Güncel Gastroenteroloji Güncel Gastroenteroloji
Alkolik karaci¤er
hastal›¤›nda klinik bulgular
ve tan›
Dr. fiahin ÇOBAN1, Dr. Ali ÖZDEN2
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›1, Gastroenteroloji Bilim Dal›2, Ankara
A
lkolik karaciùer hastalıùı olan hastalarda,asemptomatik yaùlı karaciùerden alkolik
hepatite, sarılık, koagülopati ve
ense-falopati ile son evre karaciùer yetmezliùine kadar
deùiüebilen, geniü spektrumlu bir klinik ve
labo-ratuvar bulgu yelpazesi vardır (ûekil ). Ne yazık ki
birçok alkolik, yalnızca üiddetli ve hayatı tehdit edici karaciùer hastalıùı olduùu zaman, ilk kez semptomatik olurlar. Buna karüın bu evrede bile
bazı hastalarda alkolün kesilmesi, önemli
düzelmelere neden olabilir.
Pratik hayatta alkolik karaciùer hastalıùı tanısı,
sıklıkla biyopsiye ihtiyaç duyulmadan klinik belirti
ve bulguların oluüması ile konulur. Ancak
karaciùer biyopsisi tanının desteklenmesi için ve
var olan baüka bir karaciùer hastalıùını ekarte
etmek için yapılabilir.
ALKOL‹K KARAC‹⁄ER HASTALI⁄INDA
GENEL BULGULAR
Eriükinlerin azımsanmayacak bir kısmı, herhangi
bir saùlık problemi ortaya çıkmaksızın bir miktar
alkol almaktadır. Ancak aüırı alkol alımı, önemli sosyal ve saùlık sorunlarına neden olabilmektedir. Örneùin Amerika Birleüik Devletleri’nde her yıl
25000 den fazla kiüi alkol ile iliükili karaciùer
hastalıùından ölmektedir ve 2 yaüından büyük
Amerikanların %50’den fazlası alkol almaktadır.
Amerikan Psikiyatri Cemiyeti ve Dünya Saùlık
Örgütü gibi çeüitli organizasyonlar tarafından,
alkol kullanım bozuklukları için tanısal kriterler
geliütirilmiütir. Alkolik karaciùer hastalıùı için tavsiyeler, American Collage of Gastroenterology tarafından bir kılavuz olarak ortaya konmuütur ()
(Tablo). Tavsiyelerde alkolik karaciùer hastalıùı
olan kiüiler arasında, karaciùer hastalıùının
üidde-ti, belirti ve semptomlara dikkat çekilmiütir. Tanıda
köüetaüı, alkolik karaciùer hastalıùını yansıtabilen
çeüitli özelliklerin tanınması ve anamnez, klinik ve
laboratuar özelliklerini kullanarak uygun tetkikleri
yapmaktır.
CAGE Kriterleri
únkar, alkol baùımlılıùının major bir komponen-tidir. Alkolikler tipik olarak, kendi tükettikleri
mik-tarı küçümsemek için veya alkolle olan
problem-lerini inkar etmek için bunu kullanırlar. Alkolizm
tanısını koyabilmek için çeüitli anketler
geliütiril-miütir. Bu anketler onaylanmıütır ve doùrulukları
ve performansları da seçilmiü populasyonlarda
etkin bulunmuütur (2,3). CAGE kriterleri, hastanın
hayatı içinde meydana gelen olaylara yönelik
olarak 4 soruyu ihtiva eder. Sık kullanılır ve
Laboratuar bulguları
Alkolik karaciùer hastalıùı olan kiüilerde çeüitli karakteristik laboratuar anormallikleri vardır (Tablo 4). Serum AST (SGOT), ALT (SGPT), gam-maglutamyl transferase (GGT), alkolik karaciùer hastalıùında sıklıkla anormaldir (7,8). En sık CAGE kriterlerinin tanı koydurucu deùeri,
uygu-lanan populasyondaki alkolizm prevalansına baùlıdır (Tablo2). Sonuç olarak, kriterlerin uygu-lanması ve yorumu alkolizm ihtimali üzerine olmalıdır. En az 2 soruya pozitif cevap, alkolik hastaların büyük kısmında görülür. 4 sorunun hep-sine pozitif cevap ise yaklaüık %50 oranında görülür (4,5). Karüılaütırıldıùında ise alkolik olmayan kiüilerde %80’in üzerinde 4 sorunun hep-sine negatif cevap vardır ve hemen hemen hiçbirinde 2 sorudan daha fazlasına pozitif cevap yoktur.
CAGE kriterlerine ek olarak alkol baùımlılıùı üüp-hesini artıran anamnezdeki diùer bilgiler üunlardır:
•
Ailede alkolizm hikayesi (alkoliklerin çocuklarında ve kardeülerinde artmıü alkolizm prevalansından dolayı) (6).•
Travma hikayesi (kesilme, kırık ve yanık gibi). Fizik MuayeneAlkolik karaciùer hastalıùı olan kiüilerdeki fizik muayene bulguları, normalden, siroz veya hepatik dekompanzasyon bulgularına kadar deùiüebilir (Tablo 3). Pozitif bulgular desteklese bile yalnızca fizik muayene, alkolik karaciùer hastalıùının tanısı için yetersiz olabilir.
•
úçki içmeyi azaltma ihtiyacı hissettiniz mi?(úngilizce Cut down kelimelerinden)
•
úçki içmenizin eleütirilmesi sizi hiç kızdırdı mı?(úngilizce Annoyed kelimesinden)
•
úçki içtiùiniz için kendinizi hiç suçlu hissettiniz mi?(úngilizce Guilty kelimesinden)
•
Sabahları ayılmanızı saùlayıcı ve baü aùrınızıhafifleten bir üey alıyor musunuz? (úngilizce Eye
opener kelimelerinden)
Tablo 1. Alkolik karaciùer hastalıùı’nın tanısında ACG kılavuzu
•
Bütün hastalar, alkolik karaciùer hastalıùı için taranmalıdır. Alkol kullanım hikayesi sorgulanmalıdır. CAGE kriterleri alkol baùımlılıùı için kullanıülı bir tarama yöntemidir.•
Kronik karaciùer hastalıùının bulgularını saptamak ve üidde-tini derecelendirmek için ayrıntılı bir fizik muayene yapılmalıdır.•
Karaciùer biyokimya profili (serum albumin, bilirubin, transaminazlar [ AST/ALT] ), tam kan, PT veya INR, alkolik karaciùer hastalıùı üüphesini desteklemek ve üiddetini deùerlendirmek için bakılmalıdır. Ancak, alkolik karaciùer hastalıùı saptanmıü hastalarda bile, hem laboratuar anor-mallikleri hem de fizik muayene bulguları minimal olabilir veya olmayabilir.•
Bir hasta alkolik karaciùer hastalıùı bakımından deùerlendirildiùi zaman klinisyen hatırlamalıdır ki, alkolün günlük toksik eüik dozunun 80 g olması mutlak deùildir. Özel-likle kadın ve hepatitis C infeksiyonlu hastalarda serum ALT’de artıülar, daha düüük dozlarda geliüebilir.•
ûüpheli alkolik karaciùer hastalıùı olan hastalarda karaciùer biyopsisi yapmak gerekli olabilir (atipik özelliklerinden veya birlikte olan olası bir hastalıktan dolayı, tanı kesin olmadıùı zaman).ACG: American Collage of Gastroenterology.
Tablo 2. Sensitivite, Spesifite, Pozitif ve Negatif belir-leyici deùerlerin tanımları
Hastalık var Hastalık yok Test pozitif A B Test negatif C D
Sensitivite: A/(A+C) Spesifite: D/(B+D)
Pozitif belirleyici deùer: A/(A+B) Negatif belirleyici deùer: D/(C+D)
Tablo 3. Alkolik karaciùer hastalıùında fizik muayene Darmadaùınık görünüm
Karın duvarında kollateraller (caput medusa) Asit Kutanöz telenjektaziler Çomak parmak Dupuytren kontraktürleri Jinekomasti Sarılık Malnutrisyon Palmar eritem Periferal nöropati Splenomegali Testiküler atrofi
karaciùer biyokimyasal test anormalliùi, serum
AST’nin ALT ile karüılaütırıldıùında orantısız olarak
yükselmesidir. Bu oran genellikle 2 den fazladır. Bu
deùer, diùer karaciùer hastalıklarında nadiren
2’nin üzerine çıkar. Örneùin, yapılan bir
çalıümada, alkolik karaciùer hastalıùı olan
hasta-larda ortalama AST/ALT oranı 2,85 bulunmuütur.
Postnekrotik sirozlu hastalarda ise ,74
bulunmuütur (9). Baüka bir çalıümada alkolik
karaciùer hastalıùı olan hastalarda ortalama oran
2,6 olarak bulunmuütur. Buna karüın nonalkolik
steatohepatitisli hastalarda 0,9 olarak
bulunmuütur (0). Üçüncü bir seride kronik viral
hepatitisli hastalarda bu oran ,0’in altında bulun-muütur ().
Serum AST ve ALT deùerleri, hemen hemen
daima, 500 IU/L’nin altındadır. Daha yüksek
deùerler, birlikte olan viral veya iskemik hepatitis
veya asetaminofen kullanımından (terapötik
dozlarda bile) dolayı olan karaciùer hasarından
üüphelendirmelidir.
Serum ALT’nin nispeten daha az yükselmesi, alko-liklerde, ALT’nin enzimatik aktivitesi için bir
kofak-tör olan Pyridoxal-6-phosphate’ın karaciùerdeki
yetmezliùine baùlanmaktadır (2). Bu hipotez,
ALT’nin uygun üekilde artıüındaki yetersizliùi,
AST’nin orantısız üeklilde yükselmesinden daha fazla yansıtır. Buna karüın üzerine eklenmiü iskemik hepatitis veya asetaminofen
hepatotok-sisitesi, AST ve ALT’de belirgin ve orantılı
yüksel-meye neden olabilir. Bu görüü desteklemektedir ki
Pyridoxal-6-phosphate eksikliùinden baüka
faktör-ler de önemlidir.
Carbohydrate deficient transferrin (CDT) ölçümü,
Normal karaciùer
%90-00
%0-35
Yaùlı karaciùer
Alkolik hepatitis Siroz %40?
%8-20
Tablo 4. Alkolik karaciùer hastalıùında laboratuar anormallikleri
Anormallik Tanısal karakteristikleri
Serum AST/ALT (oran genellikle >2.0 Sensitivite ve spesifite oranın büyüklüùü ile deùiüebilir. her ikisi de genellikle <300 IU/L
hemen hemen asla >500 IU/L)
Artmıü serum AST Sensitivite %50 Spesifite %82 Artmıü serum ALT Sensitivite %35
Spesifite %86 Artmıü serum GGT Sensitivite %70
Spesifite %60-70
Yüksek MCV Sensitivite yaklaüık %30-50 Spesifite yaklaüık %85-90
Artmıü CDT Sensitivite yaklaüık %60-70 (daha düüük deùerler bildirilmiü) Spesifite yaklaüık %80-90
Alkolik Hepatit
Alkolik hepatite hem klinik, hem patolojik kriterler-le karar verilir. Aùır alkol kullanım hikayesi olan ve uygun klinik ve laboratuar bulguları olan bir hastada klinik olarak üüphelenilir. Klinik ve labo-ratuar özellikleri, tanıyı koymak için sıklıkla yater-lidir ancak tanı, karaciùer biyopsisi ile teyid edilebilir (6,7). Örneùin bir çalıümada alkolik hepatitin klinik tanısının sensitivitesi, spesifitesi, pozitif ve negatif belirleyici deùerleri, sırası ile %9, %96, %88 ve %97 olarak bulunmuütur (Tablo 2) (6). Buna karüın karaciùer biyopsisi, tanısı kesin olmayan hastalarda önemlidir.
Dikkatli bir hikaye, bu durumda mutlaktır. Önemli bilgiler; alkol alımının miktarı ve süresini, hepatitis B veya C için muhtemel risk faktörlerinin varlıùını (transfüzyon, iùne kullanımı, multipl partnerle korunmasız seks), potansiyel olarak hepatotoksik ilaç kullanmını ve daha önce var olan karaciùer hastalıùı hakkındaki bilgileri içerir.
Alkolik karaciùer hastalıùının bütün formlarındaki laboratuar bulgularına ek olarak, alkolik hepatit, tipik olarak serum alkalen fosfataz (ALP) ve GGT’de artıü ve hiperbilirubinemi ile iliükilidir. Bu deùiüiklikler, transaminaz konsantrasyonları nor-male geldikten sonra haftalarca devam edebilir. Klinik Bulgular:
Geliüteki semptomlar, yaùlı karaciùerden daha fazladır. Ancak bazı hastalar asemptomatik kala-bilir. Alkolik hepatitin karakteristik semptom ve bulguları; ateü, hepatomegali, sarılık ve iütahsızlıktır (8). Ateü tipik olarak orta derecededir (38,3 oC’den düüük) ve diùer nedenler (SBP,
pnö-moni, üriner yol infeksiyonu vb.) ekarte edilene kadar yalnızca alkolik hepatite baùlanamaz. Hepatomegali, sıklıkla yaùlı karaciùerin ve hücre hasarından dolayı, hepatositlerin nonsteatotik üiümesinin kombine etkilerinden oluüur. Hastaların yaklaüık olarak %30’unda asit vardır. Fibrozisten daha çok hepatik üiüme ile geçici portal venöz obstruksiyondan dolayı oluüabilir. Gergin hepatomegali sık olmasına raùmen karın aùrısı sık deùildir. Sonuç olarak karın aùrısının varlıùı, eülik eden baüka bir intraabdominal olayı akla getirmelidir. Kronik karaciùer hastalıùı bulgularının varlıùı (spider anjioma, palmar eritem, jinekomasti), altta yatan siroz ile ilerlemiü hastalıùın varlıùını destekler.
S‹ROZ
Alkolik sirozun klinik ve laboratuar özellikleri, alkolik karaciùer hastalıùının tanısı için
önerilmiütir. Önemli alkol alımı için sensitivitesi %60-70, spesifitesi %80-90’dır (7,8). Buna karüın sen-sitivite için daha düüük deùerler, bazı populasyon-larda (3) ve demir yüklenmesi olan hastapopulasyon-larda (4) bildirilmiütir ve test geniü kullanım alanı bul-mamıütır.
Hepatik hasarın bulgularına ek olarak, birlikte olan hematolojik anormallikler, orta-üiddetli alko-lik hepatitte sıktır. Makrositoz, uzun süreli hastalıùı ve kötü beslenme durumunu gösterir. Ayrıca alkolün kemik iliùi toksisitesini ve/veya konjesyone dalak ve karaciùerin anormal eritrositleri te-mizlemesindeki yetmezliùi gösterir. Benzer üekilde trombositopeni, primer kemik iliùi hipoplazisi ve/veya splenik sekestrasyondan dolayı olabilir. Lökositoz, alkolik hepatitte sık rastlanan ve önemli bir anormalliktir. Diùer nedenler ekarte edildiùi zaman beyaz küre artıüının büyüklüùü, karaciùer hasarının üiddeti ile yakından iliükilidir. Nötrofilik infiltrasyon, karaciùer biyopsisinde sıklıkla görülür ve bu hücreler hepatik hasarda önemli bir pato-genetik rol oynayabilirler.
Sirozu ve asiti de olan alkolik hepatitli bir hastada ateü ve karın aùrısının varlıùı, spontan bakteriyel peritonitisin (SBP) prezentasyonunu taklit edebilir. Bu patolojiler arasındaki ayırım, asit sıvı analizi ile yapılır. Polimorfonükleer lökosit sayısı 250/mm3 olması SBP’in muhtemel kanıtıdır, alkolik hepatitin yalnız varlıùında ise bu meydana gelmez.
ALKOL‹K YA⁄LI KARAC‹⁄ER
Alkol tüketimi, karaciùerde steatozdan siroza kadar deùiüen çeüitli histopatolojik deùiüikliklere yol açabilir. Sonuç olarak bir hastada klinik prezentasyon, karaciùer hasarının üiddetini kısmen yansıtabilir. Steatoz, alkolik hepatit ve bazen siroz geri dönüüümlü olabilir.
Alkolik yaùlı karaciùere nadiren klinik olarak tanı konulabilir. Çünkü hastaların çoùu asemptomatik-tir ve medikal ilgi aramaz. Yalnızca hafif gergin hepatomegali olabilir. Karaciùer testleri genellikle normaldir veya hafif üekilde yükselmiütir. Sarılık genellikle bulunmaz. Yaùlı karaciùer, basit bir içki aleminden sonra geliüebilir ve hepatite progres-yonu önceden bilinemez. Örneùin, geniü bir çalıümada fibrozis ve siroza progresyon, sadece alkol almaya devam eden hastalarda meydana gelmiütir (5).
büyük ölçüde sirozun diùer nedenlerinde görülen-lere benzer, bir istisna ile. Etkilenen hastalar, birlik-te alkolik hepatitin özelliklerini de taüıyabilir. Spesifik olarak, serum AST ve ALT’nin artmıü oranı, sarılık, ALP artıüı ve hematolojik anormallikler, kro-nik karaciùer hastalıùının klasik bulguları ile birlik-te olabilir. Senbirlik-tez disfonksiyonunun bulguları (hipoalbuminemi, artmıü protombin zamanı -PT-) ve belki ensefalopati görülebilir.
Karaciùer Biyopsisinin Rolü
Karaciùer biyopsisi, üüpheli alkolik karaciùer hastalıùı olan hastalarda, tanısal deùerlendir-menin önemli bir parçasıdır. Çünkü hastalık üidde-tini derecelendirebilir ve diùer tanıları ekarte eder. Biyopsi, klinik tanıyı kuvvetlendirmek için yapılmalıdır ve biyopsi bulguları, terapötik seçeneklere yol gösterici olmalıdır.
Ayırıcı Tanı
Alkolik karaciùer hastalıùının tanısı, alkol baùımlılıùı dökümante edilen ve uygun klinik özel-likleri olan hastalarda doùru üekilde konulabilir. Ancak var olan baüka bir karaciùer hastalıùı da gözden kaçırılmamalıdır. Özellikle hepatitis C’nin yüksek prevalansı (%25,65) alkoliklerde bildirilmiütir (20). Bu hastalar, daha üiddetli hastalık, azalmıü saùkalım süresi, artmıü hepatoselüler karsinoma riski olmaya meyillidir (2-23). Biyopside nötrofilden daha çok lenfosit-lerin varlıùı, viral infeksiyonla daha uyumludur. Alkolik karaciùer hastalıùına eülik eden diùer önemli hastalıklar, hemokromatozis, asetaminofen toksisitesi ve nonalkolik steatohepatitis (NASH)’tir.
HERED‹TER HEMOKROMATOZ‹S
Herediter hemokromatozisde demir yüklenmesi, alkolik karaciùer hastalıùı olan hastada fibrozisin hızlanmasına katkıda bulunabilir. Benzer bir etki, genç insanlarda Wilson hastalıùı olanlarda nadiren görülebilir. Alkolik karaciùer hastalıùı gibi belli hastalıklarda demir yüklenmesi olmadan, fer-ritin yapımı ve plazma ferritin konsantrasyonunun artması tanısal problemdir (24). Ek olarak serum transferrin saturasyonu artabilir veya %60’ın üzer-ine çıkar. Çünkü alkol, karaciùer transferrin sen-tezini baskılar.
Böylelikle, eülik eden herediter hemokromatozisin varlıùını saptamak için yapılan serolojik testler sınırlı kalabilir. Bu ayırım, hemokromatozis fleboto-mi ile tedavi edilebildiùi için klinik olarak önem-lidir. Klasik olarak bu, karaciùer demir indeksinin hesaplanması için karaciùer biyopsisini gerektirir. Genetik testlerin yapılabilirliliùi, bazı hastalarda biyopsi ihtiyacını ortadan kaldırabilir.
ASETAM‹NOFEN TOKS‹S‹TES‹
Asetaminofen ve diùer potansiyel hepatotoksik ajanlar, sinerjik olarak altta yatan karaciùer hastalıùını kötüleütirebilir. Bundan baüka, kronik alkol baùımlılıùı, asetaminofene sensitiviteyi belir-ginüekilde artırır ve terapötik dozlarda bile hepa-totoksisiteye yol açabilir. Akut karaciùer hasarının bir bulgusu olarak serum transaminazlarında 500 IU/L’nin üzerinde belirgin artıü olur. Yukarıda deùinildiùi üzere bu, tek baüına alkolik karaciùer hastalıùında görülmez.
NONALKOL‹K STEATOHEPAT‹T‹S
NASH, alkol baùımlılıùını inkar eden fakat alkolik
Karaciùer biyopsisi üu durumlarda yapılabilir:
•
6 aydan daha uzun süre devam eden serumtransaminaz yüksekliùi olan hastalarda, hasta
aseptomatik bile olsa.
•
Karaciùer yetmezliùinin kanıtı olan hastalarda(anormal PT, hipoalbuminemi), ek olarak yüksek
transaminazları olanlarda. Koagülopati varsa,
transvenöz biyopsi, perkütanöz biyopsiden daha güvenli olabilir.
•
Klinik ve laboratuar bulgulara dayalı, kesinolmayan alkolik hepatit tanısı olan hastalarda.
•
Birden fazla karaciùer hastalıùı olan hastalarda(alkol+hepatitis C gibi). Bunlarda karaciùer
biyop-sisi, bu faktörlerin beraberliùini tespit etmeye
yardım edebilir.
•
Klinik ve laboratuar özelliklere dayalı olaraksirozun varlıùını önceden bilmek zordur. Sirozun
ortaya konması, terapötik ve prognostik
yaklaüımlara yol açar. úlaveten, bazı histolojik
bul-gular, perivenüler fibrozis, dev mitekondriler gibi, hem mikroveziküler hem makroveziküler yaùın
varlıùı, steatozu olan fakat henüz siroz geliümemiü
olan hastalarda kötü prognozla iliükili olabilir
iliükisi vardır. Nedeni tam olarak bilinmemektedir. Alkolik hepatite göre daha az olmakla birlikte siroza ilerleyebilir. NASH’li birçok hasta asempto-matik, anormal karaciùer test sonuçları olan ve diùer karaciùer hastalıklarından minör medikal sorunları olan hastalardır. NASH’de AST/ALT oranı genelde 2/ den azdır. Kadınlarda erkeklerden daha yaygındır. Yapılan çalıümalar, altta yatan hepatitis C virus infeksiyonunu ekarte etmemiütir. Bir çalıümada HCV infeksiyonu ekarte edilen 33 hastanın özellikleri tartıüılmıü ve bulgular dikkat çekiciüekilde tipik hasta profilini deùiütirmiütir (27). Hastaların çoùunluùu, diyabeti, hiperlipidemi veya hemokromatozisi olmayan nonobez erkekler imiü. Böylelikle etyoloji bu hastalarda açık olma-maya devam etmektedir.
karaciùer hastalıùını destekleyici klinik özellikleri olan (viral hepatitin serum markerlarının negatif olmasına raùmen artmıü transaminazlar gibi) hastalarda, primer durumdur. Karaciùer biyopsisi, sıklıkla Mallory cisimcikleri ile makroveziküler steatozu ve inflamasyonu, alkolik hepatitten ayırdedilemeyen bulguları ortaya koyar (25,26). NASH’de yaùlı deùiüiklikler ve Mallory cisimcikleri perivenüler zondan ziyade, periportal zonda görülür.
NASH genellikle obezite, diabetes ve hiperlipidemi ile iliükilidir. Obezitenin intestinal by-pass cerrahisi ile tedavisi ile, masif intestinal rezeksiyonla ve bir takım ilaçlarla (amiadaron, glukokortikoidler, per-hexiline maleate, estrojenler, nifedipin, kolüisin)
KAYNAKLAR
1. McCullough AJ, O’Connor JFB. Alcoholic liver disease: Proposed recommendations for the American Collage of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1998; 93:2022-2036. 2. Bradley KA, Boydwickizer J, Powell SH, Burman ML. Alcohol screening questionnaires in women: A critical review. JAMA 1998; 280:166-71.
3. Bradley KA, Bush KR, McDonell MB, et al. Scrrening for problem drinking: A comparison of CAGE and AUDIT. J Gen Intern Med 1998; 13:379-88.
4. Ewing JA. Detecting alcoholism: The CAGE questionnaire. JAMA 1984; 252:1905-07.
5. Buchsbaum D, Buchanan RG, Centor RM, et al. Screening for alcohol abuse using CAGE scores and likelihood ratios. Ann Intern Med 1991; 115:774-77.
6. Cotton NS. The familial incidence of alcoholism: A review 1979; 50:89-94.
7. Bell H, Tallaksen C, Try k, et al. Carbohyrate deficient transferrin and other markers of high alcohol consump-tion: A study of 502 patients admitted consecutively to a medical department.Alcohol Clin Exp Res 1994; 18:1103-08.
8. Yersin B, Nicolet JF, Dercrey H, et al.Screening for excessive alcohol drinking; Comperative value of carbohydrate defi-cient transferrin, gamma glutamyl transferase and mean corpuscular volume. Arch Intern Med 1995; 155:1907-11. 9. Cohen JA, Kaplan MA. The SGOT/SGPT ratio-an indicator
of alcoholic liver disease. Dig Dis Sci 1979; 24:835-38. 10. Sorbi D, Boynton J, Lindor KD. The ratio of aspartate
aminotransferase to alanine aminotransferase: Potential value in differentiating nonalcoholic steatohepatitis from alcoholic liver disease. Am J Gastroenterol 1999; 94:1018-22.
11. Williams AL, Hoofnagle JH. Ratio of serum aspartate to ala-nine aminotransferase in chronic hepatitis. Relationship to cirrhosis. Gastroenterology 1988; 95:734-39.
12. Diehl AM, Potter J, Boitnott J, et al. Relationship between pyridoxal 5’-phosphate deficiency and aminotransferase levels in alcoholic hepatitis. Gastroenterology 1984; 86:632-36.
13. Schlmitt UM, Stieber P, Jungst D, et al. Carbohydrate-defi-cient transferrin is not a useful marker for the detection of chronic alcohol abuse.. Eur J Clin Invest 1998; 28:615-21.
14. De Feo TM, Fargion S, Duca L, et al. Carbohydrate-defi-cient transferrin, a sensitive marker of chronic alcohol abuse, is highly influenced by body iron. Hepatology 1999; 29:658-63.
15. Teli MR, Day CP, Burt AD, et al. Determinants of progres-sion to cirrhosis or fibrosis in pure alcoholic fatty liver. Lancet 1995; 346:987-90.
16. Van Ness M, Diehl A. Is liver biopsy useful in the evalua-tion of patients with chronically elevated liver enzymes? Ann Intern med 1989; 111: 473-78.
17. Talley NJ, Roth A, Woods J, Hench V. Diagnostic value of liver biopsy in alcoholic liver disease. J Clin Gastroenterol 1988; 10:647-50.
18. Mendenhall CL. Alcoholic hepatitis. Clin Gastroenterol 1981; 10:422.
19. Worner TM, Liever CS. Perivenular fibrosis as precursor lesion of cirrhosis. JAMA 1985; 254:627-30.
20. Koff RS, Dienstag JL. Extrahepatic manifestations of hepati-tis C and the association with alcoholic liver disease. Semin Liver Dis 1995; 15:101-09.
21. Mendenhall CL, Moritz T, Rouster S, et al. Epidemiology of hepatitis C among veterans with alcoholic liver disease. Am J gastroenterol 1993; 88:1022-26.
22. Mendenhall CL, Seeff L, Diehl AM, et al. Antibodies to hepatitis B virus and hepatitis C virus in alcoholic hepati-tis and cirrhosis: Their prevalence and clinical relevance. Hepatology 1991; 14:581-9.
23. Carrao G, Carle F, Lepore AR, et al. Interaction between alcohol consumption and positivity for antibodies to hepatitis C virus on the risk of liver cirrhosis: A case con-trol study. Eur J Epidemiol 1992; 8:634-9.
24. Chapman RW, Morgan MY, Laulicht M, et al. Hepatic iron stores and markers of iron overload in alcoholics and patients with idiopathic hemocromatosis. Dig Dis Sci 1982; 27:909-16.
25. Bacon BR, Farahvash MJ, Janney CG, Neuschwander-Tetri BA. Nonalcoholic steatohepatitis: An expanded clinically entitey. Gastroenterology1994; 107:1103-09.
26. Powell EE, Cooksley WGE, Hanson R, et al. The natural his-tory of nonalcoholic steatohepatitis: A followup study of forty two patients for up to 21 years. Hepatology 1990; 11:74-80.
