• Sonuç bulunamadı

D vitamin metabolizması ve Rikets hastalığı

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "D vitamin metabolizması ve Rikets hastalığı"

Copied!
7
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

D Vitamin Metabolizmas› ve Rikets

Hastal›¤›

Ali Atafl, Alpay Çakmak, Mustafa Soran

Harran Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar›, Pediatrik Endokrinoloji BD, fianl›urfa

ÖZET

D vitamin metabolizmas› ve Rikets hastal›¤›

D vitamini bir vitamin olmaktan ziyade steroid yap›da bir hormondur. Günefl ›fl›nlar›ndaki 290-310 nm dalga boyundaki ultraviyole B ›fl›nlar› etkisi ciltteki sentez esas kayna¤› oluflturur. Yafl, deri pigmentasyonu, enlem ve mevsimler ciltteki D vitamini sentezini etkiler. Yaln›zca do¤al g›dalar ile al›nmas› D vitamini ihtiyac›n› karfl›layamaz. Anne sütünün D vitamini içeri¤i 10-60 ünite/L olup, ihtiyac› karfl›lamaktan uzakt›r. Rikets genellikle günefl görmeyen, yeterli D vitamini deste¤i almayan, anne sütü ile beslenen 4 ay-3 yafl aras› çocuklarda k›fl aylar›nda gö-rülür.1.25-dihidroksivitamin D’nin klasik etkisi intestinal hücrelerde aktif kalsiyum transportu üzerinedir. D vitamini eksikli¤i sonucu oluflan Rikets hastal›¤› olan bebek ve çocuklar hipokalseminin yol açt›¤› hipokalsemik konvulsiyon, a¤›rl›k binen kemiklerde e¤ilme, kas güçsüz-lü¤ü, difl hipoplazisi, genel sa¤l›k problemleri ve büyüme gerili¤i gibi sorunlar ile baflvururlar. Kafa kemikleri yumuflak ve fontanel kapan-mas› gecikmifltir.

Ayr›ca D vitamini otoimmün hastal›k, hipertansiyon, diabetes mellitus, konjestif kalp yetmezli¤i patojenezinde ve hücre farkl›laflmas› ve ço¤almas›nda rolü vard›r.

Ülkemizde Rikets s›kl›¤› %1.6-19 oran›nda bildirilmektedir. Tedavide düflük doz uzun süreli veya yüksek doz k›sa süreli (stoss) D vitamini tedavisi uygulanabilir. Her ne kadar stoss tedavisi ile hiperkalsemi görülebilirse de, tedaviye uyum ve/veya izlenme problemi olanlarda avantajl› olabilir. Rikets’den korunmada, günlük 400 ünite D vitamini ilk 1 y›l, tercihen 3 y›l süreyle verilmesi önerilmektedir.

Anahtar kelimeler: Rikets, D vitamini, hipofosfatemik Rikets, kal›tsal Rikets

ABSTRACT

Metabolism of vitamin D and Rickets disease

Vitamin D is a hormone in steroid form rather than a vitamin. The main source of vitamin D is cutaneous synthesis after exposure to solar ultraviolet B radiation (wavelength, 290-310 nm). Cutaneous vitamin D production is influenced by age, skin pigmentation, latitude, and season of the year. Uptake of Vitamin D with only natural products can not meet the recommended daily requirements. Human milk contains 10-60 IU/L of Vitamin D which is far from daily requirement.

Rickets are usually seen among infants between ages of 6 months and 3 years old age who are not exposed to sunlight, and breastfed without appropriate vitamin D supplementation in winter season. The classic effect of 1.25-dihydroxyvitamin D is on active calcium transport in the intestinal cell. Vitamin D deficiency in infant and children adversely affects calcium metabolism resulting in Rickets, hypocalcemic convulsions, bowing of weight-bearing bones, muscle weakness, hypoplasia of tooth, general ill health, and poor growth. The skull is frequently soft and enlarged with delayed closure of the fontanels.

Vitamin D also plays a role in the pathogenesis of auto-immune disease, hypertension, diabetes mellitus, and congestive heart failure and also regulates specific cell differentiation and proliferation.

The incidence of vitamin D deficiency in our population is 1.6-19%. Treatment for Rickets may be administered gradually over several months or in a single day's dose (stoss therapy) with vitamin D. Stoss therapy may be advantageous when compliance with therapy and/or follow up is a problem. However, such high doses of vitamin D can lead to hypercalcemia. Rickets is due to a deficiency in vitamin D, and can be prevented by exposure to sunlight or by dietary supplements of vitamin D. It is recommended that adequate intake of vitamin D to prevent Rickets in infants is 400 IU per day in first year and preferably for three years.

Key words: Rickets, Vitamin D, hypophosphataemic Rickets, hereditary Rickets Bak›rköy T›p Dergisi 2008;4:1-7

G‹R‹fi

V

itaminler, besinler ile veya ek olarak d›flar›dan al›n-mas› zorunlu olan besin ö¤eleri olarak

tan›mlanma-s›na ra¤men; D vitamini bir dokuda üretilerek kan dola-fl›m›na verilmesi, di¤er dokular üzerinde etki göstermesi ve bu etkisinin “feedback” mekanizmalarla düzenlenme-si nedeniyle vitaminden çok steroid yap›l› bir hormon olarak de¤erlendirilir (1).

D vitamini metabolizmas›

D vitamini yap›sal olarak steroid hormonlara benzer. Steroidlerde B halkas› kapal›yken, D vitamininde bu

hal-Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Ali Atafl

Ulubatl› Mah. 364 Sok., No:5 Canpolat Apt. K:2 D:2, 63300 fianl›urfa Telefon / Phone: +90-414-314-1170/2140

Elektronik posta adresi / E-mail address: dratasali@gmail.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 27 fiubat 2008 / February 27, 2008 Kabul tarihi / Date of acceptance: 4 Mart 2008 / March 4, 2008

(2)

ka aç›kt›r. D vitamini kaynaklar›:

• Bitkisel kaynakl› D vitamini (D2: ergokalsiferol) • Hayvansal kaynakl› D vitamini (D3: kolekalsiferol) • Sentez (günefl ›fl›¤›)

Normal koflullarda insan vücudunda bulunan D vita-minin %90-95’i günefl ›fl›nlar›n›n etkisi ile sentez edilir. Bu sentez fonksiyonuna, ülkenin bulundu¤u enlem, mev-simler, günefl ›fl›nlar›n›n yeryüzüne geldi¤i aç› (Zenith aç›-s›), deri pigmentasyonu, hava kirlili¤i düzeyi, deriye sürü-len koruyucu kremler, giyinme tipi gibi faktörlere ba¤l›-d›r. Günefl ›fl›nlar›nda bulunan ultraviyole B (290-315 nm dalga boyunda) etkisi ile deriden D vitamini sentez edil-mesi için s›n›r de¤er 18-20 mJ/cm2

’dir. 7-dehidrokoleste-rol ultraviyole B ›fl›nlar› etkisi ile deride önce previtamin D’ye daha sonra vücut ›s›s› ile h›zla D vitaminine dönü-flür. Ayn› zamanda bu dalga boyundaki günefl ›fl›¤› D vi-taminini parçalayarak inaktif ürünlere dönüfltürür. Bu mekanizma günefllenmenin neden D vitamini toksisitesi-ne yol açmad›¤›n› izah eder (2). Daha sonra “Vitamin D Ba¤lay›c› Protein” (VDBP)’e ba¤lanarak tafl›n›r. Karaci¤er-de 25-hidroksilaz ve böbrekte 1-alfahidroksilaz enzimi taraf›ndan hidroksillenerek aktif form olan 1.25-dihidrok-sivitamin D’ye dönüflür. Ancak a¤›r karaci¤er hastalar›n-da D vitamini eksikli¤i oluflurken, hafif böbrek yetmezli-¤inde bile D vitamini eksikli¤i oluflabilir.

25-hidroksilasyonun %90’› karaci¤erde (CYP27A1, CYP2C11), %10’u fibroblast, böbrek, duodenum ve kemik gibi di¤er dokularda (CYPA1) gerçekleflir. Böbrekte özellik-le proksimal tübülüs hücreözellik-leri, 1-alfahidroksilaz (CYP27B1) enzimi aç›s›ndan zengindir. Ayr›ca meme dokusu, prostat, kolon ve makrofajlarda 25-hidroksivitamin D’nin, 1.25-di-hidroksi vitaminD’ye dönüflebildi¤i gösterilmifltir (3). 1-al-fahidroksilaz aktivitesi paratiroid hormon ve prolaktin ta-raf›ndan art›r›l›r. Bu enzimler p450 enzim ailesine aittir.

Oral yoldan al›nan D vitamini flilomikronlar›n yap›s›n-da kana geçerken, deride sentezlenen D vitamini, VDBP’ye ba¤lanarak tafl›n›r.

25-hidroksivitamin D inaktif olup (1.25-dihidroksivita-min D’nin 500-1000’de bir etkinli¤ine sahiptir), daha çok D vitamini deposu gibi davran›r. VDBP alfa globülin yap›-s›nda olup karaci¤erde yap›l›r. Östrojen kullan›m› ve ge-belikte VDBP düzeyi artar.

D vitamininin katabolize olma yolu 24-hidroksilas-yondur (hem karaci¤er hem böbrekte). 24,25-dihidroksi-vitamin D daha polard›r. H›zl› olarak böbrekten at›l›r. 1.25-dihidroksivitamin D ise 24-hidroksilasyonla “calcit-roik aside” dönüflür ve safra yolu ile at›l›r (4).

D vitamininin fonksiyonlar›

D vitamini reseptörü temel olarak ba¤›rsakta bulu-nur. Sitoplazmik bir reseptördür. D vitamini ve reseptörü kompleks oluflturarak nükleusta ilgili bölgeye giderler.

D vitamini ba¤›rsakta kalsiyum ba¤lay›c› protein olan “calbindin” arac›l›¤› ile kalsiyum absorbsiyonunu sa¤lar. Vitamin D yoklu¤unda kalsiyum emilimi %10-15 düze-yindeyken, D vitamini etkisi ile bu oran %30-80’e ç›kar (5). Ayr›ca bu etkiden ba¤›ms›z ba¤›rsaktan fosfor ab-sorbsiyonunu art›r›r. Böbrekte ise normal kalsiyum emi-liminin devam›n› sa¤lar. Direkt etki ile fosfor geri emilimi-ni art›r›r. Kemikte osteoklast say› ve aktivitesiemilimi-ni art›r›r.

D vitamini hücrelerin proliferasyonunu inhibe eder-ken, hücre farkl›laflmas›n› stimüle eder. ‹mmün sistem modülatörüdür. T hücrelerinde, antijen sunan hücreler-de, makrofajlarda D vitamini reseptörü bulunur. Ayr›ca makrofajlar 25-hidroksivitamin D 1-alfa hidroksilaz akti-vitesine de sahiptir. D vitamini makrositlerin maturasyo-nunu sa¤lar. Aktive T lenfosit proliferasyomaturasyo-nunu ise inhibe eder (6). ‹nsülin sekrete eden hücrelerde vitamin D re-septör ekspresyonu mevcuttur, D vitamini suplemantas-yonunun tip 1 diyabet riskini azaltt›¤› ortaya konmufltur (7,8). Ayr›ca D vitamininin renin salg›lanmas›n› azaltt›¤› gösterilmifltir (9). D vitamini tüberküloza karfl› koruyucu oldu¤u, makrofaj içindeki M. tuberculosis’in ço¤almas›n› inhibe etti¤i, osteoartrit, hiperparatiroidizm, koroner ar-ter hastal›¤›, psöriasis, meme kanseri, prostat kanseri ve di¤er infeksiyonlardan koruyabilece¤i yönünde bulgular mevcuttur (10,11,12).

D vitamini kaynaklar›

Salmon (Somon bal›¤›), uskumru, ton bal›¤›, sardalya gibi ya¤l› bal›k türleri; yumurta sar›s›, süt, brokoli, yeflil so¤an, maydanoz, su teresi D vitamini yönünden zengin-dir (13). Ancak flu unutulmamal›d›r ki hiçbir g›da madde-si günlük ihtiyac› karfl›layacak kadar D vitamini içermez. Ancak en önemli kaynak günefl ›fl›nlar› etkisi ile deride sentez edilen D vitaminidir. Anne sütündeki D-vitamini 10-60 IU/L düzeyindedir (14,15).

Rikets

Latince’de bükülme, e¤ilme anlam›na gelen “Rhachi-tis” kelimesinden geldi¤i san›lmaktad›r. Çocuklarda görü-len kemik hastal›klar›ndan ilk söz edenler Efesli Soranus

(3)

(98-138) ve Bergamal› Galen (130-200) dir. Vitamin D ile iliflkili klinik, ilk olarak 17. yüzy›lda Glisson taraf›ndan ta-n›mlanm›flt›r (16). 1918 y›l›nda ise Mellanby Rikets’in ba-l›k ya¤› kullan›m› ile önlenebilece¤ini gösterdi. 1822 y›l›n-da Polonya’l› bir doktor olan Snadecki, Rikets’li olan ço-cuklar›n› flehir d›fl›na götürüp orada uzun süre aç›k hava-da b›rakmalar›n› önermesi, dolay›s› ile Rikets’in önlen-mesi ve tedavisinde günefl ›fl›¤›n›n etkinli¤ini ilk kez vur-gulam›fl oldu (17) .

Farkl› Rikets tipleri tan›mlanm›fl olmakla birlikte, Ri-kets denildi¤inde ço¤unlukla D vitamini eksikli¤ine ba¤l› olan akla gelmektedir (Tablo 1).

Rikets büyüyen organizman›n hastal›¤› olup, oste-omalasi olaya efllik eder. Gebeli¤in son trimesterinde plasentadan D vitamini geçmesi nedeniyle yaflam›n ilk aylar›nda görülen Rikets genellikle maternal D vitamin deposu yetersiz olgularda görülür. Maternal 25-hidroksi-vitamin D < 8 ng/ml olan anneler en riskli grubu olufltu-rur.

S›kl›k

D vitamini sentezi cilt rengi, günefl ›fl›nlar›n›n yeryü-züne gelifl aç›s›, giyinme tarz› gibi faktörlerden etkilendi-¤i için, Rikets görülme oranlar›n›n bölgelere göre farkl›l›k göstermesi ola¤and›r. Nutriyonel Rikets en s›k 4 ay-3 yafl aras›nda görülür. Ülkemizde nutrisyonel Rikets s›kl›¤› %1.6-19 aras›nda bildirilmifltir (18).

Patogenez

D vitamini yetersizli¤inin bafllang›c› ile Rikets geliflimi aras›nda her çocu¤a göre de¤iflen bir süre bulunur ve kla-sik olarak bilinen Rikets evrelerine göre de¤iflen klinik ve biyokimyasal bulgular ortaya ç›kar. Önce 25-hidroksivita-min D düzeyi ve buna paralel olarak intestinal kalsiyum ve fosfor emilimi azal›r. ‹ntestinal emilimin azalmas› ile birlik-te epifizyal k›k›rda¤›n mineralizasyonu yebirlik-tersizleflmeye bafllar ve serum kalsiyum dengesinin korunmas› güçleflir (Evre I Rikets). 25-hidroksivitamin D düzeyindeki azalma belli bir eflik de¤erden sonra kalsiyum düflüklü¤ünü para-tiroid hormon (PTH) salg›s›n› art›rarak kompanse etmeye çal›fl›l›r (Evre II Rikets). PTH'n›n artmas› serum fosfor düze-yinin düflüflünü h›zland›r›r. Kemiklerden kalsiyum mobilize edilirken epifizyal k›k›rdak daha az mineralize olmakta ve kemi¤in di¤er bölgelerinde mineral içeri¤i de azalmaktad›r. Bu süreç ilerlerken klinik ve biyokimyasal bulgular belirgin-leflmekte ve bir süre sonra PTH ve 1.25-dihidroksivitamin D etkisine ra¤men serum kalsiyum dengesi de korunamaz hale gelmektedir (Evre III Rikets). D vitamini yetersiz olan bir çocukta Rikets bulgular›n›n geliflimi ve kalsiyum denge-sini sa¤layan kompansasyon süreci farkl›l›k göstermekle birlikte, özellikle erken bebeklik döneminde PTH cevab›n›n güçsüz ve kemiklerin kalsiyum rezervinin yetersiz olmas› nedeniyle daha s›k hipokalsemi görülür. Adolesan ve ileri yafllarda ise ancak a¤›r ve uzun süreli D vitamini yetersiz-liklerinde hipokalsemiye rastlan›r (16,18,19).

Tablo 1: Rikets nedenleri

Rikets tipi Etiyoloji

Nutrisyonel Rikets D vitamin eksikli¤i, kalsiyum eksikli¤i, fosfor eksikli¤i

- D vitamini eksikli¤i - Kalsiyum eksikli¤i Kal›t›msal geçen Rikets tipleri

- Tip 1 (Psödovitamin D eksikli¤i) Renal 1-alfahidroksilaz eksikli¤i - Tip 2 (D vitaminine dirençli Rikets) D vitamin reseptör kusuru - Hipofosfatemik Rikets

o X’e ba¤l› hipofosfatemik Rikets Renal fosfor reabsorbsiyon kusuru o Otozomal dominant hipofosfatemik Rikets Renal fosfor reabsorbsiyon kusuru o Otozomal resesif hipofosfatemik Rikets Renal fosfor reabsorbsiyon kusuru o Hiperkalsüri ile birlikte seyreden Rikets Renal fosfor reabsorbsiyon kusuru

Di¤er nedenler: D vitamini veya kalsiyum veya fosfor metabolizmas›

- Renal Rikets ile ilgili sorunlar

- KC hastal›¤›na ba¤l› Rikets - Prematüre Riketsi - Onkojenik rikets - ‹laçlara ba¤l› rikets

o Antikonvülzanlar o Antiasitler o kortikosteroidler

(4)

Klinik

Rikets büyüyen organizman›n hastal›¤› oldu¤undan hangi yaflta ortaya ç›karsa o yafllarda h›zl› büyüyen ke-miklere ait deformiteler ve klinik bulgular daha belirgin-dir. Bu nedenle malnutrisyon, hipotiroidizm gibi durum-larda büyüme h›z› azalm›fl olaca¤›ndan klinik bulgular belirsiz olabilir. Rikets’e ait klinik bulgular› kemik doku-ya ait olanlar vedoku-ya olmadoku-yanlar olmak üzere s›n›flamak mümkündür. Bu nedenle Rikets düflünülen olgularda sis-temik muayene yap›lmal›d›r.

Kemik dokuya ait fizik muayene bulgular›

Kraniyotabes (>2-3 ay), fontanel kapanmas›nda ge-cikme, el-bilek kemiklerinde geniflleme, kostokondral bi-leflkede geniflleme (raflitik rozary), difl ç›karmada gecik-me, difllerde çürügecik-me, enemal hipoplazi, "O" veya "X" bacak, kifoz, Harrison olu¤u, daha çok yeflil a¤aç k›r›klar› olmak üzere kostal veya alt ekstremite k›r›klar›, ekstre-mite a¤r›lar› ve do¤umda problem yaratabilecek pelvik darl›klar, güvercin gö¤sü, kaput quadratum, frontal bos-sing, Brown tümör say›labilir.

Kemik doku d›fl›ndaki fizik muayene bulgular›

Hipokalsemik konvulziyon, hipotoni, kab›zl›k, proksi-mal miyopati, kalp yetmezli¤i, anemi, kardiyomiyopati, pansitopeni, büyüme gerili¤i ve boy k›sal›¤› say›labilir.

Hastalar genellikle hipokalseminin yol açt›¤› flikayet-lerle baflvururlar. Orbak ve arkadafllar›n›n yapm›fl oldu¤u bir çal›flmada, iki farkl› merkezden 42 vakan›n, 33’ü (%78.7) konvülsiyon, 7’si (%16.7) ise solunum sistemi fli-kayetleri ile baflvurdu¤u görülmüfltür (20).

Najada ve arkadafllar›, yafl ortalamalar› 8 ay olan 443 Rikets’li vakadaki en s›k 3 bulguyu raflitik rozary (%93), el bilek mesafesinde genifllik (%55) ve kraniotabes (%42) olarak bildirmifllerdir (21). Thacher ve arkadafllar› 736 (>18ay) Rikets’li vakadan oluflan bir seride Rikets’in fizik muayene bulgular› aras›nda el bileklerinde geniflleme ve raflitik rozary'lerin en duyarl› fizik muayene bulgu kom-binasyonu oldu¤unu belirtmifllerdir (22).

Di¤er yandan Rikets’in en klasik bulgular›ndan olan kraniotabesin ilk 3 ayda fizyolojik oldu¤u ve ilk 6 ayda yaln›zca kraniotabes pozitifli¤ine göre Rikets tan›s› konu-larak D vitamini tedavisi verilmesinin sak›ncal› olabilece-¤i unutulmamal›d›r. Yine, erken bebeklik döneminde

kli-nik muayene ile her zaman Rikets tan›s› koymak olas› de¤ildir. Fizik muayenenin 0-6 ayl›k grupta kesin Rikets tan›s› için pozitif prediktif de¤eri %60.9, negatif prediktif de¤eri %74.6 olarak saptanm›flt›r (23). Bu nedenle özelik-le erken bebeklik döneminde sadece fizik muayene bul-gular›na göre Rikets tan›s› koymak yan›lt›c› olabilir.

Laboratuar

Nutrisyonel Rikets’de temel olarak 25-hidroksivita-min D düzeyi düflük bulunur. Normal serum 25-hidroksi-vitamin D düzeyi serum PTH düzeyi ile yak›ndan iliflkili-dir. Serum PTH düzeyinde plato de¤erler oluflturan 25-hidroksivitamin D konsantrasyonu normal vitamin D dü-zeyi olarak kabul edilmektedir. Buna göre 25-hidroksivi-tamin D konsantrasyonu ortalama 30-40 ng/ml (75-100 nmol/L) olarak bildirilmektedir (19,24,25). Vitamin D ek-sikli¤ine ba¤l› Rikets'de vitamin D yetersizli¤i/eksikli¤i ve klinik ve radyolojik bulgular›n oluflumuna kadar birey-den bireye de¤iflen belirli bir sürenin geçmesi gerekir. Subklinik Rikets'den aflikar Rikets'e kadar geçen bu sü-rede hipo-normo-hipokalsemi, PTH yüksekli¤i, normo/hi-pofosfatemi, alkalen fosfataz (ALP) yüksekli¤i, düflük-nor-mal-yüksek 1.25-dihidroksivitamin D düzeyleri saptana-bilir (Evre I-III Rikets) (26). Vitamin D eksikli¤ine ba¤l› Ri-ketsli vakalar›n %60'›nda hipokalsemi mevcut iken ALP tüm olgularda yüksektir. Bununla birlikte, özellikle ALP düzeyleri de¤erlendirilirken çal›fl›lan laboratuar›n refe-rans de¤erleri kullan›lmal› ve ölçümü etkileyebilecek malnutrisyon gibi hastal›klar dikkate al›nmal›d›r. Özellik-le, evre III nutrisyonel riketsli vakalarda kalsiyum, fosfor düzeyleri düflük, ALP düzeyleri yüksektir (Tablo 2).

Radyolojik bulgular

Radyolojik bulgular infantlarda en erken distal ulna bölgesinde daha büyük çocuklarda diz bölgesindeki ke-miklerin alt ve üst metafizlerinde belirgindir. Bafllang›çta kalsifiye olmam›fl k›k›rda¤›n epifiz ve metafiz aras›nda birikmesine ba¤l› olarak "radyolusent" bir hat görülür. Klasik vakalarda metafizde geniflleme, metafizyel s›n›rda

Tablo 1: Rikets evreleri

Kalsiyum Fosfor PTH ALP

I.Evre Düflük Normal Normal Yüksek

II.Evre Normal Düflük Yüksek Yüksek

(5)

düzensizlik, f›rçalaflma, çanaklaflma ve genel osteopeni durumu tipik radyolojik bulgulard›r. Di¤er yandan erken bebeklik dönemi ve adolesan döneminde radyolojik bul-gular silik olabilmektedir. Yine Rikets’li vakalarda genel bir osteopeni sonucunda kortekste incelmeye ba¤l› uzun kemiklerde e¤ilmeler, k›r›klar, kostokondral bileflkelerde genifllemeler (raflitik rozary) radyolojik olarak görüntüle-nebilir. Tedavi sonras›nda ilk 3-4 hafta içerisinde iyilefl-mekte olan raflitizmin radyolojik belirtisi olarak metafiz-yel uçlarda kalsifikasyon hatt› radyolojik olarak saptana-bilir (27).

Tedavi

Tedavide temel amaç, klinik, biyokimyasal ve radyo-lojik bulgular›n düzeltilmesi ve vitamin D depolar›n›n ye-rine konmas›d›r. Bu amaca yönelik olarak tedavide aktif olmayan D vitamini (kole-ergokalsiferol) kullan›lmakta-d›r. Genel olarak iki tedavi metodu tercih edilmektedir. 1. Düflük dozda uzun süreli vitamin D tedavisi: Bu

teda-vide vitamin D dozu ve süresi konusunda farkl› görüfl-ler olmakla birlikte 4-6 hafta süre ile 2000-5000 U/gün dozunda vitamin D uygulan›r. Bu tedavide kal-siyum ve fosfor 6-10 günde düzelmekte, PTH’›n nor-malizasyonu ise 1-2 ay içinde olmaktad›r. Rikets’de hastal›¤›n fliddetine göre serum ALP düzeylerinin nor-malleflmesi ve Rikets’e ait radyolojik bulgular›n dü-zelmesi 3-6 ayl›k bir süre alabilmektedir.

2. Stoss tedavisi: Bu tedavide 150-600 000 dozundaki D vitaminin tek veya bölünmüfl dozlarda oral veya pa-renteral olarak verilir. 600 000 ünite vitamin D uygu-lamas›n›n baz› infantil raflitizmli olgularda hiperkalse-miye neden oldu¤u gösterilmifltir. Birçok çal›flmada 150-300 000 ünite D vitamini uygulamas›n›n etkin ve emin bir tedavi metodu oldu¤u bildirilmektedir. Yine son olarak yap›lan bir çal›flmada malnutrisyonu olan Rikets’li vakalarda tek doz 300 000 ünite D vitamini-nin intramüsküler verilmesi etkin bulunmufltur. Bu tedavi ile klinik cevap süratli olup, biyokimyasal dü-zelme birkaç gün, radyolojik düdü-zelme 10-15 gün-de sa¤lanmaktad›r. Farkl› görüfller bildirilmekle birlikte her iki tedavi modelinde de hipokalsemiye ait klinik bulgular olmasa da 1-2 hafta süre ile kalsiyum teda-visi verilmesi baz› yazarlar taraf›ndan önerilmektedir (5,17,18,28,29).

Her iki tedaviden sonra fizyolojik dozda D vitamini al-maya devam etmesi önerilmektedir (27).

D Vitamini ‹ntoksikasyonu

‹ntoksikasyon durumu genellikle yanl›fl olarak Rikets tan›s› konulan ve gereksiz olarak bir defada 100 000 üni-tenin üzerinde D vitamini tedavisi uygulanan vakalarda ortaya ç›kmaktad›r. Afl›r› dozda D vitamini al›m›n› taki-ben 1-3 ay içerisinde hipotoni, irritabilite, konstipasyon, polidipsi, poliüri ve solukluk gibi hiperkalsemiye sekon-der bulgular ortaya ç›kar. D vitamini ya¤ dokusunda de-poland›¤›ndan hiperkasemi uzun süreli olabilir (30). 25-hidroksivitamin D düzeyi artm›fl, 1.25-di25-hidroksivitamin D düzeyi ise normal, hafif yüksek veya düflük bulunabilir (30). D vitamini intoksikasyonunda proteinüri görülebilir. Nefrokalsinozis (perimedüller), metastatik kalsifikasyon-lar görülür. Tedavi hiperkalseminin ciddiyetine göre, D vi-taminin al›m›n›n durdurulmas›, hidrasyonun sa¤lanmas›, loop diüretikler (furosemid, etakrinik asit gibi), steroid, kalsitonin ve bisfosfonat grubu ilaçlar kullan›lmas›n› içe-rir (5,27,30).

‹ntoksikasyondan korunmada, stoss tedavisinin teda-viye uyumu iyi olamayaca¤› düflünülen olgularda ve an-cak Rikets tans› laboratuar yöntemlerle kan›tland›ktan sonra tercih edilmesi, birinci basamak hekimlerinin tek bulguya dayanarak yüksek doz D vitamini vermemesi, eczac›lar›n profilaksi ya da tedavi amac› ile hiçbir hasta-ya reçetesiz D vitamini ampulü vermemesi ile engellene-bilir (30,31).

Korunma

D vitamini yetersizli¤ini önlemenin en fizyolojik yolu anne ve bebeklerin yeterli günefl görmesidir. Bu amaçla genel olarak bebeklerin üzerlerinde yaln›zca bez varken haftada 30 dakika, giyinik iken haftada iki saat; gebe ka-d›nlar›n ise ellerinin ve yüzünün haftada üç kez, günde 20 dakika günefl görmesi önerilmektedir (32).

1. Hayat›n ilk haftas›ndan sonra beslenme tarz› ne olur-sa olsun (formül süt ya da anne sütü) bütün bebek-lere en az bir yafl›na tercihen 3 yafl›na kadar 400 IU/gün D vitamini uygulanmal›d›r (31).

2. Prematüre bebekler için de 400 IU D vitamini deste¤i yeterlidir. Çok küçük prematüre bebeklerde (< 700 gr) ideal D vitamini dozu tart›flmal› olmakla birlikte 200-400 IU'nin yeterli olaca¤› düflünülmektedir (18). 3. Yeterli günefl görmeyen veya D vitamini yetersizli¤i

bak›m›ndan riskli bir yaflam flekli olan annelere gebe-liklerinin son üç ay›nda günde 1000 IU veya tek doz

(6)

100 000 IU D vitamini verilmelidir.

4. Kalsiyum eksikli¤i olan bölgelerde yerel besinlerle yeterli kalsiyum deste¤i yap›lmal›d›r (17,18,29).

Kal›t›msal geçen Rikets tipleri

1. Vitamin D ba¤›ml› Rikets tip I (Psödovitamin D eksikli-¤i): 1-alfahidroksilaz enzim eksikli¤i söz konusudur. Klinik olarak nutrisyonel Rikes’den ayr›lamaz. Labora-tuvar bulgular›nda 1.25-dihidroksivitamin D vitamin eksikli¤i tan›sald›r. Tedavisinde 1.25-dihidroksivita-min D kullan›l›r (33,34).

2. Vitamin D ba¤›ml› Rikets tip II (Vitamin D resistan Ri-kets): D vitamin reseptörü fonksiyon kayb› vard›r. Bu fonksiyon kayb› DNA’ya ba¤lanan bölgedeki “zinc fin-gers” bölümündeki mutasyondan kaynaklan›r. Bu hastalarda nutrisyonel Rikets’deki bulgulara ek ola-rak alopesia totalis vard›r. D vitamini veya 1.25-dihid-roksivitamin D ya etkisiz ya da çok yüksek dozlarda çok az etki oluflturur. Tedavide yüksek doz kalsiyum suplemantasyonuna ihtiyaç duyarlar (33,34).

3. Hipofosfatemik Rikets:

a. X linked hipofosfatemik Rikets: En s›k görüleni ve en iyi bilinen formu olup, proksimal tübüluste fos-for emiliminde defekt vard›r. PHEX geninde (“phosphate-regulating gene with homologies to endopeptidase on the X-chromosome) mutasyon vard›r. Klinik bulgular genellikle bir yafl›ndan sonra ortaya ç›kan, k›sa boyluluk, bacaklarda e¤ilme, Ri-kets bulgular› ile karakterizedir. Laboratuarda hi-pofosfatemi, hiperfosfatüri, normal veya normale

yak›n PTH, normal veya hafif düflük 1.25-dihidrok-sivitamin D düzeyleri tespit edilir (35,36).

b. Otozomal dominant hipofosfatemik Rikets: FGF23 geninde mutasyon vard›r. Klinik özellikleri aç›s›n-dan X linked hipofosfatemik Rikets’e benzer. c. Otozomal resesif hipofosfatemik Rikets: Dentin

matrix protein 1 (DMP1) geninde mutasyon olup klinik özellikleri X linked hipofosfatemik Rikets’e benzer. Yaln›z klinik özellikleri çocukluk veya daha sonraki dönemde ortaya ç›kar.

d. Hiperkalsüri ile seyreden herediter hipofosfatemik Rikets: SLC34A3 geninde mutasyon saptanm›flt›r. 1,.25-dihidroksivitamin D düzeyi yüksektir (35,36). Temel olarak böbrekten fosfat kayb› olup, Rikets bulgular› ile karakterize bir grup hastal›kt›r. Teda-vide temel olarak fosfat replasman› (70-100 mg/kg/gün) ve 1.25-dihidroksivitamin- D (10-50 ng/kg/gün) replasman› yap›l›r. Hiperkalsiüri ile sey-reden herediter hipofosfatemik Rikets’de D vita-min replasman› yap›lmaz (35,36).

Fosfor verilirken en az 4 dozda verilmelidir. Fosfor Jo-ulie solüsyonu olarak verilebilir. JoJo-ulie solüsyonunun lit-resinde 136 gram dibazik sodyum fosfat, 58.8 gram fos-forik asit bulunur. Bu bileflimin her bir mililitresi 30.4 mg fosfor içerir. Fosfat› potasyum fosfat olarak da vermek mümkündür. Bir di¤er seçenek nötral fosfat solüsyonu-dur (litresinde 18.2 gr NaH2PO4H2O ve 145 gr NaH2PO4

bu-lunur). Bu solüsyonun pH’› nötral olup her bir mililitresin-de 20.8 mg fosfor bulunur. Tedavi alan hastalar paratiro-id hiperfonksiyonu, hiperkalsemi ve hiperkalsiüri aç›s›n-dan monitörize edilmelidir (36).

KAYNAKLAR

1. Holick MF. McCollum Award Lecture, 1994: vitamin D--new horizons for the 21st century. Am J Clin Nutr 1994; 60: 619-630.

2. Holick MF. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. J Clin Invest 2006; 116: 2062-272.

3. Holick MF. Sunlight "D"ilemma: risk of skin cancer or bone disease and muscle weakness. Lancet 2001; 357: 4-6.

4. Prosser DE, Jones G. Enzymes involved in the activation and inactivation of vitamin D. Trends Biochem Sci 2004; 29: 664-673. 5. Vieth R. Vitamin D supplementation, 25-hydroxyvitamin D

concentrations, and safety. Am J Clin Nutr 1999; 69: 842-856. 6. Nagpal S, Na S, Rathnachalam R. Noncalcemic actions of vitamin D

receptor ligands. Endocr Rev 2005; 26: 662-687.

7. Chiu KC, Chu A, Go VL, Saad MF. Hypovitaminosis D is associated with insulin resistance and beta cell dysfunction. Am J Clin Nutr 2004; 79: 820-825.

8. Hyppönen E, Laara E, Reunanen A, Jarvelin MR, Virtanen SM. Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet 2001; 358: 1500-1503.

9. Li YC. Vitamin D regulation of the renin-angiotensin system. J Cell Biochem 2003; 88: 327-331.

10. Wilkinson RJ, Llewelyn M, Toossi Z, et al. Influence of vitamin D deficiency and vitamin D receptor polymorphisms on tuberculosis among Gujarati Asians in west London: a case-control study. Lancet 2000; 355: 618-621.

11. Rook GA, Steele J, Fraher L, et al. Vitamin D3, gamma interferon, and control of proliferation of Mycobacterium tuberculosis by human monocytes. Immunology 1986; 57: 159-163.

12. Zmuda JM, Cauley JA, Ferrell RE. Molecular epidemiology of vitamin D receptor gene variants. Epidemiol Rev 2000; 22: 203-217. 13. Dimitri P, Bishop N. Rickets: new insights into a re-emerging

problem. Curr Opin Orthop 2007; 18: 486-493.

14. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007; 357: 266-281. 15. Henderson A. Vitamin D and the breastefed infant. J Obstet Gynecol

Neonatal Nurs 2005; 34: 367-372.

16. Lips P. Vitamin D physiology. Prog Biophys Mol Biol 2006; 92: 4-8. 17. Özkan B. Rikets. Güncel Pediatri 2007;1: 34-41.

18. Hatun fi, Bereket A, Çal›ko¤lu AS, Özkan B. Günümüzde D vitamini yetersizli¤i ve nütrisyonel rikets. Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Dergisi 2003; 46: 224-241.

(7)

19. Thomas MK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, et al. Hypovitaminosis D in medical inpatients. N Engl J Med 1998; 338: 777-783.

20. Orbak Z, Hatun fi, Özkan B, Döneray H, Çizmecio¤lu F. Erken bebeklik döneminde D vitamini yertersizli¤inin özellikleri. Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Dergisi 2005; 48: 8-13.

21. Najada AS, Habashneh MS, Khader M. The frequency of nutritional rickets among hospitalized infants and its relation to respiratory diseases. J Trop Pediatr 2004; 50: 364-368.

22. Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM. The usefulness of clinical features to identify active rickets. Ann Trop Paediatr 2002; 22: 229-237.

23. Orhon F. Erken bebeklik döneminde D vitamini eksikli¤inin özellikleri. Uzmanl›k tezi, Erzurum, 2006.

24. Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, et al. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population. Osteoporos Int 1997; 7: 439-443.

25. Holick MF, Siris ES, Binkley N, et al. Prevalence of Vitamin D inadequacy among postmenopausal North American women receiving osteoporosis therapy. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 3215-3224.

26. Kruse K. Pathophysiology of calcium metabolism in children with vitamin D-deficiency rickets. J Pediatr 1995; 126: 736-741. 27. Greenbaum LA. Rickets and Hypervitaminosis D. In: Nelson

Textbook of Pediatrics. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Santon BF (Eds). 18th ed. Phiadelphia: Saunders Elsevier, 2007: p. 253-263.

28. Zipitis CS, Markides GA, Swann IL. Vitamin D deficiency: prevention or treatment? Arch Dis Child 2006; 91: 1011-1014.

29. Chesney RW. Rickets: an old form for a new century. Pediatr Int 2003; 45: 509-511.

30. Kara B, Hatun fi. Depo D vitamini tedavisi ne kadar masum? Sürekli t›p e¤itimi dergisi (STED) 2001;10: 460-461.

31. "Sa¤l›k Bakanl›¤› Belgeleri". D vitamini yetersizli¤inin önlenmesi ve kemik sa¤l›¤›n›n korunmas› projesi rehberi. TC Sa¤l›k Bakanl›¤› Ana-Çocuk Sa¤l›¤› ve Aile Planlamas› Genel Müdürlü¤ü. Sürekli t›p e¤itimi dergisi (STED) 2005; 14: 4-5.

32. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vitamin D Expert Panel Meeting, Final Report. Atlanta, Georgia, October 11-12, 200: www.cdc.gov.

33. Demay MB. Mechanism of vitamin D receptor action. Ann N Y Acad Sci 2006; 1068: 204-213.

34. Bouillon R, Verstuyf A, Mathieu C, et al. Vitamin D resistance. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2006; 20: 627-645.

35. Pettifor JM. What's new in hypophosphataemic rickets? Eur J Pediatr 2008; Jan 24; [Epub ahead of print].

36. Atafl A, Büyükgebiz A. Herediter hipofosfatemik rikets. Türkiye Klinikleri Endokrin Dergisi 2004; 2: 155-161.

Referanslar

Benzer Belgeler

Özel ha vuz lar da üre ti len yo sun lar su dan sü zül dük ten son ra ku ru tu lu yor ve hiç bir kim ya sal ifl lem uy gu lan ma dan do ¤al ha liy le toz ve ya tab let flek li ne

Merkezi sinir sistemi üzerinde etkili olan bu ilac›n uyku zorlu¤u, a¤›z kurulu¤u ve afl›r› sinirlilik gibi yan etkileri görülebiliyor.. ‹fltah kesici ilaçlar

Gastroenterit tedavi- sinde en önemli basamak yeterli s›v› verilmesi.. Çocuk- larda ölüm sebebi olabilen ishal, bir günden fazla sürer- se mutlaka hastaneye müracaat etmek

Vücuda verilecek ilac› üzerinde bulunduran bu si- likon yama, deriye az bir bas›nçla uyguland›¤›n- da keskin mikroi¤neler deri hücreleri aras›na gi- riyor ve ilaç

Rs2242480 alleli için FAM (Green) florofor işaretli C allel primer kullanımı homozigot örneklerin Real-time SNP için analizi .... Rs2242480 alleli için FAM (Green)

MLS B direnci gözlenmeyen S.aureus suflla- r› de¤erlendirildi¤inde metisilin direnci gözle- nen sufllar›n fusidik aside direnci metisiline du- yarl› olanlara göre

Son yirmi y›lda nozokomiyal ve toplum kökenli infeksiyonlarda metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) s›kl›¤› dünya ça- p›nda artm›flt›r ve

Odalar, otel prensibinde olduğu gibi çift kapılıdır.. Her odanın balkonu