Taşlı yüzük hücreli mide adenokarsinomunun nadir metastazları

Tafll› Yüzük Hücreli Mide

Adenokarsinomunun Nadir Metastazlar›

Sibel Bayramo¤lu1 , Tan Cimilli1 , Ercan ‹nci1 , Filiz ‹slim1 , Sema Aksoy1 , Nurten Sever2

Bak›rköy Dr. Sadi Konuk EAH, Radyoloji1

, Patoloji2

Klinikleri, ‹stanbul

ÖZET

Tafll› yüzük hücreli mide adenokarsinomunun nadir metastazlar›

Bu çal›flmada tafll› yüzük hücreli mide adenokarsinomlu iki olgunun nadir metastazlar›n›n radyolojik bulgular› sunulmufltur. Bu nadir me-tastazl› olgular›n histopatolojik özellikleri ve ay›r›c› tan›lar› da gözden geçirilmifltir.

Anahtar kelimeler: Mide kanseri, tafll› yüzük hücreli adenokarsinom, metastaz

ABSTRACT

Radiological findings of metastasis of gastric signet-ring-cell adenocarcinoma

In this report radiological findings of two cases of unusual metastasis from gastric signet-ring-cell adenocarcinoma were demonstrated. Histopathologic features and differential diagnosis of these unusual cases were also discussed.

Key words: Gastric carcinoma, signet-ring-cell adenocarcinoma, metastasis Bak›rköy T›p Dergisi 2008;4:79-83

G‹R‹fi

M

adenokarsinomu-nun tüm mide tümörleri içinde düflük bir görülme s›kl›¤› vard›r. De¤iflik çal›flmalarda bu görülme s›kl›¤› %3.4 ile %39 aras›nda de¤iflir (1-4). Bu tip adenokarsinomlar diffüz, infiltratif ve andiferansiye olarak s›n›fland›r›lm›flt›r (5-7). Nisbeten kad›nlarda ve genç hastalarda daha s›k görülürler. Son y›llara kadar TYH adenokarsinomlar›n da-ha kötü bir prognozu oldu¤u san›l›rken yak›n zamanda-ki baz› bildirilerde prognoz aç›s›ndan mide kanserinin di-¤er tiplerinden farkl›l›k göstermedi¤i de iddia edilmifltir (8). Midenin TYH adenokarsinomunda lokal yay›l›mlar omentum, kolon, pankreas ve dala¤a olur. En s›k görülen uzak metastazlar karaci¤er, periton, akci¤er, sürrenal bez ve overe olmaktad›r (9). Cilt ve meme metastazlar› nadiren görülür. Biz de bu bildiride, mide TYH adenokar-sinomunun oldukça nadir metastazlar›n görüldü¤ü iki ayr› olgunun radyolojik bulgular›n› sunmay› amaçlad›k. Midenin TYH adenokarsinomuna ba¤l› olarak gastrik

re-zeksiyon öyküsü bulunan bu iki ayr› olguda radyolojik incelemede cilt, meme ve over metastazlar› bulunuyor-du. Her iki olguda da midenin TYH adenokarsinomu tan›-s› WHO tan›-s›n›flamatan›-s›na göre yap›lm›flt›r (10). Uzak metas-tazlar, ciltte tru-cut biyopsi, memede ince i¤ne aspiras-yon biyopsisi (‹‹AB), lenf nodüllerinde eksizaspiras-yonel biopsi ile gösterilmifltir.

OLGU SUNUMLARI Olgu 1

46 yafl›nda erkek hastan›n öyküsünde duodenal ülse-re ba¤l› geliflen pilor stenozu için yap›lm›fl Billroth tip II operasyonu vard›. Operasyondan 10 y›l sonra, anasto-moz alan›nda TYH adenokarsinomu geliflmesi nedeniyle subtotal gastrektomi yap›lan hastada tümör TNM s›n›fla-mas›na göre T3N3M0 olarak evrelenmiflti.

On bir ay sonra ise, abdominal bölgeden bafllayarak tüm torakal ve abdominal bölge cildinde yayg›n hale ge-len, ilerleyici sertlik ve k›rm›z›l›k yak›nmas› ile hastane-mize baflvurmufltu. Bu yak›nmalar gövde ve üst ekstre-mite hareket k›s›tl›l›¤› ile beraberdi. Fizik muayenede tüm ön torakal ve abdominal duvar cildinde belirgin bir s›n›r göstermeyen, difüz eritematöz ve s›cak endurasyon bulgular› görüldü. ‹lk bak›flta torakal ve abdominal duva-Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Tan Cimilli

Bak›rköy Dr. Sadi Konuk, EAH Radyoloji Klini¤i, ‹stanbul Telefon / Phone: +90-212-414-7444

Elektronik posta adresi / E-mail address: tcimilli@gmail.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 12 Temmuz 2007 / July 12, 2007 Kabul tarihi / Date of acceptance: 30 Ocak 2008 / January 30, 2008

r›n sellüliti gibi duran bu tablo hastan›n primer malinite öyküsü nedeniyle metastaz olas›l›¤› aç›s›ndan dikkate al›nd›. Cilt bulgular›, antibiyotik tedavisine yan›t vermedi. Toraks ve abdomen BT incelemelerinde: cilt-cilt dokular› ve abdomen ön duvar› kaslar›n›n difüz kal›nlaflmas›, to-raks ve abdomen duvar› ya¤l› planlar›nda yo¤unluk ar-t›mlar›, sol meme lokalizasyonunda kitlesel bir lezyon ve aksiller lenf nodu büyümesi görüldü (Resim 1a,b,c,d). Ab-domen duvar›ndaki endure rijid alandan yap›lan tru-cut biyopside fibroblasta benzer az miktardaki tümör hücre-si ile birlikte kal›nlaflm›fl kollajen demetleri görüldü. Bu durum TYH adenokarsinomun kuvvetli dezmoplastik re-aksiyon gösterdi¤ini destekliyordu (Resim 2). Sol aksiller lenf nodülünden yap›lan eksizyonel biyopside midenin TYH adenokarsinomu metastaz› ile uyumlu görünüm mevcut idi. Hastan›n klinik gidifli kötü seyretti ve 3 ay sonra öldü.

Resim 2: Olgu 1. Cilt metastaz›ndan tru-cut i¤ne biyopsisi. Az say›da tümör hücresi ve kal›nlaflm›fl kollajen demetleri. (H+Ex400)

Resim 1: Olgu 1. 46 yafl›nda erkek hasta. Midenin TYH adenokarsinomunun cilt metastazlar›. Toraks BT incelemesinde (a) cilt-ciltalt› dokular›nda diffüz kal›nlaflma görülüyor. Abdomen BT de (b) abdominal duvarda da cilt-ciltalt› dokular›nda kal›nlaflma mevcut. Sol tarafta abdomen abdomen ön duvar› kaslar›nda da (c) diffüz kal›nlaflma görülüyor. Pelvisden geçen kesitlerde (d) abdomen duvar›ndaki ya¤l› planlardaki yo¤unluk art›m› dikkati çekiyor.

Resim 1c Resim 1a

Resim 1d Resim 1b

Olgu 2

Otuz sekiz yafl›ndaki kad›n hastan›n öyküsünde Tem-muz 2002’de TYH adenokarsinoma ba¤l› olarak subtotal gastrektomi yer al›yordu. Histolojik olarak, mide duvar›-n›n tüm katmanlar›n› ve subserozay› infiltre eden kitle-de ve 24 perigastrik lenf nodülünün tümünkitle-de fokal glan-düler özellikli primer bir TYH adenokarsinom görülmüfl-tü. TNM s›n›flamas›na göre tümör T3N3M0 olarak evre-lenmiflti (Resim 3). Hastan›n ilk muayenesinde herhangi bir uzak metastaz varl›¤› bulunmam›flt›. Bir y›l sonra, has-ta tüm sa¤ memeyi tuhas-tan, s›n›rlar› belirsiz, endure ve a¤-r›l› kitlesel bir lezyon yak›nmas› ile hastanemize baflvur-du. Fizik muayenede sa¤ meme cildi inflamatuvar tipte

meme karsinomuna benzer tarzda eritemli ve ödemli idi; sa¤da aksiller lenf nodülü palpe ediliyordu (Resim 4). Ma-mografide, sa¤ meme retroareolar bölgede difüz yo¤un-luk art›m›na neden olan, s›n›rlar› belirsiz, yaklafl›k 7 cm. boyutlar›nda kitlesel lezyon bulgular›; cilt-cilt alt› dokula-r› kal›nlaflmas›; ve trabeküler yap›larda kal›nlaflma görül-dü (Resim 5). Sa¤ memenin ultrasonografik incelemesin-de incelemesin-de sa¤ memeincelemesin-de multipl solid kitleler ve sa¤ aksiller lenf nodülü büyümesi vard›. BT incelemesinde: servikal bölge alt k›s›mlar› ve abdominal duvarda multipl metas-tatik nodüller, sa¤ memede sa¤ memede kitle ve over-lerde bilateral Krukenberg tümörüne benzer kitleler gö-rüldü (Resim 6). Sa¤ meme ‹‹AB'sinde orta derecede sel-lülarite gösteren neoplastik hücreler ve arada yer alan

Resim 3: Olgu 2. 38 yafl›nda kad›n. Primer Mide Tümörü: Fo-kal mikroglandüler özellikleri ile birlikte neoplastik TYH le-ri. (H+Ex400)

Resim 4: Olgu 2. Sa¤ primer inflamatuvar meme kanserini taklid eden eritematöz ve ödematöz de¤ifliklikler.

Resim 5: Olgu 2. Mamografide retroareolar bölgede belirsiz s›n›rlar› bulunan meme yo¤unlu¤unda diffüz art›fl, cilt kal›n-laflmas› ve trabeküler yap›larda kal›nlaflma.

Resim 6: Olgu 2. Pelvik BT’de overlerde Krukenberg tümö-rüne benzeyen bilateral kitleler.

nadir benign duktal meme epitel hücreleri vard›. Neop-lastik hücreler tek bafl›na veya küçük kümeler oluflturan TYH adenokarsinomu hücreleriydi ve intrasitoplazmik musin içeriyorlard›. Sa¤ oksipital bölgede bulunan nodü-ler lezyonun eksizyonel biopsisinde de ilk tan› do¤rulan-d›. Hastal›¤›n yayg›n oluflu nedeniyle ooferektomi yap›l-mad›. Hasta kötü bir klinik seyri takiben 1 ay sonra öldü. TARTIfiMA

TYH adenokarsinom metastazlar› vücudun herhangi bir yerine olabilmektedir. S›k görülen metastazlar›n›n ha-ricinde bronfl, mesane, uyluk, bulbar konjonktiva ve iris metastazlar› bildirilmifltir. Cilt metastazlar› genel olarak nadirdir. De¤iflik çal›flmalarda internal kanserli hastalarda %5-10 cilt metastaz› bildirilmifltir. Otopsi serilerinde ise bu oran %0.2-9 aras›nda de¤iflmektedir. En s›k cilt me-tastaz› gösteren primer non-dermatolojik tümörler ara-s›nda meme, akci¤er, ve kolorektal kanserler vard›r. Üst gastrintestinal sistemden kaynaklanan cilt metastazlar› nispeten nadirdir ve tüm cilt metastazlar›n›n %0.4-6's›n› oluflturur (11-16). Mide kanserinin cilt metastazlar› genel-likle nodüler formunu al›rlar (16). Alopesi neoplastika bir-kaç olgu olarak bildirilmifltir (17). Bizim olgumuzda oldu-¤u gibi infiltratif sellülit veya erizipel benzeri lezyonlar oluflturan mide kanseri metastazlar› son derece nadirdir ve bizim bilgimize göre flimdiye kadar 4 olgu bildirilmifl-tir. (18). Yay›l›m lenfatikler veya kan damarlar› yoluyla olabilir. Mide kanserlerinin cilt metastazlar› genellikle kan yoluylad›r ve her bölge cildinde görülebilirler. ‹nfil-tratif mide tümörleri s›kl›kla kuvvetli bir dezmoplastik reaksiyona neden olurlar. Biz de birinci olgumuzda tora-kal ve abdominal bölgedeki rijiditenin birlikte geliflen fib-rozise ba¤l› olufltu¤unu düflünüyoruz. Bizim olgumuzda da, cilt metastaz› gösteren di¤er ço¤u olguda oldu¤u gi-bi prognoz kötü olmufltur (16,17,18).

Herhangi bir primer tümörden memeye metastaz ge-liflmesi s›k de¤ildir. Meme d›fl› malign tümörlerden me-meye metastaz geliflmesi insidans› otopsi serilerinde %1.7-6.6, klinik serilerde ise %1.2-2 aras›nda de¤iflir (19). Melanom ve lenfoma orijinli meme metastazlar› s›k görü-lürken, akci¤er, over, böbrek, mide, orofarinks ve karsino-id meme metastazlar› s›k görülme aç›s›ndan bu tümörle-ri takip eder. Mide tümöründen meme metastaz› çok na-dir bilna-dirilmifltir. Klinik olarak, meme metastazlar› s›kl›kla üst-d›fl kadrana yerleflen, süperfisyal, belirgin s›n›rl› ve so-lid kitlelerdir. A¤r› ve rahats›zl›k hissi pek görülmezken

aksiller metastazlar da nadirdir ve varsa s›kl›kla lenfoma-ya ba¤l› geliflmifllerdir. Metastazlar mamografik olarak genellikle fibroadenom veya di¤er benign solid meme lezyonlar›n› taklit eder tarzda yuvarlak, keskin s›n›rl›, mul-tipl ise benzer boyutlarda, tek veya mulmul-tipl lezyonlard›r (20). ‹nflamatuvar meme karsinomunun klinik bulgular›n› gösteren meme metastaz› çok nadir olarak bildirilmifltir ve bu olgularda primer kaynak olarak tonsiller, akci¤er ve pankreas bulunmufltur. Bizim bilgimize göre, literatürde midenin TYH adenokarsinomundan kaynaklanan infla-matuvar tipde meme kanserini taklit eden meme metas-taz› bulunan sadece 1 olgu bildirilmifltir (20).

‹kinci olguda overlerdeki kitlesel lezyonlar›n histopato-lojik incelemesi yap›lamamas›na ra¤men, hastan›n klinik seyri ve radyolojik bulgular›yla bunlar›n Krukenberg tümö-rü oldu¤unu düflünmekteyiz. Bu olgumuz literatürde mide kanserinden meme ve over metastaz› oluflturan ikinci ol-guydu. Nadir bir lokalizasyon olsa da primer mide tümö-ründen de mideye metastaz oluflabilir (20-22). Bu iki duru-mun birbirinden ayr›m› s›kl›kla zorluk arz edebilir. Fakat pri-mer mide tümörünün varl›¤›n›n bilinmesi ay›r›c› tan›da de-¤erlidir. Primer mide tümöründen mide metastazlar› nadi-ren linitis plastika tarz›nda olabilirse de mide metastazlar› s›kl›kla mukozay› tutmayan d›fl kitleler tarz›ndad›r. Mideye metastaz gösteren meme kanserlerinde transizyonel disp-lastik zon bulunmaz. Hormona ba¤›ml›n tümörlerde östro-jen reseptörlerinin bulundu¤u bilinir. E¤er mevcutsa primer meme tümörünün varl›¤› yüksek olas›l›kt›r. Meme orijinli tümörlerde Gross Kistik Hastal›k S›v› Proteini-15 (GCDFP-15) spesifitesi ve sensitivitesi yüksek bir markerd›r (9,20,22). Bi-zim olgumuzda primer meme tümörüne ba¤l› olabilecek herhangi bir patoljik bulgu yoktu. Mide tümörü tan›s› ko-nuldu¤unda histolojik kesitlerde midenin tüm katmanlar›n-da mide glandüler epitelinde ileri evre displastik de¤ifliklik, fliddetli intestinal metaplazi ve mikroglandüler düzeyde gerçek bir intramukozal içerik bulunmas›; tümöral lezyon yak›n›ndaki mide glandüler epitelinde prekürsör lezyonla-r›n›n görülmesi tümörün mide orijinli oldu¤u konusunda flüphe götürmez bulgulard›. Sa¤ memeden yap›lan sitolojik incelemede neoplastik TYH kanser hücrelerinin yan›nda nadir benign meme epitel hücrelerinin görülmesi de me-medeki lezyonun metastatik oldu¤unu destekledi.

Sonuç olarak, midenin TYH adenkarsinomuna ba¤l› metastazlar aras›nda istisnai olarak nadir say›labilecek meme ve cilt metastazlar› bizim olgular›m›zda görüldü-¤ü gibi inflamatuvar tipde lezyonlar› bulunan hastalarda ay›r›c› tan›da ak›lda tutulmal›d›r.

KAYNAKLAR

1. Antonioli DA, Goldman H. Changes in the location and type of gastric carcinoma. Cancer 1982; 50: 775-781.

2. Maehara Y, Sakaguchi Y, Moriguchi S, et al. Signet ring cell carcinoma of the stomach. Cancer 1992; 69: 1645-1650.

3. Theuer CP, Nastanski F, Brewster WR, Butler JA, Anton-Culver H. Signet ring cell histology is associated with unique clinical features but does not affect gastric cancer survival. Am Surg 1999; 65: 915-921.

4. Kim JP, Kim SC, Yang HK. Prognostic significance of signet ring cell carcinoma of the stomach. Surg Oncol 1994; 3: 221-227.

5. Lauren P. The two histological main types of gastric carcinoma. Diffuse and so-called intestinal type carcinoma. Acta Pathol Microbiol Scand 1965; 64: 31-49.

6. Ming SC. Gastric Carcinoma. A Pathobiological classification. Cancer 1977; 39: 2475-2485.

7. SuganoH, Nakamura K, Kato Y Pathological studies of human gastric cancer. Acta Pathol Jpn 1982; 32: 329-347.

8. Kim DY, Park YK, Joo JK, et al. Clinicopathological characteristics of signet ring cell carcinoma of the stomach. ANZ J Surg 2004; 74: 1060-1064.

9. Rosai J. Gastrointestinal tract carcinoma. Surgical Pathology. Philadelphia, Mosby. 2004: p. 662-672.

10. Hamilton s, Aaltouen R (Eds). World Health Organization. Classification of tumors of the digestive system. Lyon, IARC Pres 38 2000

11. Scala R, Aronne D, Del Prato B. Endobronchial metastases from stomach carcinoma. Monaldi Arch Chest Dis 2000; 55: 6-8.

12. Valero Puerta JA, Medina Perez M, Garcia Carriazo M, Valpuesta Fernández I, Sánchez González M, Mompean FO. Bladder metastases of signet ring cell adenocarcinoma from the stomach. Arc Esp Urol 2000; 53: 839-841.

13. Varma GN, Winston JS, Hill HC, et al. Gastric signet ring carcinoma presenting as diffuse thigh mass. JCO 2003; 100: 3371-3373. 14. Tokuyama J, Kubota T, Otani Y, Egawa T, et al. Rare case of early

mucosal gastric cancer presenting with metastasis to the bulbar conjunctiva. Gastric Cancer 2002; 5: 102-106.

15. Imamura Y, Suzuki M, Nakajima K, Murata H. Gastric signet ring cell adenocarcinoma metastatic to the iris. Am J Ophthalmol 2001; 131: 379-381

16. Essa K, Pervez S, Shah LM, Soomro IN. Signet cell gastric carcinoma presenting as multipl large skin nodules. Australas J Dermatol 2001; 42: 219-220.

17. Kim HJ, Min HG, Lee ES. Alopecia neoplastica in a patient with gastric carcinoma. B J Dermatol 1999; 141: 1122-1124.

18. Foo KF, Tao M, Tan EH. Gastric carcinoma presenting with cellulitis-like cutaneous metastasis. Singapore Med J 2002; 43: 37-38. 19. Alva S, Shetty-Alva N. An update of tumor metastasis to the breast

data. Arch Surg 1999; 134: 450.

20. Cavazzini G, Colpani F, Cantore M, et al. Breast metastasis from gastric signet ring cell carcinoma, mimicking inflammatory carcinoma. A case report. Tumori 1993; 79: 450-453.

21. Di Cosimo S, Ferretti G, Fazio N, et al. Breast and ovary metastatic localization of signet-ring cell gastric carcinoma. Ann Oncol 2003; 14: 803-804.

22. Yim H, Jin YM, Shim C, Park HB Gastric metastasis of mammary signet ring cell carcinoma. J Korean Med Sci 1997; 12: 256-261.