veya komp-like frontal sinüs hastalýðý; osteoma baðlý kronik frontal sinü-zit ve kronik baþ aðrýsýna yol açan frontal osteomlar olarak belirlendi.
13 hastada kaþ içi insizyonu takiben tutulan frontal si-nüs üzerine yerleþtirilen Caldwell grafisi parçasi yardimiyla osteoplastik flep yöntemi ile frontal sinüzotomi yapilmiþtir. Bunu takiben osteom yayilimi incelenip eksizyon yapilmiþtir. 12 hastada giriþim genel anestezi ile, 1 hastada ise lokal anes-tezi ile gerçekleþtirilmiþtir. Osteomlarin 6'si parçalanarak çi-karilmiþ, bu parçalama iþlemi sirasinda tur ve gerekirse ope-rasyon mikroskopu kullanilmiþtir. Mümkün oldugunca oste-om tamamen ve tek parça çikarilmaya çaliþilmiþtir. Operas-yon sonunda dikkatlice hemostaz saglanip flep yerine sütür-ler yardimiyla oturtulmuþ ve obliterasyon yapilmamiþtir.
Tüm spesmenler histopatolojik olarak deðerlendirilip tip tayinleri yapýlmýþtýr. Olgularýn hepsi postoperatif dönem-de kontrol grafiler , anterior rinoskopi ve endoskopik muaye-ne ile takip edilmiþtir.
BULGULAR
Çalýþmaya alýnan olgularýn 9'u(%69) erkek, 4'ü( %31) kadýndý. En küçüðü 15, en büyüðü 57 yaþýndaydý. Ortalama
yaþ 38 idi.
Olgularda en sýk semptom yüz ve baþ aðrýsý idi. Hasta-larýn 11(%85)’inde görüldü.Diðer semptomlar burun týkanýk-lýðý, göz etrafýnda aðrý, gözde þiþlik, geniz akýntýsý, gözde su-lanma ve göz hareketlerinde kýsýtlýlýk idi.Bu semptomlarýn sýklýðý Tablo 1’de izlenmektedir.
T
TAABBLLOO 11:: HASTALARIN SEMPTOMLARININ DAÐILIMI SEMPTOMLAR HASTA SAYISI % Yüz ve baþ agrisi 11 85
Burun týkanýklýðý 8 62 Göz etrafýnda aðrý 6 46 Gözde þiþlik 5 38 Geniz akýntýsý 5 38 Gözde sulanma 4 31 Göz hareketlerinde kýsýtlanma 1 7
Semptomlarýn süresi 2 ay ile 10 yýl arasýnda deðiþiyor-du. Ortalama semptom süresi 16 ay idi. Etmoid bölgeyi de tu-tan osteomlarda süre daha kýsa idi. Bu hastalarda ortalama semptom süresi 11ay idi.
Resim 1’de sað frontoetmoid osteomlu bir hastanýn Caldwell grafisi izlenmektedir. Resim 2 ve 3’te ise ayný has-tanýn CT bulgularý görülmektedir.
Olgularýn 4’ünde sað frontal osteom, 4’ünde sað etmoid osteom, 3’ünde sol frontal osteom, 2’sinde sol fronto-etmoid osteom, birinde ise bilateral frontal osteom tespit edildi.
Olgularýmýza uygulanan operasyonlar sýrasýnda oste-omun tam olarak eksize edilmesi için çalýþýldý. Bunun için 6 vakada(%46) osteomun parçalara ayrýlmasý gerekti. Bunun için tur kullanýldý. Yine gereken durumlarda daha hassas ça-lýþabilmek için operasyon mikroskopu kullanýldý. Vakalarýn birinde osteomun orbitaya komþu kýsmý býrakýldý. Yine bu hastada sol frontoetmoid osteomla birlikte polipozis te mev-cuttu. hastaya 8 yýl önce septoplasti ve polip eksizyonu yapýl-mýþtý. Postoperatif dönemde rezidü ile ilgili problem olmadý ancak nüks nazal polipozis nedeniyle FESC uygulandý. Bun-dan sonra hastanýn problemi olmadý.
Bilateral frontal osteomu olan bir vakada anterior duvar korteksi çok incelmiþti. Kemik flep kirilmadan kaldirildi ve postoperatif dönemde problem olmadi. Tüm hastalarda fron-tal sinüs arka duvari salimdi. Intrakranial uzanim saptanma-di.
3 olguda(%23) orbita medial duvarý osteom tarafýndan erode edilmiþti. Bu vakalarda postoperatif dönemde problem olmadý.
Sað frontoetmoid osteomu olan bir vakada postoperatif 10. ayda semptomlar tekrar etti. Kontrol grafilerinde nüks
saptanmasý üzerine revizyon osteoplastik flep yöntemi ile ek-sizyon yapýldý. Bundan sonra semptomlar geriledi. Hastanýn operasyonunda problem olmadý. Kavitenin temiz olduðu, frontoetmoid reseste nüks olduðu saptandý. Ýyileþmede prob-lem saptanmadý.
Kronik psikoz nedeniyle antipsikotik tedavisine devam edilen bir hastada baþ agrisinin geçmemesi üzerine operas-yon yapildi. Operasoperas-yon sonrasinda hastanin baþ agrilarinda gerileme oldu. Hastanin son dönemde tedavisine devam edil-mektedir ve baþ agrisi yakinmasi olmamaktadir.
Operasyonlarýn sonunda sýký hemostaz saðlandý ve ka-vite oblitere edilmedi. Osteoplastik flep tüm vakalarda yeri-ne tam oturtularak turla delikler açýlýp sütüre edildi. Postope-ratif dönemde hiçbir hastada yara enfeksiyonu veya flepte nekroz izlenmedi. Operasyonlarda obliterasyon uygulamadý-ðýmýzdan donör bölge problemi yoktu. Açýlan kemik pencere tüm vakalarda yerine tam oturtularak turla delikler açýlýp sü-türe edildi.
Postoperatif erken dönemde 8 hastada(%62) baþ agrisi izlendi. Bunlarin hepsi 3 ay içinde iyileþti. Donör bölge ol-madigindan bu bölgeyle ilgili problem yoktu. Kozmetik ola-rak belirgin deformite olmadi. Kemik pencere tam oturdu-gundan kontürlerde düzensizlik olmadi. Hastalarin hepsine antibiyotik proflaksisi uygulandi. Proflakside sulbaktam/am-pisilin seçildi.
Hastalarýn hepsine kontrol düz grafiler çekildi, kontrol muayeneleri yapýldý. 11 hastada (%85) problem saptanmadý. Yukarda belirttiðimiz gibi bir hastaya revizyon cerrahi, bir hastaya ise FESC uygulandý. Yine bir hastada orbitaya kom-þu rezidü býrakýlmýþ ve problem saptanmamýþtý.
TARTIÞMA
Osteomlar alýþýlmýþ tümörler deðildir ancak çok nadir de deðildir (3,8,9,25). Çeþitli serilerde sýklýklarý rutin çekilen grafilerde %0.4 ile %1 arasýnda deðiþmektedir (3,7,8,9,10,11,19). Etyoloji kesin bilinmemektedir. Eskiden 4 teori üzerinde durulmaktaydý: Travmatik, enfeksiyöz, emb-riyolojik ve hormonal. Son dönemlerde hormonal teori ge-çerliliðini yitirmiþtir (3,7,9,14,19,20,23,27,28,29).
Sýklýkla 3-4. dekatlarda görülür (3,7,21,23). Erkeklerde kadýnlara göre çeþitli serilerde 1,3- 3,7 kat daha sýktýr. Bizim vakalarýmýzda erkeklerde 2,5 kat sýktý (2.3.7.8.9.11,17,21,23,25). Ortalama görülme yaþý da litera-türle uyumlu olarak 38 idi.
Osteomlarýn yaklaþýk %10'u semptom verir (7,21). En sýk semptom yüz aðrýsýdýr. Bizim vakalarýmýzda da en sýk semptom bu olmuþtur (%85)(3,7,8,14,18,21,25). Teþhis ön-cesi ortalama semptom süresi 1,7-3,0 yýldýr. Etmoid bölgeye uzananlarda bu süre daha kýsadýr. Bunun sebebinin dar
alan-da alan-daha erken bulgu vermesi olduðu düþünülür (21). Bizim vakalarýmýzda da frontoetmoid osteomlarda operasyon önce-si semptomlarýn ortalama süreönce-si frontal osteomlara göre da-ha kýsa olmuþtur. Frontal osteomlar için bu süre ortalama 16 ay iken frontoetmoid osteomlar için 11 ay olmuþtur. Diðer semptomlar burun týkanýklýðý, göz etrafýnda aðrý, gözde þiþ-lik, geniz akýntýsý, gözde sulanma ve göz hareketlerinde kýsýt-lýlýktýr (3,7,14,21,23). Bizim vakalarýmýzda semptomlarýn sýklýðý Tablo 1’de görülmektedir.
Osteomlarda cerrahi þart degildir. Malignleþme ihtima-li yoktur (7). Ancak operasyon uygulanmayacaksa kompihtima-li- kompli-kasyon ihtimali oldugundan seri radyografiler ile takip edil-meli, büyüme olanlar eksize edilmelidir. Genel olarak semp-tomatik olmayan osteomlar sinüsün %50'sinden fazlasini dolduruyorsa eksizyon planlanmalidir. Bunun diþinda semp-tomatik olan osteomlarda operasyon endikasyonu vardir. Kü-çük osteomlar da lokalizasyonlarina bagli olarak semptom verebilirler (19). Komplikasyon olasiligi cidden nadirdir an-cak mortal seyreden vakalar olabilir (7,8,15,26).
Anterior osteoplastik yaklaþim ilk defa Schonborn ve Brieger tarafindan 1894 ve 1895 yillarinda tariflendi. Daha sonra Winkler, Beck, Hoffman, Macbeth tarafindan modifiye edildi (6,13). Osteoplastik flep yöntemi frontal osteom-larda güvenilir ve etkin bir yöntemdir. Detaylari Goodale ve Montgomery tarafindan tanimlanmiþtir (1,13,17,21,23).
Ýnsizyondan önce yapýlacak adrenalin-lokal anestezik kombinasyonu hem elevasyonu kolaylaþtýrarak, hem de pos-toperatif dönemde olacak ödemi azaltarak faydalý olacaktýr. Biz tüm vakalarýmýzda bu yöntemi kullandýk ve postoperatif dönemde ödem problemimiz olmadý.
250 vakalýk frontal sinüzotomi çalýþmasýnda 25 (%10) vaka frontal osteom nedeniyle açýlmýþtýr. Bu çalýþmada 118 (%47) hastada kemik erozyonu tespit edilmiþtir. Kemik eroz-yonu olan vakalarýn çoðu kronik enfeksiyon veya travma olanlardýr. Osteomlarda kemik erozyonu enfekte olanlarda sýk, diðerlerinde çok nadirdir (17). Bizim vakalarýmýzýn üçünde (%23 ) kemik erozyonu izlendi ancak bununla ilgili problem saptanmadý.
Genel komplikasyonlar abdominal yara, frontal yara, yerine uymayan flep, dura laserasyonu, nazal deri nekrozu, total anosmi, geçici pitozis, geçici frontalis kas felci, nöralji-ler olabilir (9,17,24).Yine uzun dönemde nüks, baþ agrisi, alin duyarliligi azalmasi, kozmetik problemler olabilir. Bizim vakalarimizda yara yeri enfeksiyonu olmadi. Bir hastada nö-ralji (%7) saptandi. Hastanin son dönemde aralikli semptom-lari olmaktadir. Yine bir hastada nüks (%7) saptanarak reviz-yon cerrahi uygulandi. Revizreviz-yon cerrahide daha önceki ope-rasyona bagli bir güçlük yaþanmadi. Obliterasyon yapilacak-sa subkütan yag dokusu atravmatik olarak, sinüse konmadan hemen önce alinmali, böylece nekroz ihtimali önlenmelidir
(9,17).
Postoperatif dönemde antibiyotik tedavisi verilmeli, ön-ceden enfekte ise S. aureus'u kapsayan bir antibiyotik kulla-nýlmalýdýr (9,17, 24). Biz tüm vakalarýmýzda proflaktik anti-biyotik tedavisi uyguladýk. Postoperatif enfeksiyon proble-mimiz olmadý. Preoperatif dönemde enfeksiyon bulgularý mevcutsa tedavi süresi tamamlanmalýdýr.
Osteomun etmoid sinüse uzanan kýsmý temizlenmelidir (9,17,24). Biz vakalarýmýzda mümkün olduðunca tam rezek-siyon uygulayýp temiz bir kavite oluþturduk. Ancak vital ya-pýlara zarar verileceði düþünülürse az miktarda rezidü býrak-mak sorun teþkil etmez. Biz bir vakamýzda osteomun orbita-ya komþu kýsmýný býraktýk ve bir problemle karþýlaþmadýk. Ancak ileri yaþlarla birlikte operasyon riskinin arttýðý da göz önünde tutulmalý, hastanýn ileri yaþta tekrar opere edilmeme-si için azami özen gösterilmelidir. Bu tip vakalarda nazofron-tal duktus mutlaka açýlmalý, ilerde rekürren sinüzit proble-minden böylelikle kaçýnýlmalýdýr.
Osteomlarla birlikte polipozis mevcutsa operasyonda polipler alýnýp takiben FESC yapýlarak nüks ihtimalinin önü-ne geçilebilir. Bizim bir hastamýza daha önce septoplasti ve polip eksizyonu yapýlmýþtý. Operasyonda polipler temizlenip FESC yapýldýktan sonra problemi olmadý.
Kemik korteks çok incelmiþ olabilir. Bu vakalarda sa-birla flep tek parça halinde korunmalidir. Aksi takdirde koz-metik problem olacaktir. Bilateral frontal osteomlu hastamiz-da korteksin çok ince oldugu görüldü ve titiz çaliþilarak flep kirilmadan kaldirildi. Yine gerekmedikçe bilateral flep kal-dirmanin faydasi olmadigini düþünüyoruz. Ayrica kozmetik deformite riskini artiracagindan biz tek tarafli vakalarimizda bilateral flep kullanmadik. Ancak gerekli durumlarda interf-rontal septumun alinmasinin diger taraf finterf-rontal sinüs fonksi-yonlarini genelde olumsuz etkilemedigini bilmekte fayda vardir.
Kronik psikoz nedeniyle tedavi alan ve baþ agrisi yakin-masi geçmeyen bir hastada osteom saptandi. Hasta psikotik oldugundan operasyondan fayda görmeyecegi düþünül-dü.Ancak hasta opere edildikten sonra baþ agrilarinda gerile-me oldu. Hastanin antipsikotik tedavisine devam edilgerile-mekte- edilmekte-dir. Baþ agrilarindan þikayeti olmamaktaedilmekte-dir. Bu sebeple baþ agrisi olan frontal osteomlu vakalarda operasyon endikasyo-nu vardir.
Eksizyon sýrasýnda tur ve gerekirse mikroskop yardýmý kullanmak iþimizi kolaylaþtýrýp komplikasyon ihtimalini azaltacaktýr.
Tüm mukoza soyulup obliterasyon yapýlmadýðýnda os-teogenez olmakta ve problem olmamaktadýr(9,13). Biz de va-kalarýmýzda obliterasyon yapmadýk. Böylece donör bölge ile de problemimiz olmadý.
Osteomlarla birlikte %28 enfeksiyon oraný bildirilmiþ-tir (21,24).Ancak enfeksiyonun sebep deðil, sonuç olduðu gösterilmiþtir (21). Bizim vakalarýmýzýn birinde (%7) nazal polipozis te vardý. Bu vakada yoðun enfeksiyon bulgularý saptandý.
Osteomlar otozomal dominant bir kalýtsal hastalýk olan Gardner Sendromu (intestinal polipozis, yumuþak doku tü-mörleri) birlikte olabilirler. Bu vakalarda intestinal poliplerin malignite ihtimali %40'týr (1,13,21,23).
Osteomlar fibröz veya kompakt tipte olabilir. Genelde frontal osteomlar kompakt/mikst tiptir. Bizim olgularýmýzda da çoklukla mikst tip osteom tespit edildi. Operasyon sýrasýn-da özel bir ayýrým yapýlmadý. Literatürde de bu iki tipin kli-nik seyri arasýnda fark olmadýðý belirtilmiþtir (1,3,19,23).
Son olarak daha iyi sonuç alýnmasý için önerilerimizi sunuyoruz:
- Ýnsizyon yapýlmadan önce lokal anestezik enjeksiyo-nu ile elevasyon kolaylaþtýrýlmalý,
- Caldwell grafisinden kesilen frontal sinüs þekline uyan parça steril edildikten sonra kullanilmali,
- Flep yerine tekrar kolay oturmasý için eðimli olarak kaldýrýlmalýdýr.
- Flep kaldýrýldýktan sonra osteom yaygýnlýðý incelen-meli, mümkün olduðunca tek parça çýkarýlmalý, parçalamak gerekiyorsa tur yardýmýnýn güvenli olduðu hatýrlanmalý,
- Gerekli yerlerde daha titiz ve güvenli çalýþmak için mikroskop yardýmý kullanýlmalý,
- Eðer vital yapýlara zarar verileceðinden þüphe edili-yorsa osteomun bir parçasý býrakýlabilir, ancak nazofrontal duktus mutlaka açýlmalýdýr.
- Obliterasyon yapýlmasýna gerek yoktur ancak yapýla-caksa yað atravmatik teknikle ve kullanýlmadan hemen önce alýnmalýdýr.
- Ýnvazyon yoksa küçük dural defektlerin ve kemik de-fektlerinin onarýlmasýna gerek yoktur.
- Flep yerine oturtulurken gerekirse mikroturla delikler açýlarak sütürlerle tespit edilebilir.
- Sýký bir hemostaz saðlayýp dren kullanmamak olasý kozmetik deformite ihtimalini azaltýr.
- Antibiyotik proflaksisi yapýlmalý ve enfekte vakalarda tedavi süresine tamamlanmalýdýr. kullanýlacak antibiyotik S. Aureus'a etkin olmalýdýr.
Hastalarýn postoperatif dönemde muayene ve düz grafi-ler ile takibi yeterli olacaktýr.
KAYNAKLAR
1. A. SEBEÝH K., DESROSÝERS M. Bifrontal endoscopic resec-tion of frontal sinus osteoma. Laryngoscope, 1998; 108(2): 295-98.
2. ARMÝTAGE G. Osteoma of the frontal sinus. Br .J. Surg.,1931; 18:565-80
3. A.TALLAH N., JAY M.M. Osteomas of the paranasal sinüses. J. Laryngol. Otolog., 1981; 95: 291-304.
4. ATAMAN M., AYAS K., GÜRSEL B. Giant osteoma of the frontal sinus. Rhinology, 1993; 31: 185-86.
5. BATSAKÝS JG. Tumors of the head and neck. Williams and Wilkins Comp. 1974.
6. BECK JC. New method of external frontal sinus operation. J.A.M.A. 1908; 51: 451-55.
7. BOYSEN M. Osteomas of the paranasal sinüses. J. Otolaryn-gol., 1978; 7: 366-70.
8. BRUNORÝ A., SANTÝS S., BRUNÝ P., DELÝTELA A. Life threatining intracranial complications af frontal sinus oste-omas: Report of two cases. Acta Neurochir.Wien.,1996; 138(12): 1426-30.
9. CHANG CN., CHEN PKT., CHEN YR., CHANG CN. Treat-ment of frontal sinus osteoma using a craniofacial approach. Ann. Plast. Surg., 1997; 38(5): 455-9.
10. CHÝLDREY JH. Osteoma of the sinuses, frontal and sphenoid bones. Arch. Otolaryngol., 1939; 30: 63-72.
11. EARWAKER Paranasal sinus osteomas: a review of 45 cases. Skeletal Radiolog., 1993; 22(6): 417-23.
12. FETÝSOFF AG. Pathogenesis of osteomas of nasal accessory sinuses. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1929; 39:404. 13. GOODALE RL., MONTGOMERY WW. Anterior
osteoplas-tic frontal sinus operation. The Scientific Papers of the Am. Laryn. Ass., 1961;70:860-880.
14. HALLBERG OE., BEGLEY JW. Ortigin and treatment of os-teomas of the paranasal sinüses. Arch. Otolaryngol., 1950; 51: 750-60.
15. HOLNESS RO. Osteoma of the frontoetmoidal sinus with se-condary brain abcess. Neurosurg., 1994;35(4): 796-7 16. HANDOUSA AS. Nasal osteomata. J. Laryngol. Otol., 1940;
55:197.
17. HARDY JM. , MONTGOMERY WW. Osteoplastic frontal si-nusotomy. Ann. otol. Rhinol. Laryngol., 1976; 85:523-32. 18. KÝNG NE. Osteoma of the frontal sinus. Arch. Otolaryngol.,
1950; 51: 316-24.
19. LEÝBERMAN A., TOVÝ F. A small osteoma of the frontal si-nüs causing headaches. J. Laryngol. Otolog., 1984; 98: 1147-49.
20. LÝLLÝE HI. External operations on the frontal sinus.Am. J. Surg., 1938; 42: 499-505.
21. MENEZES A., DAVÝDSON T.M. Endoscopic resection of a sphenoetmoid osteoma: A case report. ENT Journal, August 1994; 598-600.
22. MÝKAELÝAN DO. LEWÝS WJ., BEHRÝNGER WH. Primary osteoma of the sphenoid sinus.Laryngoscope, 1976; 86:728. 23. ONERCÝ M., HOÞAL S., KORKMAZ H. Nasal osteoma: A
case report. J. Oral Maxillofac. Surg., 1993; 51(4): 423-5. 24. RAWLÝNS AG. Osteoma of the maxillary sinus. Arch.
Oto-laryngol., 1940; 32: 499-505.
25. SMÝTH ME.,CALCETERRA TC. Frontal sinus osteoma. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1989; 98: 896-900.
26. TEED RW. Primary osteoma of the frontal sinus. Arch. Oto-laryngol., 1941; 33:255.
27. WHÝTTET HB., QUÝNEY RE. Middle turbinate osteoma. J. Laryngol. Otolog., 1988; 102: 359.
28. WÝLKES SR., TRAUTMANN JC. Osteoma an unusual cause of amaurosis fugax. Mayo Clinic Proc. 1979; 54: 258-60. 29. VARBONCOEUR AP.,VANBELOÝS HJ. Osteoma of
