Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 3, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 3, 2007 115 Olgu Sunumlar› / Case Reports
Akut Hepatitin Nadir Sebeplerinden Biri
Epstein Barr Virus: Olgu Sunumu
Özcan Karaman1 , ‹hsan Uslan1 , Mehmet Çölbay1 , Gürsel Acartürk1 fieref Yüksel1 , Ahmet Danal›o¤lu2 1
Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Afyonkarahisar
2
Bezmi Alem Valide Sultan Vak›f Gureba E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gastroenteroloji Klini¤i, ‹stanbul
ÖZET
Akut hepatitin nadir sebeplerinden biri epstein barr virus: Olgu sunumu
Akut hepatitlerin büyük k›sm›ndan viral etkenler sorumludur. Viral nedenlerin de %95’inden fazlas›n› hepatotrop virüsler oluflturur. Epste-in Barr virus (EBV) akut hepatitEpste-in nadir sebeplerEpste-inden biridir ve s›kl›kla atefl, bo¤az a¤r›s›, adenopati triad› ile karakterize Enfeksiyoz mono-nükleoz (EM) nedenidir. Gastrointestinal sistem manifestasyonlar› s›k olup (>%80) ço¤u fark edilmez, %5-10 oran›nda orta derecede transa-minaz (3-5 kat) yüksekli¤i, kar›n a¤r›s›, hepatosplenomegali olabilir. Ancak az say›da EBV’ye ba¤l› ciddi hepatit, fulminan karaci¤er yeter-sizli¤i ve dalak rüptürü vakalar› bildirilmifltir. Bu yaz›da atefl, bo¤az a¤r›s› flikayetiyle baflvuran, karaci¤er enzimlerinde 12-15 kat yükseklik bulunan ve akut hepatit nedeni olarak nadir sebeplerden EBV saptanan 25 yafl›ndaki olguyu tart›flt›k.
Anahtar kelimeler: Epstein Barr virus, hepatit
ABSTRACT
Ebstein-Barr virus as a rare cause of acute hepatitis: Case report
Most common cause of acute hepatitis are viral agents. Hepatotropic virus constitute more than 95% of this group. A rare cause of acute hepatitis is Epstein Barr virus (EBV). The main disease caused by EBV is Infectious mononucleosis characterized by sore throat, fever, and adenopathy triad. Gastrointestinal manifestations are frequently present (80%), but often unrecognized. These manifestations include mild elevation (3-5 fold) in liver function tests in 5-10% cases, abdominal pain, and hepatosplenomegaly. However, little number of cases with serious hepatitis, fulminant liver failure, and splenic rupture related with EBV were also reported. We report here 25 years old patient with fever, sore throat, and 12-15 fold elevation in liver function tests and EBV was determined as the cause of viral hepatitis.
Key words: Epstein Barr virus, hepatitis Bak›rköy T›p Dergisi 2007;3:115-117
G‹R‹fi
A
kut hepatitlerin büyük k›sm›ndan viral etkenlerso-rumludur. Viral nedenlerin de %95’inden fazlas›n› hepatotrop virüsler oluflturur. Di¤er virüsler seyrek ola-rak akut hepatit etkenidirler. Epstein Barr virus (EBV) akut hepatitin nadir sebeplerinden biridir. EBV kuvvetli B lenfotropizmi gösteren bir herpes virusudur (1). Bu virus EM d›fl›nda nazofarinks karsinomu, Burkitt lenfomas›, Hodgkin hastal›¤›, transplantasyon sonras› lenfoprolifera-tif hastal›k ve HIV (Human immunodeficiency virus) pozi-tif hastalarda ‘oral hairy leukoplakia’ tablosuna yol aça-bilmektedir (1,2)
EBV s›kl›kla atefl, bo¤az a¤r›s›, adenopati triad› ile karak-terize enfeksiyoz mononükleoz (EM) nedenidir (3). Ço-¤unlukla gözden kaçan gastrointestinal sistem bulgular› s›kt›r (>%80) (4,5). Bu bulgular aras›nda kar›n a¤r›s›, hepa-tosplenomegali, karaci¤er enzimlerinde 3-5 kata kadar olan yükselme say›labilir. Hafif enzim yüksekli¤i ile sey-reden bu klinik tablo genellikle kendi kendini s›n›rlar (6,7) Ancak az say›da EBV’ye ba¤l› ciddi hepatit ve fulmi-nan karaci¤er yetersizli¤i vakalar› bildirilmifltir (8-11). Bu yaz›da EBV’ye ba¤l› akut hepatit geliflen 25 yafl›nda er-kek hasta sunulmufltur.
OLGU
Yirmi befl yafl›nda erkek hasta bize baflvurudan bir hafta önce atefl, k›rg›nl›k, ifltahs›zl›k, sol kulak arkas›nda küçük flifllikler nedeniyle bir sa¤l›k merkezinde tetkik
edilmifl ve lökosit 6900/mm3
(lenfosit %45, PNL %50),
he-moglobin 13 g/dl, trombosit 179000 mm3
saptanarak oral
Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Mehmet Çölbay Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› ABD, Afyonkarahisar Telefon / Phone: +90-272-213-8908
Elektronik posta adresi / E-mail address: [email protected] Gelifl tarihi / Date of receipt: 7 Haziran 2007 / June 7, 2007 Kabul tarihi / Date of acceptance: 12 August 2007 / August 12, 2007
Akut hepatitin nadir sebeplerinden biri epstein barr virus: Olgu sunumu
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 3, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 3, 2007
116
amoksisilin+ klavulonik asit bafllanm›fl. Sonras›nda kollar-da ve gövdede morbiliform rafl ortaya ç›k›nca antibiyote-rapi sonland›r›lm›fl. fiikayetlerinin devam etmesi üzerine poliklini¤imizde de¤erlendirilen hastan›n 37.8 °C atefli, sol kulak arkas›nda saçl› derinin bafllang›ç yerinde 4-6 mm çap›nda 4-5 adet a¤r›l› lenfadenopatisi vard›. Tansiyonu 120/80 mmHg, nabz› ritmik 92/dakika, oskültasyonla so-lunumu bronkovezikülerdi. Traube alan› aç›kt› ve
hepato-megali saptanmad›. Tetkiklerde lökosit 11000 mm3, AST
430 U/L (<35 U/L), ALT 540 U/L (<37), ALP 450 U/L (98-270 U/L), GGT 230 U/L (11-50 U/L), total bilirubin 0.8 mg/dl, se-dimentasyon 13 mm/h, HBs Ag (-), anti HBc Ig M (-), anti HAV Ig M (-), anti HCV(-) bulundu. Periferik yaymada atipik lenfositler görüldü. Bat›n ultrasonografisinde hepatome-gali, splenomegali yoktu, baflka bir patoloji de saptanma-d›. Mevcut bulgularla EM düflünülen hastada akut hepati-tin s›rad›fl› nedenlerini araflt›rmak için yap›lan testte EBV viral kapsid antijen (VCA) Ig M>12 (0-1) bulundu. Bu sonuç-la; atefl, bo¤az a¤r›s›, halsizlik flikayeti ile baflvuran, sol kulak arkas›nda küçük lenfadenopatileri olan, periferik yaymada atipik lenfositler görülen hasta EBV’ye ba¤l› akut hepatit olarak de¤erlendirilerek semptomatik teda-vi ile takibe al›nd›. ‹ki hafta sonraki kontrolde bir flikayeti olmayan hastan›n AST-ALT de¤erleri 12-15 kat yükseklik-ten 4-6 kat yüksekli¤e kadar gerilemiflti. Bir ay sonraki kontrolde ise yak›nmas›z olan hastan›n AST, ALT, ALP, GGT de¤erlerinin normal de¤erlere gerilemifl oldu¤u görüldü.
TARTIfiMA
Enfeksiyöz mononükleoz klini¤i ilk kez yüz y›l önce tan›mlanm›fl ve yaklafl›k k›rk y›l önce hastal›k etkeninin EBV oldu¤u tespit edilmifltir (12,13). EBV kuvvetli B lenfot-ropizmi gösteren bir herpes virusudur (1). Bu virus EM d›-fl›nda nazofarinks karsinomu, Burkitt lenfomas›, Hodgkin hastal›¤›, transplantasyon sonras› lenfoproliferatif hasta-l›k ve HIV pozitif hastalarda oral hairy leukoplakia tablo-suna yol açabilmektedir (1,2) Ço¤u zaman EBV enfeksi-yonlar› asemptomatiktir ve çocukluk döneminde geçiri-lir. 18 yafl civar›nda seropozitiflik %90-95’lerdedir. Genel-likle semptomatik hastal›k, çocukluk döneminde bu in-feksiyona maruz kalmayan adolesan ve eriflkinler aras›n-da görülür. Dolay›s›yla çocukluk dönemlerinde bulafl oranlar›n›n daha düflük oldu¤u geliflmifl ülkelerde daha s›kt›r. Askeri personel aras›nda vakalar›n semptomatik seyretme oran› %10 iken di¤er eriflkin popülasyonda bu oran daha yüksektir (14,15).
‹nfeksiyoz mononükleozun en s›k gözlenen bulgusu atefl, bo¤az a¤r›s› ve adenopatidir. Vakalar›n %2-15’inde kar›nda rahats›zl›k hissi ve bulant› görülür (15-17). Hafif karaci¤er tutulumu yayg›n olup vakalar›n %80-90’n›nda görülür. Bu tablo genellikle asemptomatik olup kendini s›n›rlayan enzim yükseklikleriyle seyreder. Enzimler tipik olarak 2-3 kat yükselir. On kat› aflk›n yüksekliklerin EBV’ye ba¤l› olma olas›l›¤› azd›r ve alternatif etyolojik ajanlar araflt›r›lmal›d›r (18). Vakalar›n %60’›nda ALP art›fl›, %40’›nda hafif düzeyde bilirubin art›fl› görülebilirken sa-r›l›k nadiren oluflur (%5) (15,19). Karaci¤er fonksiyon bo-zuklu¤u ikinci haftada ortaya ç›kar ve genellikle iki ile al-t› hafta içinde düzelir (18). Atefl, halsizlik, bo¤az a¤r›s› fli-kayetiyle baflvuran 25 yafl›ndaki erkek hastam›z›n tet-kiklerinde de bilirubinler normal bulunurken ALT 15 kat, AST 12 kat, ALP 2 kat, GGT 5 kat yüksek saptand›.
Enfeksiyoz mononükleoz tablosunda fizik muayene-de hastalar›n %50-60’›nda splenomegali ve %6-14’ünmuayene-de hepatomegali görülür (6). Ultrasonografide periportal inf-lamasyon ve adenopati görülebilir. Sar›l›k, kolestatik he-patite veya hemolitik anemiye ba¤l› olarak geliflebilir. Sar›l›¤› olan her hastada özellikle indirek bilirubin yük-sekli¤i varsa hemolizi ekarte etmek için tam kan say›m› ve periferik yayma incelemesi yap›lmal›d›r (20). Vaka-m›zda sar›l›k yoktu, ultrasonogrofik muayenede hepato-megali, splenomegali saptanmad›, bu vakalarda görüle-bilen periportal inflamasyon ve adenopati tesbit edilme-di. Bu vakalarda %80-90 oran›nda posterior servikal len-fadenopati görülebilirken olgumuzda sol kulak arkas›nda 4-5 adet küçük, a¤r›l› lenfadenopati mevcuttu.
EBV hepatiti tan›s› uygun klinik semptomlar ve labo-ratuvar bulgular› varl›¤›nda akla gelir ve EBV Ig M antikor pozitifli¤i, monospot ve/veya heterofil antikor pozitifli¤i ile do¤rulan›r. Yanl›fl pozitif monospot testi ise; HIV, en-dokardit ve akut hepatit A ile iliflkili olabilir (21). Akut he-patitin di¤er nadir sebepleri olarak; varisella zoster virus, sitomegalo virus, herpes simpleks virus, HIV, sfiliz, bru-sella, leptospiroz, ilaçlar say›labilir. Hastam›z›n atefl, bo-¤az a¤r›s›, halsizlik flikayetleriyle baflvurmas›, kulak arka-s›nda küçük lenfadenopatilerin bulunmas›, periferik yay-mada atipik lenfositlerin görülmesi nedeniyle öncelikli olarak EM düflünülerek ilk olarak EBV VCA Ig M testi ya-p›ld›. Bu testin pozitif bulunmas›yla da olgu EBV’ye ba¤l› akut hepatit olarak de¤erlendirilerek takibe al›nd›.
EBV enfeksiyonunda genellikle destek tedavi uygula-n›r ve hepatit vakalar›n›n ço¤u kendili¤inden düzelir. Ste-roidler ve antiviral ilaçlar ciddi EBV hepatit vakalar›nda
Ö. Karaman, ‹. Uslan, M. Çölbay, G. Acartürk, fi. Yüksel, A. Danal›o¤lu
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 3, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 3, 2007 117
tedavi amaçl› kullan›lm›flt›r ancak bu konuda randomize çal›flmalar yoktur (22,23). Semptomatik tedavi ile takip etti¤imiz olgumuzun iki hafta sonraki tetkiklerinde AST-ALT de¤erlerinin 12-15 kat yükseklikten 4-6 kat yüksek-li¤e kadar gerilemiflti, bir ay sonundaki kontrolde ise ta-mamen yak›nmas›z olan hastan›n AST, ALT, ALP ve GGT
de¤erlerinin normal s›n›rlarda oldu¤u görüldü.
Enfeksiyoz mononukleoziste hafif derecede karaci¤er enzim yüksekli¤ine s›k rastlanmas›na ra¤men on kat› aflan enzim yüksekli¤i nadirdir. Özellikle atefl ve bo¤az a¤r›s›n›n efllik etti¤i akut hepatit vakalar›nda nadir se-beplerden olan EBV de ay›r›c› tan›da düflünülmelidir.
KAYNAKLAR
1. Markin RS. Manifestations of Epstein-Barr virus-associated disorders in liver. Liver. 1994;14:1-13.
2. Cohen JI. Epstein-Barr virus infection. N Engl J Med 2000; 343: 481-492.
3. Macsween KF, Crawford DH. Epstein–Barr virus-recent advances. Lancet Infect Dis 2003; 3: 131–140.
4. Shaw NJ, Evans JH. Liver failure and Epstein-Barr virus infection. Arch Dis Child 1988; 63: 432-433.
5. Jenson HB. Epstein-Barr virus. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (Eds). Nelson’s Textbook of Pediatrics (16th ed). Philadelphia: WB Saunders, 2000: s. 977-981.
6. White NJ, Juel-Jensen BE. Infectious mononucleosis hepatitis. Semin Liver Dis 1984; 4: 301–306.
7. Tsuchiya S. Diagnosis of Epstein–Barr virus-associated diseases. Crit Rev Oncol Hematol 2002; 44: 227–238.
8. Wang DM, Zheng PJ. Severe hepatitis associated with Epstein–Barr virus in childhood. Chin Med J (England) 1988; 101: 454-455. 9. Hinedi TB, Koff RS. Cholestatic hepatitis induced by Epstein–Barr
virus infection in an adult. Dig Dis Sci 2003; 48: 539-541.
10. Kimura H, Nagasaka T, Hoshino Y, et al. Severe hepatitis caused by Epstein–Barr virus without infection of hepatocytes. Hum Pathol 2001; 32: 757–762.
11. Arslan N, Akman H, Sayan M, Öztürk Y, Büyükgebiz B. Epstein-Barr virus enfeksiyonuna ikincil geliflen hepatik yetmezlik: Bir vaka takdimi. Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Dergisi 2003; 46: 47-49. 12. Epstein MA, Achong BG, Barr YM. Virus particles in cultured
lymphoblasts from Burkitt’s lymphoma. Lancet 1964; 15: 702-703. 13. Henle G, Henle W, Diehl V. Relation of Burkitt’s tumor-associated herpes-type virus to infectious mononucleosis. Proc Natl Acad Sci U S A 1968; 59: 94-101.
14. Lehane DE. A seroepidemiologic study of infectious mononucleosis: the development of EB virus antibody in a military population. JAMA 1970; 212: 2240-2242.
15. Johannsen EC, Schooley RT, Kaye KM. Epstein-Barr virus (infectious mononucleosis). In: Mandell GM, Bennett JE, Dolin R (Eds). Principles and Practices of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia, Churchill-Livingstone, 2005, p. 1801–1820.
16. Mason WR Jr, Adams EK. Infectious mononucleosis: an analysis of 100 cases with particular attention to diagnosis, liver function tests, and treatment of selected cases with prednisone. Am J Med Sci 1958; 236: 447-459.
17. Hoagland RJ. Infectious mononucleosis. Am J Med 1952; 13:158-171. 18. Finkel M, Parker GW, Fanselau HA. The hepatitis of infectious mononucleosis: experience with 235 cases. Mil Med 1964; 129: 533-538.
19. Hinedi TB, Koff RS. Cholestatic hepatitis induced by Epstein-Barr Virus infection in an adult. Dig Dis Sci 2003; 48: 539-541.
20. Whitelaw F, Brook MG, Kennedy N, Weir WR. Haemolytic anaemia complicating Epstein-Barr virus infection. Br J Clin Pract 1995; 49: 212-213.
21. Gray JJ, Caldwell J, Sillis M. The rapid serological diagnosis of infectious mononucleosis. J Infect 1992; 25: 39-46.
22. Yuge A, Kinoshita E, Moriuchi M, Ohno Y, Haga H, Moriuchi H. Persistent hepatitis associated with chronic active Epstein-Barr virus infection. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 74–76.
23. Chiba T, Goto S, Yokosuka O, et al. Fatal chronic active Epstein-Barr virus infection mimicking autoimmune hepatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16: 225–228.
