Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 2, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 2, 2009
80
Olgu Sunumu / Case Reports
Dil Kökü Tiroglossal Duktus Kisti Eksizyonu:
Olgu Sunumu
Zahide Mine Yaz›c›, Hakan Kaya, Ahmet fiirin, Fatma Tülin Kayhan
Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kulak Burun Bo¤az ve Bafl-Boyun Cerrahisi Klini¤i, ‹stanbul
ÖZET
Dil kökü tiroglossal duktus kisti eksizyonu: Olgu sunumu
Tiroglossal kistler, embriyonel hayatta kapanmay›p devam eden tiroglossal kanal›n inflamasyonu, infeksiyonu ve mukus retansiyonu ile ortaya ç›kan kongenital kitlelerdir. Foramen cekum ile tiroid bez aras›nda orta hatta herhangi bir yerde rastlanabilir. S›kl›kla hyoid kemik alt›nda rastlanmakla birlikte daha nadir olarak hyoid kemik üzerinde izlenebilir. Bu yaz›m›zda 3 yafl›nda dil kökünde yerleflik tiroglossal dukt kistinin Sistrunk operasyonu ile eksizyonu ve post operatif dönemde havayolu aç›s›ndan dikkat edilmesi gerekenleri literatür eflli¤in-de tart›flt›k.
Anahtar kelimeler: Lingual, tiroglossal duktus kisti, eksizyon
ABSTRACT
Lingual thyroglossal duct cyst excision: case report
Thyroglossal duct cysts (TDCs) are common congenital neck masses resulting from persisting of the thyroglossal duct that enlarges because of inflammation, infection, and mucus retention. They can be found anywhere in the midline between the foramen cecum and the thyroid gland. TDCs are most frequently found below the level of the hyoid bone and may rarely occur above the hyoid. We reported and discussed the case of a 3- year -old child who suffered a mass at the base of tongue and was operated with Sistrunk procedure. After the surgery respiratory failure developed that required tracheal intubation and mechanical ventilation.
Key words: Lingual, thyroglossal duct cyst, excision Bak›rköy T›p Dergisi 2009;5:80-82
G‹R‹fi
T
iroglossal duktus kisti (TDK), boyun orta hatt›nda en s›k görülen konjenital boyun kitlesidir (1). Tiroid bezi-nin embriyonel geliflimi esnas›nda ortaya ç›kan tiroglos-sal duktusun genellikle embriyonel hayat›n 6.haftas›n-dan itibaren geliflimi durup, atrofiye olmaya bafllar (2) . Tiroglossal duktus anomalileri, tiroglossal duktusun k›s-men veya tamak›s-men obliterasyon eksikli¤inden geliflir (3). Bu anomaliler solid tiroid dokusu, kist veya sinüs traktlar› fleklinde s›n›fland›r›labilir. Nadiren tiroglossal ka-nal t›kanmaz ve silindirik epitelyum ile örtülü bir sinüs trakt› halinde devam eder. Genel olarak hyoid kemi¤in arkas›ndan afla¤›ya inerse de, bu oluflumun önünden ve-ya içinden de geçebilir (4). TDK’lar›n %60.9’u infrahyoid,%24.1’i suprahyoid, %12.9’u suprasternal ve %2.1’i de in-tralingual yerleflimlidir; %90’› orta hatta, %10’u ise boyun lateralindedir (3).
S›kl›kla yaflam›n ilk 10 y›l›nda ortaya ç›kmakla birlik-te eriflkinlerde de görülebilir ve genellikle her iki cinsi-yette eflit oranda rastlan›r (3). Genellikle asemptomatik seyreden bu kistler, enfekte olduklar›nda semptom ve-rirler. Boyunda tek a¤r›s›z, hareketli, düzgün yüzeyli, yu-muflak, fluktuasyon veren ve dilin d›flar› ç›kar›lmas› ile veya yutkunma ile yukar› afla¤› hareket eden kitleler fleklinde karfl›m›za ç›karken dil kökünde lokalize olmas› durumunda büyüklü¤üne göre solunum s›k›nt›s›, yutma güçlü¤ü yapabilir.
Ay›r›c› tan›da dermoid kistler, epidermoid kistler, li-pomlar, tiroidin piramidal lob hiperplazileri veya kistleri, brankiyal yar›k anomalileri akla gelmelidir (5). Tan›s›nda tiroid sintigrafisi, ultrasonografi, bilgisayarl› tomografi, manyetik rezonans yard›mc› olur. Tedavisi cerrahi eksiz-yondur. Günümüzde s›kl›kla Sistrunk ameliyat› yap›l-maktad›r. Bu ameliyatta kisti ve varsa fistül trakt› takip edilip hyoid kemi¤in gövdesi spesimene dahil edilir. Nükslerin önlenmesi için ne kadar titiz cerrahi
gerekiyor-Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Dr. Zahide Mine Yaz›c› Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kulak Burun Bo¤az ve Bafl - Boyun Cerrahisi Klini¤i, Bak›rköy/‹stanbul-Türkiye
Telefon / Phone: +90-212-414-7253
Elektronik posta adresi / E-mail address: minealmaz@yahoo.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 3 A¤ustos 2008 / August 3, 2008 Kabul tarihi / Date of acceptance: 5 Nisan 2009 / April 5, 2009
Z. M. Yaz›c›, H. Kaya, A. fiirin, F. T. Kayhan
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 2, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 2, 2009 81
sa postoperatif komplikasyonlar› önlemek için de özelik-le dil kökündeki vakalarda havayolunun dikkatlice takip edilmesi gerekmektedir. Literatürde birçok lingual tirog-lossal dukt olgu sunumu bulunmakla birlikte bizim olgu-muzu sunma amac›m›z pediatrik lingual tiroglossal dukt kist olgular›nda cerrahiden sonra yak›n takip ve dikkat gerekti¤i noktas›n› tekrar vurgulamakt›r.
OLGU SUNUMU
3 yafl›nda çocuk hasta poliklini¤imize üst solunum yolu enfeksiyonu sebebiyle baflvurdu. Hastan›n yap›lan tüm kulak burun bo¤az muayenesinde dil kökünde orta hatta yaklafl›k 2x1 cm’lik düzgün yüzeyli pembe renkli kitle izlendi. Di¤er muayeneleri normaldi. Hastaya boyun tomografisi çektirildi (Resim 1). Boyun tomografisinde dil kökünde 13x11x11 mm boyutunda, düzgün konturlu, keskin s›n›rl›, kontrast madde tutmayan hipodens kistik lezyon izlendi. Radyolojik olarak bu kitlenin ön planda ti-roglossal duktus kisti ile uyumlu olabilece¤i düflünüldü. Hastan›n tiroid gland› normal form ve boyutlarda izlendi. Tiroid sintigrafisinde tiroid bezi normal lokalizasyonda olup dil köküne uyan bölgede tutulum izlenmedi (Resim 2). Hastan›n ailesine ameliyat hakk›nda ve ameliyat son-ras› geliflebilecek solunum problemleri ve tedavileri hak-k›nda bilgi verilip hasta ameliyata al›nd›. Operasyon s›ra-s›nda oral yaklafl›mla dil kökündeki kistik kitle eksize
edildi ayr›ca hastan›n boynuna dönülüp hyoid kemi¤in gövdesi ç›kar›ld› (Resim 3). Hastan›n postoperatif dönem-de dil kökündönem-de ödönem-dem olaca¤› düflünülerek ekstübe edil-meden yo¤un bak›ma al›nd›. Hastan›n havayolunun gü-vende oldu¤u düflünüldükten sonra hasta ekstübe edilip servise al›nd›. Operasyonundan 2 gün sonra oral beslen-meye baflland›, 5 gün sonra da hasta taburcu edildi. Üç ayd›r takip edilen hastada herhangi bir sorun olmad›.
Resim 1: Kontrastl› boyun tomografisinde dil kökünde 13x11x11 mm boyutunda, düzgün konturlu, keskin s›n›rl›, kontrast madde tutmayan hipodens kistik lezyon görüldü.
Resim 2: Tiroid sintigrafisinde tiroid bezi normal lokalizas-yonda olup dil köküne uyan bölgede tutulum izlenmedi.
Dil kökü tiroglossal duktus kisti eksizyonu: Olgu sunumu
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 2, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 2, 2009
82
TARTIfiMA
Tiroidin embryolojik hayatta farenks taban›ndan bo-yuna do¤ru göç ederken oluflturdu¤u tiroglossal dukt za-man içinde kanal özelli¤ini yitirerek kaybolur. Ancak ka-nal›n baz› k›s›mlar› persistan kalabilir ve kanal› oluflturan hücrelerin sekresyonlar›na devam etmeleri sonucunda kist ortaya ç›kar. Tiroglossal kist tiroidin göç yolu üzerin-deki herhangi bir yerde ortaya ç›kabilir ama hemen her zaman orta hatta veya orta hatta çok yak›n yerleflir. Bu kistlerin %50'si hyoid korpusun inferiorunda görülürken dil kökünde veya tiroid kartilaja yak›n yerleflimli de ola-bilir. Lingual tiroglossal dukt kistleri, tüm kistlerin ancak %0.5-2’sini oluflturur (6). Yüzde 1 oran›nda tiroglossal kistlerden malignite geliflebilece¤i bildirilmifltir. En s›k gö-rülen patoloji papiller adenokarsinomdur (%85). Onu s›ra-s›yla folliküler adenokarsinom (%15) ve yass› hücreli kar-sinom (%6) izler (7) .
Enfekte olmad›kca bu kistler a¤r›s›z, mobil, yumuflak kitleler fleklinde karfl›m›za ç›karlar. Lingual tiroglossal dukt kisti (LTDK) olgular› literatürde çeflitli flekilde verdik-leri belirtilerle sunulmufltur. Fu ve arkadafllar› yenido¤an LTDK’lerinin laringomalazi ile kar›flt›r›labilecek havayolu semptomlar› ile belirti verebildi¤ini söylemifllerdir (8). Weldon ve arkadafllar› ise LTDK ‘in infantlarda sekonder üst solunum yolu obstrüksiyonu sonucu aral›kl› veya de-vaml› stridora, dispneye, çeflitli yutma ve havayolu prob-lemlerine yol açabilece¤ini belirtmifllerdir (6). Olgumuzda zaman zaman olan stridor d›fl›nda hiçbir semptom bu-lunmamakta idi. Stridorun da kistin enfekte olmas› ile
iliflkili olabilece¤i düflünüldü. Byard ve arkadafllar› ani be-bek ölümü sendromu tan›s› alan bebe-beklerin otopsi sonu-cunda LTDK saptand›¤› bu sebeble beklenmeyen ani be-bek ölümlerinde akla LTDK ba¤l› solunum s›k›nt›s›n›n gel-mesi gerekti¤inden bahsetmifllerdir (9).
Günümüzde geliflen görüntüleme yöntemleri ile LTDK tan›s› koymak zor olmamakla birlikte tedavisinde hala tart›flmalar devam etmektedir. Eski y›llarda geleneksel olarak TDK tedavisinin insizyon, drenaj ve sonras›nda sis-temik antibiyotik tedavisi oldu¤u savunulurken y›llar geçtikce yüksek nüks olanlar› bu tedavinin yerini etkili sistemik antibiyotik tedavisi sonras› Sistrunk operasyo-nuna b›rakm›flt›r (10). Sistrunk 1929’lu y›llarda kistin mut-laka hyoid korpusu ile birlikte eksize edilmesi ve suprah-yoid k›sm›n mutlaka takip edilmesi gerekti¤ini böylece nükslerin azalt›labilece¤ine dair tekni¤ini tan›mlam›flt›r (11). Yeni yap›lan çal›flmalarda Sistrunk yap›lan olgular›n rekürrensi %3 olarak verilirken di¤er cerrahilerin yap›ld›-¤› olgularda oran %50’lere kadar ç›kabilmektedir (12).
Olgumuzda intraoral yaklafl›mla kist eksizyonu ve trakt takibi yap›ld› ayr›ca hyoid seviyesinde yap›lan bo-yun insizyonu ile hyoid korpusu eksize edildi. Operasyon sonras› havayolu t›kan›kl›¤› geliflebilece¤inden hasta yo-¤un bak›mda entübe takip edildi. Havayolunun güvende oldu¤undan emin olunduktan sonra ekstübe edildi. Lite-ratürde de boyundaki TDK operasyonlar›nda hastan›n ayn› gün taburcu olabilece¤i dil kökü gibi havayolunun en ufak kanama ve ödemden etkilenece¤i durumlarda hastan›n yak›n takip edilmesi gerekti¤i belirtilmektedir (13).
KAYNAKLAR
1. Ayd›n Ö. Boyun kitleleri. Koç C (Ed): Kulak Burun Bo¤az Hastal›klar› ve Bafl-Boyun Cerrahisi. Ankara: Günefl Yay›nevi, 2004: s. 890-89. 2. Yalç›n fi. Boyun kitleleri. Çelik O (Ed): Kulak Burun Bo¤az Hastal›klar›
ve Bafl-Boyun Cerrahisi. ‹stanbul: Turgut Yay›nevi, 2002: s. 871-872. 3. Maran AGD. Benign disease of the neck. In: Hibbert J (Ed). Scott-Brown’s Otolaryngology, 6th ed. Bath: Butterworth-Heinemann, 1997: p. 1-19.
4. Montgomery WW, Varvares MA. Surgery of the neck. In: Montgomery WW (Ed). Surgery of the larynx, trachea, esophagus, and neck. Philadelphia: WB Saunders: 2002: p. 72-77.
5. Eryaman E. Bafl ve boynun konjenital anomalileri. fienocak D (Ed): Otolaringoloji Bafl Boyun Cerrahisi. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevleri, 2000: s. 209-219.
6. Weldon BC, Krafcik JM. Breath-holding-like spells in an infant: an unusual presentation of lingual thyroglossal duct cyst. J Pediatr Surg 2000; 35: 1381-1384.
7. Wigley TL, Chonkich GD, Wat BY. Papillary carcinoma arising in a thyroglosal duct cyst. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 116; 3: 386-388.
8. Fu J, Xue X, Chen L, Fan G, Pan L, Mao J. Lingual thyroglossal duct cyst in newborns: previously misdiagnosed as laryngomalacia. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008; 72: 327-332.
9. Byard RW, Bourne AJ, Silver MM. The association of lingual thyroglossal duct remnants with sudden death in infancy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1990; 20: 107-112.
10. Kaselas Ch, Tsikopoulos G, Chortis Ch, Kaselas B. Thyroglossal duct cyst’s inflammation. When do we operate? Pediatr Surg Int 2005; 21: 991-993.
11. Sari M, Baylancicek S, Inanli S, Sehitoglu MA. Unusual presentation and location of thyroglossal duct cyst in a child. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136: 854-855.
12. Türkyilmaz Z, Sönmez K, Karabulut R, et al. Management of thyroglossal duct cysts in children. Pediatr Int 2004; 46: 77-80. 13. Bratu I, Laberge JM. Day surgery for thyroglossal duct cyst excision:
