İnflamatuvar Barsak Hastalıklarında Kanser İzlemi

Güncel Gastroenteroloji

‹nflamatuvar Barsak

Hastal›klar›nda Kanser

‹zlemi

Doç. Dr. Ahmet TEZEL

Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi, Gastroenteroloji BD, Edirne

TARIHÇE

ú

BH - kanser iliükisine ait gözlem uzun yıllar önce-sine dayanmaktadır. 925 yılında Crohn ve Ro-senberg ilk kez UK’li bir olguda , 948 yılında bu kez Warren ve Sommers Crohn hastalıùında (CH) kolorektal neoplaziyi bildirmiülerdir. Bu gözlemler daha sonra geniü epidemiyolojik çalıümalarla doùrulanmıütır. 967 yılında Morson ve Pang disp-lazinin geliüebilecek kolorektal malignitenin öncü-sü (prekürsörü) olabileceùi düüüncesi ile , ilk kez UK olgularında rektal biyopsi ile kanser kontrolünü önermiü, 977 yılında ise Lennard –Jones günü-müzde kullanılan izleme biçimini tarif etmiütir. 983 yılında “Inflammatory Bowel Disease- Dyspla-sia Morphology Study Group” (IBD – DMSG) displa-zi tanımlarını standardize ederek, kanser izleme çalıümalarına önemli katkıda bulunmuütur (,2).

ÜK OLGULARINDA KANSER R‹SK‹N‹N

BOYUTU

Her ne kadar uzun süreli (kronik) UK olgularında kolorektal kanser (CCa ) riskinin arttıùı bilinse de, bu riskin boyutunu tam olarak hesaplamak güç-tür. Bu konuda yapılan çalıümalar hasta serileri veya popülasyon bazlı çalıümalar olarak metodo-lojik yönden ve hasta seçimi açısından deùiüiklik-ler gösterdiùi için, elde edilen sonuçlarda farklılık-lar doùmaktadır. Belli coùrafi bölgelerde ve belli tedavi protokollerini uygulayan merkezlerde (ör.

daha sık kolektomi yapan merkezlerde Ca geliüimi daha az olacaktır) yapılan çalıümalarda da farklı sonuçlar elde edilmektedir. Yaklaüık olarak eks-tensif ve pankolitli olgularda 20 yıldan sonra % 5 – 0, 30. yıldan sonra % 25 kanser insidansı mevcut-tur (). Baüka bir metaanalize göre ise lokalizasyo-nuna bakılmaksızın bir UK olgusunda 0. yılda % 2, 20. yılda % 8, 30. yılda % 8 kanser geliüme riski vardır (2). Bir çok popülasyon çalıümasında tüm ÜK olgularında kolon kanseri Relatif Riski (RR) nor-mal popülasyona göre 0.9 – 8.3 , ekstensif/panko-litli olgularda 0.8 – 23 kat artmıütır ().

ÜK OLGULARINDA KOLOREKTAL

KANSER GELIfi‹M‹N‹ ETK‹LEYEN

FAKTÖRLER

ÜK olgularında CCa geliüme riski homojen deùil-dir. Belli üartlarda bu risk daha da artmakta , ya da azalmaktadır. Bunlar ;

a. Hastalıùın anatomik yaygınlıùı ne kadar fazla ise CCa geliüme riski o kadar fazladır. Ekstensif / pankolit olguları kanser geliüimi açısından en risk-li gruplardır. Proktit ve proktosigmoiditrisk-li olguların risk altında olmadıkları kabul edilir (2, 3 – 5). Ek-bom ve ark.’ı (6) kolorektal karsinom RR’ini panko-litli olgularda 4.8, sol tipte 2.8, proktitli olgularda .7 olarak bildirmiülerdir.

öyküsü olan ÜK olgularının , aile öyküsü negatif olanlara göre CCa RR’i 2.5 olduùu bildirilmiütir. Ai-lede CCa öyküsü olması Crohn hastalarında daha büyük bir risk oluüturmaktadır (RR 3.7) (4). Eùer bi-rinci derece akrabalardaki kanser 50 yaüından er-ken ortaya çıkmıü ise bu risk 9.2’e yükselmektedir (4).

h. Tedavi biçimi; únflamasyonu baskılamaya yö-nelik enerjik bir tedavinin kanser geliüimi üzerine etkisi bilinmemektedir (2). Çevresel faktörlerin de (ör : beslenme biçiminin, fiziksel aktivitenin vb) úBH’da geliüen CCa üzerine etkileri bilinmemekte-dir (). Ancak tedavide kullanılan sulfasalazin ve 5-ASA preparatlarının , NSAúú’ların sporadik kolon kanserlerinde olduùu gibi , kolon kanseri riskini azalttıùı düüünülmektedir (,2). Özellikle sulfasala-zin tedavisi ile geliüebilecek folat eksikliùinin CCa riskini arttırabileceùi bildirilmiütir (2).

‹BH’DA KANSER GEL‹fi‹M‹N‹N

ÖNLENMES‹

úBH’da CCa geliüimini önlemek için iki seçenek mevcuttur. Bunlardan ilki profilaktik kolektomi ikincisi de belirli aralıklarla kanser izlemedir.

Profilaktik kolektomi

Hastalık süresi 8-0 yılı geçmiü, pan/ekstensif kolit ve sol tip ÜK olgularında kolonun tamamen çıka-rılması kanser riskini ortadan kaldırmasına karüın oldukça radikal bir yöntemdir. Kanser geliüen ol-gularının çoùunun klinik olarak silik veya kolaylık-la medikal okolaylık-larak kontrol altına alınabilir olması, hastaların operasyonu kabul etmemeleri, kolekto-mi yapılan % 5 olguda poüun çalıümaması ve kalı-cı ileostomi gereksiniminin olması, /4 olguda poüit geliüme olasılıùı, nadiren poü mukozasında ve anal transizyonel zon (ATZ) da kanser geliüme riski nedeniyle profilaktik kolektomi yerine kanser izle-me programları daha tercih edilmektedir.

ÜK olgularında kolorektal kanseri izleme (surveillance’sı)

Kanser izlemenin amacı ; kanser geliüme riski olan úBH’lı bireylerde tekrarlayan incelemelerle kanser geliüimini önceden ya da erken evrede saptayıp, küratif cerrahi giriüim üansı yaratmaktır.

úBH’da etkin bir üekilde kanser izleme önemli güç-lükler içermektedir. Özellikle ÜK kanlı dıükılama ile seyretmektedir. Kanser proksimal kolonda olabil-mekte, senkron tümörler daha sık görülmekte, spo-radik CCa’dan farklı olarak makroskopik olarak saptanabilen öncül lezyonu (polip /adenom) bu-b. Hastalıùın süresi uzadıkça kanser riskinin arttıùı

kabul edilir. Kolorektal kanser riski ilk 8 – 0 yılda çok düüük iken, daha sonra yıllık olarak % 0.5 –  oranında artmaktadır.

c. Baülangıç yaüı ve kanser geliüimi riski arasında-ki iliüarasında-ki tartıümalıdır. Devroede ve ark. (7) 5 yaüın-dan önce hastalıùın ortaya çıkmasının CCa için ek bir risk oluüturduùunu bildirmiülerdir. Ancak daha sonraki çalıümalarda hastalıùın baülangıç yaüı ile CCa geliüimi arasında tutarlı bir iliüki gösterileme-miü, hastalıùın süresinin CCa geliümesinde daha önemli olduùu sonucuna varılmıütır (,2,4). d.únflamasyonun aùırlıùı ve kronik aktif hastalık; inflamasyonun üiddeti, sürekliliùi ve kronik aktif hastalıùın varlıùı ile kanser geliüimi arasında iliüki bulunamamıütır. Kronik aktif, medikal tedavisi ba-üarısız, komplikasyonlu gidiü gösteren olgulara ko-lektomi yapıldıùı için, bu gruptaki gerçek kanser sıklıùını bilememekteyiz. CCa, daha çok medikal tedavi ile kontrol altına alınabilen ya da sessiz sey-reden olgularda geliümektedir.

e. Primer sklerozan kolanjit varlıùı; ÜK ile birlikte PSC varlıùı CCa geliüme riskini arttırmaktadır. ÜK ve PSC olgularında CCa veya displazi geliüme riski 0 yılda %9, 20 yılda % 3, 25 yılda % 50’i bulmak-tadır (8). PSC + ÜK olguları ile sadece ÜK olguları karüılaütırıldıùında ; ilk grupta diùerine göre 3 – 9 kat daha fazla CCa geliütiùi saptanmıütır (9,0) . PSC ile birlikte olan ÜK daha çok erkeklerde, pan-kolit lokalizasyonlu ve subklinik gidiü göstermekte-dir. Bu olgularda daha fazla proksimal kolonda yerleüimli Ca saptanmaktadır. PSC ve ÜK olgula-rında uzun asemptomatik hastalık dönemi, gene-tik defekt ve safra asidi kompozisyonundaki deùi-üiklikler (sekonder safra asitlerinde artıü – deoksiko-lik asit-) CCa nedeni olabilir.

PSC nedeniyle ortotopik karaciùer transplantasyo-nu yapılan ÜK olgularında da CCa riskinde artıü saptanmıütır. Bu risk yaklaüık her yıl için %  olarak bildirilmiütir ().

f. Coùrafi durum; úngiltere, úsrail , úsveç ve ABD’de CCa insidansı benzer bulunurken, bir doùu Avru-pa ülkesi olan Çek Cumhuriyetinde düüük olarak bulunmuütur (2).

g. Ailede CCa öyküsü; Mayo klinikten yapılan bir çalıümada ailesinde CCa öyküsü olan ÜK olgula-rında iki kat daha sık CCa geliütiùi rapor edilmiütir (2). Askling ve ark.’nın (3) 94 – 995 yıllarını kapsayan çalıümasında 9876 olgu incelenmiü, bi-rinci derece akrabalarında kolorektal karsinom

lunmamakta, düz bir zeminden çıkmaktadır. Bu nedenle gerek ÜK’de gerekse CH’da kanser geli üi-mini önceden haber verecek bir belirtece gereksi-nim vardır. 967 yılında Morson ve Pang displazi-nin daha sonra geliüebilecek kanserin öncüsü (pre-kursoru) olduùunu göstermesi kanser izlemede ye-ni ufuklar açmıütır (). Günümüzde düzenli aralar-la kolonoskopi yapıaralar-larak multipl biyopsilerin alın-ması ve bu örneklerde displazi araütırılması öneri-len izleme biçimidir. ÜK olgularında kanser izleme-de radyolojik görüntüleme yöntemlerinizleme-den yarar-lanılmaz.

‹ZLEME STRATEJ‹S‹ ve YÖNTEM‹

Hemen her merkezin kendine özgü bir izleme yön-temi bulunmaktadır. Ama genel olarak kabul gö-ren özellikler aüaùıda sıralanmıütır ;

-úzleme en saùlıklı olarak hasta remisyonda iken yapılır. Çünkü aktif dönemde inflamatuvar deùi-üiklikler ile displastik deùideùi-üiklikleri ayırmada güç-lükler mevcuttur.

- Özellikle pankolit dıüı tüm ÜK olgularına 8 – 0. yılda bir indeks kolonoskopi yapılarak hastalıùın anatomik yaygınlıùı histolojik olarak saptanmalı-dır.

- Pan/ ekstensif kolit olgularında 8 -0. yıldan ren , sol tip ÜK olgularında ise 5-20. yıldan itiba-ren kanser izlemeye baülanmalıdır.

- PSC ile birlikte olan olgularda kolonoskopik izle-me heizle-men baülanmalıdır. Çünkü bu olgular hem daha büyük risk altındadırlar, hem de PSC’li ÜK ol-guları asemptomatik olabileceùi için , hastalıùın kesin süresi saptanmayabilir.

-úki izleme arasındaki süre -2 yıldır. Bazı otörler ilk 0 – 20 yıl arasında 3 yılda bir, 20. yıldan itibaren yıllık izlemeyi önermektedir.

- Tüm kolon incelenmelidir. Çekumdan itibaren 0 cm ara ile randomize, 4 kadrandan biyopsiler al ın-malıdır. Bazı çalıümalara göre CCa neoplazilerin > % 50 distal kolonda saptandıùında, sigmoid kolon-dan itibaren 5 cm ara ile biyopsiler alınmalıdır (,2,5). Her dört kadran biyopsisi ayni üiüeye ko-nup lokalizasyonu belirtilmelidir. Artan biyopsi sa-yısı displazik deùiüiklikleri yakalanmasını kolaylaü-tırmasına karüın, iülem süresini uzatmakta ve mali-yeti arttırmaktadır.

- Yukarıdaki standart biyopsilere ek olarak, kitle lezyonlarından dysplasia associated lesion or mass (DALM) olasılıùı nedeniyle, irregüler

plaklar-dan, viliform elevasyonlarplaklar-dan, olaùan dıüı ülser-lerden, striktürlerden biyopsiler alınmalıdır. ÜK ol-gularında kolon striktürlerinin Ca barındırması ne-deniyle, histolojik incelenmesinin büyük önemi vardır. Darlıklar % 5 olguda geliümekte, /4’ ünde Ca saptanmaktadır. Özellikle proksimal kolonda lokalize darlıklar CCa riski açısından büyük önem taüımaktadırlar. Kuükulu lezyonlardan alınan her biyopsi ayrı üiüeye konulmalı, lokalizasyonu belir-tilmelidir.

- Biyopsiler jumbo forsepsle alınarak ezilmeye baù-lı artefaktlar minimale indirilmelidir.

Baüarılı bir kanser izlemede için optimal biyopsi sa-yısı ne kadar olmalıdır?

Surveillance programlarının major problemi 0.5 –  m2 gibi geniü bir yüzeyde , makroskopik bulguları olmayan displazi aranması ve bulma üansının ne olduùudur. On biyopsi örneùinin kabaca mukozal yüzeyin % 0.05’ini araütırdıùı düüünülmektedir (). Minimum 33 jumbo biyopsi % 90 güvenilirlikle, 56 jumbo biyopsi % 95 güvenilirlikle varsa displaziyi saptayabilir, eùer kanser var ise 64 jumbo biyopsi (CI % 95) Ca’i saptayabilir. Hem kanser hem de displazi varsa 8 biyopsi yeterli olmaktadır (5, 6). Yukarıda önerilen izleme protokolleri ile standart olarak 44 biyopsi alınmaktadır.

Displazi (Tan

ım ve klinik anlamı)

úBH’da geliüen CCa, sporadik kolorektal karsinom-lardan farklı olarak adenom karsinom sırası yerine displazi karsinom sırasını izler. Displazi kendine öz-gü (benzersiz), lamina propria’ya ulaümayan neoplastik epitelyal deùiüikliktir. Günümüzde disp-lazi daha sonra geliüebilecek kolorektal karsino-mun en önemli erken göstergesi olarak kabul edi-lir. Dispazi CUC’da % 70-75 oranında pozitif bulunur (7). úBH’da displazi tipik olarak düz zeminden çı-kar, yamalı tarzda olabilir ve olguların ancak % 0’unda kitle lezyonu ile birlikte saptanabilir. Disp-lastik mukozaya özgün makroskopik bir görüntü yoktur. Mukozada kalınlaüma, renk deùiüikliùi, ka-difemsi yada ince nodüler görüntü displastik alan-ları düüündürse de normal mukoza displazi olasılı-ùını reddettirmez (). Daha ileri endoskopik teknik-ler ; mipnifikasyon, kromoendoskopi (%0.’lik indi-gokarmin ile), floresan spektroskopi displazik alan-ların tespitini ve bu hedef bölgelerden biyopsiler alınmasını kolaylaütırabilir (4, 8) .

983 yılında IBD-DMSG displazi sınıflamasını yeni-den gözyeni-den geçirerek , úBH’da displaziyi ; displazi negatif, indefinit, low grade ve high grade olarak

- Örneklerde displazi negatif gelirse, yıllık kolonos-kopik izleme devam ettirilir.

-úndefinit displazi saptandıùında 2 ay içinde ko-lonosopi tekrarlanır. úndefinit displazilerde genetik analizler klinik progresyonu bize gösterebilir. Örne-ùin bu olgularda DNA aneuploidisi ve p53 mutas-yonu mevcut ise displaziye progresyon olasılıùı yüksektir (2/3).

- HGD varlıùı saptanır ise ; HGD hem senkron tümör ile birlikte olma olasılıùı, hem de yüksek oranda kanser progresyonu taüıdıùı için ikinci deneyimli bir patoloùun sonucu doùruladıùında mutlak ko-lektomi endikasyonu vardır.

- LGD displazi saptanır ise ; LGD olgulara yapılan kolektomilerde % 9 oranında senkron kanser sap-tanmıütır (20). Düz (flat) zeminden geliüen LGD’nin progresyonu tam bilinmemektedir. Yapılan çalıü-malarda 5-6.3 yıllık sürede LGD olguların % 6 – 54 oranında HGD veya CCa progrese olduùu bildiril-miütir (,2,4). HGD’e ilerleyen olguların 3 yada da-ha fazla biyopsi lokalizasyonunda LGD saptandıùı ve daha genç yaü grubunda olduùu ileri sürülmüü-tür (5). Bu nedenle LGD tanısı ikinci bir patolog ta-rafından doùrulandıktan sonra, 3-6 ay gibi kısa bir süre içinde surveillance kolonoskopisi tekrarlan ıl-malı, düz zeminde LGD sebat ediyor ise CCa geliü-me riskinin büyüklüùü nedeniyle kolektomi yapıl-malı, ikinci kolonoskopide LGD negatif ise düzenli yıllık kanser izlemine alınmalıdır.

ûekil -’de kolonoskopik izlem biçimi ve sonuçların yorumlanması gösterilmiütir (5).

‹BH’DA K‹TLE (POL‹PO‹D)

LEZYONLARIN DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹

úBH kitle lezyonu olarak 3 tip patoloji saptanabilir. Bunlar DALM, adenomlar ve pseudopoliplerdir. úz-lem programındaki hastalarda DALM ve sporadik adenomların ayırımını yapmak büyük önem ka-zanmaktadır. Çünkü DALM senkron CCa ile birlik-te olmasının yanında, isbirlik-ter LGD isbirlik-ter HGD olsun CCa ilerleme üansı nedeniyle kolektomi endikas-yonu olan bir lezyondur. Halbuki adenomlar basit-çe polipektomi ile tedavi edilebilecek patolojiler-dir. Pseudopolipler ise regeneratif süreç sonunda geliümekte ve teorik olarak malignite potansiyeli taüımamaktadırlar.

- úBH’da displazi makroskopik olarak anormal bir mukozada saptanır ise bu lezyon DALM (dysplasia associated lesion or mass) olarak tanımlanır. Spesi-fik olarak DALM’ı düüündürecek makroskopik bir alt gruplara ayırmıü ve terminolojik homojeniteyi

saùlayarak izlem çalıümalarına önemli katkıda bulunmuütur.

Aktif dönemde úBH olgularda yaygın bir mukozal hasar oluümaktadır. Bu hasarın tamiri esnasında proliferatif deùiüiklikler (ör: artmıü mitotik aktivite, nükleer stratifikasyon, nukleollerde belirginleüme, musin deplesyonu vb) displaziyi taklit edebilir. Bu durumda indefinit displazi tanısı konmalı ve hasta remisyona girdikten sonra yeniden de ùerlendiril-melidir (9).

úBH olgularında displazi saptandıùında iki önemli problem ile karüı karüıya kalınmaktadır. Birincisi displazinin premalign bir patoloji olduùu kabul edilmekle birlikte, kansere progresyon olasılıùının kestirmenin güçlüùü, ikincisi ise displazi ile senkron malignite olasılıùının varlıùıdır. Buna göre ; -únisyal endoskopide düz zeminde HGD saptanan olguların, kolektomi piyeslerinde % 42 – 67 oranın-da karsinoma saptanmıütır. Baülangıçta negatif displazi bulunan olgularda daha sonra HGD sap-tandıùında senkron karsinom olasılıùı % 32’ye azal-maktadır (2, 9).

-únisyal endoskopilerde LGD saptanan olguların 5-6.3 yılda % 6-54 oranında HGD, DALM ya da kan-sere progrese olduùu düüünülmektedir (,2,4). ún-vaziv kolon karsinomu nedeniyle opere edilen ol-guların kolonlarında % 9 oranında LGD saptan-mıütır. Bu nedenle LGD’ler benign patolojiler olarak deùerlendirilmemelidir.

Displazi tanısı ve deùerlendirilmesi úBH konusunda deneyimli patologlar tarafından ve mutlaka baü-ka bir patolog tarafından doùrulanarak konmalı-dır. En deneyimli patologlar arasında bile gözlem-ci farklılıùı bulunmaktadır. Örneùin St. Mark hasta-nesinden yapılan bir çalıümada ; HGD tanısında % 42, LGD tanısında % 43 ve indefinit displazi tanısın-da ise % 9 fikir birliùi saptanmıütır (4). Baüka bir çalıümada ise bu fikir birliùi ; HGD için % 77, LGD için % 63, indefinit displazi için % 49 olarak bulun-muütur ().

Kolorektal karsinom nedeniyle opere edilen olgu-ların kolonların HGD ve LGD olarak en çok % 75 oranında displazi saptanmıütır. Kabaca olguların % 25’inde displazi yoktur, bu nedenle kanser riski için indikatör olarak displazi kullanıldıùında sensi-tiviteyi % 75’den daha fazla beklememeliyiz ().

SONUÇLARIN YORUMLANMASI

úzleme kolonoskopilerinde alınan örneklerin histo-lojik incelemesi sonucu;

lezyon yoktur. DALM genellikle inflamatuvar pato-lojinin olduùu kolit alanında , plak biçiminde, irre-güler, geniü tabanlı, yada striktür yapan bir kitle, sesil bir nodül ya da polip biçiminde olabilir. Böyle bir kitlede displazik bir odak, ya da komüu flat ze-minde displazi saptanır ise DALM tanımına girer (7). Blacstone ve ark. (2) tarafından ilk kez ta-nımlanan bu lezyonda takiplerde % 58 oranında kanser geliütiùi saptanmıütır.Bu lezyonların % 40 oranında kanser ile birlikte olma üansı mevcuttur (22). Bu nedenle DALM saptanan olgular taüıdıkla-rı displazi ne olursa olsun kolektomi endikasyonu koyduran patolojilerdir.

- Sporadik adenomlar (adenom like mass- ALM) . Bu lezyonlar genellikle kolit alanının dıüında (prok-simalinde) bulunurlar. únflamatuvar alan içinde daha az da olsa geliüebilirler. Saplarında ve kom-üu flat alanlarda displazi yoktur. Bu lezyonlar spo-radik adenomlar gibi davranırlar ve tedavilerinde polipektomi yeterlidir. Hastalar ayrıca yıllık kanser izlemine devam ederler (9-22).

- úBH olgularında kitle saptandıùında tedavinin planı için mutlaka kitlenin ayrıcı tanısı yapılmalı-dır. ûekil 2’de sporadik adenomlar ile DALM arasın-daki farklar gösterilmiütir.

- Tipik yapıdaki pseudopoliplerden biyopsi almak hem gereksiz, hem de bu lezyonların takibinin

kanser izleminde yeri yoktur. Ancak endoskopist hareketsiz (rigid) sert, ülsere olanlardan biyopsi al-malıdır (22).

úleal poü-anal anastomoz yapılan

olgularda kanser riski ve takibi

ÜK olgularında son yıllarda yaygın olarak kullanı-lan total proktokolektomi, ileal poü-anal anasto-moz olgularında, eùer anal transizyonel zon (ATZ) da mukozektomi yapılmadı ise (genellikle stapler kullanılan olgular), bu bölgede displazi ve kanser geliüme riski mevcuttur. Olguların % 3.’inde LGD saptanmıütır. Bu olguların çoùu displazi veya kan-ser nedeniyle kolektomi yapılan olgulardır (4). Kanser geliüen olgular daha çok vaka sunumları biçimindedir.úPAA + anal anastomoz yapılan ol-gular kanser olasılıùı açısından bilgilendirilmeli, -3 yıl aralıklarla endoskopik incelemeleri yapılma-lıdır. Ya da displazi / kanser nedeniyle kolektomi yapılan olgulara rektal mukozektomi uygulanma-lıdır. Persistan LGD ya da HGD saptanan olgularda rektal mukozektomi veya lazer ablasyonu uygu-lanmalıdır (4).

úleal poü anal anastomoz uygulanan hastalarda sadece ATZ deùil, poü mukozasında aùır persistan atrofi geliüen olgularda { genellikle poüit ataklarını takiben (tip C) } poüta neoplastik deùiüiklikler sap-tanmıütır. Bu olgularda izleme, poü mukozasından

- Aùır inflamatuvar aktiviteli olanlar, fistülizan ve perianal hastalıùı olanlar risk altındadırlar (6,25) - Kronik proktitli olgular ÜK’in aksine daha büyük bir risk altındadırlar . Bu olgularda anal ve rektal karsinom riski normale göre 0 kat artmıütır. - Kolon striktürleri CH’nın klinik gidiüi sırasında da oluüabilir. Fibrozan CH’nın diùer formlara göre da-ha fazla Ca riski taüıdıùına iliükin veri yoktur (24). Bu striktürlerden multipl biyopsiler alınmalı, displa-zi negatif olgularda izleme devam edilmeli, müm-künse küçük kalibreli endoskoplarla darlıùın prok-simali incelenmeye çalıüılmalıdır.

- PSC ÜK’deki gibi CH’da da CCa riskini artt ırmakta-dır. PSC ile birlikte olan olgularda Crohn kolitinin asemptomatik gitme olasılıùı nedeniyle kolitin sü-resi tam saptanamayabilir. Bu olgularda izleme programı hemen baülamalıdır.

- Ailede CCa öyküsü olanlar risk altındadırlar. Bu risk ÜK olgularından daha belirgindir (RR 3.7). Kolonoskopik izlem 8 yılı aümıü, kolitli olgularda, segmental kolon rezeksiyonu yapılanlarda dahil olmak üzere baülanmalıdır. Kolonoskopik izlem yöntemi ÜK’in aynisidir. CH’da geliüen Ca genellik-le hastalık bölgesine lokalizedir. Anal kanaldan ri-gid proktoskop ile ve fistül traktlarından biyopsi ör-nekleri alınmalıdır. Özellikle rektum distali ve anal alınan örneklerde histopatolojik inceleme yanında

DNA aneuploidisi ve p53 mutasyonu ara ütırılmalı-dır (23).

Crohn Hastal

ıùında kolorektal kanser

geli

üme riski ve kanser izlemi

CH’da CCa geliüimi ilk kez 948 yılında olgu sunu-mu olarak bildirilmiütir (). Son yıllara kadar CH’da CCa geliüme riski ile ilgili geniü olgu serileri olma-ması nedeniyle tam bir bilgi yoktu. CH’da kanser riski ile iliükili çalıümalarda, hastalıùın segmental ve kronik doùası, heterojen kliniùi, zaman zaman rezeksiyonel cerrahi giriüime gerek olması nede-niyle farklı sonuçlar bildirilmiütir. Ancak Gillen ve ark. (3), Crohn hastalıùında, ÜK’e benzer üekilde 22 yılın üzerinde, ekstensif kolitli formlarında kümüla-tif kolorektal kanser insidensinin %8 olarak sapta-mıülardır. Geniü popülasyon çalıümalarında CCa riski için SIR .36 – 2.64 arasında bulunmaktadır (4).

Hangi CH CCa riski alt

ındadır?

-únce barsakta sınırlı hastalıùı olanlar (ileitis) risk altında deùillerdir (4,24)

-úleo-çekal CH yada kolonda sadece aftöz lezyon-ların görüldüùü olgular risk altında deùildir (24) - Kolon tutulumu olanlar ve hastalıùın baülama yaüı 30’dan genç olanlar risk altındadır (6)

kanal patolojileri MRI ve rektal ultrasonografi ile ortaya çıkarılmalıdır.

Kolonoskopik izlemler sırasında saptanan patoloji-lere göre tedavinin belirlenmesi ÜK’dekine benze-mektedir.

- Özellikle flat mukozada multifokal LGD veya HGD olgularında kolektomi yapılmalıdır.

- LGD olgularda birkaç ay içinde kolonoskopi tek-rarlanmalı eùer yine saptanır ise kolektomi yapıl-malıdır.

- CH’da geliüen patolojik oluüumlar ile DALM karı-üabilir. Ancak düz zeminde displazi ve kitle birlikte-liùinde kolektomi yapılmalıdır. Displastik polipler-de eùer düz zeminpolipler-de displazi yok ise endoskopik polipektomi yeterlidir.

úBH’da kolonoskopik izlemenin

baüarısı-n

ın deùerlendirilmesi

Kanser izleme programlarının baüarısı; kanser ile iliükili mortaliteyi azalmak olarak özetlenebilir. Sur-veillance çalıümalarını deùerlendiren ne yazık ki randomize prospektif çalıümalar bulunmamakta-dır. Bunun nedenleri, hastaların genç ve izleme programlarına uyum güçlüklerinin olması, etik ne-denlerle kontrol gruplarının oluüturulamaması, displazi saptanan hastaların bir bölümünün kolek-tomiyi kabul etmemeleridir. Bu nedenle baüarı aüaùıdaki sorulara cevap aranarak indirekt olarak deùerlendirilebilir. Bu sorular:

-Risk grubu olgularda kanser, LGD ve HGD saptan-ma oranları nelerdir?

-úzleme altındaki grup ile izlemeyi kabul etmeyen grup arasında saptanan kolorektal kanser evresi açısından fark var mıdır?

- Displazi – kanser sırası izlemeyen (öncülüùünü displazinin yapmadıùı) kanser olguları ne kadar-dır?

- Kolonoskopik izlem yaüam süresini etkilemiü midir?

-Risk grubu olgularda kanser, LGD ve HGD saptan-ma oranları nelerdir?

únisiyal kolonoskopide % 2 olguda Ca, %2 oranın-da (HGD %2, LGD % 8, indefinit displazi % 2), oranın-daha sonraki kolonoskopilerde ise % 4 HGD, % 3 Ca sap-tanmıütır (26). Ahnen’in () kolonoskopik izlemi özetlediùi 5 çalıümanın metaanalizinde; 7 – 0 yıl-lık, ekstensif/pankolitli 2030 olguya ortalama 3.8 kolonoskopi yapılmıü, 429 olguda (%2) neoplazi

saptanmıü, 429 olgunun 7’si Ca (% 0.83), 04’ü HGD (% 5.), 290’ı LGD (% 4.2) olarak bulunmuütur. Yukarıdaki verilerden de anlaüılacaùı gibi kolo-noskopik incelemelerde en sık LGD saptanmakta, ilerleyen izlemlerde (amaca uygun) biçimde Ca oranı azalmaktadır.

-úzlem altındaki grup ile izlemi kabul etmeyen grup arasında saptanan kolorektal kanser evresi açısın-dan fark var mıdır?

Ahnen’in () metanalizinde 2030 olguda saptanan 7 kanser olgunun evreleri incelendiùinde, 9 olgu Duke A, 5 olgu Duke B olmak üzere erken evrede (tüm olguların yaklaüık % 7’i), 2 olgu Duke C,  ol-gu ise Duke D (tüm olol-guların % 29’u) olarak bulun-muütur. Buna karüılık izlemde olmayan grupta sap-tanan Ca olgularının ancak < % 50’si Duke A ve B evresinde bulunmuütur. Choi ve ark.nın (27) 974 – 99 yıllarını kapsayan dönemde 2050 olguluk iz-lem serilerinde iziz-lemdeki hastalarda saptanan 9 olgunun 5 (%80)’i erken dönemde, buna karüılık izlem altında olmayan olgularda saptanan 22 kanserin 9’u (% 4) erken dönemde saptanmıütır. Bu sonuçlara göre ; izlem altındaki grupta diùer gruba göre belirgin olarak erken dönemde CCa yakalanmaktadır.

- Displazi – kanser sırası izlemeyen (öncülüùünü displazinin yapmadıùı) kanser olguları ne kadar-dır?

ÜK zemininde geliüen kolon kanserlerinde displazi-kanser sırası olguların ancak % 70 – 75 ’inde sap-tanmaktadır. Gerçektende Taylor ve ark. (28) % 26 olguda multipl endoskopik biyopsilerde kolonun herhangi bir alanında displazi saptayamamıülar-dır. Bu bulgu daha sonraki çalıümalarla da doùru-lanmıütır (,22). Bu nedenle surveillance kolonos-kopilerinde displazinin saptanamaması daha son-ra kanser geliümeyeceùi anlamına gelmez (). Hastalar düzenli olarak kolonoskopik takip prog-ramlarına katılmalıdır.

- Kolonoskopik izlem yaüam süresini etkilemiü midir?

úzlem programında bulunan grupta daha erken CCa saptanması ve displazi nedeniyle kolektomi uygulanması doùal olarak bu gruptaki olguların yaüam sürelerini uzatacaktır. Choi ve ark.nın (27) yaptıùı çalıümaya göre izlem altındaki grupta 5 yıllık yaüam % 77.2, izlem altında olmayan grupta ise % 36.3 olup, belirgin olarak izlemdeki grupta daha iyidir (p=0.026). Diùer çalıümalarda da yuka-rıdaki bulguları destekler biçimde 5 yıllık yaüam

11. Loftus EV jr, Aguilar HI, Sandborn WJ, et al. Risk of colo-rectal neoplasia in patients with primary sclerosing cho-langitis and ulcerative colitis following orthotopic liver transplantation. Hepatology 1998; 27: 685 – 90.

12. Nuako KW, Ahlquist DA, Mahoney DW et al. Familial pre-disposition for colorectal cancer in chronic ulcerative coli-tis : A case – control study. Gastroenterology 1998; 115: 1079-83.

13. Askling J, Dickman PW, Karlen P et al. Family history as a risk factor for colorectal cancer in inflammatory bowel di-sease. Gastroenterology 2001; 120: 1356 – 1362.

14. Sharan R, Schoen R E. Cancer in inflammatory bowel dise-ase. An evidence-based analysis and guide for physicians and patients. Gastroenterol Cli North Am 2002; 31(1): 237- 254.

15. Brentnall T. Dysplasia surveillance programs. In : Advan-ced Therapy of Inflammatory Bowel Disease. (Hanauer SB Eds) 2001; pp : 251 – 255.

16. Rubin CE, Haggitt RC, Burmer GC et al. DNA aneuploidy in colonic biopsies predicts future development of dypsla-sia in ulcerative colitis. Gastroenterology 1992; 103: 1161-1620.

17. Odze RD. Adenomas and Adenoma-Like DALMs in Chro-nic Ulcerative Colitis : A CliChro-nical, Pathological and Mole-cular Review. Am J Gastroenterol 1999; 94(7): 1746 -1750 18. Messmann H, Knuchel R, Baumler W, et al. Endoscopic flu-orescence detection of dysplasia in patients with Barret’s oesophagus, ulcerative colitis or adenomatous polyps after 5-aminolevunilic acid-induced protoporphyrin IX sensiti-sation. Gastrointest Edosc 1999;49:97-101

KAYNAKLAR

1. Ahnen DJ. Gastrointestinal Malignencies in Inflammatory Bowel Disease. In : Inflammatory Bowel Disease. Kirschner J (Ed). 2001 : 379 – 396.

2. Eaden J A, Mayberry JF. Colorectal Cancer Complicating Ul-cerative Colitis : A Review . Am J Gastroenterol 2000; 95: 2710 – 2719.

3. Langholz E, Munkholm P, Davidsen M, et al. Colorectal can-cer risk and mortality in patients with ulcan-cerative colitis. Gastroenterology 1992; 103: 1444 – 1451.

4. Lewis J, Deren J J, Lichtenstein GR. Cancer risk in patients with Inflammatory bowel disease. Gastroenterol Cli North Am. 1999; 28 (2) : 459 – 477.

5. Choi P M, Kim W H. Colon cancer surveillance. Gastroente-rol Cli North Am. 1995; 24 (3): 671 – 687.

6. Ekbom A, Helmic C, Zack M, et al. Ulcerative colitis and co-lorectal cancer. A population based study. N Eng J Med 1990;323: 1228- 1233.

7. Devroede GJ, Taylor WF, Sauger WG, et al. Cancer risk and life expectancy of childern with ulcerative colitis. N Eng J Med 1971; 285: 17 -21.

8. Broome U, Lofberg R, Veress B, et al. Primary sclerosing cho-langitis and ulcerative colitis. Evidence for increased neop-lastic potantial. Hepatology 1995; 22: 1404 – 1408. 9. D’Haens GR, Lashner BA, hanauer SB. Pericholangitis and

sclerosing cholangitis are risk factors for dysplasia and cancer in ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1993; 88 (8): 1174 -1178

10. Brentall TA, Haggift RC, Rabinovitch PS, et al. Risk and na-tural history of colonic neoplasia in patients with primary sclerosing cholangitis and ulcerative colitis. Gastroentero-logy 1996;110: 331- 338

len olgularda tek bir Ca tesbiti için Jones ve ark. (3) Pound 6.000, Collis ve ark. (32) $ 200.000, Son-nenberg ve ark. (33) ise $ 7.000 maliyet hesapla-mıülardır. Genel olarak yapılan çalıümalarda 25-200.000 $’lık maliyetler bildirilmektedir. Diùer tara-ma programları ile karüılaütırıldıùında ; gaitada gizli kan testi ile tek bir kolorektal Ca tesbiti için 35.000 $, fleksibl kolonoskopi ile tek bir kanser tes-biti için 8.500 pound, serviks kanseri testes-biti için 30.000 pound, meme kanseri için 50.000 pound (2) harcandıùı düüünülürse kolon kanseri izlem prog-ramlarının yaklaüık ayni maliyette olduùu anlaüı-labilir.

üansının kolonoskopik izlem grubunda yaklaüık % 88, izlem dıüı grupta ise % 5-55 arasında olduùu bildirilmiütir (4). Provenzale ve ark. (29) ise 0 yıl-dan uzun ÜK olgularında yapılan her 3 yılda bir kolonoskopinin yaüan beklentisini 7 ay , her yıl ya-pılan kolonoskopinin ise .2 yıl arttırdıùını sapta-mıülardır .

Kolonoskopik izlem programlar

ının

emniyeti ve maliyeti

Kolonoskopik izlem programları esnasında kompli-kasyon oranı ileri derece düüüktür. Ortalama 8 bi-yopsinin alındıùı 379 kolonoskopik incelemede operasyon gerektirmeyen sadece bir perforasyon (% 0.26) geliümiütir. Hiçbir hastada kanama, infek-siyon, ölüm bildirilmemiütir (2,30).

Kolonoskopik izlem ekonomik olarak deùerlendiril-diùinde pahalı bir iülemdir. Bu programa dahil

edi-19. Greenson JK. Dysplasia in Inflammatory Bowel Disease. Sem Diag Path 2002;19(1): 31-37.

20. Woolrich AJ, DaSilva MD, Korelitz BI. Surveillance in the routine management of ulcerative colitis : The predictive value of low grade dysplasia. Gastroenterology 1992;103: 431-6.

21. Blacstone MO, Riddel RH, Roger RH, et al. Dysplasia-asso-ciated lesion or mass (DALM) detected by colonoscopy in long-stading ulcerative colitis : An indication for colec-tomy. Gastroenterology 1981; 80: 366 – 374.

22. Bernstein CN. Cancer prevention strategies in ınflamma-tory bowel disease. In: Advaced Therapy of Inflammaınflamma-tory Bowel Disease. Hanauer S (Ed). 2001; pp: 257 – 261. 23. Gullberg K, Stahlberg D, Liljeqvist L, et al. Neoplastik

Transformation of Pelvic Pouch Mucosa in Patients with ulcerative colitis. Gastroenterology 1997;112:1487-92. 24. Rubin PH. Dysplasia Surveillance in Crohn’s Disease. In:

Advanced Therapy of Inflammatory Bowel Disease . Ha-nauer S, Bayless T (Eds). 2001; pp: 263-5.

25. Nikias G, Eisner T, Katz S, et al. Crohn’s Disease and Colo-rectal Carcinoma : Rectal Cancer Complicating Longstan-ding Active Perianal Disease. Am J Gastroenterol 1995; 90(2): 216-9

26. Modgiliani R. Endoscopic management of ınflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 1994; 89 (8) : 53 – 65 27. Choi PM, Nuget FW, Schoetz DJ et al. Colonoscopic

surve-illance reduces mortality from colorectal cancer in ulcera-tive colitis. Gastroenterology 1993; 105: 418 – 24. 28. Taylor BA, Pemberton JH, Carpenter HA, et al. Dysplasia

in chronic ulcerative colitis : Implications for colonoscopic surveillance. Dis Colon Rectum 1992; 35: 950-6.

29. Provenzale D, Kowdey KV, Arora S, et al. Prophylactic co-lectomy or surveillance for chronic ulceratice colitis? A de-cision analysis. Gastroenterology 1995; 109:1188-96 30. Koobatian GJ, Choi PM. Safety of surveillance colonoscopy

in long-stading ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1994; 89: 1472-5.

31. Jones HW, Grongono J, Hoare AM. Surveillanced in ulcera-tive colitis colitis : Burdens and benefit. Gut 1988; 29: 325-31

32. Collis RH, Feldman M, Fordtran JS. Colon cancer, dyspla-sia and surveillance in patients with ulcerative colitis : A critical review. N Eng J Med 1987; 316:1654-8

33. Sonnenberg A, El-Sarag HB. Economic aspects of endosco-pic screening for intestinal precancerous conditions. Gast-rointest Endosc Clin North Am 1997; 7:165-84