*28. Ulusal Türk Otorinolarengoloji ve Bafl Boyun Cerrahisi Kongresi’nde poster olarak sunulmufltur (21-26 May›s, 2005 Antalya).
Baflvuru tarihi: 12.9.2005 Kabul tarihi: 22.12.2006
‹letiflim: Dr. Alev Oktay. Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. KBB Klini¤i, 34865 Kartal, ‹stanbul.
Tel: +90 - 216 - 441 39 00 / 1531 e-posta: zalevoktay@gmail.com
Frontal sinüs mukoseli ilk olarak 1725 y›l›nda “De- zeimeris” taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. Mukosel terimi ilk olarak 1896 y›l›nda “Rollet” taraf›ndan kullan›l- m›flt›r.[1,2]
Frontal sinüs mukoseli, sinüs s›n›rlar›nda kemik erozyonu yaparak orbital kaviteye kadar uzanabilen nadir görülen benign neoplazmlard›r.[1] Bu benign özellikli lezyonlar bazen de intrakraniyal bölgeye kadar uzanan erozyonlara neden olabilirler.[3]Litera- türde frontal sinüs mukoseli tedavisi için farkl› yak- lafl›mlar bildirilmifltir.[1]Tedavisi cerrahi olan frontal
mukosellere yak›n zamana kadar klasik eksternal teknikler uygulan›rken, günümüzde geliflmifl görün- tüleme teknikleri ve endoskopik yöntemlerle intra- nazal yaklafl›mlar uygulanmaktad›r.[2,3]
Bu yaz›da, sa¤ gözünde flifllik, a¤r› ve fliddetli bafl a¤r›s› flikayetleriyle klini¤imize baflvuran, bir tanesi sinüs içinde s›n›rl›, di¤eri ise orbital yay›l›m göste- ren ve biri eksternal di¤eri intranazal yaklafl›m yo- luyla tedavi edilen iki paranazal sinüs yerleflimli mukosel olgusu, ameliyat sonras› dönemdeki gelifl- meleri ile literatür eflli¤inde de¤erlendirildi.
FRONTAL S‹NÜS MUKOSEL‹*
F R O N T A L SINUS MUCOCELES
Frontal sinüs mukoseli sinüs ostiyumunun obstrüksiyonu sonucu oluflan sinüs mukozas› ile döfleli nadir gözüken benign kistik neoplazmlard›r. Kistik yap›n›n içi sero-muköz glandlardan salg›lanan sekresyon ile doludur. Benign özellikli lezyonlar olmas›na ra¤men sinüs kenarlar›ndan kemik erozyonu yaparak yay›labilir ve sinüs s›n›rlar›n› afl›p orbitaya, bazen de intrakraniyal bölgeye kadar uzanan erozyonlara neden olabilirler. Tedavisi cerrahi olan frontal mukosellere yak›n zamana kadar klasik eksternal teknikler uygulan›rken günümüzde geliflmifl görüntüleme teknikleri ve endoskopik yöntemlerle intranazal yaklafl›mlar uygulanmaktad›r. Bu yaz›da bir tanesi sinüs içinde s›n›rl› di¤eri ise orbital yay›l›m gösteren iki olgu ile intranazal ve eksternal yaklafl›m ile frontal sinüs mukoselleri tart›fl›ld›.
Anahtar Sözcükler: Endoskopi; frontal sinüs; mukosel/cerrahi.
Frontal sinus mucoceles are rarely seen benign neoplasms. Mucoceles are believed to form following obstruction of the sinus ostio, with accumulation of fluid if the mucus production continues within the mucocele, it expands grad- ually. This results in remodeling and/or erosion of the surrounding bone. Treatment of mucoceles is surgical. Some authors support an endoscopic approach to the frontal sinus, where as others think that the best therapeutic proce- dure for the frontal mucoceles is the open surgery. In this study, intranasal and external approach to the frontal sinus mucoceles with two cases which one of them limited in frontal sinuses and the other expanding to the orbita is discussed.
Key Words:Endoscopy; frontal sinus; mucocel/surgery.
Ziya BOZKURT, Özlem ÇELEB‹, Günay ATEfi, Alev OKTAY Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. KBB Klini¤i
4 6
4 7 2 0 0 6 ; X V I I ( 1 ) : 4 6 - 4 9
OLGU SUNUMU Olgu 1
Sa¤ gözünde flifllik flikâyetiyle klini¤imize baflvuran 40 yafl›nda kad›n hastan›n travma hikayesi yok idi.
Hastan›n 15 y›l önce fark etti¤i kitlenin boyutunda son iki y›ld›r giderek art›fl olmufl ve flikayetine a¤r›
da eklenmiflti. Görme ile ilgili herhangi bir yak›nma tariflemeyen hastan›n baflka ek flikayeti yoktu. Fizik muayenesinde; sa¤ göz küresini alt ve d›fla do¤ru iten, gözün medialinde palpasyonla fluktuasyon ve- ren kitlesel lezyonu mevcuttu. Göz hareketlerinde k›s›tl›l›k yoktu (fiekil Ia).
Hastan›n paranazal sinüs bilgisayarl› tomografisinde (BT) sa¤ frontal sinüzit ve sa¤ etmoid hücreler dü- zeyinde yaklafl›k 3 cm çap›nda, orbitan›n medial du- var›n› erode eden, orbitan›n içine do¤ru uzanarak globu ve medial rektus kas›n› sa¤ laterale do¤ru iten mukosel ile uyumlu yuvarlak yumuflak doku lezyo- nu vard› (fiekil Ib).
Hastaya genel anestezi alt›nda sa¤ kafl-al›n çizgisi hi- zas›ndan yap›lan insizyonla frontal sinüse ulafl›larak
mukosel temizlendi. Haz›rlanan teflon plak frontal sinüs lateral duvar›nda kalacak flekilde yerlefltirildi.
Ameliyat sonras› hasta taburcu edildi. ‹lk takiplerin- de sorun olmayan hastan›n ameliyat sonras› 5. hafta- s›nda sa¤ periorbital bölgede ödem meydana geldi¤i fakat hastan›n görmesinde herhangi bir sorun olma- d›¤› izlendi. Ameliyat esnas›nda yerlefltirilen teflon plak d›flar› al›nd›. ‹ n t r a v e n ö z sefazolin sodyum 2x1 gr tedavisi baflland›. Hastan›n klini¤inde dramatik bir düzelme sa¤land› (fiekil I c). Ameliyat sonras› 6.
ay›nda çekilen BT’de nüks izlenmedi (fiekil I d) . Olgu 2
Bafl a¤r›s› ve geniz ak›nt›s› flikayetiyle klini¤imize baflvuran 18 yafl›nda kad›n hasta, bafl a¤r›s› flikayeti- nin son 4-5 y›ld›r aln›n sa¤ taraf›nda, sürekli ve çok fliddetli oldu¤unu ifade ediyordu. Özellikle son bir y›ld›r bafl a¤r›s›nda art›fl› olan hastan›n endoskopik nazal kavite muayenesinde, frontal resese uyan böl- gede unsinat proses ve orta konka yap›flma yerinin medialize olup bombeleflti¤i ve frontal resesi kapat- m›fl oldu¤u izlendi. Hastan›n koronal ve aksiyel plan- da çekilen paranazal sinüs BT tetkikinde sa¤ frontal
(a) (b)
(c) (d)
fiekil I. (a) Hastan›n ameliyat öncesi görüntüsü ve (b) BT’si. (c) Hastan›n ameliyat sonras› görüntüsü ve (d) BT’si (Olgu 1).
Frontal Sinüs Mukoseli
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
4 8
sinüsü tama yak›n dolduran kitle ve bu kitlenin etki- siyle komflu sa¤ orbital fossa medial duvar›nda, et- moid kemikte yer yer incelme izlendi (fiekil I I a) . Bu bulgular ›fl›¤›nda hasta sa¤ frontal sinüste muko- sel ön tan›s›yla genel anestezide endoskopik olarak ameliyat edildi. Frontal sinüsü dolduran mukosel te- mizlendi. Ameliyat sonras› dönemde sorunu olma- yan hastas›n›n ameliyat sonras› 12. ayda çekilen BT’sinde nüks izlenmedi (fiekil IIb).
T A R T I fi M A
Frontal sinüs mukoseli sinüs ostiyumunun obstrük- siyonu sonucu oluflan, sinüs mukozas› ile döfleli na- dir gözüken benign kistik neoplazmlard›r. Frontal si- nüs mukoseli sinüs mukozas›n›n kenarlar›ndan orbi- tal kaviteye yay›larak kemik erozyonu yapabilir.[1]
‹ntrakraniyal bölgeye kadar uzanan erozyonlara da neden olabilirler.[3]Literatürde frontal sinüs mukosel tedavisi için farkl› yaklafl›mlar bildirilmifltir.[1]
Yak›n zamana kadar klasik eksternal teknikler yay- g›n olarak kullan›l›rken, günümüzde geliflmifl gö- rüntüleme teknikleri ve endoskopik yöntemlerle mukoseller daha iyi de¤erlendirilebilmektedir.[4-7]
Cerrahi tedavide endoskopik yaklafl›m yap›lacak hastalar› iyi seçmek gerekir. Bu yaklafl›m ulafl›lmas›
kolay olan bölgelerde lokalize, kemik erozyonu oluflmam›fl ve daha önce giriflim yap›lmam›fl hasta- larda kolayl›kla uygulanabilir. Kemik defekti olan hastalarda mukosel duvar›n› tamamen ç›kartmak ye- rine, genifl marsupializasyon yaparak mukosel duva-
r›n› yerinde b›rakmak daha az komplikasyona neden olur.[2] Görme kayb› ve intraorbital komplikasyon rölatif kontrendikasyon oluflturur. Endoskopik yak- lafl›m›n uygulanamad›¤› di¤er bir durum da intrakra- niyal komplikasyonlard›r. Lateral frontal sinüs mu- kosellerinde bu bölgeye ulaflmak zor oldu¤u için en- doskopik yaklafl›m uygulanamaz.[1,2,7]Frontal sinüste darl›k, yap›fl›kl›k, stenoz gibi çal›flmay› güçlefltiren anatomik, patolojik engeller varsa deneyimli cerrah- lar›n bile eksternal yaklafl›m› düflünmesi daha uy- gundur.[7]Eksternal yaklafl›m endoskopik yaklafl›ma oranla lezyonun daha iyi gözlemlenmesine, orbital invazyonun direkt olarak gözlemlenmesine ve mu- kosel mukozas›n›n periorbitadan risksiz olarak ay- r›lmas›na olanak tan›maktad›r. Orbital yay›l›m› olan 12 frontal mukoselli hastaya eksternal cerrahi uygu- lama sonras› sadece bir hastada iki y›l sonras›nda nüks izlendi¤i bildirilmifltir.[1]
Sonuç olarak, endoskopik cerrahi frontal sinüs me- dial bölümünde s›n›rl› etmoido-frontal mukosellerde yararl› gibi görünmektedir.[1]
Kennedy ve ark.n›n[ 8 ] çal›flmas›nda, endoskopik marsupializasyon ile tedavi edilen 18 hastan›n orta- lama 17 ayl›k takip süresinde nüks geliflmedi¤i bil- dirilmifltir. Lund,[9] endoskopik olarak tedavi edilen ve 34 ay süreyle takip edilen 20 hastal›k serisinde nüks olmad›¤›n› bildirmifltir. Har-El ve ark.[10] 12 frontal ve etmoid mukoseli endoskopik olarak mar- supialize etmifller ve ortalama 32 ay takip etmifller- dir. Takip ettikleri hastalardan yaln›zca bir tanesinde (%0.9) nüks izlenmifltir. Deneyimleri sonucu fronto- fiekil II. (a) Hastan›n ameliyat öncesi BT’si, (b) hastan›n ameliyat sonras› BT’si (Olgu 2).
(a) (b)
2 0 0 6 ; X V I I ( 1 ) : 4 6 - 4 9 Frontal Sinüs Mukoseli
4 9 orbital mukosel tedavisinde aç›k cerrahiyi önermifl-
lerdir.
Sonuç olarak, mukosel tedavisinde birçok yaklafl›m önerilmifltir. Endoskopik yaklafl›m frontal, etmoid ve sfenoid sinüs mukosellerinde konservatif yaklafl›- m› sa¤layan ve daha az morbiditeye sahip bir prose- dürdür. Uzun dönem baflar›s›n›n anlafl›lmas› için ol- gu say›m›z ve takibimiz yeterli de¤ilse de, endosko- pik cerrahinin paranazal sinüs mukosellerinin teda- visinde alternatif ve güvenli bir tedavi yaklafl›m› ol- du¤u kanaatine var›ld›.
K A Y N A K L A R
1. Rinna C, Cassoni A, Ungari C, Tedaldi M, Marianetti TM. Fronto-orbital mucoceles: our experience. J Craniofac Surg 2004;15(5):885-9.
2. Önerci M. Paranazal sinüs mukoselleri. Endoskopik sinüs cerrahisi. 2. Bask›. Ankara: 1999. p. 110-12.
3. Delfini R, Missori P, Iannetti G, Ciappetta P, Cantore G.
Mucoceles of the paranasal sinuses with intracranial and
intraorbital extension: report of 28 cases. Neurosurgery 1993;32(6):901-6.
4. De¤er K, Kelefl K. Görme bozuklu¤una yol açan mukosellerde endoskopik sinüs cerrahisi. In: 25. Ulusal Türk Otorinolarengoloji ve Bafl-Boyun Cerrahisi Kongre Kitab›; 18-22 Eylül 2001; ‹zmir, Türkiye. Cilt 1, 1999. p. 158-162.
5. Yücel ÖT, Ö¤retmeno¤lu O, Y›lmazer C, Önerci M.
Paranazal sinüs mukosellerinde endoskopik yaklafl›m.
In: 25. Ulusal Türk Otorinolarengoloji ve Bafl-Boyun Cerrahisi Kongre Kitab›; 18-22 Eylül 2001; ‹ z m i r, Türkiye. Cilt 2, 1999. p. 544-47.
6. Ada S, Yalamanchili M, Kambhampati G. Frontal sinus mucopyocele. Arch Intern Med 2002;162(21):2487-8.
7. fierbetçi E. Endoskopik sinüs cerrahisinde özel durum- lar. Endoskopik sinüs cerrahisi. 1. Bask›. ‹stanbul: 1999.
p. 132-143.
8. Kennedy DW, Josephson JS, Zinreich SJ, Mattox DE, Goldsmith MM. Endoscopic sinus surgery for mucoceles:
a viable alternative. Laryngoscope 1989;99(9):885-95.
9. Lund VJ. Anatomical considerations in the aetiology of fronto-ethmoidal mucoceles. Rhinology 1987;25(2):83-8.
10. Har-El G. Endoscopic management of 108 sinus muco- celes. Laryngoscope 2001;111(12):2131-4.
